DECIZIE Nr. 51 din 20 ianuarie 2004
pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special,
necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale*)
ACT EMIS DE: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 76 bis din 29 ianuarie 2004
*) Decizia nr. 51/2004 a fost publicata in Monitorul Oficial al Romaniei,
Partea I, nr. 76 din 29 ianuarie 2004 si este reprodusa si in acest numar bis.
Avand in vedere:
- art. 14 alin. (1) lit. n), art. 34 alin. (1) lit. h), art. 51 alin. (1)
lit. e), art. 69 lit. l), art. 81 lit. g), art. 110 lit. n) din
Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul
sistemului de asigurari sociale de sanatate, aprobat prin Hotararea Guvernului
nr. 1.485/2003, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 920
din 22 decembrie 2003;
- Referatul Directiei generale relatii cu furnizorii nr. D.G.A. IV/63 din
20 ianuarie 2004, aprobat de directorul general al Casei Nationale de Asigurari
de Sanatate,
in temeiul prevederilor:
- art. 77 alin. (2) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 150/2002
privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate,
publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie
2002, cu modificarile ulterioare,
presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emite urmatoarea
decizie:
Art. 1
(1) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din
asistenta medicala primara, necesare facturarii lunare in vederea decontarii de
catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit
contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a - 1i.
(2) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din
asistenta medicala ambulatorie de specialitate, necesare facturarii lunare in
vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii
realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform
anexelor nr. 2a - 2m si anexei nr. 7 (Scrisoare medicala).
(3) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din
asistenta medicala spitaliceasca, necesare facturarii lunare in vederea
decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate
potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr.
3a - 3g si anexei nr. 7 (Scrisoare medicala).
(4) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de furnizorii de
servicii medicale de urgenta si de transport sanitar, necesare facturarii
lunare in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a
activitatii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale,
conform anexelor nr. 4a - 4d si anexei nr. 7 (Scrisoare medicala).
(5) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de furnizorii de
servicii medicale de ingrijiri la domiciliu, necesare facturarii lunare in
vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii
realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform
anexelor nr. 5a - 5b si anexei nr. 7 (Scrisoare medicala).
(6) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din
asistenta medicala de recuperare, necesare facturarii lunare in vederea
decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate
potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr.
6a - 6b si anexei nr. 7 (Scrisoare medicala).
(7) Se aproba utilizarea in vederea decontarii de catre casele de asigurari
de sanatate a formularelor tipizate de "Factura fiscala" fara T.V.A.
Art. 2
(1) Anexele nr. 1 - 7*) fac parte integranta din prezenta decizie.
(2) Formularele cuprinse in prezenta decizie constituie modele-tip.
------------
*) Anexele nr. 1 - 7 sunt reproduse in facsimil.
Art. 3
Pentru anul 2004 furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile
medicale prestate in vederea decontarii acestor servicii de catre casele de
asigurari de sanatate judetene, a municipiului Bucuresti si a celor asimilate
acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie.
Art. 4
Decizia presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 78/2003
pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare
raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale, publicata in
Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 136 si nr. 136 bis din 3 martie
2003, cu modificarile si completarile ulterioare, isi inceteaza valabilitatea
la data de 31 decembrie 2003.
Art. 5
Directia generala relatii cu furnizorii si directiile de specialitate din
Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si casele de asigurari de sanatate
judetene, a municipiului Bucuresti si cele asimilate acestora vor duce la
indeplinire prevederile prezentei decizii.
Art. 6
(1) Prevederile prezentei decizii sunt valabile pentru anul 2004.
(2) Prezenta decizie va fi publicata in Monitorul Oficial al Romaniei,
Partea I.
Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
Cristian Celea
ANEXA 1-a
Casa de asigurari de sanatate
..............................
Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ................... ...................................
Judet ........................ Medic de familie ..................
(nume, prenume)
CNP medic de familie ..............
LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI
Grupa de varsta ...............*)
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
V - Varsta la 01.01.2004*)
C - Codul categoriei din care face parte asiguratul*)
______________________________________________________________________________
|N|Numele si |Cod |Adresa | V| C|Data |Data |Semnatura
|
|r|prenumele |numeric |asiguratului| | |inscrierii|iesirii|asiguratului
sau|
| |asiguratului|personal| | | |pe lista |de pe |dupa caz a
|
|c| | | | | | |lista |apartinatorului
|
|r| | | | | | | |legal sau a
|
|t| | | | | | |
|reprezentantului|
| | | | | | | | |legal al
|
| | | | | | | | |institutiei
|
| | | | | | | | |tutelare
|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|1| | | | | | | |
|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|2| | | | | | | |
|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|:| | | | | | | |
|
|N| | | | | | | |
|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Semnatura si parafa medicului de familie,
................................................
NOTA:
*) Grupa de varsta se completeaza conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1
din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii
asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate.
Pentru asiguratii 0 - 1 an se va completa varsta in luni la data inscrierii pe
lista.
*) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.
1. Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa
de asigurari de sanatate, in vederea contractarii, de catre reprezentantul
legal al cabinetului medical si se actualizeaza la solicitarea casei de
asigurari de sanatate pe baza anexei 1-c si/sau anexei 1-d.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.
ANEXA 1-b
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI
______________________________________________________________________________
| CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL | COD
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Copil in cadrul familiei | 01
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Copil incredintat sau dat in plasament unui serviciu public specializat| |
| ori unui organism privat autorizat | 02*
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Salariat | 03
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Pensionar pentru limita de varsta | 04
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Pensionar de invaliditate | 05*
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Somer sau beneficiar alocatie de sprijin | 06
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Tineri cu varsta 18 - 26 ani care sunt elevi, studenti sau ucenici si |
|
| care nu realizeaza venituri din munca | 07
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane cu handicap cu varsta de peste 18 ani, care nu realizeaza |
|
| venituri | 08
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Sot, sotie, parinti fara venituri proprii, aflati in intretinerea unei |
|
| persoane asigurate | 09
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin |
|
| Decretul-lege nr. 118/1990, modificat prin |
|
| Ordonanta Guvernului nr. 105/1999, aprobata prin Legea nr. 189/2000 | 10
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 | 11
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane prevazute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 | 12
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Militari in termen | 13
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane cu varsta de peste 18 ani care fac parte din familii |
|
| beneficiare de ajutor social in baza Legii nr. 416/2001 | 14
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane ce executa o pedeapsa privativa de libertate sau arest |
|
| preventiv | 15
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Liber profesionisti | 16
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane care au dobandit calitatea de asigurat in baza contributiei la|
|
| asigurarile de sanatate stabilite in raport cu venitul agricol | 17
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane institutionalizate in centre de ingrijire si asistenta care nu|
|
| au medic incadrat | 18*
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Alte (ex. magistrati-judecatori, procurori etc.) | 19
|
|________________________________________________________________________|_____|
* Pentru persoanele nou inscrise pe lista in aceste situatii se vor atasa
actele doveditoare.
ANEXA 1-c
Casa de asigurari de sanatate
..............................
Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea .................. ...................................
Judet ........................ Medic de familie ..................
(nume, prenume)
CNP medic de familie ..............
MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR INSCRISI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
IN LUNA ........... ANUL .....
A. Intrari/Iesiri in/din lista
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
V - Varsta la 01.01.2004*)
C - Codul categoriei din care face parte asiguratul*)
______________________________________________________________________________
|N|Numele si |Cod |Adresa | V| C|Data |Data |Semnatura
|
|r|prenumele |numeric |asiguratului| | |inscrierii|iesirii|asiguratului
sau|
| |asiguratului|personal| | | |pe lista |de pe |dupa caz a
|
|c| | | | | | |lista |apartinatorului
|
|r| | | | | | | |legal sau a
|
|t| | | | | | | |reprezentantului|
| | | | | | | | |legal al
|
| | | | | | | | |institutiei
|
| | | | | | | | |tutelare
|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
ANEXA 1-c (continuare)
B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie
IN LUNA .............. ANUL ...........
______________________________________________________________________________
| | Numar asigurati
|
| Grupa de varsta
|________________________________________|
| |Ramasi in |Intrari|Iesiri|Ramasi in
|
| |evidenta | | |evidenta
|
| |la sfarsitul| | |la
sfarsitul|
| |lunii | | |lunii in
|
| |precedente | | |curs
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5.
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| sub 1 an - total din care: | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| copii incredintati sau dati in | | | |
|
| plasament | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| 1 - 4 ani - total din care: | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| copii incredintati sau dati in | | | |
|
| plasament | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| 5 - 59 ani - total din care: | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| copii incredintati sau dati in | | | |
|
| plasament | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| pensionari de invaliditate (care nu | | | |
|
| au implinit varsta de pensionare si | | | |
|
| care au fost pensionati din motive | | | |
|
| de boala) | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| 60 ani si peste - total din care: | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| persoane institutionalizate in | | | |
|
| centre de ingrijire si asistenta | | | |
|
| fara medic incadrat | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| TOTAL | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Semnatura si parafa medicului de familie,
................................................
NOTA:
Miscarea asiguratilor pe grupe de varsta se face anual, la data de 1
ianuarie, luand in considerare varsta implinita la acea data. Exceptie fac
asiguratii din grupa de varsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar,
pana la implinirea varstei de 1 an.
*) Pentru asiguratii sub 1 an se trece varsta (numar luni) la data
inscrierii pe lista.
*) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.
La grupa de varsta 5 - 59: totalul > nr. copiilor incredintati sau dati
in plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
1. Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa
de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical
in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.
ANEXA 1-d
Casa de asigurari de sanatate
..............................
CONFIRMAREA ASIGURATILOR INSCRISI*)
Catre Cabinet medical ..........................
Localitatea ..............................
Judet ....................................
STRUCTURA PE VARSTE NUMAR ASIGURATI
SUB 1AN ...............
din care copii incredintati sau
dati in plasament ...............
1 - 4 ANI ...............
din care copii incredintati sau
dati in plasament ...............
5 - 59 ANI ...............
din care:
- copii incredintati sau
dati in plasament ...............
- pensionari de invaliditate (care nu
au implinit varsta de pensionare si
care au fost pensionati din motive de
boala) ...............
60 ANI SI PESTE ...............
din care:
- persoane institutionalizate in centre
de ingrijire si asistenta fara medic
incadrat ...............
TOTAL ...............
Casa de asigurari de sanatate Am luat la cunostinta
............................. .....................
Data: ....................... Data: ................
------------
*) Se completeaza pentru lunile in care se constata ca exista inscrisi care
si-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei in urma
verificarii formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" -
pe grupe de varsta si a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguratilor
inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea obligatorie a Codului
Numeric Personal) se completeaza in doua exemplare de catre compartimentul de
resort din cadrul casei de asigurari de sanatate din care unul se inainteaza
reprezentantului legal al cabinetului medical pana la data urmatoarei
raportari.
ANEXA 1-e
Casa de asigurari de sanatate
..............................
Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea .................. ...................................
Judet ........................ Medic de familie ..................
(nume, prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATORUL
punctajului activitatii lunare a medicului de familie
LUNA ................ ANUL ...........
1. Numarul de puncte "per capita"
______________________________________________________________________________
| Grupa de varsta | Nr. puncte/pers./an | Nr. pers. la | Nr. puncte rezultat
|
| | | sfarsitul lunii| (col. 2 x col. 3)
|
| | | precedente |
|
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| 1 | 2 | 3 | 4
|
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| Sub 1 an | 14,5 | |
|
|
|_____________________|________________|_____________________|
| | 18,5 | |
|
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| 1 - 4 ani | 12 | |
|
|
|_____________________|________________|_____________________|
| | 16 | |
|
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| 5 - 59 ani | 10 | |
|
|
|_____________________|________________|_____________________|
| | 13 | |
|
|
|_____________________|________________|_____________________|
| | 12,5 | |
|
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| 60 ani si peste | 12,5 | |
|
|
|_____________________|________________|_____________________|
| | 14,5 | |
|
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| TOTAL | X | |
|
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite
I.)
a) Daca total col. 4 mai mic de 23.000 --> Total col. 4 =
................
b) Daca total col. 4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col. 4 -
23.000) x 0,25 = ...............
II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, organizate
conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata cu modificarile
ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de munca:
a) Daca total col. 4 mai mic de 35.000 --> Total col. 4 =
.................
b) Daca total col. 4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col. 4 -
35.000) x 0,25 = ...............
III.) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate in conditiile
prevederilor art. 24 din Contractul-cadru si care beneficiaza in primele 3 luni
de la incheierea contractului:
- 80% din numarul total de puncte rezultat conform pct. I lit. a) sau b) =
..................
Numar puncte pe luna ....................... = pct. I lit. a)/12 luni; pct.
I lit. b)/12 luni; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni sau pct.
III/12 luni
2. Corectia numarului de puncte "per capita" in raport cu gradul
profesional si cu conditiile de munca
a)
______________________________________________________________________________
|Numar puncte "per | Ajustarea numarului de puncte |Total
numar de |
|capita" pe luna | "per capita" pe luna
|puncte (col. 1 |
|mentionat la pct. 1 |_________________________________________| +/- col. 2 +
|
|din Desfasuratorul |Majorarea/diminuarea |Conditii de munca| col. 3)
|
|punctajului |numarului de puncte |(col. 1 x procent|
|
|activitatii lunare a|"per capita" in functie|de majorare) |
|
|medicului de familie|de gradul profesional | |
|
| |(col. 1 x procent de | |
|
| |majorare/diminuare) | | |
|____________________|_______________________|_________________|_______________|
| 1. | 2. | 3. | 4.
|
|____________________|_______________________|_________________|_______________|
| | | |
|
|____________________|_______________________|_________________|_______________|
| | | |
|
|____________________|_______________________|_________________|_______________|
b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, organizate
conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata cu modificarile
ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de munca
______________________________________________________________________________
|Numar puncte | Ajustarea numarului de puncte |Total numar de
|
|"per capita" pe | "per capita" pe
luna |puncte (col. 1 |
|luna mentionat |___________________________________________|+/- col. 2 +/-
|
|la pct. 1 din |Majorarea/ |Majorarea/ |Conditii de munca| col. 3 +
|
|Desfasuratorul |diminuarea |diminuarea |(col. 1 x procent| col. 4)
|
|punctajului |numarului de|numarului de|de majorare) |
|
|activitatii |puncte "per |puncte "per |
| |
|lunare a medicului|capita" in |capita" in |
| |
|de familie |functie de |functie de | |
|
| |gradul |gradul | |
|
| |profesional |profesional | |
|
| |al medicului|al medicului| |
|
| |titular*) |angajat*) | | |
|__________________|____________|____________|_________________|_______________|
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5.
|
|__________________|____________|____________|_________________|_______________|
| | | | |
|
|__________________|____________|____________|_________________|_______________|
| | | | |
|
|__________________|____________|____________|_________________|_______________|
*) corectia in raport cu gradul profesional al medicului titular se aplica
la un numar de puncte de pana la 23.000 inclusiv;
*) corectia in raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplica
pentru punctele rezultate prin diferenta intre punctele din col. 1 si cele la
care se aplica corectia in raport cu gradul profesional al medicului titular;
(23.000 puncte)
3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista in functie de
perioada de activitate
______________________________________________________________________________
|Numar de |Perioada de|Numar zile |Total puncte pe |Total puncte
"per |
|zile |intrerupere|lucratoare |luna |capita" luate
in |
|lucratoare|(zile |luate in calcul|pct. 2.a) col. 4 |calculul drepturilor
|
|ale lunii |lucratoare)|(col. 1 - |sau pct. 2.b) |
|
| | |col. 2) |col. 5 | col. 3
|
| | | | |col. 4 x -----------
|
| | | | | col. 1
|
|__________|___________|_______________|_________________|_____________________|
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5.
|
|__________|___________|_______________|_________________|_____________________|
| | | | |
|
|__________|___________|_______________|_________________|_____________________|
| | | | | |
|__________|___________|_______________|_________________|_____________________|
Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep sau
intrerup activitatea in cursul unei luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului de
servicii medicale de baza
______________________________________________________________________________
| Denumirea serviciului medical |Nr. puncte pe |Nr. persoane|Nr.
total|
| |serviciu sau pe|beneficiare/|de
puncte|
| |caz confirmat |luna sau nr.|
|
| | |de ore |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1 | 2 | 3 |4 = 2 x
3|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1. Imunizari conform programului | | |
|
| national de imunizari | X | X | *)
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 2. Examen de bilant copii: | | | |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la externarea de la maternitate | 12 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 1 luna | 12 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 2 luni | 8 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 4 luni | 8 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 6 luni | 8 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 9 luni | 8 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 12 luni | 8 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 15 luni | 6 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 18 luni | 6 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 3. Control medical anual al | | |
|
| asiguratilor cu varsta cuprinsa intre | | |
|
| 2 - 18 ani | 3 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 4. Control medical anual al | | |
|
| asiguratilor in varsta de peste 18 ani| 3 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 5. Luarea in evidenta a bolnavului TBC| | |
|
| confirmat de medicul de specialitate, | | |
|
| urmarirea si aplicarea tratamentului | | |
|
| strict supravegheat, pana la scoaterea| | |
|
| din evidenta | 40/luna | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de| | |
|
| medicul de familie, trimis si | | |
|
| confirmat de specialist | 20/caz | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 7. Supravegherea gravidei si urmarirea| | |
|
| lehuzei la iesirea din maternitate si | | | |
| la 4 saptamani | X | X | *) |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 8. Servicii medicale acordate in | | |
|
| cadrul centrelor de permanenta | | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - pentru acordarea unui numar de | | |
|
| maximum 5 solicitari in cadrul unui | | |
|
| program de 8 ore | 10/ora | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - pentru acordarea unui numar de peste| | |
|
| 5 solicitari in cadrul unui program de| | |
|
| 8 ore | 12/ora | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 9. Servicii medicale acordate de | | |
|
| medicul de familie care locuieste in | | |
|
| localitatile rurale in care nu sunt | | |
|
| organizate centre de permanenta | | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - intre orele 20,00 - 8,00 | 20/solicitare | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - pana la orele 20,00 | 15/solicitare | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| TOTAL PACHET BAZA | X | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului de servicii
medicale de baza.
*) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis.
5. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului minimal
de servicii medicale
______________________________________________________________________________
| Denumirea serviciului medical |Nr. puncte pe |Nr. persoane|Nr.
total|
| |serviciu sau pe|beneficiare/|de
puncte|
| |caz confirmat |luna |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1 | 2 | 3 |4 = 2 x
3|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1. Servicii medicale pentru situatiile| | |
|
| de urgenta | 6/solicitare | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 2. Depistare de boli cu potential | 10/caz | |
|
| endemo-epidemic | confirmat | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| TOTAL PACHET MINIMAL | X | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
NOTA:
1. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie pe persoana pentru
fiecare situatie de urgenta;
2. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru
fiecare boala infectocontagioasa suspicionata si confirmata.
6. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului de
servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
______________________________________________________________________________
| Denumirea serviciului medical |Nr. puncte pe |Nr. persoane|Nr.
total|
| |serviciu sau pe|beneficiare/|de
puncte|
| |caz confirmat |luna |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1 | 2 | 3 |4 = 2 x
3|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1. Servicii medicale pentru situatiile| | |
|
| de urgenta | 6/solicitare | | |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 2. Depistare de boli cu potential | 10/caz | |
|
| endemo-epidemic | confirmat | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 3. Supravegherea gravidei | X | X | *) |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 4. Imunizari conform programului | | |
|
| national de imunizari | X | X | *) |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| TOTAL PACHET SERVICII PENTRU | | |
|
| PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV | X | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU | X | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
NOTA:
1. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru
fiecare boala infectocontagioasa suspicionata si confirmata.
*) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis.
*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
...............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa de
asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, in
primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 1-f
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinet medical ............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate .................. ...................................
Judet ....................... Medic de familie ..................
(nume, prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI IN CADRUL PACHETULUI DE
SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE
CARE SE ASIGURA FACULTATIV
PENTRU LUNA .............................
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
L - lista proprie
S - scoli
______________________________________________________________________________
| |Total |Total |Procent |Nr.
imunizari|
| |persoane |persoane |realizat de|egal cu 95%
|
| |catagrafiate|imunizate|imunizari |
|
|Denumirea serviciului medical|din:* |din: | * | |
|
|____________|_________|___________|_____________|
| | L | S | L | S | | L | S
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 |C6=(C4+C5)/| C7 = | C8 =
|
| | | | | |(C2+C3)x100|95xC2/|95xC3/|
| | | | | | | 100 | 100
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
| 1. Imunizari | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antituberculoasa | | | | | | |
|
|vaccin BCG | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|revaccinare BCG, dupa caz, | | | | | | |
|
|dupa verificarea cicatricei | | | | | | |
|
|post primo vaccinare | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|testare PPD | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antihepatita B | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antipoliomielitica VPO | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|impotriva difteriei, | | | | | | |
|
|tetanosului si tusei | | | | | | | |
|convulsive - DTP (sau DT la | | | | | | |
|
|cazurile la care vaccinarea | | | | | | |
|
|DTP este contraindicata) | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antirujeolic si | | | | | | |
|
|antirujeolica-antirubeolica- | | | | | | |
|
|antiurliana | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|impotriva difteriei, | | | | | | |
|
|tetanosului - | | | | | | |
|
|DT (revaccinare) | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|impotriva difteriei, | | | | | | |
|
|tetanosului - la adulti dT | | | | | | |
|
|(revaccinare) | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|impotriva tetanosului - dT | | | | | | |
|
|sau VTA | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antitetanos la gravide pentru| | | | | | |
|
|profilaxia tetanosului la | | | | | | |
|
|nou-nascut | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|alte vaccinari in caz de | | | | | | |
|
|necesitate, impuse de | | | | | | |
|
|Ministerul Sanatatii | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
| TOTAL | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
______________________________________________________________________________
| |Nr. |Nr. puncte/|Nr. puncte/|Nr. total
|
| |imunizari |imunizare |imunizare |puncte pe
|
| |ce |aferent la |aferent la |luna
|
|Denumirea serviciului medical|depasesc |95% din |peste 95% |
|
| |95% |imunizari |din |
|
| |___________| |imunizari |
|
| | L | S | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
| C1 |C9 = |C10 =| C11 | C12 |*) C13 = |
| |C4-C7|C5-C8| |
|(C7+C8)*C11+|
| | | | |
|(C9+C10)*C12|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
| I. Imunizari | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antituberculoasa | | | | |
|
|vaccin BCG | | | 4 | 8 |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|revaccinare BCG, dupa caz, | | | | |
|
|dupa verificarea cicatricei | | | 4 | 8 |
|
|post primo vaccinare | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|testare PPD | | | 4 | 8 |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antihepatita B | | | 4 | 8 |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antipoliomielitica VPO | | | 4 | 8 |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|impotriva difteriei, | | | | |
|
|tetanosului si tusei | | | | |
|
|convulsive - DTP (sau DT la | | | 4 | 8 |
|
|cazurile la care vaccinarea | | | | |
|
|DTP este contraindicata) | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antirujeolic si | | | | |
|
|antirujeolica-antirubeolica- | | | 4 | 8 |
|
|antiurliana | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|impotriva difteriei, | | | | |
|
|tetanosului - DT | | | 4 | 8 |
|
|(revaccinare) | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|impotriva difteriei, | | | | |
|
|tetanosului - la adulti dT | | | 4 | 8 |
|
|(revaccinare) | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|impotriva tetanosului - dT | | | | |
|
|sau VTA | | | 4 | 8 |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antitetanos la gravide pentru| | | | | |
|profilaxia tetanosului la | | | 4 | 8 |
|
|nou-nascut | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|alte vaccinari in caz de | | | | |
|
|necesitate, impuse de | | | 4 | 8 |
|
|Ministerul Sanatatii | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
| TOTAL | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
*) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + persoanele neinscrise pe
lista proprie dar repartizate de catre DSP medicului de familie pentru
efectuarea imunizarilor in scoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din anexa 2 la
Ordinul nr. 1220/890/2003.
*) Daca procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7 - 10.
In acest caz numarul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11.
NOTA:
1. In cazul in care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe
tipuri de vaccin nominalizate mai sus si care necesita o singura inoculare,
acestea se raporteaza o singura data (inocularea respectiva) cu o nota
explicativa care sa cuprinda tipurile de vaccin administrate in inocularea
respectiva.
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii
medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet de servicii medicale
pentru persoanele care se asigura facultativ) care cuprinde imunizarile conform
programului national de imunizari.
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie
pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza
+ pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ),
din care unul se depune la CAS de catre reprezentantul legal al cabinetului in
primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod
numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Semnatura si parafa medicului de familie,
................................................
ANEXA 1-f bis
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinet medical ............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate .................. ...................................
Judet ....................... Medic de familie ..................
(nume, prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA ...........
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Total servicii pe luna
B - Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat
C - Nr. total puncte pe luna
______________________________________________________________________________
| Denumirea serviciului medical |A | B | C
|
|________________________________________________________________| | |
|
| 1 | | |
|
|________________________________________________________________| | |
|
| Numar servicii pe zi | | |
|
|________________________________________________________________| | |
|
| | | | | | | | | | |1|1|1|1|1|1|1|1|1| |2|2|2|2|2|2|2|2|2| |3| | |
|
|1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1| | |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| 2 |3 | 4 |5=
|
| | |
|3x4|
|________________________________________________________________|__|______|___|
| 2. Examen de bilant copii: | | |
|
|________________________________________________________________| | |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la externarea de la maternitate | | |
|
|________________________________________________________________| | 12 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 1 luna | | |
|
|________________________________________________________________| | 12 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 2 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 8 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 4 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 8 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 6 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 8 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 9 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 8 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 12 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 8 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 15 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 6 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 18 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 6 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| 3. Control medical anual al asiguratilor cu varsta cuprinsa | | |
|
| intre 2 - 18 ani | | |
|
|________________________________________________________________| | 3 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| 4. Control medical anual al asiguratilor in varsta de peste | | |
|
| 18 ani | | |
|
|________________________________________________________________| | 3 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| 5. Luarea in evidenta a bolnavului TBC, urmarirea si aplicarea| | |
|
| tratamentului strict supravegheat, pana la scoaterea din | | |
|
| evidenta | | 40/ |
|
|________________________________________________________________| | luna |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| 7. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie | | 20/ |
|
|________________________________________________________________| |caz* | |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| 8. Servicii medicale acordate in cadrul centrelor de | | |
|
| permanenta: | | |
|
|________________________________________________________________|__|______|___|
| - pentru acordarea unui numar de maximum 5 solicitari in | | |
|
| cadrul unui program de 8 ore | | |
|
|________________________________________________________________| |10/ora|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| - pentru acordarea unui numar de peste 5 solicitari in | | |
|
| cadrul unui program de 8 ore | | | |
|________________________________________________________________| |12/ora|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
ANEXA 1-f bis (continuare)
______________________________________________________________________________
| 9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care | | |
|
| locuieste in localitatile rurale in care nu sunt organizate| | |
|
| centre de permanenta | | |
|
|________________________________________________________________|__|______|___|
| - intre orele 20,00 - 8,00 | |20/so-|
|
| | |lici- |
|
|________________________________________________________________| |tare |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| - pana la orele 20,00 | |15/so-|
|
| | |lici- |
|
|________________________________________________________________| |tare |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
______________________________________________________________________________
| 6. Supravegherea gravidei|Total |Total |Nr. |Nr. total|Nr. total
|
| |gravide |gravide |puncte|puncte |puncte pe
|
| |asigurate |consultate | |pe luna -|luna -
|
| |din lista |in cadrul | |pachet |pachet de
|
| |proprie |pachetului | |baza |servicii
|
| |consultate|de servicii| | |medicale
|
| | |medicale | | |pentru
|
| | |pentru | |
|persoanele|
| | |persoanele | | |care se
|
| | |care se | | |asigura
|
| | |asigura | |
|facultativ|
| | |facultativ | | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4=1x3 | 5=2x3
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| Luarea in evidenta in | | | | |
|
| primul trimestru | | | 10 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| Supravegherea: | | | | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 3-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 4-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 5-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 6-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 7-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 8-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 9-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| Urmarirea lehuzei: | | | | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| la iesirea din maternitate| | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| la 4 saptamani | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| Total pct. 6 | | | | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| TOTAL GENERAL | | | x | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
* Se completeaza si se ataseaza la factura lunara prezentata casei de
asigurari de sanatate de catre fiecare medic de familie.
* Se acorda pe caz trimis la medicul specialist si confirmat de acesta.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Semnatura si parafa medicului de familie,
................................................
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie, din
care unul se depune la CAS de catre reprezentantul legal al cabinetului in
primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.
ANEXA 1-g
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate
Situatia punctajului in asistenta medicala primara trimestrul ... pentru
stabilirea valorii definitive a punctului
__________________________________________________________________________
| Luna | Numar puncte pe trimestru |
| |____________________________________________________|
| | Total puncte "per capita" | Puncte pentru
servicii |
| | ajustate luate in calculul| medicale* |
| | drepturilor* | |
|_____________________|___________________________|________________________|
| 1 | 2 | 3 |
|_____________________|___________________________|________________________|
| I. | | |
|_____________________|___________________________|________________________|
| II. | | |
|_____________________|___________________________|________________________|
| III. | | |
|_____________________|___________________________|________________________|
| TOTAL | | |
|_____________________|___________________________|________________________|
| Nr. puncte raportate| | |
| in plus sau in | | |
| minus* | | |
|_____________________|___________________________|________________________|
* Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3, dupa
caz, din anexa 1-e.
* Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz); se va trece
cu minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior
(defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de puncte raportata.
* Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6 din
anexa 1-e.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Intocmit,
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare de catre casele de asigurari de
sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.
ANEXA 1-h
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti intr-o
localitate in cabinete deja existente sau in cabinete nou infiintate si sumele
aferente administrarii si functionarii acestor cabinete
______________________________________________________________________________
|Numar de |Numar |Venit |Suma pentru |Total sume |Indemnizatie| Total
|
|zile |zile |lunar* |cheltuieli |luate in |de instalare| sume
|
|lucratoare|lucrate| |de |calculul | * |(col. 5 +|
|ale lunii | | |administrare |drepturilor | | col. 6)
|
| | | |si |(col. 3 + | |
|
| | | |functionare a |col. 4) x | |
|
| | | |cabinetului* |col. 2/col. 1| | |
| | | | col. 3 x 1,5 | | |
|
| | | | | | |
|
| | | | | | |
|
|__________|_______|_______|______________|_____________|____________|_________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
|
|__________|_______|_______|______________|_____________|____________|_________|
|__________|_______|_______|______________|_____________|____________|_________|
Pentru intreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1
* Conform cap. II, art. 23 alin. (1) lit. a) din Contractul-cadru privind
conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sanatate aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1485/2003.
* Conform art. 7, pct. 2 lit. b) din anexa nr. 2 la Ordinul nr.
1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind conditiile
acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de
sanatate.
* Conform cap. II, art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind
conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sanatate aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1485/2003.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Intocmit,
Formularul se intocmeste de CAS intr-un singur exemplar pentru fiecare
medic de familie nou venit si sta la baza completarii anexei 1-i.
ANEXA 1-i
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate
Situatia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate in cabinete
medicale nou infiintate sau in cabinetele deja existente, trimestrul .......
______________________________________________________________________________
| Luna |Numar |Cheltuieli |Sume pentru |Indemnizatie| Total
|
| |medici |de personal|cheltuieli |de instalare| sume
|
| | | * |de | |
|
| | | |administrare | |
|
| | | |si | |
|
| | | |functionare a | |
|
| | | |cabinetului* | | |
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6=3+4+5
|
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
| TOTAL | | | | |
|
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
|Sume raportate in | | | | |
|
|plus sau in minus* | | | | | |
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
* Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media intre
salariul maxim si cel minim prevazut in sistemul sanitar bugetar pentru gradul
profesional obtinut, la care se aplica sporurile prevazute in conditiile
stabilite in norme.
* Conform art. 7 pct. 2 lit. b) din anexa nr. 2 la Ordinul nr.
1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind conditiile
acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de
sanatate.
* Se vor trece cu plus sumele omise la raportare intr-un trimestru anterior
(defalcate pentru fiecare trimestru, dupa caz); se vor trece cu minus sumele
raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare
trimestru, dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de suma raportata.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Intocmit,
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare de catre casele de asigurari de
sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.
ANEXA 2-a
Casa de asigurari de sanatate Medic de specialitate ...............
............................. (nume, prenume)
Cabinetul medical ...........
Localitatea ................. CNP medic de specialitate ...........
Judetul .....................
Desfasurator lunar al serviciilor medicale in ambulatoriul de specialitate
Consultatii medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale de baza, in
pachetul minimal de servicii medicale si in pachetul de servicii medicale
pentru persoanele care se asigura facultativ
LUNA ................. ANUL .........
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Total consultatii
B - Nr. puncte* pe tip de consultatie
C - Nr. total puncte
______________________________________________________________________________
|N | Specialitatea* ....................... |A|B | C
|
|r.|________________________________________________________________| | |
|
| | Consultatii | | |
|
|c |________________________________________________________________| | |
|
|r | 2 | | |
|
|t.|________________________________________________________________| | |
|
| | Numar consultatii pe zi | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
| | | | | | | | | | | |1|1|1|1|1|1|1|1|1| |2|2|2|2|2|2|2|2|2| |3| | |
|
| |1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 1| 3 |4|5
|6=4x5|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
|A.| Pachetul de servicii medicale de baza | | |
|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
| 1| Consultatii initiale total, din care: | | |
|
| |________________________________________________________________| |x |
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - Copii cu varsta 0 - 1 an | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - Copii cu varsta 1 - 5 ani | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - Adulti si copii peste 5 ani | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2| Consultatii de control total, din care: | | |
|
| |________________________________________________________________| |x |
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - Copii cu varsta 0 - 1 an | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - Copii cu varsta 1 - 5 ani | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - Adulti si copii peste 5 ani | | |
|
| |________________________________________________________________| | | |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 3| Consultatii specifice, din care*: | | | |
| |________________________________________________________________| |x |
|
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - initiala | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - de control | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | TOTAL | | | |
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|B.| Consultatii in cadrul pachetului minimal: | |x |
|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
| 1| - pentru constatarea situatiei de urgenta | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2| - pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic | | |
|
| | (caz confirmat) | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | TOTAL | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|C.| Consultatii in cadrul pachetului de servicii medicale pentru | | |
|
| | persoanele care se asigura facultativ: | |x |
|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
| 1| - pentru constatarea situatiei de urgenta | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2| - pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic | | |
|
| | (caz confirmat) | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | TOTAL | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| TOTAL GENERAL | | |
|
|___________________________________________________________________|_|__|_____|
* Specialitatile si punctajele aferente consultatiilor sunt cele conform
cap. I pct. 1 lit. A si B din anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003.
* Consultatiile si punctajele aferente sunt cele conform cap. I pct. 1 lit.
B din anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile
consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa
medicului de specialitate,
................................... ..........................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2-a bis
Casa de asigurari de sanatate Medic de specialitate ...............
............................. (nume, prenume)
Cabinetul medical ...........
Localitatea ................. CNP medic de specialitate ...........
Judetul .....................
Desfasurator lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul
de specialitate
LUNA ................. ANUL .........
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Total servicii
B - Nr. puncte pe tip de serviciu
C - Nr. total puncte col. 4 x col. 5
______________________________________________________________________________
|N | Denumirea serviciului medical* |A|B | C
|
|r.|________________________________________________________________| | |
|
| | 2 | | |
|
|c |________________________________________________________________| | |
|
|r | Numar servicii si tratamente pe zi | | |
|
|t.|________________________________________________________________| | |
|
| | | | | | | | | | | |1|1|1|1|1|1|1|1|1| |2|2|2|2|2|2|2|2|2| |3| | |
|
| |1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 1| 3 |4|5 | 6
|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
|A.| Pachetul de baza | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 1| Servicii specifice specialitatii | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2| Servicii conexe | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | TOTAL | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|B.| Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se | | |
|
| | asigura facultativ* | | | |
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 1| Servicii specifice specialitatii | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2| Servicii conexe | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | TOTAL | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| TOTAL GENERAL | | |
|
|___________________________________________________________________|_|__|_____|
* Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap. I pct. 1 lit. B din
anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, altele decat consultatiile specifice. Se
pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari
de sanatate.
* Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 18
ani, conform cap. I pct. 3 lit. c) din anexa nr. 8 la Ordinul nr.
1220/890/2003.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa
medicului de specialitate,
................................... ..........................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2-b
Casa de asigurari de sanatate Medic de specialitate ...............
............................. (nume, prenume)
Cabinetul medical ...........
Localitatea ................. Specialitate
........................
Judetul ..................... CNP medic de specialitate
...........
DESFASURATOR PE CNP AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE SI TRATAMENTELOR
IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ....
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
N - Numar Registru consultatii
I - initiale
D - de control
S - Servicii medicale (codul)
P - Puncte aferente serviciilor medicale
______________________________________________________________________________
| | | | Pachetul de servicii medicale de baza*
|
| | | |____________________________________________________________|
|Nr. | CNP | N |Consultatii|Consultatii| Puncte | S | P |Total puncte
|
|crt.|asigurat| | | specifice | aferente | | |
|
| | | | | (codul) |consultatiilor| | |
|
| | | |___________|___________| | | |
|
| | | | I | D | I | D | | | |
|
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
| C1 | C2 |C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 | C9|C10| C11=C8+C10
|
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
| TOTAL | | | | | | | |
|
|_________________|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele conform cap. I pct. 1 lit.
A si B din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai
codurile consultatiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari
de sanatate.
Corespondente cu formularele din anexele 2-a si 2-a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7 = total col. 4, lit. A, randul 3 din anexa
2-a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din anexa 2-a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din anexa 2-a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din anexa 2-a bis + col. 6, lit. A
TOTAL din anexa 2a
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului de
cabinetului, specialitate,
....................... ................................
ANEXA 2-b bis
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinetul medical ........... Medic de specialitate
Localitate .................. ...................................
Judet ....................... (nume, prenume)
Specialitate ......................
CNP medic de specialitate .........
DESFASURATOR PE CNP AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE SI
TRATAMENTELOR IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA
....
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
N - Numar registru consultatii
CC - Consultatii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta
CD - Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential
endemo-epidemic
PC - Puncte aferente consultatiilor
S - Servicii medicale (codul)
PS - Puncte aferente serviciilor medicale
______________________________________________________________________________
|Nr. | CNP | N | Pachetul minimal | Pachetul de servicii medicale | Total
|
|crt.| | | de servicii | pentru persoanele care se | puncte
|
| | | | medicale* | asigura facultativ* |
|
| | | |__________________|________________________________|
|
| | | | CC | CD | PC | CC | CD | PC | S | PS |
|
|____|_____|___|_____|______|_____|______|______|______|_____|_____|___________|
| C1 | C2 |C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 | C9 | C10 | C11 |C12=C9+C11
|
|____|_____|___|_____|______|_____|______|______|______|_____|_____|___________|
|____|_____|___|_____|______|_____|______|______|______|_____|_____|___________|
|____|_____|___|_____|______|_____|______|______|______|_____|_____|___________|
|____|_____|___|_____|______|_____|______|______|______|_____|_____|___________|
| TOTAL | | | | | | | | |
|
|______________|_____|______|_____|______|______|______|_____|_____|___________|
* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele conform cap. I pct. 1 lit.
A si B din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai
codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
Corespondente cu formularele din anexele 2-a si 2-a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din anexa 2-a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2-a
Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din anexa 2-a
Total col. C8 = col. 4, lit. C, randul 2 din anexa 2-a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din anexa 2-a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2-a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din
anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2-a bis
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului de
cabinetului, specialitate,
....................... ................................
ANEXA 2-c
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinet medical ............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate .................. ...................................
Judet ....................... Medic de familie ..................
(nume, prenume)
CNP medic de specialitate .........
Numar total de puncte realizat de catre medicul de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, ajustat in functie de conditiile deosebite de
munca si de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) si alin. (2) pct. a) si
b) din anexa nr. 9 la Ordinul nr. 1220/890/2003
______________________________________________________________________________
|Nr. total |Nr. total |Nr. total |Majorarea nr.|Majorarea nr. |Nr. total
|
|puncte/luna |puncte/luna|puncte/luna|de puncte in |de puncte in |puncte
|
|pentru |pentru | |functie de |functie de |realizate
|
|consultatii |servicii si| |conditiile |gradul |pe luna
|
|initiale, de |tratamente | |de munca |profesional |
|
|control si |medicale* | |(col. 3 x % |(col. 3 x 20%)| |
|specifice | | |de majorare) |* | |
|specialitatii*| | | | |
|
|______________|___________|___________|_____________|______________|__________|
| 1 | 2 | 3 = 1 + 2 | 4 | 5 | 6=3+4+5
|
|______________|___________|___________|_____________|______________|__________|
| | | | | |
|
|______________|___________|___________|_____________|______________|__________|
* Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6
* Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6
* Se majoreaza numarul total de puncte/luna in calculul carora nu se tine
seama si de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea,
majorarea in raport cu gradul profesional nu se aplica medicilor care lucreaza
exclusiv in acupunctura, fitoterapie si homeopatie.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului de
cabinetului, specialitate,
....................... ................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2-d
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate
Situatia punctajului in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
trimestrul ........ pentru stabilirea valorii definitive a punctului
________________________________________________________
| Luna | Total puncte pe trimestru |
| | realizate in asistenta medicala |
| | ambulatorie de specialitate |
|______________________|_________________________________|
| 1. | 2. |
|______________________|_________________________________|
| I. | |
|______________________|_________________________________|
| II. | |
|______________________|_________________________________|
| III. | |
|______________________|_________________________________|
| TOTAL | |
|______________________|_________________________________|
|Nr. puncte raportate | |
|in plus sau in minus* | |
|______________________|_________________________________|
* Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece cu
minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior
(defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de puncte raportata.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Intocmit
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari de
sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.
ANEXA 2-e
Casa de asigurari de sanatate ............................
Unitate sanitara ambulatorie/Centru de diag. si tratament
(din structura ministerelor cu retele sanitare proprii)
..........................................................
Localitatea ..............................................
Judetul ..................................................
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN
AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA/TRIM. ................
______________________________________________________________________________
|Denumire serviciu | Nr. servicii medicale |Tarif |Total suma |Total suma
|
|medical conform |_______________________|negociat*/|contractata*|realizata
|
|cap. I pct. 2 din | Contractat | Realizat |serviciu | |
|
|anexa nr. 17 la | | | | |
|
|Ordinul comun | | | | |
|
|nr. 1220/890/2003 | | | | |
|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 = 1 x 3 | 5 = 2 x 3
|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
| TOTAL | | | X | |
|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
* In limita tarifului prezentat in cap. I pct. 2 din anexa nr. 17 la
Ordinul comun nr. 1220/890/2003
2. DESFASURATORUL PE CNP AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN
AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA/TRIM. ................
______________________________________________________________________________
|Denumire serviciu medical| Nr./data | CNP asigurat| Total servicii medicale
|
|conform cap. I pct. 2 din| fisa sau | beneficiar | spitalicesti/sedinte
|
|anexa nr. 17 la Ordinul | registru de| | realizate
|
|comun nr. 1220/890/2003 | consultatie| |
|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
| 0 | 1 | 2 | 3
|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
| TOTAL | X | X |
|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularele se intocmesc in cate 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2-f
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara*) ...............................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de specialitate la
recomandarea medicilor de familie
LUNA ............ ANUL ............
______________________________________________________________________________
|Nr. |Tipul | Total investigatii |Tarif negociat/| Sume lei
|
|crt.|investigatiei | paraclinice |investigatie
|_____________________|
| |paraclinice*)/|____________________|paraclinica | Total |- din
care|
| |(codul) |Efectuate|- din care|stabilit la | general | urgente
|
| | | | urgente |contractare | |
|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6=C3xC5 | C7=C4xC5
|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| TOTAL | | | X | |
|
|___________________|_________|__________|_______________|__________|__________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 1220/890/2003.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de specialitate la
recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA ............ ANUL ............
______________________________________________________________________________
|Nr. |Tipul | Total investigatii |Tarif negociat/| Sume lei
|
|crt.|investigatiei | paraclinice |investigatie
|_____________________|
| |paraclinice*)/|____________________|paraclinica | Total |- din
care|
| |(codul) |Efectuate|- din care|stabilit la | general | urgente
|
| | | | urgente |contractare | |
|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6=C3xC5 | C7=C4xC5
|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| TOTAL | | | X | |
|
|___________________|_________|__________|_______________|__________|__________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 1220/890/2003.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
*) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii vor
utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.
ANEXA 2-f bis
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara*) ...............................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii
cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la
recomandarea medicilor de familie
LUNA ............ ANUL ............
______________________________________________________________________________
|Nr. |Tipul | Total investigatii |Tarif negociat/| Sume lei
|
|crt.|investigatiei | paraclinice |investigatie
|_____________________|
| |paraclinice*)/|____________________|paraclinica | Total |- din
care|
| |(codul) |Efectuate|- din care|stabilit la | general | urgente
|
| | | | urgente |contractare | |
|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6=C3xC5 | C7=C4xC5
|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| TOTAL | | | X | |
|
|___________________|_________|__________|_______________|__________|__________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 si pct. 2 din anexa nr. 8 la
Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii
cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la
recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA ............ ANUL ............
______________________________________________________________________________
|Nr. |Tipul |Total investigatii |Tarif negociat/| Sume lei
|
|crt.|investigatiei | paraclinice |investigatie
|_____________________|
| |paraclinice*/ |____________________|paraclinica | Total |- din
care|
| |(codul) |Efectuate|- din care|stabilit la | general | urgente
|
| | | | urgente |contractare | |
|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6=C3xC5 | C7=C4xC5
|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| TOTAL | | | X | |
|
|___________________|_________|__________|_______________|__________|__________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 si pct. 2 din anexa nr. 8 la
Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
*) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii vor
utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.
ANEXA 2-g
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara*) ...............................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din
pachetul de servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de
specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de
specialitate
LUNA ............ ANUL ............
____________________________________________
|Nr. | CNP | Tipul | Tariful |
|crt.| | investigatiei | investigatiei |
| | | paraclinice | efectuate |
| | | efectuate*)/ | (lei) |
| | | (codul) | |
|____|_______|_______________|_______________|
| C1 | C2 | C3 | C4 |
|____|_______|_______________|_______________|
|____|_______|_______________|_______________|
|____|_______|_______________|_______________|
|____|_______|_______________|_______________|
| TOTAL | | |
|____________|_______________|_______________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 1220/890/2003.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
Se vor atasa si documentele de solicitare pentru serviciile de inalta
performanta (RMN si CT).
Total col. C3 = (tot. col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2) din
anexa 2-f
Total col. C4 = (tot. col. C6 din tab. 1 + tot. col. C6 din tab. 2) din
anexa 2-f
2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din
pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de
specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de
specialitate
LUNA ............ ANUL ............
____________________________________________
|Nr. | CNP | Tipul | Tariful |
|crt.| | investigatiei | investigatiei |
| | | paraclinice | efectuate |
| | | efectuate*)/ | (lei) |
| | | (codul) | |
|____|_______|_______________|_______________|
| C1 | C2 | C3 | C4 |
|____|_______|_______________|_______________|
|____|_______|_______________|_______________|
|____|_______|_______________|_______________|
|____|_______|_______________|_______________|
| TOTAL | | |
|____________|_______________|_______________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 si pct. 2 din anexa nr. 8 la Ordinul
comun nr. 1220/890/2003.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
Se vor atasa si documentele de solicitare pentru serviciile de inalta
performanta (RMN si CT).
Total col. C3 = (tot. col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2) din
anexa 2-f bis
Total col. C4 = (tot. col. C6 din tab. 1 + tot. col. C6 din tab. 2) din
anexa 2-f bis
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
*) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii vor
utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.
ANEXA 2-h
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara ..................................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
Fisa tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale
prestate in centrele de referinta de diagnostic imagistic
1. Nume si prenumele asiguratului
.......................................................................
2. Domiciliul
.......................................................................
3. Codul numeric personal al asiguratului
.......................................................................
4. Numele medicului care a prescris investigatia/investigatiile
.......................................................................
5. Codul medicului
.......................................................................
_________________________________________________
|Nr. | Tipul investigatiei | Data efectuarii |
|crt.| paraclinice efectuate*)/ | investigatiei |
| | (codul) | paraclinice |
|____|__________________________|_________________|
| 1 | 2 | 3 |
|____|__________________________|_________________|
|____|__________________________|_________________|
|____|__________________________|_________________|
|____|__________________________|_________________|
|____|__________________________|_________________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 1220/890/2003.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2-h bis
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara ..................................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
Desfasuratorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii sumei
fixe negociate cu centrele de referinta de diagnostic imagistic
LUNA ............ ANUL ............
__________________________________________________________________
|Nr. | Tipul investigatiei | Numarul | Numarul |
|crt.| paraclinice*) | investigatiilor | investigatiilor |
| | | paraclinice estimat | paraclinice |
| | | ca necesar | efectuate |
|____|_____________________|_____________________|_________________|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|____|_____________________|_____________________|_________________|
|____|_____________________|_____________________|_________________|
|____|_____________________|_____________________|_________________|
|____|_____________________|_____________________|_________________|
| TOTAL | | |
|__________________________|_____________________|_________________|
| SUMA FIXA NEGOCIATA | | |
|__________________________|_____________________|_________________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 1220/890/2003.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2-i
Judetul .............. Cabinet medical .............................
Localitatea .......... Reprezentant legal ..........................
Luna ...... anul ..... Medic stomatolog/dentist ....................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
CNP medic/dentist ...........................
Medic stomatolog/dentist ....................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
CNP medic/dentist ...........................
DESFASURATOR LUNAR AL ACTIVITATILOR PROFILACTICE IN ASISTENTA MEDICALA
AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI
______________________________________________________________________________
|Nr. | Nr. Fisa | CNP | Cod* | Total | Tarif/serviciu | Total
|
|crt.| sau Registru| asigurat|serviciu|servicii/luna| conform anexei | lei
|
| | consultatii | | | | nr. 8, cap. III,|
|
| | | | | | pct. 1 |
|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6
|C7=C5xC6|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| TOTAL | X | | X |
|
|_________|________|_____________|_________________|________|
*) codul conform cap. III, pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
1220/890/2003.
Formularul se va completa distinct pentru activitatile profilactice efectuate
in cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru
activitatile profilactice efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale
pentru persoanele care se asigura facultativ.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
ANEXA 2-i bis
Judetul .............. Cabinet medical .............................
Localitatea .......... Reprezentant legal ..........................
Luna ...... anul ..... Medic stomatolog/dentist ....................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
CNP medic/dentist ...........................
Medic stomatolog/dentist ....................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
CNP medic/dentist ...........................
DESFASURATOR LUNAR AL ACTIVITATILOR PROFILACTICE IN ASISTENTA MEDICALA
AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
______________________________________________________________________________
|Nr. |Nr. Fisa | CNP | Cod* |Total |Tarif/serviciu| % | Total
|
|crt.|sau Registru|asigurat|serviciu|servicii/|conform anexei|decontat| lei
|
| |consultatii | | |luna |nr. 8, | de CAS |
|
| | | | | |cap. III, | |
|
| | | | | |pct. 1 | |
|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7
|C8=C5xC6|
| | | | | | | |xC7
|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
| TOTAL | X | | X | X |
|
|________|________|_________|______________|________|________|
*) codul conform cap. III, pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
1220/890/2003.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
ANEXA 2-j
Judetul .............. Cabinet medical .............................
Localitatea .......... Reprezentant legal ..........................
Luna ...... anul ..... Medic stomatolog ............................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
CNP medic ...................................
Medic stomatolog ............................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
CNP medic ...................................
DESFASURATOR LUNAR AL TRATAMENTELOR DE PEDODONTIE SI ORTODONTIE IN
ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI
______________________________________________________________________________
|Nr. | Nr. Fisa | CNP | Cod* | Total | Tarif/serviciu | Total
|
|crt.| sau Registru| asigurat|serviciu|servicii/luna| conform anexei | lei
|
| | consultatii | | | | nr. 8, cap. III,|
|
| | | | | | pct. 1 |
|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6
|C7=C5xC6|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| TOTAL | X | | X |
|
|_________|________|_____________|_________________|________|
*) codul conform cap. III, pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
1220/890/2003.
Formularul se va completa distinct pentru tratamentele ortodontice si de
pedodontie efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale de baza,
respectiv pentru tratamente ortodontice si de pedodontie efectuate in cadrul
pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
ANEXA 2-k
Judetul .............. Cabinet medical .............................
Localitatea .......... Reprezentant legal ..........................
Luna ...... anul ..... Medic stomatolog/dentist ....................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
CNP medic ...................................
Medic stomatolog/dentist ....................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
CNP medic ...................................
DESFASURATOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII
MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE
ASIGURA FACULTATIV IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU
GRUPA 0 - 18 ANI
______________________________________________________________________________
|Nr. | Nr. Fisa | CNP | Cod* | Total | Tarif/serviciu | Total
|
|crt.| sau Registru| asigurat|serviciu|servicii/luna| conform anexei | lei
|
| | consultatii | | | | nr. 8, cap. III,|
|
| | | | | | pct. 1 |
|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6
|C7=C5xC6|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| | TOTAL | X | | X |
|
|__________________|_________|________|_____________|_________________|________|
*) codul conform cap. III, pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
1220/890/2003.
Formularul se va completa distinct pentru activitatile terapeutice
efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru
activitatile terapeutice efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale
pentru persoanele care se asigura facultativ. Fac exceptie serviciile precizate
la cap. III punctul 1 nota 4 din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care
se vor completa in formularul din anexa 2-m.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
ANEXA 2-l
Judetul .............. Cabinet medical .............................
Localitatea .......... Reprezentant legal ..........................
Luna ...... anul ..... Medic stomatolog/dentist ....................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
CNP medic ...................................
Medic stomatolog/dentist ....................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
CNP medic ...................................
DESFASURATOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII
MEDICALE DE BAZA IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU
GRUPA PESTE 18 ANI
______________________________________________________________________________
|Nr. |Nr. Fisa | CNP | Cod* |Total |Tarif/serviciu| % | Total
|
|crt.|sau Registru|asigurat|serviciu|servicii/|conform anexei|decontat| lei
|
| |consultatii | | |luna |nr. 8, | de CAS |
|
| | | | | |cap. III, | |
|
| | | | | |pct. 1 | |
|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
| C1 | C2 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8
|C9=C5xC6|
| | | | | | | |xC7
|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
| TOTAL | X | | X | X |
|
|________|________|_________|______________|________|________|
*) codul conform cap. III, pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
1220/890/2003.
Fac exceptie serviciile precizate la cap. III punctul 1 nota 4 din anexa
nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa in formularul din
anexa 2-m.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
ANEXA 2-m
Judetul .............. Cabinet medical .............................
Localitatea .......... Reprezentant legal ..........................
Luna ...... anul ..... Medic stomatolog/dentist ....................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
CNP medic ...................................
Medic stomatolog/dentist ....................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
CNP medic ...................................
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA STOMATOLOGICA IN
CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII
MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA
FACULTATIV, IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE
______________________________________________________________________________
|Nr. | Nr. Fisa | CNP | Cod* | Total | Tarif/serviciu | Total
|
|crt.| sau Registru| |serviciu|servicii/luna| conform anexei | lei
|
| | consultatii | | | | nr. 8, cap. III,|
|
| | | | | | pct. 1 |
|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6
|C7=C5xC6|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| | TOTAL | X | | X |
|
|__________________|_________|________|_____________|_________________|________|
*) codul conform cap. III, pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
1220/890/2003.
Serviciile medicale de urgenta stomatologica sunt cele precizate la cap.
III punctul 1 nota 4 din anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat.
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta
stomatologica efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale de baza,
pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale
de urgenta stomatologica efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale
pentru persoanele care se asigura facultativ.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
ANEXA 3-a
Judetul ..........................
Localitatea ......................
Spitalul .........................
1.1 SITUATIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE SI RAPORTATE
PENTRU LUNA ............. 2004
________________________________________________________
| | Nr. cazuri externate raportate |
| Sectia | in aplicatia "DRG National" |
|_______________________|________________________________|
|_______________________|________________________________|
|_______________________|________________________________|
|_______________________|________________________________|
| TOTAL SPITAL | |
|_______________________|________________________________|
Datele au fost trimise prin email in data de ................. de la spital
catre INCDS, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii si familiei
nr. 29/2003.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
...............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se transmite
la INCDS.
ANEXA 3-a (continuare)
Judetul ..........................
Localitatea ......................
Spitalul .........................
1.2 SITUATIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE SI RAPORTATE*
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. 2004
*) Include numai cazurile transmise spre revalidare si cele neraportate din
lunile anterioare.
_______________________________________________________________
| | | Nr. cazuri externate raportate |
| Anul | Luna | in aplicatia "DRG National" |
|_________________|____________|________________________________|
|_________________|____________|________________________________|
|_________________|____________|________________________________|
|_________________|____________|________________________________|
| TOTAL SPITAL | | |
|_________________|____________|________________________________|
Datele au fost trimise prin email in data de .................. de la
spital catre INCDS, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii si
familiei nr. 29/2003.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
...............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se transmite
la INCDS.
ANEXA 3-a bis
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE
2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI
.....................................
LUNA .............. 2004
__________________________________________________________________________
| | Nr. cazuri | Nr. cazuri | Nr. cazuri | ICM |
| Sectia | externate | externate | externate | realizat|
| | raportate | raportate | raportate | |
| | in aplicatia | si validate | si nevalidate | |
| | "DRG National"| de INCDS |
| |
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
| TOTAL SPITAL | | | | |
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si CJAS.
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE
CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE
Director general Director general
ANEXA 3-a bis
(continuare)
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE
2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI
....................................................
TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... 2004
__________________________________________________________________________
| | Nr. cazuri externate| Nr. cazuri externate, | ICM |
| Sectia | si raportate in | raportate si validate | realizat|
| | aplicatia | | |
| | "DRG National" |
| |
|________________|_____________________|_________________________|_________|
|________________|_____________________|_________________________|_________|
|________________|_____________________|_________________________|_________|
|________________|_____________________|_________________________|_________|
|________________|_____________________|_________________________|_________|
|________________|_____________________|_________________________|_________|
|________________|_____________________|_________________________|_________|
| TOTAL SPITAL | | | |
|________________|_____________________|_________________________|_________|
Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si CJAS.
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE
CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE
Director general Director general
ANEXA 3-b
Judetul ..........................
Localitatea ......................
Spitalul .........................
3.1 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA ............. 2004
______________________________________________________________________________
|Nr. cazuri|Nr. cazuri | ICM |Nr. |Tarif pe | Suma | Suma
|
|externate,|externate, |contractat|cazuri |caz
|contractata|realizata*|
|raportate |raportate si| *3 |ponderate|ponderat*4| |
|
|in luna |nevalidate | | | | |
|
|curenta*1 |in luna | | | | |
|
| |anterioara*2| | | | |
|
|__________|____________|__________|_________|__________|___________|__________|
| 1 | 2 | 3 |4=(1--2)x| 5 | 6 | 7=4x5
|
| | | |3 | | |
|
|__________|____________|__________|_________|__________|___________|__________|
|__________|____________|__________|_________|__________|___________|__________|
*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.
(1), lit. a), pct. 1 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003.
Formularele se intocmesc lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
...............................................
------------
*1 Conform anexei 3-a formularul 1.1
*2 Conform anexei 3-a bis formularul 2.1
*3 Conform anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 1220/890/2003
*4) Conform anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 1220/890/2003
ANEXA 3-b bis
Judetul ..........................
Localitatea ......................
Spitalul .........................
3.2 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI PE
BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. 2004
_______________________________________________________________________
|Nr. cazuri | ICM |Nr. cazuri|Tarif pe caz | Suma | Suma |
|externate |realizat*1|ponderate |ponderat*2 |contractata|realizata*|
|raportate si| |validate | | | |
|validate*1 | | | | | |
| | | | | | |
|____________|__________|__________|_____________|___________|__________|
| 1 | 2 | 3=1x2 | 4 | 5 | 6=3x4 |
|____________|__________|__________|_____________|___________|__________|
|____________|__________|__________|_____________|___________|__________|
*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.
(1), lit. a), pct. 2 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003.
Formularele se intocmesc lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
...............................................
------------
*1 Conform anexei 3-a bis formularul 2.2
*2 Conform anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 1220/890/2003
ANEXA 3-c
Judetul ................................
Localitatea ............................
Spitalul ...............................
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE
IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI
COMPARTIMENTELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE DIN ALTE SPITALE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
N - Nr. cazuri externate realizate
T - Total zile spitalizare efectiv realizate*)
D - Durata optima de spitalizare*)
______________________________________________________________________________
|Sectia/ |Nr. cazuri | N| T| D|Tarif pe |Total suma |Suma
|
|compartiment*)|externate | | | |zi de |contractata |realizata*) |
| |contractate| | | |spitalizare | |
|
| | | | | |pe sectie/ | |
|
| | | | | |compartiment| |
|
|______________|___________|__|__|__|____________|_____________|_______________|
| 0 | 1 | 2| 3| 4| 5 | 6=1x4x5 |7=2x4x5 sau
|
| | | | | | | |7=3x5
|
|______________|___________|__|__|__|____________|_____________|_______________|
|______________|___________|__|__|__|____________|_____________|_______________|
|______________|___________|__|__|__|____________|_____________|_______________|
| TOTAL | | | | | X | |
|
|______________|___________|__|__|__|____________|_____________|_______________|
*) Compartimente de sine statatoare, aprobate prin ordin al ministrului
sanatatii in structura spitalelor
*) Se va completa lunar pentru sectiile/spitalele recuperare
pediatrica-distrofici, TBC pentru sectiile/spitalele de psihiatrie cronici cu
internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 si 114
din Codul penal si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecarii
sau urmaririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta
medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia in considerare
durata de spitalizare efectiv realizata in anul precedent pentru care
serviciile medicale spitalicesti se deconteaza lunar in functie de numarul de
zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri in care suma realizata col. 7 =
col. 3 x col. 5
*) Conform anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. In cazul
sectiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru
bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 si 114 din Codul penal si cele
dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale,
precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de
lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata
in anul precedent
*) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8
alin. (1), lit. b, pct. 1 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003, iar
trimestrial in conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. b, pct. 2 din
anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior
2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............
____________________________________________________________________________
|Sectia/ |Nr. foaie | CNP - persoana externata realizata |
|compartiment*)|de |__________________________________________________|
| |observatie|total |beneficiare |beneficiare |beneficiare |
| | |din care|a pachetului|a pachetului|a pachetului |
| | | |de servicii |minimal de |de servicii |
| | | |medicale |servicii |medicale pentru|
| | | |de baza |medicale |persoanele care|
| | | | | |se asigura |
| | | | | |facultativ |
|______________|__________|________|____________|____________|_______________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|______________|__________|________|____________|____________|_______________|
|______________|__________|________|____________|____________|_______________|
|______________|__________|________|____________|____________|_______________|
| TOTAL | X | | | | |
|______________|__________|________|____________|____________|_______________|
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau dupa caz cu total
col. 1 din tab. 1
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
...............................................
NOTA:
Formularele se intocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru in 2
exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale spitalicesti.
ANEXA 3-d
Judetul ................................
Localitatea ............................
Spitalul ...............................
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE
PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 18 b)
LA ORDINUL 1.220/890/2003
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............
___________________________________________________________________________
| Sectia | Nr. cazuri | Nr. cazuri| Tarif mediu pe| Total suma | Suma |
| | externate | externate | caz rezolvat | contractata| realizata*)|
| | contractate| rezolvate | contractat | | |
|________|____________|___________|_______________|____________|____________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4=1x3 | 5=2x3 |
|________|____________|___________|_______________|____________|____________|
|________|____________|___________|_______________|____________|____________|
|________|____________|___________|_______________|____________|____________|
| TOTAL | | | X | | |
|________|____________|___________|_______________|____________|____________|
*) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8
alin. (1) lit. c pct. 1 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003, iar
trimestrial in conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c, pct. 2 din
anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior
2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............
______________________________________________________________________________
| Sectia | Nr. foaie | CNP - persoana externata realizata
|
| | de
observatie|______________________________________________________|
| | | total | beneficiare | beneficiare | beneficiare
|
| | | din care| a pachetului| a pachetului| a pachetului
|
| | | | de servicii | minimal de | de servicii
|
| | | | medicale de | servicii | medicale
pentru|
| | | | baza | medicale | persoanele
care|
| | | | | | se asigura
|
| | | | | | facultativ
|
|________|______________|_________|_____________|_____________|________________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5
|
|________|______________|_________|_____________|_____________|________________|
|________|______________|_________|_____________|_____________|________________|
|________|______________|_________|_____________|_____________|________________|
| TOTAL | X | | | |
|
|________|______________|_________|_____________|_____________|________________|
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau dupa caz cu total col.
1 din tab. 1
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
...............................................
NOTA:
Formularele se intocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru in 2
exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale spitalicesti.
ANEXA 3-e
Judetul ................................
Localitatea ............................
Spitalul ...............................
1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ............
______________________________________________________________________________
|Denumire tip |Nr. servicii medicale |Tarif*)/ |Total suma |Total suma |
|serviciu medical|_______________________|tipuri de |contractata|realizata
|
|spitalicesc*) |Contractat|Realizat*)|servicii | |*) |
| | | |medicale | |
|
| | | |spitalicesti| |
|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 5=1x3 | 6=2x3
|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
| TOTAL | | | X | |
|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
*) Tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute in Ordinul ministrului
sanatatii nr. 440/2003 privind inregistrarea si raportarea statistica a
pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi
*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se negociaza in
conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din anexa nr. 18 la Ordinul nr.
1220/890/2003
*) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. 1) lit. j) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003.
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art.
8 alin. (1) lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din anexa nr. 18 la Ordinul nr.
1220/890/2003
2. EVIDENTA DUPA CNP A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICESTI
EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ............
_____________________________________________________________________________
|Denumire tip serviciu|Numar inregistrare fisa |CNP |Total servicii |
|medical spitalicesc*)|pentru spitalizare de zi|asigurat|medicale spitalicesti|
| | | |realizate |
|_____________________|________________________|________|_____________________|
| 0 | 1 | 2 | 3 |
|_____________________|________________________|________|_____________________|
|_____________________|________________________|________|_____________________|
|_____________________|________________________|________|_____________________|
| TOTAL | X | X | |
|_____________________|________________________|________|_____________________|
*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute in Ordinul ministrului
sanatatii nr. 440/2003 privind inregistrarea si raportarea statistica a
pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi
Total col. 3 = total col. 2 din tabelul 1
3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE DIALIZA
Semnificatia coloanei T din tabelul de mai jos este urmatoarea:
T - Tarif negociat*)
LUNA/TRIM. ............
______________________________________________________________________________
| Nr. bolnavi | Nr. sedinte |T |Suma |Suma
|
| ____________________|_________________________| |contractata |realizata*) |
|Cazuri |Cazuri |Contractate|Realizate*) | | | |
|contractate|realizate| | | | |
|
|___________|_________|___________|_____________|__|_____________|_____________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5| 6=1x3x5 | 7=2x4x5
|
|___________|_________|___________|_____________|__|_____________|_____________|
|___________|_________|___________|_____________|__|_____________|_____________|
*) Nu poate fi mai mare decat tariful prevazut in anexa nr. 17 la Ordinul
nr. 1220/890/2003
*) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. 1) lit. j) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003.
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art.
8 alin. (1) lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din anexa nr. 18 la Ordinul nr.
1220/890/2003
NOTA:
Casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe
saptamana pe bolnav.
4. EVIDENTA DUPA CNP A BENEFICIARILOR DE DIALIZA
LUNA/TRIM. ............
________________________________________________
| CNP | Numar inregistrare| Numar sedinte |
| beneficiar | fisa pentru | realizate |
| | spitalizare de zi | |
|____________|___________________|_______________|
| 1 | 2 | 3 |
|____________|___________________|_______________|
|____________|___________________|_______________|
________|____________|___________________|_______________|
| TOTAL | | X | |
|________|____________|___________________|_______________|
Total col. 1 din tab. 4 = total col. 2 din tab. 3
Total col. 3 din tab. 4 = total col. 4 din tab. 3
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
...............................................
NOTA:
Formularele se intocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru in 2
exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii
sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti.
ANEXA 3-f
Judetul ................................
Localitatea ............................
Spitalul ...............................
1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in dispensare TBC,
laboratoare de sanatate mintala - stationar de zi, cabinete de planificare
familiala, din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de
specialitate pentru specialitatile clinice
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat*)
E - Efectiv
R - Realizat
Cheltuieli de personal
______________________________________________________________________
|Nr. salariati|Cheltuieli cu salariile|Contributii asupra |Total
|
| | |salariilor suportate|cheltuieli
|
| | |de unitate |de
personal|
|_____________|_______________________|____________________|___________|
| C | E | C | R | C | R | C | R
|
_______|______|______|___________|___________|_________|__________|______|____|
| TOTAL | | | | | | | |
|
|_______|______|______|___________|___________|_________|__________|______|____|
Cheltuieli de intretinere si functionare
__________________________
| Cheltuieli intretinere |
| si functionare aferente |
| activitatii, contractate |
|__________________________|
|__________________________|
*) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele
medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si
boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de
specialitate pentru specialitatile clinice*)
*) Conform Actului aditional II la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
NOTA:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de
decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru
specialitatile clinice.
ANEXA 3-f (continuare)
3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele
medicale de specialitate in: boli infectioase, stationare de zi, structuri de
primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente,
modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de
urgenta, din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat*)
E - Efectiv
R - Realizat
Cheltuieli de personal
______________________________________________________________________
|Nr. salariati|Cheltuieli cu salariile|Contributii asupra |Total
|
| | |salariilor suportate|cheltuieli
|
| | |de unitate |de
personal|
|_____________|_______________________|____________________|___________|
| C | E | C | R | C | R | C | R
|
_______|______|______|___________|___________|_________|__________|______|____|
| TOTAL | | | | | | | |
|
|_______|______|______|___________|___________|_________|__________|______|____|
Cheltuieli de intretinere si functionare
__________________________
| Cheltuieli intretinere |
| si functionare aferente |
| activitatii, contractate |
|__________________________|
|__________________________|
*) Conform Actului aditional III la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim
ambulatoriu, din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de
specialitate pentru serviciile medicale paraclinice*)
*) Conform Actului aditional IV la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
NOTA:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de
decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru
serviciile paraclinice.
5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii,
farmacistii si stomatologii rezidenti din anii 3 - 7, sume acordate pentru
plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmacistilor
stagiari, precum si sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul
din activitatea de cercetare, care au incheiat contracte individuale de munca
cu spitalele, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala
spitaliceasca
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat*)
E - Efectiv
______________________________________________________________________________
|An rezidential/ |Numar total| Profil |Cheltuieli de
personal|
|personal de | |__________________________|
|
|cercetare | |Medic|Stomatolog|Farmacist|
|
|
|___________|_____|__________|_________|______________________|
| | C | E | C| E| C | E | C | E | C | E
|
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| III | | | | | | | | | |
|
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| IV | | | | | | | | | |
|
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| V | | | | | | | | | |
|
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| VI | | | | | | | | | |
|
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| VII | | | | | | | | | |
|
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| Personal de | | | | | | | | | |
|
| cercetare | | | X| X| X | X | X | X | |
|
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| Total | | | | | | | | | |
|
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat*)
R - Realizat
_______________________________________________________________________
|Nr. |Profil |Cheltuieli|Din care |Contributia|Suma suportata
|
|stagiari| |cu |suma |asupra |de casa de
|
| | |salariile |suportata |fondului de|asigurari de
|
| | | |din fondul|salarii |sanatate
|
| | | |de somaj | |
|
| |
|__________|__________|___________|_________________|
| | | C | R | C | R | C | R | C | R
|
|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |9=3-5+7|10=4-6+8
|
|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
| |Medic | | | | | | | |
|
|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
| |Farmacist | | | | | | | |
|
|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
| |Stomatolog| | | | | | | |
|
______|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
| Total| | X | | | | | | | |
|
|______|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
*) Conform Actului aditional V la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
...............................................
NOTA:
Formularele de la punctele 1 - 5 se intocmesc lunar si cumulat pentru
fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul
legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre
reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul
de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
ANEXA 3-g
Judetul ................................
Localitatea ............................
Unitate medico-sociala .................
Luna .................. anul ...........
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI DE
FURNIZARE DE SERVICII MEDICO-SOCIALE
A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici si asistenti
medicali din unitatile de asistenta medico-sociala
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat*)
E - Efectiv
R - Realizat
______________________________________________________________________
|Nr. persoane|Cheltuieli cu salariile|Contributii asupra |Total
|
| | |salariilor suportate|cheltuieli
|
| | |de unitate |de personal
|
|____________|_______________________|____________________|____________|
| C | E | C | R | C | R | C | R
|
_______|______|_____|___________|___________|_________|__________|______|_____|
| Total | | | | | | | |
|
|_______|______|_____|___________|___________|_________|__________|______|_____|
*) Conform contractului de furnizare de servicii medico-sociale
B. Sume aferente consumului de medicamente si de materiale sanitare
____________________________
| Total sume |
|____________________________|
| | |
| Contractat*) | Realizat*) |
_______|______________|_____________|
| Total | | |
|_______|______________|_____________|
*) Conform contractului de furnizare de servicii medico-sociale
*) Conform art. 9 lit. b) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
...............................................
NOTA:
Formularele se intocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru in 2
exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale spitalicesti.
ANEXA 4-a
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ....................
.............................. Localitatea ..........................
Judetul ..............................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII
MEDICALE SPECIALIZATE
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractati
E - Efectiv parcursi
T - Tarif pe km negociat*)
A - % acordat*)
Luna ..................
______________________________________________________________________________
|Tip |Total km |Total km |T| Total suma |A|Suma
|
|autovehicul|echivalenti|efectiv | | | |decontata*) |
| |in mediul |realizati| | | |
|
| |urban |in mediul| | | |
|
| | |rural | | | |
|
| |___________|_________| |_________________________| |
|
| | C | E | C | E | |Contractata|Realizata*)| | |
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6| 5=2x6+4x6 | 6=3x6+5x6 |7| 8=(5 sau
6)x7|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
| TOTAL | | | | |X| | | |
|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 9 din anexa
nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003
*) Diferenta dintre 100% si procentul de diminuare corespunzator gradului
de realizare a promptitudinii
Numar de solicitari incadrate
in promptitudine
Grad de realizare a promptitudinii = ----------------------------- x 100 =
...%
Numar total de solicitari
Procent de diminuare a sumei decontate = ....%
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 6 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003
Unitatile specializate autorizate si acreditate in efectuarea unor servicii
de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fara a completa coloana 7,
situatie in care suma decontata de la col. 8 = (5 sau 6)
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
...............................................
NOTA:
1. Formularul se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
ANEXA 4-b
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ....................
.............................. Localitatea ..........................
Judetul ..............................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICIILE MEDICALE
SPECIALIZATE
Luna ................ ANUL ..............
______________________________________________________________________________
| Tip ambarcatiune | Total mile | Tarif pe mila| Total suma
|
| |____________________| negociat la
|_______________________|
| |Contractate|Efectiv | contractare
|Contractata|Realizata*)|
| | |parcurse| | |
|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5=2x4 | 6=3x4
|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
| TOTAL | | | X | |
|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 6 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
...............................................
NOTA:
1. Formularul se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
ANEXA 4-c
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ....................
.............................. Localitatea ..........................
Judetul ..............................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE
SPECIALIZATE
Luna ................ ANUL ..............
___________________________________________________________________________
| Tip aeronava | Total ore de zbor | Tarif pe ora | Total suma |
| |_____________________| de zbor |_______________________|
| |Contractate|Efectiv | negociat la |Contractata|Realizata*)|
| | |realizate| contractare | | |
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5=2x4 | 6=3x4 |
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
| TOTAL | | | X | | |
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 6 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
...............................................
NOTA:
1. Formularul se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii
medicale de urgenta si transport sanitar.
ANEXA 4-d
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara .................
Localitatea .......................
Judetul ...........................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA SI TRANSPORT SANITAR
Luna ............. ANUL ..................
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat
R - Realizat
______________________________________________________________________________
|Nr. |Tipul de solicitare | Nr. |Tarif pe | Total |Suma
|
|crt. |conform cap. I, | solicitari|solicitare| |decontata*)|
| |pct. A si B din anexa 23|___________|negociat |___________|
|
| |la Ordinul comun | C | R | | C | R*)| |
| |nr. 1220/890/2003 | | | | | |
|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6=3x5|7=4x5|8=(6 sau
7)x|
| | | | | | | |% acordat*)
|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
|TOTAL| X | | | X | | |
|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
*) Suma diminuata daca este cazul cu procentul de diminuare rezultat
conform anexei nr. 4-a
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 6 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal
...............................................
NOTA:
1. Formularul se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu
autovehicule, transport aerian si pe apa.
ANEXA 5-a
Casa de asigurari de sanatate Unitate/furnizor de ingrijiri
.............................. la domiciliu ........................
Localitatea .........................
Judetul .............................
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI MEDICALE LA
DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
LUNA .............. ANUL ..............
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Total servicii realizate
B - Tarif*/serviciu
C - Suma decontata de CAS
______________________________________________________________________________
|N | Denumirea serviciului de ingrijiri medicale la domiciliu* |A|B |C
|
|r.|________________________________________________________________| | |
|
| | 1 | | |
|
|c |________________________________________________________________| | |
|
|r | Numar servicii pe zi | | |
|
|t.|________________________________________________________________| | |
|
| | | | | | | | | | | |1|1|1|1|1|1|1|1|1| |2|2|2|2|2|2|2|2|2| |3| | |
|
| |1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | 2 |3|4
|5=3x4|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| TOTAL | |X |
|
| ________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
* Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru
ingrijiri medicale la domiciliu, anexa nr. 26 la Ordinul comun nr.
1220/890/2003
Casa de asigurari de sanatate Reprezentantul legal unitate/furnizor
............................. .....................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale
la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 5-b
Casa de asigurari de sanatate Unitate/furnizor de ingrijiri
.............................. la domiciliu ........................
Localitatea .........................
Judetul .............................
LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA
RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE
LUNA ................ ANUL ...............
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
M - Medicul curant de specialitate din spital care a facut recomandarea
D - Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de ingrijiri medicale
la domiciliu
______________________________________________________________________________
|Nr. |Cod | M |Codul | D |Data |Data |Nr. zile |Total
nr.|
|crt.|numeric | |medicului| |inceperii |sfarsitului|ingrijire|servicii
|
| |personal| |curant | |ingrijirii|ingrijirii |medicala |de
|
| | | | | |medicale |medicale la|la
|ingrijire|
| | | | | |la |domiciliu
|domiciliu|acordate,|
| | | | | |domiciliu | | |pe
tipuri|
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 | C9
|
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
NOTA:
In conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din anexa nr. 27 la Ordinul
comun nr. 1220/890/2003, un asigurat poate beneficia de servicii de ingrijiri
medicale la domiciliu pentru o perioada de maximum 14 zile calendaristice o
singura data pe an.
total col. C9 = total col. 3 din anexa 5-a
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal
................................................
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale
la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 6-a
Casa de asigurari de sanatate ..............................
Unitate sanitara ambulatorie de recuperare .................
Judetul ....................................................
A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate in
unitati sanitare ambulatorii de recuperare
Luna ................ Anul .........
___________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul serviciului |Total servicii medicale| Tarif/ | Total lei |
|crt.| medical de |de recuperare efectuate| serviciu | |
| | recuperare* | in cabinete medicale |medical de| |
| | | |recuperare| |
| | | | * | |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5=C3xC4 |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
| | I. Servicii medicale | | | |
| | efectuate in cabinete | | | |
| | medicale: | X | X | X |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
| | Subtotal I | | X | |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
| | II. Servicii medicale | | | |
| | efectuate in bazele | | | |
| | de tratament*: | X | X | X |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
| | Subtotal II | | X | |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
| | TOTAL GENERAL | | X | |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
*) Se completeaza conform lit. A din anexa nr. 36 la Ordinul comun nr.
1220/890/2003.
*) Conform lit. A din anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. Se
diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare functionarii si
administrarii unitatii sanitare, in conditiile prevazute la art. 5 alin. (3)
din anexa nr. 37 la Ordinul nr. 1220/890/2003.
*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 5 alin. (3) din anexa nr. 37 la Ordinul
nr. 1220/890/2003.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului de specialitate
.................... .............................................
ANEXA 6-a (continuare)
B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de recuperare
efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare
__________________________________________________________________
|Nr. | CNP | Tipuri de servicii medicale | Numar servicii |
|crt.| | de recuperare, efectuate* | medicale de |
| | | | recuperare |
| | | | efectuate |
|____|______________|_____________________________|________________|
| C1 | C2 | C3 | C4 |
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
| TOTAL | |
|_________________________________________________|________________|
*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 5 alin. (3) din anexa nr. 37 la Ordinul
nr. 1220/890/2003.
Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de catre medicii de
familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din
spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul
curant de recuperare.
Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A din anexa nr. 6-a
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului de specialitate
.................... .............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la medicul
specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre
reprezentantul legal al cabinetului medical, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.
ANEXA 6-b
Casa de asigurari de sanatate ..............................
Unitatea sanitara ..........................................
Localitatea ................................................
Judetul ....................................................
1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sanatatii
acordate in sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii
Luna ................ Anul .........
______________________________________________________________________________
|Nr. | Sectia | Nr. zile | Nr. zile | Tarif/zi | Suma | Total suma
|
|crt.| |spitalizare|spitalizare|spitalizare|contractata*|realizata*|
| | |contractate| efectiv | negociat* | |
|
| | | | realizate | | |
|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6=C3xC5 | C7=C4xC5
|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
| | TOTAL | | | X | |
|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa
nr. 37 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
*) In cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata
corespunzator cu contributia personala a asiguratilor.
*) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in
conformitate cu prevederile art. 2 din anexa nr. 37 la Ordinul nr.
1220/890/2003. Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma
suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 37 la
Ordinul nr. 1220/890/2003.
2. Desfasurator lunar pe CNP al serviciilor medicale de recuperare a
sanatatii acordate in sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii
Luna ................ Anul .........
_______________________________
|Nr. | CNP | Nr. zile |
|crt.| | spitalizare |
| | | realizate |
|____|____________|_____________|
| C1 | C2 | C3 |
|____|____________|_____________|
|____|____________|_____________|
|____|____________|_____________|
| | TOTAL | |
|____|____________|_____________|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
................................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.
ANEXA 7
Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ...................
Medic ...........................
Specialitatea ...................
SCRISOARE MEDICALA
Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _________________________
___________________________________________________________________________
Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra _______________________
nascut la data _____________, CNP _____________________, a fost consultat in
serviciul nostru la data de ________________
Diagnosticul:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Anamneza: - motivul prezentarii
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- factori de risc
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Examen clinic: - general
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- local
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Examene de laborator: - cu valori normale
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- cu valori patologice
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Examene paraclinice: EKG __________________________________________________
ECO __________________________________________________
Rx ___________________________________________________
Alte
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tratament recomandat:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Data:
Semnatura si parafa medicului:
Calea de transmitere: prin asigurat
prin posta ..............