ORDIN
Nr. 557 din 5 noiembrie 2001
pentru aprobarea Metodologiei de decontare intre casele de asigurari de
sanatate si spitale, in cadrul contractelor incheiate pentru servicii medicale
spitalicesti
ACT EMIS DE: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 718 din 12 noiembrie 2001
Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
avand in vedere prevederile Legii asigurarilor sociale de sanatate nr.
145/1997, cu modificarile si completarile ulterioare, ale Ordinului
presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui
Colegiului Medicilor din Romania nr. 269/79/2001 pentru aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii
asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate
pentru anul 2001, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 22
bis din 15 ianuarie 2001, ale art. 18 lit. b), c) si i) din Statutul Casei Nationale
de Asigurari de Sanatate, aprobat prin Ordinul presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate nr. 37/2001, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei,
Partea I, nr. 154 din 29 martie 2001, cu modificarile si completarile
ulterioare, si referatul de aprobare nr. 3.767 din 1 noiembrie 2001 al
Directiei generale economice,
in temeiul dispozitiilor art. 18 lit. h) din Statutul Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate,
emite urmatorul ordin:
Art. 1
Se aproba Metodologia de decontare intre casele de asigurari de sanatate si
spitale, in cadrul contractelor incheiate pentru servicii medicale
spitalicesti, prevazuta in anexa care face parte integranta din prezentul
ordin.
Art. 2
Casele de asigurari de sanatate judetene, Casa de Asigurari de Sanatate a
Municipiului Bucuresti, Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii
publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor
de Sanatate a Transporturilor vor aduce la indeplinire prevederile prezentului
ordin.
Art. 3
Prezentul ordin va fi publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.
Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
prof. univ. dr. Eugeniu Turlea
ANEXA 1
METODOLOGIA
de decontare intre casele de asigurari de sanatate si spitale, in cadrul
contractelor incheiate pentru servicii medicale spitalicesti
1. Contractarea serviciilor medicale de catre casele de asigurari de
sanatate cu spitalele se efectueaza in baza contractului de furnizare de
servicii medicale, incheiat conform prevederilor Contractului-cadru privind
conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sanatate pentru anul 2001 si ale normelor metodologice de aplicare a
acestuia.
2. Suma prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale
spitalicesti se repartizeaza pe luni avandu-se in vedere necesarul de fonduri
ale spitalului.
3. Casele de asigurari de sanatate judetene, Casa de Asigurari de Sanatate
a Municipiului Bucuresti, Casa de Asigurari de Sanatate a Apararii, Ordinii
Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa de Asigurari
de Sanatate a Transporturilor vor asigura spitalelor cu care au incheiat contract
finantarea lunara, cu decontarea definitiva la finele trimestrului.
3.1. Pentru prima si a doua luna din fiecare trimestru casele de asigurari
de sanatate vireaza pana la data de 10 a lunii curente o cota de pana la 80%
din suma lunara prevazuta in contract.
3.1.1. Spitalele vor raporta pana la data de 5 a lunii curente pentru luna
expirata, casei de asigurari de sanatate cu care au incheiat contract
indicatorii realizati, conform anexei nr. 1 la prezenta metodologie.
3.1.2. Situatia prevazuta in anexa nr. 1 cuprinde indicatorii realizati in
fiecare luna si se refera atat la asiguratii proprii, cat si la cei care
vireaza contributia la alte case de asigurari de sanatate judetene, respectiv a
municipiului Bucuresti, inclusiv la asiguratii pentru care contributia se
vireaza la Casa de Asigurari de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice,
Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si la Casa de Asigurari de
Sanatate a Transporturilor, daca spitalul are contracte cu acestea si pentru
care decontarea se efectueaza in mod distinct.
3.1.3. Casele de asigurari de sanatate analizeaza raportarile transmise de
spitale si aloca, in termen de 3 zile de la primirea acestora, suma
reprezentand diferenta pana la nivelul finantarii lunare prevazute in contract.
3.2. Pentru ultima luna din trimestru casele de asigurari de sanatate
vireaza pana la data de 10 a lunii curente o cota de pana la 80% din suma
lunara prevazuta in contract, urmand ca diferenta sa fie alocata dupa analiza
indicatorilor raportati de catre spitale o data cu decontarea trimestriala
definitiva.
3.2.1. Spitalele vor raporta caselor de asigurari de sanatate cu care au
incheiat contract, pana la data de 5 a lunii curente pentru trimestrul expirat,
situatia trimestriala privind realizarea indicatorilor, conform anexei nr. 2 la
prezenta metodologie.
3.2.2. Aceasta situatie cuprinde indicatorii cumulati de la inceputul
trimestrului pana la finele acestuia, aferenta asiguratilor proprii, cat si
celor pentru care contributia de asigurari de sanatate se vireaza la alte case
de asigurari de sanatate, inclusiv asiguratilor proprii pentru care contributia
se vireaza la Casa de Asigurari de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice,
Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si la Casa de Asigurari de
Sanatate a Transporturilor.
3.2.3. Casele de asigurari de sanatate, in scopul asigurarii decontarii
definitive, au obligatia sa analizeze si sa controleze riguros situatia privind
indicatorii realizati in trimestrul expirat, in termen de 3 zile de la data
primirii indicatorilor trimestriali realizati, comparativ cu nivelul
indicatorilor prevazuti in contracte, urmand sa se stabileasca una dintre
solutiile de mai jos:
- in cazul in care indicatorii realizati sunt la nivelul indicatorilor
contractati, iar spitalul nu a inregistrat sesizari semnificative asupra
calitatii necorespunzatoare a serviciilor medicale furnizate, decontarea
definitiva se efectueaza la nivelul sumelor prevazute in contract;
- in cazul in care indicatorii realizati sunt sub nivelul indicatorilor
contractati, casele de asigurari de sanatate pot hotari decontarea la nivelul
sumelor pentru trimestrul respectiv, cu conditia ca spitalul sa justifice in
mod documentat oportunitatea depasirii cheltuielilor rezultate conform
indicatorilor realizati si sa prezinte masurile pentru reducerea acestora in
perioadele urmatoare; in caz contrar decontarea se efectueaza proportional cu
indicatorii realizati;
- in cazul in care indicatorii realizati sunt peste cei contractati
decontarea se va efectua la nivelul sumei contractate, la care se poate adauga
o majorare stabilita prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari
de Sanatate.
3.2.4. Sumele astfel aprobate vor fi virate pana la data de 20 a primei
luni a trimestrului in curs pentru trimestrul expirat in contul furnizorului
respectiv.
3.2.5. Sumele necuvenite se retin de casele de asigurari de sanatate din
finantarea lunii urmatoare.
4. In vederea efectuarii decontarii lunare si definitive trimestriale
casele de asigurari de sanatate intocmesc pentru fiecare furnizor de servicii
medicale spitalicesti cu care sunt in relatie contractuala situatia obligatiei
de plata, care va fi aprobata de ordonatorul secundar de credite si vizata
pentru control financiar preventiv.
ANEXA 1
la metodologie
Spitalul ...........................
SITUATIA
privind realizarea indicatorilor specifici pentru serviciile medicale prestate
pe baza Contractului nr. .......... in luna ..............
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - asigurati proprii
B - asigurati de la alte case
______________________________________________________________________________
| Nr. |Denumirea|Numarul de| Durata medie|Numarul de | Tariful pe | Valoarea
|
| crt. | sectiei |internari | de | zile de | zi de
|serviciilor|
| | din |realizate,| spitalizare |spitalizare|spitalizare,| medicale
|
| | spital | din care | efectiv | realizate | conform |
|
| | | pentru: | realizata*) | |contractului|
|
| | |__________| | | |
|
| | | A | B | | | |
|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 = 5 x 6
|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|TOTAL:| | | | | | X |
|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
*) Durata medie de spitalizare pe sectii se calculeaza, avandu-se in vedere
asiguratii internati, astfel: aflati + internati + transferati din alte sectii.
Durata medie de spitalizare pe spital (randul TOTAL) se calculeaza
avandu-se in vedere asiguratii aflati + internati.
Raspundem de realitatea datelor.
Director, Contabil-sef,
...................... ................................
ANEXA 2
la metodologie
Spitalul ...........................
SITUATIA
privind realizarea indicatorilor pentru serviciile medicale prestate pe baza
Contractului nr. ................ pentru trimestrul ............
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - contractate
B - realizate
C - contractata
D - realizata
E - contractat
F - realizat
______________________________________________________________________________
| Nr. |Denumirea|Numarul de| Durata | Numarul de| Tariful | Valoarea
|
| crt. | sectiei |internari | medie de | zile de | pe zi de
|serviciilor|
| | | |spitalizare| spitalizare| spitalizare,| medicale
|
| | | | | | conform |
|
| | | | | | contractului|
|
| | |__________|___________|____________|
|___________|
| | | A | B | C | D | E | F | | A | B
|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 = |10 =
|
| | | | | | | | | |6 x 8|7 x
8|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|TOTAL:| | | | | | | | X | |
|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
Raspundem de realitatea datelor.
Director, Contabil sef,
................... .........................