E-mail:
Parola:
     
 Nu ai cont? Inregistreaza-te
 Ai uitat parola? Click aici
alerte legex
Coduri postale şi prefixe telefonice naţionale şi internaţionale
Legături cu alte acte
Cele mai căutate legi
Ultimele acte citite
Sisteme de securitate
Registrul Agricol Integrat - www.registrulagricolintegrat.ro

Anunţă-mă când se modifică Fişă act Comentarii (0) Trimite unui prieten Tipareste act

DECIZIE Nr

DECIZIE   Nr. 51 din 20 ianuarie 2004

pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale*)

ACT EMIS DE: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 76 bis  din 29 ianuarie 2004


SmartCity3


    *) Decizia nr. 51/2004 a fost publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 76 din 29 ianuarie 2004 si este reprodusa si in acest numar bis.

    Avand in vedere:
    - art. 14 alin. (1) lit. n), art. 34 alin. (1) lit. h), art. 51 alin. (1) lit. e), art. 69 lit. l), art. 81 lit. g), art. 110 lit. n) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.485/2003, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 920 din 22 decembrie 2003;
    - Referatul Directiei generale relatii cu furnizorii nr. D.G.A. IV/63 din 20 ianuarie 2004, aprobat de directorul general al Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
    in temeiul prevederilor:
    - art. 77 alin. (2) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002, cu modificarile ulterioare,

    presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emite urmatoarea decizie:

    Art. 1
    (1) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special, care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din asistenta medicala primara, necesare facturarii lunare in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a - 1i.
    (2) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special, care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din asistenta medicala ambulatorie de specialitate, necesare facturarii lunare in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a - 2m si anexei nr. 7 (Scrisoare medicala).
    (3) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special, care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din asistenta medicala spitaliceasca, necesare facturarii lunare in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a - 3g si anexei nr. 7 (Scrisoare medicala).
    (4) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special, care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de furnizorii de servicii medicale de urgenta si de transport sanitar, necesare facturarii lunare in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a - 4d si anexei nr. 7 (Scrisoare medicala).
    (5) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special, care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de furnizorii de servicii medicale de ingrijiri la domiciliu, necesare facturarii lunare in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a - 5b si anexei nr. 7 (Scrisoare medicala).
    (6) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special, care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din asistenta medicala de recuperare, necesare facturarii lunare in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a - 6b si anexei nr. 7 (Scrisoare medicala).
    (7) Se aproba utilizarea in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a formularelor tipizate de "Factura fiscala" fara T.V.A.
    Art. 2
    (1) Anexele nr. 1 - 7*) fac parte integranta din prezenta decizie.
    (2) Formularele cuprinse in prezenta decizie constituie modele-tip.
------------
    *) Anexele nr. 1 - 7 sunt reproduse in facsimil.

    Art. 3
    Pentru anul 2004 furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate in vederea decontarii acestor servicii de catre casele de asigurari de sanatate judetene, a municipiului Bucuresti si a celor asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie.
    Art. 4
    Decizia presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 136 si nr. 136 bis din 3 martie 2003, cu modificarile si completarile ulterioare, isi inceteaza valabilitatea la data de 31 decembrie 2003.
    Art. 5
    Directia generala relatii cu furnizorii si directiile de specialitate din Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si casele de asigurari de sanatate judetene, a municipiului Bucuresti si cele asimilate acestora vor duce la indeplinire prevederile prezentei decizii.
    Art. 6
    (1) Prevederile prezentei decizii sunt valabile pentru anul 2004.
    (2) Prezenta decizie va fi publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

             Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
                              Cristian Celea


    ANEXA 1-a

    Casa de asigurari de sanatate
    ..............................
    Cabinet medical ..............          Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitate ...................          ...................................
    Judet ........................          Medic de familie ..................
                                                               (nume, prenume)
                                            CNP medic de familie ..............

                     LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI
                       Grupa de varsta ...............*)

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    V - Varsta la 01.01.2004*)
    C - Codul categoriei din care face parte asiguratul*)
 ______________________________________________________________________________
|N|Numele si   |Cod     |Adresa      | V| C|Data      |Data   |Semnatura       |
|r|prenumele   |numeric |asiguratului|  |  |inscrierii|iesirii|asiguratului sau|
| |asiguratului|personal|            |  |  |pe lista  |de pe  |dupa caz a      |
|c|            |        |            |  |  |          |lista  |apartinatorului |
|r|            |        |            |  |  |          |       |legal sau a     |
|t|            |        |            |  |  |          |       |reprezentantului|
| |            |        |            |  |  |          |       |legal al        |
| |            |        |            |  |  |          |       |institutiei     |
| |            |        |            |  |  |          |       |tutelare        |
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|1|            |        |            |  |  |          |       |                |
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|2|            |        |            |  |  |          |       |                |
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|:|            |        |            |  |  |          |       |                |
|N|            |        |            |  |  |          |       |                |
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Semnatura si parafa medicului de familie,
                         ................................................

    NOTA:
    *) Grupa de varsta se completeaza conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate. Pentru asiguratii 0 - 1 an se va completa varsta in luni la data inscrierii pe lista.
    *) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.
    1. Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurari de sanatate, in vederea contractarii, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical si se actualizeaza la solicitarea casei de asigurari de sanatate pe baza anexei 1-c si/sau anexei 1-d.
    2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

    ANEXA 1-b

                 CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI

 ______________________________________________________________________________
|         CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                       | COD |
|________________________________________________________________________|_____|
| Copil in cadrul familiei                                               | 01  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Copil incredintat sau dat in plasament unui serviciu public specializat|     |
| ori unui organism privat autorizat                                     | 02* |
|________________________________________________________________________|_____|
| Salariat                                                               | 03  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Pensionar pentru limita de varsta                                      | 04  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Pensionar de invaliditate                                              | 05* |
|________________________________________________________________________|_____|
| Somer sau beneficiar alocatie de sprijin                               | 06  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Tineri cu varsta 18 - 26 ani care sunt elevi, studenti sau ucenici si  |     |
| care nu realizeaza venituri din munca                                  | 07  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane cu handicap cu varsta de peste 18 ani, care nu realizeaza     |     |
| venituri                                                               | 08  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Sot, sotie, parinti fara venituri proprii, aflati in intretinerea unei |     |
| persoane asigurate                                                     | 09  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin                        |     |
| Decretul-lege nr. 118/1990, modificat prin                             |     |
| Ordonanta Guvernului nr. 105/1999, aprobata prin Legea nr. 189/2000    | 10  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994      | 11  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane prevazute la art. 2 din Legea nr. 42/1990                     | 12  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Militari in termen                                                     | 13  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane cu varsta de peste 18 ani care fac parte din familii          |     |
| beneficiare de ajutor social in baza Legii nr. 416/2001                | 14  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane ce executa o pedeapsa privativa de libertate sau arest        |     |
| preventiv                                                              | 15  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Liber profesionisti                                                    | 16  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane care au dobandit calitatea de asigurat in baza contributiei la|     |
| asigurarile de sanatate stabilite in raport cu venitul agricol         | 17  |
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane institutionalizate in centre de ingrijire si asistenta care nu|     |
| au medic incadrat                                                      | 18* |
|________________________________________________________________________|_____|
| Alte (ex. magistrati-judecatori, procurori etc.)                       | 19  |
|________________________________________________________________________|_____|
    * Pentru persoanele nou inscrise pe lista in aceste situatii se vor atasa actele doveditoare.

    ANEXA 1-c

    Casa de asigurari de sanatate
    ..............................
    Cabinet medical ..............          Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea ..................          ...................................
    Judet ........................          Medic de familie ..................
                                                               (nume, prenume)
                                            CNP medic de familie ..............

      MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR INSCRISI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
                        IN LUNA ........... ANUL .....

    A.  Intrari/Iesiri in/din lista

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    V - Varsta la 01.01.2004*)
    C - Codul categoriei din care face parte asiguratul*)
 ______________________________________________________________________________
|N|Numele si   |Cod     |Adresa      | V| C|Data      |Data   |Semnatura       |
|r|prenumele   |numeric |asiguratului|  |  |inscrierii|iesirii|asiguratului sau|
| |asiguratului|personal|            |  |  |pe lista  |de pe  |dupa caz a      |
|c|            |        |            |  |  |          |lista  |apartinatorului |
|r|            |        |            |  |  |          |       |legal sau a     |
|t|            |        |            |  |  |          |       |reprezentantului|
| |            |        |            |  |  |          |       |legal al        |
| |            |        |            |  |  |          |       |institutiei     |
| |            |        |            |  |  |          |       |tutelare        |
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|

    ANEXA 1-c (continuare)

    B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie

                IN LUNA .............. ANUL ...........
 ______________________________________________________________________________
|                                     |            Numar asigurati             |
|        Grupa de varsta              |________________________________________|
|                                     |Ramasi in   |Intrari|Iesiri|Ramasi in   |
|                                     |evidenta    |       |      |evidenta    |
|                                     |la sfarsitul|       |      |la sfarsitul|
|                                     |lunii       |       |      |lunii in    |
|                                     |precedente  |       |      |curs        |
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
|                1.                   |      2.    |   3.  |   4. |     5.     |
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| sub 1 an - total din care:          |            |       |      |            |
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| copii incredintati sau dati in      |            |       |      |            |
| plasament                           |            |       |      |            |
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| 1 - 4 ani - total din care:         |            |       |      |            |
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| copii incredintati sau dati in      |            |       |      |            |
| plasament                           |            |       |      |            |
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| 5 - 59 ani - total din care:        |            |       |      |            |
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| copii incredintati sau dati in      |            |       |      |            |
| plasament                           |            |       |      |            |
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| pensionari de invaliditate (care nu |            |       |      |            |
| au implinit varsta de pensionare si |            |       |      |            |
| care au fost pensionati din motive  |            |       |      |            |
| de boala)                           |            |       |      |            |
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| 60 ani si peste - total din care:   |            |       |      |            |
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| persoane institutionalizate in      |            |       |      |            |
| centre de ingrijire si asistenta    |            |       |      |            |
| fara medic incadrat                 |            |       |      |            |
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| TOTAL                               |            |       |      |            |
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Semnatura si parafa medicului de familie,
                         ................................................

    NOTA:
    Miscarea asiguratilor pe grupe de varsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luand in considerare varsta implinita la acea data. Exceptie fac asiguratii din grupa de varsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, pana la implinirea varstei de 1 an.
    *) Pentru asiguratii sub 1 an se trece varsta (numar luni) la data inscrierii pe lista.
    *) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.
    La grupa de varsta 5 - 59: totalul > nr. copiilor incredintati sau dati in plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
    1. Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
    2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

    ANEXA 1-d

    Casa de asigurari de sanatate
    ..............................

                    CONFIRMAREA ASIGURATILOR INSCRISI*)

    Catre   Cabinet medical ..........................
            Localitatea ..............................
            Judet ....................................

    STRUCTURA PE VARSTE                        NUMAR ASIGURATI

    SUB 1AN                                    ...............
    din care copii incredintati sau
    dati in plasament                          ...............

    1 - 4 ANI                                  ...............
    din care copii incredintati sau
    dati in plasament                          ...............

    5 - 59 ANI                                 ...............
    din care:
      - copii incredintati sau
        dati in plasament                      ...............
      - pensionari de invaliditate (care nu
        au implinit varsta de pensionare si
        care au fost pensionati din motive de
        boala)                                 ...............

    60 ANI SI PESTE                            ...............
    din care:
      - persoane institutionalizate in centre
        de ingrijire si asistenta fara medic
        incadrat                               ...............

    TOTAL                                      ...............


    Casa de asigurari de sanatate                   Am luat la cunostinta
    .............................                   .....................

    Data: .......................                   Data: ................

------------
    *) Se completeaza pentru lunile in care se constata ca exista inscrisi care si-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei in urma verificarii formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" - pe grupe de varsta si a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza in doua exemplare de catre compartimentul de resort din cadrul casei de asigurari de sanatate din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical pana la data urmatoarei raportari.

    ANEXA 1-e

    Casa de asigurari de sanatate
    ..............................
    Cabinet medical ..............          Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea ..................          ...................................
    Judet ........................          Medic de familie ..................
                                                               (nume, prenume)
                                            CNP medic de familie ..............

                               DESFASURATORUL
             punctajului activitatii lunare a medicului de familie

                   LUNA ................ ANUL ...........

    1. Numarul de puncte "per capita"
 ______________________________________________________________________________
| Grupa de varsta | Nr. puncte/pers./an | Nr. pers. la   | Nr. puncte rezultat |
|                 |                     | sfarsitul lunii|  (col. 2 x col. 3)  |
|                 |                     | precedente     |                     |
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
|         1       |          2          |        3       |         4           |
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| Sub 1 an        |        14,5         |                |                     |
|                 |_____________________|________________|_____________________|
|                 |        18,5         |                |                     |
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| 1 - 4 ani       |         12          |                |                     |
|                 |_____________________|________________|_____________________|
|                 |         16          |                |                     |
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| 5 - 59 ani      |         10          |                |                     |
|                 |_____________________|________________|_____________________|
|                 |         13          |                |                     |
|                 |_____________________|________________|_____________________|
|                 |        12,5         |                |                     |
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| 60 ani si peste |        12,5         |                |                     |
|                 |_____________________|________________|_____________________|
|                 |        14,5         |                |                     |
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| TOTAL           |          X          |                |                     |
|_________________|_____________________|________________|_____________________|

               Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite

    I.)
    a) Daca total col. 4 mai mic de 23.000 --> Total col. 4 = ................
    b) Daca total col. 4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,25 = ...............
    II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata cu modificarile ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de munca:
    a) Daca total col. 4 mai mic de 35.000 --> Total col. 4 = .................
    b) Daca total col. 4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col. 4 - 35.000) x 0,25 = ...............
    III.) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate in conditiile prevederilor art. 24 din Contractul-cadru si care beneficiaza in primele 3 luni de la incheierea contractului:
    - 80% din numarul total de puncte rezultat conform pct. I lit. a) sau b) = ..................
    Numar puncte pe luna ....................... = pct. I lit. a)/12 luni; pct. I lit. b)/12 luni; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni

    2. Corectia numarului de puncte "per capita" in raport cu gradul profesional si cu conditiile de munca

    a)
 ______________________________________________________________________________
|Numar puncte "per   |      Ajustarea numarului de puncte      |Total numar de |
|capita" pe luna     |           "per capita" pe luna          |puncte (col. 1 |
|mentionat la pct. 1 |_________________________________________| +/- col. 2 +  |
|din Desfasuratorul  |Majorarea/diminuarea   |Conditii de munca|    col. 3)    |
|punctajului         |numarului de puncte    |(col. 1 x procent|               |
|activitatii lunare a|"per capita" in functie|de majorare)     |               |
|medicului de familie|de gradul profesional  |                 |               |
|                    |(col. 1 x procent de   |                 |               |
|                    |majorare/diminuare)    |                 |               |
|____________________|_______________________|_________________|_______________|
|        1.          |          2.           |        3.       |       4.      |
|____________________|_______________________|_________________|_______________|
|                    |                       |                 |               |
|____________________|_______________________|_________________|_______________|
|                    |                       |                 |               |
|____________________|_______________________|_________________|_______________|

    b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata cu modificarile ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de munca
 ______________________________________________________________________________
|Numar puncte      |        Ajustarea numarului de puncte      |Total numar de |
|"per capita" pe   |            "per capita" pe luna           |puncte (col. 1 |
|luna mentionat    |___________________________________________|+/- col. 2 +/- |
|la pct. 1 din     |Majorarea/  |Majorarea/  |Conditii de munca|   col. 3 +    |
|Desfasuratorul    |diminuarea  |diminuarea  |(col. 1 x procent|   col. 4)     |
|punctajului       |numarului de|numarului de|de majorare)     |               |
|activitatii       |puncte "per |puncte "per |                 |               |
|lunare a medicului|capita" in  |capita" in  |                 |               |
|de familie        |functie de  |functie de  |                 |               |
|                  |gradul      |gradul      |                 |               |
|                  |profesional |profesional |                 |               |
|                  |al medicului|al medicului|                 |               |
|                  |titular*)   |angajat*)  |                 |               |
|__________________|____________|____________|_________________|_______________|
|       1.         |      2.    |     3.     |       4.        |       5.      |
|__________________|____________|____________|_________________|_______________|
|                  |            |            |                 |               |
|__________________|____________|____________|_________________|_______________|
|                  |            |            |                 |               |
|__________________|____________|____________|_________________|_______________|
    *) corectia in raport cu gradul profesional al medicului titular se aplica la un numar de puncte de pana la 23.000 inclusiv;
    *) corectia in raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplica pentru punctele rezultate prin diferenta intre punctele din col. 1 si cele la care se aplica corectia in raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)

    3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista in functie de perioada de activitate
 ______________________________________________________________________________
|Numar de  |Perioada de|Numar zile     |Total puncte pe  |Total puncte "per    |
|zile      |intrerupere|lucratoare     |luna             |capita" luate in     |
|lucratoare|(zile      |luate in calcul|pct. 2.a) col. 4 |calculul drepturilor |
|ale lunii |lucratoare)|(col. 1 -      |sau pct. 2.b)    |                     |
|          |           |col. 2)        |col. 5           |           col. 3    |
|          |           |               |                 |col. 4 x ----------- |
|          |           |               |                 |            col. 1   |
|__________|___________|_______________|_________________|_____________________|
|    1.    |    2.     |       3.      |       4.        |          5.         |
|__________|___________|_______________|_________________|_____________________|
|          |           |               |                 |                     |
|__________|___________|_______________|_________________|_____________________|
|          |           |               |                 |                     |
|__________|___________|_______________|_________________|_____________________|
    Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep sau intrerup activitatea in cursul unei luni.

    4. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului de servicii medicale de baza
 ______________________________________________________________________________
|     Denumirea serviciului medical     |Nr. puncte pe  |Nr. persoane|Nr. total|
|                                       |serviciu sau pe|beneficiare/|de puncte|
|                                       |caz confirmat  |luna sau nr.|         |
|                                       |               |de ore      |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
|                1                      |       2       |      3     |4 = 2 x 3|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1. Imunizari conform programului      |               |            |         |
| national de imunizari                 |       X       |      X     |    *)   |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 2. Examen de bilant copii: |               |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la externarea de la maternitate     |      12       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 1 luna                           |      12       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 2 luni                           |       8       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 4 luni                           |       8       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 6 luni                           |       8       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 9 luni                           |       8       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 12 luni                          |       8       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 15 luni                          |       6       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 18 luni                          |       6       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 3. Control medical anual al           |               |            |         |
| asiguratilor cu varsta cuprinsa intre |               |            |         |
| 2 - 18 ani                            |       3       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 4. Control medical anual al           |               |            |         |
| asiguratilor in varsta de peste 18 ani|       3       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 5. Luarea in evidenta a bolnavului TBC|               |            |         |
| confirmat de medicul de specialitate, |               |            |         |
| urmarirea si aplicarea tratamentului  |               |            |         |
| strict supravegheat, pana la scoaterea|               |            |         |
| din evidenta                          |     40/luna   |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de|               |            |         |
| medicul de familie, trimis si         |               |            |         |
| confirmat de specialist               |     20/caz    |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 7. Supravegherea gravidei si urmarirea|               |            |         |
| lehuzei la iesirea din maternitate si |               |            |         |
| la 4 saptamani                        |       X       |      X     |   *)   |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 8. Servicii medicale acordate in      |               |            |         |
| cadrul centrelor de permanenta        |               |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - pentru acordarea unui numar de      |               |            |         |
| maximum 5 solicitari in cadrul unui   |               |            |         |
| program de 8 ore                      |    10/ora     |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - pentru acordarea unui numar de peste|               |            |         |
| 5 solicitari in cadrul unui program de|               |            |         |
| 8 ore                                 |    12/ora     |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 9. Servicii medicale acordate de      |               |            |         |
| medicul de familie care locuieste in  |               |            |         |
| localitatile rurale in care nu sunt   |               |            |         |
| organizate centre de permanenta       |               |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - intre orele 20,00 - 8,00            | 20/solicitare |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - pana la orele 20,00                 | 15/solicitare |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| TOTAL PACHET BAZA                     |       X       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
    *) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale de baza.
    *) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis.

    5. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului minimal de servicii medicale
 ______________________________________________________________________________
|     Denumirea serviciului medical     |Nr. puncte pe  |Nr. persoane|Nr. total|
|                                       |serviciu sau pe|beneficiare/|de puncte|
|                                       |caz confirmat  |luna        |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
|                1                      |       2       |      3     |4 = 2 x 3|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1. Servicii medicale pentru situatiile|               |            |         |
| de urgenta                            |  6/solicitare |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 2. Depistare de boli cu potential     |    10/caz     |            |         |
| endemo-epidemic                       |   confirmat   |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| TOTAL PACHET MINIMAL                  |      X        |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|

    NOTA:
    1. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situatie de urgenta;
    2. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata si confirmata.

    6. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
 ______________________________________________________________________________
|     Denumirea serviciului medical     |Nr. puncte pe  |Nr. persoane|Nr. total|
|                                       |serviciu sau pe|beneficiare/|de puncte|
|                                       |caz confirmat  |luna        |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
|                1                      |       2       |      3     |4 = 2 x 3|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1. Servicii medicale pentru situatiile|               |            |         |
| de urgenta                            |  6/solicitare |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 2. Depistare de boli cu potential     |    10/caz     |            |         |
| endemo-epidemic                       |   confirmat   |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 3. Supravegherea gravidei             |       X       |      X     |  *)   |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 4. Imunizari conform programului      |               |            |         |
| national de imunizari                 |       X       |      X     |  *)  |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| TOTAL PACHET SERVICII PENTRU          |               |            |         |
| PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV |       X       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU      |       X       |            |         |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|

    NOTA:
    1. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata si confirmata.
    *) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis.
    *) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al cabinetului
                         ...............................................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

    ANEXA 1-f

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinet medical .............           Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitate ..................           ...................................
    Judet .......................           Medic de familie ..................
                                                              (nume, prenume)
                                            CNP medic de familie ..............

    DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV

    PENTRU LUNA .............................

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    L - lista proprie
    S - scoli
 ______________________________________________________________________________
|                             |Total       |Total    |Procent    |Nr. imunizari|
|                             |persoane    |persoane |realizat de|egal cu 95%  |
|                             |catagrafiate|imunizate|imunizari  |             |
|Denumirea serviciului medical|din:*       |din:     |    *     |             |
|                             |____________|_________|___________|_____________|
|                             |   L  |  S  |  L |  S |           |   L  |   S  |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|              C1             |  C2  |  C3 | C4 | C5 |C6=(C4+C5)/| C7 = | C8 = |
|                             |      |     |    |    |(C2+C3)x100|95xC2/|95xC3/|
|                             |      |     |    |    |           | 100  | 100  |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
| 1. Imunizari                |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antituberculoasa             |      |     |    |    |           |      |      |
|vaccin BCG                   |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|revaccinare BCG, dupa caz,   |      |     |    |    |           |      |      |
|dupa verificarea cicatricei  |      |     |    |    |           |      |      |
|post primo vaccinare         |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|testare PPD                  |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antihepatita B               |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antipoliomielitica VPO       |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|impotriva difteriei,         |      |     |    |    |           |      |      |
|tetanosului si tusei         |      |     |    |    |           |      |      |
|convulsive - DTP (sau DT la  |      |     |    |    |           |      |      |
|cazurile la care vaccinarea  |      |     |    |    |           |      |      |
|DTP este contraindicata)     |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antirujeolic si              |      |     |    |    |           |      |      |
|antirujeolica-antirubeolica- |      |     |    |    |           |      |      |
|antiurliana                  |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|impotriva difteriei,         |      |     |    |    |           |      |      |
|tetanosului -                |      |     |    |    |           |      |      |
|DT (revaccinare)             |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|impotriva difteriei,         |      |     |    |    |           |      |      |
|tetanosului - la adulti dT   |      |     |    |    |           |      |      |
|(revaccinare)                |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|impotriva tetanosului - dT   |      |     |    |    |           |      |      |
|sau VTA                      |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antitetanos la gravide pentru|      |     |    |    |           |      |      |
|profilaxia tetanosului la    |      |     |    |    |           |      |      |
|nou-nascut                   |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|alte vaccinari in caz de     |      |     |    |    |           |      |      |
|necesitate, impuse de        |      |     |    |    |           |      |      |
|Ministerul Sanatatii         |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
| TOTAL                       |      |     |    |    |           |      |      |
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
 ______________________________________________________________________________
|                             |Nr.        |Nr. puncte/|Nr. puncte/|Nr. total   |
|                             |imunizari  |imunizare  |imunizare  |puncte pe   |
|                             |ce         |aferent la |aferent la |luna        |
|Denumirea serviciului medical|depasesc   |95% din    |peste 95%  |            |
|                             |95%        |imunizari  |din        |            |
|                             |___________|           |imunizari  |            |
|                             |  L  |  S  |           |           |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|              C1             |C9 = |C10 =|    C11    |    C12    |*) C13 =   |
|                             |C4-C7|C5-C8|           |           |(C7+C8)*C11+|
|                             |     |     |           |           |(C9+C10)*C12|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
| I. Imunizari                |     |     |           |           |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antituberculoasa             |     |     |           |           |            |
|vaccin BCG                   |     |     |     4     |     8     |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|revaccinare BCG, dupa caz,   |     |     |           |           |            |
|dupa verificarea cicatricei  |     |     |     4     |     8     |            |
|post primo vaccinare         |     |     |           |           |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|testare PPD                  |     |     |     4     |     8     |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antihepatita B               |     |     |     4     |     8     |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antipoliomielitica VPO       |     |     |     4     |     8     |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|impotriva difteriei,         |     |     |           |           |            |
|tetanosului si tusei         |     |     |           |           |            |
|convulsive - DTP (sau DT la  |     |     |     4     |     8     |            |
|cazurile la care vaccinarea  |     |     |           |           |            |
|DTP este contraindicata)     |     |     |           |           |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antirujeolic si              |     |     |           |           |            |
|antirujeolica-antirubeolica- |     |     |     4     |     8     |            |
|antiurliana                  |     |     |           |           |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|impotriva difteriei,         |     |     |           |           |            |
|tetanosului - DT             |     |     |     4     |     8     |            |
|(revaccinare)                |     |     |           |           |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|impotriva difteriei,         |     |     |           |           |            |
|tetanosului - la adulti dT   |     |     |     4     |     8     |            |
|(revaccinare)                |     |     |           |           |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|impotriva tetanosului - dT   |     |     |           |           |            |
|sau VTA                      |     |     |     4     |     8     |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antitetanos la gravide pentru|     |     |           |           |            |
|profilaxia tetanosului la    |     |     |     4     |     8     |            |
|nou-nascut                   |     |     |           |           |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|alte vaccinari in caz de     |     |     |           |           |            |
|necesitate, impuse de        |     |     |     4     |     8     |            |
|Ministerul Sanatatii         |     |     |           |           |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
| TOTAL                       |     |     |           |           |            |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
    *) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + persoanele neinscrise pe lista proprie dar repartizate de catre DSP medicului de familie pentru efectuarea imunizarilor in scoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din anexa 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003.
    *) Daca procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7 - 10. In acest caz numarul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11.

    NOTA:
    1. In cazul in care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus si care necesita o singura inoculare, acestea se raporteaza o singura data (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care sa cuprinda tipurile de vaccin administrate in inocularea respectiva.
    2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ) care cuprinde imunizarile conform programului national de imunizari.
    Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de catre reprezentantul legal al cabinetului in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.
    Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate.

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Semnatura si parafa medicului de familie,
                         ................................................

    ANEXA 1-f bis

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinet medical .............           Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitate ..................           ...................................
    Judet .......................           Medic de familie ..................
                                                               (nume, prenume)
                                            CNP medic de familie ..............

    DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA ...........

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Total servicii pe luna
    B - Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat
    C - Nr. total puncte pe luna
 ______________________________________________________________________________
|                    Denumirea serviciului medical               |A |  B   | C |
|________________________________________________________________|  |      |   |
|                                 1                              |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |      |   |
|                        Numar servicii pe zi                    |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |      |   |
| | | | | | | | | |  |1|1|1|1|1|1|1|1|1|  |2|2|2|2|2|2|2|2|2|  |3|  |      |   |
|1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1|  |      |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|                              2                                 |3 |   4  |5= |
|                                                                |  |      |3x4|
|________________________________________________________________|__|______|___|
|  2. Examen de bilant copii:                                    |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |      |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|   la externarea de la maternitate                              |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |   12 |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|   la 1 luna                                                    |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |   12 |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|   la 2 luni                                                    |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |    8 |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|   la 4 luni                                                    |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |    8 |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|   la 6 luni                                                    |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |    8 |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|   la 9 luni                                                    |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |    8 |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|   la 12 luni                                                   |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |    8 |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|   la 15 luni                                                   |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |    6 |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|   la 18 luni                                                   |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |    6 |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|  3. Control medical anual al asiguratilor cu varsta cuprinsa   |  |      |   |
|     intre 2 - 18 ani                                           |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |    3 |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|  4. Control medical anual al asiguratilor in varsta de peste   |  |      |   |
|     18 ani                                                     |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |    3 |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|  5. Luarea in evidenta a bolnavului TBC, urmarirea si aplicarea|  |      |   |
|     tratamentului strict supravegheat, pana la scoaterea din   |  |      |   |
|     evidenta                                                   |  |  40/ |   |
|________________________________________________________________|  | luna |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|  7. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie     |  |  20/ |   |
|________________________________________________________________|  |caz* |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|  8. Servicii medicale acordate in cadrul centrelor de          |  |      |   |
|     permanenta:                                                |  |      |   |
|________________________________________________________________|__|______|___|
|     - pentru acordarea unui numar de maximum 5 solicitari in   |  |      |   |
|       cadrul unui program de 8 ore                             |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |10/ora|   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|     - pentru acordarea unui numar de peste 5 solicitari in     |  |      |   |
|       cadrul unui program de 8 ore                             |  |      |   |
|________________________________________________________________|  |12/ora|   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|

    ANEXA 1-f bis (continuare)

 ______________________________________________________________________________
|  9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care      |  |      |   |
|     locuieste in localitatile rurale in care nu sunt organizate|  |      |   |
|     centre de permanenta                                       |  |      |   |
|________________________________________________________________|__|______|___|
|     - intre orele 20,00 - 8,00                                 |  |20/so-|   |
|                                                                |  |lici- |   |
|________________________________________________________________|  |tare  |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
|     - pana la orele 20,00                                      |  |15/so-|   |
|                                                                |  |lici- |   |
|________________________________________________________________|  |tare  |   |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
 ______________________________________________________________________________
|  6. Supravegherea gravidei|Total     |Total      |Nr.   |Nr. total|Nr. total |
|                           |gravide   |gravide    |puncte|puncte   |puncte pe |
|                           |asigurate |consultate |      |pe luna -|luna -    |
|                           |din lista |in cadrul  |      |pachet   |pachet de |
|                           |proprie   |pachetului |      |baza     |servicii  |
|                           |consultate|de servicii|      |         |medicale  |
|                           |          |medicale   |      |         |pentru    |
|                           |          |pentru     |      |         |persoanele|
|                           |          |persoanele |      |         |care se   |
|                           |          |care se    |      |         |asigura   |
|                           |          |asigura    |      |         |facultativ|
|                           |          |facultativ |      |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
|              0            |    1     |     2     |   3  |  4=1x3  |  5=2x3   |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| Luarea in evidenta in     |          |           |      |         |          |
| primul trimestru          |          |           |  10  |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| Supravegherea: |          |           |      |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 3-a                |          |           |   8  |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 4-a                |          |           |   8  |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 5-a                |          |           |   8  |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 6-a                |          |           |   8  |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 7-a                |          |           |   8  |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 8-a                |          |           |   8  |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 9-a                |          |           |   8  |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| Urmarirea lehuzei:        |          |           |      |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| la iesirea din maternitate|          |           |   8  |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| la 4 saptamani            |          |           |   8  |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| Total pct. 6              |          |           |      |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| TOTAL GENERAL             |          |           |   x  |         |          |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
    * Se completeaza si se ataseaza la factura lunara prezentata casei de asigurari de sanatate de catre fiecare medic de familie.
    * Se acorda pe caz trimis la medicul specialist si confirmat de acesta.

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Semnatura si parafa medicului de familie,
                         ................................................

    Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie, din care unul se depune la CAS de catre reprezentantul legal al cabinetului in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.

    ANEXA 1-g

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................

    Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

    Situatia punctajului in asistenta medicala primara trimestrul ... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

 __________________________________________________________________________
|         Luna        |               Numar puncte pe trimestru            |
|                     |____________________________________________________|
|                     | Total puncte "per capita" | Puncte pentru servicii |
|                     | ajustate luate in calculul| medicale*            |
|                     | drepturilor*              |                        |
|_____________________|___________________________|________________________|
|           1         |             2             |            3           |
|_____________________|___________________________|________________________|
| I.                  |                           |                        |
|_____________________|___________________________|________________________|
| II.                 |                           |                        |
|_____________________|___________________________|________________________|
| III.                |                           |                        |
|_____________________|___________________________|________________________|
| TOTAL               |                           |                        |
|_____________________|___________________________|________________________|
| Nr. puncte raportate|                           |                        |
| in plus sau in      |                           |                        |
| minus*             |                           |                        |
|_____________________|___________________________|________________________|
    * Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3, dupa caz, din anexa 1-e.
    * Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz); se va trece cu minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz).
    Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de puncte raportata.
    * Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6 din anexa 1-e.

                  Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

       PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL,                 DIRECTOR ECONOMIC,

                                                           Intocmit,

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare de catre casele de asigurari de sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
    Se va trece in clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1-h

    Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti intr-o localitate in cabinete deja existente sau in cabinete nou infiintate si sumele aferente administrarii si functionarii acestor cabinete

 ______________________________________________________________________________
|Numar de  |Numar  |Venit  |Suma pentru   |Total sume   |Indemnizatie|  Total  |
|zile      |zile   |lunar* |cheltuieli    |luate in     |de instalare|  sume   |
|lucratoare|lucrate|       |de            |calculul     |    *     |(col. 5 +|
|ale lunii |       |       |administrare  |drepturilor  |            | col. 6) |
|          |       |       |si            |(col. 3 +    |            |         |
|          |       |       |functionare a |col. 4) x    |            |         |
|          |       |       |cabinetului* |col. 2/col. 1|            |         |
|          |       |       | col. 3 x 1,5 |             |            |         |
|          |       |       |              |             |            |         |
|          |       |       |              |             |            |         |
|__________|_______|_______|______________|_____________|____________|_________|
|     1    |   2   |   3   |       4      |      5      |      6     |    7    |
|__________|_______|_______|______________|_____________|____________|_________|
|__________|_______|_______|______________|_____________|____________|_________|
    Pentru intreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1
    * Conform cap. II, art. 23 alin. (1) lit. a) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1485/2003.
    * Conform art. 7, pct. 2 lit. b) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate.
    * Conform cap. II, art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1485/2003.

                  Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

       PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL,                 DIRECTOR ECONOMIC,

                                                           Intocmit,

    Formularul se intocmeste de CAS intr-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit si sta la baza completarii anexei 1-i.

    ANEXA 1-i

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................

    Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

    Situatia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate in cabinete medicale nou infiintate sau in cabinetele deja existente, trimestrul .......

 ______________________________________________________________________________
|         Luna        |Numar  |Cheltuieli |Sume pentru   |Indemnizatie| Total  |
|                     |medici |de personal|cheltuieli    |de instalare| sume   |
|                     |       |     *     |de            |            |        |
|                     |       |           |administrare  |            |        |
|                     |       |           |si            |            |        |
|                     |       |           |functionare a |            |        |
|                     |       |           |cabinetului* |            |        |
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
|           1         |   2   |     3     |       4      |      5     |6=3+4+5 |
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
|         TOTAL       |       |           |              |            |        |
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
|Sume raportate in    |       |           |              |            |        |
|plus sau in minus* |       |           |              |            |        |
|_____________________|_______|___________|______________|____________|________|
    * Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media intre salariul maxim si cel minim prevazut in sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obtinut, la care se aplica sporurile prevazute in conditiile stabilite in norme.
    * Conform art. 7 pct. 2 lit. b) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate.
    * Se vor trece cu plus sumele omise la raportare intr-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru, dupa caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru, dupa caz).
    Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de suma raportata.

                  Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

       PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL,                 DIRECTOR ECONOMIC,

                                                           Intocmit,

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare de catre casele de asigurari de sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
    Se va trece in clar numele semnatarilor.

    ANEXA 2-a

    Casa de asigurari de sanatate         Medic de specialitate ...............
    .............................                               (nume, prenume)
    Cabinetul medical ...........
    Localitatea .................         CNP medic de specialitate ...........
    Judetul .....................

    Desfasurator lunar al serviciilor medicale in ambulatoriul de specialitate

    Consultatii medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale de baza, in
    pachetul minimal de servicii medicale si in pachetul de servicii medicale
    pentru persoanele care se asigura facultativ

                LUNA .................             ANUL .........

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Total consultatii
    B - Nr. puncte* pe tip de consultatie
    C - Nr. total puncte

 ______________________________________________________________________________
|N |            Specialitatea* .......................              |A|B |  C  |
|r.|________________________________________________________________| |  |     |
|  |                          Consultatii                           | |  |     |
|c |________________________________________________________________| |  |     |
|r |                               2                                | |  |     |
|t.|________________________________________________________________| |  |     |
|  |                      Numar consultatii pe zi                   | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|  | | | | | | | | | |  |1|1|1|1|1|1|1|1|1|  |2|2|2|2|2|2|2|2|2|  |3| |  |     |
|  |1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 1|                                 3                              |4|5 |6=4x5|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
|A.|  Pachetul de servicii medicale de baza                         | |  |     |
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
| 1|  Consultatii initiale total, din care:                         | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |x |     |
|  |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |  - Copii cu varsta 0 - 1 an                                    | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|  |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |  - Copii cu varsta 1 - 5 ani                                   | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|  |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |  - Adulti si copii peste 5 ani                                 | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2|  Consultatii de control total, din care:                       | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |x |     |
|  |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |  - Copii cu varsta 0 - 1 an                                    | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|  |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |  - Copii cu varsta 1 - 5 ani                                   | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|  |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |  - Adulti si copii peste 5 ani                                 | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 3|  Consultatii specifice, din care*:                            | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |x |     |
|  |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |  - initiala                                                    | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|  |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |  - de control                                                  | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |                          TOTAL                                 | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|B.|  Consultatii in cadrul pachetului minimal:                     | |x |     |
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
| 1|  - pentru constatarea situatiei de urgenta                     | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2|  - pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic      | |  |     |
|  |    (caz confirmat)                                             | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |                          TOTAL                                 | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|C.|  Consultatii in cadrul pachetului de servicii medicale pentru  | |  |     |
|  |  persoanele care se asigura facultativ:                        | |x |     |
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
| 1|  - pentru constatarea situatiei de urgenta                     | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2|  - pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic      | |  |     |
|  |    (caz confirmat)                                             | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |                          TOTAL                                 | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|                         TOTAL GENERAL                             | |  |     |
|___________________________________________________________________|_|__|_____|
    * Specialitatile si punctajele aferente consultatiilor sunt cele conform cap. I pct. 1 lit. A si B din anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003.
    * Consultatiile si punctajele aferente sunt cele conform cap. I pct. 1 lit. B din anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.

                 Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

    Reprezentantul legal al cabinetului            Semnatura si parafa
                                                   medicului de specialitate,
    ...................................            ..........................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

    ANEXA 2-a bis

    Casa de asigurari de sanatate         Medic de specialitate ...............
    .............................                               (nume, prenume)
    Cabinetul medical ...........
    Localitatea .................         CNP medic de specialitate ...........
    Judetul .....................

    Desfasurator lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate

                LUNA .................             ANUL .........

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Total servicii
    B - Nr. puncte pe tip de serviciu
    C - Nr. total puncte col. 4 x col. 5

 ______________________________________________________________________________
|N |               Denumirea serviciului medical*                   |A|B |  C  |
|r.|________________________________________________________________| |  |     |
|  |                              2                                 | |  |     |
|c |________________________________________________________________| |  |     |
|r |              Numar servicii si tratamente pe zi                | |  |     |
|t.|________________________________________________________________| |  |     |
|  | | | | | | | | | |  |1|1|1|1|1|1|1|1|1|  |2|2|2|2|2|2|2|2|2|  |3| |  |     |
|  |1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 1|                                 3                              |4|5 |  6  |
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
|A.|  Pachetul de baza                                              | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 1|  Servicii specifice specialitatii                              | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2|  Servicii conexe                                               | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|  |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |                          TOTAL                                 | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|B.|  Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se       | |  |     |
|  |  asigura facultativ*                                          | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 1|  Servicii specifice specialitatii                              | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2|  Servicii conexe                                               | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |                          TOTAL                                 | |  |     |
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|                         TOTAL GENERAL                             | |  |     |
|___________________________________________________________________|_|__|_____|
    * Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap. I pct. 1 lit. B din anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.
    * Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 18 ani, conform cap. I pct. 3 lit. c) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003.

                Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

     Reprezentantul legal al cabinetului            Semnatura si parafa
                                                    medicului de specialitate,
     ...................................            ..........................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

    ANEXA 2-b

    Casa de asigurari de sanatate         Medic de specialitate ...............
    .............................                               (nume, prenume)
    Cabinetul medical ...........
    Localitatea .................           Specialitate ........................
    Judetul .....................           CNP medic de specialitate ...........

    DESFASURATOR PE CNP AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE SI TRATAMENTELOR IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ....

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    N - Numar Registru consultatii
    I - initiale
    D - de control
    S - Servicii medicale (codul)
    P - Puncte aferente serviciilor medicale

 ______________________________________________________________________________
|    |        |   |         Pachetul de servicii medicale de baza*             |
|    |        |   |____________________________________________________________|
|Nr. |  CNP   | N |Consultatii|Consultatii|    Puncte    | S | P |Total puncte |
|crt.|asigurat|   |           | specifice |   aferente   |   |   |             |
|    |        |   |           |  (codul)  |consultatiilor|   |   |             |
|    |        |   |___________|___________|              |   |   |             |
|    |        |   |  I  |  D  |  I  |  D  |              |   |   |             |
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
| C1 |   C2   |C3 |  C4 |  C5 |  C6 |  C7 |       C8     | C9|C10| C11=C8+C10  |
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
|    TOTAL        |     |     |     |     |              |   |   |             |
|_________________|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
    * Consultatiile si serviciile medicale sunt cele conform cap. I pct. 1 lit. A si B din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile consultatiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.

    Corespondente cu formularele din anexele 2-a si 2-a bis:
    Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din anexa 2-a
    Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din anexa 2-a
    Total col. C6 + total col. C7 = total col. 4, lit. A, randul 3 din anexa 2-a
    Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din anexa 2-a
    Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din anexa 2-a bis
    Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din anexa 2-a bis
    Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din anexa 2a

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

       Reprezentantul legal al         Semnatura si parafa medicului de
             cabinetului,                        specialitate,
       .......................         ................................

    ANEXA 2-b bis

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinetul medical ...........           Medic de specialitate
    Localitate ..................           ...................................
    Judet .......................                     (nume, prenume)
                                            Specialitate ......................
                                            CNP medic de specialitate .........

    DESFASURATOR PE CNP AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE SI TRATAMENTELOR IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ....

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    N - Numar registru consultatii
    CC - Consultatii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta
    CD - Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic
    PC - Puncte aferente consultatiilor
    S - Servicii medicale (codul)
    PS - Puncte aferente serviciilor medicale
 ______________________________________________________________________________
|Nr. | CNP | N | Pachetul minimal | Pachetul de servicii medicale  | Total     |
|crt.|     |   | de servicii      | pentru persoanele care se      | puncte    |
|    |     |   | medicale*        | asigura facultativ*            |           |
|    |     |   |__________________|________________________________|           |
|    |     |   | CC  |  CD  | PC  |  CC  |  CD  |  PC  |  S  | PS  |           |
|____|_____|___|_____|______|_____|______|______|______|_____|_____|___________|
| C1 | C2  |C3 | C4  |  C5  |  C6 |  C7  |  C8  |  C9  | C10 | C11 |C12=C9+C11 |
|____|_____|___|_____|______|_____|______|______|______|_____|_____|___________|
|____|_____|___|_____|______|_____|______|______|______|_____|_____|___________|
|____|_____|___|_____|______|_____|______|______|______|_____|_____|___________|
|____|_____|___|_____|______|_____|______|______|______|_____|_____|___________|
|    TOTAL     |     |      |     |      |      |      |     |     |           |
|______________|_____|______|_____|______|______|______|_____|_____|___________|
    * Consultatiile si serviciile medicale sunt cele conform cap. I pct. 1 lit. A si B din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

    Corespondente cu formularele din anexele 2-a si 2-a bis:
    Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din anexa 2-a
    Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din anexa 2-a
    Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2-a
    Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din anexa 2-a
    Total col. C8 = col. 4, lit. C, randul 2 din anexa 2-a
    Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din anexa 2-a
    Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din anexa 2-a bis
    Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2-a bis
    Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2-a bis

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

       Reprezentantul legal al         Semnatura si parafa medicului de
       cabinetului,                    specialitate,
       .......................         ................................

    ANEXA 2-c

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinet medical .............           Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitate ..................           ...................................
    Judet .......................           Medic de familie ..................
                                                               (nume, prenume)
                                            CNP medic de specialitate .........

    Numar total de puncte realizat de catre medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat in functie de conditiile deosebite de munca si de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) si alin. (2) pct. a) si b) din anexa nr. 9 la Ordinul nr. 1220/890/2003

 ______________________________________________________________________________
|Nr. total     |Nr. total  |Nr. total  |Majorarea nr.|Majorarea nr. |Nr. total |
|puncte/luna   |puncte/luna|puncte/luna|de puncte in |de puncte in  |puncte    |
|pentru        |pentru     |           |functie de   |functie de    |realizate |
|consultatii   |servicii si|           |conditiile   |gradul        |pe luna   |
|initiale, de  |tratamente |           |de munca     |profesional   |          |
|control si    |medicale* |           |(col. 3 x %  |(col. 3 x 20%)|          |
|specifice     |           |           |de majorare) |*           |          |
|specialitatii*|           |           |             |              |          |
|______________|___________|___________|_____________|______________|__________|
|      1       |     2     | 3 = 1 + 2 |      4      |      5       | 6=3+4+5  |
|______________|___________|___________|_____________|______________|__________|
|              |           |           |             |              |          |
|______________|___________|___________|_____________|______________|__________|
    * Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6
    * Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6
    * Se majoreaza numarul total de puncte/luna in calculul carora nu se tine seama si de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea, majorarea in raport cu gradul profesional nu se aplica medicilor care lucreaza exclusiv in acupunctura, fitoterapie si homeopatie.

              Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

       Reprezentantul legal al         Semnatura si parafa medicului de
       cabinetului,                    specialitate,
       .......................         ................................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

    ANEXA 2-d

    Casa de asigurari de sanatate
    .............................

    Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

    Situatia punctajului in asistenta medicala ambulatorie de specialitate trimestrul ........ pentru stabilirea valorii definitive a punctului

 ________________________________________________________
|        Luna          | Total puncte pe trimestru       |
|                      | realizate in asistenta medicala |
|                      | ambulatorie de specialitate     |
|______________________|_________________________________|
|          1.          |                  2.             |
|______________________|_________________________________|
| I.                   |                                 |
|______________________|_________________________________|
| II.                  |                                 |
|______________________|_________________________________|
| III.                 |                                 |
|______________________|_________________________________|
| TOTAL                |                                 |
|______________________|_________________________________|
|Nr. puncte raportate  |                                 |
|in plus sau in minus* |                                 |
|______________________|_________________________________|
    * Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece cu minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
    Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de puncte raportata.

              Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

    PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL,              DIRECTOR ECONOMIC,

                                                Intocmit

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari de sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
    Se va trece in clar numele semnatarilor.

    ANEXA 2-e

    Casa de asigurari de sanatate ............................
    Unitate sanitara ambulatorie/Centru de diag. si tratament
    (din structura ministerelor cu retele sanitare proprii)
    ..........................................................
    Localitatea ..............................................
    Judetul ..................................................

    1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

    LUNA/TRIM. ................
 ______________________________________________________________________________
|Denumire serviciu | Nr. servicii medicale |Tarif     |Total suma  |Total suma |
|medical conform   |_______________________|negociat*/|contractata*|realizata  |
|cap. I pct. 2 din | Contractat | Realizat |serviciu  |            |           |
|anexa nr. 17 la   |            |          |          |            |           |
|Ordinul comun     |            |          |          |            |           |
|nr. 1220/890/2003 |            |          |          |            |           |
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
|        0         |      1     |     2    |     3    | 4 = 1 x 3  | 5 = 2 x 3 |
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
| TOTAL            |            |          |     X    |            |           |
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
    * In limita tarifului prezentat in cap. I pct. 2 din anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

    2. DESFASURATORUL PE CNP AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

    LUNA/TRIM. ................
 ______________________________________________________________________________
|Denumire serviciu medical| Nr./data   | CNP asigurat| Total servicii medicale |
|conform cap. I pct. 2 din| fisa sau   | beneficiar  | spitalicesti/sedinte    |
|anexa nr. 17 la Ordinul  | registru de|             | realizate               |
|comun nr. 1220/890/2003  | consultatie|             |                         |
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
|              0          |      1     |      2      |           3             |
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
| TOTAL                   |      X     |      X      |                         |
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
    Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1

                  Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

    Reprezentantul legal                    Semnatura si parafa medicului
    ....................                    .............................

    NOTA:
    Formularele se intocmesc in cate 2 exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

    ANEXA 2-f

    Casa de asigurari de sanatate ......................
    Unitatea sanitara*) ...............................
    Localitatea ........................................
    Judetul ............................................

    1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA ............ ANUL ............
 ______________________________________________________________________________
|Nr. |Tipul         | Total investigatii |Tarif negociat/|      Sume lei       |
|crt.|investigatiei | paraclinice        |investigatie   |_____________________|
|    |paraclinice*)/|____________________|paraclinica    | Total    |- din care|
|    |(codul)       |Efectuate|- din care|stabilit la    | general  |  urgente |
|    |              |         |  urgente |contractare    |          |          |
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| C1 |     C2       |    C3   |    C4    |      C5       | C6=C3xC5 | C7=C4xC5 |
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| TOTAL             |         |          |       X       |          |          |
|___________________|_________|__________|_______________|__________|__________|
    *) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.

    2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

    LUNA ............ ANUL ............
 ______________________________________________________________________________
|Nr. |Tipul         | Total investigatii |Tarif negociat/|      Sume lei       |
|crt.|investigatiei | paraclinice        |investigatie   |_____________________|
|    |paraclinice*)/|____________________|paraclinica    | Total    |- din care|
|    |(codul)       |Efectuate|- din care|stabilit la    | general  |  urgente |
|    |              |         |  urgente |contractare    |          |          |
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| C1 |     C2       |    C3   |    C4    |      C5       | C6=C3xC5 | C7=C4xC5 |
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| TOTAL             |         |          |       X       |          |          |
|___________________|_________|__________|_______________|__________|__________|
    *) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.
    Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.

                  Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

    Reprezentantul legal                    Semnatura si parafa medicului
    ....................                    .............................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
    *) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.

    ANEXA 2-f bis

    Casa de asigurari de sanatate ......................
    Unitatea sanitara*) ...............................
    Localitatea ........................................
    Judetul ............................................

    1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA ............ ANUL ............
 ______________________________________________________________________________
|Nr. |Tipul         | Total investigatii |Tarif negociat/|      Sume lei       |
|crt.|investigatiei | paraclinice        |investigatie   |_____________________|
|    |paraclinice*)/|____________________|paraclinica    | Total    |- din care|
|    |(codul)       |Efectuate|- din care|stabilit la    | general  |  urgente |
|    |              |         |  urgente |contractare    |          |          |
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| C1 |     C2       |    C3   |    C4    |      C5       | C6=C3xC5 | C7=C4xC5 |
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| TOTAL             |         |          |       X       |          |          |
|___________________|_________|__________|_______________|__________|__________|
    *) Se completeaza conform cap. II pct. 1 si pct. 2 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.

    2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

    LUNA ............ ANUL ............
 ______________________________________________________________________________
|Nr. |Tipul         |Total investigatii  |Tarif negociat/|      Sume lei       |
|crt.|investigatiei |   paraclinice      |investigatie   |_____________________|
|    |paraclinice*/ |____________________|paraclinica    | Total    |- din care|
|    |(codul)       |Efectuate|- din care|stabilit la    | general  |  urgente |
|    |              |         |  urgente |contractare    |          |          |
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| C1 |     C2       |    C3   |    C4    |      C5       | C6=C3xC5 | C7=C4xC5 |
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
|____|______________|_________|__________|_______________|__________|__________|
| TOTAL             |         |          |       X       |          |          |
|___________________|_________|__________|_______________|__________|__________|
    *) Se completeaza conform cap. II pct. 1 si pct. 2 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.
    Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.

                  Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

    Reprezentantul legal                    Semnatura si parafa medicului
    ....................                    .............................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
    *) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.

    ANEXA 2-g

    Casa de asigurari de sanatate ......................
    Unitatea sanitara*) ...............................
    Localitatea ........................................
    Judetul ............................................

    1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

    LUNA ............ ANUL ............
 ____________________________________________
|Nr. |  CNP  | Tipul         | Tariful       |
|crt.|       | investigatiei | investigatiei |
|    |       | paraclinice   | efectuate     |
|    |       | efectuate*)/  | (lei)         |
|    |       | (codul)       |               |
|____|_______|_______________|_______________|
| C1 |   C2  |       C3      |      C4       |
|____|_______|_______________|_______________|
|____|_______|_______________|_______________|
|____|_______|_______________|_______________|
|____|_______|_______________|_______________|
| TOTAL      |               |               |
|____________|_______________|_______________|
    *) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.
    Se vor atasa si documentele de solicitare pentru serviciile de inalta performanta (RMN si CT).
    Total col. C3 = (tot. col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2) din anexa 2-f
    Total col. C4 = (tot. col. C6 din tab. 1 + tot. col. C6 din tab. 2) din anexa 2-f

    2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

    LUNA ............ ANUL ............
 ____________________________________________
|Nr. |  CNP  | Tipul         | Tariful       |
|crt.|       | investigatiei | investigatiei |
|    |       | paraclinice   | efectuate     |
|    |       | efectuate*)/  | (lei)         |
|    |       | (codul)       |               |
|____|_______|_______________|_______________|
| C1 |   C2  |       C3      |      C4       |
|____|_______|_______________|_______________|
|____|_______|_______________|_______________|
|____|_______|_______________|_______________|
|____|_______|_______________|_______________|
| TOTAL      |               |               |
|____________|_______________|_______________|
    *) Se completeaza conform cap. II pct. 1 si pct. 2 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.
    Se vor atasa si documentele de solicitare pentru serviciile de inalta performanta (RMN si CT).
    Total col. C3 = (tot. col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2) din anexa 2-f bis
    Total col. C4 = (tot. col. C6 din tab. 1 + tot. col. C6 din tab. 2) din anexa 2-f bis

                  Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

    Reprezentantul legal                    Semnatura si parafa medicului
    ....................                    .............................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
    *) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.

    ANEXA 2-h

    Casa de asigurari de sanatate ......................
    Unitatea sanitara ..................................
    Localitatea ........................................
    Judetul ............................................

    Fisa tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale prestate in centrele de referinta de diagnostic imagistic

    1. Nume si prenumele asiguratului
       .......................................................................
    2. Domiciliul
       .......................................................................
    3. Codul numeric personal al asiguratului
       .......................................................................
    4. Numele medicului care a prescris investigatia/investigatiile
       .......................................................................
    5. Codul medicului
       .......................................................................

 _________________________________________________
|Nr. | Tipul investigatiei      | Data efectuarii |
|crt.| paraclinice efectuate*)/ | investigatiei   |
|    | (codul)                  | paraclinice     |
|____|__________________________|_________________|
| 1  |                 2        |        3        |
|____|__________________________|_________________|
|____|__________________________|_________________|
|____|__________________________|_________________|
|____|__________________________|_________________|
|____|__________________________|_________________|
    *) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.

                  Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

    Reprezentantul legal                    Semnatura si parafa medicului
    ....................                    .............................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

    ANEXA 2-h bis

    Casa de asigurari de sanatate ......................
    Unitatea sanitara ..................................
    Localitatea ........................................
    Judetul ............................................

    Desfasuratorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate cu centrele de referinta de diagnostic imagistic

    LUNA ............ ANUL ............
 __________________________________________________________________
|Nr. | Tipul investigatiei | Numarul             | Numarul         |
|crt.| paraclinice*)       | investigatiilor     | investigatiilor |
|    |                     | paraclinice estimat | paraclinice     |
|    |                     | ca necesar          | efectuate       |
|____|_____________________|_____________________|_________________|
|  1 |         2           |           3         |        4        |
|____|_____________________|_____________________|_________________|
|____|_____________________|_____________________|_________________|
|____|_____________________|_____________________|_________________|
|____|_____________________|_____________________|_________________|
|  TOTAL                   |                     |                 |
|__________________________|_____________________|_________________|
|  SUMA FIXA NEGOCIATA     |                     |                 |
|__________________________|_____________________|_________________|
    *) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.

                  Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

    Reprezentantul legal                    Semnatura si parafa medicului
    ....................                    .............................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

    ANEXA 2-i

    Judetul ..............        Cabinet medical .............................
    Localitatea ..........        Reprezentant legal ..........................
    Luna ...... anul .....        Medic stomatolog/dentist ....................
                                                              (nume, prenume)
                                  Grad profesional medic ......................
                                  CNP medic/dentist ...........................
                                  Medic stomatolog/dentist ....................
                                                              (nume, prenume)
                                  Grad profesional medic ......................
                                  CNP medic/dentist ...........................

    DESFASURATOR LUNAR AL ACTIVITATILOR PROFILACTICE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

 ______________________________________________________________________________
|Nr. | Nr. Fisa    |   CNP   |  Cod*  |    Total    | Tarif/serviciu  | Total  |
|crt.| sau Registru| asigurat|serviciu|servicii/luna| conform anexei  |  lei   |
|    | consultatii |         |        |             | nr. 8, cap. III,|        |
|    |             |         |        |             | pct. 1          |        |
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| C1 |      C2     |    C3   |   C4   |     C5      |        C6       |C7=C5xC6|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
                   | TOTAL   |    X   |             |        X        |        |
                   |_________|________|_____________|_________________|________|
    *) codul conform cap. III, pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.

    Formularul se va completa distinct pentru activitatile profilactice efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru activitatile profilactice efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.

    Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                         ................................................

    ANEXA 2-i bis

    Judetul ..............        Cabinet medical .............................
    Localitatea ..........        Reprezentant legal ..........................
    Luna ...... anul .....        Medic stomatolog/dentist ....................
                                                              (nume, prenume)
                                  Grad profesional medic ......................
                                  CNP medic/dentist ...........................
                                  Medic stomatolog/dentist ....................
                                                              (nume, prenume)
                                  Grad profesional medic ......................
                                  CNP medic/dentist ...........................

    DESFASURATOR LUNAR AL ACTIVITATILOR PROFILACTICE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

 ______________________________________________________________________________
|Nr. |Nr. Fisa    |  CNP   |  Cod*  |Total    |Tarif/serviciu|   %    | Total  |
|crt.|sau Registru|asigurat|serviciu|servicii/|conform anexei|decontat| lei    |
|    |consultatii |        |        |luna     |nr. 8,        | de CAS |        |
|    |            |        |        |         |cap. III,     |        |        |
|    |            |        |        |         |pct. 1        |        |        |
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
| C1 |     C2     |   C3   |   C4   |   C5    |      C6      |   C7   |C8=C5xC6|
|    |            |        |        |         |              |        |xC7     |
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
                  | TOTAL  |    X   |         |        X     |    X   |        |
                  |________|________|_________|______________|________|________|
    *) codul conform cap. III, pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.

    Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                         ................................................

    ANEXA 2-j

    Judetul ..............        Cabinet medical .............................
    Localitatea ..........        Reprezentant legal ..........................
    Luna ...... anul .....        Medic stomatolog ............................
                                                              (nume, prenume)
                                  Grad profesional medic ......................
                                  CNP medic ...................................
                                  Medic stomatolog ............................
                                                              (nume, prenume)
                                  Grad profesional medic ......................
                                  CNP medic ...................................


    DESFASURATOR LUNAR AL TRATAMENTELOR DE PEDODONTIE SI ORTODONTIE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

 ______________________________________________________________________________
|Nr. | Nr. Fisa    |   CNP   |  Cod*  |    Total    | Tarif/serviciu  | Total  |
|crt.| sau Registru| asigurat|serviciu|servicii/luna| conform anexei  |  lei   |
|    | consultatii |         |        |             | nr. 8, cap. III,|        |
|    |             |         |        |             | pct. 1          |        |
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| C1 |      C2     |    C3   |   C4   |     C5      |        C6       |C7=C5xC6|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
                   | TOTAL   |    X   |             |        X        |        |
                   |_________|________|_____________|_________________|________|
    *) codul conform cap. III, pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.

    Formularul se va completa distinct pentru tratamentele ortodontice si de pedodontie efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru tratamente ortodontice si de pedodontie efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.

    Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

                               Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                               Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                               ................................................

    ANEXA 2-k

    Judetul ..............        Cabinet medical .............................
    Localitatea ..........        Reprezentant legal ..........................
    Luna ...... anul .....        Medic stomatolog/dentist ....................
                                                              (nume, prenume)
                                  Grad profesional medic ......................
                                  CNP medic ...................................
                                  Medic stomatolog/dentist ....................
                                                              (nume, prenume)
                                  Grad profesional medic ......................
                                  CNP medic ...................................

    DESFASURATOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

 ______________________________________________________________________________
|Nr. | Nr. Fisa    |   CNP   |  Cod*  |    Total    | Tarif/serviciu  | Total  |
|crt.| sau Registru| asigurat|serviciu|servicii/luna| conform anexei  |  lei   |
|    | consultatii |         |        |             | nr. 8, cap. III,|        |
|    |             |         |        |             | pct. 1          |        |
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| C1 |      C2     |    C3   |   C4   |     C5      |        C6       |C7=C5xC6|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|                  | TOTAL   |    X   |             |        X        |        |
|__________________|_________|________|_____________|_________________|________|
    *) codul conform cap. III, pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.

    Formularul se va completa distinct pentru activitatile terapeutice efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru activitatile terapeutice efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ. Fac exceptie serviciile precizate la cap. III punctul 1 nota 4 din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa in formularul din anexa 2-m.

    Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                         ................................................

    ANEXA 2-l

    Judetul ..............        Cabinet medical .............................
    Localitatea ..........        Reprezentant legal ..........................
    Luna ...... anul .....        Medic stomatolog/dentist ....................
                                                              (nume, prenume)
                                  Grad profesional medic ......................
                                  CNP medic ...................................
                                  Medic stomatolog/dentist ....................
                                                              (nume, prenume)
                                  Grad profesional medic ......................
                                  CNP medic ...................................

    DESFASURATOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

 ______________________________________________________________________________
|Nr. |Nr. Fisa    |  CNP   |  Cod*  |Total    |Tarif/serviciu|   %    | Total  |
|crt.|sau Registru|asigurat|serviciu|servicii/|conform anexei|decontat| lei    |
|    |consultatii |        |        |luna     |nr. 8,        | de CAS |        |
|    |            |        |        |         |cap. III,     |        |        |
|    |            |        |        |         |pct. 1        |        |        |
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
| C1 |     C2     |   C4   |   C5   |   C6    |      C7      |   C8   |C9=C5xC6|
|    |            |        |        |         |              |        |xC7     |
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
|____|____________|________|________|_________|______________|________|________|
                  | TOTAL  |    X   |         |        X     |    X   |        |
                  |________|________|_________|______________|________|________|
    *) codul conform cap. III, pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.

    Fac exceptie serviciile precizate la cap. III punctul 1 nota 4 din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa in formularul din anexa 2-m.

    Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                         ................................................

    ANEXA 2-m

    Judetul ..............        Cabinet medical .............................
    Localitatea ..........        Reprezentant legal ..........................
    Luna ...... anul .....        Medic stomatolog/dentist ....................
                                                              (nume, prenume)
                                  Grad profesional medic ......................
                                  CNP medic ...................................
                                  Medic stomatolog/dentist ....................
                                                              (nume, prenume)
                                  Grad profesional medic ......................
                                  CNP medic ...................................

    DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA STOMATOLOGICA IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE

 ______________________________________________________________________________
|Nr. | Nr. Fisa    |   CNP   |  Cod*  |    Total    | Tarif/serviciu  | Total  |
|crt.| sau Registru|         |serviciu|servicii/luna| conform anexei  |  lei   |
|    | consultatii |         |        |             | nr. 8, cap. III,|        |
|    |             |         |        |             | pct. 1          |        |
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| C1 |      C2     |    C3   |   C4   |     C5      |        C6       |C7=C5xC6|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|                  | TOTAL   |    X   |             |        X        |        |
|__________________|_________|________|_____________|_________________|________|
    *) codul conform cap. III, pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.

    Serviciile medicale de urgenta stomatologica sunt cele precizate la cap. III punctul 1 nota 4 din anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat.
    Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta stomatologica efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale de baza, pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta stomatologica efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.

    Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                         ................................................

    ANEXA 3-a

    Judetul ..........................
    Localitatea ......................
    Spitalul .........................

        1.1 SITUATIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE SI RAPORTATE
                     PENTRU LUNA ............. 2004

 ________________________________________________________
|                       | Nr. cazuri externate raportate |
|        Sectia         | in aplicatia "DRG National"    |
|_______________________|________________________________|
|_______________________|________________________________|
|_______________________|________________________________|
|_______________________|________________________________|
| TOTAL SPITAL          |                                |
|_______________________|________________________________|

    Datele au fost trimise prin email in data de ................. de la spital catre INCDS, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii si familiei nr. 29/2003.

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al unitatii sanitare
                         ...............................................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS.

    ANEXA 3-a (continuare)

    Judetul ..........................
    Localitatea ......................
    Spitalul .........................

           1.2 SITUATIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE SI RAPORTATE*
               PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. 2004

    *) Include numai cazurile transmise spre revalidare si cele neraportate din lunile anterioare.

 _______________________________________________________________
|                 |            | Nr. cazuri externate raportate |
|       Anul      |   Luna     | in aplicatia "DRG National"    |
|_________________|____________|________________________________|
|_________________|____________|________________________________|
|_________________|____________|________________________________|
|_________________|____________|________________________________|
| TOTAL SPITAL    |            |                                |
|_________________|____________|________________________________|

    Datele au fost trimise prin email in data de .................. de la spital catre INCDS, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii si familiei nr. 29/2003.

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al unitatii sanitare
                         ...............................................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS.

    ANEXA 3-a bis

    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
    INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

    2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .....................................
                        LUNA .............. 2004

 __________________________________________________________________________
|                | Nr. cazuri    | Nr. cazuri    | Nr. cazuri    |   ICM   |
|     Sectia     | externate     | externate     | externate     | realizat|
|                | raportate     | raportate     | raportate     |         |
|                | in aplicatia  | si validate   | si nevalidate |         |
|                | "DRG National"| de INCDS      |               |         |
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
| TOTAL SPITAL   |               |               |               |         |
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|

    Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si CJAS.

    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE        INSTITUTUL NATIONAL DE
                                             CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

             Director general                         Director general

    ANEXA 3-a bis
    (continuare)

    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
    INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

    2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ....................................................
             TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... 2004

 __________________________________________________________________________
|                | Nr. cazuri externate| Nr. cazuri externate,   |   ICM   |
|     Sectia     |   si raportate in   | raportate si validate   | realizat|
|                |      aplicatia      |                         |         |
|                |   "DRG National"    |                         |         |
|________________|_____________________|_________________________|_________|
|________________|_____________________|_________________________|_________|
|________________|_____________________|_________________________|_________|
|________________|_____________________|_________________________|_________|
|________________|_____________________|_________________________|_________|
|________________|_____________________|_________________________|_________|
|________________|_____________________|_________________________|_________|
| TOTAL SPITAL   |                     |                         |         |
|________________|_____________________|_________________________|_________|

    Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si CJAS.

    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE        INSTITUTUL NATIONAL DE
                                             CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

             Director general                         Director general

    ANEXA 3-b

    Judetul ..........................
    Localitatea ......................
    Spitalul .........................

    3.1 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                         PE LUNA ............. 2004

 ______________________________________________________________________________
|Nr. cazuri|Nr. cazuri  |    ICM   |Nr.      |Tarif pe  |   Suma    |  Suma    |
|externate,|externate,  |contractat|cazuri   |caz       |contractata|realizata*|
|raportate |raportate si|    *3    |ponderate|ponderat*4|           |          |
|in luna   |nevalidate  |          |         |          |           |          |
|curenta*1 |in luna     |          |         |          |           |          |
|          |anterioara*2|          |         |          |           |          |
|__________|____________|__________|_________|__________|___________|__________|
|    1     |     2      |     3    |4=(1--2)x|     5    |     6     |   7=4x5  |
|          |            |          |3        |          |           |          |
|__________|____________|__________|_________|__________|___________|__________|
|__________|____________|__________|_________|__________|___________|__________|
    *) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a), pct. 1 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003.

    Formularele se intocmesc lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al unitatii sanitare
                         ...............................................

------------
    *1 Conform anexei 3-a formularul 1.1
    *2 Conform anexei 3-a bis formularul 2.1
    *3 Conform anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 1220/890/2003
    *4) Conform anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

    ANEXA 3-b bis

    Judetul ..........................
    Localitatea ......................
    Spitalul .........................

    3.2 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                     PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. 2004

 _______________________________________________________________________
|Nr. cazuri  |   ICM    |Nr. cazuri|Tarif pe caz |   Suma    |  Suma    |
|externate   |realizat*1|ponderate |ponderat*2   |contractata|realizata*|
|raportate si|          |validate  |             |           |          |
|validate*1  |          |          |             |           |          |
|            |          |          |             |           |          |
|____________|__________|__________|_____________|___________|__________|
|     1      |     2    |   3=1x2  |     4       |     5     |   6=3x4  |
|____________|__________|__________|_____________|___________|__________|
|____________|__________|__________|_____________|___________|__________|
    *) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a), pct. 2 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003.

    Formularele se intocmesc lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al unitatii sanitare
                         ...............................................

------------
    *1 Conform anexei 3-a bis formularul 2.2
    *2 Conform anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

    ANEXA 3-c

    Judetul ................................
    Localitatea ............................
    Spitalul ...............................

    DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE DIN ALTE SPITALE

    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI   LUNA/TRIM. ............

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    N - Nr. cazuri externate realizate
    T - Total zile spitalizare efectiv realizate*)
    D - Durata optima de spitalizare*)
 ______________________________________________________________________________
|Sectia/       |Nr. cazuri | N| T| D|Tarif pe    |Total suma   |Suma           |
|compartiment*)|externate  |  |  |  |zi de       |contractata  |realizata*) |
|              |contractate|  |  |  |spitalizare |             |               |
|              |           |  |  |  |pe sectie/  |             |               |
|              |           |  |  |  |compartiment|             |               |
|______________|___________|__|__|__|____________|_____________|_______________|
|      0       |    1      | 2| 3| 4|    5       |   6=1x4x5   |7=2x4x5 sau    |
|              |           |  |  |  |            |             |7=3x5          |
|______________|___________|__|__|__|____________|_____________|_______________|
|______________|___________|__|__|__|____________|_____________|_______________|
|______________|___________|__|__|__|____________|_____________|_______________|
| TOTAL        |           |  |  |  |     X      |             |               |
|______________|___________|__|__|__|____________|_____________|_______________|
    *) Compartimente de sine statatoare, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii in structura spitalelor
    *) Se va completa lunar pentru sectiile/spitalele recuperare pediatrica-distrofici, TBC pentru sectiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 si 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia in considerare durata de spitalizare efectiv realizata in anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicesti se deconteaza lunar in functie de numarul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri in care suma realizata col. 7 = col. 3 x col. 5
    *) Conform anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. In cazul sectiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 si 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
    *) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. b, pct. 1 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003, iar trimestrial in conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. b, pct. 2 din anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior

    2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE

    LUNA/TRIM. ............
 ____________________________________________________________________________
|Sectia/       |Nr. foaie |         CNP - persoana externata realizata       |
|compartiment*)|de        |__________________________________________________|
|              |observatie|total   |beneficiare |beneficiare |beneficiare    |
|              |          |din care|a pachetului|a pachetului|a pachetului   |
|              |          |        |de servicii |minimal de  |de servicii    |
|              |          |        |medicale    |servicii    |medicale pentru|
|              |          |        |de baza     |medicale    |persoanele care|
|              |          |        |            |            |se asigura     |
|              |          |        |            |            |facultativ     |
|______________|__________|________|____________|____________|_______________|
|       0      |     1    |    2   |      3     |      4     |       5       |
|______________|__________|________|____________|____________|_______________|
|______________|__________|________|____________|____________|_______________|
|______________|__________|________|____________|____________|_______________|
| TOTAL        |     X    |        |            |            |               |
|______________|__________|________|____________|____________|_______________|

    Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau dupa caz cu total col. 1 din tab. 1

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al cabinetului
                         ...............................................

    NOTA:
    Formularele se intocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

    ANEXA 3-d

    Judetul ................................
    Localitatea ............................
    Spitalul ...............................

    DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 18 b) LA ORDINUL 1.220/890/2003

    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI   LUNA/TRIM. ............
 ___________________________________________________________________________
| Sectia | Nr. cazuri | Nr. cazuri| Tarif mediu pe| Total suma | Suma       |
|        | externate  | externate | caz rezolvat  | contractata| realizata*)|
|        | contractate| rezolvate | contractat    |            |            |
|________|____________|___________|_______________|____________|____________|
|    0   |      1     |     2     |      3        |    4=1x3   |    5=2x3   |
|________|____________|___________|_______________|____________|____________|
|________|____________|___________|_______________|____________|____________|
|________|____________|___________|_______________|____________|____________|
| TOTAL  |            |           |      X        |            |            |
|________|____________|___________|_______________|____________|____________|
    *) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1) lit. c pct. 1 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003, iar trimestrial in conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c, pct. 2 din anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior

    2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE

    LUNA/TRIM. ............
 ______________________________________________________________________________
| Sectia | Nr. foaie    |         CNP - persoana externata realizata           |
|        | de observatie|______________________________________________________|
|        |              | total   | beneficiare | beneficiare | beneficiare    |
|        |              | din care| a pachetului| a pachetului| a pachetului   |
|        |              |         | de servicii | minimal de  | de servicii    |
|        |              |         | medicale de | servicii    | medicale pentru|
|        |              |         | baza        | medicale    | persoanele care|
|        |              |         |             |             | se asigura     |
|        |              |         |             |             | facultativ     |
|________|______________|_________|_____________|_____________|________________|
|   0    |      1       |    2    |      3      |      4      |       5        |
|________|______________|_________|_____________|_____________|________________|
|________|______________|_________|_____________|_____________|________________|
|________|______________|_________|_____________|_____________|________________|
| TOTAL  |      X       |         |             |             |                |
|________|______________|_________|_____________|_____________|________________|

    Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau dupa caz cu total col. 1 din tab. 1

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al unitatii sanitare
                         ...............................................

    NOTA:
    Formularele se intocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

    ANEXA 3-e

    Judetul ................................
    Localitatea ............................
    Spitalul ...............................

    1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

    LUNA/TRIM. ............
 ______________________________________________________________________________
|Denumire tip    |Nr. servicii medicale  |Tarif*)/   |Total suma |Total suma  |
|serviciu medical|_______________________|tipuri de   |contractata|realizata   |
|spitalicesc*)   |Contractat|Realizat*)|servicii    |           |*)        |
|                |          |            |medicale    |           |            |
|                |          |            |spitalicesti|           |            |
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
|       0        |     1    |      2     |      3     |    5=1x3  |     6=2x3  |
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
| TOTAL          |          |            |     X      |           |            |
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
    *) Tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute in Ordinul ministrului sanatatii nr. 440/2003 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi
    *) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se negociaza in conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003
    *) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1) lit. j) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1) lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003

    2. EVIDENTA DUPA CNP A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

    LUNA/TRIM. ............
 _____________________________________________________________________________
|Denumire tip serviciu|Numar inregistrare fisa |CNP     |Total servicii       |
|medical spitalicesc*)|pentru spitalizare de zi|asigurat|medicale spitalicesti|
|                     |                        |        |realizate            |
|_____________________|________________________|________|_____________________|
|           0         |               1        |    2   |          3          |
|_____________________|________________________|________|_____________________|
|_____________________|________________________|________|_____________________|
|_____________________|________________________|________|_____________________|
| TOTAL               |           X            |   X    |                     |
|_____________________|________________________|________|_____________________|
    *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute in Ordinul ministrului sanatatii nr. 440/2003 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi
    Total col. 3 = total col. 2 din tabelul 1

    3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE DIALIZA

    Semnificatia coloanei T din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    T - Tarif negociat*)

    LUNA/TRIM. ............
 ______________________________________________________________________________
|     Nr. bolnavi     |       Nr. sedinte       |T |Suma         |Suma         |
| ____________________|_________________________|  |contractata  |realizata*) |
|Cazuri     |Cazuri   |Contractate|Realizate*) |  |             |             |
|contractate|realizate|           |             |  |             |             |
|___________|_________|___________|_____________|__|_____________|_____________|
|      1    |     2   |      3    |       4     | 5|   6=1x3x5   |    7=2x4x5  |
|___________|_________|___________|_____________|__|_____________|_____________|
|___________|_________|___________|_____________|__|_____________|_____________|
    *) Nu poate fi mai mare decat tariful prevazut in anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1220/890/2003
    *) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1) lit. j) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1) lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003

    NOTA:
    Casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav.

    4. EVIDENTA DUPA CNP A BENEFICIARILOR DE DIALIZA

           LUNA/TRIM. ............
          ________________________________________________
         | CNP        | Numar inregistrare| Numar sedinte |
         | beneficiar | fisa pentru       | realizate     |
         |            | spitalizare de zi |               |
         |____________|___________________|_______________|
         |       1    |         2         |        3      |
         |____________|___________________|_______________|
         |____________|___________________|_______________|
 ________|____________|___________________|_______________|
| TOTAL  |            |         X         |               |
|________|____________|___________________|_______________|

    Total col. 1 din tab. 4 = total col. 2 din tab. 3
    Total col. 3 din tab. 4 = total col. 4 din tab. 3

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al unitatii sanitare
                         ...............................................

    NOTA:
    Formularele se intocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

    ANEXA 3-f

    Judetul ................................
    Localitatea ............................
    Spitalul ...............................

    1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala - stationar de zi, cabinete de planificare familiala, din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    C - Contractat*)
    E - Efectiv
    R - Realizat

        Cheltuieli de personal
         ______________________________________________________________________
        |Nr. salariati|Cheltuieli cu salariile|Contributii asupra  |Total      |
        |             |                       |salariilor suportate|cheltuieli |
        |             |                       |de unitate          |de personal|
        |_____________|_______________________|____________________|___________|
        |  C   |  E   |     C     |     R     |    C    |     R    |   C  |  R |
 _______|______|______|___________|___________|_________|__________|______|____|
| TOTAL |      |      |           |           |         |          |      |    |
|_______|______|______|___________|___________|_________|__________|______|____|

   Cheltuieli de intretinere si functionare
   __________________________
  | Cheltuieli intretinere   |
  | si functionare aferente  |
  | activitatii, contractate |
  |__________________________|
  |__________________________|
    *) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

    2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice*)

    *) Conform Actului aditional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

    NOTA:
    Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice.

    ANEXA 3-f (continuare)

    3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in: boli infectioase, stationare de zi, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    C - Contractat*)
    E - Efectiv
    R - Realizat

        Cheltuieli de personal
         ______________________________________________________________________
        |Nr. salariati|Cheltuieli cu salariile|Contributii asupra  |Total      |
        |             |                       |salariilor suportate|cheltuieli |
        |             |                       |de unitate          |de personal|
        |_____________|_______________________|____________________|___________|
        |  C   |  E   |     C     |     R     |    C    |     R    |   C  |  R |
 _______|______|______|___________|___________|_________|__________|______|____|
| TOTAL |      |      |           |           |         |          |      |    |
|_______|______|______|___________|___________|_________|__________|______|____|

   Cheltuieli de intretinere si functionare
   __________________________
  | Cheltuieli intretinere   |
  | si functionare aferente  |
  | activitatii, contractate |
  |__________________________|
  |__________________________|
    *) Conform Actului aditional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

    4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice*)

    *) Conform Actului aditional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

    NOTA:
    Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice.

    5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si stomatologii rezidenti din anii 3 - 7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmacistilor stagiari, precum si sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au incheiat contracte individuale de munca cu spitalele, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    C - Contractat*)
    E - Efectiv
 ______________________________________________________________________________
|An rezidential/ |Numar total|         Profil           |Cheltuieli de personal|
|personal de     |           |__________________________|                      |
|cercetare       |           |Medic|Stomatolog|Farmacist|                      |
|                |___________|_____|__________|_________|______________________|
|                |  C  |  E  | C| E| C  |  E  |  C |  E |      C   |    E      |
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| III            |     |     |  |  |    |     |    |    |          |           |
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| IV             |     |     |  |  |    |     |    |    |          |           |
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| V              |     |     |  |  |    |     |    |    |          |           |
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| VI             |     |     |  |  |    |     |    |    |          |           |
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| VII            |     |     |  |  |    |     |    |    |          |           |
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| Personal de    |     |     |  |  |    |     |    |    |          |           |
| cercetare      |     |     | X| X|  X |  X  |  X | X  |          |           |
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|
| Total          |     |     |  |  |    |     |    |    |          |           |
|________________|_____|_____|__|__|____|_____|____|____|__________|___________|

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    C - Contractat*)
    R - Realizat
        _______________________________________________________________________
       |Nr.     |Profil    |Cheltuieli|Din care  |Contributia|Suma suportata   |
       |stagiari|          |cu        |suma      |asupra     |de casa de       |
       |        |          |salariile |suportata |fondului de|asigurari de     |
       |        |          |          |din fondul|salarii    |sanatate         |
       |        |          |          |de somaj  |           |                 |
       |        |          |__________|__________|___________|_________________|
       |        |          |  C |  R  | C  | R   |  C  |  R  |    C  |   R     |
       |________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
       |   1    |     2    |  3 |  4  |  5 |  6  |  7  |  8  |9=3-5+7|10=4-6+8 |
       |________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
       |        |Medic     |    |     |    |     |     |     |       |         |
       |________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
       |        |Farmacist |    |     |    |     |     |     |       |         |
       |________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
       |        |Stomatolog|    |     |    |     |     |     |       |         |
 ______|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
| Total|        |     X    |    |     |    |     |     |     |       |         |
|______|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
    *) Conform Actului aditional V la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al unitatii sanitare
                         ...............................................

    NOTA:
    Formularele de la punctele 1 - 5 se intocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

    ANEXA 3-g

    Judetul ................................
    Localitatea ............................
    Unitate medico-sociala .................
    Luna .................. anul ...........

    DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICO-SOCIALE

    A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici si asistenti medicali din unitatile de asistenta medico-sociala

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    C - Contractat*)
    E - Efectiv
    R - Realizat
         ______________________________________________________________________
        |Nr. persoane|Cheltuieli cu salariile|Contributii asupra  |Total       |
        |            |                       |salariilor suportate|cheltuieli  |
        |            |                       |de unitate          |de personal |
        |____________|_______________________|____________________|____________|
        |  C   |  E  |     C     |     R     |    C    |     R    |   C  |  R  |
 _______|______|_____|___________|___________|_________|__________|______|_____|
| Total |      |     |           |           |         |          |      |     |
|_______|______|_____|___________|___________|_________|__________|______|_____|
    *) Conform contractului de furnizare de servicii medico-sociale

    B. Sume aferente consumului de medicamente si de materiale sanitare
         ____________________________
        |        Total sume          |
        |____________________________|
        |              |             |
        | Contractat*) | Realizat*) |
 _______|______________|_____________|
| Total |              |             |
|_______|______________|_____________|
    *) Conform contractului de furnizare de servicii medico-sociale
    *) Conform art. 9 lit. b) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al unitatii sanitare
                         ...............................................

    NOTA:
    Formularele se intocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

    ANEXA 4-a

    Casa de asigurari de sanatate        Unitatea sanitara ....................
    ..............................       Localitatea ..........................
                                         Judetul ..............................

    DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    C - Contractati
    E - Efectiv parcursi
    T - Tarif pe km negociat*)
    A - % acordat*)

    Luna ..................
 ______________________________________________________________________________
|Tip        |Total km   |Total km |T|       Total suma        |A|Suma          |
|autovehicul|echivalenti|efectiv  | |                         | |decontata*) |
|           |in mediul  |realizati| |                         | |              |
|           |urban      |in mediul| |                         | |              |
|           |           |rural    | |                         | |              |
|           |___________|_________| |_________________________| |              |
|           |  C  |  E  |  C |  E | |Contractata|Realizata*)| |              |
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
|     1     |  2  |   3 |  4 |  5 |6| 5=2x6+4x6 | 6=3x6+5x6   |7| 8=(5 sau 6)x7|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
| TOTAL     |     |     |    |    |X|           |             | |              |
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
    *) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 9 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003
    *) Diferenta dintre 100% si procentul de diminuare corespunzator gradului de realizare a promptitudinii
                                     Numar de solicitari incadrate
                                     in promptitudine
Grad de realizare a promptitudinii = -----------------------------  x 100 = ...%
                                     Numar total de solicitari
    Procent de diminuare a sumei decontate = ....%
    *) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003
    Unitatile specializate autorizate si acreditate in efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fara a completa coloana 7, situatie in care suma decontata de la col. 8 = (5 sau 6)

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentant legal
                         ...............................................

    NOTA:
    1. Formularul se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar.

    ANEXA 4-b

    Casa de asigurari de sanatate        Unitatea sanitara ....................
    ..............................       Localitatea ..........................
                                         Judetul ..............................

    DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE

    Luna ................ ANUL ..............
 ______________________________________________________________________________
| Tip ambarcatiune |      Total mile    | Tarif pe mila|        Total suma     |
|                  |____________________| negociat la  |_______________________|
|                  |Contractate|Efectiv | contractare  |Contractata|Realizata*)|
|                  |           |parcurse|              |           |           |
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
|          1       |     2     |   3    |       4      |    5=2x4  |    6=3x4  |
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
| TOTAL            |           |        |      X       |           |           |
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
    *) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentant legal
                         ...............................................

    NOTA:
    1. Formularul se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar.

    ANEXA 4-c

    Casa de asigurari de sanatate        Unitatea sanitara ....................
    ..............................       Localitatea ..........................
                                         Judetul ..............................

    DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE

    Luna ................ ANUL ..............
 ___________________________________________________________________________
| Tip aeronava |  Total ore de zbor  | Tarif pe ora |        Total suma     |
|              |_____________________| de zbor      |_______________________|
|              |Contractate|Efectiv  | negociat la  |Contractata|Realizata*)|
|              |           |realizate| contractare  |           |           |
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
|          1   |     2     |    3    |       4      |    5=2x4  |    6=3x4  |
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
| TOTAL        |           |         |      X       |           |           |
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
    *) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentant legal
                         ...............................................

    NOTA:
    1. Formularul se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar.

    ANEXA 4-d

    Casa de asigurari de sanatate           Unitatea sanitara .................
                                            Localitatea .......................
                                            Judetul ...........................

    DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA SI TRANSPORT SANITAR

    Luna ............. ANUL ..................

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    C - Contractat
    R - Realizat
 ______________________________________________________________________________
|Nr.  |Tipul de solicitare     | Nr.       |Tarif pe  | Total     |Suma        |
|crt. |conform cap. I,         | solicitari|solicitare|           |decontata*)|
|     |pct. A si B din anexa 23|___________|negociat  |___________|            |
|     |la Ordinul comun        |  C  |  R  |          |  C  | R*)|            |
|     |nr. 1220/890/2003       |     |     |          |     |     |            |
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
|  1  |            2           |  3  |  4  |     5    |6=3x5|7=4x5|8=(6 sau 7)x|
|     |                        |     |     |          |     |     |% acordat*) |
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
|TOTAL|           X            |     |     |     X    |     |     |            |
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
    *) Suma diminuata daca este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform anexei nr. 4-a
    *) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal
                         ...............................................

    NOTA:
    1. Formularul se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
    2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa.

    ANEXA 5-a

    Casa de asigurari de sanatate     Unitate/furnizor de ingrijiri
    ..............................    la domiciliu ........................
                                      Localitatea .........................
                                      Judetul .............................

    DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

    LUNA .............. ANUL ..............

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - Total servicii realizate
    B - Tarif*/serviciu
    C - Suma decontata de CAS
 ______________________________________________________________________________
|N | Denumirea serviciului de ingrijiri medicale la domiciliu*      |A|B |C    |
|r.|________________________________________________________________| |  |     |
|  |                                 1                              | |  |     |
|c |________________________________________________________________| |  |     |
|r |                      Numar servicii pe zi                      | |  |     |
|t.|________________________________________________________________| |  |     |
|  | | | | | | | | | |  |1|1|1|1|1|1|1|1|1|  |2|2|2|2|2|2|2|2|2|  |3| |  |     |
|  |1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |                                 2                              |3|4 |5=3x4|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|  |________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|         TOTAL                                                     | |X |     |
|   ________________________________________________________________| |  |     |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
    * Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu, anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

     Casa de asigurari de sanatate    Reprezentantul legal unitate/furnizor
     .............................    .....................................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

    ANEXA 5-b

    Casa de asigurari de sanatate     Unitate/furnizor de ingrijiri
    ..............................    la domiciliu ........................
                                      Localitatea .........................
                                      Judetul .............................

    LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE

    LUNA ................ ANUL ...............

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    M - Medicul curant de specialitate din spital care a facut recomandarea
    D - Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu
 ______________________________________________________________________________
|Nr. |Cod     |  M  |Codul    |  D  |Data      |Data       |Nr. zile |Total nr.|
|crt.|numeric |     |medicului|     |inceperii |sfarsitului|ingrijire|servicii |
|    |personal|     |curant   |     |ingrijirii|ingrijirii |medicala |de       |
|    |        |     |         |     |medicale  |medicale la|la       |ingrijire|
|    |        |     |         |     |la        |domiciliu  |domiciliu|acordate,|
|    |        |     |         |     |domiciliu |           |         |pe tipuri|
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
| C1 |   C2   |  C3 |    C4   |  C5 |    C6    |     C7    |    C8   |   C9    |
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
|    |        |     |         |     |          |           |         |         |
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
|    |        |     |         |     |          |           |         |         |
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
|    |        |     |         |     |          |           |         |         |
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
|    |        |     |         |     |          |           |         |         |
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
|    |        |     |         |     |          |           |         |         |
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|
|    |        |     |         |     |          |           |         |         |
|____|________|_____|_________|_____|__________|___________|_________|_________|

    NOTA:
    In conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din anexa nr. 27 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003, un asigurat poate beneficia de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu pentru o perioada de maximum 14 zile calendaristice o singura data pe an.
    total col. C9 = total col. 3 din anexa 5-a

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal
                         ................................................

    Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

    ANEXA 6-a

    Casa de asigurari de sanatate ..............................
    Unitate sanitara ambulatorie de recuperare .................
    Judetul ....................................................

    A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate in unitati sanitare ambulatorii de recuperare

    Luna ................ Anul .........

 ___________________________________________________________________________
|Nr. |   Tipul serviciului   |Total servicii medicale|  Tarif/  | Total lei |
|crt.|       medical de      |de recuperare efectuate| serviciu |           |
|    |      recuperare*      |  in cabinete medicale |medical de|           |
|    |                       |                       |recuperare|           |
|    |                       |                       |    *    |           |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
| C1 |           C2          |           C3          |     C4   | C5=C3xC4  |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|    | I. Servicii medicale  |                       |          |           |
|    | efectuate in cabinete |                       |          |           |
|    | medicale:             |            X          |     X    |     X     |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|    | Subtotal I            |                       |     X    |           |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|    | II. Servicii medicale |                       |          |           |
|    | efectuate in bazele   |                       |          |           |
|    | de tratament*:      |            X          |     X    |     X     |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|    | Subtotal II           |                       |     X    |           |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
|    | TOTAL GENERAL         |                       |     X    |           |
|____|_______________________|_______________________|__________|___________|
    *) Se completeaza conform lit. A din anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
    *) Conform lit. A din anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare functionarii si administrarii unitatii sanitare, in conditiile prevazute la art. 5 alin. (3) din anexa nr. 37 la Ordinul nr. 1220/890/2003.
    *) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 5 alin. (3) din anexa nr. 37 la Ordinul nr. 1220/890/2003.

                Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

    Reprezentantul legal      Semnatura si parafa medicului de specialitate
    ....................      .............................................

    ANEXA 6-a (continuare)

    B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare

 __________________________________________________________________
|Nr. |    CNP       | Tipuri de servicii medicale | Numar servicii |
|crt.|              |  de recuperare, efectuate*  |  medicale de   |
|    |              |                             |  recuperare    |
|    |              |                             |  efectuate     |
|____|______________|_____________________________|________________|
| C1 |      C2      |             C3              |       C4       |
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|                      TOTAL                      |                |
|_________________________________________________|________________|
    *) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 5 alin. (3) din anexa nr. 37 la Ordinul nr. 1220/890/2003.

   Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul
curant de recuperare.
    Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A din anexa nr. 6-a

                Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

    Reprezentantul legal      Semnatura si parafa medicului de specialitate
    ....................      .............................................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la medicul specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

    ANEXA 6-b

    Casa de asigurari de sanatate ..............................
    Unitatea sanitara ..........................................
    Localitatea ................................................
    Judetul ....................................................

    1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sanatatii acordate in sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii

    Luna ................ Anul .........

 ______________________________________________________________________________
|Nr. |  Sectia  |  Nr. zile |  Nr. zile |  Tarif/zi |    Suma     | Total suma |
|crt.|          |spitalizare|spitalizare|spitalizare|contractata*|realizata*|
|    |          |contractate|  efectiv  | negociat* |             |            |
|    |          |           | realizate |           |             |            |
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
| C1 |    C2    |     C3    |     C4    |     C5    |  C6=C3xC5   |  C7=C4xC5  |
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
|    |   TOTAL  |           |           |     X     |             |            |
|____|__________|___________|___________|___________|_____________|____________|
    *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 37 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
    *) In cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor.
    *) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art. 2 din anexa nr. 37 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 37 la Ordinul nr. 1220/890/2003.

    2. Desfasurator lunar pe CNP al serviciilor medicale de recuperare a sanatatii acordate in sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii

    Luna ................ Anul .........

 _______________________________
|Nr. |     CNP    |   Nr. zile  |
|crt.|            | spitalizare |
|    |            |  realizate  |
|____|____________|_____________|
| C1 |      C2    |      C3     |
|____|____________|_____________|
|____|____________|_____________|
|____|____________|_____________|
|    |    TOTAL   |             |
|____|____________|_____________|

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al unitatii sanitare
                         ................................................

    NOTA:
    Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

    ANEXA 7

    Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ...................
    Medic ...........................
    Specialitatea ...................

                                SCRISOARE MEDICALA

    Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _________________________
    ___________________________________________________________________________
    Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra _______________________ nascut la data _____________, CNP _____________________, a fost consultat in serviciul nostru la data de ________________
    Diagnosticul:
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Anamneza: - motivul prezentarii
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    - factori de risc
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Examen clinic: - general
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
                   - local
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Examene de laborator: - cu valori normale
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
                          - cu valori patologice
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Examene paraclinice: EKG __________________________________________________
                         ECO __________________________________________________
                         Rx ___________________________________________________
    Alte
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Tratament recomandat:
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

    Data:
                                           Semnatura si parafa medicului:

    Calea de transmitere:   prin asigurat
                            prin posta ..............



SmartCity5

COMENTARII la Decizia 51/2004

Momentan nu exista niciun comentariu la Decizia 51 din 2004
Comentarii la alte acte
ANONIM a comentat Decizia 1 2020
    Căutați un împrumut de afaceri, companie sau personal? Oferim tot felul de împrumuturi la rate de dobândă de 3% pe an, trimiteți-ne prin e-mail cu detaliile dvs. la (midland.credit2@gmail.com) pentru mai multe informații.
ANONIM a comentat Hotărârea 965 2002
    BUNA ZIUA, VA ROG SA IMI TRIMITETI SI MIE ANEXELE LA HG NR. 965/2002 LA ADRESA DE E-MAIL avocat.elenagrecu@yahoo.com Multumesc anticpat!
ANONIM a comentat Hotărârea 153 2018
    articolul 4 interzice acordarea a doua sporuri cumulate anexa 1-6 si 8 ,cum ramine cu personalul care lucreaza cu aparate de electoterapie in sectiile de recuperare,medicina fizica ?la care spor se incadreaza?
ANONIM a comentat Legea 149 2018
    Cine face propunerea conform art.10,alin 2,este ambigu
ANONIM a comentat Decretul 721 2015
    Buna ziua,acest decret prezidential nu a fost pus in aplicare niciodata,cetatenii romani care traiesc si muncesc in aceasta regiune a Germaniei sunt nevoiti sa parcurga intre 300 km si 600 km pana la München unde este Consulatul General al Romaniei si sa piarda zile intregi pentru rezolvarea unor probleme care ar fi foarte usor sa le rezolve la Stuttgart daca Ministerul Afacerilor Externe si-ar face treaba. La Munchen sediul Consulatului are un spatiu foarte mic unde isi desfasoara activitatea iar cetatenii sunt nevoiti sa stea afara in strada sa astepte formandu-se cozi de peste 100 de persoane pe zi.Ultima data cand am fost la Consulat am stat 10 ore acolo iar toaleta nu functiona,cetatenii fiind obligati sa mearga la cafenele si restaurante daca aveau nevoi fiziologice.Cel mai grav lucru este faptul ca femeili cu ,copii mici nu au un loc unde sa stea cu ei,sa-i schimbe sau sa le dea mancare.S-au adus obiceiurile din Romania si aici si acest lucru este foarte grav.Personalul in schimb este destul de amabil dar lipsa spatiului si a personalului duce la aceste situatii neplacute. De aceea este urgent neesar deschiderea Consulatului la Stuttgart !!!! Prioritatile MAE se pare ca sunt altele cum ar fi mutarea Ambasadei Romaniei in Israel. Cetatenii sunt ultima lor prioritate.Probabil pana in noiembrie 2019 se va deschide totusi consulatul pentru a crea cadru legal pentru alegerile prezidentiale.In zona Baden Württemberg traiesc peste 250.000 romani si aceste voturi vor conta pentru viitorul presedinte,asa ca poate se indura cineva si de acest cetateni uitati de autoritatile din tara !!!
ANONIM a comentat Hotărârea 757 2008
    In aceasta hotarare de guvern intra si asistentii medicali care lucreaza in sectiile de radioterapie,care fac iradierea bolnavilor oncologici???
ANONIM a comentat Legea 58 1974
    in1990 mai era in vigoare intreb
ANONIM a comentat Hotărârea 559 1990
    Din păcate această hotărâre prevede incadrarea în grupe indiferent de activitatea desfășurată a celor care lucrează în industria chimică( directori, contabili, economiști) fără deosebire adică un operator chimist este încadrat în grupă la fel ca și directorul. Ținînd cont de anul ”hotărârii” în care revoluția încă se mișca prin intreprinderi este de înțeles..oarecum.
ANONIM a comentat Decizia 589 2006
    La Pucioasa DB nu a fost nici-o revolutie,si totusi orasul este plin de revolutionari,????
ANONIM a comentat Legea 406 2001
     Aceasta lege , este depasita ...nu mai santem in anii '90 cand un candidat la presedentie nu avea unde locui..in zilele noastre , alesii au chiar cate 6 case (unele aducandu-le venituri subtantiale din chirii ) asa ca se impune ca "alesii " nostri sa revada si sa aduca ceva modificari legii , un singur articol ar fi suficient..sa se faca mentiunea ca prevederile nu se aplica celor care detin deja mai mult de 2 spatii..este imoral ca unuia care are peste 2 imobile cu destinatie de locuit sa ii mai dam o vila sau palat si pe cele personale sa le inchirieze
Alte acte pe aceeaşi temă cu Decizia 51/2004
Coduri postale Prefixe si Coduri postale din Romania Magazin si service calculatoare Sibiu