ORDIN Nr. 632
din 1 iunie 2006
pentru aprobarea modelului
declaratiei de interese, al declaratiei referitoare la incompatibilitati si al
declaratiei de avere
ACT EMIS DE:
MINISTERUL SANATATII
ACT PUBLICAT IN:
MONITORUL OFICIAL NR. 502 din 9 iunie 2006
Având în vedere Referatul de aprobare al Serviciului
juridic nr. E.N. 142/2006,
în conformitate cu prevederile art. 187 alin. (4) şi (5) din Legea nr. 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătăţii, în temeiul dispoziţiilor Hotărârii
Guvernului nr. 168/2005 privind organizarea şi funcţionarea
Ministerului Sănătăţii, cu modificările
şi completările ulterioare,
ministrul sănătăţii publice emite prezentul ordin.
Art. 1. - Se aprobă modelul declaraţiei
de interese pe care au obligaţia
de a o depune persoanele din conducerea spitalului public, respectiv managerul,
membrii comitetului director, şefii de secţie, de
laborator sau de servicii, precum şi membrii consiliului consultativ, prevăzut în anexa nr. 1.
Art. 2. - Se aprobă modelul declaraţiei
referitoare la incompatibilităţi, pe care au obligaţia de a o depune persoanele din conducerea spitalului public,
respectiv managerul, membrii comitetului director, şefii de secţie, de
laborator sau de servicii, precum şi membrii consiliului consultativ, prevăzut în anexa nr. 2.
Art. 3. - Se aprobă modelul declaraţiei
de avere pe care au obligaţia
de a o depune persoanele din conducerea spitalului public, respectiv managerul,
membrii comitetului director, şefii de secţie, de
laborator sau de servicii, precum şi membrii consiliului consultativ, prevăzut în anexa nr. 3.
Art. 4. - Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul ordin.
Art. 5. - Prezentul ordin se va publica în Monitorul
Oficial al României, Partea I.
Ministrul sănătăţii publice,
Gheorghe Eugen Nicolăescu
ANEXA Nr. 1
UNITATEA SANITARĂ ............................
DECLARAŢIE DE INTERESE A MANAGERULUI
Numele.............................................................................................................................
Prenumele.........................................................................................................................
Funcţia..............................................................................................................................
Adresa profesională
Locul de muncă................................................................................................................
Adresa...............................................................................................................................
Str................................................................................................................
nr...............................................................
Codul poştal
............................. Localitatea
................................................................................................................
Numărul
de telefon (serviciu) ................................, numărul de telefon (acasă) ............................, numărul de telefon (mobil)
.........................., numărul de fax ...................................., adresa de e-mail
................................................................
A. Interese personale
Indicaţi
mai jos toate legăturile cu
societăţile producătoare, distribuitoare sau importatoare de
medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale
sanitare, aparatura medicală.
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile menţionate mai sus:
|_|
niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii
........................) (Natura
participării financiare)
(deţinere
de acţiuni)
2. Activitate/activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală
2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată)
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii)
(Natura legăturii durabile sau permanente)
2.2. Intervenţie/intervenţii
punctuală/punctuale (IP):
conferinţe şi alte acţiuni de formare
|_| niciuna
........................................................... ..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii)
(Subiectul conferinţelor sau acţiunilor
de formare)
2.3. Altele
|_|
niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii)
(Natura activităţii)
3. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii)
(Natura activităţii)
4. Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi
comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de
servicii, distribuţie, import
în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele
din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare.
B. Interese ale soţului/soţiei
Numele şi
prenumele........................................................................................................
Indicaţi
mai jos toate legăturile cu
societăţile producătoare, distribuitoare sau importatoare de
medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale
sanitare, aparatură medicală.
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile menţionate mai sus:
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii
........................)
(Natura participării financiare)
(deţinere
de acţiuni)
2. Activitate/activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală
2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată)
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii)
(Natura legăturii durabile sau permanente)
2.2. Intervenţie/intervenţii
punctuală/punctuale (IP):
conferinţe şi alte acţiuni de formare
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii)
(Subiectul conferinţelor sau acţiunilor
de formare)
2.3.
Altele |_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii)
(Natura activităţii)
3. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii)
(Natura activităţii)
4. Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi
comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de
servicii, distribuţie, import
în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele
din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare.
C. Interese ale rudelor de gradul I (părinţi, copii, fraţi)
Numele, prenumele şi tipul de rudenie
........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ............................................................................
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile
producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale
sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale
societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de
medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală.
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi
din categoriile menţionate mai sus:
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii
........................) (Natura participării financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Activitate/activităţi care conduce/conduc la o
remunerare personală
2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau
permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată)
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii) (Natura legăturii durabile sau permanente)
2.2. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale
(IP): studii clinice şi lucrări ştiinţifice
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii) (Natura studiilor sau lucrărilor
ştiinţifice)
2.3. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale
(IP): rapoarte de expertiză
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii)
(Denumirea produsului pentru care s-a întocmit
raportul de expertiză)
2.4. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale
(IP): activităţi de consiliere
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
........................................................... ..........................................................
(Denumirea societăţii) (Natura activităţii de consiliere)
2.5. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale
(IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea
societăţii) (Subiectul conferinţelor sau acţiunilor de formare)
2.6.
Altele |_|
niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
........................................................... ..........................................................
(Denumirea
societăţii) (Natura activităţii)
3. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
|_|
niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii) (Natura activităţii)
4. Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi
comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii,
distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu
reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare,
distribuitoare sau exportatoare.
........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ............................................................................
D. Interese ale persoanelor
aflate în întreţinere
Numele şi prenumele
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile
producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale
sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale
societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de
medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală.
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi
din categoriile menţionate mai sus:
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii ........................)
(Natura participării financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi
comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii,
distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu
reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare,
distribuitoare sau exportatoare.
........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ............................................................................
Subsemnatul/Subsemnata .........................................................................................................................................,
declar prin prezenta, pe
propria răspundere, că toate interesele directe sau indirecte susceptibile de a
aduce atingere obiectivitătii de care trebuie să fac dovadă în cadrul
mandatului meu sunt enumerate mai sus.
Mă angajez să declar imediat orice modificare apărută
în legătură cu cele menţionate mai sus.
Data
....................................... Semnătura ..........................................
UNITATEA SANITARĂ ...........................
DECLARAŢIE DE INTERESE
a membrilor comitetului director, consiliului consultativ, personalului cu funcţii de conducere (şef de secţie, şef de laborator,
şef de serviciu)
Numele.................................................................................................................
Prenumele.............................................................................................................
Funcţia..................................................................................................................
Adresa profesională
Locul de muncă................................................................................................................
Adresa...............................................................................................................................
Str...................................................................................................
nr............................................................................
Codul postal ............................. Localitatea
................................................................................................................
Numărul de telefon (serviciu) ...............................,
numărul de telefon (acasă) ............................, numărul de telefon (mobil) ..........................,
numărul de fax ....................................,
adresa de e-mail ..............................................................
A. Interese personale
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile
producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale
sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale
societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de
medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală.
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi
din categoriile menţionate mai sus:
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii
........................) (Natura participării financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Activitate/activităţi care conduce/conduc la o
remunerare personală
2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau
permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată)
|_|
niciuna
...........................................................
..........................................................
........................................................... ..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii) (Natura legăturii durabile sau permanente)
2.2. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP):
conferinţe şi alte acţiuni de formare
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea
societăţii) (Subiectul conferinţelor sau acţiunilor de formare)
2.3. Altele
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea
societăţii) (Natura activităţii)
3. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea
societăţii) (Natura activităţii)
4. Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi
comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii,
distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu
reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare,
distribuitoare sau exportatoare.
B. Interese ale
soţului/soţiei
Numele şi prenumele
.......................................................................................................
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile
producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale
sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale
societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente,
materiale sanitare, aparatură medicală.
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi
din categoriile menţionate mai sus:
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii
........................) (Natura participării financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Activitate/activităţi care conduce/conduc la o
remunerare personală
2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau
permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată)
|_|
niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii) (Natura legăturii durabile sau permanente)
2.2. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale
(IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii) (Subiectul
conferinţelor sau acţiunilor de formare)
2.3. Altele
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea
societăţii) (Natura activităţii)
3. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii)
(Natura activităţii)
4. Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi
comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii,
distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu
reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare,
distribuitoare sau exportatoare.
C. Interese ale rudelor de gradul I (părinţi, copii, fraţi)
Numele, prenumele şi tipul de rudenie
........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ............................................................................
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile
producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale
sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale
societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de
medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală.
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi
din categoriile menţionate mai sus:
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea
societăţii ........................) (Natura participării financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Activitate/activităţi care conduce/conduc la o
remunerare personală
2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau
permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată)
|_| niciuna
........................................................... ..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii) (Natura legăturii durabile sau permanente)
2.2. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale
(IP): studii clinice şi lucrări ştiinţifice
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii) (Natura studiilor sau lucrărilor
ştiinţifice)
2.3. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP):
rapoarte de expertiză
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii) (Denumirea produsului pentru care s-a
întocmit raportul de
expertiză)
2.4. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP):
activităţi de consiliere
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii) (Natura activităţii de consiliere)
2.5. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP):
conferinţe şi alte acţiuni de formare
|_| niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii) (Subiectul conferinţelor sau acţiunilor de formare)
2.6. Altele |_|
niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii) (Natura activităţii)
3. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
|_|
niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii) (Natura activităţii)
4. Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi comerciale,
indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii, distribuţie,
import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţară
ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare.
........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ............................................................................
D. Interese ale persoanelor
aflate în întreţinere
Numele şi prenumele
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile
producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale
sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor
comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente,
materiale sanitare, aparatură medicală.
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi
din categoriile menţionate mai sus:
|_|
niciuna
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
...........................................................
..........................................................
(Denumirea societăţii
........................) (Natura participării financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi
comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii,
distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu
reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare,
distribuitoare sau exportatoare.
........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ............................................................................
Subsemnatul/Subsemnata
.............................................................................................
declar prin prezenta, pe propria răspundere, că toate interesele
directe sau indirecte susceptibile de a aduce atingere obiectivitătii de care
trebuie să fac dovadă în cadrul mandatului meu sunt enumerate mai sus.
Mă angajez să declar imediat orice modificare apărută
în legătură cu cele menţionate mai sus.
Data
....................................... Semnătura ........................................
UNITATEA SANITARĂ
........................................
ANEXA Nr. 2
DECLARAŢIE
a managerului persoană fizică, a membrilor
comitetului director, a şefilor de secţie, de laborator sau de serviciu, referitoare la
incompatibilităţi
Subsemnatul/Subsemnata
................................................................................................
Domiciliat/domiciliată în .................................................................................................
Adresa profesională
.........................................................................................................
Declar prin prezenta, pe propria răspundere, că nu mă aflu în
niciuna dintre situaţiile de incompatibilitate de mai jos:
1. Nu exercit nicio altă funcţie salarizată,
nesalarizată sau/şi indemnizată, inclusiv în cadrul vreunei autorităţi
executive, legislative ori judecătoreşti.
2. Nu exercit nicio altă activitate sau funcţie de
manager, inclusiv neremunerată.
3. Nu exercit nicio activitate sau funcţie în
structurile de conducere ale unei alte unităţi spitaliceşti.
4. Nu exercit nicio funcţie în cadrul organizaţiilor
sindicale sau patronale de profil.
Dau prezenta declaraţie
cunoscând dispoziţiile art. 292 din Codul penal referitoare la infracţiunea de
fals în declaraţii. Mă angajez să declar imediat orice modificare apărută în
legătură cu cele menţionate mai sus.
Semnătura ...................................
Data .............................................
ANEXA Nr. 3
DECLARAŢIE DE AVERE
a managerului, a membrilor comitetului director, a
şefilor de secţie, de laborator sau de serviciu
Subsemnatul/Subsemnata
......................................, având funcţia
de ............................... la ......................................., declar pe propria răspundere că împreună cu familia1) deţin următoarele active şi
datorii:
I. Bunuri imobile
1.
Terenuri
Notă:
Se vor declara inclusiv cele aflate în alte ţări.
|
Adresa
|
Categoria*)
|
Anul dobândirii
|
Suprafaţa
|
Cota-parte
|
Valoarea de impozitare
|
Modul de dobândire
|
Titularul
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2)
forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apă; (5) alte categorii de terenuri
extravilane, dacă sunt în circuitul civil.
2. Clădiri
Notă:
Se vor declara inclusiv cele aflate în alte ţări.
|
Adresa
|
Categoria*)
|
Anul dobândirii
|
Suprafaţa
|
Cota-parte
|
Valoarea de impozitare
|
Modul de dobândire
|
Titularul2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casă
de locuit; (3) casă de vacanţă; (4) spaţii comerciale/de producţie.
II. Bunuri mobile
1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, maşini
agricole, şalupe, iahturi şi alte mijloace de transport care sunt supuse
înmatriculării, potrivit legii.
|
Natura
|
Marca
|
Număr de bucăţi
|
Anul de fabricaţie
|
Modul de dobândire
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Bunuri sub formă de metale preţioase, bijuterii,
obiecte de artă si de cult, colecţii de artă si numismatică, obiecte care fac
parte din patrimoniul cultural naţional ori universal sau altele asemenea, a
căror valoare însumată depăşeşte 5.000 de euro.
Notă:
Se vor declara toate bunurile aflate în proprietate,
indiferent dacă ele se află sau nu pe teritoriul României la momentul
declarării.
|
Descriere sumară
|
Anul dobândirii
|
Valoarea estimată
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Bunuri mobile a căror
valoare depăşeşte 1.000 de euro fiecare şi bunuri imobile înstrăinate în ultimele 12 luni
|
Natura bunului înstrăinat
|
Data înstrăinării
|
Persoana către care s-a înstrăinat
|
Forma înstrăinării
|
Valoarea
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Active financiare
1. Conturi şi depozite bancare, fonduri de investiţii,
forme echivalente de economisire şi investire, dacă valoarea însumată a
acestora depăşeşte 5.000 de euro.
Notă:
Se vor declara inclusiv cele
aflate în bănci sau instituţii financiare din străinătate.
|
Instituţia care administrează şi adresa acesteia
|
Tipul*)
|
Valuta
|
Deschis în anul
|
Sold/Valoarea la zi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sau echivalente; (3)
fonduri de investiţii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau
alte sisteme cu acumulare.
2. Plasamente, investiţii directe şi împrumuturi
acordate, dacă valoarea de piaţă însumată a tuturor acestora depăşeşte 5.000 de
euro.
Notă:
Se vor declara investiţiile şi participările în
străinătate.
|
Emitentul titlului/Societatea în care persoana este acţionar sau
asociat/beneficiar de împrumut
|
Tipul*)
|
Număr de titluri/ cota de participare
|
Valoarea totală la zi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) Categoriile indicate sunt: (1) hârtii de valoare
deţinute (titluri de stat, certificate, obligaţiuni); (2) acţiuni sau părţi
sociale în societăţi comerciale; (3) împrumuturi acordate în nume personal.
3. Alte active producătoare de
venituri nete, care însumate depăşesc echivalentul a 5.000 de euro pe an. notă:
Se vor declara inclusiv cele aflate în străinătate.
V. Datorii
Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garanţii
emise în beneficiul unui terţ, bunuri achiziţionate în sistem leasing şi alte
asemenea bunuri, dacă valoarea însumată a tuturor acestora depăşeşte 5.000 de
euro.
Notă:
Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate
în străinătate.
|
Creditor
|
Contractat în anul
|
Scadent la
|
Valoare
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Cadouri
Servicii sau avantaje primite gratuit ori subvenţionate
faţă de valoarea de piaţă din partea unei persoane, organizaţii, societăţi
comerciale, regii autonome, companii/societăţi naţionale sau instituţii publice
româneşti ori străine, inclusiv burse, credite, garanţii, decontări de
cheltuieli sau altele asemenea, a căror valoare individuală depăşeşte 1.000 de
euro.*)
|
Cine a realizat venitul
|
Sursa venitului: numele şi adresa
|
Serviciul prestat/Obiectul generator de venit
|
Venitul anual încasat
|
|
1.1. Titular
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2. Sot/sotie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3. Copii
|
|
|
|
*) Se exceptează de la declarare cadourile şi
trataţiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I
şi II.
VII. Venituri ale declarantului şi ale membrilor săi
de familie, realizate în ultimul an fiscal încheiat (potrivit art. 41 din Legea
nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare)
Notă:
Se vor declara inclusiv veniturile provenite din
străinătate.
|
Cine a realizat venitul
|
Sursa venitului: numele şi adresa
|
Serviciul prestat/Obiectul generator de venit
|
Venitul anual încasat
|
|
1. Venituri din salarii
|
|
|
|
|
1.1. Titular
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Venituri din activităţi independente
|
|
|
|
|
2.1. Titular
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Sot/sotie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Venituri din cedarea folosinţei
bunurilor
|
|
|
|
|
3.1. Titular
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Sot/sotie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Venituri din investiţii
|
|
|
|
|
4.1. Titular
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cine a realizat venitul
|
Sursa venitului: numele şi adresa
|
Serviciul prestat/Obiectul generator de venit
|
Venitul anual încasat
|
|
4.2. Sot/sotie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Venituri din pensii
|
|
|
|
|
5.1. Titular
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2. Sot/sotie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Venituri din activităţi agricole
|
|
|
|
|
6.1. Titular
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.2. Sot/sotie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Venituri din premii si jocuri de noroc
|
|
|
|
|
7.1. Titular
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.2. Sot/sotie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.3. Copii
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Venituri din alte surse
|
|
|
|
|
8.1. Titular
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.2. Sot/sotie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.3. Copii
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1) Prin familie se înţelege soţul/soţia şi copiii aflaţi în întreţinerea acestora.
2) La
„titular" se menţionează, în cazul bunurilor proprii, numele
proprietarului (titularul, soţul/soţia, copilul), iar în cazul bunurilor în
coproprietate, cota-parte şi numele coproprietarilor.
Prezenta declaraţie constituie act public şi răspund,
potrivit legii penale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor
menţionate.
Data completării
..............................
Semnătura ..................................