Incheiat în data de___.___.20___în localitatea____________________________

          Subsemnatul___________________________în calitate de___________     din (unitatea) _________________________am constatat în data de___.___.20___ora       la(locul)_____________________________următoarele:______________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________    

    * S-a încheiat în 3 exemplare anexa cuprinzând contravenţiile săvârşite DA /NU ( anexa va avea seria şi nr. procesului verbal).

Fapta /ele este/sunt prevăzută/e de:

-  art._____________din____________________şi sancţionaţi cu avertisment/amendă în cuantum de_____________________lei.

-  art._____________din____________________şi sancţionaţi cu avertisment/amendă în cuantum de_____________________lei.

-  art_____________din____________________şi sancţionată cu avertisment/amendă în cuantum de_____________________lei.

Amenda cumulată se stabileşte în sumă de______________________lei.

In conformitate cu art.___alin.___lit.___din________________________se stabileşte următoarea sancţiune complementară:_________________

De săvârşirea  abaterilor de  mai  sus se  face răspunzător contravenientul  persoană juridică/persoană  fizică autorizată/asociaţie familială/persoană fizică:___________________________________________________________________________ filiala/sucursala______________cu sediul/domiciliul în_______________________ str.______________________nr.__bl.__sc.__ap.__judeţ/sector_________________având codul unic de inregistrare_____________________________ în registrul comerţului, cod fiscal nr._______________ reprezentată de _____________________________________in calitate de_____________________, cu domiciliul în_________________ str.___________________ nr.__bl.__sc.__ap.__judeţ/sector____________ posesor al B.I./C.I./Paşaport seria_______nr. ___________eliberat(â)/emis de politia/statul_______________la data de____________

C.N.P._________________________.

Contravenientul este obligat să achite suma de____________________________lei, în contul  nr. _________________________________________deschis la______________________  sau la casieriile_______________________________________________________şi sa predea copia chitanţei în termen de 15 zile de la data înştiinţării/comunicării prezentului proces verbal, unităţii_____________________________________situată în _______________________str.__________________________nr.__judeţ/sector__________________.

Contravenientul poate achita în termen de cel mult 48 de ore de la data încheierii/comunicării procesului verbal, jumătate din minimul amenzii, reprezentând___________________lei, iar copia chitanţei se predă în acelaşi termen. Dacă nu achită amenda în termen de 15 zile de la data înmânării/comunicării procesului-verbal se va proceda la executarea silită.

Contravenientul poate face plângere împotriva procesului-verbal de constatare şi sancţionare a contravenţiilor în termen de 15 zile de la data înmânării/comunicării la judecătoria în a cărei circumscripţie a fost săvârşită contravenţia.

Alte menţiuni ale agentului constatator: contravenientul nu se află de faţă / refuză / nu poate să semneze.

Subsemnatul(a)   ____________________  posesor   al   B.I./C.I./Paşaport  seria_______  nr.   ___________eliberat(ă)/emis   de   poliţia/statul ________________________________la data de________C.N.P._____________   cu domiciliul în__________________________________ str.__________nr.__bl,__sc.__ap. judeţ/sector____________în calitate de martor, declar ca numitul__________________________nu este de faţă / refuză / nu poate să semneze procesul  verbal  de constatare şi  sancţionare a contravenţiilor. Nu  a fost  de     faţă  nici un martor deoarece___________________________________________________________________________

Contravenientului  i s-a  adus  la  cunoştinţă  dreptul  de  a  face  obiecţiuni,   acestea  fiind  următoarele;

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________