ORDIN   Nr. 1032 din 20 decembrie 2002

pentru aprobarea completarilor la Normele privind supravegherea medicala a persoanelor expuse profesional la radiatii ionizante, aprobate prin Ordinul ministrului sanatatii si familiei nr. 944/2001

ACT EMIS DE: MINISTERUL SANATATII SI FAMILIEI

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 15 din 13 ianuarie 2003

    Avand in vedere prevederile art. 28 din Legea nr. 100/1998 privind asistenta de sanatate publica, ale Legii nr. 111/1996 privind desfasurarea in siguranta a activitatilor nucleare, republicata, cu modificarile ulterioare, ale art. 76 - 78 din Normele fundamentale de securitate radiologica, aprobate prin Ordinul presedintelui Comisiei Nationale pentru Controlul Activitatilor Nucleare nr. 14/2000, si ale Ordinului ministrului sanatatii si familiei nr. 944/2001 pentru aprobarea Normelor privind supravegherea medicala a persoanelor expuse profesional la radiatii ionizante,
    in temeiul Hotararii Guvernului nr. 22/2001 privind organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii si Familiei, cu modificarile si completarile ulterioare,
    avand in vedere Referatul de aprobare al Directiei generale de sanatate publica nr. DB 14.062/2002,

    ministrul sanatatii si familiei emite urmatorul ordin:

    Art. 1
    Se aproba completarea Normelor privind supravegherea medicala a persoanelor expuse profesional la radiatii ionizante, aprobate prin Ordinul ministrului sanatatii si familiei nr. 944/2001, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 34 din 18 ianuarie 2002.
    Art. 2
    Supravegherea medicala a expusilor profesional la radiatii se va face pe baza fisei de solicitare (anexa nr. 1), a fisei de monitorizare personala la riscuri profesionale - pentru expusii profesional la radiatii ionizante (anexa nr. 2), a dosarului medical special - pentru expusii profesional la radiatii ionizante (anexa nr. 3) si a fisei de aptitudine (anexa nr. 4). Anexele nr. 1 - 4*) fac parte integranta din prezentul ordin. Aceste documente se pastreaza in conformitate cu prevederile art. 5 alin. (2) din Normele privind supravegherea medicala a persoanelor expuse profesional la radiatii ionizante, aprobate prin Ordinul ministrului sanatatii si familiei nr. 944/2001.
------------
    *) Anexele nr. 1 - 4 sunt reproduse in facsimil.

    Art. 3
    Abilitarea medicilor responsabili de supravegherea medicala a persoanelor expuse profesional la radiatii ionizante se va face printr-o comisie ce se constituie la nivelul Centrului-Pilot de Radiopatologie Clinica Bucuresti. Comisia va fi alcatuita din: coordonatorul centrului-pilot, seful compartimentului clinic al centrului-pilot, seful laboratorului de igiena radiatiilor din Institutul de Sanatate Publica Bucuresti, un reprezentant desemnat de colegiul medicilor si un secretar.
    Art. 4
    Structurile medicale de medicina muncii care au in evidenta persoane expuse profesional la radiatii ionizante trebuie sa fie coordonate pentru activitatea de supraveghere a starii de sanatate a expusilor profesional la radiatii ionizante de catre un medic specialist sau primar medicina muncii abilitat de comisia de abilitare.
    Art. 5
    Conditiile minime de abilitare a medicilor specialisti sau primari medicina muncii care asigura supravegherea medicala a persoanelor expuse profesional la radiatii ionizante sunt:
    - vechime de 5 ani in specialitate;
    - cursuri de pregatire postuniversitara in domeniul expunerii profesionale la radiatii ionizante, cu durata minima de 4 saptamani.
    Art. 6
    Medicii specialisti sau primari medicina muncii abilitati si coordonatorii activitatilor de supraveghere medicala a persoanelor expuse profesional la radiatii ionizante din structurile medicale de medicina muncii recunoscute de Ministerul Sanatatii si Familiei au obligatia sa participe la un curs de perfectionare in domeniul expunerii profesionale la radiatii ionizante, cu durata minima de 5 zile, la interval de 3 ani.
    Art. 7
    Directia generala de sanatate publica si directiile de sanatate publica judetene si a municipiului Bucuresti vor aduce la indeplinire dispozitiile prezentului ordin.
    Art. 8
    Prezentul ordin intra in vigoare la data publicarii in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

                    p. Ministrul sanatatii si familiei,
                                 Radu Deac,
                             secretar de stat

    ANEXA 1

                               SOLICITARE PENTRU
                                _                            _            _
    Examen medical la angajare |_| Control medical periodic |_| Adaptare |_|
                                    _                     _
                   Reluarea muncii |_| Expunere speciala |_|

    Subsemnatul (nume si prenume) ................................... angajator la intreprinderea/societatea comerciala/unitatea) .............................
...............................................................................
adresa ........................................................................
...............................................................................

                                   SOLICIT:
                                _                            _            _
    Examen medical la angajare |_| Control medical periodic |_| Adaptare |_|
                 _                     _
Reluarea muncii |_| Expunere speciala |_|, conform legislatiei de sanatate si securitate in munca in vigoare, a:
    Domnului/Doamnei ................................................ nascut la: ........................... CNP: ................................... care urmeaza a efectua/efectueaza profesiunea (meseria) de: ................... la postul de munca: ..............................................................
...............................................................................
din sectia (atelier, compartiment etc.) .......................................
...............................................................................
    Persoana examinata urmeaza sa efectueze/efectueaza activitatea profesionala la un loc/post de munca ce prezinta riscurile profesionale detaliate in Fisa de monitorizare personala la riscuri profesionale, anexata prezentei cereri.

          Data ...............    Semnatura si stampila ....................

    ANEXA 2

    Unitatea: .........................        Subunitatea: ...................
    Adresa: ...........................        Adresa: ........................
    ...................................        ................................
    Telefon: ..........................        Telefon: .......................

             FISA DE MONITORIZARE PERSONALA LA RISCURI PROFESIONALE
              (pentru expunerea profesionala la radiatii ionizante)

    NUME .............................. PRENUME .......................
                _          _
    SEX: Masc: |_|   Fem: |_|
    Data nasterii:  Z Z L L A A A A
                    _ _ _ _ _ _ _ _
                   |_|_|_|_|_|_|_|_|

    Denumirea postului: .......................................................

    Descrierea activitatii:
                      _      _
     - In echipa: da |_| nu |_| /
                                         _                          _
     - Gesturi profesionale: Nr. ore/zi |_| Nr. schimburi de lucru |_|
                  _          _                   _                         _
Pauze organizate |_| sau nu |_| / Banda rulanta |_| / Manipulare greutati |_|
                          _                   _             _               _
    - Risc de: infectare |_| / electrocutare |_| / inecare |_| / asfixiere |_| /
         _                               _            _             _
blocare |_| / microtraumatisme repetate |_| / lovire |_| muscatura |_| /
          _              _            _              _               _
zgariere |_| / strivire |_| / taiere |_| / intepare |_| / impuscare |_| / ardere
 _             _              _                        _
|_| / oparire |_| / degerare |_| / miscari repetitive |_|

    - Alte riscuri: .......................................

    Descrierea spatiului de lucru:
    - Dimensiuni incapere: L ......... l .......... H ......... m
                                     _              _          _
    - Suprafata de lucru: verticala |_| orizontala |_| oblica |_|
                                _             _                 _
    - Munca: in spatii inchise |_| / izolate |_| / la inaltime |_| la altitudine
 _                _            _            _               _            _
|_| / in miscare |_| / pe sol |_| / in aer |_| / in spatiu |_| / pe apa |_| /
         _          _                   _               _
sub apa |_| / nisa |_| / cabina etansa |_| / aer liber |_|

    - Alte caracteristici:                 _          _            _         _
      - Pozitie preponderent: ortostatica |_| sezand |_| aplecata |_| mixta |_|
                       _      _
/ Pozitii fortate: da |_| nu |_|
                                  _            _                     _
      - Suprasolicitari: vizuale |_| auditive |_| stres neuropsihic |_|
                                                      _      _
      - Suprasolicitari osteo-musculo-articulare: da |_| nu |_| / Efort fizic:
      _         _        _
usor |_| mediu |_| greu |_|

    Daca "da", ce articulatii: .............................................../
            _                __      _
NAVETA: da |_| cate ore/zi? |__| nu |_|
 __________________________________________________________________________
| Agenti chimici: (enumerati mai jos si | < L.A.  | > L.A.  | Fp | C  | P  |
|     bifati caracteristicile lor)*)    |         |         |    |    |    |
|_______________________________________|_________|_________|____|____|____|
| ..................................... | ....... | ....... | .. | .. | .. |
| ..................................... | ....... | ....... | .. | .. | .. |
| ..................................... | ....... | ....... | .. | .. | .. |
| ..................................... | ....... | ....... | .. | .. | .. |
| ..................................... | ....... | ....... | .. | .. | .. |
|_______________________________________|_________|_________|____|____|____|
    *) Legenda: L.A. = Limite admisibile / Fp = Foarte periculos / C = Cancerigen / P = Patrunde prin piele (Puteti atasa fisei un tabel separat!)

    Agenti biologici: ......................................................
    Pulberi profesionale:  < L.A.   > L.A.                      < L.A.   > L.A.
                              _        _                           _        _
............................ |_|      |_| ....................... |_|      |_|
                              _        _                           _        _
............................ |_|      |_| ....................... |_|      |_|
                                _            _                          _
    Zgomot profesional: < L.A. |_| / > L.A. |_| / Zgomote impulsive da |_| /
    _                             _            _
nu |_| Vibratii mecanice: < L.A. |_| / > L.A. |_|

     Microclimat:                   _            _
     - TEMPERATURA AERULUI: < L.A. |_| / > L.A. |_|
                                  _            _
     - PRESIUNEA AERULUI: < L.A. |_| / > L.A. |_|
                                             _      _
     - VARIATII REPETATE DE TEMPERATURA: da |_| nu |_|
                  _      _
    Radiatii: da |_| nu |_| Daca "da":
                               _          _
    Radiatii Ionizante < L.A. |_| > L.A. |_|

    Data intrarii in mediu cu expunere profesionala la radiatii ionizante:
     Z  Z   L  L   A  A  A  A
     _  _   _  _   _  _  _  _
    |_||_| |_||_| |_||_||_||_|
                                      _         _
      Clasificare actuala in grupa A |_| sau B |_| si conditii de expunere:

    Aparatura folosita: .......................................................
    ...........................................................................
    Proces tehnologic: ........................................................
    ...........................................................................
    Operatiuni indeplinite: ...................................................
    ...........................................................................
                             _             _
    Surse folosite: inchise |_|  deschise |_|
                             _                  _            _
    Tip expunere: X externa |_|; gamma externa |_|; interna |_|; externa si
         _
interna |_|.
    Masuri de protectie individuala folosite ..................................
    Expunere anterioara                                 _  _
    Perioada: ............................... Nr. ani: |_||_|
                                                _  _  _  _
    Doza cumulata prin expunere externa (mSv): |_||_||_||_|
                                          _  _  _  _
    Doza cumulata prin expunere interna: |_||_||_||_|
                  _  _  _  _
    Doza totala: |_||_||_||_|

    Supraexpuneri anterioare
         - exceptionale        _                  _            _
    - Tip expunere: X externa |_|; gamma externa |_|; interna |_|; externa si
         _
interna |_|.
    - data:
    - doza (mSv):
    - concluzii:
         - accidentale         _                  _            _
    - Tip expunere: X externa |_|; gamma externa |_|; interna |_|; externa si
         _
interna |_|.
    - data:
    - doza (mSv):
    - concluzii:
                                 _          _
    Radiatii Neionizante < L.A. |_| > L.A. |_| Tipul: ................
                         _               _             _              _
    Iluminat: suficient |_| insuficient |_| / natural |_| artificial |_|
      _
mixt |_|

    Mijloace de protectie colectiva:
                _                   _                       _            _
    ventilatie |_| aer conditionat |_| ecrane de protectie |_| paravane |_|
                _
perdele de apa |_| altele: ......................................

    Alte mijloace de protectie individuala ....................................
    (echipament si materiale de protectie, ....................................
           echipament de lucru):           ....................................
                                      _            _      _       _
    Anexe igienico-sanitare: vestiar |_| chiuveta |_| WC |_| dus |_| sala de
      _                      _
mese |_| spatiu de recreere |_| Altele: .......................................

    Observatii:                    Data completarii: ..........................

                                   Angajator: .................................

    ANEXA 3

                         DOSAR MEDICAL SPECIAL* Nr. ........

    (* - pentru expusii profesional la radiatii ionizante)

    NUME ............................... PRENUME ..............................
    Nume purtat anterior: .....................................................
                _        _
    SEX: Masc: |_| Fem: |_|

    Data nasterii:  Z Z L L A A A A
                    _ _ _ _ _ _ _ _
                   |_|_|_|_|_|_|_|_|

    Localitatea ......................., judetul ..............................
                                          _                   _
    Situatie familiala: Casatorit/a: Da: |_|, Necasatorit/a: |_|;
            _            _              _ _
Divortat/a |_|; Vaduv/a |_|; Nr. copii |_|_|;

    Domicilii anterioare (localitatea): .......................................
...............................................................................
...............................................................................
    Adresa actuala: ...........................................................
.......................................................... Tel. ...............
                           _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Cod numeric personal: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
    Formare scolara si profesionala (nr. ani scolarizare): ....................
    Profesie: ............................................. Ocupatia actuala:
    .........................
    Loc de munca:
    ...........................................................................
    Adresa ....................................................................
    Tel: .......................
    Vechime profesionala totala: ...............
    Ruta profesionala:
 ________________________________________________________________________
|      Data      |  Institutia  |Sectia|Profesiunea|    Noxe    |  Tip   |
|________________|              |      |           |profesionale|contract|
|angajare|plecare|Intreprinderea|      | (functia) |            |        |
|________|_______|______________|______|___________|____________|________|
|________|_______|______________|______|___________|____________|________|
|________|_______|______________|______|___________|____________|________|
|________|_______|______________|______|___________|____________|________|
|________|_______|______________|______|___________|____________|________|
|________|_______|______________|______|___________|____________|________|
|________|_______|______________|______|___________|____________|________|
|________|_______|______________|______|___________|____________|________|
|________|_______|______________|______|___________|____________|________|

            ISTORICUL EXPUNERII PROFESIONALE LA RADIATII IONIZANTE

    Data intrarii in mediu cu expunere profesionala la radiatii ionizante:

     Z Z L L A A A A
     _ _ _ _ _ _ _ _
    |_|_|_|_|_|_|_|_|
                                    _         _
    Clasificare actuala in grupa A |_| sau B |_| si conditii de expunere:
    Aparatura folosita:
    ...........................................................................
    ...........................................................................
    ...........................................................................
    Proces tehnologic:
    ...........................................................................
    ...........................................................................
    ...........................................................................
    Operatiuni indeplinite: ...................................................
    ...........................................................................
    ...........................................................................
                             _            _
    Surse folosite: inchise |_| deschise |_|
                               _                  _            _
    - Tip expunere: X externa |_|; gamma externa |_|; interna |_|; externa si
         _
interna |_|.

    Masuri de protectie individuala folosite ..................................
    Expunere anterioara                                  _ _
    Perioada: ................................ Nr. ani: |_|_|
                                                _ _ _ _
    Doza cumulata prin expunere externa (mSv): |_|_|_|_|
                                          _ _ _ _
    Doza cumulata prin expunere interna: |_|_|_|_|
                  _ _ _ _
    Doza totala: |_|_|_|_|

    Supraexpuneri anterioare
         - exceptionale        _                  _            _
    - Tip expunere: X externa |_|; gamma externa |_|; interna |_|; externa si
         _
interna |_|.
    - data:
    - doza (mSv):
    - concluzii si recomandari medicale:
         - accidentale         _                  _            _
    - Tip expunere: X externa |_|; gamma externa |_|; interna |_|; externa si
         _
interna |_|.
    - data:
    - doza (mSv):
    - concluzii si recomandari medicale:

    Expuneri anterioare la agenti carcinogeni recunoscuti: ....................
    ..........................................................................

                        ANAMNEZA NEPROFESIONALA
 ______________________________________________________________________________
| Antecedente familiale si heredocolaterale                                    |
| Tata: .................................... Mama: ........................    |
| Frati (Surori): ..................... Sotul (sotia): ............            |
| Copii: .......................................                               |
|______________________________________________________________________________|
 ______________________________________________________________________________
| Antecedente fiziologice:                                                     |
| Menarha: ........................ Caracteristica menstruatiei .............. |
|                                           _                          _  _    |
| Ultima menstruatie ........ Nr. sarcini: |_| Numar nasteri normale: |_||_|;  |
|            _  _                       _  _                _  _               |
| anormale: |_||_|; Avorturi spontane: |_||_|; Feti morti: |_||_|;             |
|                   _  _                                                       |
| Feti malformati: |_||_|                                                      |
| Antecedente patologice: .................................................... |
| ............................................................................ |
| ............................................................................ |
| ............................................................................ |
| ............................................................................ |
| Tipul si numarul expunerilor medicale: Rx-diagnostic ....................... |
| Radioterapie .......................                                         |
| Medicina nucleara ............ Radiologie interventionala .................. |
| Tratamente urmate: ......................................................... |
| Obiceiuri (stil de viata):                                                   |
|              _      _                                                        |
| Fumator: da |_| nu |_|; de la ce varsta: ................. cate tigari pe zi |
| ............... cati ani .................                                   |
|                   _      _                                                   |
| Fost fumator: da |_| nu |_|; cate tigari pe zi ........... cati ani ........ |
| de cand nu mai fumeaza ..................                                    |
|             _      _                                                         |
| Alcool: da |_| nu |_|; ......... cantitate (ml)/sapt. ............           |
|                                _      _                                      |
| Fost consumator de alcool: da |_| nu |_|; de cand nu mai consuma ........... |
|                        _      _                                              |
| Consum de droguri: da |_| nu |_|; tipul ...............................      |
|______________________________________________________________________________|

    Vaccinari:
 _________________________________________________________
|  Vaccinul  | Nr. doze administrate | Data administrarii |
|____________|_______________________|____________________|
| BCG        |                       |                    |
|____________|_______________________|____________________|
| Hepatitic B|                       |                    |
|____________|_______________________|____________________|
| Antigripal |                       |                    |
|____________|_______________________|____________________|
| Altele     |                       |                    |
|____________|_______________________|____________________|
|            |                       |                    |
|____________|_______________________|____________________|

 _______________________________________________________________
|                    | Data declararii: |      Diagnostic       |
|____________________|__________________|_______________________|
| Boala profesionala |                  |                       |
|                    |__________________|_______________________|
|                    |                  |                       |
|____________________|__________________|_______________________|
| Accident de munca  |                  |                       |
|                    |__________________|_______________________|
|                    |                  |                       |
|____________________|__________________|_______________________|

    Medicul de familie: Nume: .................... Prenume: ...................
    Adresa: .............................................. Tel. ...............
    Dosarul se pastreaza pana la data de: ............ Data inregistrarii: ....

    Declar pe propria raspundere ca nu sunt in evidenta cu epilepsie, boli psihice, boli neurologice si nu sunt sub tratament pentru boli neuropsihice, diabet.

                                            Semnatura persoanei examinate

                          EXAMEN MEDICAL LA ANGAJARE

    Simptomatologie:

                                                     _           _
    Precizarea starii fiziologice a femeii: sarcina |_|, lauzie |_|, alaptare

    Inaltime (cm) .......... Greutate (kg) ............. IMC*) valori normale:
    _      _
da |_| nu |_|;

    1. Tegumente si mucoase ...................................................
    ...........................................................................
    2. Tesut celular subcutanat ...............................................
    3. Sistem ganglionar ......................................................
    4. Aparat locomotor .......................................................
    5. Aparat respirator ......................................................
    ...........................................................................
    6. Aparat cardiovascular ..................................................
    ...........................................................................
    Puls ............/min; TA.................. mmHg
    7. Aparat digestiv ........................................................
    ...........................................................................
    8. Aparat urogenital ......................................................
    ...........................................................................
    9. Sistem nervos ..........................................................
    10. Sistem endocrin .......................................................
    11. Analizatorul vizual: Vedere binoculara ................................
                             Vedere cromatica .................................
                             Vedere in relief .................................
                                             __________________________________
                                            |     De departe  |   De aproape   |
                           Acuitate vizuala |_________________|________________|
                                            |   O.D. |  O.S.  |   O.D. |  O.S. |
                          __________________|________|________|________|_______|
                         | fara corectie    |        |        |        |       |
                         |__________________|________|________|________|_______|
                         | cu corectie      |        |        |        |       |
                         |__________________|________|________|________|_______|
    12. Analizatorul auditiv
        Acuitate auditiva clinic:    voce tare: ........... voce soptita .......
    13. Examene suplimentare solicitate in functie de factorul nociv profesional:
        - Examen radiologic: ..................................................
        - VDRL ................................................................
        - .....................................................................
        - .....................................................................
        - .....................................................................
    Examene de specialitate - conform fiselor cu privire la factorii nocivi profesionali:
    (se vor inscrie tipul examenului, locul de executie si rezultatul acestuia)
    1. ........................................................................
    2. ........................................................................
    3. ........................................................................
    4. ........................................................................
    5. ........................................................................
    6. ........................................................................
    7. ........................................................................

    Concluzii:
                      _        Recomandari (unde este cazul):
    APT:             |_| ..................................................
                      _
    APT CONDITIONAT: |_| ..................................................
                      _
    INAPT TEMPORAR   |_| ..................................................
                      _
    INAPT            |_| ..................................................

                             MEDIC MEDICINA MUNCII (semnatura si parafa):
                             Data efectuarii .............

    Data si tipul urmatorului examen medical ..................................
    ...........................................................................
------------
                                          Greutate
    *) IMC = indice de masa corporala = (----------).
                                                  2
                                          Inaltime
    Valori normale:
    - 19 - 24 ani: 19 - 24;
    - 25 - 34 ani: 20 - 25;
    - 35 - 44 ani: 21 - 26;
    - 45 - 54 ani: 22 - 27;
    - 55 - 65 ani: 23 - 28.

                                EXAMEN MEDICAL
                               _            _                   _
    (Control medical periodic |_| Adaptare |_| Reluarea muncii |_| Expunere
                                           _
                                 speciala |_|)

    Reactualizarea anamnezei profesionale:




    Reactualizarea anamnezei neprofesionale:




    Expuneri medicale in ultimul an:
                                                     _           _
    Precizarea starii fiziologice a femeii: sarcina |_|, lauzie |_|, alaptare

    Inaltime (cm) .......... Greutate (kg) ............. IMC*) valori normale:
    _      _
da |_| nu |_|;

    1. Tegumente si mucoase ...................................................
    ...........................................................................
    2. Tesut celular subcutanat ...............................................
    3. Sistem ganglionar ......................................................
    4. Aparat locomotor .......................................................
    5. Aparat respirator ......................................................
    ...........................................................................
    6. Aparat cardiovascular ..................................................
    ...........................................................................
    Puls ............/min; TA.................. mmHg
    7. Aparat digestiv ........................................................
    ...........................................................................
    8. Aparat urogenital ......................................................
    ...........................................................................
    9. Sistem nervos ..........................................................
    10. Sistem endocrin .......................................................
    11. Analizatorul vizual: Vedere binoculara ................................
                             Vedere cromatica .................................
                             Vedere in relief .................................
                                             __________________________________
                                            |     De departe  |   De aproape   |
                           Acuitate vizuala |_________________|________________|
                                            |   O.D. |  O.S.  |   O.D. |  O.S. |
                          __________________|________|________|________|_______|
                         | fara corectie    |        |        |        |       |
                         |__________________|________|________|________|_______|
                         | cu corectie      |        |        |        |       |
                         |__________________|________|________|________|_______|
    12. Analizatorul auditiv
        Acuitate auditiva clinic:    voce tare: ........... voce soptita .......
    13. Examene suplimentare solicitate in functie de factorul nociv profesional:
        - Examen radiologic: ...................................................
        - VDRL .................................................................

    Examene de specialitate - conform fiselor cu privire la factorii nocivi profesionali si a Ordinului ministrului sanatatii nr. 944/2001:
    (se vor inscrie tipul examenului, locul de executie si rezultatul acestuia)
    1. ........................................................................
    2. ........................................................................
    3. ........................................................................
    4. ........................................................................
    5. ........................................................................
    6. ........................................................................
    7. ........................................................................

    Concluzii:
                      _        Recomandari (unde este cazul):
    APT:             |_| ..................................................
                      _
    APT CONDITIONAT: |_| ..................................................
                      _
    INAPT TEMPORAR   |_| ..................................................
                      _
    INAPT            |_| ..................................................

                             MEDIC MEDICINA MUNCII (semnatura si parafa):
                             Data efectuarii .............

    Data si tipul urmatorului examen medical ..................................
    ...........................................................................
------------
                                          Greutate
    *) IMC = indice de masa corporala = (----------).
                                                  2
                                          Inaltime
    Valori normale:
    - 19 - 24 ani: 19 - 24;
    - 25 - 34 ani: 20 - 25;
    - 35 - 44 ani: 21 - 26;
    - 45 - 54 ani: 22 - 27;
    - 55 - 65 ani: 23 - 28.

    ANEXA 4

    Unitatea medicala: ................................................. Adresa: ............................................ Tel.: .......... Fax.: ............
              _                            _            _                   _
    Angajare |_| Control medical periodic |_| Adaptare |_| Reluarea muncii |_|
                       _        _
Supraveghere speciala |_| Alte |_|

                 MEDICINA MUNCII - FISA DE APTITUDINE NR. ..........
    (Un exemplar se trimite la angajator, unul se inmaneaza angajatului)

    Societate, unitate etc. ................................................... Adresa: ..................................... Tel.: ........ Fax.: ........
 ___________________________________________________________________________
|                                                                           |
| NUME ............................... PRENUME ............................ |
|___________________________________________________________________________|
         _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  CNP   |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
 ___________________________________________________________________________
|                                                                           |
| Profesiune ......................... Locul/postul de munca .............. |
|                                                                           |
|___________________________________________________________________________|

    AVIZ MEDICAL:     _        Recomandari (unde este cazul):
    APT:             |_| ..................................................
    APT CONDITIONAT: |_| ..................................................
    INAPT TEMPORAR   |_| ..................................................
    INAPT            |_| ..................................................

             Data           Medic de medicina muncii (semnatura, parafa)