Ordinul Nr.4 din 04.01.2016

privind metodologia de decontare, modelul cererii şi al declaraţiilor pe propria răspundere pentru plata tratamentului în străinătate al persoanelor a căror stare de sănătate a fost afectată în urma tragicului eveniment din data de 30 octombrie 2015 produs în clubul Colectiv din municipiul Bucureşti
ACT EMIS DE: Ministerul Sanatatii
ACT PUBLICAT ÎN MONITORUL OFICIAL NR. 23 din 13 ianuarie 2016

Văzând Referatul de aprobare nr. ACP 1.752 din 30 decembrie 2015, întocmit de Direcţia generală de asistenţă medicală şi sănătate publică şi Serviciul medicină de urgenţă din cadrul Ministerului Sănătăţii,având în vedere prevederile art. 3 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 56/2015 privind plata tratamentului în străinătate al persoanelor a căror stare de sănătate a fost afectată în urma tragicului eveniment din data de 30 octombrie 2015 produs în clubul Colectiv din municipiul Bucureşti,în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii emite următorul ordin: Articolul 1(1) Se decontează următoarele cheltuieli aferente tratamentului în străinătate pentru persoanele a căror stare de sănătate a fost afectată în urma tragicului eveniment din data de 30 octombrie 2015 produs în clubul Colectiv din municipiul Bucureşti, denumite în continuare victime, care beneficiază de tratament medical în clinici din state membre ale Uniunii Europene, state din Spaţiul Economic European, precum şi în state terţe, în perioada 2015-2016, în continuarea tratamentului acordat în regim de spitalizare în unităţi sanitare publice din România:a)contravaloarea contribuţiei personale stabilită pe baza facturii emise de clinicile din statele membre ale Uniunii Europene sau ale Spaţiului Economic European, care acordă servicii de îngrijire a sănătăţii pentru victimele care beneficiază de servicii de îngrijire a sănătăţii în baza documentului portabil S2 „Document de deschidere de drepturi la tratament planificat"; b)contravaloarea serviciilor de îngrijire a sănătăţii stabilită pe baza facturii emise de clinicile care acordă servicii de îngrijire a sănătăţii pentru victimele care se transferă la clinici din statele membre ale Uniunii Europene sau ale Spaţiului Economic European, precum şi în clinici din state terţe. c)transportul medical specializat al victimelor pe teritoriul statului în care au fost tratate. (2) Nu pot fi suportate cheltuielile care se decontează din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi/sau din donaţii/sponsorizări.(3) În cazul în care cheltuielile prevăzute la alin. (1) au fost suportate parţial din alte surse, se suportă de la bugetul de stat doar diferenţa dintre suma prevăzută în factura emisă de clinicile din străinătate şi suma suportată din alte surse. Articolul 2În vederea decontării cheltuielilor prevăzute la art. 1, victima/însoţitorul depune o cerere la Ministerul Sănătăţii, conform modelului prevăzut în anexa nr. 1, care face parte integrantă din prezentul ordin. Articolul 3Cererea prevăzută la art. 2 se depune la Ministerul Sănătăţii însoţită de următoarele documente justificative: a)copia oricărui document care face dovada identităţii victimei şi copia actului de identitate al însoţitorului, dacă cererea este întocmită de însoţitor (numele, prenumele şi codul numeric personal ale victimei/însoţitorului); b)documente din care să reiasă calitatea de membru al familiei victimei, rudă a acestuia, indiferent de gradul de rudenie, sau declaraţie pe propria răspundere a însoţitorului prin care acesta îşi asumă responsabilităţile care decurg din calitatea de însoţitor al victimei, după caz; c)documente de plată/factura şi medicale emise de către unităţile sanitare prevăzute la art. 1 alin. (4) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 56/2015 privind plata tratamentului în străinătate al persoanelor a căror stare de sănătate a fost afectată în urma tragicului eveniment din data de 30 octombrie 2015 produs în clubul Colectiv din municipiul Bucureşti, din care să rezulte contravaloarea tratamentului medical acordat, inclusiv contribuţia personală a victimei stabilită în conformitate cu legislaţia naţională a statelor în care se acordă tratament medical, după caz, numele victimei şi elementele de identificare ale acesteia, contul bancar al unităţii sanitare şi perioada de tratament medical;d)document justificativ emis de unităţile sanitare din străinătate din care să rezulte că valoarea din documentul de plată/factura nu a fost şi nu va fi decontată din alte surse; e)fotocopii ale documentelor emise de către unităţile sanitare privind transferul în alte unităţi sanitare, după caz; f)declaraţia pe propria răspundere a victimei/însoţitorului prin care îşi asumă faptul că nu beneficiază de acoperirea integrală sau parţială a cheltuielilor solicitate din alte surse. În situaţia în care aceste cheltuieli au fost suportate parţial din alte surse, în declaraţia pe propria răspundere se menţionează cuantumul sumei de care a beneficiat şi suma care urmează a fi suportată de la bugetul de stat; g)certificat/document constatator al decesului, după caz; h)traducerea legalizată în limba română a documentelor prevăzute la lit. c), d) şi e). Articolul 4(1) Solicitările se aprobă ca urmare a analizării acestora de către o comisie constituită prin ordin al ministrului sănătăţii, condusă de către un secretar de stat şi al cărei secretariat tehnic este asigurat de Serviciul medicină de urgenţă din cadrul Ministerului Sănătăţii.(2) Comisia prevăzută la alin. (1) are obligaţia să se întrunească ori de câte ori este nevoie, în vederea analizării solicitărilor transmise în condiţiile prezentului ordin.(3) Comisia va solicita Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate documente privind suma care a fost sau va fi decontată din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în baza documentului portabil S2 „Document de deschidere de drepturi la tratament planificat".(4) Comisia poate solicita clarificări din partea clinicii din străinătate pentru sumele prevăzute în factură, în cazul în care acestea nu sunt legate direct de serviciile de îngrijire a sănătăţii.(5) La finalul fiecărei întâlniri, ca urmare a analizării solicitărilor depuse, comisia prevăzută la alin. (1) are obligaţia să întocmească un proces-verbal, conform modelului prevăzut în anexa nr. 2, care face parte integrantă din prezentul ordin, care este semnat de membrii prezenţi ai acesteia.(6) Comisia aprobă solicitările care îndeplinesc toate condiţiile de legalitate prevăzute în prezentul ordin, în ordinea cronologică a cererilor înregistrate la Ministerul Sănătăţii.(7) Plata tratamentului se face de către Ministerul Sănătăţii în contul clinicii din străinătate, la cursul Băncii Naţionale a României din data plăţii, pe baza documentelor justificative elaborate de comisia prevăzută la alin. (1). (8) În situaţia în care clinica din străinătate solicită achitarea parţială a costului tratamentului, Ministerul Sănătăţii va transmite suma stabilită, solicitând totodată ca la sfârşitul tratamentului să se transmită documentele justificative pentru costul total al tratamentului. Articolul 5Direcţiile de specialitate implicate din cadrul Ministerului Sănătăţii vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Articolul 6Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătăţii, Patriciu-Andrei Achimaş-Cadariu ANEXA Nr. 1CERERE Subsemnatul, ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ..............., (numele şi prenumele) domiciliat în ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........., (judeţ, localitate, str. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ...) cu buletin/carte de identitate/paşaport seria ...... nr. ..........., eliberat/eliberată la data de ........ ........ de ................, în calitate de solicitant/însoţitor al solicitantului tratamentului în străinătate pentru diagnosticul ........ ................ ................ ..............., în temeiul art. 1 alin. (1) din Ordinul ministrului sănătăţii nr. 4/2016 privind metodologia de decontare, modelul cererii şi al declaraţiilor pe propria răspundere pentru plata tratamentului în străinătate al persoanelor a căror stare de sănătate a fost afectată în urma tragicului eveniment din data de 30 octombrie 2015 produs în clubul Colectiv din municipiul Bucureşti, solicit decontarea tratamentului realizat în cadrul spitalului ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ............ Anexez la prezenta cerere următoarele documente: a)copia oricărui document care face dovada identităţii victimei şi copia actului de identitate al însoţitorului, dacă cererea este întocmită de însoţitor (numele, prenumele şi codul numeric personal ale victimei/însoţitorului); b)documente din care să reiasă calitatea de membru al familiei victimei, rudă a acestuia, indiferent de gradul de rudenie, sau declaraţie pe propria răspundere a însoţitorului prin care acesta îşi asumă responsabilităţile care decurg din calitatea de însoţitor al victimei, după caz; c)documente de plată/factura şi medicale emise de către unităţile sanitare prevăzute la art. 1 alin. (4) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 56/2015 privind plata tratamentului în străinătate al persoanelor a căror stare de sănătate a fost afectată în urma tragicului eveniment din data de 30 octombrie 2015 produs în clubul Colectiv din municipiul Bucureşti, din care să rezulte contravaloarea tratamentului medical acordat, inclusiv contribuţia personală a victimei stabilită în conformitate cu legislaţia naţională a statelor în care se acordă tratament medical, după caz, numele victimei şi elementele de identificare ale acesteia, contul bancar al unităţii sanitare şi perioada de tratament medical;d)document justificativ emis de unităţile sanitare din străinătate din care să rezulte că valoarea din documentul de plată/factură nu a fost şi nu va fi decontată din alte surse; e)fotocopii ale documentelor emise de către unităţile sanitare privind transferul în alte unităţi sanitare, după caz; f)declaraţia pe propria răspundere a victimei/însoţitorului prin care îşi asumă faptul că nu beneficiază de acoperirea integrală sau parţială a cheltuielilor solicitate din alte surse. În situaţia în care aceste cheltuieli au fost suportate parţial din alte surse, în declaraţia pe propria răspundere se menţionează cuantumul sumei de care a beneficiat şi suma care urmează a fi suportată de la bugetul de stat; g)certificat/document constatator al decesului, după caz; h)traducerea legalizată în limba română a documentelor prevăzute la lit. c), d) şi e).Nr. ............ din ........ .......... ANEXA Nr. 2PROCES-VERBAL nr. ....... din data ............. Comisia constituită la nivelul Ministerului Sănătăţii, numită prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. ..... din ......., a analizat următoarele solicitări de decontare a cheltuielilor aferente pentru persoanele a căror stare de sănătate a fost afectată în urma tragicului eveniment din data de 30 octombrie 2015 produs în clubul Colectiv din municipiul Bucureşti, care au beneficiat de tratament medical în clinici din state membre ale Uniunii Europene, state din Spaţiul Economic European, precum şi în state terţe:

Nr. crt.	Numele şi prenumele rănitului	Diagnostic	Numărul/data înregistrării cererii	Suma decontată	Observaţii

Prezentul proces-verbal s-a încheiat în 2 (două) exemplare, semnate de către preşedintele şi membrii comisiei Ministerului Sănătăţii, nominalizaţi prin ordin al ministrului sănătăţii. Un exemplar al procesului-verbal se păstrează la nivelul Serviciul medicină de urgenţă şi alt exemplar, de către preşedintele comisiei.