HOTARARE Nr. 1330 din 27 decembrie 2001
pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei
medicale spitalicesti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta
prespitalicesti si altor tipuri de transport medical, precum si a serviciilor
de recuperare-reabilitare a sanatatii, in cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sanatate
ACT EMIS DE: GUVERNUL ROMANIEI
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 38 din 21 ianuarie 2002
In temeiul prevederilor art. 107 din Constitutia Romaniei si ale art. 11
alin. (2) din Legea asigurarilor sociale de sanatate nr. 145/1997, cu
modificarile si completarile ulterioare,
Guvernul Romaniei adopta prezenta hotarare.
Art. 1
Se aproba Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale
spitalicesti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti
si altor tipuri de transport medical, precum si a serviciilor de
recuperare-reabilitare a sanatatii, in cadrul sistemului asigurarilor sociale
de sanatate, prevazut in anexa care face parte integranta din prezenta
hotarare.
Art. 2
(1) Asistenta medicala spitaliceasca se acorda in unitati sanitare cu
paturi, cu autorizatie sanitara de functionare, care intra in relatii
contractuale cu casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a
municipiului Bucuresti, cu Casa de Asigurari de Sanatate a Apararii, Ordinii
Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti sau cu Casa de
Asigurari de Sanatate a Transporturilor, denumite in continuare case de
asigurari de sanatate.
(2) Asistenta medicala spitaliceasca se asigura in situatia in care se
constata: o stare ce pune in pericol echilibrul normal al functiilor
organismului, diagnosticul nu poate fi stabilit in conditiile ambulatoriului de
specialitate, necesita tratament sub supraveghere sau recuperare ori in alte
situatii justificate din punct de vedere medical.
Art. 3
(1) Modalitatile de plata a serviciilor medicale spitalicesti contractate cu
casele de asigurari de sanatate pot fi: tarif pe zi de spitalizare, tarif pe
persoana internata - tip "caz rezolvat" - si tarif pe serviciu
medical, care se stabilesc prin Normele metodologice de aplicare a
contractului-cadru aprobat prin prezenta hotarare, denumite in continuare
norme. In cadrul sumelor negociate si contractate casele de asigurari de
sanatate vor aloca, in primele 15 zile ale lunii, pana la 80% din suma
corespunzatoare lunii curente, urmand ca decontarea finala a lunii sa se
efectueze in primele 10 zile ale lunii urmatoare.
(2) Spitalele beneficiaza, de asemenea, si de:
a) sume aferente programelor de sanatate pentru medicamente si materiale
specifice, pe baza unor contracte distincte incheiate cu casele de asigurari de
sanatate;
b) sume pentru servicii medicale efectuate in cabinete medicale de
specialitate in oncologie, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, boli
infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala - stationar de zi,
cabinete de planificare familiala, structuri de primire a urgentelor (unitate
de primire a urgentelor, centru de primire a urgentelor, modul de urgenta,
camera de garda), cabinete stomatologice pentru servicii de urgenta;
c) sume pentru cofinantarea instalarii aparaturii de inalta performanta;
d) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii
si stomatologii rezidenti din anii 3 - 7 si medicii, stomatologii si
farmacistii stagiari, cu contract de munca in spital;
e) sume pentru medicii si celalalt personal sanitar care furnizeaza
servicii medico-sanitare in unitatile sau sectiile de spital cu profil de
recuperare pentru copiii distrofici, de recuperare si reabilitare
neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit
prevederilor art. 2 din Hotararea Guvernului nr. 261/2000 pentru reorganizarea
institutiilor, sectiilor de spital si a celorlalte unitati de protectie
speciala a copilului in cadrul serviciilor publice specializate din subordinea
consiliilor judetene sau a consiliilor locale ale sectoarelor municipiului
Bucuresti, cu modificarile ulterioare, incadrati la spitalul judetean sau la
alt spital public cel mai apropiat, in cazul unitatilor sanitare transferate
integral la serviciile publice specializate;
f) sume aferente arieratelor inregistrate pana la data de 30 noiembrie a
anului precedent.
(3) Sumele prevazute la alin. (2) lit. b) - f) se aloca prin incheierea de
acte aditionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti,
incheiate de spitale cu casele de asigurari de sanatate.
Art. 4
Ingrijirile la domiciliu pot fi efectuate in continuarea tratamentului
spitalicesc, subcontractate de spitale, si se asigura de furnizori de servicii
medicale - unitati specializate si persoane fizice - prin personal mediu
sanitar acreditat, respectiv persoane autorizate de Ministerul Sanatatii si
Familiei sa presteze aceste servicii, altele decat medici.
Art. 5
Modalitatea de plata de catre spitale a furnizorilor de ingrijiri la
domiciliu se stabileste intre partile contractante pe baza tarifelor stabilite
potrivit normelor.
Art. 6
(1) Asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca si alte tipuri de
transport medical se acorda, in regim de continuitate, prin serviciile de
ambulanta prin care se asigura asistenta medicala de urgenta la locul
accidentului sau al imbolnavirii si pe timpul transportului pana la unitatea
sanitara.
(2) In cadrul sumelor negociate si contractate casele de asigurari de
sanatate vor aloca, in primele 15 zile ale lunii, pana la 80% din suma
corespunzatoare lunii curente, urmand ca decontarea finala a lunii sa se
efectueze in primele 10 zile ale lunii urmatoare.
Art. 7
(1) Modalitatile de plata a serviciilor medicale de urgenta prespitalicesti
sunt:
a) tarif pe kilometru echivalent parcurs pentru serviciile de transport;
b) tarif pe solicitare pentru serviciile medicale de urgenta.
(2) Pentru alte tipuri de transport medical se utilizeaza tarif pe
kilometru echivalent parcurs sau pe ora de zbor.
Art. 8
Serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii se asigura in
unitati medicale de specialitate, respectiv in spitale de recuperare, sectii de
recuperare din spitale, sanatorii cu sectii de recuperare pentru adulti si
copii, preventorii, unitati ambulatorii de recuperare-reabilitare din statiuni
balneoclimatice si cabinete medicale de specialitate organizate conform
Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea
cabinetelor medicale, aprobata cu modificari prin Legea nr. 629/2001, precum si
in cabinetele medicale de specialitate din structura unor unitati sanitare
apartinand ministerelor si institutiilor din sistemul de aparare, ordine
publica, siguranta nationala si autoritate judecatoreasca, cu autorizatie
sanitara de functionare si, dupa caz, acreditate.
Art. 9
Modalitatile de plata a serviciilor medicale de reabilitare a sanatatii
sunt:
a) tarif pe serviciu medical cuantificat in puncte, respectiv in lei,
pentru serviciile medicale acordate in cabinetele medicale de recuperare
organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, aprobata cu modificari
prin Legea nr. 629/2001; contravaloarea acestor servicii se suporta din fondul
aferent asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitatile
clinice, in conditiile prevazute in Contractul-cadru privind conditiile
acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de
sanatate pentru specialitatile clinice, paraclinice si stomatologice si in
normele de aplicare a acestuia;
b) tarif pe zi de spitalizare pentru serviciile medicale acordate in
spitalele de recuperare si in sectiile de recuperare din spitale;
contravaloarea acestor servicii este suportata din fondul aferent asistentei
medicale spitalicesti, in conditiile prevazute in norme privind asistenta
medicala spitaliceasca;
c) tarif pe zi de spitalizare pentru serviciile medicale acordate in
sanatorii, inclusiv in sanatoriile balneare, si in preventorii. Contravaloarea
acestor servicii este suportata din fondul aferent asistentei medicale de
recuperare-reabilitare. In cadrul sumelor negociate si contractate casele de
asigurari de sanatate vor aloca, in primele 15 zile ale lunii, pana la 80% din
suma corespunzatoare lunii curente, urmand ca decontarea finala a lunii sa se
efectueze in primele 10 zile ale lunii urmatoare. In cazul sanatoriilor
balneare sumele negociate si contractate cu casele de asigurari de sanatate au
in vedere tariful pe zi de spitalizare diminuat cu procentul de contributie
suportat de asigurati. Asiguratii platesc o contributie de 25 - 30% din costul
unei zile de spitalizare, in functie de tipul de asistenta medicala balneara si
de durata tratamentului, in conditiile stabilite in contractul-cadru prevazut
in anexa la prezenta hotarare si in norme;
d) tarif pe serviciu medical in lei pentru serviciile medicale acordate in
unitatile ambulatorii de recuperare-reabilitare din statiunile balneoclimatice,
care nu sunt organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, aprobata cu
modificari prin Legea nr. 629/2001, precum si in cabinetele medicale de
specialitate din structura unor unitati sanitare apartinand ministerelor si
institutiilor din sistemul de aparare, ordine publica, siguranta nationala si
autoritate judecatoreasca, pentru care cheltuielile materiale se suporta de
catre unitatile in structura carora functioneaza acestea. Contravaloarea
acestor servicii va fi decontata de casele de asigurari de sanatate prin tarife
diminuate cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare functionarii si
administrarii unitatilor sanitare, tarife stabilite prin norme.
Art. 10
Nerespectarea obligatiilor contractuale de catre parti conduce la aplicarea
masurilor prevazute in contractul-cadru si stipulate in contractele de
furnizare de servicii medicale.
Art. 11
Monitorizarea activitatii furnizorilor de servicii medicale spitalicesti si
controlul furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare, de
servicii medicale de urgenta prespitalicesti, de alte tipuri de transport
medical si de ingrijiri la domiciliu se asigura de catre servicii specializate
din structura Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, a caselor de asigurari
de sanatate, a Ministerului Sanatatii si Familiei, a directiilor de sanatate
publica, impreuna cu Colegiul Medicilor din Romania, organizat la nivel
national si judetean, respectiv al municipiului Bucuresti, precum si de alte
institutii abilitate de lege.
Art. 12
Ministerul Sanatatii si Familiei, autoritate publica centrala in domeniul
asigurarii, promovarii si ocrotirii sanatatii populatiei, supravegheaza
respectarea legislatiei in domeniu pentru garantarea dreptului la asistenta
medicala, colaborand in acest scop cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate,
Colegiul Medicilor din Romania, Colegiul Farmacistilor din Romania,
autoritatile publice centrale si locale si cu alte institutii abilitate.
Art. 13
(1) In aplicarea prezentei hotarari Casa Nationala de Asigurari de Sanatate
si Colegiul Medicilor din Romania, cu avizul Ministerului Sanatatii si
Familiei, elaboreaza norme.
(2) Normele se aproba prin ordin comun al presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania, cu
avizul Ministerului Sanatatii si Familiei, si se publica in Monitorul Oficial
al Romaniei, Partea I.
Art. 14
(1) Prezenta hotarare intra in vigoare incepand cu luna ianuarie 2002.
(2) Pe data intrarii in vigoare a prezentei hotarari, isi inceteaza
aplicabilitatea prevederile referitoare la asistenta medicala spitaliceasca,
ingrijirile la domiciliu, serviciile de urgenta prespitalicesti, serviciile de
recuperare-reabilitare a sanatatii din Hotararea Guvernului nr. 165/2001 pentru
aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale
in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate pentru anul 2001,
publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 34 din 19 ianuarie
2001, cu modificarile si completarile ulterioare.
PRIM-MINISTRU
ADRIAN NASTASE
Contrasemneaza:
Ministrul sanatatii si familiei,
Daniela Bartos
p. Ministrul de interne,
Toma Zaharia,
secretar de stat
Ministrul apararii nationale,
Ioan Mircea Pascu
Ministrul lucrarilor publice,
transporturilor si locuintei,
Miron Tudor Mitrea
Ministrul finantelor publice,
Mihai Nicolae Tanasescu
ANEXA 1
CONTRACT-CADRU
privind conditiile acordarii asistentei medicale spitalicesti, ingrijirilor la
domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti si altor tipuri de transport
medical, precum si a serviciilor de recuperare-reabilitare a sanatatii, in
cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate
CAP. 1
Servicii medicale spitalicesti
SECTIUNEA 1
Dispozitii generale privind serviciile medicale spitalicesti
Art. 1
(1) In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate unitatile
sanitare cu paturi sunt obligate:
a) sa acorde servicii medicale respectand criteriile de calitate elaborate
de Colegiul Medicilor din Romania si de Casa Nationala de Asigurari de
Sanatate;
b) sa nu refuze acordarea asistentei medicale de urgenta ori de cate ori se
solicita aceste servicii;
c) sa informeze asiguratii despre serviciile medicale oferite si despre
modul in care sunt furnizate;
d) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor
privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;
e) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casa de asigurari de
sanatate, activitatea realizata, conform contractului de furnizare de servicii
medicale. Factura va fi insotita de desfasuratoarele activitatilor realizate,
stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate
si puse la dispozitie furnizorilor de servicii medicale contra cost de catre
casele de asigurari de sanatate. Nerespectarea termenului de depunere a
facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite in contractele de furnizare
de servicii medicale spitalicesti a serviciilor furnizate;
f) sa acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguratilor,
indiferent de casa de asigurari de sanatate la care s-a virat contributia de
asigurari de sanatate pentru acestia;
g) sa informeze medicul de familie al asiguratului sau, dupa caz, medicul
de specialitate din ambulatoriul de specialitate, prin scrisoare medicala,
despre diagnosticul stabilit, controalele, investigatiile, tratamentele
efectuate sau sa transmita orice alte informatii referitoare la starea de
sanatate a asiguratului;
h) sa utilizeze in conditii de eficienta fondurile contractate cu casa de
asigurari de sanatate, sa respecte destinatia acestor fonduri si sa nu angajeze
nejustificat cheltuieli din Fondul de asigurari sociale de sanatate peste suma
contractata, cu exceptia cheltuielilor generate de serviciile medicale in caz
de urgenta, altele decat cele contractate. Pentru eficientizarea serviciilor
medicale se vor intocmi liste de asteptare, cu exceptia cazurilor de urgenta
medico-chirurgicala;
i) sa transmita datele solicitate de casele de asigurari de sanatate si de
directiile de sanatate publica privind furnizarea serviciilor medicale si
starea de sanatate a persoanelor consultate sau tratate, fiind direct
raspunzatoare de corectitudinea acestora, potrivit formularelor de raportare
stabilite prin ordin comun al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate si al ministrului sanatatii si familiei si care se pun la dispozitie
in mod gratuit;
j) sa prezinte casei de asigurari de sanatate, in vederea contractarii,
indicatorii specifici stabiliti prin norme;
k) sa elibereze documente medicale, cum ar fi: certificate medicale,
certificate pentru ingrijirea copilului bolnav si altele, dupa caz. Casele de
asigurari de sanatate nu deconteaza acele servicii medicale necesare pentru
eliberarea unor documente medicale prevazute in norme;
l) sa raporteze indicatorii prevazuti in normele privind executia,
raportarea si controlul programelor nationale de sanatate si sa utilizeze
eficient sumele cu aceasta destinatie. Pentru aceste activitati spitalele care
deruleaza programe nationale de sanatate vor tine evidente distincte;
m) sa solicite documentele care atesta calitatea de asigurat. In situatia in
care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acorda
serviciile medicale de urgenta necesare si anunta casa de asigurari de sanatate
cu care a incheiat contract de furnizare de servicii medicale, aceasta avand
obligatia de a deconta spitalului sumele aferente serviciilor medicale de
urgenta;
n) sa deconteze serviciilor de ambulanta contravaloarea serviciilor
medicale prespitalicesti si a altor tipuri de transport, solicitate de acestea.
(2) Se recomanda participarea conducerii spitalelor la actiuni de
instruire, organizate de directiile de sanatate publica si de casele de
asigurari de sanatate, privind aplicarea unitara a actelor normative
referitoare la asigurarile sociale de sanatate si a actelor normative privind
asistenta medicala in Romania. In caz de neparticipare conducerea spitalului
isi asuma raspunderea pentru nerespectarea sau aplicarea incorecta a
prevederilor legale din domeniu.
Art. 2
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate unitatile
sanitare cu paturi au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate
potrivit contractelor si actelor aditionale incheiate cu casele de asigurari de
sanatate;
b) sa isi organizeze activitatea in vederea cresterii eficientei si
eficacitatii actului medical, cu respectarea reglementarilor legale in vigoare;
c) sa subcontracteze cu furnizorii de ingrijiri la domiciliu, organizati
pentru a desfasura acest tip de activitate, servicii de ingrijire sau de
recuperare efectuate in continuarea tratamentului spitalicesc.
Art. 3
In relatiile contractuale cu unitatile sanitare cu paturi casele de
asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa contracteze servicii medicale numai cu spitalele/sectiile in care isi
desfasoara activitatea medici de specialitate care au obtinut specialitatea in
profilul spitalului sau al sectiei respective;
b) sa monitorizeze activitatea furnizorilor de servicii medicale
spitalicesti conform contractelor incheiate cu spitalele;
c) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate datele solicitate
privind activitatea desfasurata de furnizorii de servicii medicale
spitalicesti, in baza contractelor incheiate cu acestia, si sa respecte
termenele de raportare stabilite de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;
d) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale spitalicesti, in baza
facturii si a documentelor insotitoare, contravaloarea serviciilor medicale
acordate asiguratilor, la termenele stabilite in contractul de furnizare de
servicii medicale;
e) sa aloce in primele 15 zile ale lunii sume de pana la 80% din sumele
corespunzatoare lunii curente, urmand ca decontarea finala a lunii sa se
efectueze in primele 10 zile ale lunii urmatoare;
f) sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale spitalicesti
despre conditiile de contractare;
g) in cazul unitatilor spitalicesti care contracteaza servicii medicale cu
o singura casa de asigurari de sanatate, sa deconteze serviciile medicale
spitalicesti acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate
la care se vireaza contributia de asigurari de sanatate pentru acestia;
h) sa tina evidenta internarilor pe asigurat, in functie de casa de
asigurari de sanatate la care acesta vireaza contributia, pentru care casele de
asigurari de sanatate deconteaza contravaloarea serviciilor furnizate.
SECTIUNEA a 2-a
Conditiile acordarii asistentei medicale spitalicesti
Art. 4
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti se incheie
intre reprezentatul legal al unitatii medicale spitalicesti si casa de
asigurari de sanatate, pe baza urmatoarelor documente:
a) actul de infiintare;
b) autorizatia sanitara de functionare;
c) codul fiscal;
d) contul deschis la trezoreria statului.
(2) Reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale
spitalicesti cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza
administrativ-teritoriala isi are sediul, precum si cu alte case de asigurari
de sanatate. Spitalele din reteaua apararii, ordinii publice, sigurantei
nationale si autoritatii judecatoresti si din reteaua Ministerului Lucrarilor
Publice, Transporturilor si Locuintei incheie contracte de furnizare de
servicii medicale spitalicesti numai cu Casa de Asigurari de Sanatate a
Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti,
respectiv cu Casa de Asigurari de Sanatate a Transporturilor, avandu-se in
vedere la contractare si decontare intreaga activitate desfasurata pentru
asigurati, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care se vireaza
contributia de asigurari de sanatate pentru acestia.
Art. 5
(1) Serviciile medicale spitalicesti se acorda prin spitalizare continua
sau discontinua in spitale generale sau de specialitate, care pot avea in
structura lor sectii distincte pentru afectiuni acute sau cronice, si cuprind:
a) consultatii;
b) investigatii;
c) stabilirea diagnosticului;
d) tratamente medicale, chirurgicale si/sau fizical-recuperatorii;
e) ingrijire, medicamente si materiale sanitare, cazare si masa.
Definirea spitalizarii pe diferite tipuri se stabileste prin norme.
(2) In centrele de diagnostic si tratament autorizate de Ministerul
Sanatatii si Familiei, apartinand ministerelor cu retele sanitare proprii, se
pot acorda servicii medicale spitalicesti, altele decat dializa, in conditiile
stabilite prin norme, suportate din fondurile aferente asistentei medicale
spitalicesti.
Art. 6
Serviciile medicale spitalicesti se acorda asiguratilor pe baza
recomandarii de internare din partea medicului de familie acreditat sau a
medicului de specialitate din ambulatoriu. Exceptie fac urgentele
medico-chirurgicale si bolile infecto-contagioase care necesita izolare si
tratament si internarile obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art.
105 si 114 din Codul penal, precum si cele dispuse prin ordonanta procurorului
pe timpul judecarii sau al urmaririi penale. Bolnavii de TBC sunt internati si
tratati in mod obligatoriu in orice unitate sanitara de specialitate.
Art. 7
Spitalele isi desfasoara activitatea in cadrul bugetului de venituri si
cheltuieli negociat de conducerea acestora cu conducerea directiilor de
sanatate publica sau a ministerelor, in functie de subordonare, avand la baza
contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti si actele aditionale
la acestea, incheiate cu casele de asigurari de sanatate, negociere la care se
va tine seama si de contractul colectiv de munca. Suma totala contractata de spitale
cu casele de asigurari de sanatate se compune din:
a) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe
baza de tarif pe zi de spitalizare, in baza unor indicatori cantitativi si
calitativi stabiliti prin norme, finantata din fondul alocat pentru asistenta
medicala spitaliceasca;
b) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face
prin tarif pe persoana internata - tip "caz rezolvat" - finantata din
fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;
c) suma aferenta programelor de sanatate pentru medicamente si materiale
sanitare specifice, finantata din fondul alocat pentru programele nationale de
sanatate;
d) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de
specialitate: oncologie, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, boli
infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, stationar de zi,
cabinete de planificare familiala, structuri de primire a urgentelor, cabinete
stomatologice pentru servicii de urgenta, structuri care se afla in componenta
spitalelor ca unitati fara personalitate juridica, sume stabilite in raport cu
cheltuielile de personal si cheltuielile de intretinere si functionare ale
acestor structuri, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala
ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, cu exceptia
cabinetelor stomatologice pentru serviciile de urgenta si a structurilor de
primirea urgentelor, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala
spitaliceasca;
e) sume pentru cofinantarea instalarii aparatelor de inalta performanta,
finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;
f) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii
si stomatologii rezidenti din anii 3 - 7, precum si sume pentru plata
cheltuielilor de personal pentru medicii, stomatologii si farmacistii stagiari,
care au incheiat contracte individuale de munca cu spitalele, acordate in
conditiile Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 58/2001 privind organizarea
si finantarea rezidentiatului, stagiaturii si activitatii de cercetare medicala
in sectorul sanitar, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala
spitaliceasca;
g) sume pentru medicii si alt personal sanitar care furnizeaza servicii medico-sanitare
in unitatile sau in sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copiii
distrofici, recuperare si reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii
bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotararea
Guvernului nr. 261/2000, in cadrul serviciilor publice specializate din
subordinea consiliilor judetene sau, dupa caz, a consiliilor locale ale
sectoarelor municipiului Bucuresti, in a caror raza administrativ-teritoriala
functioneaza, incadrati la spitalul judetean sau la alt spital public cel mai
apropiat (in cazul unitatilor sanitare transferate integral la serviciile
publice specializate), finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala
spitaliceasca;
h) sume pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu,
stabilite in conditiile prevazute in Contractul-cadru privind conditiile
acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de
sanatate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru
specialitatile clinice, paraclinice si stomatologice si in normele metodologice
de aplicare, aferente asistentei medicale de specialitate pentru specialitatile
paraclinice, sume finantate din fondul alocat pentru serviciile medicale
paraclinice;
i) sume pentru dializa in insuficienta renala cronica, stabilite pe baza de
tarif pe serviciu - sedinta de dializa, conform normelor, finantate din fondul
alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca. Aceasta prevedere se aplica si
in situatia in care dializa se efectueaza in centrele de diagnostic si
tratament autorizate de Ministerul Sanatatii si Familiei, apartinand
ministerelor cu retele sanitare proprii. Tariful pe serviciu medical nu
cuprinde cheltuielile ce se suporta din programele nationale de sanatate;
j) sume aferente arieratelor inregistrate pana la data de 30 noiembrie in
anul precedent, acoperite din fondul alocat pentru asistenta medicala
spitaliceasca.
Art. 8
Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale spitalicesti
contractate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, in functie de
realizarea indicatorilor negociati, conform normelor, in urmatoarele conditii:
a) serviciile medicale pentru care plata se face pe baza de tarif pe zi de
spitalizare se deconteaza tinandu-se seama de durata optima de spitalizare
stabilita de comisiile de specialitate ale Ministerului Sanatatii si Familiei
si nominalizate in norme; in situatia in care durata medie de spitalizare
realizata de spitale/sectii este mai mare sau mai mica decat cea optima, casele
de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale spitalicesti la
valoarea prevazuta pentru durata optima; in situatia in care suma aferenta
depasirii duratei optime de spitalizare pe o sectie nu este compensata cu suma
corespunzatoare reducerii duratei optime de spitalizare la celelalte sectii,
casele de asigurari de sanatate pot deconta diferenta care nu a fost
compensata, daca depasirea este justificata; in cazul in care asiguratul este
transferat intr-o sectie de acelasi profil la aceeasi unitate sanitara sau in
alta unitate spitaliceasca intr-o sectie de acelasi profil, se ia in calcul la
decontare, pentru sectia spitalului de la care s-a transferat asiguratul, o
durata de spitalizare care nu poate depasi 3 zile;
b) pentru spitalele participante la programul national de finantare bazat
pe persoana internata - tip de caz rezolvat - decontarea se face in functie de
numarul de cazuri externate si raportate; in situatia in care numarul cazurilor
ponderate raportate este mai mare decat numarul negociat de cazuri ponderate,
se accepta o depasire cu cel mult 10% a sumei contractate; in situatia in care
numarul cazurilor ponderate este mai mic decat numarul negociat de cazuri
ponderate, se acorda suma corespunzatoare cazurilor ponderate;
c) suma aferenta programelor nationale de sanatate pentru medicamente si
materiale sanitare specifice se deconteaza la nivelul realizarilor, in limita
sumei prevazute prin programe pentru medicamente si materiale sanitare
specifice;
d) sumele pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de
specialitate in oncologie, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, boli
infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala - stationar de zi,
cabinete de planificare familiala, structuri de primire a urgentelor, cabinete
stomatologice pentru servicii de urgenta - se deconteaza la nivelul stabilit
prin acte aditionale la contractul de furnizare de servicii spitalicesti, cu
respectarea conditiilor in baza carora au fost stabilite aceste sume;
e) suma pentru cofinantarea instalarii aparatelor de inalta performanta se
deconteaza la nivelul realizarilor, in limita sumelor prevazute in actul
aditional, cumulat de la inceputul anului;
f) suma pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii
si stomatologii rezidenti din anii 3 - 7 si pentru medicii, stomatologii si
farmacistii stagiari care au incheiat contract individual de munca cu
spitalele, acordata in conditiile Ordonantei de urgenta a Guvernului nr.
58/2001, se deconteaza la nivelul cheltuielilor de personal efectuate in limita
sumelor prevazute in actul aditional la contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti;
g) suma pentru medici si alt personal sanitar care furnizeaza servicii
medico-sanitare in unitatile sau in sectiile de spital cu profil de recuperare
pentru copiii distrofici, recuperare si reabilitare neuropsihomotorie sau
pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2
din Hotararea Guvernului nr. 261/2000, in cadrul serviciilor publice
specializate din subordinea consiliilor judetene sau, dupa caz, a consiliilor
locale ale sectoarelor municipiului Bucuresti in a caror raza
administrativ-teritoriala functioneaza, incadrati la spitalul judetean sau la
alt spital public cel mai apropiat (in cazul unitatilor sanitare transferate
integral la serviciile publice specializate), se deconteaza la nivelul
cheltuielilor de personal efectuate in limita sumei prevazute prin acte
aditionale la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti;
h) suma pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu se
deconteaza in conditiile prevazute in Contractul-cadru privind conditiile
acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de
sanatate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru
specialitatile clinice, paraclinice si stomatologice si in normele metodologice
de aplicare a acestuia;
i) suma pentru dializa in insuficienta renala cronica se deconteaza in
functie de numarul de sedinte de dializa efectuate si de tariful corespunzator;
j) suma aferenta arieratelor se deconteaza in baza metodologiei si la
termenele stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate.
Art. 9
Spitalele vor acoperi din sumele obtinute conform art. 7, cu exceptia
sumelor pentru medicamente si materiale specifice acoperite prin programele
nationale de sanatate, toate cheltuielile care, potrivit legii, sunt suportate
din Fondul de asigurari sociale de sanatate, inclusiv pentru:
a) investigatiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate in alte
unitati spitalicesti sau in unitati ambulatorii de specialitate, in situatiile
in care spitalul respectiv nu detine dotarea necesara;
b) dispensarele medicale care, datorita lipsei unui medic, nu s-au putut
constitui in cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr.
124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, cu
modificarile si completarile ulterioare, si care raman in structura unitatilor
sanitare cu paturi la care sunt arondate, in conditiile stabilite prin norme.
Art. 10
Insotitorii copiilor bolnavi in varsta de pana la 3 ani, precum si
insotitorii copiilor cu handicap beneficiaza de plata serviciilor hoteliere
(cazare si masa) din partea casei de asigurari de sanatate, in conditiile
stabilite prin norme.
Art. 11
Fondul pentru asistenta medicala spitaliceasca se determina prin aplicarea
unei cote procentuale asupra cheltuielilor materiale si prestarilor de servicii
cu caracter medical, aprobat in bugetul Fondului de asigurari sociale de
sanatate. La propunerea caselor de asigurari de sanatate, Casa Nationala de
Asigurari de Sanatate analizeaza si stabileste cota procentuala sus-mentionata,
cu avizul Colegiului Medicilor din Romania, care se aproba prin ordin comun al
presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al ministrului
sanatatii si familiei.
Art. 12
(1) Asiguratii suporta contravaloarea:
a) serviciilor hoteliere cu grad inalt de confort; definirea gradului inalt
de confort se stabileste prin norme;
b) serviciilor medicale efectuate la cerere;
c) unor servicii medicale de inalta performanta, stabilite prin norme.
(2) Tarifele serviciilor prevazute la alin. (1) lit. a) - c) se stabilesc
de unitatile sanitare care acorda aceste servicii.
Art. 13
Modalitatile de finantare si de decontare de catre casele de asigurari de
sanatate a serviciilor medicale contractate se stabilesc prin norme.
Art. 14
Tipul de contract pentru furnizarea serviciilor medicale spitalicesti se
stabileste prin norme. Utilizarea acestui tip de contract este obligatorie,
furnizorii putand negocia cu casele de asigurari de sanatate clauze
suplimentare, care vor fi mentionate la capitolul "Alte clauze", in
limita conditiilor prevazute in actele normative in vigoare privind asigurarile
sociale de sanatate.
Art. 15
(1) Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze, la termenele
stabilite prin contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti si
prin actele aditionale la acestea, contravaloarea serviciilor medicale
furnizate.
(2) In cazul in care termenul de plata prevazut in contractele de furnizare
de servicii medicale spitalicesti nu este respectat din vina caselor de
asigurari de sanatate, acestea sunt obligate sa plateasca majorari de
intarziere egale cu majorarile care se aplica pentru intarzierea platii
impozitelor catre stat.
(3) Refuzul caselor de asigurari de sanatate de a deconta unele prestatii
raportate ca realizate se face numai prin prezentarea in scris a cauzelor care
au condus la aceasta. Contestatiile impotriva acestor refuzuri se solutioneaza
de comisiile de arbitraj organizate potrivit legii.
Art. 16
(1) Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispozitie
organelor de control ale caselor de asigurari de sanatate actele de evidenta a
serviciilor medicale furnizate si documentele in baza carora se deconteaza
serviciile medicale realizate conduce la amanarea decontarii de catre casele de
asigurari de sanatate a serviciilor medicale prestate, pana in momentul
efectuarii urmatorului control.
(2) Raportarea unor servicii medicale care nu au fost realizate sau care au
fost realizate in alte conditii decat cele pentru care s-a solicitat decontarea
se regularizeaza conform normelor. De asemenea, la regularizare se au in vedere
si serviciile omise la raportare in perioadele in care au fost realizate.
Art. 17
Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti se reziliaza de
plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in
termen de 10 zile de la data constatarii urmatoarelor situatii:
a) spitalele nou-infiintate nu incep activitatea in termen de cel mult 3
luni de la data semnarii contractului de furnizare de servicii medicale;
b) ridicarea definitiva de catre organele in drept a autorizatiei sanitare
de functionare a furnizorului.
Art. 18
Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti incheiat cu casa
de asigurari de sanatate inceteaza la data la care a intervenit una dintre
urmatoarele situatii:
a) incetarea activitatii furnizorilor de servicii medicale spitalicesti
prin desfiintare sau reprofilare;
b) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;
c) acordul de vointa al partilor;
d) mutarea sediului unitatii sanitare.
Art. 19
Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti incheiat cu casa
de asigurari de sanatate se modifica in sensul anularii unor servicii de plin
drept, printr-o notificare scrisa, in urmatoarele situatii:
a) o sectie sau unele sectii nu mai indeplinesc conditiile de contractare;
b) retragerea, la nivelul sectiei/sectiilor, a autorizatiei sanitare de
functionare.
CAP. 2
Servicii de ingrijire la domiciliu
SECTIUNEA 1
Dispozitii generale privind serviciile de ingrijiri la domiciliu
Art. 20
Furnizorii de servicii de ingrijiri la domiciliu sunt obligati:
a) sa acorde asiguratilor servicii de ingrijiri la domiciliu numai pe baza
biletelor de recomandare eliberate de medicii de specialitate din spital la
externare;
b) sa nu modifice sau sa nu intrerupa din proprie initiativa schema
terapeutica recomandata;
c) sa comunice medicului de specialitate din spital, care a recomandat
ingrijirile la domiciliu, evolutia starii de sanatate a asiguratului;
d) sa respecte criteriile de calitate a serviciilor furnizate;
e) sa nu incaseze de la asigurat contributii personale pentru serviciile
furnizate, a caror contravaloare se suporta de catre spitalul cu care s-a
incheiat subcontractul;
f) sa respecte confidentialitatea serviciilor acordate;
g) sa tina evidenta serviciilor furnizate la domiciliul asiguratului,
privind tipul serviciului acordat, data si ora acordarii, durata, evolutia
starii de sanatate; aceasta evidenta va constitui anexa la fisa de observatie
din spital a asiguratului;
h) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre spitale, activitatea
prestata, conform subcontractului incheiat cu acestea; factura va fi insotita
de desfasuratorul serviciilor acordate;
i) sa urmareasca prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care
l-a ingrijit, atunci cand acest lucru a fost solicitat de medicul de
specialitate din spital.
Art. 21
Furnizorii de servicii de ingrijiri la domiciliu au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca contravaloarea serviciilor de ingrijiri la domiciliu,
potrivit subcontractelor incheiate cu spitalele;
b) sa fie informati despre conditiile de furnizare a serviciilor de
ingrijiri la domiciliu.
Art. 22
Spitalele care au subcontractat servicii de ingrijiri la domiciliu vor
deconta contravaloarea serviciilor subcontractate si prestate de furnizori pe
baza tarifelor stabilite prin norme si vor stabili modul de control al
acordarii acestor servicii.
SECTIUNEA a 2-a
Conditiile acordarii serviciilor de ingrijiri la domiciliu
Art. 23
Subcontractul de furnizare de servicii de ingrijiri la domiciliu se incheie
intre furnizorii de ingrijiri la domiciliu si reprezentantul legal al
spitalului, pe baza urmatoarelor documente:
a) certificat de acreditare sau, dupa caz, de autorizare a furnizorului;
b) codul fiscal sau, dupa caz, autorizatia de liber-profesionist.
Art. 24
Decontarea serviciilor de ingrijiri la domiciliu de catre spitale se
realizeaza din sumele aferente spitalelor, contractate si decontate de casa de
asigurari de sanatate, ca urmare a realizarii in spital a unei durate de
spitalizare sub nivelul celei optime.
Art. 25
Modelul subcontractului dintre furnizorii de servicii de ingrijiri la
domiciliu si spitale, in care se prevad conditiile contractarii, se stabileste
de parti.
Art. 26
Lista cuprinzand serviciile de ingrijiri la domiciliu se stabileste prin
norme.
CAP. 3
Servicii medicale de urgenta prespitalicesti si alte tipuri de transport
medical
SECTIUNEA 1
Dispozitii generale privind serviciile medicale de urgenta prespitalicesti
si alte tipuri de transport medical
Art. 27
(1) In relatiile contractuale cu casa de asigurari de sanatate unitatile
specializate care acorda servicii medicale de urgenta prespitalicesti si alte
tipuri de transport medical, denumite servicii de ambulanta, sunt obligate:
a) sa acorde ingrijiri medicale asiguratilor, in caz de boala sau accident,
din momentul solicitarii sau de la data accidentului si pana la rezolvarea
starii de urgenta, in limita competentelor, cu respectarea conditiilor de
calitate impuse de activitatea medicala;
b) sa asigure prezenta personalului medico-sanitar din serviciul de
ambulanta in orice situatie care necesita acordarea serviciilor medicale de
urgenta majora;
c) sa foloseasca medicatia, materialele sanitare si aparatura medicala din
dotarea mijlocului de transport la locul accidentului sau al imbolnavirii ori
in timpul transportului;
d) sa informeze asiguratii despre serviciile medicale oferite si despre
modul in care vor fi furnizate;
e) sa utilizeze in conditii de eficienta fondurile contractate cu casa de
asigurari de sanatate;
f) sa acorde servicii medicale tuturor asiguratilor fara nici o
discriminare, folosind totodata formele cele mai eficiente si economice de
tratament si transport;
g) sa informeze medicul de familie al asiguratului, in situatia in care
acesta nu este caz de internat, despre diagnosticul stabilit, investigatiile si
tratamentele efectuate;
h) sa informeze unitatea sanitara la care transporta asiguratul despre
investigatiile si tratamentele efectuate;
i) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor
privitoare la asigurati, precum si demnitatea si intimitatea acestora;
j) sa elibereze adeverinte medicale de urgenta, certificate constatatoare
de deces, prescriptii medicale, conform normelor;
k) sa anunte casa de asigurari de sanatate atunci cand este suspendata sau
anulata autorizatia sanitara de functionare;
l) sa accepte controlul din partea Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate, a caselor de asigurari de sanatate, a Ministerului Sanatatii si
Familiei si directiilor de sanatate publica, impreuna cu Colegiul Medicilor din
Romania organizat la nivel national si judetean, respectiv al municipiului
Bucuresti, precum si a altor institutii abilitate de lege, privind modul de
desfasurare a activitatii;
m) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casa de asigurari de
sanatate, activitatea realizata, conform contractului de furnizare de servicii
medicale. Factura va fi insotita de desfasuratoarele activitatilor realizate,
stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate
si puse la dispozitie furnizorilor de servicii medicale contra cost de catre
casele de asigurari de sanatate. Nerespectarea termenului de depunere a
facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite in contractele de furnizare
de servicii medicale prespitalicesti si alte tipuri de transport medical a
serviciilor medicale furnizate;
n) sa asigure servicii medicale de urgenta utilizand mijlocul de transport
adecvat si echipamentul corespunzator situatiei respective;
o) sa introduca monitorizarea apelurilor astfel incat sa fie respectata si
urmarita promptitudinea la solicitare, stabilita conform normelor.
(2) Se recomanda participarea conducerii serviciilor de ambulanta la actiuni
de instruire organizate de directiile de sanatate publica si de casele de
asigurari de sanatate privind aplicarea unitara a actelor normative referitoare
la asigurarile sociale de sanatate si a actelor normative privind asistenta
medicala in Romania. In caz de neparticipare conducerea serviciilor de
ambulanta isi asuma raspunderea pentru nerespectarea sau aplicarea incorecta a
prevederilor legale din domeniu.
Art. 28
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate serviciile de
ambulanta au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate
potrivit contractelor incheiate cu casele de asigurari de sanatate;
b) sa cunoasca conditiile de contractare pentru activitatea suportata din
Fondul de asigurari sociale de sanatate si decontata de casele de asigurari de
sanatate;
c) sa isi organizeze activitatea in vederea cresterii eficientei actului
medical, cu respectarea reglementarilor legale in vigoare;
d) sa incaseze, pe baza de facturi, contravaloarea serviciilor medicale
prespitalicesti comandate de unitatile sanitare cu paturi, conform solicitarii
scrise a acestora.
Art. 29
Casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa controleze activitatea serviciilor de ambulanta conform contractelor
incheiate cu acestea;
b) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate datele solicitate
privind activitatea desfasurata de serviciile de ambulanta, in baza
contractelor incheiate cu acestea, si sa respecte termenele de raportare
stabilite de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;
c) sa deconteze, in baza facturii si a documentelor insotitoare,
serviciilor de ambulanta contravaloarea serviciilor medicale acordate
asiguratilor, la termenele stabilite in contractul de furnizare de servicii
medicale prespitalicesti;
d) sa aloce, in primele 15 zile ale lunii, sume de pana la 80% din sumele
corespunzatoare lunii curente, urmand ca decontarea finala a lunii sa se
efectueze in primele 10 zile ale lunii urmatoare;
e) sa inregistreze si sa comunice Casei Nationale de Asigurari de Sanatate
indicatorul de concordanta intre diagnosticul stabilit de medicul din serviciul
de ambulanta si diagnosticul stabilit la structurile de primire a urgentelor,
in conditiile stabilite prin norme.
SECTIUNEA a 2-a
Conditiile acordarii asistentei medicale de urgenta prespitalicesti
Art. 30
Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta prespitalicesti se
incheie intre reprezentantul legal al serviciului de ambulanta si casa de
asigurari de sanatate, pe baza urmatoarelor documente:
a) actul de infiintare;
b) autorizatia sanitara de functionare;
c) codul fiscal;
d) contul deschis la trezoreria statului.
Art. 31
Lista cuprinzand serviciile medicale de urgenta prespitalicesti si alte
tipuri de transport medical se stabileste prin norme.
Art. 32
Fondul pentru asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca se determina
prin aplicarea unei cote procentuale asupra cheltuielilor materiale si
prestarilor de servicii cu caracter medical, aprobat in bugetul Fondului de
asigurari sociale de sanatate, cota care ia in calcul cel putin fondul anului
precedent cu aceasta destinatie, indexat cu coeficientul de inflatie prognozat
pentru anul in curs. La propunerea caselor de asigurari de sanatate Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate analizeaza si stabileste cota procentuala
sus-mentionata, cu avizul Colegiului Medicilor din Romania, care se aproba prin
ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al
ministrului sanatatii si familiei.
Art. 33
Sumele aferente serviciilor medicale contractate cu serviciile de ambulanta
au in vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate
din Fondul de asigurari sociale de sanatate.
Art. 34
Modalitatea de finantare si de decontare de catre casele de asigurari de
sanatate a serviciilor medicale de urgenta prespitalicesti si a altor tipuri de
transport medical se stabileste prin norme.
Art. 35
Tipul de contract pentru furnizarea serviciilor medicale de urgenta
prespitalicesti se stabileste prin norme. Utilizarea acestui tip de contract
este obligatorie, furnizorii putand negocia cu casele de asigurari de sanatate
clauze suplimentare, care vor fi mentionate la capitolul "Alte
clauze", in limita conditiilor prevazute in actele normative in vigoare
privind asigurarile sociale de sanatate.
Art. 36
(1) Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze, la termenele
stabilite in contracte, contravaloarea serviciilor medicale furnizate.
(2) In cazul in care termenul de plata prevazut in contractul de furnizare
de servicii medicale de urgenta prespitalicesti nu este respectat din vina
caselor de asigurari de sanatate, acestea sunt obligate sa plateasca majorari
de intarziere egale cu majorarile care se aplica pentru intarzierea platii
impozitelor catre stat.
(3) Refuzul caselor de asigurari de sanatate de a deconta unele prestatii
raportate ca realizate se face numai prin prezentarea in scris a cauzelor care
au condus la aceasta. Contestatiile impotriva acestor refuzuri se solutioneaza
de comisiile de arbitraj organizate potrivit legii.
Art. 37
(1) Refuzul furnizorilor de servicii medicale de urgenta prespitalicesti de
a pune la dispozitie organelor de control ale caselor de asigurari de sanatate
actele de evidenta a serviciilor furnizate si documentele in baza carora se
deconteaza serviciile realizate conduce la amanarea decontarii de catre casele
de asigurari de sanatate a serviciilor medicale prestate, pana in momentul
efectuarii urmatorului control.
(2) Raportarea unor servicii medicale de urgenta prespitalicesti si alte
tipuri de transport medical care nu au fost realizate sau care au fost
realizate in alte conditii decat cele pentru care s-a solicitat decontarea se
regularizeaza conform normelor. De asemenea, la regularizare se au in vedere si
serviciile medicale omise la raportare in perioadele in care au fost realizate.
Art. 38
Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta prespitalicesti si
alte tipuri de transport se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa
a caselor de asigurari de sanatate, in termen de 10 zile de la data constatarii
urmatoarelor situatii:
a) intreruperea activitatii pentru o perioada mai mare de 3 luni;
b) ridicarea definitiva de catre organele in drept a autorizatiei sanitare
de functionare a furnizorului.
Art. 39
Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta prespitalicesti,
incheiat cu casa de asigurari de sanatate, inceteaza cu data la care a
intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) incetarea activitatii furnizorului prin desfiintare, lichidare,
dizolvare;
b) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;
c) acordul de vointa al partilor.
CAP. 4
Servicii de recuperare-reabilitare
SECTIUNEA 1
Dispozitii generale privind serviciile medicale de recuperare-reabilitare
Art. 40
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de
servicii medicale de recuperare-reabilitare - unitati ambulatorii din
statiunile balneoclimatice, care nu sunt organizate conform Ordonantei
Guvernului nr. 124/1998, aprobata cu modificari prin Legea nr. 629/2001,
sanatorii si preventorii - au urmatoarele obligatii:
a) sa acorde ingrijiri medicale asiguratilor, numai pe baza de bilet de
trimitere de la medicul de familie acreditat, de la medicul de specialitate din
ambulatoriu acreditat sau de la medicul din spital;
b) sa ofere relatii asiguratilor despre drepturile pe care le au si care
decurg din calitatea de asigurat, precum si despre serviciile medicale oferite,
modul in care vor fi furnizate acestea si sa ii consilieze in scopul prevenirii
imbolnavirilor si al pastrarii sanatatii;
c) sa stabileasca si sa furnizeze tratamentele adecvate;
d) sa solicite documentele care atesta calitatea de asigurat a pacientilor;
e) sa acorde servicii medicale tuturor asiguratilor fara nici o
discriminare, folosind totodata formele cele mai eficiente si economice de
tratament;
f) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor
privitoare la asigurati, precum si demnitatea si intimitatea acestora;
g) sa stabileasca programul de lucru si sarcinile de serviciu pentru personalul
medical subordonat, in cazul unitatilor ambulatorii;
h) sa accepte controlul din partea Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate, a caselor de asigurari de sanatate, a Ministerului Sanatatii si
Familiei si a directiilor de sanatate publica, impreuna cu Colegiul Medicilor
din Romania organizat la nivel national si judetean, respectiv al municipiului
Bucuresti, precum si a altor institutii abilitate de lege, privind modul de
desfasurare a activitatii;
i) sa asigure asistenta medicala indiferent de casa de asigurari de
sanatate la care se vireaza contributia de asigurari de sanatate a
asiguratului;
j) sa nu incaseze de la asigurati contributii personale pentru serviciile
medicale furnizate care se suporta integral de casele de asigurari de sanatate;
k) sa isi stabileasca programul de activitate si sa il afiseze la loc
vizibil;
l) sa informeze medicul de familie al asiguratului despre tratamentul
efectuat si orice alte aspecte privind starea de sanatate a acestuia;
m) sa anunte casele de asigurari de sanatate in cazul in care unitatii
sanitare i-a fost retrasa sau suspendata autorizatia sanitara de functionare
sau a fost retras avizul de libera practica al medicului/medicilor;
n) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casa de asigurari de
sanatate, activitatea realizata, conform contractului de furnizare de servicii
medicale de recuperare-reabilitare. Factura va fi insotita de desfasuratoarele
activitatilor realizate, stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale
de Asigurari de Sanatate si puse la dispozitie furnizorilor de servicii
medicale de recuperare-reabilitare contra cost de catre casele de asigurari de
sanatate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea
la termenele stabilite in contractele de furnizare de servicii medicale de
recuperare-reabilitare a serviciilor medicale furnizate.
Art. 41
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de
servicii medicale de recuperare-reabilitare au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale aferente activitatii
prestate, conform contractelor incheiate cu casele de asigurari de sanatate;
b) sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale acordate persoanelor
neasigurate, a serviciilor medicale acordate la cererea asiguratilor si a
contributiei personale a asiguratilor pentru perioadele si numarul de proceduri
care depasesc limitele contractate si decontate de casele de asigurari de
sanatate;
c) sa fie informati asupra conditiilor de furnizare a serviciilor medicale
de recuperare-reabilitare.
Art. 42
In relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale de
recuperare-reabilitare, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele
obligatii:
a) sa verifice activitatea furnizorilor de servicii medicale de
recuperare-reabilitare, conform contractelor incheiate cu acestia;
b) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate datele solicitate
privind activitatea desfasurata de furnizorii de servicii medicale de
recuperare-reabilitare, in baza contractelor incheiate cu acestia, si sa
respecte termenele de raportare stabilite de Casa Nationala de Asigurari de
Sanatate;
c) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale de
recuperare-reabilitare, in baza facturii si a documentelor insotitoare,
contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor, la termenele
stabilite in contractul de furnizare de servicii medicale de
recuperare-reabilitare;
d) sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale de
recuperare-reabilitare despre conditiile de contractare;
e) in cazul unitatilor sanitare cu paturi, care contracteaza servicii
medicale de recuperare-reabilitare cu o singura casa de asigurari de sanatate,
sa deconteze serviciile medicale de recuperare-reabilitare acordate
asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care se vireaza
contributia de asigurari de sanatate pentru acestia.
SECTIUNEA a 2-a
Conditiile acordarii asistentei medicale de recuperare-reabilitare
Art. 43
Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare se
incheie intre reprezentantul legal al unitatii sanitare de
recuperare-reabilitare si casa de asigurari de sanatate, pe baza urmatoarelor
documente:
a) actul de infiintare;
b) autorizatia sanitara de functionare;
c) codul fiscal;
d) contul deschis la trezoreria statului.
Art. 44
Recomandarile pentru tratament de recuperare-reabilitare in statiunile
balneoclimatice se fac de catre medicii de familie acreditati, de catre medicii
de specialitate din ambulatoriu acreditati si medicii din spital, pentru
perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de profil.
Art. 45
Lista cuprinzand serviciile medicale de recuperare-reabilitare in ambulatoriu,
inclusiv unele servicii medicale complementare, conditiile acordarii
serviciilor medicale in sanatoriile balneare si in unitatile sanitare
ambulatorii si modalitatea de decontare a acestora se stabilesc prin norme.
Art. 46
Fondul pentru asistenta medicala de recuperare-reabilitare se determina
prin aplicarea unei cote procentuale asupra cheltuielilor materiale si
prestarilor de servicii cu caracter medical, aprobat in bugetul asigurarilor
sociale de sanatate, cota care ia in calcul cel putin fondul anului precedent
cu aceasta destinatie, indexat cu coeficientul de inflatie prognozat pentru
anul in curs. La propunerea caselor de asigurari de sanatate Casa Nationala de
Asigurari de Sanatate analizeaza si stabileste cota procentuala sus-mentionata,
cu avizul Colegiului Medicilor din Romania, care se aproba prin ordin comun al
presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al ministrului
sanatatii si familiei.
Art. 47
Tipurile de contracte de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare
se stabilesc prin norme. Utilizarea acestor tipuri de contracte este
obligatorie, furnizorii putand negocia cu casele de asigurari de sanatate
clauze suplimentare, care vor fi mentionate la capitolul "Alte
clauze", in limita conditiilor prevazute in actele normative in vigoare
privind asigurarile sociale de sanatate.
Art. 48
(1) Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze, la termenele
stabilite in contracte, contravaloarea serviciilor medicale de
recuperare-reabilitare furnizate.
(2) In cazul in care termenul de plata stabilit in contractul de furnizare
de servicii medicale de recuperare-reabilitare nu este respectat din vina
caselor de asigurari de sanatate, acestea sunt obligate sa plateasca majorari
de intarziere egale cu majorarile care se aplica pentru intarzierea platii
impozitelor catre stat.
(3) Refuzul caselor de asigurari de sanatate de a deconta unele prestatii
raportate ca realizate se face numai prin prezentarea in scris a cauzelor care
au condus la aceasta. Contestatiile impotriva acestor refuzuri se solutioneaza
de comisiile de arbitraj organizate potrivit legii.
Art. 49
(1) Refuzul furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare de
a pune la dispozitie organelor de control ale caselor de asigurari de sanatate
actele de evidenta a serviciilor furnizate si documentele in baza carora se
deconteaza serviciile medicale realizate conduce la amanarea decontarii de
catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor medicale prestate, pana in
momentul efectuarii urmatorului control.
(2) Raportarea unor servicii medicale care nu au fost realizate sau care au
fost realizate in alte conditii decat cele pentru care s-a solicitat decontarea
se regularizeaza conform normelor. De asemenea, la regularizare se au in vedere
si serviciile medicale omise la raportare in perioadele in care au fost
realizate.
Art. 50
Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare se
reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a caselor de asigurari de
sanatate, in termen de 10 zile de la data constatarii urmatoarelor situatii:
a) unitatile sanitare cu paturi, nou-infiintate, care acorda servicii de
recuperare-reabilitare nu incep activitatea in termen de cel mult 3 luni de la
data semnarii contractului de furnizare de servicii medicale;
b) ridicarea definitiva de catre organele in drept a autorizatiei sanitare
de functionare a furnizorului.
Art. 51
Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare
incheiat cu casa de asigurari de sanatate inceteaza cu data la care a
intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) incetarea activitatii furnizorului prin desfiintare, lichidare,
dizolvare;
b) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;
c) acordul de vointa al partilor.
CAP. 5
Dispozitii finale
Art. 52
Centrele de sanatate cu personalitate juridica infiintate de Ministerul
Sanatatii si Familiei, care au in structura paturi de spital si ambulatoriu de
specialitate, incheie contract direct cu casele de asigurari de sanatate pentru
activitatea medicala desfasurata in calitate de furnizori de servicii medicale.
Aceste centre de sanatate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru
serviciile medicale acordate se aplica aceleasi prevederi prevazute in
prezentul contract-cadru si in norme, referitoare la serviciile medicale
spitalicesti.
Art. 53
Pentru centrele de sanatate cu paturi, fara personalitate juridica,
infiintate de Ministerul Sanatatii si Familiei, care se afla in structura unui
spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia in calcul la incheierea
contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate
si activitatea medicala desfasurata in centrul de sanatate, considerat sectie a
spitalului respectiv.
Art. 54
Pentru centrele de sanatate fara paturi si fara personalitate juridica,
infiintate de Ministerul Sanatatii si Familiei, care se afla in structura unui
spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia in calcul la incheierea
contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate
si activitatea medicala desfasurata in centrul de sanatate in cabinete medicale
de specialitate in oncologie, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, boli
infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, stationar de zi,
cabinete de planificare familiala, structuri de primire a urgentelor, cabinete
stomatologice pentru servicii de urgenta.
Art. 55
Disponibilitatile aflate in contul unitatilor sanitare la sfarsitul anului
financiar, provenite din venituri proprii, precum si din cele realizate din
serviciile medicale furnizate pe baza contractelor incheiate cu casele de
asigurari de sanatate, dupa scaderea obligatiilor de plata, a incasarilor
anticipate si dupa deducerea sumelor platite sub forma de premii personalului,
potrivit legii, raman la dispozitia acestora, putand fi utilizate pentru
imbunatatirea conditiilor de diagnostic si tratament ale asiguratilor.
Art. 56
Spitalele din reteaua ministerelor si institutiilor din domeniul apararii,
ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti incheie
contracte distincte cu Casa de Asigurari de Sanatate a Apararii, Ordinii
Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti pentru ambulatoriile
integrate acestor spitale, pentru fiecare tip de asistenta medicala, cu
exceptia serviciilor medicale efectuate in cabinetele ambulatorii de
specialitate in: oncologie, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, boli
infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, stationar de zi,
cabinete de planificare familiala, structuri de primire a urgentelor, cabinete
stomatologice pentru servicii de urgenta, in conditiile prevazute in Contractul
cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului
asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala primara si in normele de
aplicare a acestuia, precum si in Contractul cadru privind conditiile acordarii
asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in
asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice,
paraclinice si stomatologice si in normele de aplicare a acestuia, si se
deconteaza din fondul aferent asistentei medicale ambulatorii de specialitate
sau, dupa caz, din fondul aferent asistentei medicale primare.