HOTARARE Nr.
1842 din 21 decembrie 2006
pentru aprobarea
Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul
sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007
ACT EMIS DE:
GUVERNUL ROMANIEI
ACT PUBLICAT IN:
MONITORUL OFICIAL NR. 1034 din 27 decembrie 2006
In temeiul art. 108 din Constituţia
României, republicată, şi al art. 217 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,
Guvernul României adoptă
prezenta hotărâre.
Art. 1. - Se aprobă Contractul-cadru privind condiţiile
acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate pentru anul 2007, prevăzut în anexa*) care face parte integrantă din
prezenta hotărâre, denumit în continuare contract-cadru.
Art. 2. - (1) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
elaborează, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, norme
metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite în continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, a Colegiului Medicilor Dentişti
din România, a Colegiului Farmaciştilor din România si a Ordinului Asistenţilor
Medicali şi Moaşelor din România, Ordinului Biochimiştilor, Biologilor şi
Chimiştilor, precum şi a organizaţiilor patronale şi sindicale reprezentative
din domeniul medical, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi
al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
(2) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate avizează
normele proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul
organizării asistenţei medicale, elaborate în termen de 15 zile de la data
intrării în vigoare a normelor prevăzute la alin. (1) de Casa Asigurărilor de
Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale si Autorităţii
Judecătoreşti şi de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului
transporturilor, Construcţiilor si Turismului, care se aprobă prin ordin al
ministrului sănătăţii publice şi al miniştrilor şi conducătorilor instituţiilor
centrale cu reţele sanitare proprii.
Art. 3. - Serviciile medicale, medicamentele cu şi fără
contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi dispozitivele medicale
destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu
se acordă în baza contractelor încheiate între furnizori şi casele de asigurări
de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de
Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii
Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor,
Construcţiilor si Turismului, denumite în continuare case de asigurări de
sănătate. Prin furnizori se înţelege:
a) furnizorii de servicii medicale în asistenţa
medicală primară, asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru
specialităţile clinice, paraclinice şi medicină dentară, de servicii medicale
de hemodializă şi dializă peritoneală, asistenţa medicală spitalicească,
asistenţa medicală de recuperare-reabilitare, de îngrijiri medicale la
domiciliu, de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar;
b) furnizorii de medicamente cu şi fără contribuţie
personală în tratamentul ambulatoriu;
c) furnizorii de dispozitive medicale destinate
recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu.
Art. 4. - In domeniul
asigurărilor sociale de sănătate Ministerul Sănătăţii Publice şi Casa Naţională
de Asigurări de Sănătate elaborează criteriile privind calitatea serviciilor
medicale acordate asiguraţilor, care se referă la diagnostic şi tratament
medico-chirurgical şi stomatologic. Aceste criterii se aprobă prin ordin al
ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate şi au caracter obligatoriu pentru toţi furnizorii care au încheiat
contracte cu casele de asigurări de sănătate.
Art. 5. - Angajamentele legale din care rezultă
obligaţii nu pot depăşi creditele bugetare aprobate pentru anul în curs şi se efectuează
după cum urmează:
a) angajamentele legale care urmează a fi lichidate,
ordonanţate şi plătite în cursul anului curent se stabilesc ca diferenţă între
creditele bugetare aprobate prin legile bugetare anuale şi soldul obligaţiilor
angajate şi neachitate din anul precedent şi care se achită în anul în curs;
b) angajamentele legale din anul în curs, ce urmează a fi lichidate, ordonanţate şi plătite în anul următor, nu pot
depăşi împreună cu angajamentele prevăzute la lit. a) creditele bugetare aprobate;
c) sumele nedecontate pentru servicii medicale,
inclusiv furnizarea de medicamente şi dispozitive medicale în ambulatoriu,
efectuate în luna decembrie a anului precedent, pentru care documentele
justificative nu au fost înregistrate pe cheltuiala anului precedent, sunt
considerate angajamente legale ale anului în curs şi se înregistrează atât la
plăţi, cât şi la cheltuieli în anul curent din
creditele aprobate.
Art. 6. - Prevederile prezentei hotărâri intră în
vigoare la 1 ianuarie 2007, dată la care se abrogă Hotărârea Guvernului nr.
706/2006 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării
asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate şi
pentru aprobarea listei cuprinzând denumirile comune internaţionale ale
medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman, de care beneficiază
asiguraţii în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, pe
bază de prescripţie medicală, publicată în Monitorul Oficial al României,
Partea I, nr. 482 din 2 iunie
2006, cu modificările ulterioare.
PRIM-MINISTRU
CĂLIN POPESCU-TĂRICEANU
Contrasemnează:
Ministrul sănătăţii publice,
Gheorghe Eugen Nicolăescu
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Cristian Vlădescu
Ministrul finanţelor publice,
Sebastian Teodor Gheorghe Vlădescu
*) Anexa este reprodusă în facsimil.
ANEXĂ
CONTRACT-CADRU
privind condiţiile acordării asistenţei medicale în
cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
pentru anul 2007
CAPITOLUL I
Dispoziţii generale
Art. 1. - (1) Furnizorii şi casele de asigurări de
sănătate, aflaţi în relaţie contractuală, au obligaţia să respecte prevederile
contractului-cadru şi ale normelor.
(2) Nerespectarea obligaţiilor contractuale de către
părţi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractele de furnizare de
servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu precum şi de
dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau
funcţionale în ambulatoriu, încheiate între furnizori şi casele de asigurări de
sănătate.
Art. 2. - (1) Modelele de contract pentru furnizarea de
servicii medicale, de medicamente în tratamentul
ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevăzute în norme.
(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie;
în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între
părţile contractante, în limita prevederilor legale în
vigoare.
Art. 3. - (1) Casele de asigurări de sănătate comunică
termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevăzute de actele
normative în vigoare, precum şi alte documente, necesare încheierii şi
negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, medicamente în
tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu, prin afişare
la sediul instituţiei, publicare pe paginaweb a acesteia şi anunţ în
mass-media.
(2) In cazul în care furnizorii de servicii medicale şi de medicamente depun cererile însoţite de
documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi
negocierii contractelor la alte termene decât cele stabilite şi comunicate de
către casele de asigurări de sănătate, şi nu participă la negocierea şi
încheierea contractelor în termenul stabilit de către acestea, furnizorii
respectivi nu vor mai desfăşura activitate în sistemul de asigurări sociale de
sănătate până la termenul următor de contractare, cu excepţia situaţiilor ce
constituie cazuri de forţă majoră, confirmate de autoritatea publică
competentă, potrivit legii, şi notificate de îndată casei de asigurări de
sănătate.
Casele de asigurări de sănătate pot stabili alte
termene de contractare în funcţie de necesarul de servicii medicale, de
medicamente în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în
ambulatoriu, în limita fondurilor alocate fiecărui tip de asistenţă .
Art. 4. - (1) Casele de asigurări de sănătate au
obligaţia să deconteze contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor în
tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor
deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu contractate, conform
contractelor încheiate cu furnizorii.
(2) Refuzul caselor de asigurări
de sănătate de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face
numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu
precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului.
(3) Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări
de sănătate se soluţionează de către Comisia de Arbitraj organizată conform
reglementărilor legale în vigoare, sau, după caz, de către instanţele de
judecată.
Art. 5. - (1) In cazul în care contractul dintre
furnizori şi casele de asigurări de sănătate a încetat din motive imputabile
furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate şi, după caz,
confirmate de Comisia de Arbitraj dacă au existat contestaţii sau de către
instanţele de judecată, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intra în
relaţii contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de
contractare, dar nu mai puţin de un an de la data încetării contractului. La reluarea relaţiilor contractuale, în
cazul în care contractele încetează din nou din motive imputabile furnizorilor,
casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii
respectivi.
(2) In cazul în care furnizorii intră în relaţii
contractuale cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate pentru mai multe sedii
secundare - puncte de lucru, nominalizate in contract, prevederile de la alin.
(1) se aplică corespunzător pentru fiecare dintre punctele de lucru.
Art. 6. - (1) Organizarea şi efectuarea controlului
furnizării serviciilor medicale, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi
dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în ambulatoriu în cadrul
sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate. La
efectuarea controlului pot participa şi reprezentanţi ai Colegiului Medicilor
din România, Colegiului Medicilor Dentişti din România, Colegiului
Farmaciştilor din România şi Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din
România.
(2) Controlul calităţii serviciilor medicale acordate
asiguraţilor de către furnizori se organizează de Casa Naţională de Asigurări
de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor de calitate
elaborate de Ministerul Sănătăţii Publice şi Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate.
(3) Controlul privind
respectarea obligaţiilor contractuale ale furnizorilor se organizează şi se
efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care aceştia se află în
relaţii contractuale.
Art. 7. - (1) Furnizorii au obligaţia de a pune la
dispoziţie organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de
evidenţă financiar - contabilă a serviciilor furnizate şi documentele justificative
privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de
sănătate.
(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control, actele de evidentă financiar
-contabilă a serviciilor furnizate şi a documentelor justificative privind
sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate se
sancţionează conform legii şi conduce la rezilierea de
plin drept a contractului de furnizare de servicii.
Art. 8. - (1) Furnizorii de servicii medicale au
obligaţia să întocmească evidente distincte pentru cazurile ce reprezintă
accidente de muncă şi boli profesionale şi să le comunice lunar caselor de
asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală. Până la
stabilirea caracterului de muncă al accidentului sau a caracterului profesional
al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor
medicale şi a medicamentelor acordate persoanelor în cauză se suportă din
bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, urmând ca
decontarea să se realizeze ulterior din contribuţiile de asigurări pentru
accidente de muncă şi boli profesionale, după caz.
(2) Furnizorii de servicii medicale au obligaţia să
întocmească evidente distincte a cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor
în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane
şi au obligaţia să comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se
află în relaţie contractuală această evidenţă în vederea decontării, precum şi
cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile
efective în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de
sănătate pentru cazurile respective.
Art.9. (1) Furnizorii de servicii medicale au obligaţia
să întocmească evidente distincte ale pacienţilor cetăţeni ai statelor membre
ale Uniunii Europene şi ai altor state cu care România a încheiat acorduri,
înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul
sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul
României şi au obligaţia să comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu
care se află în relaţie contractuală documentele justificative care atestă
cheltuielile efectiv realizate.
(2) De la data aderării României la Uniunea Europeană,
furnizorii de servicii medicale, de medicamente in tratamentul ambulator,
precum si de dispozitive medicale in ambulatoriu au obligaţia să întocmească
evidenţe distincte ale pacienţilor cetăţeni ai statelor membre ale Uniunii
Europene, titulari ai cardului european, care beneficiază de servicii medicale
acordate pe teritoriul României şi au obligaţia să raporteze lunar caselor de
asigurări de sănătate cu care se află în relaţii contractuale, serviciile
medicale acordate pentru această categorie de persoane.
Art. 10. - Atribuţiile ce revin, potrivit prezentei
hotărâri, autorităţilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului
Bucureşti sunt exercitate de către direcţiile medicale sau de structurile
similare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie.
Art. 11. - Toate documentele care stau la baza
încheierii contractelor sunt certificate pentru conformitate cu originalul prin semnătura reprezentantului legal al
furnizorului. Documentele care stau la baza decontării serviciilor medicale,
.medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale în
ambulatoriu se certifică prin semnătura reprezentanţilor legali ai furnizorilor
care răspund de exactitatea şi realitatea datelor raportate.
CAPITOLUL II
Dispoziţii generale şi condiţii specifice pentru
furnizorii de servicii medicale
SECŢIUNEA 1
Condiţii de eligibilitate
Art. 12. - In vederea intrării
în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de
servicii medicale trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
a) să fie organizaţi în una dintre structurile aprobate
conform prevederilor legale în vigoare;
b) să fie autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor
legale în vigoare.
SECŢIUNEA a 2-a
Documentele necesare încheierii contractelor
Art. 13. - (1) Contractul de furnizare de servicii
medicale între furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate
se încheie de către reprezentanţii legali pe baza următoarelor documente:
a) certificatul de înregistrare în registrul unic al
cabinetelor medicale, actul de înfiinţare sau organizare, după caz;
b) autorizaţia sanitară de funcţionare sau după caz,
raportul de inspecţie eliberat de autoritatea de sănătate publică prin care se
confirmă îndeplinirea condiţiilor igienico-sanitare prevăzute de lege;
c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
d) codul unic de înregistrare sau codul numeric
personal (copie BI/CI), după caz;
e) dovada de evaluare a furnizorului;
f) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul
medical atât pentru furnizor cât şi pentru personalul medico-sanitar angajat pe
toată perioada derulării contractului.
(2) Casele de asigurări de
sănătate pot solicita si alte documente strict necesare încheierii
contractelor, aprobate prin decizie a preşedintelui-director general, cu
acordul prealabil al tuturor furnizorilor ce reprezintă acelaşi segment de
asistenţă medicală
SECŢIUNEA a 3-a
Obligaţiile şi drepturile generale ale furnizorilor
de servicii medicale, precum şi obligaţiile generale ale caselor de asigurări
de sănătate
Art. 14. - In relaţiile contractuale cu casele de
asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele
obligaţii:
a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor
medicale furnizate, în conformitate cu prevederile art. 238 si 239 din Legea
95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, referitor la diagnostic si
tratament;
b) să informeze asiguraţii despre pachetul de servicii
de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele
asigurate facultativ, obligaţiile furnizorului de servicii medicale în relaţie
contractuală cu casa de asigurări de sănătate, precum şi obligaţiile
asiguratului referitor la actul medical;
c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi
informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea
acestora;
d) să factureze lunar, în vederea decontării de către
casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de
furnizare de servicii medicale; factura va fi însoţită de
desfăşurătoarele/documentele justificative privind activităţile realizate,
separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de
muncă şi boli profesionale, pentru cetăţenii titulari ai cardului european şi
pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri,
convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii,
care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori
aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, atât pe
suport de hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin ordin al
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Nerespectarea
termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni
consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an, conduce
la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii
medicale.
e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate şi
autorităţilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăşurării
activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite
conform reglementarilor legale în vigoare.
f) să întocmească bilet de trimitere către alte
specialităţi sau în vederea internării, atunci când este cazul, şi să
consemneze în acest bilet sau să ataşeze la bilet în copie rezultatele
investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu precum şi data la
care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită
internarea; în situaţia ataşării la biletul de trimitere a rezultatelor
investigaţiilor paraclinice medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a
anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra
obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;
g) să completeze corect şi la zi toate documentele
privind evidentele obligatorii din sistemul informaţional al Ministerului
Sănătăţii Publice cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
h) să respecte dreptul la libera alegere de către
asigurat a medicului şi a furnizorului; pentru asiguraţii incluşi în programul
naţional cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizaţi
prin actele normative in vigoare;
i) să respecte programul de lucru pe care să îl afişeze
la loc vizibil şi să îl comunice caselor de asigurări de sănătate şi
autorităţilor de sănătate publică;
j) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre
modificarea uneia sau mai multora dintre condiţiile care au stat la baza
încheierii contractului de furnizare de servicii medicale în termen de maxim 10
zile lucrătoare de la data producerii modificării şi să îndeplinească în
permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
k) să respecte prevederile actelor normative
referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se
recomandă participarea la acţiunile de informare organizate de casele de
asigurări de sănătate şi de autorităţile de sănătate publică;
l) să furnizeze tratamentul
adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Lista cu medicamente de care
beneficiază asiguraţii cu sau fara contribuţie personala care se aproba prin
hotărâre a Guvernului conform specializării, in concordanta cu diagnosticul;
m) sa recomande investigaţii paraclinice in concordanta
cu diagosticul si sa utilizeze biletele de trimitere pentru investigaţiile
paraclinice din sistemul asigurărilor sociale de sănătate care sunt formulare
cu regim special, unice pe ţară.
n) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de
urgenţă medico-chirurgicală, ori de câte ori se solicită;
o) să acorde servicii medicale asiguraţilor fără nici o
discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p) să acorde cu prioritate asistenta medicala femeii
gravide;
q) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de
asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, precum şi datele
de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web ;
r) să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite
în norme;
s) să solicite documentele care atestă calitatea de
asigurat, în condiţiile prevăzute în norme.
t) să respecte protocoalele de practica elaborate
conform dispoziţiilor legale ;
u)să raporteze lunar in format electronic casei de
asigurări de sănătate, la nivelul căreia funcţionează „sistemul informatic unic
integrat", investigaţiile medicale paraclinice recomandate în regim
ambulatoriu şi denumirile comune internaţionale din lista medicamentelor cu şi
fără contribuţie personală prescrise în tratamentul ambulatoriu, pe CNP.
v) să acorde de la data aderării României la Uniunea
Europeană, asistenţă medicală necesară titularilor cardului european emis de
unul din statele membre ale Uniunii Europene, în perioada de valabilitate a cardului şi în aceleaşi
condiţii ca pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări
sociale de sănătate din România
x) să utilizeze „sistemul informatic unic
integrat". In situaţia in care se utilizează un alt sistem informatic
acesta trebuie sa fie compatibil cu „sistemul informatic unic integrat"
caz in care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea in procesul de
transmitere a datelor;
Art. 15. - In relaţiile contractuale cu casele de
asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi:
a) să primească contravaloarea serviciilor medicale
contractate, realizate şi raportate în limita valorii de contract încheiate cu
casele de asigurări de sănătate ;
b) să cunoască condiţiile de contractare a serviciilor
medicale suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi
decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi eventualele modificări
ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
c) să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care
nu se decontează de casele de asigurări de sănătate din fondul naţional unic de
asigurări soaciale de sănătate, partea de contribuţie personala a asiguratului
pentru unele servicii medicale, precum şi copiata reprezentând diferenţa dintre
tariful decontat de casele de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de
asigurări sociale de sănătate şi tariful maximal stabilit de Ministerul
Sănătăţii Publice, pentru unele servicii medicale stabilite prin norme;
d) să negocieze în calitate de parte contractantă
clauzele suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de
sănătate, în limita prevederilor legale în vigoare.
Art. 16. - In relaţiile contractuale cu furnizorii de
servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de
servicii medicale autorizaţi şi evaluaţi şi să facă publică lista acestora
pentru informarea asiguraţilor precum şi valoarea de contract;
b) să controleze actele de evidenţă financiar -
contabile a serviciilor medicale furnizate conform contractelor încheiate şi
documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de
asigurări sociale de sănătate;
c) să verifice prescrierea medicamentelor şi
recomandarea investigaţiilor paraclinice de către furnizorii de servicii
medicale, în conformitate cu reglementările în vigoare;
d) să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la
termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale
contractate, efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţite de
desfăşurătoarele privind serviciile medicale realizate, prezentate atât pe
suport de hârtie, cât şi in format electronic, în formatul solicitat de Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate, în limita valorii de contract;
e)să utilizeze „sistemul informatic unic
integrat"; până la intrarea în funcţiune a „sistemului informatic unic
integrat" se utilizează sistemul informatic existent la nivelul casei de
asigurări de sănătate;
f) să monitorizeze numărul serviciilor medicale
acordate de către furnizorii cu care se află în relaţii contractuale;
g) să informeze furnizorii de servicii medicale asupra
condiţiilor de contractare şi a negocierii clauzelor contractuale;
h) să informeze furnizorii de servicii medicale asupra
condiţiilor de furnizare a serviciilor medicale şi despre orice schimbare în
modul de funcţionare şi de acordare a acestora;
i) să efectueze controlul serviciilor medicale acordate
asiguraţilor conform contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale;
j) să acorde furnizorilor de servicii medicale sume
care să ţină seama şi de condiţiile de desfăşurare a activităţii în zone
izolate, în condiţii grele şi foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi
suplimentare, potrivit legislaţiei;
k) să înmâneze la momentul efectuării controlului sau
după caz, să comunice furnizorilor de servicii medicale, procesele verbale
şi/sau notele de constatare ca urmare a efectuării controalelor în termen de 3
zile lucrătoare de la data efectuării controlului;
l) să încaseze de la medicii
care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de bază
persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat, contravaloarea acestor
servicii precum şi contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor
cu şi fără contribuţie personală şi a
dispozitivelor medicale acordate de alţi furnizori
aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate pe baza
biletelor de trimitere şi/sau prescripţiilor medicale eliberate de către aceşti
medici. Sumele obţinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea
Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
Art. 17 - (1) Serviciile care nu sunt decontate din
fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unităţile care le
solicită, de la bugetul de stat sau alte surse, după caz, sunt următoarele:
a) servicii medicale acordate în caz de boli profesionale,
accidente de muncă şi sportive, asistenţă medicală la locul de muncă, asistenţă
medicală a sportivilor;
b) unele servicii medicale de înaltă performanţă;
c) unele servicii de asistenţă
stomatologică;
d) servicii hoteliere cu grad înalt de confort;
e) corecţii estetice efectuate persoanelor cu vârsta de
peste 18 ani;
f) unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de
transport;
g) eliberarea actelor medicale solicitate de autorităţile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea
de sănătate a asiguraţilor;
h) fertilizare in vitro;
i) transplantul de organe şi ţesuturi, cu excepţia
grefelor;
j) asistenţă medicală la cerere, inclusiv pentru
serviciile solicitate în vederea expertizei capacităţii de muncă;
k) contravaloarea unor materiale necesare corectării
văzului şi auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l) contribuţia personală din
preţul medicamentelor, a unor servicii medicale şi a dispozitivelor medicale;
m) serviciile medicale solicitate de asigurat;
n) unele proceduri de recuperare şi de fizioterapie;
o) cheltuieli de personal aferente medicilor şi
asistenţilor medicali precum şi cheltuielile cu medicamente şi materiale
sanitare din unităţile medico-sociale;
p) serviciile acordate în cadrul secţiilor/clinicilor
de boli profesionale şi cabinetelor de medicină a muncii;
q) servicii hoteliere solicitate de pacienţii a căror
afecţiuni se tratează în spitalizare de zi.
r) cheltuieli de personal
pentru medici, farmacişti şi medici dentişti pe perioada rezidenţiatului;
s) servicii de planificare familială acordate de
medicii de familie şi în cabinetele de planing din structura spitalului;
t) cheltuieli de personal pentru medicii şi personalul
sanitar din unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare
distrofici, recuperare şi reabilitare neuro-psiho motorie sau pentru copiii
bolnavi HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;
u) activităţi care prezintă un interes deosebit pentru
realizarea strategiei de sănătate publică: dispensare TBC, LSM-stationar de zi,
cabinete medicale de boli infecţioase din structura spitalelor;
(2) Serviciile altele decât cele prevăzute la alin.
(1) lit. b), c), f) şi n) şi contribuţia personală prevăzută la alin. (1) lit. l) se stabilesc prin norme.
(3) Programul naţional de diabet zaharat se finanţează
integral din bugetul Ministerului Sănătăţii Publice prin transferate la bugetul
de stat către bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate
şi din veniturile proprii pentru componentele „ Tratamentul cu insulina al
bolnavilor cu diabet zaharat" şi „ Tratamentul cu antidiabetice orale al
bolnavilor cu diabet zaharat".
(4) Costurile investigaţiilor, spitalizării,
intervenţiilor chirurgicale, medicamentelor, materialelor sanitare, al
îngrijirilor postoperatorii, costurile medicamentelor şi serviciilor aferente
posttransplant, precum şi cheltuielile legate de coordonarea de transplant se
decontează de la bugetul de stat şi din veniturile proprii ale Ministerului
Sănătăţii Publice, pentru pacienţii incluşi în programul naţional de
transplant.
(5) Tratamentul in cazul accidentelor hemoragice ale
bolnavilor cu hemofilie, tratamentul cu chelatori de fier al bolnavilor cu
talasemie, tratamentul bolnavilor cu osteoporoză,
tratamentul bolnavilor cu guşă datorată carenţei de iod şi proliferării
maligne, tratamentul bolnavilor cu infecţie HIV/SIDA şi postexpunere ( profesională şi verticală), tratamentul
bolnavilor cu tuberculoză, precum şi prevenţia şi tratamentul mucoviscidozei se
finanţează din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi în
completare din bugetul Ministerului Sănătăţii Publice prin transfer de la
bugetul de stat şi din venituri proprii către bugetul Fondului naţional unic de
asigurări sociale de sănătate
SECŢIUNEA a 4-a
Condiţii de reziliere, încetare şi suspendare a
contractelor
Art. 18 . - (1) Contractul de furnizare de servicii
medicale se reziliază de plin drept la data producerii următoarelor situaţii;
a) dacă furnizorul de servicii medicale nu începe
activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării
contractului de furnizare de servicii medicale;
b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi
întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de
zile calendaristice;
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale se
reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de
sănătate, în termen de maxim 10 zile calendaristice de la data constatării
următoarelor situaţii:
a) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de
la ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare
sau a documentului similar, de la încetarea termenului de valabilitate a
acestora, de la data încetării valabilităţii dovezii
de evaluare a furnizorului;
b) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor
însoţite de desfăşurătoarele privind activităţile realizate conform
contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a
serviciilor realizate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul
unui trimestru, respectiv trei luni într-un an;
c) refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia
organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale
caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar-contabilă a
serviciilor furnizate conform contractelor încheiate şi documentele
justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări
sociale de sănătate;
d) nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute
la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n, r), t), v), x) precum şi la constatarea, în urma controlului
efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate,
că serviciile raportate conform contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate;
e) la a doua constatare a nerespectării termenului de
5 zile lucrătoare pentru remedierea oricăreia dintre situaţiile prevăzute la
art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u) ;
f) la a patra constatare a nerespectării a oricăreia
dintre obligaţiile prevăzute la art. 14 lit. b), g) şi
s);
g) la prima constatare după aplicarea de trei ori a
masurilor pentru nerespectarea obligaţiei prevăzută la art. 14 lit. i).
Art. 19. - Contractul de furnizare de servicii medicale
încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a) furnizorul de servicii medicale se mută din raza
administrativ teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în
relaţie contractuală;
b) încetare prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare a furnizorilor de
servicii medicale, după caz;
c) încetarea definitivă a activităţii casei de
asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către
reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de
asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice
anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului, cu indicarea
temeiului legal.
Art. 20. - Contractul de
furnizare de servicii medicale se suspendă cu data la care a intervenit una din
următoarele situaţii:
a) - expirarea termenului de valabilitate a
autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar cu condiţia ca
furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia
până la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioadă de maxim 30
zile calendaristice de la data expirării acesteia;
b) - pentru cazurile de forţă majoră confirmate de
autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră dar
nu mai mult de 6 luni sau până la data ajungerii la termen a contractului ;
SECŢIUNEA a 5-a
Condiţii speciale
Art. 21. - (1) Pentru categoriile de persoane prevăzute
în legi speciale, care beneficiază de asistenţă medicală gratuită suportată din
Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în condiţiile stabilite
de reglementările legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate decontează
integral suma aferentă serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de
servicii medicale de bază, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor
medicale acordate oricărui asigurat, cât şi suma aferentă contribuţiei
personale, respectiv copiata prevăzute la unele servicii medicale ca obligaţie
de plată pentru asigurat, în condiţiile prevăzute în norme.
(2) Pentru asiguraţii prevăzuţi la art. 218 (3) din
Legea nr. 95, cu modificările şi completările ulterioare, din Fondul naţional
unic de asigurări sociale de sănătate se suportă contravaloarea serviciilor
medicale acordate acestora ca şi oricărui asigurat, iar suma aferentă
contribuţiei personale respectiv copiata,prevăzute la unele servicii medicale
se suportă din bugetele ministerelor şi insituţiile respective.
SECŢIUNEA a 6-a
Asistenţa medicală primară - Condiţii specifice
PARAGRAFUL 1
Condiţii de eligibilitate
Art. 22. - (1) Asistenţa medicală primară se asigură de
către medicii de familie prin cabinete medicale organizate conform prevederilor
legale în vigoare inclusiv cabinete medicale care funcţionează în structura sau
în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor
centrale cu reţea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale în
asistenţa medicală primară, autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor
legale în vigoare.
(2) La contractare, furnizorul prezintă lista
cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de
servicii medicale, înscrişi la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor
medicale individuale, şi listele cuprinzând asiguraţii şi persoanele
beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrişi la fiecare
medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare
de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor
medicale. Listele vor fi raportate pe suport de hârtie şi in format electronic
în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniţi şi numai in format
electronic, însoţite de o declaraţie pe propria răspundere privind
valabilitatea listei la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului
anterior, pentru furnizorul care a avut contract cu casa de asigurări de
sănătate in anul precedent.
(3) Necesarul de medici de familie şi numărul minim de
asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale
de pe listele medicilor de familie din mediul rural pentru care se încheie
contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară
între furnizori şi casele de asigurări de sănătate se stabileşte pe localităţi,
de către o comisie paritară formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări
de sănătate şi ai autorităţilor de sănătate publică, împreună cu reprezentanţii
colegiilor teritoriale ale medicilor, cu excepţia cabinetelor medicale care
funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând
ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie
(4) In localităţile urbane numărul minim de asiguraţi
şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrişi pe
listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de
servicii medicale, este de 1.000, în termen de 6 luni de la încheierea
contractului.
(5) Medicilor de familie al căror număr de asiguraţi
şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrişi
pe listele proprii scade, timp de 6 luni consecutive, sub numărul minim pentru
care se poate încheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situaţia
cabinetelor medicale individuale, li se poate rezilia contractul în condiţiile
legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii
de familie respectivi pot fi excluşi din contract prin modificarea acestuia, ca
urmare a analizării fiecărei situaţii de scădere a numărului minim de asiguraţi
şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, de către
comisia constituită conform alin. (3). Asiguraţii de pe listele acestora pot
opta pentru alţi medici de familie aduşi la cunoştinţă asiguraţilor de către
casele de asigurări de sănătate.
(6) Numărul optim de asiguraţi înscrişi in listele
medicilor de familie este de 2000.
7) Numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare
ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie
care îşi desfăşoară activitatea în cabinete medicale care funcţionează în
structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi
instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie se stabileşte prin normele
proprii de aplicare a contractului cadru ,adaptate la specificul organizării
asistenţei medicale.
Art. 23. - (1) Medicul de familie, prin reprezentantul
său legal, încheie contract cu o singură casă de asigurări de sănătate,
respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul
cabinetul medical, sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii
Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa
Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi
Turismului, după caz.
(2) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii
de servicii medicale în asistenţa medicală primară au încheiat contracte de
furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate
asiguraţilor înscrişi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este
luat în evidenţă asiguratul.
Art. 24. - Medicii de familie acordă asistenţă medicală
potrivit pachetului de servicii medicale de bază, asigură asistenţă medicală
pentru situaţii de urgenţă oricărei persoane care are nevoie de aceste
servicii, asigură asistenţă medicală persoanelor care nu fac dovada calităţii
de asigurat şi a plăţii contribuţiei la Fondul naţional unic de asigurări
sociale de sănătate, conform pachetului minimal de servicii medicale, precum şi
categoriilor de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, potrivit
legii.
Art. 25. - Asiguraţii în vârstă de peste 18 ani au
dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe
majore în ceea ce priveşte morbiditatea şi mortalitatea. Pentru cadrele
didactice controlul medical se poate efectua la începutul anului şcolar.
Pentru asiguraţii care nu sunt în evidenţa medicului de
familie cu o boală cronică, controlul medical se poate efectua la solicitarea
expresă a asiguratului sau atunci când acesta se prezintă la medicul de familie
pentru o afecţiune acută. Deasemenea controlul medical se poate efectua şi la
solicitarea medicului de familie. Ca urmare a controlului medical medicul de
familie va încadra asiguratul într-o grupă de risc şi va consemna acest lucru
în fişa medicală.
Art. 26. - Pentru asigurarea calităţii serviciilor
medicale, cabinetele medicale vor funcţiona cu asistenţi medicali.
PARAGRAFUL 2
Programul de lucru
Art. 27. - Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară acordă servicii medicale în cadrul
programului de lucru stabilit de către aceştia, cu respectarea prevederilor
legale în vigoare. Pentru asigurarea de servicii medicale 24 de ore din 24,
inclusiv sâmbăta, duminica şi sărbătorile legale, în afara programului de lucru
se acordă servicii medicale de către medicii de familie în centrele de permanenţă înfiinţate şi organizate
conform prevederilor legale în vigoare. In situaţia în care nu sunt îndeplinite
condiţiile de organizare a unui centru de permanenţă, continuitatea acordării
asistenţei medicale primare se asigură de către medicii de familie care
domiciliază în localităţile respective, conform unui program stabilit de
medicii respectivi cu autorităţile de sănătate publică şi comunicat casei de
asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală.
Art. 28. - (1) Programul de activitate săptămânal al
fiecărui medic de familie, organizat în funcţie de condiţiile specifice din
zonă, trebuie să asigure în medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical şi
două ore la domiciliul asiguraţilor, conform graficului de vizite la domiciliu.
In cabinetele medicale şi / sau localităţile unde îşi desfăşoară activitatea
cel puţin 2 medici de familie, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât
dimineaţa, cât şi după-amiaza.
(2) Asistenţa medicală în afara programului de lucru
este asigurată, după caz, de:
a) medicii de familie asociaţi din mai multe
localităţi în centre de permanenţă care acordă asistenţă medicală conform
prevederilor legale în vigoare;
b) medicii de familie care domiciliază în localitatea
respectivă, în zonele în care nu există posibilitatea asocierii medicilor în
vederea organizării unui centru de permanenţă, precum localităţi izolate, greu
accesibile, cu un număr mic de locuitori şi cu număr redus de medici, conform
unui program stabilit de comun acord de medicul respectiv cu autoritatea de
sănătate publică judeţeană şi comunicat casei de asigurări de sănătate cu care
se află în relaţie contractuală;
c) unităţi medicale specializate ce asigura
serviciile medicale de urgenţă prespitaliceasca şi transport medical.
(3) Medicul de familie are obligaţia să afişeze la
cabinetul medical numărul de telefon şi adresa centrului de permanenţă care
asigură rezolvarea situaţiilor de urgenţă în afara programului de lucru, precum
şi programul fiecăruia dintre medicii asociaţi, iar în situaţia în care nu este
organizat centru de permanenţă, pentru urgenţe medicale se afişează numărul de
telefon la care poate fi apelată substaţia serviciului judeţean de ambulanţă,
respectiv al celui mai apropiat serviciu de ambulanţă organizat de ministerele
şi instituţiile cu reţea sanitară proprie.
(4) Modalitatea de decontare a serviciilor medicale
acordate în condiţiile prevăzute la alin. (2) se stabileşte prin norme.
Art. 29. - Pentru perioadele de absenţă a medicilor de
familie se organizează preluarea activităţii medicale de către un alt medic de
familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme.
PARAGRAFUL 3
Medicii de familie nou-veniţi în sistemul asigurărilor sociale de sănătate
Art. 30. - Medicul de familie nou-venit într-o
localitate beneficiază lunar, în baza unei convenţii de furnizare de servicii
medicale, similară contractului de furnizare de servicii medicale, încheiată
între reprezentantul legal al cabinetului medical şi casa de asigurări de
sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară
pentru întocmirea listelor cu asiguraţii şi persoane beneficiare ale pachetului
minimal de servicii medicale înscrişi, de un venit care este format din:
a) o sumă echivalentă cu media dintre salariul maxim
şi cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional
obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute în norme;
b) o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare
şi funcţionare a cabinetului medical, stabilită conform normelor.
Dacă la sfârşitul celor 3 luni medicul de familie nou
venit nu a înscris numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale
pachetului minimal de servicii medicale prevăzut la art. 22 alin. (3) şi (4)
casa de asigurări de sănătate încheie contract de furnizare de servicii
medicale cu acesta pentru lista pe care acesta şi-a constituit-o până la data
încheierii contractului, cu obligaţia din partea medicului de familie nou venit
ca în termen de maximum 3 luni de la data încheierii contractului să înscrie
numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de
servicii medicale prevăzut la art. 22 alin. (3) şi (4). In caz contrar,
contractul încheiat între medicul de familie nou venit şi casa de asigurări de
sănătate va înceta la expirarea celor trei luni.
Art. 31 . - (1) Medicul de familie nou-venit într-o
localitate, într-un cabinet medical deja existent în care şi-a desfăşurat
activitatea un medic de familie al cărui contract de furnizare de servicii
medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate a încetat ca urmare a
decesului sau a retragerii definitive din activitate a acestuia sau ca urmare a
vânzării patrimoniului de afectaţiune profesională, poate încheia contract cu
casa de asigurări de sănătate în baza listei de asiguraţi şi persoane
beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale a medicului care a
funcţionat anterior în cabinetul respectiv, în condiţiile stabilite în norme, astfel:
a) pentru primele 3 luni de activitate contractul se
încheie indiferent de numărul de asiguraţi şi persoane beneficiare ale
pachetului minimal de servicii medicale înscrise, beneficiind de un venit
stabilit prin norme;
b) pentru următoarele 3 luni venitul medicului de
stabileşte în aceleaşi condiţii cu cel al medicilor de familie ce nu fac parte
din categoria medicilor nou veniţi.
(2) La expirarea celor 6 luni prevăzute la alin. (1)
medicii nou veniţi vor continua relaţia contractuală dacă îndeplinesc prevederile
art. 22 alin. (3) şi (4).
PARAGRAFUL 4
Obligaţiile furnizorilor şi ale caselor de asigurări
de sănătate
Art. 32. - In relaţiile contractuale cu casele de
asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală
primară au următoarele obligaţii:
a) să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit
pachetului de servicii de bază toate activităţile necesare, în limita
domeniului de competenţă a asistenţei medicale primare. De asemenea, au
obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în stabilirea diagnosticului;
b) să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii
şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrişi
ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea
lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de
servicii medicale, şi să comunice aceste modificări caselor de asigurări de
sănătate; să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de
casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate
datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale
prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale;
c) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost
înscrişi pe lista unui medic de familie o dată cu prima consultaţie a copilului
bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestuia.
Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit
gravida, dacă părinţii nu au altă opţiune exprimată în scris, imediat după
naşterea copilului;
d) să înscrie pe lista proprie gravidele neînscrise pe
lista unui medic de familie la prima consultaţie, în localitatea de domiciliu
sau, după caz, de reşedinţă a acestora ori la sesizarea reprezentanţilor din
sistemul de asistenţă medicală comunitară;
e) să nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a
copiilor, la solicitarea părinţilor, aparţinătorilor legali sau la anunţarea de
către casa de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract de furnizare
de servicii medicale ori de primărie, precum şi la sesizarea reprezentanţilor
din sistemul de asistenţă medicală comunitară sau a direcţiilor de protecţie a
copilului pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau din
familii substitutive;
f) să respecte dreptul asiguratului de a-şi schimba
medicul de familie după expirarea a cel puţin 6 luni de la data înscrierii pe
lista acestuia; în situaţia în care nu se respectă această obligaţie, la
sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a
încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea
listei medicului de familie de la care asiguratul doreşte să plece, prin
eliminarea asiguratului de pe listă;
g) să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista
proprie, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat;
h) să prescrie medicamente cu sau fără contribuţia
personală a asiguraţilor, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o
consecinţă a actului medical propriu. Medicul de familie poate refuza
transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţia
personală a asiguraţilor şi investigaţii paraclinice care sunt urmare a unor
acte medicale prestate de alţi medici. Excepţie fac situaţiile în care
pacientul urmează o schemă de tratament stabilita conform reglementărilor
legale in vigoare pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice,
iniţiată prin prescrierea
primei reţete pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală de către
medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de
sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală, precum şi situaţiile în
care medicul de familie a prescris medicamente cu şi fără contribuţie personală
la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicată prin
scrisoare medicală.
i) să recomande dispozitive medicale de protezare
stomii şi incontinenţă urinară urmare a scrisorii medicale de la medicul de
specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;
Art. 33. - In relaţiile contractuale cu furnizorii de
servicii medicale din asistenţa medicală primară, casele de asigurări de
sănătate au următoarele obligaţii:
a) să valideze sub semnătură, la începutul contractului
anual, lista persoanelor asigurate depusă în scris de medicii de familie pe
suport de hârtie, iar lunar în vederea actualizării listelor proprii să
comunice lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de asigurat
precum şi persoanele nou asigurate intrate pe listă;
b) să facă publice valorile definitive ale punctelor
rezultate în urma regularizării trimestriale atât prin afişare la sediul
caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora,
începând cu ziua următoare transmiterii acestora de către Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate;
c) să ţină evidenţa distinctă a asiguraţilor de pe
listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de
servicii medicale, în funcţie de casele de asigurări de sănătate la care
aceştia se află în evidenţă . Pentru asiguraţii care se află în evidenţa Casei
Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi
Autorităţii Judecătoreşti şi a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului
Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi care sunt înscrişi pe listele
medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate
judeţene sau a municipiului Bucureşti, confirmarea calităţii de asigurat se
face de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei
Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de Casa Asigurărilor de Sănătate a
Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, pe bază de tabel
centralizator transmis lunar atât pe suport de hârtie, cât şi în format
electronic. Pentru asiguraţii care se află în evidenţa caselor de asigurări de
sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi care sunt înscrişi pe listele
medicilor de familie aflaţi în relaţie contractuală cu Casa Asigurărilor de
Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii
Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului
Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, confirmarea calităţii de
asigurat se face de către casele de asigurări de sănătate judeţene sau a
municipiului Bucureşti, pe bază de tabel centralizator transmis atât pe suport
de hârtie, cât şi în format electronic;
d) să informeze asiguraţii despre dreptul acestora de a
efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun.
PARAGRAFUL 5
Decontarea serviciilor medicale
Art. 34. - Modalităţile de plată a furnizorilor de
servicii medicale în asistenţa medicală primară sunt:
a) tarif pe persoană asigurată - per capita;
b) tarif pe serviciu medical pentru asiguraţi precum şi
pentru persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale şi
pachetului facultativ de servicii medicale.
Art. 35. - Decontarea serviciilor medicale în asistenţa
medicală primară se face prin: a) plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită
se stabileşte în raport cu numărul de puncte calculat în funcţie de numărul
asiguraţilor înscrişi pe lista proprie - conform structurii pe grupe de vârstă,
ajustat în condiţiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei
grupe de vârstă -, ajustat în funcţie de gradul profesional şi de condiţiile în
care se desfăşoară activitatea şi cu valoarea unui punct, stabilite prin norme.
Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care
se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii publice
şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru
fiecare asigurat corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale
a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţă şi activităţi de suport. Serviciile medicale care se
asigură prin plata per capita şi condiţiile în care acestea se acordă se
stabilesc prin norme.
Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară şi
se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare
trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii
fiecărui trimestru; această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă
garantată pentru un punct prevăzută în norme şi asigurată pe durata
valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în
funcţie de numărul de servicii medicale şi de valoarea unui punct. Numărul de
puncte aferent fiecărui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii
definitive pentru un punct şi nivelul valorii minima garantata pentru un punct
se stabilesc prin norme.
Valoarea definitivă a unui punct este unică pe ţară şi
se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare
trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii
fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă
garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurată pe durata
valabilităţii contractului de furnizare de servicii
medicale încheiat.
Art. 36. - Casele de asigurări de sănătate au obligaţia
să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea
fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit
contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenţa
medicală primară şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă
garantată pentru un punct per capita care pentru anul 2007 este mai mare cu 40%
faţă de valoarea minimă garantată valabilă pentru anul 2006, respectiv la
valoarea minima garantata pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea
trimestrială la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare
încheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar în primele 3 zile
lucrătoare ale fiecărei luni următoare celei pentru care se face plata
documentele necesare decontării serviciilor, potrivit normelor.
Art. 37. - Raportarea eronată a unor servicii medicale
se regularizează conform normelor, la regularizare avându-se în vedere şi
serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
PARAGRAFUL 6
Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a
contractelor
Art. 38. - (1) In cazul în care se constată
nerespectarea programului de lucru stabilit precum şi abuzuri sau prescrieri
nejustificate de medicamente cu şi fără contribuţie personală din partea
asiguratului şi / sau recomandări de investigaţii paraclinice, se va diminua
valoarea minimă garantată a punctului per capita în luna respectivă medicilor
de familie la care se înregistrează aceste situaţii, după cum urmează:
a) la prima constatare cu 10%;
b) la a doua constatare cu 15%;
c) la a treia constatare cu 20%.
(2) Sumele obţinute ca disponibil, în condiţiile
alin. (1) la nivelul caselor de asigurări de sănătate, se vor folosi la
reîntregirea sumei alocate asistenţei medicale primare.
(3) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1) casele de
asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic de familie.
Art. 39.- (1) Contractul de
furnizare de servicii medicale se reziliază pentru situaţiile prevăzute la art.
18 alin.(1).
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale se
reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de
sănătate, în termen de maxim 10 zile calendaristice de la data constatării
situaţiilor de la art. 18 alin.(2), precum şi în următoarele situaţii:
a) în cazul în care numărul asiguraţilor şi al
persoanelor beneficiare ale pachetului minimal înscrise la un medic de familie
scade timp de 6 luni consecutiv sub numărul minim stabilit conform art. 22
alin. (3) şi (4);
b) o dată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori
în cursul unui an a măsurilor prevăzute la art 38 alin. (1) pentru fiecare
situaţie;
c) nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 32 lit. f), i);
d) la a doua constatare a nerespectării termenului de
5 zile de remediere pentru oricare dintre situaţiile prevăzute la art. 32 lit.
b), c), d) şi e);
e) la a patra constatare a nerespectării oricăreia
dintre obligaţiile prevăzute la art. 32 lit. a) şi g).
Art. 40. - Contractul de furnizare de servicii medicale
încetează cu data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art.
19, precum şi în următoarele situaţii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical
individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual
renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.
SECŢIUNEA a 7-a
Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
pentru specialităţile clinice, paraclinice, asistenţă medicală stomatologică şi
asistenţă medicală ambulatorie de recuperare - reabilitare a sănătăţii
-condiţii specifice
PARAGRAFUL 1
Condiţii de eligibilitate
Art. 41. - Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
se asigură de medici de specialitate, medici dentişti, împreună cu personal
mediu sanitar şi alte categorii de personal şi cu personalul sanitar din
serviciile conexe actului medical şi se acordă prin:
a) cabinete medicale, inclusiv cabinete medicale de
recuperare, medicină fizică şi balneologie, organizate conform Ordonanţei
Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor
medicale, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 629/2001,
republicată, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
b) unităţi sanitare ambulatorii de specialitate,
autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, aparţinând
ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie;
c) ambulatorii de specialitate din structura spitalelor
autorizate şi evaluate, inclusiv ale celor din reţeaua
ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice,
siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului
Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului; '
d) societăţi de turism balnear şi de recuperare
constituite conform' Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale,
republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi care îndeplinesc
condiţiile prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 152/2002 privind
organizarea şi funcţionarea societăţilor comerciale de turism balnear şi de
recuperare, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 143/2003,
autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
e) laboratoare medicale de
radiologie şi imagistică medicală, de' analize medicale, explorări funcţionale,
autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
f) centre de diagnostic şi tratament şi centre
medicale - unităţi medicale cu personalitate juridică, autorizate şi evaluate
potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
Art. 42. - (1) Furnizorii de servicii medicale de
specialitate încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru specialităţile
clinice în baza specialităţilor confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii
publice. Cabinetele medicale în care îşi desfăşoară activitatea medicii care au
obţinut competenţa/atestat de studii complementare de acupunctura, fitoterapie,
homeopatie precum şi cabinete de planificare familială altele decât cele din
structura spitalelor şi care sunt certificaţi de Ministerul Sănătăţii Publice
şi lucrează exclusiv în aceste activităţi încheie contracte cu casele de
asigurări de sănătate în baza competenţelor/atestatelor de studii complementare
de mai sus. Furnizorii de servicii de medicină dentară încheie contracte cu
casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii de medicină
dentară, în condiţiile stabilite prin norme.
(2) Numărul necesar de medici de specialitate pentru
fiecare specialitate clinică şi pentru medicina dentară, pe judeţe, pentru care
se încheie contractul, se stabileşte de către o comisie formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de
sănătate, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, respectiv ai
direcţiilor medicale ori structurilor similare din ministerele şi instituţiile
centrale cu reţea sanitară proprie şi ai reprezentanţilor colegiilor
teritoriale ale medicilor şi ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentişti.
(3) Numărul de puncte estimat pentru serviciile
medicale ce pot fi efectuate de medici pentru specialităţile clinice stabilit
în condiţiile alin. (2), se are în vedere la calculul valorii minime garantate
pentru un punct în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru
specialităţile clinice.
(4) Serviciile publice conexe
actului medical, furnizate în cabinetele de liberă practică organizate conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr.
83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică
pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată cu modificări prin
Legea nr. 598/2001, se contractează de titularii acestor cabinete cu furnizorii
de servicii medicale ambulatorii de specialitate.
(5) Furnizorii de servicii medicale pentru
specialităţile paraclinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate
în baza specialităţii obţinute şi confirmate prin ordin al ministrului
sănătăţii publice pentru medicii de specialitate pe care îi reprezintă.
Art. 43. - (1) Contractul de furnizare de servicii
medicale dintre furnizorii de servicii medicale de
specialitate prevăzuţi la art. 41 şi casa de asigurări de sănătate se încheie
în baza documentelor prevăzute la art. 13; în cazul furnizorilor de servicii
medicale paraclinice la contract se ataşează şi documentele necesare pentru
încadrarea acestora în criteriile de selecţie conform condiţiilor stabilite
prin norme.
(2) Medicii de specialitate care efectuează audiograme
şi care fac recomandări pentru protezare auditivă sunt cei care efectuează şi
audiogramele după protezare.
(3) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii
medicale clinice şi de medicină dentară încheie un singur contract cu casa de
asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul
furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a
Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti,
respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor,
Construcţiilor şi Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii
medicale paraclinice încheie un singur contract cu casa de asigurări de
sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul, filiale sau
puncte de lucru furnizorul de servicii medicale paraclinice şi/sau cu Casa
Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi
Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a
Ministerului transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Furnizorii de servicii
medicale paraclinice pot incheia contracte si cu alte case de asigurări de
sănătate in condiţiile prevăzute la alin. (5). Prin punct de lucru nu se
înţelege punct de recoltare, prin urmare casele de asigurări de sănătate nu
încheie contracte distincte cu punctele de recoltare ale furnizorilor de
servicii medicale paraclinice.
(4) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii
de servicii medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate au
încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea
serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate
la care este luat în evidenţă asiguratul. Casele de asigurări de sănătate
decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au încheiat
contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, indiferent
de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, cu
condiţia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relaţia
contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care se află în
relaţie contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice.
(5) In situaţia în care în raza administrativ
teritoriala a unei case de asigurări de sănătate nu există furnizori care să
efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse în pachetul de servicii
medicale de bază, casa de asigurări de sănătate poate încheia contract cu
furnizori din alte judeţe, respectiv din municipiul Bucureşti. In acest sens
fiecare casa de asigurări de sănătate va prezenta spre avizare la Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate o lista a acestor servicii.
(6) Fiecare medic de specialitate care acordă
servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitară ambulatorie de
specialitate, organizată conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, aprobată
cu modificări şi completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, îşi
desfăşoară activitatea în baza
unui singur contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate, cu
posibilitatea, pentru specialităţile clinice, de a-şi majora programul de
activitate în condiţiile prevăzute la art. 46 alin. (2).
Art. 44. - In ambulatoriile de specialitate se acordă
următoarele tipuri de servicii medicale: examen clinic, investigaţii
paraclinice, tratamente profilactice şi curative, servicii de recuperare -
reabilitare .
Art. 45. - Reprezentantul legal
al cabinetului medical organizat conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998,
aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 629/2001, republicată,
poate angaja medici, medici dentişti, dentişti, personal mediu sanitar şi alte
categorii de personal, în condiţiile prevăzute de aceeaşi ordonanţă, achitând
lunar toate obligaţiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. In
situaţia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un
program de lucru săptămânal de minimum 35 de ore al
medicului de specialitate, încadrarea personalului mediu sanitar este
obligatorie.
PARAGRAFUL 2
Programul de lucru
Art. 46. - (1) Cabinetele medicale de specialitate din
specialităţile clinice îşi stabilesc programul de activitate, astfel încât să
asigure accesul asiguraţilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămână,
repartizarea acestuia pe zile fiind stabilită prin negociere cu casele de
asigurări de sănătate.
(2) In situaţia în care necesarul de servicii
medicale de o anumită specialitate presupune prelungirea programului de lucru,
medicul poate să acorde servicii medicale în cadrul unui program majorat cu
maximum 17,5 ore pe săptămână. In situaţia în care programul majorat nu acoperă
volumul de servicii medicale necesare, medicul va întocmi liste de prioritate
pentru asiguraţi.
(3) In cabinetele de medicină dentară şi în
laboratoarele medicale medicii îşi vor stabili programul de activitate în
funcţie de volumul serviciilor de medicină dentară şi al serviciilor medicale
paraclinice contractate.
(4) Serviciile medicale din specialităţile clinice şi
de medicină dentară se acordă conform programărilor, excepţie făcând situaţiile
de urgenţă medico-chirurgicală.
(5) Medicul de specialitate care are contract de muncă
sau integrare clinică într-o secţie a unui spital aflat în relaţie contractuală
cu o casă de asigurări de sănătate poate acorda servicii medicale ambulatorii
de specialitate în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui
din spital şi care, pentru specialităţile clinice, să nu depăşească maximum
17,5 ore pe săptămână, după cum urmează:
a) intr-un cabinet organizat conform Ordonanţei
Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr.
629/2001, republicată; '
b) în ambulatoriul de specialitate
al spitalului, în condiţiile reglementărilor legale în vigoare, în cazul în
care casa de asigurări de sănătate nu are încheiat, pentru specialitatea
respectivă în localitatea în care funcţionează spitalul, nici un alt contract
cu un furnizor de servicii medicale ambulatorii de specialitate, organizat
conform legii. Fac excepţie situaţiile în care cererea de servicii medicale
pentru anumite specialităţi nu este acoperită. In acest sens, comisia
constituită conform art. 42 alin. (2) poate propune spre aprobare situaţiile
concrete privind specialităţile neacoperite Ministerului Sănătăţii Publice,
după consultarea prealabilă a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în
vederea respectării obligaţiei de asigurare a valorii minime garantate pentru
un punct.
(6) Acordarea serviciilor medicale în cazurile
prevăzute la alin. (5) se face în baza unui singur contract de furnizare de
servicii medicale ambulatorii de specialitate, iar nerespectarea acestei
prevederi conduce la rezilierea contractului încheiat cu casa de asigurări de
sănătate.
(7) Medicul de specialitate care are contract de muncă
sau integrare clinică pentru activitate desfăşurată exclusiv în cabinete
medicale de specialitate fără personalitate juridică, care se află în structura
spitalelor, poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în afara
programului de activitate din ambulatoriul de specialitate al spitalului, în
condiţiile prevăzute la alin. (2) sau la alin. (5).
PARAGRAFUL 3
Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi
obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
Art. 47. - (1) In relaţiile contractuale cu casele de
asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală
ambulatorie de specialitate sunt obligaţi:
a) să acorde servicii de asistenţă medicală
ambulatorie de specialitate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere,
cu excepţia cetăţenilor statelor membre ale Uniunii Europene- titulari ai
cardului european, a urgenţelor şi afecţiunilor confirmate care permit
prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate,
a serviciilor de medicină dentară, precum şi a serviciilor de acupunctura,
fitoterapie, homeopatie şi planificare familială. Lista cuprinzând afecţiunile
confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din
ambulatoriul de specialitate se stabileşte prin norme;
b) să informeze medicul de familie, prin scrisoare
medicală expediată direct sau prin intermediul asiguratului, despre
diagnosticul şi tratamentele efectuate şi recomandate; să finalizeze actul
medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescripţiei medicale pentru
medicamente cu sau fără contribuţie personală, bilet de trimitere pentru
investigaţii paraclinice, eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate
temporară de muncă, atunci când concluziile examenului medical impun acest
lucru; scrisoarea medicala va fi un document tipizat şi va conţine obligatoriu
numărul contractului cu casa de asigurări de sănătate, pentru furnizare de
servicii medicale; va putea fi folosită numai de către medicii unităţilor
medicale aflate în relaţii contractuale cu o casa de asigurări de sănătate;
c) să transmită rezultatul investigaţiilor paraclinice
medicului de familie care a făcut recomandarea şi la care este înscris
asiguratul sau medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate care
a făcut recomandarea investigaţiilor medicale paraclinice acesta având
obligaţia de a transmite rezultatele investigaţiilor medicale paraclinice, prin
scrisoare medicală, medicului de familie pe lista căruia este înscris
asiguratul, în cazul furnizorului de servicii medicale paraclinice;
transmiterea rezultatelor se poate face şi prin intermediul asiguratului;
d) să întocmească liste de prioritate pentru serviciile
medicale programabile.
e) să prescrie medicamente cu
sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi să facă
recomandări pentru investigaţii medicale paraclinice, conform reglementărilor
legale în vigoare pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale
conform contractului încheiat.
(2) In relaţiile contractuale cu casele de asigurări de
sănătate, furnizorii de servicii medicale paraclinice sunt obligaţi să
efectueze investigaţiile medicale paraclinice numai în baza biletului de
trimitere, cu condiţia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se
afle în relaţia contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care
se află în relaţie contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice.
Art. 48. - In relaţiile contractuale cu casele de
asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală
ambulatorie de specialitate pot să încaseze de la asiguraţi:
a) contravaloarea serviciilor medicale la cerere;
b) copiată pentru servicii medicale în asistenţa
medicală ambulatorie în condiţiile stabilite prin norme;
c) cota de contribuţie personală a asiguraţilor pentru
unele servicii medicale în condiţiile prevăzute în norme.
Art. 49. - In relaţiile cu furnizorii de servicii
medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate casele de asigurări
de sănătate sunt obligate:
(1) să facă publică valoarea definitivă a punctului,
rezultată în urma regularizării trimestriale, atât prin afişare la sediul
caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora,
începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate;
(2) să aducă la cunoştinţa furnizorilor de servicii
medicale paraclinice cu care se află în relaţie contractuală numele şi codul de
parafă al medicilor care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de
asigurări de sănătate.
PARAGRAFUL 4
Decontarea serviciilor medicale
Art. 50. - Modalitatea de plată a furnizorilor de
servicii medicale din asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriul de
specialitate este tarif pe serviciu medical exprimat în
puncte sau lei.
Art. 51. - (1) Decontarea serviciilor medicale în
asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se face prin:
a) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în
puncte pentru specialităţile clinice, stabilită în funcţie de numărul de puncte
aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în funcţie de condiţiile în care se
desfăşoară activitatea, gradul profesional al medicilor şi de valoarea unui
punct stabilită în condiţiile prevăzute în norme. Numărul de puncte aferent
fiecărui serviciu medical şi condiţiile de acordare a serviciilor medicale se
stabilesc în norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie
de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al
ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate.
Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară, se
calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare
trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii
fiecărui trimestru, şi nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată
pentru un punct stabilită în norme şi valabilă pentru anul 2007.
b) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în
lei pentru serviciile medicale acordate în
specialităţile paraclinice şi de medicină dentară. Suma cuvenită se stabileşte
în funcţie de numărul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora.
Tarifele serviciilor medicale şi condiţiile în care acestea se acordă sunt
prevăzute în norme;
c) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în
lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare.
Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul aferent asistenţei
medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unităţile
ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate
sanitară şi în cabinetele medicale
de specialitate din structura unităţilor sanitare aparţinând ministerelor şi
instituţiilor din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi
autoritate judecătorească, pentru care cheltuielile materiale se suportă de
către unităţile în structura cărora funcţionează, se decontează de casele de
asigurări de sănătate la tarife diminuate potrivit condiţiilor stabilite prin
norme.
(2) Casele de asigurări de sănătate decontează
serviciile medicale ambulatorii de specialitate, în condiţiile stabilite prin
norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de:
a) medicii de familie,
b) medicii din cabinetele
medicale şcolare/studenţeşti pentru elevi, respectiv studenţi dacă nu sunt
înscrişi pe lista unui medic de familie sau în situaţia în care cabinetul medicului
de familie nu se află în aceeaşi localitate cu unitatea de învăţământ
respectivă,
c) medicii din cabinetele medicale de unitate
aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie din domeniul
apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale, pentru asiguraţii care nu sunt
înscrişi în lista unui medic de familie,
d) medicii din instituţiile
aflate în coordonarea Autorităţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap, în
situaţia în care persoanele instituţionalizate nu sunt incluse pe lista unui
medic de familie,
e) medicii din serviciile publice specializate sau
organisme private autorizate pentru copiii
încredinţaţi ori daţi în plasament, dacă nu sunt înscrişi pe lista unui medic
de familie,
f) medicii din alte instituţii de ocrotire socială,
dacă persoanele instituţionalizate nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie,
g) medicii de specialitate din spitale pe bază de
scrisoare medicală, în situaţia în care este necesar un tratament ambulatoriu
înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de
tratament după externare.
Fac excepţie urgenţele şi afecţiunile confirmate care
permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de
specialitate, a serviciilor de medicină dentară precum şi a serviciilor de
acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială, situaţie în care
medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective actele doveditoare
care atestă calitatea de asigurat.
Pentru situaţiile prevăzute la literele b), d), e), f),
casele de asigurări de sănătate încheie convenţii cu medicii respectivi, in
vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de către aceştia pentru
serviciile medicale clinice.
(3) Casele de asigurări de sănătate decontează
serviciile medicale de recuperare - reabilitare în condiţiile stabilite prin
norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie,
medicii de specialitate din ambulatoriu de specialitate sau medicii de
specialitate din spital, aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări
de sănătate.
(4) Recomandările pentru tratament de recuperare în
staţiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie, de către medicii
de specialitate din ambulatoriu de specialitate şi medicii din spital, aflaţi
în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi
potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare -
reabilitare.
(5) Recomandările pentru tratament de recuperare în
staţiunile balneoclimatice se întocmesc în doua exemplare, astfel încât un
exemplar să fie prezentat de către asigurat furnizorului de servicii de recuperare - reabilitare.
(6) Trimiterea asiguratului de către un medic de
specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate
către un alt medic din ambulatoriul de specialitate aflat în relaţii
contractuale cu casele de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de
trimitere numai pentru situaţia în care asiguratul a beneficiat de serviciile
medicale de specialitate din partea medicului respectiv.
Art. 52.- Casele de asigurări de sănătate au obligaţia
să deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la
încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate
potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale
ambulatorii de specialitate şi casele de asigurări de sănătate. Pentru
serviciile medicale clinice decontarea lunară se face la valoarea minimă
garantată pentru un punct, unică pe ţară şi prevăzută în norme, iar
regularizarea trimestrială, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii
următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori
în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare trimestrului pentru care se
face plata, potrivit normelor.
Valoarea definitivă a unui punct nu poate fi mai mică
decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi
asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii
medicale încheiat.
Art. 53. - Raportarea eronată a
unor servicii medicale clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu
medical exprimat in puncte, se regularizează conform normelor; la regularizare
se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care
au fost realizate.
PARAGRAFUL 5
Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a
contractului
Art. 54. - (1) In cazul în care se constată
nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minimă
garantată a punctului în luna respectivă pentru medicii din ambulatoriul de
specialitate pentru specialităţile clinice la care se înregistrează aceste
situaţii sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină
dentară, paraclinice sau de recuperare - reabilitare
aferente lunii respective, după cum urmează:
a) la prima constatare cu 10%;
b) la a doua constatare cu 15%;
c) la a treia constatare cu 20% .
In cazul în care persoanele împuternicite de casele de
asigurări de sănătate constată abuzuri sau prescrieri nejustificate de
medicamente cu sau fără contribuţia personală din partea asiguratului şi/sau
recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea
minimă garantată a punctului în luna respectivă pentru medicii la care se
înregistrează această situaţie sau, după caz, se va diminua contravaloarea
serviciilor de medicină dentară sau de recuperare - reabilitare aferente lunii
respective, conform prevederilor lit. a), b) şi c), pentru fiecare dintre
situaţiile de mai sus.
(2) Sumele obţinute ca disponibil din aceste
diminuări, în condiţiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurări de
sănătate, se vor folosi la reîntregirea sumelor alocate cu destinaţie iniţială.
(3) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1), casele de
asigurări de sănătate tin evidenta distinct pe fiecare medic/furnizor, după
caz.
Art. 55. - (1) Contractul de furnizare de servicii
medicale în asistenta medicală ambulatorie de specialitate se reziliază pentru
situaţiile prevăzute la art. 18 alin. (1).
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se
reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă de casele de asigurări de sănătate în termen de
maximum 10 zile calendaristice de la data constatării situaţiilor prevăzute la
art. 18 alin.(2) precum şi a următoarelor situaţii:
a) nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 46
alin. (6) şi art. 47 alin. (1) lit. a), b) şi c);
b) o dată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori
a măsurilor prevăzute la art. 54 alin. (1) pentru fiecare situaţie precum şi
pentru obligaţia prevăzută la art. 47 alin. (1) lit. e).
c) la a patra constatare a nerespectării obligaţiei
prevăzute la art. 47 alin. (1) lit. d).
Art. 56. - Contractul de furnizare de servicii medicale
încetează cu data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art.
19, precum şi în următoarele situaţii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical
individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual
renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau,
după caz, al Colegiului Medicilor Dentişti din România.
SECŢIUNEA a 8-a
Servicii medicale în unităţi sanitare cu paturi
A. SPITALE
PARAGRAFUL 1
Condiţii de eligibilitate
Art. 57. - (1) Asistenţa medicală spitalicească se
acordă în unităţi sanitare cu paturi autorizate şi evaluate conform legii.
(2) Casele de asigurări de sănătate încheie contracte
cu spitalele numai pentru secţiile care au încadrare cu personal medical de
specialitate şi dotare tehnică necesară acordării serviciilor medicale contractate.
(3) Asistenţa medicală spitalicească se acordă în regim
de:
a) spitalizare continuă;
b) spitalizare de zi.
(4) Asistenţa medicală spitalicească se asigură cu
respectarea următoarelor criterii de internare:
a) naştere, urgenţe medico-chirurgicale şi situaţiile
în care este pusă în pericol viata pacientului sau au acest potenţial, care
necesită supraveghere medicală continuă;
b) diagnosticul nu poate fi stabilit în ambulatoriu;
c) tratamentul nu poate fi aplicat în condiţiile
asistenţei medicale ambulatorii, pacientul este nedeplasabil, necesită izolare
sau internare obligatorie pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi
114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul
judecării sau urmăririi penale;
d) alte situaţii bine justificate de către medicul
care face internarea şi avizate de medicul şef de secţie.
(5) Contractele de furnizare de servicii medicale
dintre unităţile sanitare cu paturi (spitale) şi casele de asigurări de
sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 13 precum şi a:
a) listei de servicii medicale care nu pot fi
efectuate în ambulatoriu şi impun internarea;
b) listei materialelor sanitare şi a denumirilor
comune internaţionale (DCI) , cu menţionarea care DCI-uri pot fi recomandate
pacienţilor internaţi, care dintre acestea pot fi prescrise de orice medic din
spitalul respectiv şi care DCI-uri pot fi prescrise cu aprobarea medicului şef
de secţie sau cu aprobarea consiliului medical . Lista materialelor sanitare şi
a DCI-urilor prezentată de spitale la încheierea contractului cuprinde lista de
DCI-uri specifice tratamentului spitalicesc şi DCI-urile din lista prevăzută la
art. 90 alin. (1) pentru asigurarea continuităţii tratamentului în ambulator
are ca scop asigurarea tratamentului pacienţilor internaţi şi monitorizarea
consumului de medicamente pentru întocmirea decontului de cheltuieli ce se
eliberează pacientului.
Art. 58. - Reprezentantul legal
încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti cu casa de
asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul
sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei
Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de
Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului.
Spitalele din reţeaua apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi
autorităţii judecătoreşti şi
din reţeaua Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului încheie
contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti numai cu Casa
Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice Siguranţei Naţionale şi
Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a
Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, avându-se în vedere
la contractare şi decontare întreaga activitate medicală acordată asiguraţilor
indiferent de casa de asigurări de sănătate la care sunt luaţi în evidenţă.
Art. 59. - (1) Serviciile medicale spitaliceşti sunt
preventive, curative, de recuperare şi paliative si cuprind:
a) consultaţii;
b) investigaţii;
c) stabilirea diagnosticului;
d) tratamente medicale şi/sau
chirurgicale;
e) îngrijire, recuperare, medicamente, materiale
sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă
(2) In unităţile sanitare ambulatorii autorizate de
Ministerul Sănătăţii Publice se pot acorda în regim ambulatoriu servicii
medicale de tip spitalicesc pentru asiguraţii care nu necesită internare suportate din fondurile aferente asistenţei
medicale spitaliceşti, prin tarif pe serviciu medical stabilit prin norme.
Art. 60. - Serviciile medicale spitaliceşti se acordă
asiguraţilor pe baza recomandării de internare din partea medicului de familie,
a medicului de specialitate din unităţi sanitare ambulatorii aflate în relaţii
contractuale cu casele de asigurări de sănătate precum si a medicilor din
unităţile de asistentă medico-sociala. Casele de asigurări de sănătate încheie
convenţii cu unităţile medico-sociale in vederea recunoaşterii biletelor de
trimitere eliberate de către medicii ce îşi desfăşoară activitatea în aceste
unităţi.
Excepţie fac urgenţele medico-chirurgicale şi bolile cu
potenţial endemo-epidemic care necesită izolare şi tratament, şi internările
obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art 105 113 şi 114 din Codul penal,
precum şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau al
urmăririi penale.
Art. 61. - (1) Modalităţile de contractare de către
casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(2) Valoarea totală contractată de casele de asigurări
de sănătate cu spitalele se constituie din următoarele sume, după caz:
a) suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a
căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif
mediu pe caz rezolvat pe specialităţi, finanţată din fondul alocat pentru
asistenţa medicală spitalicească;
b) suma aferentă serviciilor
medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif/zi de spitalizare
pentru spitalele/secţiile care nu se încadrează în prevederile lit. a),
finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;
c) suma aferentă programului
naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice,
finanţata din fondul alocat pentru programele naţionale cu scop curativ care
face obiectul unui contract distinct;
d) suma pentru serviciile de hemodializa, finanţate din fondul alocat pentru serviciile de hemodializa si
dializa peritoneala care face obiectul unui contract distinct;
e) sume pentru serviciile medicale efectuate în
cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicala, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se află în structura spitalului ca
unităţi fără personalitate juridică, finanţate din fondul alocat asistenţei
medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice;
f) sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în
regim ambulatoriu, în condiţiile stabilite prin norme, sume finanţate din
fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti;
g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc,
efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru
asistenţa medicală spitalicească, în condiţiile prevăzute prin norme, a căror
plată se face prin tarif pe serviciu medical / tarif pe caz rezolvat.
PARAGRAFUL 2
Obligaţiile şi drepturile spitalelor, precum şi
obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
Art. 62. - (1) In relaţiile contractuale cu casele de
asigurări de sănătate unităţile sanitare cu paturi sunt obligate:
a) să informeze medicul de familie al asiguratului
sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, prin
scrisoare medicală transmisă direct sau prin intermediul asiguratului, despre
diagnosticul stabilit, controalele, investigaţiile, tratamentele efectuate şi
alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului;
b) să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea
serviciilor medicale;
c) să prezinte casei de asigurări de sănătate, în
vederea contractării, indicatorii specifici stabiliţi prin norme;
d) să transmită instituţiilor abilitate datele clinice
la nivel de pacient, codificate conform reglementărilor în vigoare ;
(2) In situaţia în care pacientul nu poate dovedi
calitatea de asigurat, spitalul acordă serviciile medicale de urgenţă necesare,
având obligaţia să evalueze situaţia medicală a pacientului şi să externeze
pacientul dacă starea de sănătate a acestuia nu mai reprezintă urgenţă; la
solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua
internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către
acesta; spitalul are obligaţia de a anunţa casa de asigurări de sănătate cu
care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea
acestor pacienţi, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea
medicală a internării de urgenţă; în această situaţie casele de asigurări de
sănătate decontează spitalului contravaloarea serviciilor medicale în
condiţiile stabilite prin norme.
Art. 63. - In relaţiile contractuale cu casele de
asigurări de sănătate unităţile sanitare cu paturi au dreptul să primească
contravaloarea serviciilor medicale realizate şi validate de casele de
asigurări de sănătate şi Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar,
în limita valorii de contract şi actelor adiţionale încheiate cu casele de
asigurări de sănătate.
Art. 64. - In relaţiile contractuale cu unităţile
sanitare cu paturi casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a) să deconteze, în primele 10 zile ale lunii
următoare celei pentru care se face plata; contravaloarea serviciilor medicale
acordate asiguraţilor în luna precedentă, în baza facturii şi a documentelor
însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare
lună casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea
lunii curente pentru perioada 1 -15 a lunii, în baza indicatorilor specifici
realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor
însoţitoare;
b) să ţină evidenţa externărilor pe asigurat, în
funcţie de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă
asiguratul.
PARAGRAFUL 3
Decontarea serviciilor medicale
Art. 65. - (1) Modalităţile de plată a serviciilor medicale
spitaliceşti contractate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin
norme şi pot fi, după caz:
a) tarif pe caz rezolvat:
sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi;
b) tarif pe zi de spitalizare pe bază de indicatori
specifici stabiliţi prin norme pentru spitalele/secţiile la care nu se aplică
prevederile lit. a);
c) tarif pe caz rezolvat /
tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc
acordate în regim de spitalizarea de zi prevăzute in actele normative in
vigoare.
(2) Spitalele beneficiază, de asemenea, şi de:
a) sume aferente programului naţional cu scop curativ
pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte
distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b) sume pentru serviciile de hemodializa decontate din
fondul pentru serviciile de hemodializa si dializa peritoneala pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de
asigurări de sănătate;
c) sume pentru serviciile medicale efectuate în
cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat,
nutriţie şi boli metabolice, care se află în structura spitalului ca unităţi
fără personalitate juridică, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale
ambulatorii de specialitate, pentru specialităţile clinice, în condiţiile
stabilite prin norme;
d) sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în
regim ambulatoriu, sume finanţate din fondul alocat asistenţei medicale
spitaliceşti, în condiţiile stabilite prin norme;
(3) Sumele prevăzute la alin. (2) lit. c) - d) se alocă
prin încheierea de acte adiţionale la contractele de furnizare de servicii
medicale spitaliceşti, încheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate.
Art. 66. - (1) Casele de asigurări de sănătate
decontează serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale
spitaliceşti, cu încadrarea în sumele contractate, în funcţie de realizarea
indicatorilor negociaţi conform normelor, în următoarele condiţii:
a) pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate
se decontează pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau tarif mediu pe caz
rezolvat pe specialităţi, decontarea se face în funcţie de numărul de cazuri
externate, raportate si validate de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi
Management Sanitar, validate şi de casele de asigurări de sănătate, conform
regulilor de validare stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate , în limita valorii de contract;
b) pentru spitalele/secţiile în care serviciile
medicale furnizate se decontează prin tarif pe zi de spitalizare pe baza
indicatorilor specifici care sunt aceiaşi cu cei avuţi în vedere la contractare
cu condiţia respectării criteriilor de internare şi în condiţiile stabilite
prin norme, în limita valorii de contract; numărul de cazuri externate se
raportează şi se validează de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi
Management Sanitar precum şi de casele de asigurări de sănătate, conform
regulilor de validare specifice, stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
c) suma aferentă programului naţional cu scop curativ
pentru medicamente şi materiale sanitare specifice se decontează la nivelul
realizărilor, în limita sumei prevăzuta prin program pentru medicamente şi
materiale sanitare specifice;
d) suma pentru serviciile de hemodializa se decontează
la nivelul realizărilor, în limita sumei contractata cu aceasta destinaţie ;
e) sumele pentru serviciile medicale efectuate în
cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat,
nutriţie şi boli metabolice, efectuate în regim ambulatoriu, se decontează în
condiţiile specifice ambulatoriului de specialitate;
f) suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în
regim ambulatoriu se decontează în condiţiile prevederilor specifice
ambulatoriului de specialitate pentru specialităţi paraclinice, în limita sumei
contractate;
g) sume pentru serviciile
medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate
din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească, în condiţiile
prevăzute prin norme în limita sumelor contractate;
(2) Cazurile internate în regim de spitalizare continuă care nu au îndeplinit criteriile de internare nu
se decontează de casele de asigurări de sănătate. Cazurile care fac obiectul
internării prin spitalizare de zi şi au fost rezolvate prin spitalizare
continuă la solicitarea asiguratului, se decontează de casele de asigurări de
sănătate la tariful pe serviciu medical /caz rezolvat aferent spitalizării de
zi, diferenţa reprezentând cheltuielile hoteliere fiind suportată de asigurat.
Art. 67. - Spitalele vor acoperi din sumele obţinute
conform art. 66, cu excepţia sumelor pentru medicamente şi materiale specifice,
acoperite prin programul naţional cu scop curativ şi pentru servicii de
hemodializa, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:
a) investigaţiile paraclinice pentru bolnavii
internaţi, efectuate în alte unităţi spitaliceşti sau în unităţi ambulatorii de
specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu deţine dotarea
necesară;
b) dispensarele medicale care, datorită lipsei unui
medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform
Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări şi completări prin
Legea nr. 629/2001, republicată, şi care rămân în structura unităţilor sanitare
cu paturi la care sunt arondate, în condiţiile stabilite prin norme;
c) transport interspitalicesc pentru asiguraţii care
necesită condiţii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punct de vedere
al consultaţiilor şi investigaţiilor paraclinice;
d) servicii hoteliere standard (cazare şi masă) pentru
însoţitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani, precum şi pentru
însoţitorii persoanelor cu handicap grav, în condiţiile stabilite prin norme.
Art. 68. - Casele de asigurări de sănătate contractează
servicii medicale paliative în regim de spitalizare dacă acestea nu pot fi
efectuate în condiţiile asistenţei medicale la domiciliu şi decontează aceste
servicii prin tarif pe zi de spitalizare negociat între casele de asigurări de
sănătate şi unităţile sanitare cu paturi.
Art. 69. - Spitalele pot încasa copiată de la
asiguraţi. Nu se încasează copiată pentru situaţiile de urgenţă
medico-chirurgicală.
Art. 70. - Casele de asigurări de sănătate decontează
cazurile externate din secţiile de boli profesionale pentru care nu s-a
confirmat caracterul de boala profesionala in condiţiile respectării
criteriilor de internare prevăzute la art. 57 alin. (4) şi în condiţiile în
care cazurile externate sunt persoane asigurare în sistemul asigurărilor
sociale de sănătate.
Casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult
de 30% din cazurile externate din aceste secţii.
PARAGRAFUL 4
Condiţii de reziliere, încetare, suspendare şi
modificare
Art. 71. - (1) Nerespectarea oricăreia dintre
obligaţiile unităţilor sanitare cu paturi prevăzute în contractul încheiat cu
casa de asigurări de sănătate atrage după sine diminuarea valorii de contract
după cum urmează:
a) la prima constatare cu 1% din valoarea de contract
aferenta lunii respective;
b) la a doua constatare cu 3% din valoarea de contract
lunara; c)la a treia constatare cu 5% din valoarea de contract lunara;
Odată cu prima constatare casele de asigurări de
sănătate prin Casa Naţională de Asigurări de Sănătate anunţă Ministerul
Sănătăţii Publice despre situaţiile respective în vederea luării măsurilor ce
se impun.
(2) Contractul de furnizare de
servicii medicale spitaliceşti, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, se
modifică în sensul suspendării unor servicii din obiectul contractului,
printr-o notificare scrisă, în următoarele situaţii:
a) o secţie sau unele secţii nu mai îndeplinesc
condiţiile de contractare; suspendarea se face până la îndeplinirea condiţiilor
obligatorii pentru reluarea activităţii;
b) retragerea, la nivelul secţiei/secţiilor, a
autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar; suspendarea se
face până la obţinerea noii autorizaţii sanitare de funcţionare sau a
documentului similar.
c) pentru cazurile de forţă majoră confirmate de
autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră dar
nu mai mult de 6 luni sau până la data ajungerii la termen a contractului.
(3) Prevederile art. 18 nu se aplică unităţilor
sanitare cu paturi.
B. SERVICII MEDICALE DE HEMODIALIZĂ Şl DIALIZĂ
PERITONEALĂ
Art. 72. - (1) Serviciile medicale de hemodializă se
asigură de către furnizori autorizaţi şi evaluaţi conform legii.
(2) Modalitatea de plata a serviciilor de hemodializă
este tarif pe serviciu medical.
Tariful pe serviciu medical include toate cheltuielile
aferente acestui serviciu, inclusiv medicamente şi materiale sanitare
specifice, transportul dializaţilor de la / la domiciliul asiguratului, cu
excepţia cheltuielilor aferente serviciilor de transport al copiilor cu vârsta
cuprinsă între 0-18 ani, în vederea efectuării dializei în unităţile sanitare
situate în alte judeţe decât cel de domiciliu al copilului, de la şi la
domiciliu.
(3) Serviciile medicale de hemodializă se suportă din
fondul alocat cu această destinaţie.
(4) Pentru serviciile medicale de hemodializă
acordate de furnizorii autorizaţi şi evaluaţi conform legii se încheie
contracte distincte cu casele de asigurări de sănătate.
(5) Monitorizarea bolnavului cu dializă peritoneală se
contractează ca şi serviciu medical în regim de spitalizare de zi şi se
decontează din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti.
SECŢIUNEA a 9-a
Servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar
PARAGRAFUL 1
Condiţii de eligibilitate
Art 73. - (1) Asistenţa
medicală de urgenţă şi transportul sanitar se acordă şi se efectuează de către
unităţi medicale specializate autorizate şi evaluate.
(2) Modalităţile de contractare de către casele de
asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar se
stabilesc prin norme.
PARAGRAFUL 2
Obligaţiile furnizorilor şi ale caselor de asigurări
de sănătate
Art. 74. - In relaţiile
contractuale cu casa de asigurări de sănătate unităţile medicale specializate,
autorizate şi evaluate, care acordă servicii medicale de urgenţă şi de
transport sanitar sunt obligate, după caz:
a) să acorde îngrijiri medicale de urgenţă, în caz de
boală sau accident, din momentul solicitării sau de la locul accidentului şi
până la rezolvarea stării de urgenţă, în limita competenţelor, cu respectarea
criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare;
b) să asigure prezenţa personalului
medico-sanitar conform legii;
c) să informeze unitatea sanitară la care transportă
pacientul despre investigaţiile şi tratamentele efectuate;
d) să elibereze adeverinţe medicale de urgenţă,
certificate constatatoare de deces, prescripţii medicale, după caz, conform
normelor;
e) să asigure servicii medicale de urgenţă, utilizând
mijlocul de transport adecvat şi echipamentul corespunzător situaţiei
respective;
f) să introducă monitorizarea apelurilor.
Art. 75. - In relaţiile contractuale cu unităţi
medicale specializate casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze
unităţilor medicale specializate, în primele 10 zile ale lunii următoare celei
pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenţă şi a
serviciilor de transport sanitar acordate asiguraţilor în luna precedentă, în
baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate
şi contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot
efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 -15 a
lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor
contractate pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
PARAGRAFUL 3
Decontarea serviciilor medicale de urgenţă
Art. 76. - (1) Modalităţile de plată a serviciilor
medicale de urgenţă sunt:
a) tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul
urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural, milă parcursă sau
oră de zbor pentru serviciile de transport medical;
b) tarif pe solicitare pentru serviciile
medicale de urgenţă, pe tipuri de solicitare
(2) Pentru alte tipuri de transport sanitar se
utilizează tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe
kilometru efectiv realizat în mediu rural, milă parcursă sau oră de zbor, după caz.
Art. 77. - Sumele aferente serviciilor contractate cu
unităţile medicale specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care,
potrivit legii, sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de
sănătate.
Art. 78. - Modalităţile de decontare de către casele de
asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar
se stabilesc prin norme.
Art. 79. - (1) Nerespectarea oricăreia dintre
obligaţiile unităţilor medicale specializate prevăzute in contractul incheiat
cu casa de asigurări de sănătate atrage după sine diminuarea valorii de
contract după cum urmează:
a) la prima constatare cu 1% din valoarea de contract
aferenta lunii respective;
b) la a doua constatare cu 3% din valoarea de contract
lunara; c)la a treia constatare cu 5% din valoarea de contract lunara;
(2) Prevederile art. 18 nu se aplică.
SECŢIUNEA a 10-a
Ingrijiri medicale la domiciliu
PARAGRAFUL 1
Condiţii de eligibilitate
Art. 80. - (1) Ingrijirile medicale la domiciliu se
acordă de către furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice
sau juridice, autorizate şi evaluate în condiţiile legii, alţii decât medicii
de familie şi spitalele, care încheie contracte cu casele de asigurări de
sănătate pentru servicii de îngrijiri medicale la
domiciliu.
(2) Condiţiile acordării serviciilor de îngrijiri
medicale la domiciliu se stabilesc în norme.
PARAGRAFUL 2
Obligaţiile furnizorilor de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu
Art. 81. - Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale
la domiciliu aflaţi în relaţie contractuală cu casele
de asigurări de sănătate sunt obligaţi:
a) să acorde asiguraţilor servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de
medicii din unităţile sanitare - furnizori de servicii medicale, aflate în
relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate; medicii de
specialitate care recomandă servicii de îngrijiri medicale la domiciliu nu pot
fi reprezentanţi legali, angajaţi, asociaţi sau administratori ai unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;
b) să nu modifice sau să nu întrerupă din proprie
iniţiativă schema de îngrijire recomandată;
c) să comunice direct atât medicului care a recomandat
îngrijirile medicale la domiciliu, cât şi medicului de familie al asiguratului
evoluţia stării de sănătate a acestuia;
d) să ţină evidenţa serviciilor furnizate la domiciliul
asiguratului, privind tipul serviciului acordat, data şi ora acordării, durata,
evoluţia stării de sănătate;
e) să urmărească prezentarea la controlul medical a
asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de
medicul care a făcut recomandarea îngrijirii medicale la domiciliu, şi să nu depăşească din proprie iniţiativă
perioada de îngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea
stabilită prin norme.
PARAGRAFUL 3
Condiţii de reziliere, încetare, suspendare şi modificare
Art. 82. - (1) Contractul de furnizare de servicii de
ingrijiri medicale la domiciliu se reziliază de plin drept pentru situaţiile
prevăzute la art. 18 alin.(1) .
(2) Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri
medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de
asigurări de sănătate, în termen de maxim 10 zile calendaristice de la data
constatării situaţiilor de la art. 18 alin.(2), precum şi în cazul
nerespectarii situaţiilor prevăzute la art 81 alin.(1) lit. a)-d)
PARAGRAFUL 4
Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la
domiciliu
Art. 83. - Modalitatea de plată a furnizorilor de
îngrijiri medicale la domiciliu este tariful pe serviciu medical. Tarifele
aferente serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi condiţiile acordării
acestora se stabilesc prin norme.
SECŢIUNEA a 11-a
Asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a
sănătăţii - în unităţi sanitare cu paturi
PARAGRAFUL 1
Condiţii de eligibilitate
Art. 84. - Asistenţa medicală de recuperare -
reabilitare se asigură în unităţi medicale de specialitate autorizate şi
evaluate conform legii, respectiv în spitale de recuperare,
secţii/compartimente din spitale, sanatorii pentru adulţi şi copii, preventorii
cu sau fără personalitate juridică.
PARAGRAFUL 2
Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale de
recuperare- reabilitare
Art. 85. - In relaţiile contractuale cu casele de
asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale de recuperare au
următoarele obligaţii:
a) să acorde servicii medicale asiguraţilor, numai pe
bază de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de
specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat în relaţii
contractuale cu casele de asigurări de sănătate;
b) să informeze medicul de familie al asiguratului,
prin scrisoare medicală trimisă direct, despre tratamentul efectuat şi despre
orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia.
PARAGRAFUL 3
Decontarea serviciilor medicale de recuperare -
reabilitare
Art. 86. - Modalităţile de plată în asistenţa medicală
de recuperare - reabilitare sunt:
a) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor
indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în
spitalele de recuperare şi în secţiile/compartimentele de recuperare din
spitale; contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent
asistentei medicale spitaliceşti, în condiţiile prevăzute în norme;
b) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor
indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale
acordate în sanatorii, inclusiv în sanatoriile balneare, şi în
preventorii.
Contravaloarea acestor servicii
este suportată din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare
-reabilitare. In cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurări de
sănătate vor deconta în primele 10 zile ale lunii următoare sumele aferente
lunii precedente. Pentru fiecare lună casele de asigurări de sănătate pot
efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 -15 a
lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor
contractate pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
In cazul sanatoriilor balneare
sumele negociate şi contractate cu casele de asigurări de sănătate sunt
diminuate cu partea de contribuţie suportată de asiguraţi şi care reprezintă
30-35% din indicatorul specific, în funcţie de tipul de asistenţă medicală
balneară şi de durata tratamentului, în condiţiile stabilite în norme;
Art. 87. - (1) Recomandările pentru tratament de
recuperare- reabilitare în staţiunile balneoclimatice se fac de către medicii
de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din
spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate,
pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare -
reabilitare.
(2) Recomandările pentru tratament de recuperare-
reabilitare în staţiunile balneoclimatice se întocmesc în două exemplare,
astfel încât un exemplar să fie prezentat de către asigurat furnizorului de
servicii de recuperare- reabilitare.
Art. 88. - (1) Nerespectarea oricăreia dintre
obligaţiile contractuale furnizorilor de servicii medicale de recuperare,
prevăzute in contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate atrage după
sine diminuarea valorii de contract după cum urmează :
a) la prima constatare cu 1% din valoarea de contract
aferenta lunii respective;
b) la a doua constatare cu 3% din valoarea de contract
lunara; c)la a treia constatare cu 5% din valoarea de contract lunara;
(2) Prevederile art. 18 nu se aplică unităţilor
sanitare cu paturi de recuperare-reabilitare.
CAPITOLUL III
Acordarea medicamentelor cu şi fără contribuţie
personală în tratamentul ambulatoriu
SECŢIUNEA 1
Condiţii de eligibilitate
Art. 89. - Medicamentele cu şi fără contribuţie
personală se asigură de farmaciile autorizate de Ministerul Sănătăţii Publice,
evaluate conform reglementărilor legale în vigoare, în baza contractelor
încheiate cu casele de asigurări de sănătate.
Art. 90. - (1) Lista cuprinzând denumirile comune
internaţionale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz
uman de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală în
tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, denumită în
continuare listă, se elaborează anual de Ministerul Sănătăţii Publice şi de
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului
Farmaciştilor din România, şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului.
(2) Lista, după 3 luni de la intrarea în vigoare, se
poate modifica/completa trimestrial prin hotărâre a Guvernului, în cazul în
care nu mai corespunde nevoilor de asistenţă medicală, pe baza analizei
Ministerului Sănătăţii Publice, a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate cu
consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, care adoptă măsurile ce se
impun pentru a asigura funcţionarea în continuare a sistemului, având în vedere
sumele ce pot fi acordate cu această destinaţie.
Art. 91. - (1) Casele de asigurări de sănătate încheie
contracte cu reprezentanţii legali ai societăţilor comerciale farmaceutice
pentru farmaciile acestora, autorizate şi evaluate, precum şi cu cei ai
farmaciilor care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din
ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din
domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii
judecătoreşti, pe baza următoarelor documente:
a) certificat de înmatriculare
la Registrul Comerţului / actul de înfiinţare, după caz
b) cod unic de înregistrare;
c) autorizaţia de funcţionare;
d) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
e) dovada de evaluare a farmaciei;
f) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul
medical, atât pentru furnizor cât şi pentru personalul farmaceutic (farmaciştii
şi asistenţii de farmacie) pe toată perioada derulării contractului;
(2) Casele de asigurări de sănătate pot solicita şi
alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a
preşedinţilor-directori generali, cu acordul prealabil al tuturor furnizorilor
de medicamente.
(3) In contractul de furnizare de medicamente cu şi
fără contribuţie personală se va specifica valoarea acestuia, defalcată pe
trimestre şi luni. Valoarea contractului se va negocia între furnizorii evaluaţi
şi casele de asigurări de sănătate, în baza criteriilor stabilite prin norme.
(4) Clauzele contractului pot fi modificate prin acte
adiţionale, iar valoarea contractului poate fi corectată:
a) ori de câte ori este nevoie dacă fondul cu această
destinaţie suferă modificări în cursul anului sau dacă se înregistrează
economii la unii furnizori de medicamente, în condiţiile prevăzute în norme, cu
încadrarea în sumele alocate cu această destinaţie;
b) în funcţie de modificarea criteriilor care au stat
la baza stabilirii valorii de contract în condiţiile stabilite prin norme.
(5) Contractele pot fi încheiate de reprezentantul
legal al societăţii comerciale farmaceutice cu casa de asigurări de sănătate în
a cărei rază administrativ-teritorială'se află sediul social al societăţii
respective şi/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice,
Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor
de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. In situaţia
în care în cadrul aceleiaşi societăţi comerciale farmaceutice funcţionează mai
multe farmacii, situate în judeţe diferite, reprezentantul legal al societăţii
comerciale încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene,
respectiv a municipiului Bucureşti, în a căror rază teritorială se află
amplasate farmaciile respective, şi/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a
Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti,
respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor,
Construcţiilor şi Turismului.
In situaţia în care o societate comercială farmaceutică
are deschise puncte de lucru, înfiinţate conform prevederilor legale în
vigoare, în alte judeţe aceasta va încheia contract cu casa de asigurări de sănătate
în a cărei rază administrativ teritorială se află punctul de lucru, în
condiţiile stabilite prin norme.
(6) Reprezentanţii legali ai furnizorilor care
funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriul de
specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apărării,
ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti încheie
contracte cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice,
Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti.
SECŢIUNEA a 2-a
Drepturile şi obligaţiile furnizorilor de
medicamente, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
Art. 92. - In relaţiile contractuale cu casele de
asigurări de sănătate, furnizorii de medicamente evaluaţi au următoarele
obligaţii:
a) să se aprovizioneze continuu cu medicamentele
corespunzătoare DCI prevăzute în listă, cu prioritate medicamentele cu
preturile de referinţă;
b) să asigure acoperirea cererii de produse comerciale
ale aceleiaşi denumiri comune internaţionale (DCI) la preţurile cele mai mici
din Lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor;
c) să practice o evidenţă de gestiune cantitativ
valorică;
d) să verifice prescripţiile medicale cu privire la
datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă pentru a fi eliberate
şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi să verifice dacă au
fost respectate condiţiile prevăzute în normele privind eliberarea
prescripţiilor medicale referitoare
la numărul de medicamente şi durata terapiei în funcţie de tipul de afecţiune:
acut, subacut, cronic;
e) să transmită caselor de asigurări de sănătate
datele solicitate, prin programul implementat de Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate sau printr-un program compatibil cu cerinţele Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate, avizat de aceasta;
f) să întocmească şi să prezinte caselor de asigurări
de sănătate documentele necesare în vederea decontării medicamentelor: factură,
borderou centralizator, prescripţii medicale, cu înscrierea numărului de ordine
a bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost
eliberate medicamentele, în condiţiile stabilite prin norme;
g) să respecte modul de eliberare a medicamentelor cu
sau fără contribuţie personală, în condiţiile stabilite prin norme;
h) să funcţioneze cu personal farmaceutic care posedă
drept de liberă practică, conform legii;
i) să informeze asiguraţii despre drepturile şi
obligaţiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea
medicamentelor, precum şi modul de utilizare a acestora, conform prescripţiei
medicale;
j) să respecte prevederile Codului deontologic al
farmaciştilor în relaţiile cu asiguraţii;
k) să îşi stabilească programul de funcţionare, pe care
să îl afişeze la loc vizibil în farmacie, să participe la sistemul organizat pentru
asigurarea furnizării medicamentelor în zilele de sâmbătă, duminică şi
sărbători legale şi să afişeze la loc vizibil programul farmaciilor care
asigură continuitatea furnizării de medicamente. Acest program se comunică
autorităţilor de sănătate publică şi caselor de asigurări de sănătate;
l) să elibereze în limita
valorii de contract, medicamentele din prescripţiile medicale asiguraţilor
indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă
asiguratul, în condiţiile în care furnizorul de medicamente are contract cu
casa de asigurări de sănătate cu care medicul care a eliberat prescripţia
medicală a încheiat contract sau convenţie în vederea recunoaşterii
prescripţiilor medicale eliberate în situaţiile prevăzute în norme ; în cazul medicamentelor
antidiabetice orale şi pentru alte boli cronice prevăzute în norme valorile de
contract sunt orientative;
m) să anuleze medicamentele / DCI care nu au fost
eliberate, în faţa primitorului, pe toate exemplarele prescripţiei medicale;
n) să nu elibereze medicamentele din prescripţiile
medicale care şi-au încetat valabilitatea;
o) să păstreze la loc vizibil în farmacie condica de
sugestii şi reclamaţii; condica va fi numerotată de farmacie şi ştampilată de
casa/casele de asigurări de sănătate cu care furnizorul se află în relaţie
contractuală.
p) să asigure prezenţa unui farmacist în farmacie şi la
punctele de lucru pe toată durata programului de lucru declarat la casa de
asigurări de sănătate ;
q) să depună în primele 15 zile calendaristice ale lunii
următoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele documentele necesare în
vederea decontării pentru luna respectivă, în limita valorii de contract;
pentru medicamentele antidiabetice orale şi pentru alte boli cronice prevăzute
în norme decontarea se face la nivelul realizat cu încadrarea în fondul aprobat
la nivelul casei de asigurări de sănătate;
r) să se informeze asupra condiţiilor de furnizare de
medicamente cu şi fără contribuţie personală.
s) să elibereze medicamentele la preturile cele mai
mici si numai la solicitarea si cu acordul asiguratului sa elibereze
medicamentele din cadrul aceluiaşi DCI la preturi mai mari decât preturile de
referinţă.
t) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi
informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea
acestora;
u) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre
modificarea uneia sau mai multora dintre condiţiile care au stat la baza
încheierii contractului de furnizare de medicamente în termen de maxim 10 zile
lucrătoare de la data producerii modificării şi să îndeplinească în permanenţă
aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
Art. 93. - In relaţiile contractuale cu casele de
asigurări de sănătate furnizorii de medicamente au următoarele drepturi:
a) să primească de la casa de asigurări de sănătate, la
termenele prevăzute în contract, contravaloarea medicamentelor cu şi fără
contribuţie personală eliberate, conform facturilor emise şi documentelor
însoţitoare, în limita valorii contractate, respectiv la nivelul realizat
pentru bolile cronice pentru
care s-a stabilit valoare de contract orientativă în limita sumelor alocate la
nivelul casei de asigurări de sănătate cu această destinaţie;
b) să se informeze şi să fie informaţi asupra
modalităţii de furnizare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală ;
c) să cunoască condiţiile de contractare a furnizării
de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu,
suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi
decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi eventualele modificări
ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
d) să încaseze de la asiguraţi contribuţia personală
reprezentând diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi suma
corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor
corespunzătoare DCI prevăzute în sublista A şi B, asupra preţului de referinţă,
respectiv diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi preţul de
referinţă / preţul de decontare al medicamentelor, decontată de casele de
asigurări de sănătate;
e) să nu elibereze prescripţiile medicale care nu
conţin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, precum
şi dacă nu au fost respectate condiţiile prevăzute în norme privind eliberarea
prescripţiilor medicale referitoare la numărul de medicamente şi la durata
terapiei, excepţie făcând situaţiile de la art. 94 lit. c);
f) să negocieze în calitate de parte contractantă
clauze suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de
sănătate, în limita prevederilor legale în vigoare.
Art. 94. - In relaţiile contractuale cu furnizorii de
medicamente casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a) să încheie contracte de furnizare de medicamente cu
şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu numai cu furnizorii de
medicamente autorizaţi si evaluaţi conform reglementărilor legale în vigoare şi
să facă publică, pentru informarea asiguraţilor lista acestora şi valoarea de
contract;
b) Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii
Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor
de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului sunt
obligate să încheie contracte cu cel puţin o farmacie în localităţile în care
acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale;
c) să nu deconteze contravaloarea prescripţiilor
medicale care nu conţin datele obligatorii privind prescrierea şi eliberarea
acestora; casele de asigurări de sănătate decontează prescripţii medicale care
nu conţin toate datele, dar numai pentru afecţiuni acute şi dacă se poate
identifica medicul, asiguratul şi se specifică faptul că tratamentul este
prescris pentru afecţiune acută. In această situaţie casele de asigurări de
sănătate vor atenţiona medicii care prescriu reţete fără toate datele
obligatorii necesare în vederea decontării acestora, iar începând cu cea de-a
treia abatere constatată casele de asigurări de sănătate vor încasa de la
medicii care au eliberat prescripţia medicală valoarea decontată pentru fiecare
prescripţie medicală la care s-au constatat astfel de deficienţe. Sumele
obţinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea Fondului naţional unic
de asigurări sociale de sănătate ;
d) să deconteze furnizorilor de medicamente cu care
au încheiat contracte, în limita valorii contractate, contravaloarea
medicamentelor eliberate cu şi fără contribuţie personală sau la nivelul
realizat pentru medicamentele aferente bolilor cronice pentru care s-a stabilit
valoare de contract orientativă în limita sumelor alocate cu această destinaţie
la nivelul casei de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în norme;
e) să urmărească lunar evoluţia consumului de
medicamente comparativ cu fondul alocat cu această destinaţie, luând măsurile
ce se impun;
f) să controleze furnizorii de medicamente privind
modul de desfăşurare a activităţii ce face obiectul contractului încheiat cu
casa de asigurări de sănătate;
g) să monitorizeze lunar consumul de medicamente cu şi fără
contribuţie personală, pe medic şi pe asigurat, pe baza raportărilor validate
de aceasta;
h) să acorde, în cadrul sumelor negociate şi
contractate, avansuri de până la 30% din valoarea anuală a contractului pentru
farmaciile care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din
ambulatoriile de specialitate din sistemul de apărare, ordine publică,
siguranţă naţională şi autoritate judecătorească;
i) să informeze furnizorii de medicamente asupra
condiţiilor de contractare şi asupra modificărilor apărute ulterior ca urmare a
modificării actelor normative.
j) să înmâneze la momentul efectuării controlului sau,
după caz să comunice furnizorilor de medicamente procesele verbale şi / sau
notele de constatare ca urmare a controalelor efectuate în termen de 3 zile
lucrătoare de la efectuarea controlului;
k) să aducă la cunoştinţa furnizorilor de medicamente
numele şi codul de parafă al medicilor care nu mai sunt în relaţie contractuală
cu casa de asigurări de sănătate.
l) să utilizeze „sistemul
informatic unic integrat"; până la intrarea în funcţiune a „sistemului
informatic unic integrat" se utilizează sistemul informatic existent la
nivelul casei de asigurări de sănătate;
SECŢIUNEA a 3-a
Modalităţile de decontare a medicamentelor cu şi
fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu
Art. 95. - (1) Suma maximă care se suportă de casele de
asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de
sănătate, pentru fiecare medicament corespunzător denumirii comune
internaţionale (DCI) din listă, este cea corespunzătoare aplicării procentului
de compensare a medicamentelor asupra preţului de referinţă pentru DCI cuprinse
în sublistele A, B şi C, respectiv preţul de decontare pentru medicamentele la
care nu se stabileşte preţ de referinţă. Preţul de decontare este cel prevăzut
prin ordin al ministrului sănătăţii publice.
(2) Procentul de compensare a medicamentelor
corespunzătoare DCI prevăzute în sublista A este de 90% din preţul de
referinţă, al celor din sublista B este de 50% din preţul de referinţă, iar al
celor din sublista C este de 100% din preţul de referinţă.
(3) Preţul de referinţă reprezintă preţul cel mai mic
corespunzător unităţii terapeutice aferente aceleiaşi forme farmaceutice din
cadrul DCI şi pentru fiecare concentraţie.
Art. 96. - (1) Modalităţile de prescriere, eliberare şi
de decontare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul
ambulatoriu se stabilesc prin norme.
Medicii prescriu medicamentele
din sublista A, B sau C sub forma denumirii comune internaţionale, cu excepţia
cazurilor justificate medical în fişa medicală a pacientului. Prin ordin al
ministrului sănătăţii publice pot fi desemnate unele medicamente din sublista B
sau C pentru a căror eliberare este necesară aprobarea prealabilă a Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate, pe baza unor metodologii şi criterii care vor fi
aprobate prin acelaşi ordin al ministrului sănătăţii publice.
Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente, cu şi fără contribuţie
personală, cu următoarele restricţii:
a) pentru sublista A -o singură prescripţie lunar,cu maximum 4 medicamente ;
b) pentru sublista B - o singură prescripţie lunar, cu
maximum 3 medicamente cu valoarea totală calculată la preţul de vânzare cu
amănuntul de maximum 300 lei, cu excepţia medicamentelor prevăzute în această
sublista, notate cu #, situaţie în care se prescrie o singura prescripţie cu o
valoare maximă a tratamentului pe o lună mai mare de 300 lei cu un medicament
notat cu # pe lună, fără a se mai prescrie şi alte medicamente din sublista B
în luna respectivă;
c) pentru sublista C secţiunea C1 - pe fiecare cod de
boală, o singură prescripţie lunar, cu maximum 3 medicamente;
d) pentru sublista C secţiunea
C3 - o singura prescripţie lunar cu maximum 4 medicamente.
(2) Prin excepţie, în cazul medicamentelor stupefiante
se pot emite pentru acelaşi asigurat două sau trei prescripţii cu timbru sec,
cuprinzând tratamentul necesar pentru 15, respectiv 10 zile, conform
reglementărilor specifice în vigoare.
(3) Casele de asigurări de sănătate sunt obligate să
aducă la cunoştinţă furnizorilor de servicii medicale şi asiguraţilor cazurile
în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicală pe lună atât pentru
medicamentele cuprinse în sublista A cât şi cele cuprinse în sublista B, precum
şi cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicală pe lună
pentru fiecare cod de boală pentru medicamentele cuprinse în sublista C
secţiunea C1 şi mai mult de o prescripţie medicală pe lună pentru medicamentele
cuprinse în sublista C secţiunea C3; în această situaţie asiguraţii respectivi
nu mai beneficiază de o altă prescripţie medicală pentru perioada acoperită cu
medicamentele eliberate suplimentar, cu excepţia situaţiei prevăzute la alin.
(2).
(4) Pentru persoanele prevăzute în legile speciale,
care beneficiază de gratuitate suportată din Fondul naţional unic de asigurări
sociale de sănătate în condiţiile legii, casele de asigurări de sănătate suportă integral contravaloarea
medicamentelor cu preţul cel mai mic corespunzătoare fiecărei denumiri comune
internaţionale (DCI) cuprinse în sublistele A, B şi C secţiunea C1, pentru
aceeaşi concentraţie şi formă farmaceutică în condiţiile alin. (1) - (3).
(5) Pe acelaşi formular de prescripţie se pot înscrie
medicamente din subliste diferite, farmaciile întocmind borderou centralizator
cu evidenţă distinctă pentru fiecare sublistă, cu excepţia medicamentelor
antidiabetice orale corespunzătoare DCI-urilor din grupa de boala cronica
diabet zaharat şi boli de nutriţie - G21 pentru care se completează prescripţie
distinctă.
(6) In cazul în care preţul de vânzare cu amănuntul al
medicamentelor de pe sublistă B depăşeşte limitele prevăzute la alin. (1) lit.
b), diferenţa va fi suportată integral de asigurat.
(7) In mod excepţional, în alte situaţii complexe, cu
risc crescut de handicap major sau de pierdere a vieţii, numărul de medicamente
şi sumele prevăzute la alin. (1) - (6) se poate depăşi numai cu acordul scris
al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii Publice.
(8) Copiii cu vârsta cuprinsă între 0-12 luni vor
beneficia de medicamente gratuite fără plafonare valorică şi cantitativă.
Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor copiilor cu
vârsta cuprinsă între 0-12 luni va fi suportată integral din Fondul naţional
unic de asigurări sociale de sănătate, conform prevederilor legale în vigoare.
SECŢIUNEA a 4-a
Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi
încetare a contractelor
Art. 97. - (1) Contractul de furnizare de medicamente
cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se reziliază de
plin drept la data producerii următoarelor situaţii:
a) dacă farmacia evaluată nu începe activitatea în
termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului;
b) dacă din motive imputabile farmaciei evaluate
aceasta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile
calendaristice;
(2) Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără
contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se reziliază de plin drept printr-o
notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10
zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a) expirarea perioadei de 30
de zile calendaristice de la ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei
de funcţionare, de la încetarea termenului de valabilitate a acesteia;
b) retragerea de către organele în drept a dovezii de
evaluare farmaciei sau expirarea termenului de
valabilitate a acesteia;
c) dacă farmacia evaluată înlocuieşte medicamentele
neeliberate din prescripţia medicală cu orice alte medicamente sau produse din
farmacie;
d) o dată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori
în cursul uni an a măsurilor prevăzute la art 100;
e) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor
însoţite de borderouri şi prescripţii medicale privind eliberarea de
medicamente conform contractului, în vederea decontării de către casele de
asigurări de sănătate , pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul
unui trimestru, respectiv trei luni într-un an;
f) nerespectării prevederilor de la art. 92 lit. c),
e), g), h), l), n), p), t) şi
u);
g) la a doua constatare a nerespectării termenului de
5 zile pentru remedierea situaţiilor prevăzute la art. 92 lit. a), b),f), m),
q), r), s);
h) la a patra constatare a nerespectării în cursul unui
an a oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 92 lit. d), i), j), k) şi
o).
i) refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia
organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale
caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă firianciar-contabilă a
medicamentelor eliberate conform contractelor încheiate şi documentele
justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări
sociale de sănătate;
Art. 98. - Contractul de furnizare de medicamente cu şi
fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se suspendă cu data la
care a intervenit una din următoarele situaţii:
a) - expirarea termenului de
valabilitate a autorizaţiei de funcţionare cu condiţia ca furnizorul să facă
dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia până la termenul de
expirare; suspendarea se face pentru o perioadă de maxim 30 zile calendaristice
de la data expirării acesteia;
b) - pentru cazurile de forţă majoră confirmate de
autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră dar
nu mai mult de 6 luni sau până la data ajungerii la termen a contractului;
Art. 99. - Contractul de furnizare
de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu
încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele:
a) furnizorul de medicamente se mută din raza
administrativ teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în
relaţie contractuală ;
b) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare,
lichidare a furnizorului de medicamente;
c) încetarea definitivă a activităţii casei de
asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către
reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurări de sănătate ,
printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu
30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului.
Art. 100. - In cazul în care se constată nerespectarea
programului de lucru comunicat la casă şi prevăzut în contract suma cuvenită
pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii se diminuează după cum
urmează:
a) 10% la prima constatare;
b) 15% la a doua constatare;
c) 20% la a treia constatare.
Sumele obţinute din aceste încasări se vor folosi la
întregirea fondului alocat consumului de medicamente cu şi fără contribuţie
personală în tratamentul ambulatoriu, la nivelul casei de asigurări de
sănătate.
Art. 101. - Lista preţurilor de referinţă la nivel de
unitate terapeutică corespunzătoare medicamentelor - denumiri comerciale din
Catalogul naţional al preţurilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere
pe piaţă (CANAMED) - aprobat prin
ordin al ministrului sănătăţii publice, se elaborează de Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate şi se aproba prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate, în condiţiile stabilite prin norme.
CAPITOLUL IV
Acordarea dispozitivelor
medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu
SECŢIUNEA 1
Condiţii de eligibilitate
Art. 102. - Dispozitivele medicale se acordă, pentru o
perioadă determinată sau nedeterminată, de către furnizorii de dispozitive
medicale avizaţi de Ministerul Sănătăţii Publice şi evaluaţi potrivit
dispoziţiilor legale în vigoare.
Art. 103. - Contractul de furnizare de dispozitive
medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în
ambulatoriu se încheie între furnizorul de dispozitive medicale avizat, evaluat,
prin reprezentantul său legal, şi casa de asigurări de sănătate, pe baza
următoarelor documente:
a) certificatul de înregistrare cu cod unic de
înregistrare sau, după caz, actul de înfiinţare conform prevederilor legale în
vigoare;
b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
c) dovada de evaluare, pentru sediul social şi pentru
punctele de lucru;
d) autorizaţia/autorizaţiile de utilizare a
dispozitivelor medicale şi/sau, după caz, certificatul/certificatele de
înregistrare a dispozitivelor medicale, emise de Ministerul Sănătăţii Publice
sau declaraţia de conformitate EC emisă de producător;
e) avizul de funcţionare şi / sau certificatul de
înregistrare al producătorului de dispozitive medicale după caz, emis de
Ministerul Sănătăţii Publice;
f) dovada de răspundere
civilă în domeniul medical, pe toată perioada derulării contractului;
g) lista preţurilor de vânzare cu amănuntul pentru
dispozitivele a căror furnizare face obiectul contractului cu casa de asigurări
de sănătate;
SECŢIUNEA a 2-a
Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi
obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
Art. 104. - In relaţiile contractuale cu casele de
asigurări de sănătate furnizorii de dispozitive medicale evaluaţi au
următoarele obligaţii:
a) să respecte prevederile legale privind condiţiile de
introducere pe piaţă şi de punere în funcţiune a dispozitivelor medicale;
b) să asigure service pentru dispozitivul medical
livrat, conform prevederilor legale în vigoare;
c) să livreze dispozitivele medicale şi să desfăşoare
activităţi de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru
pentru care deţin dovada de evaluare;
d) să verifice la livrare, după caz, adaptabilitatea şi
buna funcţionare a dispozitivului medical;
e) să livreze dispozitivul medical comandat la termenul
specificat în nota de comandă, astfel încât datele avute în vedere de către
medicul specialist la emiterea recomandării medicale să nu sufere modificări,
în condiţiile în care asiguratul respectă programarea pentru probă a
dispozitivului medical la comandă;
f) să transmită Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate, în vederea calculării preturilor de referinţă ale dispozitivelor
medicale, preţurile de vânzare cu amănuntul ale dispozitivelor medicale,
însoţite de autorizaţiile de utilizare şi/sau, după caz, de certificatele de
înregistrare a dispozitivelor medicale emise de Ministerul Sănătăţii Publice,
care trebuie să fie aceleaşi cu cele prevăzute la art. 103 lit. g);
g) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor
privitoare la asiguraţi precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
h) să emită, în vederea decontării, facturile însoţite
de: copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate pentru
dispozitivele la comandă, după caz, conform prevederilor legale în vigoare
audiogramele efectuate după protezarea auditivă de către furnizorul care a
efectuat audiogramele iniţiale şi care a încheiat cu casa de asigurări de
sănătate contract de furnizare de servicii medicale, taloanele lunare pentru
dispozitivele de protezare stomii şi incontinentă urinară, după caz,
confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu
specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal sau a documentelor ce confirmă
expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul
dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se decontează de casele de
asigurări de sănătate;
i) să respecte dreptul
asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod
nediscriminatoriu;
j) să anunţe casa de asigurări de sănătate, în cazul
dispozitivelor medicale la comandă, despre primirea deciziilor de aprobare în
termen de maxim 5 zile lucrătoare de la data primirii
acestora.
k) să utilizeze „sistemul informatic unic
integrat". In situaţia in care se utilizează un alt sistem informatic
acesta trebuie sa fie compatibil cu „sistemul informatic unic integrat"
caz in care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea in procesul
de transmitere a datelor;
l) să anunţe casa de asigurări
de sănătate despre modificarea uneia sau mai multora dintre condiţiile care au
stat la baza încheierii contractului de furnizare de dispozitive medicale în
termen de maxim 10 zile lucrătoare de la data producerii modificării şi să
îndeplinească în permanentă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
Art. 105. - In relaţiile contractuale cu casele de
asigurări de sănătate furnizorii de dispozitive medicale au următoarele
drepturi:
a) să primească de la casa de asigurări de sănătate
contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise şi
documentelor însoţitoare, inclusiv sumele de închiriere;
b) să fie informaţi ori de câte ori este nevoie şi
din timp asupra modalităţii de furnizare a dispozitivelor medicale;
c) să încaseze contribuţie personală de la asiguraţi.
Art. 106. - In relaţiile contractuale cu furnizorii de
dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a) să încheie contracte cu furnizorii de dispozitive
medicale evaluaţi astfel încât să se asigure punerea în aplicare a prevederilor
prezentei hotărâri şi să se facă publică lista în ordine alfabetică a acestora,
cu indicarea datelor de contact pentru sediul social şi punctul de lucru din
judeţul respectiv pentru informarea asiguratului;
b) să informeze furnizorii de dispozitive medicale
asupra condiţiilor de contractare şi a negocierii clauzelor contractuale;
c) să verifice activitatea furnizorilor de dispozitive
medicale conform contractelor încheiate cu aceştia;
d) să emită decizii privind aprobarea procurării
dispozitivului medical, conform bugetului aprobat.
e) să precizeze in decizia de procurare a
dispozitivului medical preţul de referinţă / suma de închiriere suportată de
casa de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de
sănătate a dispozitivului medical furnizat de aceştia si sa specifice pe
verso-ul deciziei lista furnizorilor de dispozitive medicale, care furnizează
dispozitivul medical aprobat în decizie, cu care casa de asigurări de sănătate
se află în relaţii contractuale;
f) să respecte dreptul asiguratului de a-şi alege
furnizorul de dispozitive medicale evaluat şi să pună la dispoziţie
asiguraţilor, o dată cu decizia, prin poştă, lista tuturor preturilor de
vânzare cu amănuntul pentru dispozitivul medical aprobat prin decizie;
g) să asigure decontarea pe baza facturilor de
decontare emise de furnizor şi a documentelor însoţitoare;
h) să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
la termenele stabilite, datele solicitate privind activitatea desfăşurată de
furnizorii de dispozitive medicale, în baza contractelor încheiate cu aceştia;
i) să ţină evidenţa deciziilor de aprobare a
dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat precum şi evidenţa dispozitivelor
medicale decontate pe fiecare asigurat;
j) să verifice dacă emitentul prescripţiei medicale se
află în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate. Prin emitent
se înţelege furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale
k) să utilizeze „sistemul informatic unic
integrat"; până la intrarea în funcţiune a „sistemului informatic unic
integrat" se utilizează sistemul informatic existent la nivelul casei de
asigurări de sănătate;
SECŢIUNEA a 3-a
Decontarea dispozitivelor medicale
Art. 107. - Suma maximă care se suportă de casele de
asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate
pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este preţul de
referinţă sau, după caz, suma de închiriere. Preţul de referinţă şi suma de
închiriere se stabilesc potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme.
Lista dispozitivelor medicale care se acordă pentru o
perioadă determinată, prin închiriere, se stabileşte prin norme. Suma de
închiriere este suma pe care o decontează casele de asigurări de sănătate
pentru dispozitivele acordate pentru o perioadă determinată.
Art. 108. - (1) Casele de asigurări de sănătate
decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical,
dacă acesta este mai mic decât preţul de referinţă. Dacă preţul de vânzare cu
amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă,
diferenta se suportă de
asigurat prin contribuţie personală şi se achită direct furnizorului, care
eliberează chitanţă fiscală.
(2) Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care
beneficiază de gratuitate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de
sănătate în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care
pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor
furnizorilor evaluaţi de dispozitive
medicale sunt mai mari decât preţul de referinţă al acestui dispozitiv medical,
casa de asigurări de sănătate decontează contravaloarea dispozitivului medical la
preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic. In situaţia în care pentru un
dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor
evaluaţi de dispozitive medicale sunt mai mici sau mai mari decât preţul de
referinţă, casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de
vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât
preţul de referinţă, respectiv preţul de referinţă, dacă preţul de vânzare cu
amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă.
(3) Casele de asigurări de sănătate decontează suma de
închiriere pentru unele dispozitive medicale, potrivit dispoziţiilor cuprinse
în norme.
Art. 109. - (1) Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale şi asigurarea accesului
asiguraţilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurări
de sănătate vor analiza lunar numărul de cereri, respectiv numărul de decizii
privind aprobarea procurării dispozitivelor medicale emise în luna anterioară,
alcătuind, după caz, liste de prioritate pentru asiguraţi, pe categorii de
dispozitive medicale.
(2) Criteriile de prioritate pentru acordarea
dispozitivelor medicale precum şi pentru soluţionarea listelor de prioritate se vor stabili prin norme.
Art. 110. - (1) Dispozitivele medicale se acordă pe
baza recomandării medicale a medicilor de specialitate aflaţi în relaţii
contractuale cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin reprezentantul
legal, pe baza prescripţiei medicale şi a cererii scrise întocmite de asigurat,
de către unul dintre membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), de o
persoană împuternicită de către acesta sau de reprezentantul legal al
asiguratului. Prescripţia medicală va conţine în mod obligatoriu numele casei de
asigurări de sănătate cu care medicul care eliberează prescripţia medicală se
află în relaţie contractuală şi numărul contractului. Cererea se înregistrează
la casa de asigurări de sănătate în ale cărei evidenţe se află asiguratul.
Medicul sau reprezentantul legal al medicului
reprezintă furnizorul de servicii medicale şi nu cel de dispozitive medicale.
(2) Pentru dispozitivele de protezare stomii şi
incontinenţă urinară recomandarea se poate face şi de către medicii de familie
aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în baza
scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală
cu casele de asigurări de sănătate şi a cererii scrise întocmite de asigurat,
de către unul dintre membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), de o
persoană împuternicită de către acesta sau de reprezentantul legal ai
asiguratului. Recomandarea medicală va conţine în mod obligatoriu numele casei
de asigurări de sănătate cu care medicul care eliberează prescripţia medicală se
află în relaţie contractuală şi numărul contractului. Cererea se înregistrează
la casa de asigurări de sănătate în â cărei evidentă se află asiguratul.
(3) Modul de prescriere, procurare, închiriere şi
decontare a dispozitivelor medicale se stabileşte prin norme.
(4) Termenele de înlocuire, condiţiile de reparare a
dispozitivelor medicale şi modul de decontare a reparaţiilor se stabilesc prin
norme, în condiţii de eficientă a utilizării fondului alocat cu această
destinaţie.
(5) Medicii de specialitate aflaţi în relaţie
contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care prescriu dispozitive
medicale şi îşi desfăşoară activitatea în cadrul unei unităţi sanitare
autorizate şi evaluate , nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale evaluat.
SECŢIUNEA a 4-a
Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a
contractelor
Art. 111. - (1) Contractul de furnizare de dispozitive
medicale se reziliază de plin drept la data producerii situaţiei în care din
motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îşi întrerupe
activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
(2) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se
reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de
sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării,
în următoarele situaţii:
a) ridicarea de către organele în drept a avizului de
funcţionare a furnizorului de dispozitive medicale sau expirarea termenului de
valabilitate a acestora;
b) retragerea evaluării sau expirarea termenului de
valabilitate a evaluării;
c) furnizarea de dispozitive medicale pentru care nu
deţine autorizaţie de utilizare/certificat de înregistrare a dispozitivului
medical, emisă/emis de Ministerul Sănătăţii Publice;
d) nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la
art. 104 lit. a), b), c), d), g), k) şi l).
e) ia a doua constatare a nerespectării termenului de
5 zile pentru remedierea situaţiilor prevăzute la art. 104 lit. e), h), i)şi j).
f) refuzul furnizorilor de a
pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă
financiar-contabilă a dispozitivelor medicale furnizate conform contractelor
încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul
naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
Art. 112. - Contractul de furnizare de dispozitive
medicale încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele
situaţii:
a) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare,
lichidare a furnizorului de dispozitive medicale;
b) încetarea definitivă a activităţii caselor de
asigurări de sănătate;
c) acordul de voinţă al părţilor;
d) denunţarea unilaterală a contractului de către
reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de
asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată în care se va
preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care
se doreşte încetarea contractului.
CAPITOLUL V
Dispoziţii finale
Art. 113. - Lista serviciilor
medicale şi lista dispozitivelor medicale de care beneficiază asiguraţii in
cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cuprinse în pachetul de
servicii medicale de baza, pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul
de servicii medicale de care beneficiază persoanele care se asigură facultativ
pentru sănătate sunt prevăzute în norme.
Art. 114. - Centrele de sănătate cu personalitate
juridică înfiinţate de Ministerul Sănătăţii Publice care au in structură paturi
de spital şi ambulatoriu de specialitate, încheie contract direct cu casele de asigurări de sănătate pentru
activitatea medicală desfăşurată în calitate de furnizor de servicii medicale.
Aceste centre de sănătate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru
serviciile medicale acordate se aplică aceleaşi prevederi prevăzute în
prezentul contract-cadru şi în norme referitoare la serviciile medicale
spitaliceşti.
Art. 115. - Pentru centrele de sănătate cu paturi, fără
personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sanataţii Publice, care se
află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia
în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa
de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de
sănătate, considerat secţie a spitalului respectiv.
Art. 116. - Pentru centrele de
sănătate fără paturi şi fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul
Sănătăţii Publice, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal
al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de
servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală
desfăşurată în centrul de sănătate.
Art. 117.-Casele de asigurări de sănătate încheie
contracte cu centrele de sănătate multifuncţionale distinct pentru fiecare tip
de asistenţă medicală conform prevederilor prezentului contract-cadru şi ale
normelor, pentru tipurile de asistentă medicală respective.
Art. 18. - Contractele de
furnizare de servicii medicale, de medicamente cu şi fără contribuţie personala
in tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale destinate recuperării
unor deficiente organice sau funcţionale în ambulatoriu se încheie anual.
Decontarea serviciilor medicale şi a dispozitivelor medicale aferente lunii
decembrie a anului în curs se face în luna ianuarie a anului următor, conform
normelor de închidere a exerciţiului bugetar.
Art. 119. - Contractele încheiate cu furnizorii de
servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive
medicale pentru anul 2006 se prelungesc prin acte adiţionale până la încheierea
noilor contracte Suma înscrisa in actul adiţional va fi consemnată distinct ca
sumă inclusă în valoarea totală în contractul pe anul 2007. Condiţiile
acordării asistenţei medicale în baza actului adiţional sunt cele prevăzute in
actele normative în vigoare la data încheierii actului adiţional.
Art.120.-(1) Sunt incluse in lista denumirilor comerciale corespunzătoare denumirilor comune
internaţionale (DCI) din lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu
sau fără contribuţie personala numai medicamentele cu studii de bioechivalentă,
cu excepţia situaţiilor în
care DCI-ul respectiv nu este inclus pe lista DCI-urilor care necesită studii
de bioechivalentă conform normelor în vigoare si
situatiilor in care pentru un anumit DCI nu există
medicamente care deţin astfel de studii (2)Criteriile
prevazute la alin. (1) se aplica si in cazul medicamentelor prescrise pentru
tratamentul afectiunilor persoanelor prevazute la articolul 213 alin. (1)
lit.a) din Legea nr 95/2006 cu modificărlei şi
completările ulterioare, precum şi pentru femeile gravide şi lăuze.
Art. 121 - (1) Pentru asigurarea continuităţii
tratamentului bolnavilor incluşi în programul naţional cu scop curativ, pana la
finalizarea licitaţiilor naţionale pentru subprogramele din programul naţional
cu scop curativ,si incheierea contractelor de furnizare
de medicamente şi materiale sanitare specifice, Casa National de Asigurari de Sanatate este abilitata sa utilizeze
fondurile alocate cu această destinaţie in baza actelor adiţionale la contractele derulate în
anul 2006
(2) Furnizarea cantitatilor de
medicamente şi/sau de materiale sanitare specifice, corespunzătoare necesarului lunar,se face in conditiile mentinerii ofertei de catre furnizorii
de medicamente si/sau de (3) Pentru subprogramele din
programul naţional cu scop curativ pentru care achiziţia de medicamente şi/sau
materiale sanitare specifice se realizează prin licitaţia la nivel naţional
casele de asigurari de sănătate sunt abilitate să încheie contracte cu
unităţile sanitare nominalizate pâna la finalizarea licitaţiei la nivel naţional, cu excepţia
situaţiilor prevăzute ia alin (1)
(4) Pentru subprogramele din programul naţional cu scop
curativ pentru care achiziţia de medicamente şi/sau materiale sanitare
specifice nu se realizează prin
licitaţia la nivel naţional casele de asigurari de sănătate sunt abilitate să
încheie contracte cu unităţile sanitare nominalizate.
Art. 122.- Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi să transmită, la solicitarea Ministerului
Sanatatii Publice, prin autorităţile de sănătate publică, datele de
identificare a persoanelor înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare
nominală obligatorie, conform reglementărilor legale în vigoare
Art. 123. - Casele de asigurări de sănătate sunt
obligate:
a) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate
datele soliciate privind activitatea desfăşurata de
furnizori, de servicii medicale, pe baza contractelor încheiate cu aceştia
precum si evidenţa
asiguraţilor şi a documentelor justificative utilizate şi să respecte termenele
de raportare
b) sa respecte termenele de raportare stabilite de
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; să raporteze
Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, până la data
de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate in
vederea calculării valorilor definitive ale punctelor
c) sa monitorizeze pe codul numeric personal (CNP) al
fiecărui asigurat numărul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care
se află în relaţie contractuală.
Art.124.- Pentru asigurarea
continuităţii acordării serviciilor medicale, medicamentelor în tratamentul
ambulatoriu şi dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiente
organice sau funcţionale in ambulatoriu în sistemul de asigurări sociale de sănătate, până la
definitivarea procesului de evaluare certificatele de acreditare sunt asimilate
dovezii de evaluare.
Art. 125. - Lista de servicii medicale acordate la nivel
regional precum si modalitatea de incheiere a
contractelor de furnizare de servicii medicale cu mai multe case de asigurări
de sănătate dintr-o anumita regiune, se stabilesc după reorganizarea si
restructurarea unităţilor sanitare cu paturi de către Ministerul Sănătăţii
Publice.
Art. 126. - Orice împrejurare independentă de voinţa
părţilor, intervenită în termenele de depunere a cererilor însoţite de
documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi
negocierii contractelor sau după data semnării contractului/convenţiei şi care
împiedică executarea acestuia, este considerată ca forţă majoră şi exonerează
de răspundere partea care o invocă. In înţelesul prezentului act normativ prin
forţă majoră se înţelege: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii,
embargo. Partea care invoca forţa majora trebuie să anunţe cealaltă parte, în
termen de 5 zile calendaristice de la data apariţiei respectivului caz de forţă
majoră şi să prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competentă din
propriul judeţ, respectiv Municipiul Bucureşti prin care să se certifice
realitatea si exactitatea faptelor si împrejurărilor care au condus la
invocarea forţei majore.