E-mail:
Parola:
     
 Nu ai cont? Inregistreaza-te
 Ai uitat parola? Click aici
alerte legex
Coduri postale şi prefixe telefonice naţionale şi internaţionale
Legături cu alte acte
Cele mai căutate legi
Ultimele acte citite
Sisteme de securitate
Registrul Agricol Integrat - www.registrulagricolintegrat.ro

Anunţă-mă când se modifică Fişă act Comentarii (0) Trimite unui prieten Tipareste act

ORDIN Nr

ORDIN   Nr. 29 din 31 ianuarie 2002

pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale

ACT EMIS DE: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 141 din 25 februarie 2002


SmartCity3


    Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
    avand in vedere:
    - art. 1 alin. (1) lit. k) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala primara, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.244/2001, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001;
    - art. 1. alin. (1) lit. h) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice si stomatologice, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.245/2001, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001;
    - art. 1 alin. (1) lit. e) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale spitalicesti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti si altor tipuri de transport medical, precum si a serviciilor de recuperare-reabilitare a sanatatii, in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.330/2001, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 38 din 21 ianuarie 2002;
    - Referatul Directiei generale norme contractuale si relatii cu furnizorii nr. 163 din 31 ianuarie 2002, aprobat de directorul general al Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
    in temeiul prevederilor art. 18 lit. h) din Statutul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 154 din 29 martie 2001, aprobat prin Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 37/2001, cu modificarile si completarile ulterioare,
    emite urmatorul ordin:

    Art. 1
    (1) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special, care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din asistenta medicala primara, necesare facturarii lunare in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a) - 1i).
    (2) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special, care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din asistenta medicala ambulatorie de specialitate, necesare facturarii lunare in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a) - 2h) si anexei nr. 4 (Scrisoare medicala).
    (3) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special, care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din asistenta medicala spitaliceasca, serviciilor de urgenta prespitalicesti si altor tipuri de transport medical, precum si a serviciilor de recuperare-reabilitare a sanatatii, necesare facturarii lunare in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a) - 3e) bis si anexei nr. 4 (Scrisoare medicala).
    (4) Se aproba utilizarea in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a formularelor tipizate de "Factura fiscala" fara T.V.A.
    Art. 2
    Anexele nr. 1[a) - i)], nr. 2[a) - h)], nr. 3[a) - e)] si nr. 4 fac parte integranta din prezentul ordin.
    Art. 3
    Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate incepand cu luna ianuarie 2002, in vederea decontarii acestor servicii de catre casele de asigurari de sanatate judetene si a municipiului Bucuresti si de cele asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.
    Art. 4
    Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 7 din 9 februarie 2001 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale, isi inceteaza valabilitatea la data de 31 decembrie 2001.
    Art. 5
    Directia generala norme contractuale si relatii cu furnizorii si directiile de specialitate din cadrul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, casele de asigurari de sanatate judetene si a municipiului Bucuresti, precum si cele asimilate acestora vor aduce la indeplinire prevederile prezentului ordin.
    Art. 6
    Prezentul ordin intra in vigoare la data de 1 ianuarie 2002 si se publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

            Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
                        prof. univ. dr. Eugeniu Turlea

    ANEXA 1a)

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinetul medical ...........        Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea .................        ...................................
    Judetul .....................        Medic de familie ..................

                   LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI
                    Grupa de varsta ..................*)

    Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Semnatura asiguratului sau, dupa caz, a apartinatorului legal ori a reprezentantului legal al institutiei tutelare
 ______________________________________________________________________________
|N |            |        |            |Varsta  |Codul     |          |       | |
|r.|            |        |            |la data |categoriei|          |       | |
|  |Numele si   |Codul   |Adresa      |de 1    |din care  |Data      |Data   | |
|c |prenumele   |numeric |asiguratului|ianuarie|face parte|inscrierii|iesirii|A|
|r |asiguratului|personal|            |2002*)  |asiguratul|pe lista  |de pe  | |
|t.|            |        |            |        |*)       |          |lista  | |
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
|1.|            |        |            |        |          |          |       | |
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
|2.|            |        |            |        |          |          |       | |
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
|. |            |        |            |        |          |          |       | |
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
|. |            |        |            |        |          |          |       | |
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
|N |            |        |            |        |          |          |       | |
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|

                           Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
                               Semnatura si parafa medicului de familie
                               ........................................
------------
    *) Grupa de varsta se completeaza conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din anexa nr. 1 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 604/4.188/2001 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala primara, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 852 din 29 decembrie 2001. Pentru asiguratii in varsta de 0 - 1 an se va completa varsta in luni la data inscrierii pe lista.
    *) Codul se completeaza conform codificarii categoriilor de asigurati, prevazuta in anexa nr. 1b).

    NOTA:
    1. Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurari de sanatate, in vederea contractarii de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, si se actualizeaza la solicitarea casei de asigurari de sanatate judetene, pe baza anexei nr. 1c) si/sau a anexei nr. 1d).
    2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.

    ANEXA 1b)

                 CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI
___________________________________________________________________________
       Categoria din care face parte asiguratul                       Cod
___________________________________________________________________________
 Copil in cadrul familiei                                              01
 Copil incredintat sau dat in plasament unui serviciu public           02*)
 specializat ori unui organism privat autorizat
 Salariat                                                              03
 Pensionat pentru limita de varsta                                     04
 Pensionat de invaliditate                                             05*)
 Somer sau beneficiar de alocatie de sprijin                           06
 Tineri cu varsta intre 18 - 26 de ani, care sunt elevi, studenti      07
 sau ucenici si care nu realizeaza venituri din munca
 Persoane cu handicap cu varsta de peste 18 ani, care nu realizeaza    08
 venituri
 Sot, sotie, parinti si bunici, fara venituri proprii, aflati in       09
 intretinerea unei persoane asigurate
 Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr.     10
 118/1990
 Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994     11
 Persoane prevazute la art. 2 din Legea nr. 42/1990                    12
 Militari in termen                                                    13
 Persoane cu varsta de peste 18 ani care fac parte din familii         14
 beneficiare de ajutor social in baza Legii nr. 416/2001
 Persoane care executa o pedeapsa privativa de libertate sau arest     15
 preventiv
 Liber-profesionisti                                                   16
 Persoane care au dobandit calitatea de asigurat in baza contributiei  17
 la asigurarile de sanatate stabilite in raport cu venitul agricol
 Persoane institutionalizate in centre de ingrijire si asistenta care  18*)
 nu au medic incadrat
___________________________________________________________________________
    *) Pentru persoanele nou-inscrise pe lista, in aceste situatii se vor atasa actele doveditoare.

    ANEXA 1c)

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinetul medical ...........        Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea .................        ...................................
    Judetul .....................        Medic de familie ..................

                 MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR INSCRISI PE
                        LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
                       in luna......... anul.........

    A. Intrari/Iesiri in/din lista

    Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Semnatura asiguratului sau, dupa caz, a apartinatorului legal ori a reprezentantului legal al institutiei tutelare
 ______________________________________________________________________________
|N |            |        |            |Varsta  |Codul     |          |       | |
|r.|            |        |            |la data |categoriei|          |       | |
|  |Numele si   |Codul   |Adresa      |de 1    |din care  |Data      |Data   | |
|c |prenumele   |numeric |asiguratului|ianuarie|face parte|inscrierii|iesirii|A|
|r |asiguratului|personal|            |2002*)  |asiguratul|pe lista  |de pe  | |
|t.|            |        |            |        |*)       |          |lista  | |
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
|  |            |        |            |        |          |          |       | |
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
|  |            |        |            |        |          |          |       | |
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
|  |            |        |            |        |          |          |       | |
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
    *) Pentru asiguratii sub un an se trece varsta (numar de luni) la data inscrierii pe lista.
    *) Codul se completeaza conform codificarii categoriilor de asigurati, prevazuta in anexa nr. 1b).

    NOTA
    1. Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.
    2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.

    B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie in luna ......... anul .........
 ______________________________________________________________
|                   |           Numar de asigurati             |
|                   |__________________________________________|
|                   | Ramasi in |         |        | Ramasi in |
|  Grupa de varsta  |evidenta la|         |        |evidenta la|
|                   | sfarsitul | Intrari | Iesiri | sfarsitul |
|                   |   lunii   |         |        | lunii in  |
|                   | precedente|         |        |   curs    |
|___________________|___________|_________|________|___________|
|         1         |     2     |    3    |    4   |     5     |
|___________________|___________|_________|________|___________|
| sub 1 an          |           |         |        |           |
|___________________|___________|_________|________|___________|
| 1 - 4 ani         |           |         |        |           |
|___________________|___________|_________|________|___________|
| 5 - 59 de ani     |           |         |        |           |
|___________________|___________|_________|________|___________|
| 60 de ani si peste|           |         |        |           |
|___________________|___________|_________|________|___________|
| TOTAL: |           |         |        |           |
|___________________|___________|_________|________|___________|

                           Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
                               Semnatura si parafa medicului de familie
                               ........................................

    NOTA:
    1. Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.
    2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.
    3. Miscarea asiguratilor pe grupe de varsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luandu-se in considerare varsta implinita la acea data. Exceptie fac asiguratii din grupa de varsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar pana la implinirea varstei de 1 an.

    ANEXA 1d)

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................

                    CONFIRMAREA ASIGURATILOR INSCRISI*)

    Catre  Cabinetul medical .................................
           Localitatea .......................................
           Judetul ...........................................

    1. Structura pe varste                      Numar de asigurati

    Sub 1 an,                                   .............................
      din care copii incredintati sau dati      .............................
      in plasament

    1 - 4 ani,                                  .............................
      din care copii incredintati sau dati      .............................
      in plasament

    5 - 59 de ani,                              .............................
      din care:
        - copii incredintati sau dati in        .............................
          plasament
        - pensionari pentru pierderea           .............................
          temporara a capacitatii de munca

    60 de ani si peste,                         .............................
      din care: persoane institutionalizate     .............................
      in centre de ingrijire si asistenta
      fara medic incadrat

    TOTAL:                                      .............................

        Casa de asigurari de sanatate      Raspundem de realitatea si
        .............................         exactitatea datelor.
                                               Am luat cunostinta,

                                           ..........................
        Data ........................      Data .....................
------------
    *) Se completeaza in doua exemplare de catre compartimentul de resort din cadrul casei de asigurari de sanatate, dintre care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical pana la data urmatoarei raportari. Daca in urma verificarii formularului "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" - pe grupe de varsta - si a celui cuprins in anexa 1c) pct. B, pentru lunile in care exista inscrisi care si-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei se completeaza aceasta confirmare a asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati.

    ANEXA 1e)

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinetul medical ...........        Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea .................        ...................................
    Judetul .....................        Medic de familie ..................

                             DESFASURATORUL
            punctajului activitatii lunare a medicului de familie
                        Luna ......... anul .........

    1. Numarul de puncte "per capita"
 ______________________________________________________________________________
|Nr. |                 |             |         |             | 60 de ani |     |
|crt.| Grupa de varsta |   Sub 1 an  |1 - 4 ani|5 - 59 de ani| si peste  |Total|
|____|_________________|_____________|_________|_____________|___________|_____|
| 1. |Numar de puncte/ | 14,5 | 18,5 | 12 | 16 | 13| 10 |12,5| 12,5| 14,5|  X  |
|    |persoana/an      |      |      |    |    |   |    |    |     |     |     |
|____|_________________|______|______|____|____|___|____|____|_____|_____|_____|
| 2. |Numar de persoane|      |      |    |    |   |    |    |     |     |     |
|    |la sfarsitul     |      |      |    |    |   |    |    |     |     |     |
|    |lunii precedente |      |      |    |    |   |    |    |     |     |     |
|____|_________________|______|______|____|____|___|____|____|_____|_____|_____|
| 3. |Numar de puncte  |      |      |    |    |   |    |    |     |     |     |
|    |(rd. 1 x rd. 2)  |      |      |    |    |   |    |    |     |     |     |
|____|_________________|______|______|____|____|___|____|____|_____|_____|_____|

    Numar de puncte pentru calculul sumei cuvenite:
    a) daca total rand 3 este mai mic de 25.000 --> total rand 3 = ...........;
    b) daca total rand 3 este mai mare de 25.000 --> 25.000 + (total rand 3 - 25.000) x 0,25 = ............
    Numar de puncte pe luna ............ = a/12 luni sau b/12 luni .........

    2. Corectia numarului de puncte "per capita" in raport cu gradul profesional si cu conditiile de munca
 ______________________________________________________________________________
|  Numar de puncte |      Ajustarea numarului de puncte      |                 |
| "per capita" pe  |          "per capita" pe luna           |                 |
| luna mentionat la|_________________________________________|  Total numar de |
|    pct. 1 din    | Majorarea/diminuarea| Conditii de munca |   puncte lunar  |
| Desfasuratorul   | numarului de puncte | (col. 1 x procent |  (col. 1 +/-    |
|    punctajului   |   "per capita" in   |    de majorare)   | col. 2 + col. 3)|
|activitatii lunare|  functie de gradul  |                   |                 |
| a medicului de   |      profesional    |                   |                 |
|     familie      |(col. 1 x procent de |                   |                 |
|                  | majorare/diminuare) |                   |                 |
|__________________|_____________________|___________________|_________________|
|        1         |          2          |         3         |        4        |
|__________________|_____________________|___________________|_________________|
|__________________|_____________________|___________________|_________________|
|__________________|_____________________|___________________|_________________|

    3. Recapitulatia punctajului pentru persoane inscrise pe lista in functie de perioada de activitate
 ______________________________________________________________________________
|               |             |                 |            |Total puncte "per|
|               |             |                 |            | capita" luate in|
| Numar de zile | Perioada de |  Numar de zile  |Total puncte|    calculul     |
| lucratoare ale| intrerupere |    lucratoare   |  pe luna   |   drepturilor   |
|     lunii     |    (zile    | luate in calcul |  (pct. 2.  |          col. 3 |
|               | lucratoare) |(col. 1 - col. 2)|   col. 4)  | col. 4 x ------ |
|               |             |                 |            |          col. 1 |
|_______________|_____________|_________________|____________|_________________|
|       1       |      2      |        3        |      4     |        5        |
|_______________|_____________|_________________|____________|_________________|
|_______________|_____________|_________________|____________|_________________|
|_______________|_____________|_________________|____________|_________________|

    Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep sau intrerup activitatea in cursul unei luni.

    4. Punctajul pentru servicii medicale
 ______________________________________________________________________________
|                                  | Numar de puncte |    Numar   | Numar total|
|  Denumirea serviciului medical   |   pe serviciu   |de persoane | de puncte  |
|                                  |    sau pe caz   |beneficiare/|            |
|                                  |    confirmat    |    luna    |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
|                1                 |        2        |      3     |  4 = 2 x 3 |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| I. Imunizari                     |        X        |     *)     |     *)     |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| II. Examen de bilant             |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| Copii:                           |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la externarea de la maternitate|       12        |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 1 luna                      |       12        |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 2 luni                      |        8        |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 4 luni                      |        8        |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 6 luni                      |        8        |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 9 luni                      |        8        |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 12 luni                     |        8        |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 15 luni                     |        6        |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 18 luni                     |        6        |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - de la 2 ani pana la 7 ani,     |        6        |            |            |
|   anual                          |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| III. Depistare activa TBC:       |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - bolnav TBC nou-descoperit,     |     20*)/caz   |            |            |
|   activ                          |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - urmarirea si aplicarea         |     40/luna     |            |            |
|   tratamentului strict           |                 |            |            |
|   supravegheat pana la scoaterea |                 |            |            |
|   din evidenta                   |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| IV. Depistare activa a bolilor cu|     20*)/caz   |            |            |
|     transmitere sexuala (lues,   |                 |            |            |
|     gonoree, HIV, Chlamydia,     |                 |            |            |
|     herpes genital, papilomatoza |                 |            |            |
|     genitala)                    |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| V. Supravegherea gravidei si a   |                 |            |    *)    |
|    lehuzei                       |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| VI. Asistenta medicala in afara  |                 |            |            |
|     programului de lucru anuntat |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| Intre orele 20,00 - 8,00:        |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - in centrul de permanenta       |     10/ora      |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - acolo unde nu este organizat   |  40/solicitare  |            |            |
|   centru de permanenta           |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| Pana la ora 20,00:               |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - in centrul de permanenta       |     10/ora      |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - acolo unde nu este organizat   |  20/solicitare  |            |            |
|   centru de permanenta           |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| VII. Screening pentru depistarea |      6/caz      |            |            |
|      cancerului                  |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| TOTAL:                           |                 |            |            |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
    *) Se va trece totalul din anexa nr. 1f).
    *) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist si confirmat de acesta.
    *) Se va trece totalul din anexa nr. 1f) bis.

                Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
                     Reprezentantul legal al cabinetului,
                     ....................................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.

    ANEXA 1f)

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinetul medical ...........        Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea .................        ...................................
    Judetul .....................        Medic de familie ..................

                             DESFASURATOR
    de activitate pentru imunizari pentru luna ............

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Total persoane catagrafiate*)
    B - Total persoane imunizate
    C - Numar de puncte/imunizare aferent la 95% din imunizari
    D - Numar de puncte/imunizare aferent la peste 95% din imunizari

 ______________________________________________________________________________
|                      |   |   | Procent | Numar de| Numar de|   |   |  Numar  |
| Denumirea serviciului| A | B |realizat |imunizari|imunizari| C | D |total de |
|         medical      |   |   |   de    | egal cu |   ce    |   |   |puncte pe|
|                      |   |   |imunizari|   95%   | depasesc|   |   | luna*) |
|                      |   |   |   *)   |         |   95%   |   |   |         |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
|                      |   |   |   4 =   |         |         |   |   |   9 =   |
|                      |   |   | col. 3/ |5 = 95 x |  6 =    |   |   |(col. 5 x|
|         1            | 2 | 3 | col. 2  |col. 2/  |col. 3 - | 7 | 8 |col. 7) +|
|                      |   |   | x 100   |   100   |col. 5   |   |   |(col. 6 x|
|                      |   |   |         |         |         |   |   | col. 8) |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| Imunizari            |   |   |         |         |         |   |   |         |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| antituberculoasa     |   |   |         |         |         | 4 | 8 |         |
| vaccin BCG           |   |   |         |         |         |   |   |         |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| revaccinare BCG,     |   |   |         |         |         | 4 | 8 |         |
| inclusiv pentru      |   |   |         |         |         |   |   |         |
| verificarea          |   |   |         |         |         |   |   |         |
| cicatricei post primo|   |   |         |         |         |   |   |         |
| vaccinare            |   |   |         |         |         |   |   |         |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| testare PPD          |   |   |         |         |         | 4 | 8 |         |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| antihepatita B       |   |   |         |         |         | 4 | 8 |         |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| antipoliomielitica   |   |   |         |         |         | 4 | 8 |         |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| impotriva difteriei, |   |   |         |         |         | 4 | 8 |         |
| tetanosului si tusei |   |   |         |         |         |   |   |         |
| convulsive - DTP (sau|   |   |         |         |         |   |   |         |
| DT la cazurile la    |   |   |         |         |         |   |   |         |
| care vaccinarea DTP  |   |   |         |         |         |   |   |         |
| este contraindicata) |   |   |         |         |         |   |   |         |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| antirujeolic         |   |   |         |         |         | 4 | 8 |         |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| impotriva difteriei, |   |   |         |         |         | 4 | 8 |         |
| tetanosului - DT     |   |   |         |         |         |   |   |         |
| (revaccinare)        |   |   |         |         |         |   |   |         |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| impotriva difteriei, |   |   |         |         |         | 4 | 8 |         |
| tetanosului - la     |   |   |         |         |         |   |   |         |
| adult dT             |   |   |         |         |         |   |   |         |
| (revaccinare)        |   |   |         |         |         |   |   |         |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| impotriva tetanosului|   |   |         |         |         | 4 | 8 |         |
| - dT sau VTA         |   |   |         |         |         |   |   |         |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| alte vaccinari in caz|   |   |         |         |         | 4 | 8 |         |
| de necesitate, impuse|   |   |         |         |         |   |   |         |
| de Ministerul        |   |   |         |         |         |   |   |         |
| Sanatatii si Familiei|   |   |         |         |         |   |   |         |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| TOTAL:                   |   |                                     |         |
|__________________________|___|_____________________________________|_________|
    *) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie plus persoanele neinscrise pe lista proprie, dar repartizate de catre directia de sanatate publica medicului de familie pentru efectuarea imunizarilor.
    *) Daca procentul realizat este sub 95%, nu se completeaza coloanele 5 si 6. In acest caz numarul total de puncte din col. 9 va fi egal cu col. 3 x col. 7.

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie, dintre care unul se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului pana la data de 3 a lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.

                             Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
                                 Semnatura si parafa medicului de familie
                                   ....................................

    ANEXA 1f) bis

                           DESFASURATOR
    de activitate pentru alte servicii medicale*) in luna .............
 ______________________________________________________________________________
|  Denumirea  |                                                                |
| serviciului |                     Numar de servicii pe zi                    |
|   medical   |________________________________________________________________|
|             |1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|      1      |                                2                               |
|_____________|________________________________________________________________|
|I. Examen de | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|bilant       | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|Copii:       | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la externarea| | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|de la        | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|maternitate  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la  1 luna   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la  2 luni   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la  4 luni   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la  6 luni   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la  9 luni   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la 12 luni   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la 15 luni   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la 18 luni   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|de la 2 ani  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|pana la 6 ani| | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|inclusiv,    | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|anual        | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|II. Depistare| | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|activa TBC   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|bolnav TBC   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|nou-         | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|descoperit   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|urmarirea si | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|aplicarea TSS| | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|pana la      | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|scoaterea din| | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|evidenta     | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|III.         | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|Depistare    | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|activa a BTS | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|IV.          | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|Continuitatea| | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|asistentei   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|medicale     | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|Pana la ora  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|20,00:       | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|- in centrul | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|de permanenta| | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|- acolo unde | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|  nu este    | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|  organizat  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|  centru de  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|  permanenta | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|Intre orele  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|20,00 - 8,00:| | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|- in centrul | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|de permanenta| | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|- acolo unde | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|  nu este    | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|  organizat  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|  centru de  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|  permanenta | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|V. Screening | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|pentru       | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|depistarea   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|cancerului   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
 ______________________________________________________________________________
|           Denumirea        | Total servicii | Numar de puncte  | Numar total |
|      serviciului medical   |     pe luna    | pe serviciu sau  |  de puncte  |
|                            |                | pe caz confirmat |   pe luna   |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
|               1            |        3       |         4        | 5 = 3 x 4   |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| I. Examen de bilant        |                |                  |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| Copii                      |                |                  |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la externarea de la        |                |        12        |             |
| maternitate                |                |                  |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 1 luna                  |                |        12        |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 2 luni                  |                |         8        |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 4 luni                  |                |         8        |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 6 luni                  |                |         8        |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 9 luni                  |                |         8        |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 12 luni                 |                |         8        |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 15 luni                 |                |         6        |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 18 luni                 |                |         6        |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| de la 2 ani pana la        |                |         6        |             |
| 6 ani inclusiv, anual      |                |                  |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| II. Depistare activa TBC   |                |                  |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| bolnav TBC nou-descoperit  |                |       20*)      |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| urmarirea si aplicarea TSS |                |     40 l/luna    |             |
| pana la scoaterea din      |                |                  |             |
| evidenta                   |                |                  |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| III. Depistare activa a BTS|                |       20*)      |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| IV. Continuitatea          |                |                  |             |
| asistentei medicale        |                |                  |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| Pana la ora 20,00:         |                |                  |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| - in centrul de permanenta |                |  10 puncte/ora   |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| - acolo unde nu este       |                |   20 de puncte/  |             |
|   organizat centru de      |                |    solicitare    |             |
|   permanenta               |                |                  |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| Intre orele 20,00 - 8,00:  |                |                  |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| - in centrul de permanenta |                |  10 puncte/ora   |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| - acolo unde nu este       |                |   40 de puncte/  |             |
|   organizat centru de      |                |    solicitare    |             |
|   permanenta               |                |                  |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| V. Screening pentru        |                |  6 puncte/caz    |             |
| depistarea cancerului      |                |                  |             |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
    *) Se completeaza si se ataseaza la factura lunara prezentata casei de asigurari de sanatate de catre fiecare medic de familie.
    *) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist si confirmat de acesta.

 _________________________________________________________________________
|                            |   Total  |din care| Numar de | Numar total |
| VI. Supravegherea gravidei |  gravide | cazuri | puncte*) |  puncte pe  |
|                            |consultate| sociale|          |    luna     |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
|               0            |    1     |    2   |     3    |  4=1x3+2x5  |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| Luarea in evidenta         |          |        |    10    |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| Supravegherea:             |          |        |          |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 3-a                 |          |        |     8    |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 4-a                 |          |        |     8    |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 5-a                 |          |        |     8    |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 6-a                 |          |        |     8    |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 7-a                 |          |        |     8    |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 8-a                 |          |        |     8    |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 9-a                 |          |        |     8    |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| Urmarirea lauzei:          |          |        |          |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| la iesirea din maternitate |          |        |     8    |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| la 4 saptamani             |          |        |     8    |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| TOTAL:                     |          |        |          |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| TOTAL cap. II:             |     x    |    x   |     x    |             |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
    *) Pentru gravidele cazuri sociale, numarul de puncte din col. 3 se majoreaza cu 5, conform art. 1 alin. (3) lit. e) din anexa nr. 1 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 604/4.188/2001.

                             Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                                Semnatura si parafa medicului de familie
                                  ....................................

    ANEXA 1g)

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................

                        RAPORTARE TRIMESTRIALA
a caselor de asigurari de sanatate catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

    Situatia punctajului in asistenta medicala primara pe trimestrul ........... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
 ________________________________________________________________________
|                           |         Numar de puncte pe trimestru       |
|                           |____________________________________________|
|          Luna             | Total puncte "per capita"|   Total puncte  |
|                           |    ajustate, luate in    | pentru servicii |
|                           |   calculul drepturilor*) |     medicale    |
|___________________________|__________________________|_________________|
|            1              |              2           |         3       |
|___________________________|__________________________|_________________|
| I.                        |                          |                 |
|___________________________|__________________________|_________________|
| II.                       |                          |                 |
|___________________________|__________________________|_________________|
| III.                      |                          |                 |
|___________________________|__________________________|_________________|
| TOTAL:                    |                          |                 |
|___________________________|__________________________|_________________|
| Numar de puncte raportate |                          |                 |
| in plus sau in minus*)   |                          |                 |
|___________________________|__________________________|_________________|
    *) Pct. 2 col. 4 sau pct. 3 col. 5 din anexa nr. 1e).
    *) Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece cu minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz).

             Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

         Director general,                     Director economic,
         .................                     ..................

                                                    Intocmit,

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari de sanatate, dintre care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare trimestrului incheiat.
    Se va trece in clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1h)

                              SUMELE
aferente veniturilor medicilor de familie nou-veniti intr-o localitate in cabinete deja existente sau in cabinete nou-infiintate si sumele aferente administrarii si functionarii acestor cabinete
 ______________________________________________________________________________
|          |        |       |   Suma pentru  |               |Total sume luate |
| Numar de |        |       |  cheltuielile  |               |   in calculul   |
|   zile   |Numar de|Venitul|de administrare |Indemnizatie de|   drepturilor   |
|lucratoare|  zile  | mediu | si functionare | instalare*) |(col. 3 + col. 4)|
| ale lunii|lucrate |lunar*)|a cabinetului*)|               | x col. 2/col. 1 |
|          |        |       | (col. 3 x 1,5) |               |                 |
|__________|________|_______|________________|_______________|_________________|
|     1    |    2   |   3   |       4        |        5      |        6        |
|__________|________|_______|________________|_______________|_________________|
|          |        |       |                |               |                 |
|__________|________|_______|________________|_______________|_________________|
    *) Conform art. 12 alin. (1) lit. a) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala primara, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.244/2001.
    *) Conform art. 12 alin. (1) lit. b) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala primara, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.244/2001.
    *) Conform art. 12 alin. (2) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala primara, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.244/2001.

             Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

      Director general,                         Director economic,
      .................                         ..................

    NOTA:
    Pentru intreaga luna lucrata col. 2 / col. 1 = 1

    ANEXA 1i)

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................

                                 RAPORTARE
trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

    Situatia cheltuielilor cu medicii nou-veniti intr-o localitate in cabinete medicale nou-infiintate sau in cabinetele deja existente, trimestrul ..........
 ______________________________________________________________________________
|          |          |               |   Sume pentru  |            |          |
|          |          |               | cheltuieli de  |            |          |
|   Luna   | Numar de |  Cheltuieli   |  administrare  |Indemnizatie|Total sume|
|          |  medici  | de personal*) | si functionare |de instalare|          |
|          |          |               | a cabinetului  |            |          |
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
|    1     |     2    |       3       |        4       |      5     | 6=3+4+5  |
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
|          |          |               |                |            |          |
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
|          |          |               |                |            |          |
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
|          |          |               |                |            |          |
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
| TOTAL:   |          |               |                |            |          |
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
| Sume     |          |               |                |            |          |
| raportate|          |               |                |            |          |
| in plus  |          |               |                |            |          |
| sau in   |          |               |                |            |          |
| minus*) |          |               |                |            |          |
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
    *) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media dintre salariul maxim si cel minim prevazute in sistemul sanitar bugetar corespunzator gradului profesional obtinut, la care se aplica sporurile prevazute in conditiile stabilite in norme.
    *) Se va trece cu plus numarul de puncte omis la raportare intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz); se va trece cu minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz).

               Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

       Director general,                            Director economic,
       .................                            ..................

                                                         Intocmit,

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari de sanatate, dintre care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare trimestrului incheiat.
    Se va trece in clar numele semnatarilor.

    ANEXA 2a)

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinetul medical ...........        Medic de specialitate
    Localitatea .................        ...................................
    Judetul .....................

                            DESFASURATOR LUNAR
          al serviciilor medicale in ambulatoriul de specialitate

                 Consultatii medicale initiale si de control
              luna .................. anul .....................

    Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Specialitatea*)
 ______________________________________________________________________________
|N|           |                                                                |
|r|     A     |                     Numar de consultatii pe zi                 |
| |   .....   |                                                                |
|c|           |                                                                |
|r|___________|________________________________________________________________|
|t|Consultatii|1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|1|    2      |                             3                                  |
|_|___________|________________________________________________________________|
|1|Consultatii| | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
| |initiale - | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
| |total,     | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
| |din care:  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | - Adulti  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | - Copii   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
| |(0 - 5 ani)| | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|2|Consultatii| | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
| |de control | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
| | - total,  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
| |din care:  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | - Adulti  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | - Copii   | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
| |(0 - 5 ani)| | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|  TOTAL:                                                                      |
|______________________________________________________________________________|
 ______________________________________________________________________________
|Nr. |         A           |    Total    | Numar de puncte  | Numar total de   |
|crt.|  .................  | consultatii | pe tip de        |      puncte      |
|    |_____________________|             | consultatie      | (col. 4 x col. 5)|
|    |    Consultatii      |             |                  |                  |
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
| 1  |         2           |      4      |         5        |        6         |
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
| 1. | Consultatii         |             |         X        |                  |
|    | initiale - total,   |             |                  |                  |
|    | din care:           |             |                  |                  |
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
|    | - Adulti            |             |        15*)      |                  |
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
|    | - Copii (0 - 5 ani) |             |        20        |                  |
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
| 2. | Consultatii de      |             |         X        |                  |
|    | control - total,    |             |                  |                  |
|    | din care:           |             |                  |                  |
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
|    | - Adulti            |             |        10*)      |                  |
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
|    | - Copii (0 - 5 ani) |             |        15        |                  |
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
|     TOTAL:                                                |                  |
|___________________________________________________________|__________________|
    *) Pentru specialitatile psihiatrie si psihiatrie pediatrica consultatia initiala = 20 de puncte si consultatia de control = 15 puncte, conform anexei nr. 3 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.

               Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

        Reprezentantul legal                Semnatura si parafa medicului
           al cabinetului,                         de specialitate
        ....................                .............................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.

    ANEXA 2b)

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinetul medical ...........        Medic de specialitate
    Localitatea .................        ...................................
    Judetul .....................

                           DESFASURATOR LUNAR
    al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate
                 Luna ................. anul ..............
 ______________________________________________________________________________
|N|           |                                                                |
|r| Denumirea |                                                                |
| |serviciului|           Numar de servicii si tratamente pe zi                |
|c| medical*) |                                                                |
|r| ........  |                                                                |
|t|           |                                                                |
|_|___________|________________________________________________________________|
| |           |1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1|
| |___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|1|    2      |                             3                                  |
|_|___________|________________________________________________________________|
| |           | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| |           | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| |           | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| |           | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| |           | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| |           | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| |           | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|  TOTAL:                                                                      |
|______________________________________________________________________________|
 ______________________________________________________________________________
|Nr. |Denumirea serviciilor|             |                   |                 |
|crt.|       medicale*)    |             |                   |                 |
|    |   ................  |    Total    |  Numar de puncte  | Numar total de  |
|____|_____________________|  servicii   | pe tip de servicii|     puncte      |
|    |                     |             |                   |(col. 4 x col. 5)|
|    |_____________________|_____________|___________________|_________________|
| 1  |         2           |      4      |         5         |       6         |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|    |                     |             |                   |                 |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|    |                     |             |                   |                 |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|    |                     |             |                   |                 |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|    |                     |             |                   |                 |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|    |                     |             |                   |                 |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|    |                     |             |                   |                 |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|    |                     |             |                   |                 |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|  TOTAL:                                                    |                 |
|____________________________________________________________|_________________|
    *) Serviciile medicale efectuate se completeaza conform anexei nr. 3 pct. II la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.

               Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

        Reprezentantul legal                Semnatura si parafa medicului
           al cabinetului,                         de specialitate
        ....................                .............................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.

    ANEXA 2b) bis

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinetul medical ...........        Medic de specialitate
    Localitatea .................        ...................................
    Judetul .....................

                          DESFASURATOR LUNAR
al procedurilor de terapie fizicala efectuate in bazele de tratament ale cabinetelor medicale din ambulatoriul de specialitate

                Luna .................. anul .....................
 ______________________________________________________________________________
|N |          |                                                                |
|r.| Denumirea|                                                                |
|  |procedurii|                                                                |
|c |de terapie|          Numar proceduri de terapie fizicala pe zi             |
|r |fizicala*)|                                                                |
|t.|          |                                                                |
|__|__________|________________________________________________________________|
|  |          |1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1|
|  |__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|1 |    2     |                             3                                  |
|  |          |________________________________________________________________|
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|  |          | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|  |          | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|  |          | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|  |          | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|  |          | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|  |          | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | | | | | | | | | |  | |
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|  TOTAL:                                                                      |
|______________________________________________________________________________|
 ______________________________________________________________________________
|Nr. |Denumirea procedurii |             |                   |                 |
|crt.|de terapie fizicala*)|             |                   |                 |
|    |                     |    Total    | Tarif pe procedura|    Total suma   |
|____|_____________________|  proceduri  |                   |(col. 4 x col. 5)|
|    |_____________________|_____________|___________________|_________________|
| 1  |         2           |      4      |         5         |       6         |
|    |                     |_____________|___________________|_________________|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|    |                     |             |                   |                 |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|    |                     |             |                   |                 |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|    |                     |             |                   |                 |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|    |                     |             |                   |                 |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|    |                     |             |                   |                 |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|    |                     |             |                   |                 |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
|  TOTAL:                                                    |                 |
|____________________________________________________________|_________________|
    *) Procedurile de terapie fizicala efectuate se completeaza conform anexei nr. 3 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.

             Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

        Reprezentantul legal                Semnatura si parafa medicului
           al cabinetului,                         de specialitate
        ....................                .............................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.

                          LISTA PACIENTILOR
 ______________________________________________________________________________
|     |           |             |             | Numar de sedinte |             |
| Nr. | Numele si | Cod numeric |  Proceduri  |   efectuate      | Total (lei) |
| crt.| prenumele |   personal  | (maximum 4) |  (maximum 10)    |             |
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|

                                              Total lei .....................

    NOTA:
    - Medicii de familie si medicii specialisti vor trimite pacientii, pe baza biletului de trimitere, catre specialistul balneofizioterapeut.
    - Recomandarile catre baza de tratament sunt efectuate numai de medicul specialist balneofizioterapeut, in vederea urmarii unui tratament specific.

    ANEXA 2c)

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinetul medical ...........        Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea .................        ...................................
    Judetul .....................        Medic de specialitate .............

                      NUMAR TOTAL DE PUNCTE
realizat de catre medicul de specialitate clinica din ambulatoriul de specialitate, ajustat in functie de conditiile deosebite de munca si de gradul profesional, conform art. 5 alin. (2) lit. a) si b) din anexa nr. 1 la Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice si stomatologice
 ______________________________________________________________________________
|            |           |           |Majorarea |              |               |
|            |           |           |numarului |              |               |
|Numar total |Numar total|Numar total|de puncte |   Majorarea  |  Numar total  |
|puncte/luna |puncte/luna|puncte/luna|in functie|   numarului  |     puncte    |
|  pentru    |  pentru   |           |    de    |   de puncte  | realizate pe  |
|consultatii |servicii si|           |conditiile|  in functie  |      luna     |
|initiale si |tratamente |           | de munca |   de gradul  |               |
|de control*)|medicale*)|           |(col. 3 x |  profesional |               |
|            |           |           |  % de    |(col. 3 x 20%)|               |
|            |           |           | majorare)|              |               |
|____________|___________|___________|__________|______________|_______________|
|            |           |3 (= col. 1|          |              | 6 (= col. 3 + |
|      1     |     2     | + col. 2) |    4     |       5      |   col. 4 +    |
|            |           |           |          |              |   col. 5)     |
|____________|___________|___________|__________|______________|_______________|
|            |           |           |          |              |               |
|____________|___________|___________|__________|______________|_______________|
    *) Se va trece totalul din anexa nr. 2a) col. 6.
    *) Se va trece totalul din anexa nr. 2b) col. 6.

                Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

        Reprezentantul legal                Semnatura si parafa medicului
           al cabinetului,                         de specialitate
        ....................                .............................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.

    ANEXA 2d)

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................

                        RAPORTARE TRIMESTRIALA
a caselor de asigurari de sanatate catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

    Situatia punctajului in asistenta medicala ambulatorie de specialitate in trimestrul ........... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
 ___________________________________________________________________________
|          Luna             |Total puncte pe trimestru,|Total sume proceduri|
|                           |  realizate in asistenta  |de terapie fizicala |
|                           | medicala ambulatorie de  |    pe trimestru    |
|                           |      specialitate        |        (lei)       |
|___________________________|__________________________|____________________|
|            1              |              2           |           3        |
|___________________________|__________________________|____________________|
| I.                        |                          |                    |
|___________________________|__________________________|____________________|
| II.                       |                          |                    |
|___________________________|__________________________|____________________|
| III.                      |                          |                    |
|___________________________|__________________________|____________________|
| TOTAL:                    |                          |                    |
|___________________________|__________________________|____________________|
| Numar de puncte raportate |                          |                    |
| in plus sau in minus*)    |                          |                    |
|___________________________|__________________________|____________________|
    *) Se va trece cu plus numarul de puncte/sume omise la raportare intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece cu minus numarul de puncte/sume raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz).

               Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

        Director general,                          Director economic,
        .................                          ..................

                                                        Intocmit,

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari de sanatate, din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare trimestrului incheiat.
    Se va trece in clar numele semnatarilor.

    ANEXA 2e)

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinetul medical ...........
    Localitatea .................
    Judetul .....................

                          DESFASURATOR LUNAR
al investigatiilor paraclinice efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

                Luna .................. anul .....................
 ______________________________________________________________________________
|    |               |  Total investigatii  |    Tarif    |     Sume (lei)     |
|    |               |     paraclinice      |  negociat/  |                    |
|Nr. |     Tipul     |______________________| investigatie|____________________|
|crt.| investigatiei | Efectuate | din care | paraclinica |  Total  | din care |
|    | paraclinice*) |           | urgente  | stabilit la | general |  urgente |
|    |               |           |          | contractare |         |          |
|____|_______________|___________|__________|_____________|_________|__________|
|    |               |           |          |             |  6 (=   |  7 (=    |
| 1  |       2       |     3     |    4     |      5      |col. 3 x | col. 4 x |
|    |               |           |          |             | col. 5) |  col. 5) |
|____|_______________|___________|__________|_____________|_________|__________|
|    |               |           |          |             |         |          |
|____|_______________|___________|__________|_____________|_________|__________|
|    | TOTAL:                                             |         |          |
|____|____________________________________________________|_________|__________|
    *) Se completeaza conform anexei nr. 5 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 604/4.188/2001.

                        DESFASURATOR LUNAR
al investigatiilor paraclinice efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

             Luna .................. anul .....................
 ______________________________________________________________________________
|    |               |  Total investigatii  |    Tarif    |     Sume (lei)     |
|    |               |     paraclinice      |  negociat/  |                    |
|Nr. |     Tipul     |______________________| investigatie|____________________|
|crt.| investigatiei | Efectuate | din care | paraclinica |  Total  | din care |
|    | paraclinice*) |           | urgente  | stabilit la | general |  urgente |
|    |               |           |          | contractare |         |          |
|____|_______________|___________|__________|_____________|_________|__________|
|    |               |           |          |             |  6 (=   |  7 (=    |
| 1  |       2       |     3     |    4     |      5      |col. 3 x | col. 4 x |
|    |               |           |          |             | col. 5) |  col. 5) |
|____|_______________|___________|__________|_____________|_________|__________|
|    |               |           |          |             |         |          |
|____|_______________|___________|__________|_____________|_________|__________|
|      TOTAL:                                             |         |          |
|_________________________________________________________|_________|__________|
    *) Se completeaza conform anexei nr. 2 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.
    Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.

                Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

    Reprezentantul legal al cabinetului,       Semnatura si parafa medicului
    ....................................       .............................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.

    ANEXA 2f)

    Judetul .....................        Cabinet medical ....................
    Localitatea .................        Reprezentant legal .................
    Luna ............. anul .....        Medic stomatolog ...................
                                         Grad profesional ...................

                           DESFASURATOR LUNAR
al activitatilor profilactice in asistenta medicala ambulatorie de stomatologie pentru grupa 0 - 17 ani
 ______________________________________________________________________________
|Nr. | Numarul din|        |        |         | Tarif/  |Tarif/serviciu|       |
|crt.|fisa sau din|   CNP  |  Cod*) |  Total  |serviciu |ajustat*) in | Total |
|    |registrul de|asigurat|serviciu|serviciu/| conform |  functie de  | (lei) |
|    | consultatii|        |        |  luna   |  anexei |  gradul de   |       |
|    |            |        |        |         |nr. 6*)|  pregatire   |       |
|    |            |        |        |         |         | profesionala |       |
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
| C1 |     C2     |   C3   |   C4   |    C5   |    C6   |      C7      | C8 =  |
|    |            |        |        |         |         |              |C5 x C7|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
                  | TOTAL: |   X    |    X    |    X    |       X      |       |
                  |________|________|_________|_________|______________|_______|
    *) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.
    *) Coloana 7 pentru medicii specialisti = coloana 6, situatie in care coloana 7 nu se mai completeaza.
    *) Anexa nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.

    NOTA:
    Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate pana la data de 3 a lunii urmatoare.

               Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
              Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
                   ......................................

    ANEXA 2f) bis

    Judetul .....................        Cabinet medical ...................
    Localitatea .................        Reprezentant legal ................
    Luna ......... anul .........        Medic stomatolog ..................
                                         Grad profesional ..................

                          DESFASURATOR LUNAR
al serviciilor de pedodontie si ortodontie in asistenta medicala ambulatorie de stomatologie pentru grupa 0 - 17 ani
 ______________________________________________________________________________
|Nr. |  Numarul  |   CNP  |  Cod*) | Total  | Tarif/  |   Tarif/   |           |
|crt.| din fisa  |asigurat|serviciu|servicii|serviciu |  serviciu  |Total (lei)|
|    | sau din   |        |        |/luna   |conform  | ajustat*) |           |
|    | registrul |        |        |        | anexei  | in functie |           |
|    |    de     |        |        |        |nr. 6*)| de gradul  |           |
|    |consultatii|        |        |        |         |de pregatire|           |
|    |           |        |        |        |         |profesionala|           |
|____|___________|________|________|________|_________|____________|___________|
| C1 |     C2    |   C3   |   C4   |   C5   |   C6    |    C7      |C8= C5 x C7|
|____|___________|________|________|________|_________|____________|___________|
|    |           |        |        |        |         |            |           |
|____|___________|________|________|________|_________|____________|___________|
|    |           |        |        |        |         |            |           |
|____|___________|________|________|________|_________|____________|___________|
|    |           |        |        |        |         |            |           |
|____|___________|________|________|________|_________|____________|___________|
                 |TOTAL:  |   X    |   X    |    X    |     X      |           |
                 |________|________|________|_________|____________|___________|
    *) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.
    *) Coloana 7 pentru medicii specialisti = coloana 6
    *) Anexa nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.

    NOTA:
    Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate pana la data de 3 a lunii urmatoare.

                            Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
                            Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
                            .................................................

    ANEXA 2g)

    Judetul .....................        Cabinet medical ...................
    Localitatea .................        Reprezentant legal ................
    Luna ......... anul .........        Medic stomatolog ..................
                                         Grad profesional ..................

                              DESFASURATOR LUNAR
al activitatilor profilactice in asistenta medicala ambulatorie de stomatologie pentru grupa 18 - 26 de ani si peste 26 de ani

    Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Tarif/serviciu conform anexei nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001
 ______________________________________________________________________________
|Nr. |  Numarul  |   CNP  |  Cod*) | Total  |  |   Tarif/   |        |         |
|crt.| din fisa  |asigurat|serviciu|servicii|  |  serviciu  |   %    |  Total  |
|    | sau din   |        |        |/luna   |A | ajustat*) |decontat|  (lei)  |
|    | registrul |        |        |        |  | in functie | de CAS |(col. 5 x|
|    |    de     |        |        |        |  | de gradul  |        | col. 7 x|
|    |consultatii|        |        |        |  |de pregatire|        | col. 8) |
|    |           |        |        |        |  |profesionala|        |         |
|____|___________|________|________|________|__|____________|________|_________|
| C1 |     C2    |   C3   |   C4   |   C5   |C6|      C7    |   C8   |    C9   |
|____|___________|________|________|________|__|____________|________|_________|
|    |           |        |        |        |  |            |        |         |
|____|___________|________|________|________|__|____________|________|_________|
|    |           |        |        |        |  |            |        |         |
|____|___________|________|________|________|__|____________|________|_________|
|    |           |        |        |        |  |            |        |         |
|____|___________|________|________|________|__|____________|________|_________|
                 |TOTAL:  |   X    |   X    |X |     X      |   X    |         |
                 |________|________|________|__|____________|________|_________|
    *) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.
    *) Coloana 7 pentru medicii specialisti = coloana 6, situatie in care coloana 7 nu se mai completeaza.

    NOTA:
    Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate pana la data de 3 a lunii urmatoare.

                            Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
                            Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
                                    ..................................

    ANEXA 2h)

    Judetul .....................        Cabinet medical ...................
    Localitatea .................        Reprezentant legal ................
    Luna ......... anul .........        Medic stomatolog ..................
                                         Grad profesional ..................

                              DESFASURATOR LUNAR
al actelor terapeutice in asistenta medicala ambulatorie de stomatologie

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Tarif/serviciu conform anexei nr. 6*)
    B - Tarif/serviciu*) ajustat in functie de gradul de pregatire profesionala
 ______________________________________________________________________________
|Nr. |  Numarul  |  Data*)   |   CNP  | Cod*) | Total  |  |  | %*)  | Total |
|crt.| din fisa  |controlului|asigurat|serviciu|servicii|  |  |decontat| (lei) |
|    | sau din   |profilactic|        |        |/luna   |A |B | de CAS |(col. 6|
|    | registrul |           |        |        |        |  |  |        |x col. |
|    |    de     |           |        |        |        |  |  |        |8 x    |
|    |consultatii|           |        |        |        |  |  |        |col. 9)|
|____|___________|___________|________|________|________|__|__|________|_______|
| C1 |     C2    |   C3      |   C4   |   C5   |   C6   |C7|C8|  C9    |  C10  |
|____|___________|___________|________|________|________|__|__|________|_______|
|    |           |           |        |        |        |  |  |        |       |
|____|___________|___________|________|________|________|__|__|________|_______|
|    |           |           |        |        |        |  |  |        |       |
|____|___________|___________|________|________|________|__|__|________|_______|
|    |           |           |        |        |        |  |  |        |       |
|____|___________|___________|________|________|________|__|__|________|_______|
                             |TOTAL:  |   X    |   X    |X | X|     X  |       |
                             |________|________|________|__|__|________|_______|
                                                - din care urgente:    |_______|
    *) Se trece data controlului profilactic si se mentioneaza daca controlul este efectuat de alt medic.
    *) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.
    *) Conform documentului justificativ de efectuare a controlului profilactic pentru asiguratii in varsta de 18 ani si peste.
    *) Coloana 8 pentru medicii specialisti = coloana 7, situatie in care coloana 8 nu se mai completeaza.
    *) Anexa nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.

    NOTA:
    Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate pana la data de 3 a lunii urmatoare.

                            Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
                            Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
                            .................................................

    ANEXA 3a)

    Judetul ........................
    Localitatea ....................
    Spitalul .......................
    Luna ............. anul ........

                              DESFASURATOR
pentru decontarea serviciilor medicale spitalicesti conform contractului de furnizare de servicii medicale spitalicesti si actelor sale aditionale

    1. Sume pentru servicii medicale spitalicesti luna/trimestrul ......

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Durata optima de spitalizare*)
    B - Durata medie de spitalizare realizata
 ______________________________________________________________________________
|Sectia| Numar de  | Numar de  | A | B |  Tarif/zi  | Total suma  |    Suma    |
|      |  cazuri   |  cazuri   |   |   |     de     | contractata | realizata  |
|      |contractate| realizate |   |   |spitalizare/|             |            |
|      |           |(externari)|   |   | sectie*)  |             |            |
|______|___________|___________|___|___|____________|_____________|____________|
|   0  |     1     |     2     | 3 | 4 |     5      |6 = 1 x 3 x 5|7 = 2 x 3 x5|
|______|___________|___________|___|___|____________|_____________|____________|
|      |           |           |   |   |            |             |            |
|______|___________|___________|___|___|____________|_____________|____________|
|      |           |           |   |   |            |             |            |
|______|___________|___________|___|___|____________|_____________|____________|
|      |           |           |   |   |            |             |            |
|______|___________|___________|___|___|____________|_____________|____________|
    *) Conform anexei nr. 25 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 630/4.234/2001.
    *) Conform anexei nr. 4a) la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 630/4.234/2001.

    2. Sume pentru dializa               Luna/trimestrul ...

 __________________________________________________________________________
| Numar de sedinte de dializa | Tarif/sedinta |  Total suma   | Total suma |
|_____________________________|    negociat   | contractata*) | realizata  |
|  Contractat*)  |  Realizat  |               |               |            |
|________________|____________|_______________|_______________|____________|
|       1        |     2      |       3       |   4 = 1 x 3   | 5 = 2 x 3  |
|________________|____________|_______________|_______________|____________|
|                |            |               |               |            |
|________________|____________|_______________|_______________|____________|
|                |            |               |               |            |
|________________|____________|_______________|_______________|____________|
    *) Conform Actului aditional V la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

    3. Sume pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu

                                                           Luna/trimestrul ...
 ______________________________________________________________________________
|                |    Numar de analize   |   Tarif  | Total suma  | Total suma |
|                |_______________________| negociat | contractata | realizata  |
| Tip de analize | Negociat si| Realizat |          |             |            |
|  paraclinice   | contractat |          |          |             |            |
|________________|____________|__________|__________|_____________|____________|
|      0         |     1      |    2     |    3     | 4 = 1 x 3   | 5 = 2 x 3  |
|________________|____________|__________|__________|_____________|____________|
|                |            |          |          |             |            |
|________________|____________|__________|__________|_____________|____________|

    4. Sumele decontate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate prevazute la art. 8 lit. d) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale spitalicesti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti si altor tipuri de transport medical, precum si a serviciilor de recuperare-reabilitare a sanatatii, in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.330/2001

    A. Suma acordata pentru cabinetele stomatologice si structurile de primire urgente pentru serviciile de urgenta din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca

    Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Realizat

            Cheltuieli de personal
            ___________________________________________________________________
           |    Numar de    |                | Contributii | Total cheltuieli  |
           |    persoane    |  Fond salarii  |   asupra    |    de personal    |
           |                |                | salariilor  |                   |
           |                |                | suportate   |                   |
           |                |                | de unitate  |                   |
           |________________|________________|_____________|___________________|
           |Contractat*) |A |Contractat*) |A |Contractat*) |A |Contractat*) |A |
 __________|_____________|__|_____________|__|_____________|__|_____________|__|
| Total:   |             |  |             |  |             |  |             |  |
|__________|_____________|__|_____________|__|_____________|__|_____________|__|
    *) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

           Cheltuieli de intretinere si functionare
           ____________________________________________________________________
          |      Ponderea        |    Cheltuieli de    |     Cheltuieli        |
          |  cheltuielilor de    |   intretinere si    |    intretinere si     |
          | personal in totalul  |   functionare a     |     functionare       |
          |   cheltuielilor      |     spitalului      |       aferente        |
          |    de personal       |                     |     activitatii       |
          |   pe unitate (%)     |                     |                       |
          |______________________|_____________________|_______________________|
          |Contractat*) |Realizat|Contractat*)|Realizat|Contractat*) |Realizat |
 _________|_____________|________|____________|________|_____________|_________|
| Total:  |             |        |            |        |             |         |
|_________|_____________|________|____________|________|_____________|_________|
    *) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

    B. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in oncologie, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, boli infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala-stationar de zi, cabinete de planificare familiala, din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

    Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Realizat

            Cheltuieli de personal
            ___________________________________________________________________
           |    Numar de    |                | Contributii | Total cheltuieli  |
           |    persoane    |  Fond salarii  |   asupra    |    de personal    |
           |                |                | salariilor  |                   |
           |                |                | suportate   |                   |
           |                |                | de unitate  |                   |
           |________________|________________|_____________|___________________|
           |Contractat*) |A |Contractat*) |A |Contractat*) |A |Contractat*) |A |
 __________|_____________|__|_____________|__|_____________|__|_____________|__|
| Total:   |             |  |             |  |             |  |             |  |
|__________|_____________|__|_____________|__|_____________|__|_____________|__|

           Cheltuieli de intretinere si functionare
           ____________________________________________________________________
          |     Ponderea         |    Cheltuieli de    |     Cheltuieli        |
          |  cheltuielilor de    |   intretinere si    |    intretinere si     |
          | personal in totalul  |   functionare a     |     functionare       |
          |   cheltuielilor      |     spitalului      |       aferente        |
          |    de personal       |                     |     activitatii       |
          |   pe unitate (%)     |                     |                       |
          |______________________|_____________________|_______________________|
          |Contractat*) |Realizat|Contractat*)|Realizat|Contractat*) |Realizat |
 _________|_____________|________|____________|________|_____________|_________|
| Total:  |             |        |            |        |             |         |
|_________|_____________|________|____________|________|_____________|_________|
    *) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

    5. Sume pentru cofinantarea instalarii aparaturii de inalta performanta
 __________________________________________________________________________
|   Tipul aparatului   |      Numar de bucati    |        Sume acordate    |
|                      |_________________________|_________________________|
|                      | Contractat*) | Realizat | Contractat*) | Realizat |
|______________________|______________|__________|______________|__________|
|                      |              |          |              |          |
|______________________|______________|__________|______________|__________|
| Total:               |      X       |    X     |              |          |
|______________________|______________|__________|______________|__________|
    *) Conform Actului aditional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

    6. Sume pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor rezidenti din anii 3 - 7 si pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor si farmacistilor stagiari cu contract de munca in spital

    Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Contractat*)
 ______________________________________________________________________________
|    An     | Numarul de |              Profil                  |  Cheltuieli  |
|rezidential| rezidenti  |______________________________________|  de personal |
|           |            |  Medic     |Stomatolog |  Farmacist  |              |
|           |____________|____________|___________|_____________|______________|
|           | A|Realizat |A| Realizat |A| Realizat| A| Realizat | A| Realizat  |
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|
|III        |  |         | |          | |         |  |          |  |           |
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|
|IV         |  |         | |          | |         |  |          |  |           |
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|
|V          |  |         | |          | |         |  |          |  |           |
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|
|VI         |  |         | |          | |         |  |          |  |           |
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|
|VII        |  |         | |          | |         |  |          |  |           |
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|
|Total:     |  |         | |          | |         |  |          |  |           |
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|

    Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Contractat*)
        _______________________________________________________________________
       |Numarul de|          |   Fond     | Din care  |Contributia|   Suma     |
       | stagiari |  Profil  |  salarii   |   suma    |  asupra   | suportata  |
       |          |          |            | suportata | fondului  |de casa de  |
       |          |          |            | din fondul|    de     | asigurari  |
       |          |          |            | de somaj  | salarii   |de sanatate |
       |          |          |____________|___________|___________|____________|
       |          |          |A |Realizat |A |Realizat|A |Realizat|A |Realizat |
       |__________|__________|__|_________|__|________|__|________|__|_________|
       |          |  Medic   |  |         |  |        |  |        |  |         |
       |__________|__________|__|_________|__|________|__|________|__|_________|
       |          |Farmacist |  |         |  |        |  |        |  |         |
       |__________|__________|__|_________|__|________|__|________|__|_________|
       |          |Stomatolog|  |         |  |        |  |        |  |         |
 ______|__________|__________|__|_________|__|________|__|________|__|_________|
|Total:|          |     X    |  |         |  |        |  |        |  |         |
|______|__________|__________|__|_________|__|________|__|________|__|_________|
    *) Conform Actului aditional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

    7. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medicii si alt personal sanitar care furnizeaza servicii medico-sanitare in unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare si reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA reorganizate, potrivit prevederilor art. 2 din Hotararea Guvernului nr. 261/2000, in cadrul serviciilor publice specializate.

    Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Realizat
           ____________________________________________________________________
          |   Numarul de   |                |  Contributii   |Total cheltuieli |
          |    persoane    |  Fond salarii  |    asupra      |  de personal    |
          |                |                |  salariilor    |                 |
          |                |                |  suportate     |                 |
          |                |                |  de unitate    |                 |
          |________________|________________|________________|_________________|
          |Contractat*) |A |Contractat*) |A |Contractat*) |A |Contractat*)  |A |
 _________|_____________|__|_____________|__|_____________|__|______________|__|
| Total:  |             |  |             |  |             |  |              |  |
|_________|_____________|__|_____________|__|_____________|__|______________|__|
    *) Conform Actului aditional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

             Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
             Reprezentantul legal al unitatii sanitare,
             ..........................................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste lunar si cumulat pentru fiecare trimestru, in doua exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare pana la data de 3 a lunii urmatoare.

    ANEXA 3b)

    Casa de asigurari de sanatate         Unitatea sanitara ..................
    .............................         Localitatea ........................
                                          Judetul ............................

                             DESFASURATOR
pentru servicii de transport in asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca

                         Luna ...................

 ______________________________________________________________________________
|    Tip    |  Total km echivalenti  | Tarif pe km |           Total suma      |
|autovehicul|________________________| echivalent  |___________________________|
|           | Contractati | Efectiv  | negociat la |  Contractata |  Realizata |
|           |             | parcursi | contractare |              |            |
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|
|     1     |      2      |     3    |      4      |col. 5 = col. |col. 6 =    |
|           |             |          |             |2 x col. 4    |col. 3 x    |
|           |             |          |             |              |col. 4      |
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|
|           |             |          |             |              |            |
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|
|           |             |          |             |              |            |
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|
|           |             |          |             |              |            |
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|
|           |             |          |             |              |            |
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|
|  TOTAL:   |             |          |             |              |            |
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|

                             Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
                                          Reprezentant legal,
                                      ...........................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare pana la data de 3 a lunii urmatoare.

    ANEXA 3b')

    Casa de asigurari de sanatate         Unitatea sanitara ..................
    .............................         Localitatea ........................
                                          Judetul.............................

                             DESFASURATOR
pentru servicii de transport in asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca

                       Luna ...................

 ______________________________________________________________________________
|   Tipul     |     Total mile       |  Tarif pe   |           Total suma      |
|ambarcatiunii|______________________|    mila     |___________________________|
|             |Contractate |Efectiv  | negociat la |  Contractata |  Realizata |
|             |            |parcurse | contractare |              |            |
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|
|    1        |     2      |    3    |      4      |col. 5 = col. |col. 6 =    |
|             |            |         |             |2 x col. 4    |col. 3 x    |
|             |            |         |             |              |col. 4      |
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|
|             |            |         |             |              |            |
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|
|             |            |         |             |              |            |
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|
|             |            |         |             |              |            |
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|
|             |            |         |             |              |            |
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|
|  TOTAL:     |            |         |             |              |            |
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|

                             Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
                                          Reprezentant legal,
                                      ...........................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare pana la data de 3 a lunii urmatoare.

    ANEXA 3b")

    Casa de asigurari de sanatate         Unitatea sanitara ..................
    .............................         Localitatea ........................
                                          Judetul.............................

                             DESFASURATOR
pentru servicii de transport in asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca

                       Luna ...................

 ______________________________________________________________________________
|  Tipul  |  Total ore de zbor   |  Tarif pe   |           Total suma          |
|aeronavei|______________________| ora de zbor |_______________________________|
|         |Contractate | Efectiv | negociat la |   Contractata  |   Realizata  |
|         |            |realizate| contractare |                |              |
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|
|   1     |     2      |    3    |      4      |col. 5= col. 2 x| col. 6 = col.|
|         |            |         |             |col. 4          | 3 x col. 4   |
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|
|         |            |         |             |                |              |
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|
|         |            |         |             |                |              |
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|
|         |            |         |             |                |              |
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|
|         |            |         |             |                |              |
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|
| TOTAL:  |            |         |             |                |              |
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|

                             Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
                                          Reprezentant legal,
                                       .........................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare pana la data de 3 a lunii urmatoare.

    ANEXA 3c)

    Casa de asigurari de sanatate        Unitatea sanitara ...................
    .............................        Localitatea .........................
                                         Judetul .............................

                              DESFASURATORUL
    serviciilor medicale de urgenta prespitaliceasca efectuate

                        Luna .......................
 ______________________________________________________________________________
|Nr.   |Tipul de         |    Numarul de     | Tarif pe  |        Total        |
|crt.  |solicitare       |    solicitari     |solicitare |                     |
|      |conform anexei   |___________________| negociat  |_____________________|
|      |nr. 16 la Ordinul|Contractat|Realizat|    la     |Contractat| Realizat |
|      |Presedintelui    |          |        |contractare|          |          |
|      |Casei Nationale  |          |        |           |          |          |
|      |de Asigurari de  |          |        |           |          |          |
|      |Sanatate si al   |          |        |           |          |          |
|      |presedintelui    |          |        |           |          |          |
|      |Colegiului       |          |        |           |          |          |
|      |Medicilor din    |          |        |           |          |          |
|      |Romania nr.      |          |        |           |          |          |
|      |630/4.234/2001   |          |        |           |          |          |
|______|_________________|__________|________|___________|__________|__________|
|  1   |       2         |     3    |    4   |     5     | col. 6 = | col. 7 = |
|      |                 |          |        |           | col. 3 x | col. 4 x |
|      |                 |          |        |           | col. 5   | col. 5   |
|______|_________________|__________|________|___________|__________|__________|
|______|_________________|__________|________|___________|__________|__________|
|______|_________________|__________|________|___________|__________|__________|
|______|_________________|__________|________|___________|__________|__________|
|TOTAL:|                 |          |        |           |          |          |
|______|_________________|__________|________|___________|__________|__________|

                               Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
                                            Reprezentant legal,
                                        ..............................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare pana la data de 3 a lunii urmatoare.

    ANEXA 3d)

    Casa de asigurari de sanatate .................
    Cabinetul medical .............................
    Statiunea balneoclimatica .....................
    Judetul .......................................

                              DESFASURATOR LUNAR
al procedurilor de medicina fizica efectuate in ambulatorii de recuperare-reabilitare din statiunile balneoclimatice

                           Luna ....................
 ______________________________________________________________________________
| Nr.  | Tipul procedurii| Total proceduri | Tarif/procedura   |               |
| crt. |    de medicina  |   de medicina   |   de medicina     |  Total (lei)  |
|      |      fizica*)   | fizica efectuate| fizica diminuat*)|               |
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
|  1   |         2       |         3       |         4         |    col. 5 =   |
|      |                 |                 |                   |col. 3 x col. 4|
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
|TOTAL:|                 |                 |                   |               |
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
    *) Se completeaza conform anexei nr. 18 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 630/4.234/2001.
    *) Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare functionarii si administrarii unitatii sanitare.

              Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.

          Reprezentantul legal al          Semnatura si parafa medicului
               cabinetului,                      de specialitate
        ...........................       .................................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la medicul specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.

    ANEXA 3e)

    Casa de asigurari de sanatate ................
    Unitatea sanitara ............................
    Localitatea ..................................
    Judetul ......................................

                           DESFASURATOR LUNAR
al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare acordate in sanatorii balneare

                       Luna .........................
 ______________________________________________________________________________
|Nr.   |Sanatoriul|   Numar de | Tarif/zi de  |   Total  |   Suma    |  Total  |
|crt.  | balnear  |   zile de  | spitalizare*)|   suma   | suportata |         |
|      |          | spitalizare|              | realizata|    de     |         |
|      |          |   efectiv  |              |          |asigurat*)|         |
|      |          |  realizate |              |          |           |         |
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|   1  |     2    |     3      |        4     | col. 5 = | col. 6 =  | col. 7 =|
|      |          |            |              |(col. 3 x |(col. 5 x  | (col. 5 |
|      |          |            |              | col. 4)  |     %)    |- col. 6)|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|TOTAL:|          |            |              |          |           |         |
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
    *) Conform anexei nr. 4b) la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 630/4.234/2001.
    *) Coloana se completeaza conform prevederilor art. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 630/4.234/2001.

              Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
                 Reprezentantul legal al unitatii sanitare,
                 ..........................................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare pana la data de 3 a lunii urmatoare.

    ANEXA 3e) bis

    Casa de asigurari de sanatate ...............
    Unitatea sanitara ...........................
    Localitatea .................................
    Judetul .....................................

                            DESFASURATOR LUNAR
al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare acordate in sanatorii si preventorii
                          Luna ..................
 ______________________________________________________________________________
| Nr.  | Sanatoriul/  | Numar de zile     |  Tarif/zi de   |                   |
| crt. | Preventoriul | de spitalizare    |  spitalizare*) |      Total        |
|      |              | efectiv realizate |                |                   |
|______|______________|___________________|________________|___________________|
|   1  |        2     |         3         |        4       |      col. 5 =     |
|      |              |                   |                | (col. 3 x col. 4) |
|______|______________|___________________|________________|___________________|
|______|______________|___________________|________________|___________________|
|______|______________|___________________|________________|___________________|
|______|______________|___________________|________________|___________________|
|______|______________|___________________|________________|___________________|
|TOTAL:|              |                   |                |                   |
|______|______________|___________________|________________|___________________|
    *) Conform anexei nr. 4b) la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 630/4.234/2001.

               Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
                  Reprezentantul legal al unitatii sanitare,
                  ..........................................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare pana la data de 3 a lunii urmatoare.

    ANEXA 4

    Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spitalul ................
    Medic ............................
    Specialitatea ....................

                             SCRISOARE MEDICALA

    Domnului/doamnei doctor ...................................................,
                                       (numele si prenumele)
................................................................................
                     (adresa cabinetului medical)
    Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra ...............,
nascut la data ...................., CNP ..............................., a fost
consultat in serviciul nostru la data de ...................... .
    Diagnosticul:    .............................
                     .............................
                     .............................
    Anamneza:      - motivul prezentarii .......................................
................................................................................
                   - factori de risc ...........................................
................................................................................
    Examen clinic: - general ...................................................
................................................................................
                   - local .....................................................
................................................................................
    Examene de laborator: - cu valori normale ..................................
................................................................................
                          - cu valori patologice ...............................
................................................................................
    Examene paraclinice:  EKG ..................................................
                          ECO ..................................................
                          Rx ...................................................
                          Altele ...............................................

    Tratament recomandat: ......................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................

    Data:

                                            Semnatura si parafa medicului

    Calea de transmitere:   prin asigurat .................
                            prin posta ....................



SmartCity5

COMENTARII la Ordinul 29/2002

Momentan nu exista niciun comentariu la Ordinul 29 din 2002
Comentarii la alte acte
ANONIM a comentat Decretul 770 1966
    Bună ziua, Știți că există o modalitate prin care puteți câștiga bani fără contact de stres (THOMAS FREDDIE) pentru un [CARD ATM] gol astăzi și să fiți printre norocoșii care beneficiază de aceste carduri. Acest card ATM gol PROGRAMAT este capabil să pirateze orice bancomat de oriunde în lume. Mi-am luat cardul de master de la un Hacker bun de pe internet, cu acest card ATM pot colecta 50.000,00 EUR în fiecare zi prin contacte: thomasunlimitedhackers@gmail.com
ANONIM a comentat Decretul 770 1966
    Bună ziua, Știți că există o modalitate prin care puteți câștiga bani fără contact de stres (THOMAS FREDDIE) pentru un [CARD ATM] gol astăzi și să fiți printre norocoșii care beneficiază de aceste carduri. Acest card ATM gol PROGRAMAT este capabil să pirateze orice bancomat de oriunde în lume. Mi-am luat cardul de master de la un Hacker bun de pe internet, cu acest card ATM pot colecta 50.000,00 EUR în fiecare zi prin contacte: thomasunlimitedhackers@gmail.com
ANONIM a comentat Raport 1937 2021
    Bună ziua, Știți că există o modalitate prin care puteți câștiga bani fără contact de stres (THOMAS FREDDIE) pentru un [CARD ATM] gol astăzi și să fiți printre norocoșii care beneficiază de aceste carduri. Acest card ATM gol PROGRAMAT este capabil să pirateze orice bancomat de oriunde în lume. Mi-am luat cardul de master de la un Hacker bun de pe internet, cu acest card ATM pot colecta 50.000,00 EUR în fiecare zi prin contacte: thomasunlimitedhackers@gmail.com Am fost foarte sărac, dar acest card m-a făcut bogat și fericit. Dacă doriți să beneficiați de această oportunitate de a deveni bogat și de a vă stabili afacerea, atunci aplicați pentru acest card Master, sunt atât de fericit pentru că l-am primit săptămâna trecută și am l-au folosit pentru a obține 277.000,00 EURO de la THOMAS FREDDIE UNLIMITED Hackers oferă cardul doar pentru a-i ajuta pe cei săraci și nevoiași și OFERĂ ȘI ASISTENȚĂ FINANCIARĂ. obține-l pe al tău de la THOMAS FREDDIE UNLIMITED HACKERS astăzi. Vă rugăm să-i contactați prin e-mail thomasunlimitedhackers@gmail.com
ANONIM a comentat Decretul 441 2020
    Do you need Finance? Are you looking for Finance? Are you looking for finance to enlarge your business? We help individuals and companies to obtain finance for business expanding and to setup a new business ranging any amount. Get finance at affordable interest rate of 3%, Do you need this finance for business and to clear your bills? Then send us an email now for more information contact us now via (financialserviceoffer876@gmail.com) whats-App +918929509036 Dr James Eric Finance Pvt Ltd Thanks
ANONIM a comentat Decretul 441 2020
    Do you need Finance? Are you looking for Finance? Are you looking for finance to enlarge your business? We help individuals and companies to obtain finance for business expanding and to setup a new business ranging any amount. Get finance at affordable interest rate of 3%, Do you need this finance for business and to clear your bills? Then send us an email now for more information contact us now via (financialserviceoffer876@gmail.com) whats-App +918929509036 Dr James Eric Finance Pvt Ltd Thanks
ANONIM a comentat Decretul 226 2006
    Aveți nevoie de un împrumut de urgență pentru a plăti datoria sau de un împrumut pentru locuință pentru a vă îmbunătăți afacerea? Ai fost refuzat de bănci și alte agenții financiare? Ai nevoie de împrumut sau consolidare ipotecară? Nu mai căuta, pentru că suntem aici pentru a pune în urmă toate problemele tale financiare. Contactați-ne prin e-mail: {novotnyradex@gmail.com Oferim împrumuturi părților interesate la o rată rezonabilă a dobânzii de 3%. Intervalul este de la 5.000,00 EUR la 100.000.000,00 EUR
ANONIM a comentat Decretul 226 2006
    Un împrumut financiar rapid și convenabil pe care îl poți folosi pentru orice. Rata scăzută a dobânzii este stabilă pe toată perioada de rambursare a creditului. Datorită gamei largi de împrumuturi financiare oferite, oferim tuturor împrumuturi financiare favorabile de la 50.000 la 100.000.000 CZK, aproape fiecare solicitant din Republica Cehă putând obține acest împrumut. Contract clar și ușor de înțeles, termeni clari ai serviciilor. Puteți folosi banii pentru orice aveți nevoie. Această ofertă este valabilă pentru toată Republica Cehă. Nu ezitați să contactați. E-mail: novotnyradex@gmail.com
ANONIM a comentat Decretul 226 2006
    Un împrumut financiar rapid și convenabil pe care îl poți folosi pentru orice. Rata scăzută a dobânzii este stabilă pe toată perioada de rambursare a creditului. Datorită gamei largi de împrumuturi financiare oferite, oferim tuturor împrumuturi financiare favorabile de la 50.000 la 100.000.000 CZK, aproape fiecare solicitant din Republica Cehă putând obține acest împrumut. Contract clar și ușor de înțeles, termeni clari ai serviciilor. Puteți folosi banii pentru orice aveți nevoie. Această ofertă este valabilă pentru toată Republica Cehă. Nu ezitați să contactați. E-mail: novotnyradex@gmail.com
ANONIM a comentat Hotărârea 1475 2004
    Hledali jste možnosti financování nákupu nového domu, výstavby, úvěru na nemovitost, refinancování, konsolidace dluhu, osobního nebo obchodního účelu? Vítejte v budoucnosti! Financování je s námi snadné. Kontaktujte nás, protože nabízíme naši finanční službu za nízkou a dostupnou úrokovou sazbu 3% na dlouhou a krátkou dobu úvěru, se 100% zárukou úvěru, zájemce by nás měl kontaktovat ohledně dalších postupů získávání úvěru prostřednictvím: joshuabenloancompany@aol.com
ANONIM a comentat Decretul 139 2005
    Ați căutat opțiuni de finanțare pentru achiziția unei noi case, construcție, împrumut imobiliar, refinanțare, consolidare a datoriilor, scop personal sau de afaceri? Bun venit în viitor! Finanțarea este ușoară cu noi. Contactați-ne, deoarece oferim serviciile noastre financiare la o rată a dobânzii scăzută și accesibilă de 3% pentru împrumuturi pe termen lung și scurt, cu împrumut garantat 100%. Solicitantul interesat ar trebui să ne contacteze pentru proceduri suplimentare de achiziție de împrumut prin: joshuabenloancompany@aol.com
Alte acte pe aceeaşi temă cu Ordin 29/2002
Hotărârea 1330 2001
pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale spitalicesti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti si altor tipuri de transport medical, precum si a serviciilor de recuperare-reabilitare a sanatatii, in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate
Hotărârea 1244 2001
pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala primara
Hotărârea 1245 2001
pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice si stomatologice
Decizia 78 2003
pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale
Ordin 283 2002
privind modificarea si completarea anexelor nr. 3a), 3b) si 3b') la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 29/2002 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale
Ordin 181 2002
pentru modificarea si completarea Ordinului presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 46/2002 pentru completarea Ordinului presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 29/2002 privind aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale
Ordin 46 2002
pentru completarea Ordinului presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 29/2002 privind aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale
Coduri postale Prefixe si Coduri postale din Romania Magazin si service calculatoare Sibiu