ORDIN Nr. 277 din 29
decembrie 2005
pentru aprobarea Regulilor de validare a cazurilor externate si raportate in
aplicatia "DRG National V4" si a Metodologiei de evaluare a cazurilor
externate, raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare
ACT EMIS DE: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 107 din 3 februarie 2006
Avand in vedere:
- Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in
cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2005, aprobat
prin Hotararea Guvernului nr. 52/2005, cu modificarile si completarile
ulterioare;
- dispozitiile art. 45 alin. (1) lit. b) din Ordonanta de urgenta a
Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de
asigurari sociale de sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare;
- Ordinul ministrului sanatatii si familiei nr. 29/2003 privind
introducerea colectarii electronice a Setului minim de date la nivel de pacient
(SMDP) in spitalele din Romania, cu modificarile si completarile ulterioare;
- Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate nr. 1.551/546/2004 pentru aprobarea Strategiei privind
dezvoltarea finantarii pe caz in spitalele din Romania in perioada 2005 - 2008;
- Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 2 din
25 iulie 2005 privind Regulile de validare a cazurilor externate si raportate
in aplicatia "DRG National V4", precum si Metodologia de evaluare a
cazurilor externate, raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare;
- Referatul Directiei generale de evaluare nr. 942 din 28 decembrie 2005;
in temeiul prevederilor:
- art. 77 alin. (2) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 150/2002
privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de
sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare;
- art. 17 alin. (3) din Statutul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
aprobat prin Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr.
222/2005,
presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emite urmatorul
ordin:
Art. 1. - In vederea finantarii bazate pe caz (DRG) in anul 2006, se
aproba Regulile de validare a cazurilor externate si raportate in aplicatia
"DRG National V4" si Metodologia de evaluare a cazurilor externate,
raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare, prevazute in anexele nr. 1
si 2 care fac parte integranta din prezentul ordin.
Art. 2. - (1) Spitalele vor raporta in format electronic datele despre
pacientii externati, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii si
familiei nr. 29/2003 privind introducerea colectarii electronice a Setului
minim de date la nivel de pacient (SMDP) in spitalele din Romania, cu
modificarile si completarile ulterioare, pana la data de 5 a lunii urmatoare
celei pentru care se face raportarea, insotite de formularul 1.1 din anexa nr.
3-a la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr.
246/2005 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim
special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale.
(2) Trimestrial, pana la data de 19 a lunii urmatoare trimestrului
incheiat, spitalele vor transmite in format electronic cazurile externate,
raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare, precum si cazurile
neraportate din lunile anterioare, insotite de formularul 1.2 din anexa nr. 3-a
la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 246/2005.
Cazurile solicitate spre revalidare si cele neraportate pana la sfarsitul
anului pot fi raportate pana la data de 19 aprilie a anului urmator.
(3) Lunar, respectiv trimestrial, spitalele vor primi in format electronic
de la Institutul National de Cercetare-Dezvoltare in Sanatate (INCDS) rapoarte
de validare a activitatii pana la data de 15 si, respectiv, 23 a lunii curente
pentru luna, respectiv trimestrul, expirata/expirat, insotite de formularele
2.1 si 2.2 din anexa nr. 3-a bis la Ordinul presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate nr. 246/2005.
(4) Lunar, respectiv trimestrial, Institutul National de
Cercetare-Dezvoltare in Sanatate va transmite spitalelor si caselor de
asigurari de sanatate rapoarte cu detalierea cauzelor de nevalidare pentru
fiecare pacient, conform regulilor din anexa nr. 1.
(5) Pentru decontarea activitatii lunare, respectiv trimestriale,
spitalele vor utiliza formularele 3.1, 3.2 si 3.3 din anexa nr. 3-b si din
anexa nr. 3-b bis la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate nr. 246/2005.
Cazurile externate, validate si nedecontate pana la sfarsitul anului pot
fi incluse in prima regularizare a anului urmator.
(6) Regulile de validare din anexa nr. 1 se aplica pentru cazurile
externate si raportate din luna ianuarie 2006.
Art. 3. - Directiile de specialitate din cadrul Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate, casele de asigurari de sanatate si spitalele a caror
plata se face pe baza de tarif pe caz rezolvat (DRG) vor duce la indeplinire
prevederile prezentului ordin.
Art. 4. - Prezentul ordin va fi publicat in Monitorul Oficial al Romaniei,
Partea I.
Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
Cristian Vladescu
ANEXA 1*)
*) Anexa nr. 1 este reprodusa in facsimil.
Reguli de validare a cazurilor externate si raportate in aplicatia
"DRG National V4"
Sunt invalidate urmatoarele cazuri:
A01 Cazuri ale caror date incalca specificatiile tehnice ale setului minim
de date la nivel de pacient
Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate in baza de date nationala
A02 Cazuri raportate pe sectii in care nu se intocmeste Foaia de
Observatie Clinica Generala (FOCG - conform OMSF nr. 798/2002, cu modificarile
si completarile ulterioare) - de exemplu cazurile care sunt raportate de pe
sectiile ATI, sectii paraclinice, structuri de urgenta etc.)
Motiv: Conform reglementarilor in vigoare, FOCG se intocmeste doar pentru
pacienti spitalizati in sectii clinice (cu exceptia sectiilor ATI)
A03 Cazuri cu data interventiei chirurgicale principale in afara
intervalului de spitalizare.
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data
internarii, data externarii, data interventiei chirurgicale principale
A04 Cazuri pentru care nu exista concordanta intre tipul externarii si
starea la externare.
Exceptii: Aceasta regula se aplica doar cazurilor decedate.
Motiv: Pentru cazurile decedate informatia privind decesul este cuprinsa
atat in rubrica "Tip externare" cat si in rubrica "Stare la
externare". In situatia in care cele doua informatii nu concorda, este
vorba de o eroare in cel putin una dintre rubrici.
A05 Cazuri cu diagnosticul principal invalid ca diagnostic la externare
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare de
codificare a diagnosticului principal
A06 Cazuri cu varsta negativa
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data nasterii,
data externarii
A07 Cazuri cu durata de spitalizare negativa
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data
internarii, data externarii
A08 Cazuri concomitente
Motiv: Aceste cazuri reprezinta o raportare multipla a aceluiasi episod de
spitalizare
A09 Cazuri care sunt clasificate in grupele DRG 469 (Diagnostic principal
invalid ca diagnostic de externare) sau DRG 470 (Negrupabil)
Motiv: Aceste grupe de diagnostice au valoarea relativa egala cu zero,
deci nu sunt rambursate
A10 Pacientii fara asigurare sociala de sanatate sau cu asigurare
facultativa de sanatate, care nu sunt urgente medicale
Motiv: Conform legislatiei in vigoare, pentru pacientii fara asigurare
sociala de sanatate, sau cu asigurare facultativa de sanatate, CAS deconteaza doar
serviciile medicale de urgenta
A11 Pacientii cetateni straini fara asigurare sociala de sanatate si fara
asigurare facultativa de sanatate
Motiv: Conform legislatiei in vigoare, pentru pacientii cetateni straini
fara asigurare sociala de sanatate si fara asigurare facultativa de sanatate
CAS nu deconteaza serviciile medicale, indiferent de tipul internarii
A12 Pacientii internati la cerere
Motiv: Conform legislatiei in vigoare, CAS nu deconteaza serviciile
medicale spitalicesti efectuate la cerere
A13 Cazuri la care s-au efectuat proceduri de transplant in alte unitati
sanitare decat urmatoarele (sunt admise procedurile respective doar la
spitalele marcate cu "X"):
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Institutul de Urologie si Transplant Renal Cluj-Napoca
B - Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Constanta
C - Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Mures
D - Spitalul Clinic Judetean Timisoara
E - Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "Dr. Louis Turcanu"
Timisoara
F - Institutul de Boli Cardiovasculare Timisoara
______________________________________________________________________________
| | Unitatea sanitara* (denumire si cod) |
|
|___________________________________________________________|
| Cod procedura |Institutul|Spitalul | A | B |Spitalul| C | D | E | F
|
| |Clinic |Clinic de| | |Clinic | | | |
|
| |Fundeni |Urgenta | | |Dr. C.I.| | | |
|
| | |Floreasca| | |Parhon | | | |
|
| | | | | |Iasi | | | |
|
| |__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
| | B_18 | B_02 |CJ21|CT01| IS04
|MS01|TM01|TM03|TM06|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|90205-01 = | | X | | | | | | | X
|
|Transplantul cord | | | | | | | | |
|
|pulmon | | | | | | | | |
|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|90205-00 = | | | | | | | | |
|
|Transplantul de | | X | | | | | | | X
|
|cord | | | | | | | | |
|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|36503-00 = | | | | | | | | |
|
|Transplantul renal| X | | X | X | X | X | X | |
|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|90317-00 = | | | | | | | | |
|
|Transplantul | X | | | | | | | |
|
|hepatic | | | | | | | | |
|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|13706-07 = | X | | | | | X | | X |
|
|Transplantul de | | | | | | | | |
|
|maduva osoasa sau | | | | | | | | |
|
|celule stem | | | | | | | | |
|
|autologe, fara | | | | | | | | |
|
|procesare in vitro| | | | | | | | |
|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|13706-06 = | X | | | | | X | | X |
|
|Transplantul de | | | | | | | | |
|
|maduva osoasa sau | | | | | | | | |
|
|celule stem | | | | | | | | |
|
|alogenice, | | | | | | | | |
|
|donator | | | | | | | | |
|
|compatibil, cu | | | | | | | | |
|
|procesare in vitro| | | | | | | | |
|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|13706-10 = | X | | | | | X | | X |
|
|Transplantul de | | | | | | | | |
|
|maduva osoasa sau | | | | | | | | |
|
|celule stem | | | | | | | | |
|
|alogenice, alt | | | | | | | | |
|
|donator, cu | | | | | | | | |
|
|procesare in vitro| | | | | | | | |
|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|13706-00 = | X | | | | | X | | X |
|
|Transplantul de | | | | | | | | |
|
|maduva osoasa sau | | | | | | | | |
|
|celule stem | | | | | | | | |
|
|alogenice, donator| | | | | | | | |
|
|compatibil, fara | | | | | | | | |
|
|procesare in vitro| | | | | | | | |
|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|13706-09 = | X | | | | | X | | X |
|
|Transplantul de | | | | | | | | |
|
|maduva osoasa sau | | | | | | | | |
|
|celule stem | | | | | | | | |
|
|alogenice, alt | | | | | | | | |
|
|donator, fara | | | | | | | | |
|
|procesare in vitro| | | | | | | | |
|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|13706-08 = | X | | | | | X | | X |
|
|Transplantul de | | | | | | | | |
|
|maduva osoasa sau | | | | | | | | |
|
|celule stem | | | | | | | | |
|
|autologe, cu | | | | | | | | |
|
|procesare in vitro| | | | | | | | |
|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|90172-01 = | | X | | | | | | |
|
|Alte proceduri de | | | | | | | | |
|
|transplant | | | | | | | | |
|
|pulmonar | | | | | | | | |
|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|90172-00 = | | X | | | | | | |
|
|Transplant | | | | | | | | |
|
|pulmonar bilateral| | | | | | | | | |
|secvential | | | | | | | | |
|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|90324-00 = | X | | X | X | | | | |
|
|Transplantul de | | | | | | | | |
|
|pancreas | | | | | | | | |
|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
* conform Ordinului M.S. nr. 534/20.05.2005, publicat in M.O. nr.
459/31.05.2005
NOTA:
Nu vor fi finantate pe baza de caz rezolvat procedurile de prelevare de
organe de la donatori decedati, deoarece rambursarea acestor cheltuieli se
realizeaza prin "Programul National de Transplant de Organe si
Tesuturi".
A14 Cazuri cu informatii eronate privind asigurarea de sanatate
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele informatii este eronata: tipul
asigurarii, tipul casei de asigurari
B01 Cazuri cu varsta peste 124 ani
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in
cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data nasterii, data externarii
B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 zile
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in
cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data internarii, data externarii
B03 Cazuri cu conflict varsta-diagnostic (de exemplu: nastere la o
pacienta de 5 ani)
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in
cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data nasterii, data externarii,
diagnostic
B04 Cazuri cu conflict sex-diagnostic sau sex-procedura (de exemplu:
histerectomie la un barbat)
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in
cel putin una dintre urmatoarele rubrici: sex, diagnostic, procedura
B05 Cazuri internate si externate in aceeasi zi
Exceptii: De la aceasta regula fac exceptie cazurile decedate
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel, este vorba de o eroare de
inregistrare a datei de internare si/sau externare sau de un caz de spitalizare
de zi
B06 Pacientii pentru care nu a fost inregistrat Codul Numeric Personal
(CNP)
Exceptii: Fac exceptie de la aceasta regula cazurile de nou-nascuti
(varsta 0 - 28 zile), si cazurile de cetateni straini
Motiv: Conform prevederilor legale furnizorii de servicii medicale trebuie
sa inregistreze codul numeric personal al asiguratilor
B07 Cazuri cu durata de spitalizare mai mare de 120 de zile
Motiv: Deoarece sistemul de finantare bazat pe caz rezolvat se adreseaza
sectiilor unde sunt furnizate ingrijiri de scurta durata pentru cazuri acute,
aceste durate mari de spitalizare, de peste 120 de zile semnifica, de cele mai
multe ori, erori de introducere a datelor
B08 Transferuri intra-spitalicesti si reinternari in aceeasi zi sau la un
interval de o zi
Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic
Exceptii: Fac exceptie cazurile care sunt transferate/reinternate in
acelasi spital dar intre/in sectii cu regim de finantare diferit (din sectii in
care activitatea este finantata pe baza de DRG in alte sectii sau invers)
Sectiile in care activitatea nu este finantata pe baza de DRG sunt:
Cod Denumirea sectiei*
sectie*
1041 Boli profesionale
1061 Cronici
1121 Geriatrie si gerontologie
1181 Medicina muncii
1222 Neonatologie (prematuri)
1272 Pediatrie (recuperare pediatrica)
1282 Pediatrie cronici
1301 Pneumoftiziologie
1302 Pneumoftiziologie pediatrica
1333 Psihiatrie cronici
1371 Recuperare, medicina fizica si balneologie
1372 Recuperare, medicina fizica si balneologie copii
1383 Recuperare medicala - cardiovasculara
1393 Recuperare medicala neurologie
1403 Recuperare medicala - ortopedie si traumatologie
1413 Recuperare medicala - respiratorie
1423 Recuperare neuro-psiho-motorie
1473 Sectii sanatoriale
------------
* Conform Ordinului ministrului sanatatii si familiei nr. 457/2001 privind
reglementarea denumirii si codificarii structurilor organizatorice (sectii,
compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitatilor sanitare din Romania
completat cu OMSF nr. 635/2001
B09 Cazuri cu diagnostice duplicate (de exemplu: diagnosticul principal si
cel secundar sunt identice)
Motiv: Duplicarea diagnosticelor constituie o incalcare a regulilor de
codificare
B10 Cazuri pentru care nu exista concordanta intre diagnosticul principal
si interventiile chirurgicale efectuate
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel, cel putin una dintre
urmatoarele informatii este eronata: diagnosticul principal, procedurile
efectuate
B11 Cazuri pentru care nu s-a inregistrat diagnosticul la internare
Motiv: Conform reglementarilor in vigoare (OMS nr. 29/2003), informatia
privind diagnosticul la internare este inclusa in setul minim de date la nivel
de pacient a carui raportare este obligatorie
B12 Cazuri pentru care nu s-a inregistrat data interventiei chirurgicale
principale
Exceptii: Cazurile fara interventie chirurgicala
Motiv: Conform reglementarilor in vigoare (OMS nr. 29/2003), informatia
privind data interventiei chirurgicale principale este inclusa in setul minim
de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie
B13 Cazuri pentru care nu s-a inregistrat medicul operator
Exceptii: Cazurile fara interventie chirurgicala
Motiv: Conform reglementarilor in vigoare (OMS nr. 29/2003), informatia
privind medicul operator este inclusa in setul minim de date la nivel de
pacient a carui raportare este obligatorie
ANEXA 2*)
*) Anexa nr. 2 este reprodusa in facsimil.
METODOLOGIA
de evaluare a cazurilor externate, raportate si nevalidate, solicitate spre
revalidare
Descriere generala a procesului
Inregistrarile electronice transmise de spitale catre INCDS sunt supuse
procesului de validare in conformitate cu regulile mentionate.
Inregistrarile sunt returnate spitalelor, impreuna cu rezultatul validarii
(validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specifica si motivul
invalidarii.
Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat
invalidarea si vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor
catre INCDS dupa ce le corecteaza si/sau cer aviz de revalidare din partea CAS.
Avizul de revalidare se poate obtine numai dupa evaluarea cazurilor
respective de catre Comisia de Analiza.
In caz de litigiu se poate face apel la Comisia Centrala de Arbitraj.
Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia
regularizarilor trimestriale.
Trimestrial, INCDS va informa casele de asigurari de sanatate cu privire
la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizand, pentru fiecare caz
urmatoarele: numarul FOCG, data internarii, data externarii, sectia.
Pe baza acestor informari, casele de asigurari de sanatate au obligatia de
a verifica daca datele puse la dispozitie de INCDS coincid cu informatiile din
deciziile de validare ale Comisiei de Analiza, respectiv hotararile Comisiei
Centrale de Arbitraj. In cazul constatarii unor neconcordante intre cele doua
documente, casele de asigurari de sanatate vor anunta spitalul pentru ca acesta
din urma sa modifice inregistrarile respective in conformitate cu deciziile
Comisiei de Analiza/Comisiei Centrale de Arbitraj.
Aspecte tehnice
Clasificarea regulilor de validare
Regulile de validare sunt clasificate in doua grupe, in functie de
posibilitatea obtinerii avizului de revalidare din partea CAS:
- Grupa A - reguli pentru care nu se poate cere aviz de revalidare
- Grupa B - reguli pentru care se poate cere aviz de revalidare
Proceduri
In functie de starea de validare a inregistrarilor spitalul poate actiona
dupa cum urmeaza:
a) Pentru cazurile validate la INCDS
In mod normal, cazurile validate raman definitive, in sensul ca spitalul
nu va efectua nici o modificare asupra lor si nici nu le va retransmite.
De la aceasta regula exista doua exceptii:
- Cand spitalul doreste anularea lor (de exemplu, cand se constata ca
aceste cazuri nu sunt reale);
- Cand in urma evaluarii cazurilor respective de catre Medicul Sef sau
persoanele desemnate de catre CJAS se decide modificarea/anularea acestora.
Anularea se face prin retransmiterea cazului ca "Anulat" si nu
necesita avizarea din partea CAS.
Modificarea se face insa numai cu avizul Comisiei de Analiza, si se
realizeaza prin retransmiterea de doua ori a cazului respectiv, odata ca
"Anulat" si apoi ca "Modificat".
b) Pentru cazurile invalidate
Interventia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie sa tina
cont de urmatoarele reguli:
- Datele care vor fi corectate sunt cele care au incalcat regulile din
grupa A;
- Datele pentru care se poate cere avizul CAS pentru revalidare sunt cele
care au incalcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune
nemodificarea datelor respective.
Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate
si/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, inseamna ca
exista trei situatii:
1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte
In aceasta situatie se corecteaza datele respective si se retransmite
cazul cu corecturile efectuate ca "Modificat".
2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte
In aceasta situatie nu se fac nici un fel de modificari si se cere avizul
de revalidare.
Daca avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.
Daca avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de
validare".
3. Cazul invalidat are atat date incorecte cat si date corecte
In aceasta situatie se corecteaza datele incorecte si se cere avizul de
revalidare pentru datele corecte (fara a se face nici un fel de modificari pe
acestea).
Daca avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.
Daca avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de
validare".
Observatii:
- Avizul de revalidare inseamna avizarea tuturor datelor care au incalcat
regulile din grupa B, ceea ce inseamna ca nu se va retransmite un caz cu
"Cerere validare" daca doar o parte din aceste date sunt corecte.
- Retransmiterea unui caz cu modificari efectuate nu asigura validarea lui
decat daca modificarile au corectat eroarea. De exemplu, daca se modifica un
cod de diagnostic eronat cu alt cod diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou
invalidat.
- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigura validarea lui decat
pe regulile corespunzatoare acelor date. De exemplu, daca pentru un caz
invalidat pe regulile A03 si A04 se corecteaza eroarea referitoare la data
interventiei chirurgicale principale dar nu si eroarea referitoare la
duplicarea diagnosticelor (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.
- "Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B.
Daca invalidarea cazului s-a produs si pe alte reguli, retransmiterea ca
"Cerere de validare" fara corectarea celorlalte cauze de invalidare
se va solda tot cu invalidarea cazului.
Obtinerea avizului de revalidare a cazurilor invalidate la INCDS
Primul pas in obtinerea avizului de revalidare il constituie sesizarea de
catre spital a Medicului Sef din cadrul caselor de asigurari de sanatate, pe
baza modelului prezentat mai jos:
Spitalul .......................
Catre: Medicul Sef al Casei de asigurari de sanatate .....................
Lista cazurilor invalidate pentru care se solicita validarea prin Comisia
de Analiza, conform Ordinului CNAS nr. .... din ........................
______________________________________________________________________________
|Nr. | Cod | Sectia| Nr. | Data | Reguli pentru| Motivul pentru care
|
|crt.| spital| | FOCG| externarii | care se | se solicita validarea
|
| | | | | pacientului| solicita |
|
| | | | | | validarea* |
|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
* se va nota in cate un rand separat fiecare regula pentru care se
solicita revalidarea
Data
Director General
Semnatura si stampila
Medicul Sef din cadrul caselor de asigurari de sanatate are obligatia de a
organiza o intalnire a Comisiei de Analiza in termen de maxim 10 zile de la
primirea instiintarii de la spital. Comisia de Analiza include obligatoriu
Medicul Sef sau persoanele desemnate de casele de asigurari de sanatate si
reprezentanti ai spitalului (directorul medical, sefi de sectie etc.), cu
exceptia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de Analiza vor
fi desemnati in scris de catre cele doua institutii.
Modalitatea practica de evaluare a cazurilor externate este decisa de
catre Comisia de Analiza si va consta, dupa caz, in:
- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor
vizate;
- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de catre spitale (copie
dupa dosarul medical al pacientilor invalidati).
Informatiile urmarite in evaluare de catre Comisia de Analiza includ:
- motivul internarii;
- diagnosticele principale si secundare, acordandu-se atentie relatiei
dintre acestea atat din punct de vedere medical, cat si din punct de vedere al
cronologiei acestora;
- sectia/sectiile in care a fost ingrijit si din care a fost externat
pacientul;
- motivul externarii;
- interventiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicatii;
- alte informatii pe care Comisia de Analiza le considera utile.
Analiza fiecarui caz in parte se incheie cu un raport scris al Comisiei de
Analiza in care sunt mentionate argumentele care au condus la avizarea sau
neavizarea cazului, raport semnat de toti membrii comisiei care au participat
la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat in doua exemplare,
pentru spital si, respectiv, pentru casa de asigurari de sanatate - si va
contine in mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a
fiecarui caz in parte.
In cazul in care cele doua parti care formeaza Comisia de Analiza nu ajung
la consens in privinta deciziilor de validare, se poate face apel la Comisia
Centrala de Arbitraj, care va lua o decizie care ramane definitiva.