ORDIN Nr. 37
din 1 februarie 2007
privind aprobarea Regulilor
de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si a
Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita
revalidarea
ACT EMIS DE:
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ACT PUBLICAT IN:
MONITORUL OFICIAL NR. 97 din 8 februarie 2007
Având în vedere:
- Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul
sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;
- art. 66 alin. (1) lit. a) şi b) din
Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul
sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006;
- Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.551/546/2004 pentru aprobarea
Strategiei privind dezvoltarea finanţării pe caz în spitalele din România în
perioada 2005-2008;
- Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006
privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc
servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi;
- Referatul Direcţiei generale de evaluare nr. 197
din 23 ianuarie 2007, în temeiul dispoziţiilor:
- art. 281 alin. (2) din titlul VIII al Legii nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu
modificările şi completările ulterioare, şi art. 17 alin. (5) din Statutul
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.
972/2006,
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:
Art. 1. - In vederea finanţării cazurilor spitalizate
în regim de spitalizare continuă în anul 2007, se aprobă Regulile de validare a
cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi Metodologia de
evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea, prevăzute
în anexele nr. 1 şi 2 care fac parte integrantă din prezentul ordin.
Art. 2. - (1) Spitalele vor raporta în format
electronic Setul minim de date la nivel de pacient în spitalizarea continuă
(SMDPC) aferent pacienţilor externaţi, conform prevederilor Ordinului
ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a
pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi
spitalizare de zi, până la data de 5 a lunii următoare celei pentru care se
face raportarea.
(2) Trimestrial, între data de 15 şi 19 a lunii
următoare trimestrului încheiat, spitalele vor transmite în format electronic
cazurile invalidate pentru care se solicită revalidarea, precum şi cazurile
neraportate din lunile anterioare. Cazurile invalidate pentru care se solicită
revalidarea, precum şi cele neraportate până la sfârşitul anului pot fi
raportate între data de 15 şi 19 martie a anului următor.
(3) Lunar, până la data de 15, spitalele vor primi de
la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar (denumită în
continuare SNSPMS), în
format electronic şi tipărit, rapoartele de validare a activităţii aferente
lunii precedente, în conformitate cu formularul 1.1 prevăzut în anexa 3-a şi
formularele prevăzute în anexele 3-c şi 3-e la Ordinul preşedintelui Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 26/2007 pentru aprobarea utilizării
formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii
furnizorilor de servicii medicale.
(4) Trimestrial, până la data de 23 a lunii următoare
trimestrului încheiat, spitalele vor primi de la SNSPMS, în format electronic
şi tipărit (fax), rapoartele de validare a activităţii de la începutul anului
până la sfârşitul trimestrului respectiv, în conformitate cu formularul 1.2
prevăzut în anexa 3-a şi formularele prevăzute în anexele 3-c şi 3-e la Ordinul
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 26/2007.
(5) Lunar, respectiv trimestrial, SNSPMS va transmite
spitalelor rapoarte cu detalierea cauzelor de invalidare pentru fiecare caz,
conform regulilor prevăzute în anexa nr. 1.
(6) Pentru decontarea activităţii lunare, spitalele
vor utiliza, după caz, formularele 2.1 şi 2.2 prevăzute în anexa 3-b,
formularele 1.1-1.3 prevăzute în anexa 3-d şi formularele 1.1 şi 1.2 prevăzute
în anexa 3-f la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate
nr. 26/2007.
(7) Pentru decontarea
activităţii trimestriale, spitalele vor utiliza, după caz, formularul prevăzut
în anexa 3-b bis, formularul 1.3 prevăzut în anexa 3-d, formularul prevăzut în
anexa 3-d bis şi formularul prevăzut în anexa 3-g la Ordinul preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 26/2007.
(8) Regulile de validare prevăzute în anexa nr. 1 se
aplică pentru cazurile care se externează începând cu 1 ianuarie 2007.
Art. 3. - Pentru cazurile care fac obiectul internării
prin spitalizare de zi şi care solicită servicii hoteliere în condiţiile art.
66 alin. (2) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul
2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006, se va întocmi şi
raporta doar fişa de spitalizare de zi, conform prevederilor Ordinului
ministrului sănătăţii publice şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate nr. 1.782/576/2006.
Art. 4. - Direcţiile de specialitate ale Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate, spitalele,
precum şi Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar vor duce
la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 5. - Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul
Oficial al României, Partea I.
Art. 6. - Incepând cu data intrării în vigoare a
prezentului ordin, se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate nr. 277/2005 pentru aprobarea Regulilor de validare a cazurilor
externate şi raportate în
aplicaţia „DRG Naţional V4" şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor
externate, raportate şi nevalidate, solicitate spre revalidare, publicat în
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 107 din 3
februarie 2006.
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Cristian Vlădescu
ANEXA Nr. 1
REGULI DE VALIDARE
a Setului minim de date pe pacient în spitalizarea
continuă (SMDPC) pentru cazurile spitalizate în regim de spitalizare continuă
Sunt invalidate următoarele cazuri:
A01 Cazuri ale căror date încalcă specificaţiile
tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient
Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date
naţională din cauza existenţei unor erori (de exemplu, lipsa unor date
obligatorii sau neconcordanţa cu nomenclatoarele în vigoare).
A02 Cazuri raportate pe secţii în care nu se
întocmeşte foaia de observaţie clinică generală (FOCG
- conform Ordinului ministrului sănătăţii publice
şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006
privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc
servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi) - de
exemplu, cazurile care sunt raportate de pe secţiile de anestezie-terapie
intensivă (ATI), secţii paraclinice, structuri de urgenţă etc.
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, FOCG se
întocmeşte doar pentru pacienţi spitalizaţi în secţii clinice: medicale sau
chirurgicale (cu excepţia secţiilor ATI).
A03 Cazuri cu data intervenţiei chirurgicale
principale în afara intervalului de spitalizare
Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este
eronată: data internării, data externării, data intervenţiei chirurgicale
principale.
A04 Cazuri decedate, pentru care nu există
concordanţă între tipul externării şi starea la externare
Motiv: Pentru cazurile decedate
informaţia privind decesul este cuprinsă atât în rubrica „Tip externare",
cât şi în rubrica „Stare la externare". In situaţia în care cele două
informaţii nu concordă, este vorba de o eroare în cel puţin una dintre rubrici.
A05 Cazuri cu număr
FOCG invalid
Explicaţii: Sunt invalidate cazurile cu acelaşi număr
de FOCG, în acelaşi spital şi în acelaşi an.
Motiv: Conform instrucţiunilor de completare a FOCG în
vigoare, numărul foii de observaţie trebuie să fie unic, pe spital şi an.
A06 Cazuri cu vârsta negativă
Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este
eronată: data naşterii, data externării.
A07 Cazuri cu durata de spitalizare negativă
Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este
eronată: data internării, data externării.
A08 Cazuri concomitente
Motiv: Aceste cazuri reprezintă episoade de spitalizare
pentru acelaşi pacient, care se suprapun în timp.
A09 Cazuri cu date invalide sau incorecte din punct
de vedere clinic
Motiv: Aceste cazuri au erori pe datele care influenţează clasificarea lor, erori constând în necorespondenţa cu
nomenclatoarele în vigoare sau cu regulile de codificare ale diagnosticului
principal.
A10 Cazurile care nu îndeplinesc condiţiile de
finanţare din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, serviciile
spitaliceşti efectuate la cerere nu sunt suportate din Fondul naţional unic de
asigurări sociale de sănătate, iar serviciile spitaliceşti furnizate
pacienţilor neasiguraţi la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) şi celor cu asigurare
facultativă CNAS sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de
sănătate numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale şi al bolilor cu
potenţial endemoepidemic.
A11 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele privind asigurarea de sănătate a
pacientului
Explicaţii: Sunt invalidate cazurile cu asigurare CNAS
pentru care nu s-a înregistrat tipul asigurării şi cazurile cu asigurare CNAS
obligatorie sau facultativă pentru care nu s-a înregistrat casa de asigurări.
Motiv: Informaţia privind asigurarea de sănătate a
pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui
raportare este obligatorie.
A12 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat criteriul
de internare a pacientului
Explicaţii: Se aplică tuturor asiguraţilor CNAS (cu sau
fără asigurare voluntară).
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare (Ordinul
ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate nr. 1.782/576/2006), informaţia privind criteriul de internare a
pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui
raportare este obligatorie.
A13 Cazuri de transplant
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, transplanturile
sunt finanţate integral de către Ministerul Sănătăţii Publice.
Explicaţii: Cazurile de transplant sunt acele cazuri
clasificate ca atare, precum şi cele la care s-a efectuat una dintre
procedurile listate mai jos.
Notă: De asemenea, nu sunt finanţate din Fondul
naţional unic de asigurări sociale de sănătate procedurile de prelevare de
organe de la donatori decedaţi.
|
Cod/Nume procedură
|
|
90324-00 = Transplantul de pancreas
|
|
36516-04 = Recoltarea rinichiului pentru transplant, pe
cale laparoscopică,
de la donator viu
|
|
36516-05 = Recoltarea rinichiului pentru transplant, de
la donator viu
|
A14 Cazuri cu informaţii eronate privind asigurarea
de sănătate
Explicaţii: Sunt invalidate cazurile pentru care
statutul de asigurat nu este în concordanţă cu tipul asigurării CNAS şi/sau cu
categoria de asigurat.
Motiv: Cel puţin una dintre următoarele informaţii este
eronată: statutul de asigurat, tipul de asigurare CNAS, categoria de asigurat.
A15 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat data
intervenţiei chirurgicale principale
Excepţii: Cazurile fără intervenţie chirurgicală
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare (Ordinul
ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate nr. 1.782/576/2006), informaţia privind data intervenţiei
chirurgicale principale este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient
a cărui raportare este obligatorie.
A16 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat medicul
operator
Excepţii: Cazurile fără intervenţie chirurgicală
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare (Ordinul
ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate nr. 1.782/576/2006), informaţia privind medicul operator este
inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este
obligatorie.
A17 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet
datele despre cetăţenia pacientului
Explicaţii: Se aplică exclusiv cazurilor cu cetăţenie
străină sau dublă (română şi străină) pentru care nu s-a înregistrat şi ţara.
Motiv: Informaţia privind cetăţenia pacientului este
inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este
obligatorie.
B01 Cazuri cu vârsta peste 124 de ani
Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel este
vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data naşterii,
data externării.
B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 de zile
Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel este
vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data internării,
data externării.
B03 Cazuri cu conflict vârstă-diagnostic (de exemplu, naştere la o pacientă de 5 ani)
Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel este
vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data naşterii,
data externării, diagnostic.
B04 Cazuri cu conflict sex-diagnostic sau
sex-procedură (de exemplu, adenom de prostată la o
femeie, histerectomie la un bărbat)
Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel este
vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: sex, diagnostic,
proceduri.
B05 Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi
Excepţii: De la această regulă fac excepţie cazurile
decedate.
Motiv: In cele mai multe
situaţii de acest fel, este vorba de o eroare de înregistrare a datei de
internare şi/sau externare ori de un caz cu posibilitate de rezolvare în
spitalizare de zi.
B06 Pacienţii pentru care nu a fost înregistrat/a
fost înregistrat greşit codul numeric personal (CNP)
Excepţii: Fac excepţie de la această regulă cazurile de
nou-născuţi (vârsta 0-28 de zile) şi cazurile de cetăţeni străini.
Motiv: Conform prevederilor legale furnizorii de servicii
medicale trebuie să înregistreze codul numeric personal al asiguraţilor.
B07 Transferuri intraspitaliceşti şi reinternări în
aceeaşi zi sau la un interval de o zi
Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de
spitalizare unic.
Excepţii: Fac excepţie cazurile care sunt transferate/
reinternate în acelaşi spital dar între/în secţii cu tip de îngrijiri diferit
(din secţii cu îngrijiri de tip acut în secţii cu îngrijiri de tip cronic/de
recuperare sau invers).
Excepţii: Specificarea secţiilor unde se întocmeşte
FOCG pentru îngrijiri de tip cronic, reglementată de Ordinul ministrului
sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate
nr. 1.782/576/2006.
B08 Cazuri cu diagnostice duplicate
Explicaţie: Cel puţin unul dintre diagnosticele
secundare este identic cu diagnosticul principal.
Motiv: Duplicarea diagnosticelor constituie o încălcare
a regulilor de codificare.
B09 Cazuri pentru care nici una dintre intervenţiile
chirurgicale efectuate nu este în concordanţă cu diagnosticul principal
Motiv: In cele mai multe situaţii
de acest fel, cel puţin una dintre următoarele informaţii este eronată:
diagnosticul principal, procedurile efectuate.
ANEXA Nr. 2
METODOLOGIE
de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se
solicită revalidarea
Evaluarea cazurilor invalidate de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar,
denumită în continuare SNSPMS, pentru care se solicită revalidarea, precum şi a cazurilor pentru
care casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului
Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice,
Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de
Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor si Turismului, denumite
în continuare case de asigurări de sănătate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizează
în cadrul unei comisii de analiză. Comisia de analiză este formată din
reprezentanţi ai casei de asigurări de sănătate şi reprezentanţi ai spitalului,
cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de analiză
vor fi desemnaţi în scris de către cele două instituţii.
Spitalul este obligat să pună în aplicare deciziile
Comisiei de analiză.
1. Descrierea generală a
procesului
Inregistrările electronice transmise de spitale către
SNSPMS sunt supuse procesului de validare, în conformitate cu regulile
prevăzute în prezentul ordin.
Inregistrările sunt returnate spitalelor, împreună cu
rezultatul validării (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se
specifică şi motivul invalidării.
Pentru cazurile invalidate, spitalele vor revedea
datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective
prin retransmiterea lor către SNSPMS după ce le corectează şi/sau cer aviz de
revalidare din partea Comisiei de analiză.
Avizul de revalidare se poate obţine numai după
evaluarea cazurilor respective de către Comisia de analiză.
Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar
cu ocazia regularizărilor trimestriale.
Trimestrial, SNSPMS va informa casele de asigurări de sănătate cu privire la cazurile revalidate prin aviz
de revalidare precizând, pentru fiecare caz, următoarele: numărul foii de
observaţie clinice generale, denumită în continuare FOCG,
data internării, data externării, secţia. Pe baza
acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a verifica
dacă datele puse la dispoziţie de SNSPMS coincid cu informaţiile din deciziile
de validare ale Comisiei de analiză, respectiv din hotărârile Comisiei centrale
de arbitraj. In cazul constatării unor neconcordanţe între cele două documente,
casele de asigurări de sănătate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmă
să modifice înregistrările respective în conformitate cu deciziile Comisiei de
analiză/Comisiei centrale de arbitraj.
Nerespectarea reglementărilor
privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanţa dintre datele
colectate electronic şi datele din FOCG, neconcordanţa dintre datele înscrise
în FOCG şi serviciile efectuate în realitate, codificări care nu respectă
reglementările în vigoare şi orice alte situaţii de acest fel) constatate în
urma controalelor efectuate la spital de către casele de asigurări de sănătate
pot fi contestate de spital şi se soluţionează prin intermediul Comisiei de
analiză, convocată la iniţiativa spitalului.
In caz de litigiu între părţi se poate face apel la
Comisia centrală de arbitraj.
2. Aspecte tehnice
2.1. Clasificarea regulilor de validare
Regulile de validare sunt clasificate în două grupe, în
funcţie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare de către
Comisia de analiză:
- grupa A - reguli pentru care datele respective nu
pot fi supuse evaluării;
- grupa B - reguli pentru care datele respective pot
fi supuse evaluării.
De exemplu:
- un caz cu vârstă negativă va fi invalidat pe regula
A06, dar datele care au determinat invalidarea (data naşterii şi data
internării) nu pot fi supuse evaluării de către Comisia de analiză, ci ele
trebuie verificate şi corectate de către spital;
- un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B06, dar cauza invalidării (lipsa
CNP) poate fi supusă evaluării de către Comisia de analiză şi, în situaţia în
care spitalul prezintă o justificare pertinentă pentru lipsa acestuia, Comisia
de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă.
Observaţie: Avizul de revalidare se referă la caz şi nu
la regulile de validare, ceea ce înseamnă că avizul de revalidare nu se poate
da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret,
dacă un caz este invalidat pe
mai multe reguli de tip B, iar pe cel puţin una dintre aceste reguli cazul nu
primeşte un aviz favorabil, cazul nu va fi avizat pentru revalidare şi, implicit,
el nu va mai fi retransmis către SNSPMS.
2.2. Proceduri
Spitalul poate acţiona după cum urmează:
a) Pentru cazurile invalidate la SNSPMS
Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor
invalidate trebuie să ţină cont de următoarele reguli:
- datele care vor fi corectate sunt cele care au
încălcat regulile din grupa A;
- datele pentru care se poate
cere avizul casei de asigurări de sănătate pentru revalidare sunt cele care au
încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca
datele respective să nu fie modificate.
Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere
avizul de revalidare, înseamnă că există 3 situaţii:
1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte
In această situaţie se corectează datele respective şi
se retransmite cazul cu corecturile efectuate ca
„Modificat".
2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte
In această situaţie nu se fac niciun fel de modificări
şi se cere avizul de revalidare.
Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai
retransmite.
Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca cerere de validare.
3. Cazul invalidat are atât date incorecte, cât şi
date corecte
In această situaţie se corectează datele incorecte şi
se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fără a se face niciun fel
de modificări pe acestea).
Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai
retransmite.
Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca
cerere de validare.
Observaţii:
- Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu
asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu,
dacă se modifică un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot
eronat, cazul va fi din nou invalidat.
- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu
asigură validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De
exemplu, dacă pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A06 se corectează
eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale, dar nu şi
eroarea referitoare la vârstă (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.
- Cererea de validare are
efect doar pe regulile din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs şi pe
alte reguli, retransmiterea ca cerere de validare, fără corectarea celorlalte
cauze de invalidare, se va solda tot cu invalidarea cazului.
b) Pentru cazurile invalidate
la solicitarea casei de asigurări de sănătate
In situaţia în care în urma evaluării cazurilor
respective de către casa de asigurări de sănătate/Comisia de analiză/Comisia de
arbitraj se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la
SNSPMS astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca „Anulat",
iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite de două ori, odată ca
„Anulat" şi apoi ca „Modificat".
Spitalele trebuie să transmită înregistrările
electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMS
cu ocazia următoarei regularizări trimestriale, pentru
anul în curs. Pentru cazurile aferente anilor precedenţi, spitalele trebuie să
transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri, cu avizul
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în maximum 30 de zile de la
notificarea oficială a casei de asigurări de sănătate/Comisiei de
analiză/Comisiei de arbitraj, privind invalidarea acestor cazuri.
In cazul în care spitalul nu respectă termenele de mai
sus, casele de asigurări de sănătate vor aplica prevederile art. 71 din
Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul
sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006, şi vor trimite SNSPMS şi Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate o detaliere a acestor cazuri. SNSPMS va trimite către
spital şi casa de asigurări de sănătate, cu avizul scris al Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate, un raport cu clasificarea DRG a acestor cazuri şi suma
aferentă lor.
3. Obţinerea avizului de revalidare, prin Comisia de
analiză, a cazurilor invalidate la SNSPMS
Primul pas în obţinerea avizului de revalidare îl
constituie sesizarea de către spital a medicului-şef din cadrul caselor de
asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:
Spitalul .............................................
Către:
Medicul-şef al Casei de Asigurări de Sănătate
..................................................
LISTA
cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea prin Comisia de analiză, conform
Ordinului preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr........din...................
|
Nr. crt.
|
Codul spitalului
|
Secţia
|
Nr. FOCG
|
Data externării pacientului
|
Reguli
pentru care se
solicită validarea*)
|
Motivul pentru care se solicită
validarea
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) Se va nota pe rânduri separate fiecare regulă pentru
care se solicită revalidarea.
Data
Director general
Semnătura şi ştampila
Medicul-şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate
are obligaţia de a organiza o întâlnire a Comisiei de analiză, în termen de
maximum 10 zile de la primirea înştiinţării din partea spitalului. Modalitatea
practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de Comisia de analiză şi
va consta, după caz, în:
- evaluarea dosarelor medicale originale, prin
vizitarea spitalelor vizate;
- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de
către spitale (copie după dosarul medical al pacienţilor invalidaţi).
Informaţiile urmărite în evaluare de către Comisia de
analiză includ:
- motivul internării;
- diagnosticele principale şi secundare, acordându-se
atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din
punctul de vedere al cronologiei acestora;
- secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care
a fost externat pacientul;
- motivul externării;
- intervenţiile chirurgicale - tipul acestora,
eventualele complicaţii;
- alte informaţii pe care Comisia de analiză le
consideră utile.
Analiza fiecărui caz se încheie cu un raport scris al
Comisiei de analiză, în care sunt menţionate argumentele care au condus la
avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au
participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două
exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate,
şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru
revalidare a fiecărui caz.
In cazul în care cele două părţi care formează Comisia
de analiză nu ajung la consens în privinţa deciziilor de validare, se poate
face apel la Comisia centrală de arbitraj, care va lua o decizie care rămâne
definitivă.