HOTARARE Nr. 1373 din 26 august 2004
pentru aprobarea formularelor-tip privind comunicarile cu privire la datele ce
urmeaza a fi inscrise in cazierul judiciar sau notate provizoriu in evidenta
unitatilor de politie, precum si a celor privind cererile pentru obtinerea
certificatelor si copiilor de pe cazierul judiciar
ACT EMIS DE: GUVERNUL ROMANIEI
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 841 din 14 septembrie 2004
In temeiul art. 108 din Constitutie, republicata, si al art. 26 alin. (1)
din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar,
Guvernul Romaniei adopta prezenta hotarare.
Art. 1
Modelele formularelor-tip pentru comunicarile cu privire la datele ce
urmeaza a fi inscrise in cazierul judiciar sau notate provizoriu in evidenta
unitatilor de politie, precum si a celor privind cererile pentru obtinerea
certificatelor si copiilor de pe cazierul judiciar sunt prevazute in anexele
nr. 1 - 16, care fac parte integranta din prezenta hotarare.
Art. 2
Tiparirea formularelor prevazute in anexele nr. 1 - 16*) se face pe hartie
ofset.
------------
*) Anexele nr. 1 - 16 sunt reproduse in facsimil.
Art. 3
Prezenta hotarare intra in vigoare la data de 15 septembrie 2004.
PRIM-MINISTRU
ADRIAN NASTASE
Contrasemneaza:
p. Ministrul de stat,
ministrul administratiei si internelor,
Toma Zaharia,
secretar de stat
ANEXA 1
Comunicare cu privire la punerea in miscare a actiunii penale
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam urmatoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ........................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
s-a pus in miscare actiunea penala la data de .............................
in dosar nr. ______/P/________ pentru infractiunea de .....................
prevazuta si pedepsita de .................................................
(descrierea pe scurt a faptei si data comiterii ...........................
...........................................................................
.........................................................................).
L.S.
................ _______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
ANEXA 2
Comunicare cu privire la scoaterea de sub urmarire penala sau incetarea
urmaririi penale
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam urmatoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ........................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
Prin ordonanta nr. .... din data de ............. in dosarul nr. __________
din data de _____________ s-a dispus scoaterea de sub urmarire
penala/incetarea urmaririi penale conform art. _________
pentru infractiunea de ....................................................
prevazuta si pedepsita de .................................................
si s-a dispus .............................................................
L.S.
................ _______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
ANEXA 3
Extras de pe hotarari judecatoresti definitive
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam urmatoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ........................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
Prin sentinta penala nr. ........... din data de ............... pronuntata
in dosarul nr. ............ al Judecatoriei/Tribunalului .................,
rechizitoriul nr. ......./P/......... al .................................,
ramasa definitiva prin decizia penala/nerecurare/neapelare nr. ............
din .................... a ................................................
in baza art. .......
S-a dispus*1) .............................................................
...........................................................................
deoarece*2) ...............................................................
...........................................................................
conform art. ...... se face vinovat(a) de .................................
S-a dispus/anulat arestarea in baza mandatului nr. ............... din data
de ..................... emis de ..........................................
L.S.
................ _______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
------------
*1) In caz de mai multe infractiuni sa se inscrie pentru fiecare pedeapsa
si in caz de aplicare a concursului de infractiuni sa se inscrie sporul aplicat
si pedeapsa finala.
*2) Descrierea pe scurt a faptei.
ANEXA 4
Extras de pe hotarari de achitare/incetare a procesului penal
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam urmatoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ........................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
Prin sentinta penala nr. ........... din data de ............... pronuntata
in dosarul nr. ............ al Judecatoriei/Tribunalului .................,
rechizitoriul nr. ......./P/......... al .................................,
ramasa definitiva prin decizia penala/nerecurare/neapelare nr. ............
din .................... a ................................................
in baza art. .......
S-a dispus achitarea/incetarea procesului penal pentru infractiunea de
...........................................................................
(deoarece*1) ..............................................................
..........................................................................)
prevazuta si pedepsita de art. ......
L.S.
................ _______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
------------
*1) Descrierea pe scurt a faptei.
ANEXA 5
Extras de pe hotarari judecatoresti de amanare a executarii pedepsei
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam urmatoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ........................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
Prin sentinta penala nr. ........... din data de ............... pronuntata
in dosarul nr. ............ al Judecatoriei/Tribunalului .................,
rechizitoriul nr. ......./P/......... al .................................,
ramasa definitiva prin decizia penala/nerecurare/neapelare nr. ............
din .................... a ................................................
in baza art. .......
s-a dispus amanarea/intreruperea executarii pedepsei de ...................
aplicate prin: sentinta penala nr. .............. din .....................
a ........................................., definitiva prin decizia penala
nr. .......... din ..................... a ................................
pentru infractiunea de .......................................... prevazuta
si pedepsita de art. ..... pe o perioada de ...............................
...........................................................................
L.S.
................ _______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
ANEXA 6
Comunicare cu privire la intervenirea amnistiei sau gratierii
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam urmatoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ........................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
a fost AMNISTIAT/GRATIAT conform ..........................................
fapta/pedeapsa ............................................................
aplicata prin sentinta penala nr. ............. din .......................
a .................................................................. ramasa
definitiva prin decizia penala nr. ............ din .......................
a .........................................................................
L.S.
................ _______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
ANEXA 7
Comunicare cu privire la achitarea amenzii penale
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam urmatoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ........................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
conform chitantei nr. .... din ........... eliberata de ...................
a fost achitata amenda penala de ................lei aplicata prin sentinta
penala nr. ...... din ............. a ....................................,
ramasa definitiva prin decizia penala nr. ............... din .............
a ...................................................................pentru
fapta prevazuta si pedepsita de art. .............
L.S.
................ _______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
ANEXA 8
Extras de pe hotarari judecatoresti de constatare a prescriptiei executarii
pedepsei
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam urmatoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ........................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
Prin sentinta penala nr. ........... din data de ............... pronuntata
in dosarul nr. ............ al Judecatoriei/Tribunalului .................,
ramasa definitiva prin decizia penala/nerecurare/neapelare nr. ............
din .................... a ................................................
in baza art. .......
s-a constatat prescriptia executarii pedepsei de ..........................
aplicate prin: sentinta penala nr. .................. din .................
a ............................................................., definitiva
prin decizia penala nr. ...... din ............ a .........................
pentru infractiunea de .......................... prevazuta si pedepsita de
art. .......
L.S.
................ _______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
ANEXA 9
Extras de pe hotarari judecatoresti de reabilitare
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam urmatoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ........................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
Prin sentinta penala nr. ........... din data de ............... pronuntata
in dosarul nr. ............ al Judecatoriei/Tribunalului .................,
ramasa definitiva prin decizia penala/nerecurare/neapelare nr. ............
din .................... a ................................................
in baza art. .......
s-a dispus reabilitarea ................ pedepsei/pedepselor aplicate prin:
- sentinta penala nr. ...... din ............ a ..........................,
- sentinta penala nr. ...... din ............ a ..........................,
- sentinta penala nr. ...... din ............ a ..........................,
- sentinta penala nr. ...... din ............ a ......................... .
L.S.
................ _______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
ANEXA 10
Comunicare cu privire la:
- arestarea preventiva;
- inceperea executarii pedepsei inchisorii;
- internarea intr-un centru de reeducare;
- internarea intr-un institut medical - educativ;
- inceperea executarii pedepsei la locul de munca.
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam ca: a fost
arestat(a) preventiv/a inceput executarea pedepsei inchisorii/a fost
internat(a) intr-un centru de reeducare/a fost internat(a) intr-un institut
medical - educativ/a inceput executarea pedepsei la locul de munca:
Numele: ...................................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
La data de .................. a fost arestat in baza mandatului de arestare
preventiva/executare a pedepsei nr. .........../an ................ emis de
parchetul/instanta ........................................................
urmarire penala
1) in dosarul de ---------------------------- nr. ...../an ................
extindere a procesului penal
al parchetului/instantei ..................................................
2) prin sentinta penala nr. ............. din data de .....................
a instantei ...............................................................
pentru infractiunea de ....................................................
prevazuta si pedepsita de art. ............................................
a fost condamnat la .......................................................
Punerea in miscare a actiunii penale/Extinderea procesului penal a fost
facuta de parchetul/instanta ................. in dosarul (rechizitoriul)
nr. .......... din data de ...............................
Formule dactiloscopice: Identificat dactiloscopic:
...................................
| |
__________|___________|___________
| |
| |
_______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
------------
*1) Se completeaza in cazul arestarii preventive/extinderii procesului
penal.
*2) Se completeaza numai in cazul arestarii in vederea executarii pedepsei.
ANEXA 11
Comunicare cu privire la:
- intreruperea ori incetarea executarii pedepsei sau a masurii de
siguranta.
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam ca in
ziua de ...............
...........................................................................
(a fost pus in libertate, evadat, decedat etc.)
Numele: ...................................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
La data de .................. a fost arestat in baza mandatului de arestare
preventiva nr. ....... din ................ emis de .......................
prin sentinta/decizia penala nr. ............ din data de .................
a .........................................................................
fost condamnat la/internat pe timp de .....................................
pentru infractiunea de ....................................................
prevazuta si pedepsita de art. .......
S-a liberat ...............................................................
conform art. ....
Rest ramas neexecutat din pedeapsa ......... zile. Conform art. ...... i se
interzice de a se afla in localitatile: ............ pe timp de ...........
A declarat ca isi va stabili domiciliul in: localitatea: ..................
strada ....................... nr. ...... judetul .........................
Degetul aratator Degetul aratator
stang drept
_____________________________________
| | |
| | |
| | |
|__________________|__________________|
COMANDANT/DIRECTOR
SEF BIROU EVIDENTA
_______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
ANEXA 12
Comunicare cu privire la:
- intreruperea ori incetarea executarii internarii intr-un centru de
reeducare sau institut medical educativ.
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam ca in
ziua de ..................
...........................................................................
(a fost pus in libertate, a intrerupt executarea etc., minorul)
Numele: ...................................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
La data de ....................... a fost internat in baza sentintei penale
nr. ....... din data de ................ a ...............................,
ramasa definitiva prin decizia penala nr. ....... din data de .............
a ....................................................... fiind internat pe
timp de ............... pentru infractiunea de ............................
prevazuta si pedepsita de art. .....
S-a liberat ...............................................................
conform art. ....
A declarat ca isi va stabili domiciliul in: localitatea: ..................
strada ...................... nr. ...... judetul ..........................
Degetul aratator Degetul aratator
stang drept
_____________________________________
| | |
| | |
| | |
|__________________|__________________|
COMANDANT/DIRECTOR
SEF BIROU EVIDENTA
_______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
ANEXA 13
Comunicare cu privire la:
- incetarea executarii pedepsei intr-o inchisoare militara.
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam ca in
ziua de ..................
...........................................................................
(a fost pus in libertate, a intrerupt executarea etc.)
Numele: ...................................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
La data de .............. a inceput executarea pedepsei de ................
aplicata prin sentinta/decizia penala nr. ...... din data de ..............
a .........................................................................
fiind condamnat la ........................................................
pentru infractiunea de ....................................................
prevazuta si pedepsita de art. .....
S-a liberat ...............................................................
conform art. ....
A declarat ca isi va stabili domiciliul in: localitatea: ..................
strada ........................ nr. ...... judetul ........................
Degetul aratator Degetul aratator
stang drept
_____________________________________
| | |
| | |
| | |
|__________________|__________________|
COMANDANT/DIRECTOR
SEF BIROU EVIDENTA
_______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
ANEXA 14
Extras de pe ordonanta/sentinta penala privind incetarea masurii de
siguranta a internarii medicale
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Jurnal nr. .................
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 va comunicam urmatoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ........................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
Prin ordonanta/sentinta penala nr. ........ din data de ...................
pronuntata in dosarul nr. ........... al .................................,
ramasa definitiva prin decizia penala/nerecurare, neapelare nr. ...........
din .................... a ................................................
in baza art. .................... s-a dispus incetarea masurii de siguranta
a internarii medicale in institutul de specialitate .......................
dispusa prin ordonanta/sentinta penala nr. ........... din ................
a ............................................................... ca urmare
a comiterii infractiuni de ................................................
prevazuta si pedepsita de art. .........
L.S.
................ _______________________
| Luat in evidenta |
| |
| Data ................ |
| Semnatura ........... |
|_______________________|
ANEXA 15
Cerere pentru eliberarea copiei de pe cazierul judiciar
Emitent .....................
Nr. ..... din ...............
Nr. de inregistrare ........
data de primire ............
CATRE
Inspectoratul de Politie al judetului _____________*
- Cazier Judiciar -
In conformitate cu art. 17 din Legea nr. 290/2004 rugam dispuneti
verificarea si eliberarea copiei de pe cazierul judiciar privind pe:
Numele: ...................................................................
Prenumele: ................................................................
Nume anterior: ............................................................
Fiul/fiica lui: .......................... si al (a) ......................
Nascut(a): anul: ........ luna: ........................ ziua: ............
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
in: localitatea ................... judetul .............. tara ...........
Cetatenie: .............................
Domiciliat(a): in localitatea ..................... str. ..................
nr. ....., bloc ......, scara ......, etaj ......, ap. .....
judet/sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ............, serie ....., nr. ...........,
eliberat de ...............................................................
Porecle si nume false: .................. de profesie .....................
Motivul verificarii .......................................................
L.S.
...................
------------
* cererea va fi inaintata la Inspectoratul de Politiei de pe raza
administrativ-teritoriala in care s-a nascut persoana (conform prevederilor
art. 19 alineat 2 din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar).
ANEXA 16
"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"
__________________________ __________________________ __________
| | | | | |
| | | | | Timbru |
|__________________________| |__________________________| | fiscal de|
(nr. si data inregistrarii (nr. si data inregistrarii | |
la unitatea care primeste la unitatea competenta a | (matca) |
cererea) elibera certificatul) | |
|__________|
S-a eliberat certificatul de cazier judiciar
Seria: ________ numarul: ___________________
CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________
prenumele _____________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui ______________________________ si ______________________________
nascut(a) in anul ______ luna ___________ ziua ____ in ________________________
judetul (sectorul) _________________ cu domiciliul in _________________ judetul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea in regim:* _________________ a unui certificat de cazier
judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru _____________________________________
Declar pe proprie raspundere ca nu am avut si nici nu am folosit alte nume
si date de identificare in afara de cele inscrise in prezenta cerere.
Rezultatul verificarii
Semnatura, ________________
Data ______________________
------------
* de URGENTA
NORMAL
________________________________________________________________________________