ORDIN   Nr. 1577 din 16 septembrie 2008

pentru aprobarea Normelor metodologice de implementare a Programului national de control al tuberculozei

ACT EMIS DE: MINISTERUL SANATATII

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 766 din 13 noiembrie 2008

Având în vedere prevederile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,

văzând Referatul de aprobare al Autorităţii de Sănătate Publică şi Agenţiei Naţionale de Programe din Ministerul Sănătăţii Publice nr. E.N. 9.661 din 16 septembrie 2008,

în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul sănătăţii publice emite următorul ordin:

Art. 1. - Se aprobă Normele metodologice de implementare a Programului naţional de control al tuberculozei, prevăzute în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 2. - Structurile din Ministerul Sănătăţii Publice, autorităţile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, precum şi toţi furnizorii de servicii medicale vor duce la îndeplinire prevederile prezentul ordin.

Art. 3. - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sănătăţii publice,

Gheorghe Eugen Nicolăescu

ANEXĂ

NORME METODOLOGICE

de implementare a Programului naţional de control al tuberculozei

ABREVIERI

AE                       -anchetă epidemiologică

ANP                    -Agenţia Naţională de Programe

ASP-MSP           -Autoritatea de Sănătate Publică din Ministerul Sănătăţii Publice

ASPJ                   - autoritatea de sănătate publică judeţeană/a municipiului Bucureşti

BAAR                 - bacili acid-alcoolo-rezistenţi

bK                      - bacil Koch

CAM                   - centrul de asistenţă medicală

CASJ                   - casa de asigurări de sănătate judeţeană/a municipiului Bucureşti

CERCM              - comisia de expertiză şi recuperare a capacităţii de muncă

CMI                     - cabinet medical individual

CNAS                 - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

CPAIC                - Comisia de Pneumologie, Alergologie şi Imunologie Clinică

CRR                    - Crucea Roşie Română

CTJ                     - coordonator tehnic judeţean

CTN                    - coordonator tehnic naţional

DOT                    - tratament sub directă observare

DOTS                  - tratament sub directă observare, de scurtă durată

DOTS plus           - procurarea, asigurarea şi distribuţia medicamentelor antituberculoase de linia a II-a pentru MDR-TB

DPF                     - dispensarul de pneumoftiziologie

ECDC                  - Centrul European pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor Transmisibile

GFATM               - Fondul Global de Luptă împotriva HIV/SIDA, Tuberculozei şi Malariei

GLC                     - Green Light Committee

IEC                       - informare-educare-comunicare

IGRA                    - metodă de detecţie moleculară rapidă a infecţiei TB

INPMN                - Institutul Naţional de Pneumoftiziologie „Prof. dr. Marius Nasta" Bucureşti

LNR                     - laborator naţional de referinţă

LRR                     - laborator regional de referinţă

MA                       -Ministerul Apărării

MDG                    - Millenium Developement Goals

MDR-TB              - tuberculoză cu microorganisme rezistente cel puţin la HIN şi RMP

MF                       - medic de familie

MIRA                   - Ministerul Internelor şi Reformei Administrative

MJ                        - Ministerul Justiţiei

MP                        - morfopatologie

MSP                      - Ministerul Sănătăţii Publice

MT                        - Mycobacterium tuberculosis

OMS                     - Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU                     - Organizaţia Naţiunilor Unite

PCR                      - reacţie de polimerizare în lanţ (Polimerase Chain Reaction)

PNCT                    - Programul naţional de control al TB

PPD                       - Protein Purified Derivative

RAI                        - riscul anual de infecţie

TB                          - tuberculoză

UC                         - Unitatea centrală a softului de colectare a datelor privind TB

UCM                      - Unitatea centrală de management

UE                         -Uniunea Europeană

UJ                          - unitatea judeţeană a softului de colectare a datelor privind TB

XDR-TB                - tuberculoză cu rezistenţă extinsă la medicamentele antituberculoase

INTRODUCERE

In România, MSP consideră că TB constituie o problemă majoră de sănătate publică şi, ca urmare, activităţile antituberculoase prevăzute în PNCT - diagnosticul şi tratamentul bolnavilor de TB, controlul contacţilor acestora, tratamentul preventiv, activităţile de informare, educare şi comunicare - sunt gratuite.

In România, strategia DOTS recomandată de OMS pentru controlul TB are o acoperire de 100% din anul 2005. Documentul de faţă a fost elaborat pe baza strategiilor şi documentelor în domeniul controlului TB recomandate de OMS.

ORGANIZAREA PNCT

Răspunsul sistemului de sănătate din România pentru reducerea poverii TB se desfăşoară conform Strategiei naţionale de control al TB 2006-2010 şi este realizat prin PNCT, constituit prin coroborarea subprogramului „Supravegherea şi controlul tuberculozei" cu subprogramul „Tratamentul bolnavilor cu tuberculoză", în conformitate cu hotărârile anuale pentru definirea programelor naţionale de sănătate implementate de MSPşiCNAS.

PNCT este coordonat din punct de vedere tehnic de INPMN, beneficiind de consilierea de specialitate a CPAIC a MSP.

Funcţionarea PNCT este asigurată de o structură organizată ierarhic pe 3 niveluri, fiecare nivel având atribuţii şi relaţii funcţionale bine stabilite.

Primul nivel este constituit din reţeaua de asistenţă medicală primară (MF/medici de medicină generală) care asigură identificarea suspecţilor şi a contacţilor de TB şi care aplică tratamentul  bolnavilor sub directă  observare, în faza de continuare, prescris de medicii pneumologi din reţeaua de pneumoftiziologie a MSP şi a celorlalte ministere cu reţele proprii de servicii de sănătate.

Reţeaua de asistenţă medicală primară:

- identifică suspecţii şi contacţii de TB;

-  administrează medicaţia antituberculoasă sub directă observare;

- participă la efectuarea AE.

Al doilea nivel este reprezentat de:

- DPF teritoriale şi ale sectoarelor municipiului Bucureşti (al căror număr variază între 2 şi 8 în fiecare judeţ);

- reţeaua de laboratoare de bacteriologie bK;

- unităţile sanitare cu paturi: secţiile de pneumoftiziologie şi spitalele de pneumoftiziologie;

- epidemiologul judeţean de la nivelul ASPJ;

- CTJ al PNCT.

Unităţile din al doilea nivel sunt prevăzute în anexele nr. 2a), 2b) şi 2c), care fac parte integrantă din prezentele norme metodologice.

DPF este încadrat cu un număr variabil de medici pneumologi şi de cadre medii sanitare şi deserveşte un teritoriu cu o populaţie de aproximativ 100.000 de locuitori. DPF este responsabil pentru aplicarea şi monitorizarea PNCT în teritoriul arondat: asigură diagnosticul, tratamentul, înregistrarea, raportarea şi monitorizarea cazurilor de TB, precum şi controlul transmiterii infecţiei TB prin participarea la efectuarea AE. In acest scop colaborează cu MF şi supervizează activitatea acestora în depistarea TB şi administrarea tratamentului sub directa observare, iar în efectuarea AE colaborează atât cu MF, cât şi cu medicul epidemiolog al teritoriului respectiv, responsabil de implementarea PNCT.

DPF sunt coordonate de un medic coordonator, numit din rândul medicilor încadraţi în unitatea respectivă de către CTJ al PNCT şi aprobat de către ASPJ. Fişa postului coordonatorului DPF teritorial este prezentată în anexa nr. 1, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice.

Unităţile cu paturi asigură diagnosticul şi tratamentul pacienţilor cu TB, precum şi izolarea cazurilor infecţioase până la negativarea acestora. Medicii din spitale şi secţii colaborează cu cei din DPF prin anunţarea obligatorie, în termen de 48 de ore, a existenţei unui caz de TB sau MDR-TB în teritoriul arondat DPF respectiv, precum şi prin transmiterea documentaţiei medicale la externarea pacientului şi a rezultatelor de laborator care sunt finalizate şi primite ulterior externării. Spitalele, secţiile şi cabinetele de alte specialităţi, precum şi cabinetele de pneumologie, inclusiv cele private, care depistează cazuri de TB sau MDR-TB cu localizare pulmonară sau extrapulmonară au aceleaşi obligaţii cu cele descrise mai sus.

Orice caz de MDR-TB sau XDR-TB nou-diagnosticat este anunţat în termen de 48 de ore CTJ al PNCT, centrului de excelenţă la care este arondat teritorial, precum şi Unităţii de supraveghere epidemiologică a tuberculozei de la INPMN.

Tratamentul TB este gratuit pentru toţi bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt furnizate atât pentru spitale, cât şi pentru DPF, prin 190 de farmacii cu circuit închis.

Pentru îngrijirea pacienţilor cu MDR/XDR-TB funcţionează două centre de excelenţă în Bucureşti şi la Bisericani (judeţul Neamţ). Aceste două centre au fost înfiinţate cu aprobarea GLC, beneficiind de finanţarea GFATM. Aceste centre de excelenţă pot îngriji anual 200 de cazuri de MDR/XDR-TB. Pacienţii care urmează să fie internaţi în aceste centre de excelenţă trebuie să fie de acord să urmeze în regim DOT tratamentul prescris pe toată durata acestuia.

Vor fi asigurate măsuri pentru utilizarea cu eficienţă maximă a celor două centre de excelenţă, în sensul utilizării paturilor disponibile la capacitate maximă.

Pe lângă fiecare centru de excelenţă funcţionează o comisie MDR-TB, formată din medici specialişti pneumologi cu autoritate profesională înaltă, care analizează îndeplinirea criteriilor de internare a bolnavilor în aceste centre. Ceilalţi pacienţi diagnosticaţi cu MDR/XDR-TB beneficiază şi ei de analiza comisiei şi de scheme similare de tratament ca şi cei admişi în centrele de excelenţă, numai că vor fi asistaţi în celelalte unităţi ale PNCT.

Reţeaua de laboratoare de bacteriologie bK: în România există laboratoare de bacteriologie bK între care există relaţii de interdependenţă, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNCT.

Existenţa reţelei laboratoarelor permite:

• aplicarea tehnicilor standardizate la nivelul întregii ţări;

• asigurarea unor investigaţii speciale disponibile numai în laboratoare specializate (de exemplu: testarea sensibilităţii la substanţele antituberculoase, identificarea speciilor de micobacterii);

• obţinerea informaţiilor necesare planificării şi evaluării activităţii la toate nivelurile;

• obţinerea informaţiilor privind activitatea de diagnostic şi identificarea eventualelor deficienţe, cu corectarea lor;

• aprecierea tendinţei confirmărilor bacteriologice, creşterea procentului confirmărilor bacteriologice ale cazurilor constituind cel mai bun indicator operaţional pentru un program de control al TB eficient.

Clasificarea laboratoarelor în funcţie de gradul de competenţă şi de complexitatea activităţilor:

1. laborator de nivel I - de bază:

- asigură detectarea cazurilor prin examen microscopic;

- oferă informaţii epidemiologice privind profilul de sănătate al comunităţii;

2. laborator de nivel II - intermediar:

-  asigură efectuarea de examene microscopice pentru evidenţierea BAARşi cultura micobacteriilor;

-  trimite cultura pentru validare şi identificarea micobacteriilor din complexul MT la laboratorul de nivel III;

3. laborator de nivel III:

-  asigură efectuarea de examene microscopice pentru evidenţierea BAAR, cultura cu identificarea micobacteriilor din complexul MT şi antibiograma acestora pentru Rifampicină şi Izoniazidă. La acest nivel există 8 LRR (Iaşi, Cluj-Napoca, Buzău, Colibaşi, Craiova, Bucureşti - INPMN, Deva, Braşov). Cele 8 LRR coordonează activitatea din câte 4-7 laboratoare judeţene arondate şi din municipiul Bucureşti;

4.   LNR din cadrul INPMN constituie nivelul la care se realizează coordonarea, planificarea, organizarea, monitorizarea şi evaluarea reţelei. Aici este instruit personalul cu studii superioare din laboratoarele judeţene. Desfăşoară activitate de supervizare, asigurare a calităţii, de informare şi management al resurselor.

Management şi supervizare a activităţii laboratoarelor bK

Laboratoarele teritoriale bK sunt monitorizate şi supervizate de laboratorul judeţean bK.

Laboratoarele judeţene bK sunt monitorizate şi supervizate de laboratorul regional bK la care sunt arondate laboratoarele judeţene, conform anexei nr. 2a).

Laboratoarele regionale bK sunt monitorizate şi supervizate de către LNR.

Laboratoarele teritoriale bK sunt coordonate de către un medic sau biolog coordonator desemnat de către coordonatorul judeţean pentru laboratoarele bK şi aprobat de către ASPJ.

Laboratorul judeţean, regional şi al LNR sunt coordonate de un medic sau biolog coordonator, desemnat de către coordonatorul Grupului de lucru laboratoare de pe lângă UCM a PNCT şi aprobat de către ASP-MSP.

Fişa postului coordonatorului laboratorului bK este prevăzută în anexa nr. 3b), care face parte integrantă din prezentele norme metodologice.

Laboratoarele de bacteriologie bK sunt în relaţie funcţională atât cu unităţile ambulatorii şi spitaliceşti, cât şi între ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la laboratorul de nivel superior pentru continuarea investigaţiei, validarea rezultatului obţinut şi pentru asigurarea controlului extern al calităţii.

Structura reţelei de laboratoare bK din România este redată în anexa nr. 2a).

CTJ al PNCT este medic de specialitate pneumologie nominalizat de către CTN al PNCT, cu aprobarea ASP-MSP. CTJ asigură aplicarea PNCT în teritoriul judeţului respectiv.

Fişa postului CTJ al PNCT este prezentată în anexa nr. 3a), care face parte integrantă din prezentele norme metodologice.

Epidemiologul de la nivelul ASPJ cu responsabilităţi în derularea PNCT este desemnat de către directorul executiv adjunct de sănătate publică şi are următoarele atribuţii specifice:

- supravegherea epidemiologică;

- controlul focarelor de TB;

- evaluarea endemiei prin TB în teritoriu;

-  controlul respectării normelor de prevenire a infecţiilor nosocomiale în unităţile de pneumoftiziologie, în colaborare cu medicul CTJ al PNCT.

CTJ şi epidemiologul de la nivelul ASPJ cu responsabilităţi în derularea PNCT se află în relaţii de colaborare şi acţionează împreună pentru supravegherea epidemiologica a infecţiei tuberculoase în judeţul respectiv.

Alte structuri implicate în controlul TB

MJ, MA şi MIRA au în cadrul reţelelor proprii de servicii de sănătate şi secţii de pneumoftiziologie. Aceste secţii au aceleaşi responsabilităţi în aplicarea PNCT ca şi cele ale MSP. In plus, în lipsa DPF, secţiilor respective le revin şi atribuţiile DPF ale MSP.

In cadrul reţelei de asistenţă medicală a MA şi MIRA funcţionează atât unităţi cu paturi, cât şi ambulatorii, încadrate cu medici pneumologi care asigură activităţi de control al TB pentru angajaţii ministerelor respective şi pacienţii MF din reţeaua MAşi MIRA. Pentru completarea investigaţiilor, aceştia sunt trimişi la unităţile de specialitate ale MSP.

Cele 3 ministere cu servicii de sănătate proprii au şi propriile unităţi cu atribuţii similare unităţilor de nivel I şi II ale PNCT. Pentru MJ, echivalentul nivelului II este Departamentul medical din cadrul Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor, pentru MA, Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Militar Central, iar pentru MIRA, cabinetul de pneumoftiziologie din cadrul ambulatoriului Spitalului Militar de Urgenţă „Prof. dr. Dimitrie Gerota".

In situaţia specială a îngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecţia HIV, medicii pneumologi colaborează cu specialiştii din centrul regional HIV/SIDA unde sunt înregistraţi pacienţii.

Al treilea nivel este reprezentat de:

- INPMN, care îşi desemnează prin regulamentul intern de organizare şi funcţionare structurile responsabile;

- Comisia de supervizare a PNCT;

- Grupul de lucru pentru laboratoare.

Componenţa Comisiei de supervizare a PNCT şi cea a Grupului de lucru pentru laboratoare sunt nominalizate prin ordin al ministrului sănătăţii publice, la propunerea CTN al PNCT.

INPMN, ca for metodologic:

- coordonează din punct de vedere tehnic implementarea PNCT;

-  elaborează norme tehnice pentru medicii specialişti, personalul de laborator, asistenţii medicali etc;

- monitorizează implementarea prevederilor PNCT;

- realizează legătura dintre principalii parteneri implicaţi în activităţile de control al TB.

Instituţiile cu responsabilităţi în implementarea PNCT şi atribuţiile acestora sunt următoarele:

• MSP: 1.ASP-MSP:

- aprobă componenţa Comisiei de supervizare a PNCT şi a Grupului de lucru pentru laboratoare, precum şi CTJ ai PNCT;

- colaborează cu ANP pentru proiectarea anuală a PNCT; 2.ANP:

- coordonează elaborarea şi implementarea PNCT la nivel naţional;

-   răspunde de asigurarea, urmărirea, evidenţierea şi controlul utilizării fondurilor aprobate pentru subprogramul „Supravegherea şi controlul tuberculozei";

- monitorizează, controlează şi analizează indicatorii fizici şi de eficienţă pentru subprogramul „Supravegherea şi controlul tuberculozei";

3. CPAIC:

- participă la elaborarea strategiilor în domeniu;

- răspunde cu expertiză de specialitate oricăror solicitări ale MSP în ceea ce priveşte modul de derulare şi rezultatele PNCT;

• CNAS:

-   răspunde de asigurarea, urmărirea, evidenţierea şi controlul utilizării fondurilor aprobate pentru subprogramul „Tratamentul bolnavilor cu tuberculoză";

- monitorizează, controlează şi analizează indicatorii fizici şi de eficienţă pentru subprogramul „Tratamentul bolnavilor cu tuberculoză";

- colaborează cu comisia de experţi pentru subprogramul „Tratamentul bolnavilor cu tuberculoză", care funcţionează pe lângă CNAS;

• CASJ:

-  răspunde de asigurarea, urmărirea şi controlul utilizării fondurilor alocate pentru subprogramul „Tratamentul bolnavilor cu tuberculoză";

- analizează şi monitorizează indicatorii fizici şi de eficienţă pentru subprogramul „Tratamentul bolnavilor cu tuberculoză", transmişi de unităţile sanitare;

-  încheie contracte cu unităţile sanitare prin care se derulează subprogramul „Tratamentul bolnavilor cu tuberculoză";

• ASPJ:

- gestionează fondurile alocate derulării activităţilor subprogramului „Supravegherea şi controlul tuberculozei";

- monitorizează utilizarea resurselor financiare alocate PNCT la nivel judeţean;

- asigură derularea PNCT prin colaborarea dintre coordonatorii de programe ai ASPJ şi CTJ al PNCT (medicul pneumolog);

• alte ministere:

- MA- prin reţeaua sanitară proprie - asigură integrarea în PNCT;

- MIRA - prin reţeaua sanitară proprie - asigură integrarea în PNCT;

- MJ - prin reţeaua sanitară proprie - asigură integrarea în PNCT;

-  Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului - este implicat în activităţile de IEC;

• organizaţii neguvernamentale: derulează proiecte conexe PNCT.

SCOPUL Şl OBIECTIVELE PNCT 2007-2011

Scopul PNCT este reprezentat de îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei României prin limitarea răspândirii infecţiei şi bolii tuberculoase în rândul populaţiei.

Obiectivele PNCT până în 2011 sunt:

•  acoperirea cu DOT a 100% din pacienţii diagnosticaţi cu TB;

• menţinerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%;

•  atingerea şi menţinerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de TB pulmonară confirmate bacteriologic;

• scăderea ratei mortalităţii prin TB la 8%ooo.

DEPISTAREA TB

Depistarea prin simptome a TB - cunoscută şi sub numele de depistare pasivă - este o activitate ce revine atât medicilor din reţeaua de asistenţă medicală primară, cât şi celor de diverse alte specialităţi.

Pacienţii care vin din proprie iniţiativă la medic şi care prezintă tuse seacă sau slab productivă, însoţită de subfebrilitate, astenie fizică, inapetenţă, paloare, transpiraţii nocturne, insomnie, nervozitate, scădere ponderală, simptome cu o vechime de 2-3 săptămâni, trebuie consideraţi ca potenţiali bolnavi de TB; în aceste cazuri se recomandă dirijarea către DPF teritoriale sau secţia/spitalul de pneumoftiziologie, după caz, unde vor fi investigaţi pentru precizarea diagnosticului (vezi mai jos).

Orice persoană cu simptome sugestive pentru diagnosticul de TB trebuie să se adreseze MF sau medicului specialist din DPF. MF trimite pacientul suspect la DPF sau secţia/spitalul de pneumoftiziologie, după caz.

Dacă în urma investigaţiilor diagnosticul de TB pulmonară se confirmă, medicul pneumolog din secţia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie să anunţe în termen de 48 de ore DPF în teritoriul căruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legală, înscrisă în documentele de identitate), completând fişa de anunţare a cazului de TB.

Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medicală, atât MF, cât şi medicul epidemiolog/de sănătate publică asupra apariţiei cazului de îmbolnăvire cu TB, în vederea declanşării AE, în termen de 3 zile de la primirea fişei de anunţare sau de la depistarea cazului.

Depistarea intensivă în vederea diagnosticului precoce al TB constă în identificarea suspecţilor prin control clinic repetat, urmată de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al sputei pentru bK şi examen radiologie; este responsabilitatea serviciilor de asistenţă medicală primară, a medicilor din cabinetele şcolare, a medicilor care asigură supravegherea stării de sănătate a angajaţilor, a medicilor specialişti care au în îngrijire grupuri cu risc pentru TB, reţeaua de asistenţi comunitari, mediatori sanitari etc. Depistarea intensivă se adresează următoarelor grupuri vulnerabile la TB:

1. pauperii extremi, persoanele fără adăpost, asistaţii social;

2.  infectaţii HIV;

3.  utilizatorii de droguri;

4.  populaţia din penitenciare/alte instituţii corecţionale;

5.  persoanele spitalizate cronic în unităţi de psihiatrie;

6. cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatită cronică sau ciroză cu virus B ori C, cu tratamente specifice;

7.  persoanele care urmează tratamente imunosupresive pentru diverse afecţiuni, persoanele cu transplanturi de organe si colagenoze tratate cu imundepresoare (de exemplu, anti-TNF alfa);

8.  etilicii cronici;

9.  personalul care lucrează în unităţile sanitare;

10.  muncitorii expuşi noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe şantiere de construcţii, cei cazaţi în dormitoare comune, navetiştii;

11. contacţii bolnavilor de TB;

12.  persoanele din cămine de bătrâni, din cămine-spital;

13.  pacienţii hemodializaţi.

Selectarea persoanelor care trebuie examinate, precum şi ritmicitatea acestor controale se fac în funcţie de gradul de risc, prin colaborare între MF, medicii care îngrijesc aceste categorii vulnerabile şi medicii pneumologi din DPF teritoriale.

DIAGNOSTICUL TB

A. Diagnosticul TB pulmonare

Diagnosticul clinic: unii pacienţi (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar în majoritatea cazurilor pacienţii prezintă cel puţin unu sau două simptome care îi determină să caute asistenţa medicală: cel mai comun simptom este tusea (95% din cazuri), care durează cel puţin 3 săptămâni; alte semne: pierdere ponderală, astenie, febră, transpiraţii nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie.

Diagnosticul bacteriologic este singurul patognomonic, care stabileşte diagnosticul pozitiv al TB. Este efectuat în majoritatea cazurilor din sputa expectorată spontan, dar se pot folosi şi alte produse patologice.

Examinarea bacteriologică este metoda care asigură diagnosticul de certitudine al TB.

Examenul direct al frotiului de spută utilizând metoda de colorare Ziehl-Neelsen este esenţial în controlul TB pentru că ajută la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicată; un număr mare de BAAR pe frotiu indică un număr mare de bacili expectoraţi. Rezultatul este pozitiv dacă sputa conţine mai mult de 5.000 bacili/ml. Sensibilitatea mică a metodei (22-40%) poate fi ameliorată prin examinarea de eşantioane multiple.

Cultivarea micobacteriilor din spută este o metodă cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea diagnosticului de TB (rezultat pozitiv dacă sputa conţine mai mult de 50 bacili/ml). Creşte cu până la 25% numărul cazurilor de TB confirmată bacteriologic. Se efectuează în laboratoare specializate.

După identificarea MTse poate efectua testarea sensibilităţii la medicamentele anti TB cu scopul depistării tulpinilor bacteriene rezistente.

In măsura asigurării finanţării corespunzătoare se preconizează efectuarea testării sensibilităţii tuturor tulpinilor izolate la medicamentele anti TB de linia I (HR pentru cazurile noi).

Testele de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile în care se reiau tratamentele.

Recoltarea sputei de la suspecţii de TB este esenţială pentru stabilirea diagnosticului.

Se recoltează întotdeauna 3 probe de spută separate, chiar şi la acei suspecţi la care examenul radiologie pulmonar este normal.

Randamentul investigaţiei bacteriologice este condiţionat de calitatea probelor de spută recoltate.

Probele de spută se recoltează în două zile succesive de evaluare clinică, pentru a reduce numărul de vizite ale pacientului; două probe de spută sunt recoltate în cursul vizitelor pacientului la dispensar, sub supravegherea directă a unui lucrător sanitar, iar a treia probă este recoltată de către pacient la domiciliu, dimineaţa devreme, înainte de a mânca, după ce s-a spălat pe dinţi.

După recoltarea sputei se va completa Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculoză (anexa nr. 4, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice).

Sputa de bună calitate:

• este frecvent vâscoasă şi mucoidă;

• poate fi fluidă, dar cu fragmente de ţesut necrozat; şi/sau

• poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde. Pentru detalii privind recoltarea sputei se va consulta anexa nr. 5, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice.

In cazul în care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repetă recoltarea şi examinarea bacteriologică în aceleaşi condiţii.

Examenul radiologie este metoda utilizată frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are o sensibilitate înaltă, dar specificitate joasă.

Modificările radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

In laboratorul de bacteriologie bK se efectuează, pentru majoritatea cazurilor suspecte de TB, examenul microscopic (M) şi cultura (C).

Examenul microscopic:

• decelează BAAR în spută. O concentraţie mare de bacili în spută înseamnă implicit un număr mare de bacili expectoraţi;

•  este o metodă rapidă, ieftină, care decelează cele mai contagioase cazuri ce prezintă cel mai mare risc pentru persoanele din jur;

• are sensibilitate redusă;

•   decelarea BAAR în examenul microscopic direct nu înseamnă neapărat identificarea MT

Cultivarea MT:

• cultura pozitivă, urmată de identificarea MT, este testul de confirmare a cazului. Cultivarea MT necesită 4-6 săptămâni până la obţinerea rezultatului;

•  în măsura posibilităţilor se vor implementa testele de diagnostic rapid, în special în cazul suspiciunii de MDR-TB si XDR-TB.

De la o persoană suspectă de TB pulmonară sau laringiană trebuie să fie examinate cel puţin 3 eşantioane de spută prin microscopie şi cultură.

Confirmarea diagnosticului de TB pulmonară şi instituirea tratamentului se fac de către medicul specialist pneumoftiziolog.

Testarea sensibilităţii

PNCT are în vedere nu numai identificarea şi tratarea bolnavilor sursă de infecţie, dar şi limitarea apariţiei şi răspândirii tulpinilor cu rezistenţă la medicamentele antituberculoase. Rezistenţa tulpinilor este în general consecinţa tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putând duce la eşec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezistenţă a tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei.

Rezistenţa primară (iniţială) a tulpinilor de MT se întâlneşte la pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament antituberculos şi care s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi.

Rezistenţa dobândită (secundară) a tulpinilor de MT poate fi întâlnită la pacienţii care au primit cel puţin o lună tratament antituberculos. Poate fi afirmată doar în situaţia în care avem dovada sensibilităţii iniţiale a tulpinii (înainte de începerea tratamentului antituberculos).

Rezistenţa globală reprezintă prevalenta rezistenţei tulpinilor tuturor cazurilor de TB, indiferent dacă au avut sau nu tratament antituberculos anterior, într-un an şi o ţară dată.

Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosită, se compară creşterea bacteriană de pe tuburile-test (conţinând medicamente) cu cea de pe tuburile-martor, după însămânţarea unui eşantion reprezentativ din populaţia bacilară de testat. In măsura posibilităţilor se vor implementa metodele de testare rapidă, în special în cazul suspiciunii de MDR-TB şi XDR-TB.

Diagnosticul radiologie: modificările radiologice din TB pulmonară (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redusă; nu sunt patognomonice pentru TB. Diagnosticul pozitiv de TB nu se pune pe baza examenului radiologie, ci doar pe baza celui bacteriologic.

Modificările radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

Testul cutanat la tuberculina este utilizat ca metodă convenţională curentă pentru depistarea infecţiei cu MT. Singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologie dintre cele folosite este IDR Mantoux.

Testul tuberculinic este utilizat:

•  în scop diagnostic, pentru evidenţierea sensibilizării la tuberculina în cazul unei suspiciuni de infecţie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare de TB (simptomatici ori nu) cu ocazia AE;

• ca metodă de investigaţie epidemiologică, pentru calculul prevalentei infecţiei şi al RAI, ca indicatori ai endemiei de TB;

• pentru toţi copiii simptomatici suspecţi de TB;

• pentru pacienţii cu infecţie HIV;

• pentru copii, la intrarea în centre de plasament, şcoli ajutătoare, şcoli de corecţie şi alte instituţii cu risc;

• pentru aprecierea eficienţei vaccinării BCG.

Până în prezent produsul biologic utilizat în România pentru intradermoreacţie este PPD, care la noi în ţară este fabricat de Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie „Cantacuzino" Bucureşti - condiţionat în fiole de 2  ml şi poate avea două concentraţii diferite: 2 UI/0,1 ml sau 10 UI/0,1 ml; fiecare fiolă de 2 ml conţine aşadar 20 de doze. Fiolele care conţin 2 UI/0,1 ml sunt marcate cu roşu, iar cele care conţin 10 UI/0,1 ml sunt marcate cu albastru. Pe fiole este marcată data-limită a valabilităţii. Fiolele se păstrează la frigider, produsul fiind sensibil la lumină şi căldură.

Reacţia (intens) pozitivă la PPD este marker al infecţiei TB, nu certifică TB activă.

Pentru detalii legate de tehnica testării la tuberculina şi interpretarea rezultatelor a se vedea anexa nr. 6, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice.

B. Diagnosticul TB extrapulmonare

Este în responsabilitatea medicului specialist de organ afectat de TB, fiind susţinut în special de examenul histopatologic.

Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil şi se face prin excluderea altor condiţii patologice de către medicii din specialităţile implicate. In cazul în care există localizări multiple, dintre care cel puţin una este pulmonară, primează diagnosticul de TB pulmonară.

Cele mai frecvente localizări extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, TB osteo-articulară, TB uro­genitală, pericardita TB, TB peritoneală şi ascita TB, TB gastro-intestinală, laringita TB, TB oculară, TB otică, TB endocrină, TB cutanată, meningita TB (cu sau fără TB miliară).

TB miliară este o formă deosebit de gravă, diseminată. Poate afecta pulmonul, meningele şi/sau alte organe (ficat, splină, retină). Semne şi simptome: febră, frisoane, anorexie, pierdere în greutate, astenie fizică, semne respiratorii şi/sau meningeale. Forma acută este rapid progresivă.

Radiografia toracică (în cazul localizării pulmonare) arată un aspect micronodular difuz, distribuit uniform. Pot exista hepatomegalie şi, mai rar, splenomegalie. Examenul fundului de ochi poate arăta tuberculi coroidieni.

Diagnostic: examenul bacteriologic pentru BAAR este rar pozitiv în spută. Intrucât leziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plămân, ficat, splină, măduvă etc. pot oferi confirmarea diagnosticului.

Este recomandat ca ori de câte ori este posibil să se efectueze examen bacteriologic pentru evidenţierea micobacteriilor.

C. Diagnosticul TB la copil

Diagnosticul TB la copil este foarte dificil. Pentru diagnosticul pozitiv sunt luate în considerare următoarele criterii:

1. contactul cu un bolnav de TB eliminator de bacili;

2.  IDR la PPD pozitiv la:

• copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent;

• copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinală > 3 mm) cu salt tuberculinic (> 10 mm între două testări succesive);

3. context  clinic  sugestiv:   tuse   persistentă  de   peste 3 săptămâni, deficit ponderal de peste 10%, subfebrilitate şi dispnee fără altă cauză, kerato-conjunctivită flictenulară, eritem nodos;

4.    aspect radiologie sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensări de tip pneumonie sau bronhopneumonic cu hipertransparenţe incluse, cu/fără reacţii pleurale ori atelectazii;

5.  examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronşice, ţesut de granulaţie perifistular;

6.  examen bacteriologic pozitiv în aspiratul gastric matinal sau bronşic.

PREVENIREA ÎMBOLNĂVIRILOR DE TB, MASURI DE LIMITARE A EXTINDERII FOCARULUI DE TB

Focarul de TB reprezintă un cumul de minimum 3 cazuri înregistrate între care există legătură epidemiologică.

Măsuri aplicate în focarul de TB

Metodologia AE se referă la folosirea anamnezei pentru identificarea contacţilorşi la utilizarea unor investigaţii specifice şi nespecifice (IDR la PPD, examen radiologie, examen bacteriologic) ale căror indicaţii şi interpretare sunt de competenţa medicului pneumoftiziolog.

DPF declanşează AE în maximum 48 de ore de la primirea Fişei de anunţare a cazului de TB.

AE este declanşată de medicul pneumolog din DPF în a cărui arie teritorială a apărut cazul/focarul, cu informarea epidemiologului de la nivelul ASPJ cu responsabilităţi în derularea PNCT

Atribuţii în efectuarea AE

Medicul pneumolog din DPF:

-  iniţiază AE, organizează şi participă direct la aplicarea măsurilor profilactice şi antiepidemice în focar;

- efectuează (împreună cu medicul de cabinet medical de familie/şcolar/de medicină generală de întreprindere/medicina muncii) AE în cazurile suspecte sau confirmate de TB, asigurând controlul contacţilor (control clinic, biologic, bacteriologic, radiologie etc);

- răspunde de calitatea AE (atât la adulţi, cât şi la copii) şi de finalizarea acestora;

- raportează focarele cu mai mult de 3 cazuri din colectivităţi şcolare/de muncă la ASPJ - Compartimentul epidemiologie.

Date minimale raportate:

- data debutului;

- numărul de cazuri;

- localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (număr de persoane expuse la risc);

- statusul curent al cazurilor;

- măsurile întreprinse.

MF, medicul din cabinetul şcolar sau cel care asigură servicii de medicina muncii:

1. participă efectiv la AE de filiaţiune prin identificarea tuturor contacţilor şi trimiterea lor la control de specialitate;

2.  aplică măsurile indicate de medicul pneumolog din DPF teritorial (tratament ambulatoriu sub directă supraveghere, chimioprofilaxie);

3. efectuează educaţia pentru sănătate a bolnavilor de TB şi familiilor acestora;

4. identifică suspecţii cu fenomene respiratorii si îi îndrumă la DPF.

Rolul medicului epidemiolog în cadrul AE:

- informează ierarhic institutul de sănătate publică regional, Centrul pentru prevenirea şi controlul bolilor transmisibile din Institutul de Sănătate Publică Bucureşti şi ASP-MSP asupra apariţiei şi evoluţiei focarului, conform legislaţiei în vigoare;

- participă împreună cu medicul pneumolog coordonator la efectuarea AE în focarele cu cazuri multiple din colectivităţi de copii/adulţi;

- analizează rezultatele investigaţiilor descriptive obţinute de medicul pneumolog CTJ împreună cu medicul de cabinet (MF, medicul din cabinetul şcolar şi medicul care asigură servicii de medicina muncii) din focarul de colectivitate;

- evaluează acţiunile derulate în cadrul AE: depistare activă, măsuri faţă de bolnavi, contacţi, suspecţi, dezinfecţie şi eficienţa acestora;

-  estimează nivelul de afectare al colectivităţii (loc de muncă sau şcoală);

-  elaborează împreună cu medicul pneumolog CTJ şi medicul din DPF strategia de control al focarului în vederea limitării răspândirii infecţiei;

-   evaluează eficienţa măsurilor recomandate, situaţia epidemiologică şi propune, dacă este nevoie, măsuri suplimentare de supraveghere/control al focarului.

MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TB

Cazul de TB este:

•  bolnavul cu TB confirmată bacteriologic ori histopatologic (HP); sau

•  bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos.

Orice instituire a tratamentului antituberculos trebuie avizată de către medicul pneumolog din teritoriul în care se află unitatea sanitară respectivă, pentru asigurarea anunţării şi înregistrării cazului respectiv de TB.

Inregistrarea şi declararea

După depistarea/primirea fişei de anunţare a unui caz de TB (chiar decedat), dacă pacientul locuieşte la adresa comunicată, DPF anunţă în termen de 3 zile apariţia cazului - prin scrisori medicale - MF şi medicului epidemiolog/de sănătate publică al teritoriului, pentru declanşarea AE.

Totodată, pacientul este înregistrat atât în Registrul de TB, cât şi în baza de date electronică din calculatorul unităţii.

Cazul de TB este definit în funcţie de localizarea bolii: pulmonară sau extrapulmonară, istoricul terapeutic (sistem OMS) sau confirmarea bacteriologică ori histopatologică (sistem ECDC) (anexa nr. 8, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice).

In cadrul acestui program vor fi utilizate ambele tipuri de definiţii.

In funcţie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:

1. Caz nou (N) - pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile.

La încadrarea pacientului „Caz nou" nu se ia în considerare chimioterapia preventivă, efectuată cu un singur medicament (sau cu două, ca de exemplu în cazul persoanelor infectate cu HIV);

2.  Caz cu retratament - unul dintre următoarele categorii:

• Recidivă (R) - pacientul care a fost evaluat „Vindecat" sau „Tratament complet" în urma unui tratament antituberculos anterior şi care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate ca „Recidivă" în baza deciziei colectivului medical;

• Retratament pentru eşec (E) - pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat ca „Eşec" al unui tratament anterior;

• Retratament pentru abandon (A) - pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat ca „Abandon" al unui tratament anterior şi este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament după abandonul celui anterior;

• Cronic (C) - pacientul care începe un nou retratament după ce a fost evaluat ca „Eşec" al unui retratament anterior.

Odată cu intrarea în funcţiune a ECDC, pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile, cazurile de TB vor fi clasificate şi din punct de vedere epidemiologie în certe, probabile şi posibile.

Numărul de cazuri conform definiţiilor de caz recomandate de ECDC vor putea fi extrase automat prin prelucrarea datelor din baza naţională din Fox-Pro. Aceste definiţii se regăsesc în anexa nr. 8.

Anunţarea

Pentru orice caz de TB la care se decide începerea tratamentului antituberculos, se va completa fişa de anunţare în cel mult 48 de ore. Fişa de anunţare este completată de către medicul care a diagnosticat cazul sau care a iniţiat tratamentul şi este imediat trimisă (prin fax sau prin poştă) DPF de pe teritoriul căruia locuieşte în fapt bolnavul, indiferent de adresa înscrisă în documentele sale de identitate.

După înregistrare, cazul este raportat în baza naţională de date prin conectare prin internet la serverul din UCM a PNCT.

Fişa de anunţare a cazului de MDR-TB este completată ori de câte ori este diagnosticat un caz de MDR-TB şi este trimisă centrului de excelenţă MDR-TB arondat, CTJ al PNCT, precum şi Unităţii centrale de supraveghere a tuberculozei de la INPMN. Instituirea tratamentului pentru această categorie de bolnavi se va face numai cu avizul comisiei din centrul MDR-TB de la Bucureşti sau Bisericani.

Fişa de declarare - generată de aplicaţia software - se imprimă, se semnează şi se parafează. Toate fişele generate în cursul unei luni sunt transmise la ASPJ în primele 5 zile ale lunii următoare. De la ASPJ sunt trimise la UCM a PNCT până cel târziu la data de 10 a lunii următoare celei de raportare.

Dacă pacientul nu locuieşte la adresa indicată, se vor face toate demersurile pentru a afla adresa reală. Dacă aceasta nu poate fi identificată, cazul va fi totuşi înregistrat de către DPF pe raza căruia se află cea mai probabilă adresă şi, dacă pacientul nu se prezintă timp de două luni de la externare, va fi evaluat ca „Pierdut".

Infirmarea

Dacă după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de către medicul pneumolog din DPF care a înregistrat cazul. Când infirmarea este făcută de către o altă unitate, aceasta este comunicată DPF prin Fisa de anunţare a infirmării diagnosticului de TB.

Decesul

In cazul decesului unui bolnav de TB în spital, în termen de 48 de ore se completează Fişa de anunţare a decesului în spital, care se trimite DPF. In cazul în care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei, se completează Fişa de anunţare a cazului de TB, în vederea efectuării AE şi declarării post-mortem a cazului de către DPF.

Transferul

Dacă un caz îşi schimbă adresa după înregistrare până la momentul evaluării, se va opera electronic în aplicaţie transferul, iar după primirea confirmării preluării pacientului, se va evalua ca „Mutat" de către primul DPF şi se va trimite documentaţia medicală celui de-al doilea DPF.

Dacă pacientul nu apare la noua adresă în maximum două luni de la operarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca „Pierdut" (P).

Pentru detalii privind anunţarea, înregistrarea şi declararea cazurilor se va consulta anexa nr. 9, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice.

Cazurile de MDR-TB vor fi încadrate în plus şi conform categoriilor speciale, în funcţie de istoricul terapeutic, după cum urmează:

-  atât într-o categorie de caz de TB, conform definiţiilor cazurilor la înregistrare;

-  cât şi în una dintre categoriile următoare, conform anamnezei terapeutice:

1. caz nou de MDR-TB - pacientul care nu a primit înainte de episodul actual tratament antituberculos în asociere mai mult de o lună;

2. caz de MDR-TB tratat anterior numai cu medicamente de linia I - pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lună, dar numai cu medicamente de linia I;

3. caz de MDR-TB tratat anterior cu medicamente de linia a II-a - pacientul care a primit în antecedente tratament antituberculos mai mult de o lună cu medicamente de linia a II-a, indiferent dacă împreună cu sau fără medicamente de linia I.

Pe parcursul tratamentului pacienţii cu MDR-TB vor fi evaluaţi din 12 în 12 luni (în categoria „Continuă tratamentul"), dar evaluarea finală se va face la 3 ani de la instituirea tratamentului pentru MDR-TB sau în orice moment înainte de împlinirea celor 3 ani, dacă intervine o situaţie ireversibilă (abandon, eşec al tratamentului, pacient pierdut, deces).

In intervalul acestor 3 ani se face evaluarea intermediară (monitorizare periodică) privind evoluţia bacteriologică.

Conversia culturii se înregistrează în momentul în care pacientul cu o cultură iniţial pozitivă, după începerea tratamentului pentru MDR-TB, are două rezultate succesive ale culturii (efectuate la interval de minimum 30 de zile) negative.

Cazurile de MDR-TB sunt anunţate, declarate şi înregistrate atât în Registrul de TB, cât şi în aplicaţia pentru gestionarea datelor de endemie de TB.

In momentul confirmării diagnosticului de MDR-TB şi al înregistrării cazului, în aplicaţie se deschide un câmp special pentru MDR-TB, unde se vor înscrie datele de înregistrare, monitorizare şi evaluare.

Cazurile de MDR-TB pot fi introduse în aplicaţie atât de la DPF, cât şi de la cele două centre de excelenţă pentru MDR-TB de la Bucureşti şi Bisericani.

TRATAMENTUL TB

Scop:

- vindecarea pacienţilor;

- reducerea riscului de recidive;

- prevenirea deceselor;

- prevenirea instalării chimiorezistenţei la MT;

- prevenirea complicaţiilor şi limitarea răspândirii infecţiei.

Principii care se impun pentru creşterea eficienţei terapiei şi prevenirea instalării chimiorezistenţei:

- terapie standardizată;

- terapie etapizată (regimuri bifazice):

• faza de atac (iniţială sau intensivă);

• faza de continuare;

- asocierea medicamentelor anti TB;

- regularitatea şi continuitatea administrării, asigurându-se întreaga cantitate de medicamente necesară pentru întreaga durată a tratamentului;

- individualizarea terapiei numai în următoarele situaţii:

• chimiorezistenţa la MT;

• alte micobacterii;

• reacţii adverse majore;

• boli asociate şi interacţiuni medicamentoase;

-  gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaţia de suport, pentru toţi bolnavii de TB;

-  se recomanda administrarea tratamentului sub directa observaţie, pe toata durata acestuia.

Clasificarea medicamentelor antituberculoase:

- medicamente antituberculoase de primă linie (esenţiale);

-  medicamente de rezervă (linia a II-a) - prezentate la cap. „Tratamentul TB multidrog rezistente MDR/XDR-TB".

Din categoria medicamentelor anti TB de primă linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina şi Etambutolul. Aceste medicamente au următoarele proprietăţi importante: acţiune bactericidă; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenţei.

Tabelul 1: Medicamente anti TB esenţiale, mod de acţiune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj în funcţie de ritmul de administrare

Medicamentul	Forma de prezentare	Modul de acţiune	Calea de administrare	Ritmul de administrare
				7/7 (mg/kg)	3/7 (mg/kg)
Izoniazida (H)	tb. de 100 mg şi 300 mg; sol. apoasă (100 mg/ml)	bactericid	oral/i. m.	5-10	10-15
Rifampicina (R)	cps.de 150, 300 mg	bactericid	oral	10	10
Etambutol (E)	tb. de 400 mg, cps. de 250 mg	bacteriostatic	oral	15-25	30-50
Streptomicina (S)	sol. apoasă, fiole de 1 g	bactericid	i.m., i.v.	20	20
Pirazinamida (Z)	tb. de 500 mg	bactericid	oral	20-30	35-40

Combinaţiile în doze fixe de medicamente antituberculoase    întrucât asigură creşterea compliantei şi previn monoterapia includ cel puţin Izoniazida şi Rifampicina. Sunt recomandate    accidentală care ar putea produce chimiorezistenţa.

Tabelul 2: Dozele maxime admise la medicamentele anti TB

Medicamentul	Doza
	7/7	3/7
Izoniazida	300 mg	900 mg
Rifampicina	600 mg	600 mg
Pirazinamida	2.000 mg	3.000 mg
Etambutol	1.600 mg	2.000 mg
Streptomicina	1g	1g

Regimuri terapeutice

Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB sunt standardizate şi de scurtă durată.

Pentru fiecare pacient care începe un tratament antituberculos se completează Fişa de tratament al tuberculozei (anexa nr. 10, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice).

Pentru a facilita comunicarea pe plan internaţional au fost stabilite coduri/simboluri care permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate etc.

Un regim terapeutic are două faze: o fază iniţială/intensivă şi una de continuare. Cifra plasată înaintea fazei reprezintă durata acesteia în  luni.  Literele înscrise în  paranteze reprezintă medicamentele combinate în doze fixe utilizate. Numărul ce apare subscris după literele din paranteză indică numărul de doze pe săptămână. Dacă acest număr nu există, înseamnă că tratamentul se administrează zilnic (sau 6 din 7 zile, excluzând duminica).

Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)₃:

-  faza iniţială durează două luni; în această fază se administrează zilnic Izoniazida şi Rifampicina în formă combinată şi doză fixă, asociate cu Pirazinamida şi Etambutol în forme de prezentare şi administrare separată;

- faza de continuare durează 4 luni; în această fază se continuă administrarea Izoniazidei şi Rifampicinei în formă combinată şi doză fixă, cu un ritm de administrare de 3 ori/săptămână.

Figura 1: Simboluri folosite în schema de tratament

Tabelul 3: Categorii de tratament în funcţie de forma de boală

Regimul	Forma de TB	Asociere de medicamente
		Faza de atac 7/7	Faza de continuare 3/7
I	• Pulmonară, caz nou • Extrapulmonara, caz nou	2 HRZE*) sau 2 HRZS*) Observaţie: la cazurile cu frotiu pozitiv la T2: 3 HRZE(S)	4HR 3HR Observaţie: la cazurile extrapulmonare severe, faza de continuare se prelungeşte la 6-10 luni
II	Pulmonară M+ la prim retratament: • recidive la cazuri la care nu s-a confirmat o chimiorezistenţă • eşec al tratamentului iniţial • tratament după abandon	2 HRZSE + 1 HRZE Observaţie: sunt necesare antibiograme fiabile preterapeutic şi la cazurile încă pozitive la  T3	5HRE
Individualizat	Cazuri de MDR-TB sau de reacţii adverse severe	Pentru această categorie sunt recomandate regimuri individualizate.

*) La copii (0-14 ani) se poate renunţa la administrarea Etambutolului sau a Streptomicinei.

Administrarea tratamentului se face iniţial în spital, ulterior în ambulatoriu, sub directa observare până la încheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonară cu microscopie negativă şi extrapulmonara trebuie să fie limitată numai la cazurile severe; există posibilitatea reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitivă, dacă tratamentul direct observat poate fi administrat în ambulatoriu.

Tratamentul TB latente se referă la persoanele cunoscute a fi infectate cu MT, dar care nu sunt bolnave de TB. Acesta nu este recomandat de rutină, având în vedere problemele ridicate: necesitatea excluderii TB ca boală, necesitatea asigurării compliantei la tratament, numărul mare de persoane infectate, costurile şi personalul necesar, evidenţa acestor cazuri etc.

Tabelul 4: Indicaţiile tratamentului TB latente

Factorul de risc	Rezultatul reacţiei cutanate la PPD
Contacţi în vârsta de până la 15 ani ai pacienţilor cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă	>= 10 mm
Infecţia HIV	>= 5 mm
Bolnavi cu afecţiuni cronice cu risc important de imunodepresie (urmează terapie biologică sau cu alte medicamente imunodeprimante) şi/sau care vin în contact cu bolnavi cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă	>= 10 mm

Inainte ca aceşti pacienţi să fie trataţi, se va efectua o anamneză atentă, un examen clinic şi radiografie pentru excluderea unei TB active şi pentru obţinerea de informaţii asupra chimiosusceptibilităţii MT a sursei de infecţie.

Regimul standard folosit: cu H, 5 mg/kgc (maximum 300 mg), 10 mg/kgc la copii, în administrare zilnică, timp de 6 luni (9-12 luni la HIV+).

Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic; controlul lunar al funcţiei hepatice şi renale se recomandă în cazul în care se suspicionează efecte secundare sau la pacienţii care au afecţiuni hepatice ori renale cronice; se va întrerupe administrarea medicamentelor dacă AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari decât normalul ori dacă pacienţii sunt simptomatici (anorexie, greţuri, vărsături, ficat sensibil la palpare).

Pentru a spori complianţa la tratament se va discuta cu pacientul, cu părinţii, se va aplica DOT, se vor acorda stimulente.

Monitorizarea tratamentului

Monitorizarea evoluţiei este:

- clinică: creştere în greutate, afebrilitate, dispariţia tusei;

-  radiologică: reducerea cavităţilor, ştergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor;

- bacteriologică.

Tabelul 5: Periodicitatea monitorizării evoluţiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie şi cultură)

Momentul controlului	Categoria I	Categoria II	Individualizat*)
La momentul diagnosticului (3 produse)	T0	T0	T0
La sfârşitul fazei iniţiale (două produse)	T2**)	T3**)	T2
In faza de continuare (două produse)	T4	T5
La sfârşitul tratamentului (două produse)	T6	T8

*) Se recomandă efectuarea lunară sau la două luni a examenului microscopic şi a culturilor pentru pacienţii multidrog rezistenţi; antibiograma nu se va repeta decât după 6 luni de menţinere a pozitivităţii sau la indicaţii speciale.

**) In cazul pozitivităţii se repetă după o lună, timp în care se continuă faza intensivă.

Examenul clinic şi radiologic au numai un rol orientativ în monitorizarea evoluţiei sub tratament.

Reacţiile adverse şi interacţiunea cu alte medicamente

Acestea sunt detaliate în anexa nr. 11, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice.

TRATAMENTUL TB ÎN SITUAŢII SPECIALE

1. TB la persoane infectate cu HIV

Principii:

Tratamentul va fi instituit în colaborare cu medicul infecţionist care tratează pacientul cu HIV.

Se administrează schemele terapeutice standard.

Răspunsul terapeutic cel mai bun se obţine dacă schema terapeutică include H şi R; R este indicată pe toată durata tratamentului; în cazul în care se administrează antiretrovirale care interferează cu Rifampicina, dacă este posibil, se amână iniţierea tratamentului antiretroviral, dacă nu, se vor asocia cele două terapii, având în vedere interacţiunea dintre R şi antiretrovirale; în faza de continuare se recomandă asocierea HE până la 9 luni.

Rifabutina poate fi administrată în doză de 10-20 mg/kgc/zi, în locul Rifampicinei, la pacienţii care primesc terapie antiretrovirală.

2. TB la copil

Medicamentele anti TB esenţiale folosite în terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult.

Etambutolul nu este recomandat la vârste mici deoarece la această vârstă copilul nu sesizează modificările funcţiei vizuale. Etambutolul în doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat după vârsta de 5 ani. In comparaţie cu Streptomicina, care, administrată injectabil, este dureroasă, Etambutolul are şi avantajul administrării orale.

3. TB şi sarcina

Dacă femeile bolnave de TB sunt şi însărcinate, li se administrează medicamentele anti TB esenţiale (HRZE), exceptând Streptomicina, care este ototoxică pentru făt şi este interzisă în timpul sarcinii. Gravida va primi şi 10-20 mg Piridoxină/zi. Instituirea tratamentului antituberculos nu reprezintă o indicaţie pentru avortul terapeutic.

Alăptarea este permisă, mama neîntrerupând tratamentul anti TB.

Administrarea chimioterapiei preventive va fi luată în considerare în funcţie de statusul bacteriologic al mamei şi de momentul instituirii tratamentului antituberculos al acesteia. In cazul în care mama are examen bacteriologic pozitiv la examinarea microscopică a sputei în momentul naşterii sau chiar dacă este negativată, dar nu a încheiat tratamentul antituberculos, se poate lua în considerare administrarea chimioterapiei preventive cu Izoniazidă la noul-născut, cu atenta monitorizare a funcţiei hepatice a acestuia şi asocierea de Piridoxină.

Vaccinarea BCG va fi amânată până la terminarea chimioterapiei preventive şi numai după testarea la tuberculină a sugarului.

4.  Contracepţia orală în TB

Rifampicina interacţionează cu medicaţia contraceptivă orală scăzând nivelul de protecţie a anticoncepţionalelor.

O bolnavă de TB activă sexual trebuie sfătuită să utilizeze două mijloace contraceptive, dintre care unul mecanic.

5. TB şi bolile hepatice

H, R şi Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxică. Din acest motiv la bolnavii cu afecţiuni hepatice cu citoliză se recomandă evitarea administrării Z.

Dacă în timpul administrării tratamentului apare citoliză hepatică (cu valori ale transaminazelor de cel puţin 5 ori mai mari), se întrerupe tratamentul până la normalizarea probelor hepatice (7-10 zile) şi se reia cu doze scăzute 2-3 zile şi apoi cu doza întreagă.

Terapia anti TB la bolnavul hepatic include HR şi alte două chimioterapice fără hepatotoxicitate (de exemplu: S şi E). In această situaţie se va prelungi tratamentul până la 9-12 luni.

Nu există consens terapeutic pentru hepatita virală acută. Unii autori recomandă întreruperea tratamentului anti TB până la vindecarea hepatitei, alţii recomandă pentru faza iniţială 2 HSE şi pentru faza de continuare 6-9 HE.

In cazul constatării creşterii transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai mari decât cele normale, se va întrerupe tratamentul anti TB până la normalizarea rezultatului probelor biologice, după care se reia tratamentul antituberculos. Atitudinea va fi individualizată în funcţie de fiecare pacient.

6. TB la bolnavul cu insuficienţă renală

H, R şi Z se administrează în doze normale.

S şi E se elimină pe cale renală, motiv pentru care se vor folosi doze mici (în funcţie de clearance-ul la creatinina) şi se va monitoriza funcţia renală pe durata tratamentului cu aceste medicamente.

Acestor pacienţi li se recomandă administrarea Z, E şi S de 3 ori pe săptămână.

La bolnavii hemodializaţi, medicaţia anti TB se administrează imediat după şedinţa de hemodializă.

TRATAMENTUL UNOR FORME SPECIALE DE TB EXTRAPULMONARĂ

In TB extrapulmonară, abordarea terapeutică este multidisciplinară.

1.  Meningita TB

Etambutolul şi Streptomicina au o penetrabilitate redusă la nivelul meningelui. Penetrabilitatea acestora este ameliorată în condiţiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste medicamente se vor utiliza doar în situaţii de necesitate şi în special în faza iniţială. H: 15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R: 20 mg/kg/zi, S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi.

Pentru obţinerea unor concentraţii eficiente în lichidul cefalorahidian (LCR) şi în ţesuturile intracraniene se recomandă folosirea unor doze mai mari:

- în faza iniţială, pe o perioadă de două luni, se recomandă 4  antituberculoase: H, R, Z, S sau E. In faza de continuare se recomandă timp de 4-10 luni două antituberculoase: H, R;

-   corticoizii se recomandă, de rutină, sub formă de Prednison, 2 mg/kg/zi (nedepăşind 60 mg/zi) pe o perioadă de 3-4 săptămâni, după care se reduce progresiv doza, cu întreruperea tratamentului în 1-2 săptămâni.

2.  Pericardita TB

Se recomandă terapie standardizată cu regim I; se asociază corticoterapia 1 mg/kg/zi, timp de 4 săptămâni, cu scăderea progresivă a dozei în următoarele 7 săptămâni, durata totală a corticoterapiei fiind de 11 săptămâni.

3. TB osteoarticulară

Tratament cu fază intensivă cuprinzând 4 medicamente antituberculoase (H, R, Z, E) timp de două luni şi tratament de continuare cu H, R în următoarele 7 luni

Uneori este necesar tratamentul chirurgical sau ortopedic.

4. TB ganglionară

Având în vedere caracteristica MP a leziunilor din TB ganglionară, respectiv penetraţia dificilă a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi până la 9 luni.

5.  Empiemul TB

Necesită asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical.

TB cu germeni rezistenţi la medicamentele antituberculoase

Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de MT izolate este esenţială efectuarea corectă a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea de rezistenţă la medicamentele antituberculoase poate fi clinică, dar certitudinea este dată de rezultatul testului de sensibilitate in vitro (antibiograma).

Tabelul 6: Tipuri de chimiorezistenţe în funcţie de rezistenţele identificate la testele de sensibilitate in vitro

Tip de chimiorezistenţă	Rezistenţă la
Monorezistenţa	o singură substanţă
Polirezistenţa	două sau mai multe substanţe (excluzând combinaţia H+R)
MDR-TB	H+R cu sau fără rezistenţă la alte substanţe
XDR-TB	H+R asociată cu rezistenţă la o Quinolonă şi un drog injectabil de linia a II-a

In funcţie de istoricul terapeutic al pacientului, se definesc următoarele tipuri de chimiorezistenţe:

-  Chimiorezistenţă primară (iniţială) este chimiorezistenţă identificată la pacienţii netrataţi anterior. In acest caz este vorba de o sursă de infecţie cu bacili rezistenţi.

- Chimiorezistenţă secundară (chimiorezistenţă identificată la pacienţii trataţi anterior) este definită ca rezistenţa care apare prin selecţia de mutanţi chimiorezistenţi, în urma unui tratament (tratamentul anterior este definit ca tratamentul pentru TB activă mai mult de o lună).

In cazul monorezistenţei la H sau R, se recomandă prelungirea tratamentului antituberculos până la 12 luni în cazul rezistenţei la H şi 18 luni în cazul rezistenţei la R.

Tratamentul TB multidrogrezistente MDR/XDR-TB

Tratamentul TB multidrogrezistente are importanţă practică deosebită datorită costurilor mari pe care le implică şi dificultăţilor provocate de durata prelungită, cu medicamente greu de tolerat.

In aplicarea PNCT se vor respecta recomandările din „Ghidul pentru managementul cazurilor de tuberculoză multidrog rezistentă (TB MDR)", ediţia 2005, care cuprinde principiile generale de diagnostic şi îngrijire a cazurilor de TB produsă cu germeni rezistenţi la medicamentele antituberculoase esenţiale.

Pentru a se evita erorile generate de utilizarea neraţională a medicamentelor de linia a II-a, orice tratament cu aceste medicamente nu va putea fi început decât după discutarea în cadrul comisiilor care funcţionează în centrele de excelenţă de la Bucureşti şi Bisericani, care vor indica regimul de tratament pentru fiecare caz în parte.

Se recomandă internarea tuturor pacienţilor în unităţi spitaliceşti care vor fi autorizate să efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistenţe (de la Bucureşti, din cadrul INPMN, şi de la Bisericani, judeţul Neamţ) trebuie valorificate pentru tratamentul unui număr cât mai mare de pacienţi în faza intensivă. Alte unităţi spitaliceşti care au primit sau vor primi autorizarea să efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a trebuie să aibă posibilitatea să efectueze investigaţiile bacteriologice necesare monitorizării într-un laborator cu control al calităţii asigurat. De asemenea, unităţile respective trebuie să aibă asigurate măsuri corespunzătoare de control al transmiterii infecţiei tuberculoase. Pacienţii rămân spitalizaţi obligatoriu cel puţin până la negativarea microscopică a sputei.

Pentru pacienţii la care colectivul medical sau comisiile care funcţionează în centrele MDR-TB au stabilit că nu au resurse terapeutice, se recomandă luarea tuturor măsurilor necesare prin soluţii de izolare a cazurilor pentru limitarea transmiterii infecţiei. La această categorie de pacienţi se va evita administrarea medicamentelor antituberculoase, care nu au decât rolul de a induce fenomene secundare şi cheltuieli nejustificate, fără a aduce niciun beneficiu terapeutic.

Intrucât în tratamentul pacienţilor cu MDR/XDR-TB se utilizează medicamente mai puţin active, mai greu de tolerat, mai scumpe şi cu reacţii adverse mai frecvente, se impune respectarea anumitor reguli:

- administrarea medicamentelor trebuie să fie zilnică, direct observată pe toată durata tratamentului;

-  începerea tratamentului se poate face cu scheme terapeutice empirice sau individualizate, în funcţie de spectrul de sensibilitate al tulpinii izolate;

- tratamentul trebuie să cuprindă cel puţin 3 medicamente antituberculoase (preferabil 4 sau 5) la care bacilii s-au dovedit a fi sensibili sau, în lipsa antibiogramei, minimum 3 medicamente care nu au fost încă administrate bolnavului şi care nu prezintă rezistenţă încrucişată cu cele folosite anterior.

In cazul cunoaşterii sensibilităţii germenilor pentru cazul sursă de infecţie, se recomandă începerea tratamentului în funcţie de această informaţie.

Medicamentele cel mai greu tolerate pot fi împărţite în cel mult două prize. Se preferă administrarea unei doze înainte de culcare (numai pentru pacienţii internaţi în spital, sub directă observaţie).

Regimul de tratament individualizat utilizat pentru tratamentul MDR-TB:

1.   Are o fază iniţială empirică, până la finalizarea antibiogramei la medicamentele de linia I şi a II-a de la T₀, apoi schema se adaptează în funcţie de rezultatele antibiogramei.

2.   Stabilirea regimului de tratament se bazează pe antibiograma efectuată pentru medicamentele de linia I si a IIa (H/R/Z/E/S/K/PTM/CS/Q/PAS) într-un LNR.

3.   In faza intensivă se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente.

4.  Schema va cuprinde un medicament injectabil (S/Ak/K, Capreomicină).

5.  Medicamentul injectabil se administrează zilnic până la conversia culturii, apoi cel puţin încă 6 luni după conversia culturii, de preferat tot zilnic.

6.  In faza de continuare se administrează pe cale orală 4 medicamente la care sensibilitatea este păstrată, pe toată durata tratamentului.

7. Tratamentul se face în spital sau în centrul MDR-TB până la conversia în cultură (minimum două culturi consecutive negative).

8.  Durata optimă de spitalizare pentru MDR-TB este de 120 de zile, conform anexei 19 la Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 522/236/2008.

9.  Durata tratamentului este de 18 luni după conversia culturii.

10.  In ambulatoriu tratamentul se va continua obligatoriu sub directă observare.

11.  Dozele folosite vor fi doze maximale.

Faza iniţiala, empirică (până la sosirea unei antibiograme fiabile de la LNR)

Pacientul suspect de MDR-TB sau pacientul identificat cu rezistenţă HR, până la obţinerea rezultatelor antibiogramei de linia a II-a, va începe tratamentul după o schemă stabilită empiric, pe baza datelor privind tratamentele anterioare sau pe baza spectrului de sensibilitate cunoscut al sursei de îmbolnăvire. Stabilirea unui regim empiric, atât în spital, cât şi în ambulatoriu, se poate face numai cu avizul colectivului medical al unităţii cu paturi sau al celui de la nivel judeţean, ce se întruneşte periodic, şi/sau cu avizul CTJ al PNCTsau al comisiei MDR-TB de la nivel judeţean.

Pentru fiecare pacient cu MDR/XDR-TB care începe tratamentul se completează Fişa de tratament pentru cazul cu MDR-TB şi Fişa de monitorizare a evoluţiei sub tratament a pacientului cu MDR-TB (anexa nr. 12, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice).

In cazul în care se presupune că germenii mai sunt sensibili la medicamente de linia I, acestea se recomandă a fi folosite (E, Z,Ş).

In situaţia în care nu există certitudinea că este vorba de MDR-TB, dar există o foarte mare probabilitate, se recomandă ca în schemă să se utilizeze numai medicamente de linia I şi a II-a în afara H şi R, urmând ca în cazul identificării unei sensibilităţi la R şi/sau H să se modifice schema.

La pacienţii care au avut eşecuri repetate după mai multe reluări de tratament cu medicamente de linia I, sensibilitatea la aceste medicamente este puţin probabilă. In acest caz se recomandă regimuri empirice care să cuprindă cel puţin 3 medicamente neutilizate.

Pentru pacienţii cu multiple tratamente cu medicamente de linia I şi a II-a, regimul de tratament va conţine pe cât posibil medicamente care nu au fost disponibile până în prezent în România (Capreomicina, PAS) şi medicamente ce nu au fost folosite de către pacient.

Pentru pacienţii la care nu se pot întocmi scheme de tratament cu cel puţin 3 medicamente active, se poate avea în vedere şi asocierea Claritromicinei sau Amoxicilinei cu inhibitori de Beta-lactamază.

La pacienţii la care nu se poate întocmi o schemă empirică cu cel puţin 3 medicamente neutilizate anterior, pe baza datelor de anamneză terapeutică, pentru a se evita riscul de monoterapie, este preferabil să nu se iniţieze tratamentul empiric şi să se aştepte rezultatul antibiogramei.

Faza de tratament individualizat pe baza rezultatelor antibiogramei

Se începe după obţinerea antibiogramei fiabile (într-un LNR). Interpretarea se va face ţinând cont de contextul clinic şi de evoluţia bacteriologică a bolnavului. De exemplu, în cazul în care un pacient devine negativ M şi C sub un tratament empiric, cu evoluţie clinică şi Rx favorabile, iar antibiograma indică rezistenţă la medicamentele folosite în schemă, este recomandabil să nu se modifice schema eficientă.

MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE

Managementul medicamentelor presupune 4 funcţii fundamentale:

-  selecţie - reprezintă alegerea unor medicamente de calitate, eficiente şi cu dozaje adecvate. Se preferă în general produse cu dozaj mare pe unitate terapeutică şi combinaţii în doze fixe;

-  procurare - constă în cuantificarea necesarului de medicamente, alegerea metodei de procurare, organizarea licitaţiilor, stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea respectării termenilor contractului de către furnizori şi asigurarea calităţii medicamentelor;

-   distribuţie - include proceduri vamale în cazul medicamentelor importate, controlul stocului, managementul rezervelor şi livrarea medicamentelor către depozitele de medicamente, unităţile sanitare şi furnizorii de servicii de sănătate;

-  utilizare - diagnosticare, prescriere, administrare şi consum corect al medicamentului. Cele mai multe dintre medicamentele de linia I sunt utile numai pentru tratamentul TB.

In cadrul subprogramului curativ „Tratamentul bolnavilor cu tuberculoză" achiziţia medicamentelor şi materialelor sanitare specifice se efectuează de către unităţile sanitare care derulează subprogramul, în conformitate cu legislaţia în domeniul achiziţiilor publice, în limita bugetului alocat. Sumele prevăzute cu această destinaţie sunt asigurate din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, în baza contractelor încheiate distinct cu CASJ. Lista cuprinzând denumirile comerciale ale medicamentelor pentru care nu se stabileşte preţ de referinţă, aferente denumirilor comune internaţionale, aprobată prin hotărâre a Guvernului, precum şi materialele sanitare specifice care se acordă bolnavilor beneficiari ai subprogramului curativ „Tratamentul bolnavilor cu tuberculoză" se aprobă prin ordin comun al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui CNAS. Eliberarea medicamentelor se face prin farmaciile cu circuit închis ale unităţilor sanitare, pe bază de condică, atât pentru tratamentul spitalicesc, cât şi pentru cel ambulatoriu.

Medicul pneumolog din ambulatoriu recomandă schema de tratament şi prescrie lunar medicamentele pentru bolnavii aflaţi în tratament şi săptămânal sau ori de câte ori este nevoie pentru bolnavii care intră în tratament.

In cazul pacienţilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt păstrate în camera de tratament şi administrate de către cadrul medical special instruit din DPF.

Pentru pacienţii care nu pot urma DOT la nivelul DPF din diverse cauze, acesta este administrat sub directă observare de către o persoană special instruită care îşi asumă responsabilitatea corectitudinii administrării (membri ai familiei, învăţători, preoţi, asistenţi sociali din comunitate, asistenţi medicali comunitari) sau de către MF.

MF ridică lunar, personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF medicamentele antituberculoase pentru bolnavii pe care îi are în supraveghere/tratament. Le păstrează în cabinet, în plicuri individuale, şi le administrează sub directă observaţie, consemnând administrarea fiecărei doze în fişa de tratament. La încheierea tratamentului, fişa de tratament completată cu fiecare doză administrată va fi dusă la DPF.

In cadrul proiectului DOTS plus, medicamentele de linia a II-a sunt selectate, distribuite şi utilizate după reguli care corespund cerinţelor internaţionale ale OMS şi GLC în cadrul unui sistem propriu finanţat de către GFATM.

Medicamentele antituberculoase necesare realizării chimioprofilaxiei la persoanele cu risc se achiziţionează din fonduri gestionate de MSP, prin intermediul ASPJ.

Unităţile sanitare care derulează subprogramul „Tratamentul bolnavilor cu tuberculoză" au obligaţia gestionării eficiente a mijloacelor materiale şi băneşti, a organizării evidenţei contabile a cheltuielilor şi a organizării evidenţei nominale, pe baza codului numeric personal, a beneficiarilor subprogramului.

EVALUAREA REZULTATULUI TRATAMENTULUI

Orice caz de TB înregistrat va fi evaluat în momentul în care se cunosc toate informaţiile necesare evaluării, dar nu mai târziu de 12 luni de la data declarării.

In momentul evaluării se completează Fişa de evaluare a tratamentului antituberculos (anexa nr. 13, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice).

Tabelul 7: Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului

Categorie	Descriere
Vindecat (V)	Pacientul cu TB pulmonară confirmată bacteriologic, care a urmat o cură completă de tratament şi care este negativ la sfârşitul tratamentului şi cel puţin la încă un control anterior
Tratament complet (T)	Pacientul care a urmat o cură completă de tratament, dar care nu are criteriile pentru a fi evaluat ca „Vindecat" sau „Eşec" (fie nu a fost confirmat bacteriologic, fie nu are două controale bacteriologice, dintre care unul la sfârşitul tratamentului şi celălalt cu o ocazie anterioară, sau localizarea bolii a fost extrapulmonară)
Eşec (E)	Cazul care rămâne pozitiv la examenul bacteriologic după 4 luni de tratament corect administrat sau cazul  iniţial negativ la examenul bacteriologic şi care devine pozitiv la controlul de la terminarea fazei intensive a tratamentului vor fi evaluate ca „Eşec". Cazurile evaluate ca „Eşec" vor fi reînregistrate imediat ca „Retratament pentru eşec" (sau cazuri cronice, dacă eşecul a fost constatat în cursul sau la sfârşitul unui retratament) şi vor începe o cură de retratament cu regimul II sau individualizat în funcţie de rezultatul antibiogramei
Abandon (A)	Pacientul care a întrerupt tratamentul mai mult de două luni consecutive sau mai mult de 20% din totalul prizelor indicate Pacienţii cu întreruperi ale tratamentului mai scurte de două luni vor recupera prizele omise la sfârşitul fazei de tratament în care acestea au fost înregistrate, dar nu mai mult de 20% din numărul total al prizelor.
Decedat (D)	Pacientul care decedează din orice cauză în timpul tratamentului pentru TB La aceste cazuri se va menţiona într-o rubrică specială cauza decesului: TB (simbol pentru evaluare: „D") sau altă cauză (simbol pentru evaluare: „d"). Cazurile declarate post-mortem vor fi imediat evaluate ca „Decedat".
Mutat (M)	Pacientul transferat după înregistrare şi declarare, în timpul tratamentului antituberculos, într-un alt DPF pentru continuarea tratamentului
Pierdut (P)	Pacientul care a abandonat tratamentul şi care nu mai este găsit la adresa cunoscută pentru a fi recuperat
Continuă tratamentul (C)	Pacientul care îşi continuă tratamentul peste 12 luni

Pacienţii care nu au luat deloc tratament anti TB la 12 luni de la înregistrare vor fi evaluaţi ca „Abandon" sau „Pierdut".

Tabelul 8: Categoriile de evaluare finală a pacienţilor cu MDR-TB

Categorie	Descriere
Vindecat	Un pacient MDR-TB care: - a efectuat o cură completă de tratament conform protocolului ţării (în România, programul DOTS plus prevede continuarea tratamentului încă 18 luni după conversie); - are culturi negative în ultimele 12 luni de tratament; - a avut minimum 5 culturi efectuate în ultimele 12 luni de tratament Ca excepţie, un pacient poate fi considerat vindecat chiar dacă are numai o cultură pozitivă în acest interval, dar nu are semne clinice sau radioscopice de activitate.
Tratament încheiat	Un pacient MDR-TB care a încheiat tratamentul în acord cu protocolul DOTS plus, dar nu îndeplineşte criteriile pentru a fi evaluat „Vindecat" sau „Eşec" datorită lipsei rezultatelor bacteriologice
Eşec	Un pacient: - cu mai mult de o cultură pozitivă în ultimele 12 luni de tratament, dintr-un minimum de 5 culturi efectuate în ultimele 12 luni; sau - cu una dintre ultimele 3 culturi finale pozitivă; sau - cu culturi persistent pozitive şi se ia decizia clinică de a întrerupe tratamentul; sau - la care se decide întreruperea definitivă a tratamentului datorită intoleranţelor la medicamente
Abandon	Un pacient: - care a întrerupt tratamentul pentru două luni consecutive sau mai mult; - căruia i s-a oprit tratamentul de către clinician datorită numeroaselor întreruperi, mai scurte de două luni

Categorie	Descriere
Decedat	Pacientul cu MDR-TB care decedează pe parcursul tratamentului, indiferent de cauză (pentru aceste cazuri se va înscrie într-o rubrică specială cauza decesului: TB sau altă cauză)
Mutat	Pacientul cu MDR-TB care se mută într-o altă unitate teritorială în timpul tratamentului
Pierdut	Pacientul cu MDR-TB care întrerupe tratamentul şi care nu mai poate fi recuperat, întrucât nu mai locuieşte la adresa cunoscută

Atitudinea de urmat în caz de abandon:

•   caz pozitiv la microscopie: se evaluează tratamentul anterior ca „Abandon", se reînregistrează cazul ca „Retratament după abandon" şi se începe o nouă cură de tratament;

• caz negativ la microscopie:

-  pozitiv la cultură: se evaluează tratamentul anterior ca „Abandon", se reînregistrează ca „Retratament după abandon" şi se începe o nouă cură de tratament;

-  negativ la cultură: se menţine în observaţie prin control bacteriologic cel puţin trimestrial timp de un an şi ori de câte ori este nevoie.

Dacă microscopia sau cultura se pozitivează, se reînregistrează ca „Retratament după abandon" şi se începe un nou tratament.

PREVENŢIA TB

1. Vaccinarea BCG

Vaccinarea BCG este o metodă de imunizare activă prin care se realizează o profilaxie antituberculoasă relativă, care nu împiedică infectarea cu MT şi nici nu întrerupe lanţul epidemiologie al bolii.

Indicaţiile vaccinării

In România BCG vizează obligatoriu doar nou-născuţii. Vaccinarea se efectuează nediscriminatoriu la toţi nou-născutii, la vârsta de 4-7 zile (dacă nu există contraindicaţii), înainte de externarea din maternitate şi fără testare tuberculinică prealabilă. Dacă din diverse motive nou-născutul nu a putut fi vaccinat în maternitate şi nu prezintă contraindicaţii, urmează să fie recuperat vaccinai de către MF, până la vârsta de 3 luni, fără testare tuberculinică.

Controlul formării cicatricei postvaccinale BCG se efectuează după vârsta de 6 luni a sugarului de către MF, cu ocazia examinărilor de bilanţ. Repetarea vaccinării nu se justifică. Revaccinarea s-a sistat în România din anul 1998.

Tehnica vaccinării BCG este detaliată în anexa nr. 14, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice.

2. Chimioprofilaxia

Scopul chimioprofilaxiei TB este de a împiedica dezvoltarea unei TB active la persoanele care au venit în contact cu o sursă de infecţie (bolnav cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă).

Se adresează în special copiilor, adolescenţilor (12-16 ani) şi tinerilor (până la 19 ani).

In stabilirea indicaţiilor de administrare a chimioprofilaxiei se ţine cont de următoarele criterii de interpretare a testului cutanat la PPD (tabelul nr. 9), dar şi de vârsta şi starea de imunitate ale persoanei examinate.

Tabelul 9: Interpretarea testului cutanat la PPD

Dimensiuni	Rezultatul intradermoreacţiei
< 5 mm	negativ
5-9 mm	negativ în general, dar: - pozitiv: subiecţi cu HIV/SIDA - îndoielnic: contact recent şi repetat cu un caz de TB pulmonară BK+
10-17 mm	pozitiv, dacă este un factor de risc
> 18 mm	pozitiv

Indicaţiile chimioprofilaxiei:

Primul pas este excluderea TB active.

a)  Nou-născuţii din focarul de TB - pentru detalii se va consulta „Ghidul diagnosticului TB la copil", cap. IV

b) Copii 0-14 ani:

- cei cu IDR pozitiv, timp de cel puţin 6 luni;

-  cei cu IDR negativ sau îndoielnic, timp de 3 luni, apoi repetă IDR. In caz de viraj tuberculinic (IDR pozitiv), chimioprofilaxia se continuă până la cel puţin 6 luni, iar în caz de IDR negativ, se întrerupe numai dacă dispare sursa de contagiune (negativare bacteriologică sau izolare).

c)  Adolescenţi şi adulţi până la 35 de ani, numai la persoanele care prezintă factori de risc şi au IDR pozitiv:

- boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, boala Hodgkin, imunodeficienţe câştigate sau dobândite);

- imunosupresie medicamentoasă (chimioterapie anticanceroasă, steroizi);

- insuficienţă renală cronică;

- pneumoconioze;

- diabet zaharat insulino-dependent prost controlat;

- sindrom de malabsorbţie, subnutriţie cronică, ulcer duodenal cronic;

- gastrectomizaţi, în special cei cu nutriţie proastă. Chimioprofilaxia constă în monoterapie cu Izoniazidă (H), administrată zilnic (7/7), 10 mg/kgc/zi sau 200mg/m2 suprafaţă corporală la copii, 5 mg/kgc/zi la adulţi (maximum 300 mg/zi) timp de cel puţin 6 luni. Fişa pentru chimioprofilaxie este prezentată în anexa nr. 15, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice.

In cazul unui contact cu sursă bK H rezistentă poate fi luată în considerare profilaxia şi cu alte medicamente antituberculoase decât Izoniazidă.

Chimioprofilaxia dublă sau cu mai multe medicamente este, în principiu, interzisă.

La profilaxia medicamentoasă se recomandă asocierea Piridoxinei (vitamina B₆), 250 mg/zi, în special la copiii alăptaţi la sân, copiii cu dietă carenţială proteică, infectaţii cu HIV, persoanele cu boli care predispun la neuropatii.

Chimioprofilaxia la contacţii HIV negativi ai pacienţilor cu MDR-TB

Nu există un consens internaţional privind indicaţiile şi schemele terapeutice folosite pentru tratamentul chimioprofilactic al contacţilor pacienţilor cu MDR-TB.

In cazul contacţilor cu risc mare de progresie a infecţiei latente cu germeni multidrog rezistenţi spre boală (status imunitar deficitar), se recomandă administrarea tratamentului chimioprofilactic, în timp ce în cazul contacţilor imunocompetenţi poate fi luată în consideraţie numai supravegherea fără tratament timp de minimum 2 ani.

Regimurile recomandate de chimioprofilaxie:

- Pirazinamida (25-30 mg/kgc/zi) plus Etambutol (15-25 mg/zi);

-  Pirazinamida (25-30 mg/kgc/zi) plus o quinolonă cu activitate antituberculoasă (Ciprofloxacin, Ofloxacin sau Levofloxacin).

Durata recomandată: 12 luni pentru imunodeprimaţi şi cel puţin 6 luni pentru imunocompetenţi.

3. Controlul transmiterii infecţiei tuberculoase

Măsuri generale de prevenire a infecţiei:

- tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticaţi;

- igiena tusei;

- diluţia bacililorîn atmosferă: ventilaţie eficientă, lumină naturală (radiaţia solară), radiaţia ultravioletă.

Măsuri speciale în unităţile de îngrijire a bolnavilor de TB:

- spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă, în faza intensivă, în condiţii adecvate de habitat;

- doar pacienţii cu TB confirmată pot fi admişi în secţia de TB;

- pacienţii cu TB vor fi izolaţi de ceilalţi pacienţi cu afecţiuni pulmonare; în cazul în care pacienţii cu TB se deplasează în spaţii comune sau în alte secţii, vor purta măşti chirurgicale pentru evitarea contaminării aerului în zonele vizitate;

-  se va evita contactul persoanelor infectate cu HIV cu bolnavi de TB, în special cu cei cu microscopie pozitivă;

- personalul medical va folosi obligatoriu măşti de protecţie a respiraţiei, conform recomandărilor OMS şi ECDC, în special în zonele cu risc crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu pacienţi contagioşi, laborator, în timpul procedurilor producătoare de aerosoli, servicii de bronhologie);

- recoltarea sputei se va face în spaţii special amenajate şi în recipiente de unică folosinţă care ulterior se incinerează;

- vor fi asigurate ventilaţia adecvată, naturală sau artificială, pentru toate spaţiile în care sunt internaţi bolnavi cu TB şi flux de aer dirijat şi filtru HEPA, pentru spaţiile în care sunt internaţi bolnavi cu MDR-TB;

-  desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea şi menţinerea unui program de control al infecţiei tuberculoase (Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitare);

- dezinfecţia chimică a aerului şi a suprafeţelor potenţial contaminante se va face conform Ordinului ministrului sănătăţii publice nr. 261/2006 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curăţarea, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile sanitare.

INTERVENŢII PENTRU SCHIMBAREA COMPORTAMENTELOR

MSP în colaborare cu INPMN şi institutele de sănătate publică coordonează activităţile de IEC, elaborate pe baza experienţei specifice a României; eficienţa acestora poate spori, dacă alături de organele de decizie guvernamentale sunt implicate, în vederea adoptării unor comportamente favorabile sănătăţii, şi organizaţii neguvernamentale, foşti pacienţi, reprezentanţi ai comunităţii, întreprinzători particulari. La nivelul judeţelor această responsabilitate revine managerilor judeţeni ai PNCT, care vor avea sprijinul compartimentelor de promovare a sănătăţii de la nivelul ASPJ.

Materiale IEC care pot fi utilizate vor fi disponibile pe site-ul MSP şi INPMN, urmând a fi publicate şi difuzate gratuit în funcţie de necesităţi. Acestea pot include: „Ghidul pacientului TB (copii)" şi „Ghidul pacientului TB (adulţi)", pliante, broşuri, postere etc.

Ziua mondială de luptă împotriva TB

In fiecare an, la data de 24 martie, se va marca Ziua mondială de luptă împotriva TB, urmând tematica propusă de OMS. Minimal se va organiza o conferinţă de presă la nivel central şi judeţean pentru prezentarea situaţiei curente a endemiei TB şi pentru obţinerea sprijinului comunităţii în vederea rezolvării dificultăţilor întâmpinate. In funcţie de bugetul disponibil se pot organiza şi alte activităţi (concursuri, distribuţie de pliante şi broşuri etc).

Intervenţia prin mass-media

Se vor populariza/publica materiale educative referitoare la TB în ziare şi reviste, se vor prezenta la radio emisiuni cu aceeaşi temă, se va introduce şi extinde transmiterea pe mai multe canale de televiziune a unor filme de scurt metraj sau spoturi publicitare având ca mesaje depistarea şi tratamentul corect al TB.

Tot prin intermediul mass-mediei trebuie schimbată atitudinea reticentă a colectivităţii faţă de pacienţii cu TB. Comunitatea trebuie să fie mobilizată pentru a interveni în sprijinul pacienţilor prin suport psihologic, prin acte de caritate; dacă se evită stigmatizarea şi marginalizarea socială, există şansa obţinerii unei complianţe depline.

Cu sprijinul compartimentelor de promovare a sănătăţii de la nivelul ASPJ se vor multiplica afişele, posterele, calendarele, pliantele tematice deja existente şi se vor concepe altele noi.

Se va avea în vedere organizarea unor acţiuni specifice pentru grupurile vulnerabile (romi, persoane fără adăpost, deţinuţi etc).

Site-ul web www.tuberculoza.ro va fi întreţinut periodic, fiind adăugate informaţii utile pentru pacienţi şi familiile acestora. Se va face publicitate site-ului prin anunţuri în cotidiene şi broşuri de publicitate.

Aderenţa pacientului la tratament

Aderenţa la tratament înseamnă că un pacient urmează cu stricteţe terapia recomandată, luând toate medicamentele prescrise pe întreaga durata a acesteia. Aderenţa este importantă deoarece TB este aproape întotdeauna curabilă dacă pacientul urmează tratamentul.

Nonaderenţa reprezintă refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele prescrise conform instrucţiunilor. Acest comportament reprezintă cea mai mare problemă în controlul TB şi poate avea consecinţe grave.

Un pacient neaderent la tratament poate:

- avea o durată mai lungă a bolii sau o boală mai severă;

- transmite TB altora;

- dezvolta şi transmite o MDR-TB;

- deceda ca urmare a întreruperii tratamentului. Pacienţii   şi   personalul   sanitar sunt în egală măsură responsabili pentru asigurarea aderenţei la tratament. Decizia pacientului şi a familiei de a administra sau nu medicamentele depinde în foarte mare măsură de ajutorul pe care îl primesc sau nu din partea personalului sanitar atunci când îl solicită. Educaţia pacientului este vitală.

Rolul reţelei medicale în diminuarea nonaderenţei la tratamentul anti TB

Personalul sanitar, medicii, asistenţii medicali din reţeaua de pneumologie, MF, asistenţii medicali ai MF şi asistenţii medicali comunitari trebuie să îşi rezerve timp pentru a explica, în mod repetat, în limbaj simplu, câte medicamente trebuie luate şi când şi să se asigure că explicaţiile au fost înţelese. Dialogul, participarea pacientului la discuţii reprezintă elemente-cheie ale comunicării interpersonale. Această activitate trebuie desfăşurată atât în cursul spitalizării, cât şi în faza de continuare a tratamentului în ambulatoriu.

Aceleaşi mesaje pot fi transmise, atât în spitale, cât şi în ambulatorii, prin intermediul unor sisteme de radioficare cu circuit intern.

In anexa nr. 16, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice, sunt prezentate pe scurt ideile principale pentru discuţia cu pacienţii la diferite momente ale tratamentului şi în situaţii particulare. Informaţiile cuprinse în anexa amintită pot fi tipărite pentru a servi ca aide-memoire personalului sanitar.

Un rol important în evaluarea gradului şi cauzelor de noncomplianţă îl au psihologii, a căror intervenţie - consult şi sfat psihologic repetat - poate fi esenţială în descoperirea riscului de nonaderenţă la tratament şi în diminuarea acestui tip comportamental.

Intervenţia serviciilor de asistenţă socială

Serviciile de asistenţă socială din cadrul administraţiilor publice locale vor fi implicate în acest tip de acţiuni IEC.

Asistenţii sociali, a căror prezenţă în structura de supraveghere şi control al TB este necesară, pot interveni, după efectuarea anchetelor sociale, în sprijinul financiar al pacientului (obţinerea de ajutoare sociale, pensii de invaliditate, ajutoare de handicap), în plasarea pacienţilor fără domiciliu în aşezăminte medico-sociale; scopul acestor demersuri este de a spori aderenţa la tratament a bolnavilor de TB. Pot fi folosite stimulente sub forma bonurilor valorice pentru alimente, distribuite de către asistenţii sociali în colaborare cu medicii pneumologi numai pacienţilor care urmează DOT în ambulatoriu.

Sprijinul oferit de mediatorii comunitari poate fi esenţial în diminuarea noncomplianţei pacienţilor la tratament.

Suportul confesional, oferit prin intermediul preoţilor care îşi desfăşoară activitatea în spitale, nu trebuie neglijat în prevenirea abandonului tratamentului.

DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE

Scopul pe termen lung al dezvoltării resurselor umane pentru controlul TB este de a se ajunge la situaţia în care personalul de la diferite niveluri ale sistemului de sănătate dobândeşte abilităţile, cunoştinţele şi atitudinea necesare (cu alte cuvinte, este competent) pentru a implementa cu succes şi a susţine activităţile de control al TB, inclusiv pentru a implementa strategii noi, revizuite. Fără atingerea şi menţinerea acestui scop nu va fi posibil să se atingă si să se susţină ţintele globale de control al TB.

Dezvoltarea resurselor umane este parte integranta a PNCT.

Obiective:

-  îmbunătăţirea programelor existente de formare în controlul TB;

-  identificarea deficienţelor de performanţă generate de lipsa de cunoştinţe sau de abilităţi;

- identificarea personalului nou-intratîn sistem şi facilitarea accesului acestuia la programe de formare corespunzătoare;

- revizuirea periodică a programei universitare a medicilor, precum şi a celei a asistenţilor medicali pentru a se asigura că noii absolvenţi sunt pregătiţi să lucreze în domeniul controlului TB, inclusiv în cadrul laboratoarelor bK;

- corelarea formării pentru controlul TB cu formarea pentru controlul HIV/SIDA.

Activităţi:

- constituirea unui grup de coordonare a formării din reprezentanţi ai instituţiilor de învăţământ, ai personalului din teren, ai organizaţiilor profesionale;

- evaluarea nevoilor de formare în funcţie de setul-standard de performanţă a activităţii şi de fişele de post şi analiza datelor pentru stabilirea domeniilor care necesită a fi îmbunătăţite;

- pregătirea planurilor de formare pe termen scurt (anuale) şi mediu, incluzând obiectivele şi activităţile necesare pentru atingerea fiecărui obiectiv;

- organizarea cursurilor de formare la nivel central, regional şi judeţean;

- pregătirea propunerilor de buget pentru activităţile de formare, controlul şi managementul fondurilor, monitorizarea cheltuielilor, raportare financiară, utilizarea rapoartelor financiare pentru luarea deciziei;

- evaluarea implementării planului de formare (evaluarea procesului deformare, evaluarea rezultatelor formării, revizuirea planului de formare conform rezultatelor monitorizării şi evaluării);

- asigurarea colaborării cu organizaţii profesionale în vederea obţinerii creditelor pentru educaţie medicală continuă;

- asigurarea legăturii cu organizaţii şi agenţii internaţionale pentru accesul la asistenţă tehnică şi financiară pentru formare şi participarea la cursuri de formare la nivel internaţional pentru personalul-cheie implicat în PNCT.

Formatorii:

- cadre universitare de la nivelul universităţilor de medicină şi farmacie şi al colegiilor pentru asistenţi medicali;

- profesionişti din domeniul pneumologiei special pregătiţi pentru formarea continuă a personalului prin cursuri de formare deformatori;

-  profesionişti în domeniul medicinei de laborator special pregătiţi pentru formarea continuă a personalului prin cursuri de formare de formatori.

Cum este organizată formarea:

- la nivel universitar, în cadrul disciplinei Pneumologie, şi la nivelul colegiilor pentru asistenţi medicali;

- la nivel postuniversitar, prin cursuri scurte organizate la nivel central, regional şi judeţean;

- prin studiu individual folosind instrumente ale învăţământului la distanţă (site web, CD-uri educaţionale etc).

CERCETAREA

Se va urmări furnizarea către CTJ ai PNCT a informaţiilor şi oportunităţilor pe care ei le pot folosi pentru a lua acele decizii care să îmbunătăţească performanţele PNCT. Se va acorda prioritate următoarelor teme de cercetare:

1. analiza cost-beneficiu în managementul bolnavului de TB în cadrul aplicării strategiei DOTS;

2. evaluarea impactului vaccinării asupra endemiei TB în România;

3. identificarea tulpinilor de micobacterii şi punerea în evidenţă a rezistenţei multiple prin genotipare sau metode fenotipice rapide;

4. metode neconvenţionale în diagnosticul TB: IGRA, PCR etc;

5. valoarea examenului bacteriologic din prelevatele obţinute prin bronhoscopie;

6. valoarea examenului bacteriologic în funcţie de calitatea sputei examinate;

7. studiu privind cauzele nonaderenţei la tratamentul antituberculos si metode de ameliorare;

8. studiul caracteristicilor endemiei TB în grupurile populaţionale vulnerabile;

9. supravegherea evoluţiei chimiorezistenţei la MT la nivel naţional;

10. controlul extern al calităţii antibiogramei pentru medicamentele de linia I şi linia a II-a.

SUPERVIZAREA

Este o activitate importantă, continuă, sistematică. Utilizează mijloace specifice şi ajută persoanele care îşi desfăşoară activitatea în domeniul controlului TB să îşi îmbunătăţească performanţele prin ameliorarea cunoştinţelor, abilităţilor şi a atitudinilor, precum şi a motivaţiei pentru munca desfăşurată.

Urmăreşte respectarea recomandărilor cuprinse în PNCT, identificarea cât mai precoce a dificultăţilor întâmpinate şi a eventualelor erori în implementarea activităţilor şi formulează recomandări în vederea creşterii performanţei PNCT.

Este organizată pe diferite niveluri:

- de la nivelul unităţii centrale a PNCT la judeţe;

- de la unităţile judeţene ale PNCT la unităţile teritoriale. Sunt urmărite în paralel şi integrate două aspecte importante legate de activităţile de control al TB:

- activităţile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB şi de supraveghere epidemiologică a TB în teritoriu;

- activitatea laboratoarelor de bacteriologie bK: folosirea tehnicilor standardizate şi controlul calităţii diagnosticului bacteriologic al TB.

Este efectuată de către supervizori, membri ai Comisiei de supervizare-monitorizare a implementării PNCT, denumită în continuare Comisia de supervizare, pentru unităţile de pneumoftiziologie, şi de către membrii Grupului de lucru pentru laboratoare bK, pentru laboratoarele de bacteriologie bK.

Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregătire superioară din laboratoarele de bacteriologie bK, cu preocupări şi rezultate deosebite în domeniul activităţilor de control al TB şi disponibilitate de a efectua această activitate, şi sunt numiţi prin ordin al ministrului sănătăţii publice, la propunerea CTN al PNCT.

Vizitele de supervizare de la UCM la judeţe pentru unităţile de pneumoftiziologie se desfăşoară după cum urmează:

-  sunt efectuate de către 2-3 membri ai Comisiei de supervizare, la nivelul fiecărui judeţ/sector din municipiul Bucureşti, de două ori pe an sau ori de câte ori este nevoie; planificarea acestor vizite este efectuată de către coordonatorul Comisiei de supervizare. Unităţile care urmează să fie vizitate vor fi anunţate cu cel puţin 10 zile anterior efectuării vizitei;

- sunt vizitate toate unităţile care desfăşoară activităţi legate de controlul TB: DPF, spitalele/secţiile de pneumoftiziologie, laboratoarele de bacteriologie bK;

-  se completează chestionarele specifice fiecărui tip de unitate, care sunt actualizate periodic (anual), în funcţie de rezultatele înregistrate şi problemele identificate la nivel naţional; aceste chestionare sunt elaborate de către membrii Comisiei de supervizare şi sunt acceptate de comun acord - ele constituie instrumentul de lucru pentru efectuarea acestor vizite;

- pe lângă culegerea de informaţii referitoare la activităţile de control al TB, supervizorii au rolul de a informa şi îndruma personalul din unităţile de pneumoftiziologie în legătură cu activităţile de control al TB;

- la sfârşitul vizitei ASPJ este informată de către membrii Comisiei de supervizare asupra principalelor constatări şi recomandări de ameliorare a activităţilor de control al TB din judeţ;

-  se redactează un raport narativ care conţine aceste constatări si recomandări si care se trimite ulterior la UCM a PNCT, laASP-MSPşi la ASPJ.

Vizitele de supervizare de la unitatea judeţeană la unităţile teritoriale se desfăşoară după cum urmează:

- sunt efectuate de către CTJ al PNCT, trimestrial sau ori de câte ori este nevoie, la toate DPF din judeţ;

- se completează un chestionar specific, elaborat şi acceptat de comun acord de către membrii Comisiei de supervizare;

- se realizează informarea şi îndrumarea colegilor din teritoriu asupra activităţilor de control al TB;

- se formulează recomandări care sunt înaintate ASPJ şi managerului unităţii de care aparţine DPF respectiv;

- în baza arondării teritoriale a MF la medicii specialişti pneumologi care îşi desfăşoară activitatea în DPF, aceştia vor efectua vizite de supervizare la cabinetele individuale ale MF de două ori pe an sau ori de câte ori este nevoie; se completează un chestionar specific.

Vizitele de supervizare pentru laboratoarele de bacteriologie bK se desfăşoară după cum urmează:

- constituie o componentă importantă a controlului calităţii diagnosticului bacteriologic al TB;

- anual, fiecare laborator judeţean de bacteriologie bK este vizitat de către un membru al Grupului de lucru pentru laboratoare al PNCT. Planificarea acestor vizite este în responsabilitatea coordonatorului reţelei naţionale de laboratoare de bacteriologie bK;

- se completează un chestionar specific, care urmăreşte toate aspectele relevante care ar putea influenţa rezultatele examenului bacteriologic (probleme de personal, tehnici de lucru, controlul calităţii diagnosticului, măsuri de control al infecţiilor în cadrul laboratorului); chestionarul este elaborat şi acceptat de comun acord de către membrii Grupului de lucru pentru laboratoarele de bacteriologie bK al PNCT;

-  fiecare responsabil judeţean pentru laboratoarele de bacteriologie bK vizitează de două ori pe an sau ori de câte ori este nevoie toate laboratoarele de bacteriologie bK din judeţ; efectuează controlul extern al calităţii diagnosticului bacteriologic şi îndrumarea metodologică a colegilor din laboratoarele vizitate.

Se urmăreşte şi modalitatea de comunicare a unităţilor de pneumoftiziologie între ele, cu laboratoarele de bacteriologie bK, cu CTN al PNCT, precum şi cu alte instituţii, programe, categorii profesionale implicate în activităţile de control al TB: epidemiologi, MF, penitenciare, Programul de control al HIV/SIDA, asistenţi comunitari, mediatori medicali, primării, organizaţii neguvernamentale care îşi desfăşoară activitatea în teritoriu etc.

Urmărirea respectării recomandărilor cuprinse în raportul vizitei de supervizare este responsabilitatea CTJ al PNCT si a ASPJ.

Concluziile rezultate în urma acestor vizite vor fi cuprinse într-un raport anual realizat la nivelul Comisiei de supervizare, care va fi înaintat ASP-MSP.

MANAGEMENTUL CIRCUITULUI INFORMAŢIONAL

Circuitul informaţional al datelor privind TB se efectuează atât în sistem clasic, pe suport hârtie, cât si electronic, printr-un soft special destinat colectării datelor privind TB. Ambele căi au avantaje si dezavantaje şi se completează reciproc.

Pentru înregistrarea în format electronic a datelor se utilizează:

- sistemul informaţional „Supravegherea epidemiologică a TB şi monitorizarea PNCT" în Microsoft SQL Server, denumită în continuare soft; şi

- baza naţională de date din Fox Pro.

Pentru ca sistemul informaţional să fie operativ este necesar ca toate unităţile din reţeaua de pneumoftiziologie să completeze şi să transmită corect, complet şi în termenele stabilite mai jos informaţiile solicitate conform formularelor-standard cuprinse în anexele nr. 9-13, care fac parte integrantă din prezentele norme metodologice. In conformitate cu prevederile Hotărârii Guvernului nr. 589/2007 pentru aprobarea circuitului informaţional al fişei unice de raportare a bolilor transmisibile, pentru înregistrarea/circularea şi transmiterea datelor privind TB vor fi folosite fişele specifice prevăzute în anexele nr. 4, 7, 9, 10, 12, 13, 15 şi 17, care fac parte integrantă din prezentele norme metodologice.

Toate DPF care aparţin de MSP, precum şi unităţile care joacă rolul dispensarelor TB din MJ, MAşi MIRA introduc în soft datele de luare în evidenţă, monitorizare şi evaluare ale fiecărui pacient înregistrat în Registrul de TB. In momentul luării în evidenţă a unui pacient, din soft se tipăreşte automat fişa de declarare a cazului; în momentul evaluării se tipăreşte fişa de evaluare, iar în momentul transferului -fişa de transfer.

Fişele de declarare, semnate şi parafate de către medicul care a luat cazul în evidenţă, sunt trimise CTJ al PNCT, care le centralizează şi le duce la ASPJ în prima zi lucrătoare a lunii, pentru luna precedentă. Apoi, după maximum 5 zile lucrătoare, acestea sunt trimise la INPMN, de preferinţă cu maşina destinată activităţilor PNCT sau prin poştă.

Fişele de evaluare, semnate şi parafate de către medicul care a avut în evidenţă cazul, pentru cazurile de TB luate în evidenţă cu 13 luni în urmă sunt trimise CTJ, care le centralizează şi le trimite împreună cu declarările din luna precedentă tot la INPMN.

Atât fişele de declarare, cât şi cele de evaluare vor fi însoţite de câte un borderou care să evidenţieze:

- pentru declarări: numărul de cazuri noi, recidive, retratamente pentru abandon, eşecuri, cronici, numărul de „K" („Continuă tratamentul") şi numărul cazurilor preluate prin transfer; se va menţiona numărul copiilor cuprinşi în declararea lunii respective.

Vârsta unui pacient este calculată din diferenţa în ani întregi dintre data începerii tratamentului (sau data declarării pentru pacienţii care nu au luat tratament) şi data naşterii. Categoria „Copii" cuprinde cazurile cu vârsta între 0 şi 14 ani inclusiv (dacă pacientul are 15 ani împliniţi la data începerii tratamentului antituberculos sau la data declarării, este considerat adult);

- pentru evaluări: numărul de cazuri vindecate, cu tratament complet, cu abandon, eşec, deces prin TB („D"), deces în timpul tratamentului, dar cu alte cauze decât TB („d"), evaluate „Mutat" sau „Pierdut" sau „Infirmat".

Circuitul fişei de transfer se regăseşte în anexa nr. 9.

La INPMN datele din fişele de declarare pentru anul în curs şi din fişele de evaluare din anul precedent sunt introduse în Fox-Pro. Din baza de date astfel constituită se pot efectua raportări avansate în Fox-Pro şi Epi-lnfo şi exportări în TESSy.

Noul soft pentru colectarea datelor privind TB este o aplicaţie proiectată pentru web, iar utilizatorii lucrează în pagini web accesate prin internet direct de pe server.

Aplicaţia special creată pentru gestionarea datelor privind TB este structurată pe 3 niveluri:

• nivelul primar, unde sunt colectate datele, la DPF şi laboratoarele bK;

• nivelul intermediar, dispensarul judeţean unde funcţionează UJ;

• nivelul central, UC.

Datele introduse de către nivelul DPF apar instantaneu la nivel intermediar (UJ) şi central (UC).

CTJ al PNCT vizualizează datele introduse de către DPF-urile din teritoriul său, efectuează raportări şi validează rezultatele la tratament. Recordurile care conţin greşeli/omisiuni, precum şi cazurile evaluate incorect sunt invalidate. CTJ ia legătura cu DPF-ul în cauză, care face corecturile.

UC poate vizualiza toată situaţia pe ţară global, pe judeţe şi pe dispensare şi poate efectua raportări. Identifică recorduri incorecte/cu omisiuni şi ia legătura cu CTJ şi cu DPF-ul respectiv pentru corecturi.

Toate datele apărute pe parcursul monitorizării unui pacient (internări, modificări ale tratamentului, prize omise, reacţii adverse, rezultate ale controalelor bacteriologice, infirmare, transfer, evaluare etc.) vor fi operate cât mai repede atât în Registrul de TB, cât şi în calculator şi vor fi disponibile în server, la toate cele 3 niveluri.

Aplicaţia oferă posibilitatea furnizării unor rapoarte agregate trimestriale şi anuale privind date legate de morbiditate, investigaţii bacteriologice şi tratamente la toate cele 3 niveluri.

Datorită faptului că datele sunt disponibile în mod operativ la toate cele 3 niveluri: local, judeţean şi central, măsurile corective care se impun pot fi luate mult mai rapid.

Situaţiile trimestriale şi anuale referitoare la endemia TB la nivel naţional vor fi disponibile tuturor medicilor pneumologi cu ocazia sesiunilor de comunicări ale INPMN, publicate în revista „Pneumoftiziologia" şi pe site-ul INPMN.

Circuitul informaţional al cazurilor de MDR/XDR-TB

Cazurile de MDR-TB sunt anunţate, declarate şi înregistrate atât în Registrul de TB, cât şi în soft.

In momentul confirmării diagnosticului de MDR-TB, în soft se deschide un câmp special pentru MDR-TB, unde se vor înscrie date suplimentare faţă de datele deja înscrise pentru un caz obişnuit, atât la înregistrare, cât şi la monitorizare şi evaluare. Astfel, se va menţiona dacă pacientul este fost deţinut, consumator de alcool, dacă locuieşte singur sau cu alte persoane în casă, gradul de aglomerare al locuinţei. Se va menţiona sursa de provenienţă a medicaţiei: PNCT sau GLC. Pe lângă monitorizarea bacteriologică se va consemna şi monitorizarea clinică, a greutăţii corporale şi evoluţia radiologică.

Cazurile de MDR/XDR-TB pot fi introduse în aplicaţie atât de la DPF, cât şi de la cele două centre de excelenţă pentru MDR-TB de la Bucureşti şi Bisericani. In momentul în care un pacient se internează sau se externează în unul/din unul dintre centrele de excelenţă, în soft se va proceda la transferarea cazului repectiv, întocmai ca pentru transferarea unui caz între două DPF. Validarea evaluării rezultatului tratamentului unui caz de MDR/XDR-TB care a fost internat în unul dintre centrele de excelenţă se face de către centrul respectiv, şi nu de către CTJ.

Cazurile introduse în soft la nivelul DPF vor fi automat vizualizate şi de cele două centre de excelenţă pentru MDR-TB de la Bucureşti şi Bisericani. Acestea vor întocmi Registrul naţional al cazurilor de MDR/XDR-TB.

RAPORTĂRI STATISTICE

Periodic (lunar, trimestrial şi anual) sunt prezentate diverse rapoarte agregate birourilor de statistică din cadrul ASPJ sau ASP-MSP, Centrului Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii Bucureşti şi CASJ.

„Evidenţa bolnavilor cu TB"

UC şi UJ raportează trimestrial şi anual indicatorii de morbiditate (incidenţa globală, incidenţa cazurilor noi şi a recidivelor, incidenţa îmbolnăvirilor de TB în rândul populaţiei infantile) de la nivel naţional şi pentru fiecare judeţ către ASPJ, respectiv ASP-MSP şi Centrului Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii Bucureşti.

Termen de predare: data de 31 a lunii care urmează trimestrului analizat.

La nivel judeţean, situaţia pentru anul precedent va fi predată până la data de 31 ianuarie la ASPJ.

La nivel naţional, situaţia pentru anul precedent va fi predată până la data de 31 martie atât la ASP-MSP, cât şi la Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii Bucureşti.

„Prevalenta instantanee a bolnavilor aflaţi în tratament la 31 decembrie"

Cuprinde toate cazurile care la data respectivă se află în tratament (cele la care nu a fost completată data încheierii tratamentului). Această prevalentă oferă valori apropiate prevalentei bolnavilor cu TB aflaţi în evidenţă la momentul respectiv, în condiţii normale de supraveghere epidemiologica a teritoriului (fără abandonuri terapeutice, pierduţi din tratament sau cronici cu polichimiorezistenţă, lipsiţi de şansă terapeutică). Termen de predare: data de 31 ianuarie, pentru anul precedent, la Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii Bucureşti.

„Evaluarea rezultatelor tratamentelor antituberculoase administrate bolnavilor cu TB înregistraţi în anul precedent"

Se completează la sfârşitul anului ce succedă pe cel pentru care se efectuează evaluarea, oferind posibilitatea calculării ratei de succes terapeutic, unul dintre indicatorii relevanţi asupra modului în care se aplică în teritoriu măsurile prevăzute în PNCT Se calculează de asemenea rata de eşec terapeutic, de abandon terapeutic, de deces pe perioada tratamentului (datorat TB sau având alte cauze), de mutări din teritoriu şi de pierderi din observaţie.

Ratele respective se calculează diferenţiat, pe categorii de bolnavi, în funcţie de localizare şi de confirmarea bacteriologică, prin raportare la numărul pacienţilor evaluabili, adică la diferenţa dintre numărul pacienţilor înregistraţi şi cel al cazurilor infirmate.

La nivel judeţean, situaţia va fi predată până la data de 31 ianuarie la ASPJ.

La nivel naţional, situaţia pentru anul precedent va fi predată până la data de 31 martie atât la ASP-MSP, cât şi la Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii Bucureşti, pentru perioada analizată sus-menţionată.

Indicatorii subprogramului „Supravegherea şi controlul tuberculozei": indicatorii fizici şi de eficienţă sunt trimişi trimestrial, iar indicatorii fizici, de eficienţă şi de rezultat sunt trimişi anual atât de către UJ, cât şi de către UC către ASPJ, respectiv ASP-MSP. UJ vor trimite situaţiile sus-menţionate în termen de 5 zile lucrătoare ale lunii care urmează trimestrului/anului analizat, concomitent atât ASPJ, cât şi INPMN. INPMN va transmite situaţiile respective către ANP a MSP în termen de 10 zile lucrătoare ale lunii care urmează trimestrului/anului analizat.

„Darea de seamă privind principalii indicatori ai cunoaşterii sănătăţii"

Se completează trimestrial de către DPF numai cap. II „Morbiditate" pct. 1 „Evidenţa bolnavilor cu TB", cu numărul cazurilor noi şi cel al recidivelor înregistrate în trimestrul respectiv, pe tipuri de cazuri, copii/adulţi, urban/rural, şi se trimite la ASPJ. Numărul de cazuri noi raportate de către DPF pentru trimestrul respectiv este comparat cu numărul de cazuri noi raportate de reţeaua de epidemiologie la pct. 11 „Boli infecţioase şi parazitare".

„Activitatea spitalului, sanatoriului, secţiei (compartimentului), cabinetului de pneumologie"

Se completează anual de către fiecare dintre tipurile de unităţi menţionate mai sus. Se trimite la ASPJ, care le trimite, la rândul său, la Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii Bucureşti.

DPF transmite lunar către CASJ lista nominală a pacienţilor care intră în tratament antituberculos, iar lunar, trimestrial, semestrial, la 9 luni şi anual, rapoarte care cuprind numeric cazurile aflate în tratament, pe tipuri de regimuri terapeutice, numărul de investigaţii bacteriologice şi radiologice efectuate, precum şi cheltuielile aferente acestora.

Anual, fiecare laborator judeţean transmite către LNR situaţia examinărilor bacteriologice efectuate şi situaţia personalului din laboratoarele respective, folosind pentru aceasta formulare standardizate.

RAŢIONALIZAREA REŢELEI DE SERVICII

Pentru asigurarea desfăşurării în condiţii optime a activităţilor în cadrul PNCT se vor face evaluarea şi raţionalizarea resurselor existente: infrastructură (clădiri), aparatură, personal.

ASIGURAREA INFRASTRUCTURII

Având în vedere starea actuală a clădirilor în care funcţionează unităţile de pneumoftiziologie, este imperios necesară evaluarea acestora din punctul de vedere al criteriilor standardelor europene pe care trebuie să le îndeplinească în vederea acreditării acestora.

Se vor întreprinde demersuri pentru întocmirea proiectelor necesare reabilitării şi refacerii circuitelor funcţionale ale clădirilor, precum şi pentru accesarea de fonduri.

Această activitate va fi precedată de o evaluare a necesarului în funcţie de:

- accesibilitatea şi adresabilitatea populaţiei la servicii medicale;

- dimensionarea serviciilor în funcţie de nivelul endemiei din teritoriul respectiv;

- restructurarea sistemului de asistenţă, în sensul creşterii ponderii asistenţei medicale în ambulatoriu şi reducerii asistenţei spitaliceşti;

- asigurarea disponibilităţii personalului medical, ca număr şi nivel de competenţă;

- asigurarea măsurilor de control al transmiterii infecţiilor. Raţionalizarea infrastructurii se referă la toate tipurile de unităţi de pneumoftiziologie: spitale, secţii, ambulatorii, laboratoare bK.

Vechile unităţi de tip sanatorial vor fi restructurate în sensul schimbării destinaţiei acestora: asistenţa bolnavilor cronici, unităţi medico-sociale etc.

Aparatură de radiologie şi laborator de bacteriologie

Se va avea în vedere faptul că aparatura existentă în acest moment în reţeaua de pneumoftiziologie nu corespunde cu standardele europene.

Laboratoare

Se va avea în vedere ca în perioada derulării PNCT 2007 - 2011 să fie asigurate condiţiile obţinerii acreditării tuturor laboratoarelor de bacteriologie bK: infrastructură, aparatură etc.

Raţionalizarea reţelei de laboratoare bK se va face după o prealabilă evaluare a acesteia.

Numărul de laboratoare necesar pentru asigurarea unui diagnostic de calitate va fi stabilit în funcţie de criteriile recomandate internaţional şi adaptate situaţiei specifice din România.

De asemenea, se va avea în vedere asigurarea accesibilităţii unităţilor de pneumoftiziologie la serviciile de diagnostic bacteriologic asigurate de către aceste laboratoare.

OMS organizează periodic misiuni de supervizare a laboratoarelor de bacteriologie din România de către reprezentanţii Laboratorului Supranaţional de Referinţă din Stockholm, urmate de recomandări care sunt puse la dispoziţia conducerii MSP şi PNCT

ASIGURAREA SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ ÎN CADRUL PNCT

Având în vedere tendinţa de dezvoltare a sectorului privat în domeniul asistenţei medicale, vor fi luate măsuri pentru asigurarea funcţionării PNCT conform cu recomandările OMS pentru un control eficient al TB.

Parteneriatul public-privat va fi încurajat pentru ameliorarea calităţii serviciilor medicale din reţeaua de pneumoftiziologie.

Cabinetele de pneumologie vor fi subordonate metodologic DPF.

Parteneriatul cu orice alte organizaţii guvernamentale şi neguvernamentale, cu societatea civilă etc. va fi încurajat pentru maximizarea rezultatelor PNCT.

Asigurarea cu personal

Intregul personal încadrat în reţeaua de pneumoftiziologie are obligaţia respectării prevederilor PNCT.

Va fi asigurată:

- teritorializarea epidemiologică a MF pentru persoanele neasigurate;

- teritorializarea pe medici pneumologi;

- accesibilitatea la servicii de pneumoftiziologie: un medic specialist la 50.000 de locuitori.

MONITORIZAREA Şl EVALUAREA PNCT

Una dintre componentele DOTS este monitorizarea şi evaluarea activităţii PNCT. Pentru aceasta se utilizează indicatori-cadru de măsurare a performanţelor subprogramului „Supravegherea şi controlul tuberculozei" şi indicatori epidemiometrici care măsoară impactul măsurilor luate prin PNCT (a se vedea anexa nr. 18, care face parte integrantă din prezentele norme metodologice).

FINANŢAREA PNCT

Resursele financiare necesare finanţării PNCT provin de la bugetul de stat, din veniturile proprii ale MSP şi din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

ANEXA Nr. 1 la normele metodologice

FIŞA  POSTULUI

coordonatorului DPF teritorial

Titlul postului: Coordonator al DPF teritorial

Departamentul/Unitatea/Secţia: DPF teritorial

Descrierea postului

A. Sarcini/Responsabilităţi

• Organizează şi răspunde de întreaga activitate a DPF.

• Răspunde de implementarea măsurilor PNCT în teritoriul arondat DPF.

• Examinează suspecţii de TB care se prezintă la DPF din propria iniţiativă, trimişi de MF sau de alte eşaloane medicale, comunicând ulterior acestora rezultatul.

• Asigură administrarea sub directă observare a tratamentului antituberculos recomandat bolnavilor cu TB.

• Răspunde de înregistrarea corectă a bolnavilor în Registrul de TB.

• Cunoaşte răspândirea infecţiei, grupele cu risc epidemiologie în rândul populaţiei, indicatorii epidemiologici şi dinamica teritorială a endemiei.

• Efectuează consultaţii medicale de specialitate pentru angajare şi control medical periodic, cu sau fără contribuţie personală a asiguratului.

• Efectuează îndrumarea metodologică a MF din teritoriul arondat.

• Supervizează îndeplinirea atribuţiilor ce revin MF conform PNCT.

• Efectuează comenzile lunare de medicamente pe care le supune spre avizare CTJ al PNCT.

• Monitorizează şi evaluează activităţile PNCT din teritoriu.

• Colectează, prelucrează şi raportează datele cuprinse în sistemul informaţional al PNCT.

• Stabileşte incapacitatea de muncă şi emite certificatul medical potrivit reglementărilor în vigoare.

• Urmăreşte şi asigură folosirea şi întreţinerea corectă a mijloacelor din dotare.

• Colaborează cu alte instituţii din teritoriu, care au responsabilităţi în realizarea PNCT (direcţia spitalului, CASJ, autorităţile locale, organizaţii neguvernamentale cu activitate în domeniu).

• Participă la acţiunile de informare şi instruire organizate în cadrul judeţului de către unitatea judeţeană de evaluare şi coordonare a PNCT.

B. Pregătire/Experienţă

Medic pneumolog specialist/primar

Relaţii cu alte posturi:

• de subordonare:

- se subordonează: CTJ al PNCT;

- are în subordonare: personalul angajat pentru activităţile de control al TB în teritoriu;

• de colaborare cu:

- reprezentanţii ASPJ, CASJ, CMI, CAM, CERCM, CRR;

- medicii pneumologi din teritoriu;

- MF, asistenţa comunitară etc;

- medicii din alte specialităţi (din servicii ambulatorii şi spitaliceşti);

- medicii din reţele paralele;

- medicii epidemiologi/epidemiologul-şef din ASPJ;

- reţeaua de învăţământ;

- autorităţile locale;

- organizaţii neguvernamentale, mass-media, poliţia locală etc.

ANEXA Nr. 2a) la normele metodologice

REŢEAUA   NAŢIONALĂ

de laboratoare pentru diagnosticul bacteriologic al TB

Intre laboratoarele care deservesc reţeaua clinică de pneumoftiziologie trebuie să fie o relaţie de interdependenţă, de la nivelul de bază spre laboratoarele de referinţă şi invers. Această interdependenţă defineşte de fapt „reţeaua naţională a laboratoarelor de microbacteriologie", care se suprapune în linii mari componentei clinice, ambele contribuind la realizarea obiectivelor PNCT, desfăşurându-şi activitatea integrat în acest program.

Pentru buna funcţionare a reţelei este necesar să se asigure supervizare de la nivelul imediat superior.

Asigurarea calităţii examinărilor bacteriologice este posibilă prin cunoaşterea şi asumarea responsabilităţilor de către personalul încadrat în aceste laboratoare, pe niveluri de activitate şi competenţă. Laboratoarele judeţene sunt marcate cu bold.

LABORATORUL NAŢIONAL DE REFERINŢĂ BUCUREŞTI
LRR SUD-EST Buzău	LRR SUD Colibaşi	LRR SUD-VEST Craiova	LRR BUCUREŞTI - ILFOV	LRR VEST Deva	LRR NORD-VEST Cluj-Napoca	LRR CENTRU Braşov	LRR NORD-EST Iaşi
BUZĂU Buzău DPF III Spitalul Municipal Râmnicu Sărat II	ARGEŞ Spitalul de Pneumoftiziologie Leordeni III Penitenciarul Colibaşi III Spitalul de Pneumoftiziologie Câmpulung II Spitalul de Pneumoftiziologie Valea Iaşului II Spitalul de Pneumoftiziologie Piteşti II DPF Costeşti I	DOLJ Spitalul de Pneumoftiziologie Leamna III DPF Craiova II DPF Calafat II DPFBechet II DPF Filiasi II DPF Băileşti I	INPNM LNR Bucureşti III Sectoarele 1,2, 3,4 Laborator M. Eminescu III Laborator Spitalul de Pneumoftiziologie „Sfântul Ştefan" II Spitalul de Pneumoftiziologie „V. Babeş" III	ARAD Spitalul Clinic Municipal Arad III Centrul de Sănătate Chişineu-Criş I Spitalul Orăşenesc Lipova I	BIHOR Spitalul de Pneumoftiziologie Oradea III Spitalul Orăşenesc Marghita I Spitalul Orăşenesc Salonta I DPF Beiuş I	ALBA Spitalul Judeţean Alba Iulia II Spitalul de Pneumoftiziologie Aiud II Sanatoriul TB Câmpeni I	BACĂU Spitalul de Pneumoftiziologie Bacău III Spitalul Penitenciar Târgu Ocna III Spitalul Municipal Moineşti II Spitalul Municipal Oneşti I
BRĂILA Spitalul de Pneumoftiziologie Brăila III	DÂMBOVITA DPF Târgovişte III Sanatoriul TB Moroieni II DPF Găeşti I	GORJ DPF Târgu Jiu III Spitalul de Pneumoftiziologie Runcu-Dobriţa II DPF Târgu Cărbuneşti I	Sectoarele 5, 6 II Secţia de cronici Alexandriei II Spitalul Militar Central III Spitalul Militar de Urgenţă „Prof. dr. Dimitrie Gerota" II	CARAS- SEVERIN Spitalul Judeţean Reşiţa II Spitalul Municipal Caransebeş II Spitalul Orăşenesc Oraviţa-Marila I	BISTRITA-NĂSĂUD Spitalul Judeţean Bistriţa II	BRAŞOV Spitalul de Pneumoftiziologie Braşov III	BOTOŞANI Spitalul de Pneumoftiziologie Botoşani III DPF Dorohoi II Sanatoriul Guranda I
CONSTANŢA Spitalul de Pneumoftiziologie Constanţa III Constanţa DPF II Spitalul de Pneumoftiziologie Agigea II DPF Cernavodă I DPF Hârşova I DPF Mangalia I DPF Medgidia I	PRAHOVA Spitalul de Pneumoftiziologie Drajna III DPF Ploieşti II Spitalul Judeţean Ploieşti II Spitalul de Pneumoftiziologie Floreşti II	MEHEDINŢI Spitalul de Pneumoftiziologie Drobeta-Turnu Severin III DPF Orşova I DPF Cujmir I		HUNEDOARA Spitalul Judeţean Deva III Spitalul de Pneumoftiziologie Brad II Spitalul de Pneumoftiziologie Geoagiu II	CLUJ Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Cluj-Napoca III Spitalul Municipal Dej II DPF Turda I	COVASNA Spitalul Judeţean de Urgenţă Sfântu Gheorghe II	IAŞI Spitalul de Pneumoftiziologie Iaşi III Spitalul Orăşenesc Paşcani II
GALAŢI Spitalul de Pneumoftiziologie Galaţi III	IALOMIŢA Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia III DPF Feteşti II DPF Urziceni I	OLT Spitalul Orăşenesc Scorniceşti III Spitalul Municipal Slatina II Spitalul Orăşenesc Corabia II Spitalul Municipal Caracal II DPF Drăgăneşti I		TIMIŞ Spitalul Clinic „V. Babeş" III Spitalul Municipal Lugoj II Spitalul Orăşenesc Jimbolia II	MARAMUREŞ Spitalul de Pneumoftiziologie Baia Mare III Spitalul Orăşenesc Sighetu Marmaţiei II Spitalul Orăşenesc Borşa I Spitalul Orăşenesc Vişeu de Sus I	HARGHITA Spitalul Judeţean Miercurea-Ciuc II	NEAMŢ Centrul de excelenţă pentru MDR-TB Bisericani III Spitalul Judeţean Piatra-Neamţ II DPF Roman I DPF Târgu-Neamţ I

TULCEA Tulcea III Macin II	CĂLĂRAŞI Spitalul de Pneumoftiziologie Călăraşi III DPF Călăraşi II DPF Olteniţa II DPF Budes'ti I DPF Lehliu I	VÂLCEA Spitalul de Pneumoftiziologie Mihăeşti III DPF Râmnicu  Vâlcea II DPF Horezu II DPF Drăgăsani I			SATU MARE Spitalul de Pneumoftiziologie Satu Mare II Spitaul Orăşenesc Bixad II	MUREŞ Spitalul de Pneumoftiziologie Târgu Mureş II Spitalul Orăşenesc Târnăveni II	SUCEAVA Spitalul Judeţean Suceava II Spitalul Orăşenesc Fălticeni II Spitalul Orăşenesc Rădăuţi II DPF Vatra Dornei I DPF Câmpulung M. I
VRANCEA Spitalul Judeţean Focşani III	GIURGIU Spitalul de Pneumoftiziologie PNF Izvoru III DPF Giurgiu II DPF Bolintin-Vale II				SĂLAJ Spitalul Judeţean Zalău III	SIBIU Spitalul de Pneumoftiziologie Sibiu III Spitalul Municipal Mediaş II	VASLUI Spitalul Judeţean Vaslui III Spitalul Municipal Bârlad II
	TELEORMAN Spitalul de Pneumoftiziologie Roşiori de Vede III DPF Videle I

ANEXA Nr. 2b) la normele metodologice

DPF   DIN   ROMÂNIA

 pe euroregiuni şi pe judeţe

Unităţile care ţin de alte ministere, dar au rol de DPF, sunt marcate cu litere italice.

DPF din România
REGIUNEA SUD-EST	REGIUNEA SUD	REGIUNEA SUD-VEST	REGIUNEA BUCUREŞTI- ILFOV	REGIUNEA VEST	REGIUNEA NORD-VEST	REGIUNEA CENTRU	REGIUNEA NORD-EST
BUZĂU Buzău Râmnicu Sărat Nehoiu Pogoanele	ARGEŞ Piteşti Câmpulung Costeşti Curtea de Argeş Topoloveni Penitenciarul Colibaşi	DOLJ Craiova Calafat Bechet Filiaşi Băileşti Segarcea	BUCUREŞTI Sectoarele 1,2,3, 4,5,6 Spitalul Militar Central DPF din ambulatoriul Spitalului Militar de Urgenţă „Prof. dr. Dimitrie Gerota"	ARAD Arad Chişineu-Criş Ineu Lipova Sebiş Pecica	BIHOR Oradea Marghita Alejd Beiuş Salonta	ALBA Alba Iulia Câmpeni Blaj Cugir Ocna Mureş Sebeş Aiud	BACĂU Bacău Moineşti Oneşti Buhuşi Comăneşti Penitenciarul Târgu Ocna
BRĂILA Brăila Făurei	DÂMBOVIŢA Târgovişte Găeşti Titu Pucioasa Moreni Răcari	GORJ Târgu Jiu Târgu Cărbuneşti Motru Novaci	ILFOV Buftea Baloteşti Penitenciarul Jilava	CARAŞ-SEVERIN Reşiţa Caransebeş Oraviţa Oţelu Roşu Bocşa Moldova Nouă	BISTRIŢA-NĂSĂUD Bistriţa Năsăud	BRAŞOV Braşov Făgăraş Săcele Rupea Zămeşti	BOTOŞANI Botoşani Dorohoi

CONSTANTA Constanţa DAT Cernavodă Hârşova Mangalia Medgidia Băneasa	PRAHOVA Ploieşti Câmpina Vălenii de Munte- Drajna Mizil Sinaia	MEHEDINŢI Drobeta-Turnu Severin Orşova Cujmir Strehaia Baia de Aramă Vânju Mare		HUNEDOARA Deva Vulcan Petroşani Hunedoara Brad Haţeg Orăstie Ilia	CLUJ Cluj-Napoca Dej Turda Câmpia Turzii Gherla Huedin	COVASNA Sfântu Gheorghe Târgu Secuiesc	IAŞI Iaşi Paşcani Târgu Frumos Hârlau
GALAŢI Galaţi I Galaţi II Târgu Bujor Tecuci	IALOMIŢA Slobozia Feteşti Urziceni	OLT Slatina Scomiceşti Corabia Caracal Drăgănesti Bals		TIMIŞ Timişoara Lugoj Jimbolia Făget Deta Sânnicolau Mare	MARAMUREŞ Baia Mare Sighetu Marmaţiei Borşa Vişeu de Sus Târgu Lăpuş	HARGHITA Miercurea-Ciuc Odorheiu Secuiesc Gheorgheni Cristuru Secuiesc Topliţa	NEAMŢ Piatra-Neamţ Roman Târgu-Neamţ
TULCEA Tul cea Macin Babadag	CĂLĂRAŞI Călăraşi Olteniţa Budeşti Lehliu	VÂLCEA Râmnicu Vâlcea Horezu Drăgăşani Bălceşti			SATU MARE Satu Mare Cărei Negreşti Tăşnad	MUREŞ Târgu Mureş Tâmăveni Sighişoara Reghin Luduş	SUCEAVA Suceava Fălticeni Rădăuţi Vatra Dornei Câmpulung Moldovenesc Gura Humorului
VRANCEA Focşani Adjud Panciu Vidra	GIURGIU Giurgiu Bolintin-Vale Ghimpaţi Mogoşeşti				SĂLAJ Zalău Jibou Şimleu Silvaniei	SIBIU Sibiu Mediaş	VASLUI Vaslui Bârlad Negreşti Huşi
	TELEORMAN Roşiori de Vede Videle Turnu Măgurele Zimnicea Alexandria

ANEXA Nr. 2c) la normele metodologice

SITUAŢIA

spitalelor şi secţiilor de pneumoftiziologie în România pe euroregiuni şi pe judeţe

Unităţile cu paturi de pneumoftiziologie din România
REGIUNEA SUD-EST	REGIUNEA SUD	REGIUNEA SUD-VEST	REGIUNEA BUCUREŞTI- ILFOV	REGIUNEA VEST	REGIUNEA NORD-VEST	REGIUNEA CENTRU	REGIUNEA NORD-EST
BUZĂU Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Judeţean Buzău Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Municipal Râmnicu Sărat	ARGEŞ Spitalul de Pneumoftiziologie Leordeni Spitalul de Pneumoftiziologie Piteşti Spitalul de Pneumoftiziologie Câmpulung Spitalul de Pneumoftiziologie Valea Iaşului Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Penitenciar Colibaşi	DOLJ Spitalul de Pneumoftiziologie Leamna Clinica de pneumoftiziologie în Spitalul Clinic nr. 3 „V. Babeş" Craiova Spitalul de Pneumoftiziologie Poiana Mare	BUCUREŞTI IMPMN cu Centrul de excelentă MDR-TB Bucureşti Spitalul de Pneumoftiziologie „Sfântul Ştefan" cu Secţia de pneumoftiziologie nr. 3: Cronici, Şos. Alexandriei Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Clinic „V Babeş" Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Militar Central Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Militar de Urgenţă „Prof. dr. Dimitrie Gerota"	ARAD Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Clinic Municipal Arad Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Orăşenesc Lipova Secţia de pneumoftiziologie a Centrului de Sănătate Chişineu- Criş Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului de Boli Cronice Sebiş Sanatoriul TB Bulei Secţie a Spitalului Clinic Municipal Arad	BIHOR Spitalul de Pneumoftiziologie Oradea Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Orăşenesc Marghita Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Orăşenesc Alejd Secţia de TB Psihici a Spitalului de Psihiatrie Nucet	ALBA Spitalul de Pneumoftiziologie Aiud Sanatoriul TB Câmpeni	BACĂU Spitalul de Pneumoftiziologie Bacău Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Orăşenesc Moineşti Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Penitenciar Târgu Ocna

BRAILA Spitalul de Pneumoftiziologie Brăila	DÂMBOVIŢA Sanatoriul TB Moroieni Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Orăşenesc „Mănăstirea Dealului" Târgovişte	GORJ Spitalul de Pneumoftiziologie Runcu-Dobriţa	ILFOV Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Penitenciar Jilava	CARAŞ-SEVERIN Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Judeţean Reşiţa Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Municipal Caransebeş Secţia de pneumoftiziologie „Marila" a Spitalului Orăşenesc Oraviţa Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Orăşenesc Moldova Nouă	BISTRIŢA-NĂSĂUD Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Judeţean Bistriţa	BRAŞOV Spitalul de Pneumoftiziologie Braşov	BOTOŞANI Spitalul de Pneumoftiziologie Botoşani Sanatoriul TB Guranda
CONSTANŢA Spitalul de Pneumoftiziologie Constanţa cu Secţie Militară Constanţa Spitalul de Pneumoftiziologie Agigea	PRAHOVA Spitalul de Pneumoftiziologie Drajna Spitalul de Pneumoftiziologie Breaza Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului  Judeţean Ploieşti Spitalul de Pneumoftiziologie Floreşti	MEHEDINŢI Spitalul de Pneumoftiziologie Drobeta-Turnu Seve rin		HUNEDOARA Sanatoriul TB Brad Sanatoriul TB Geoagiu   Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Municipal Hunedoara Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Judeţean Deva Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Municipal Vulcan	CLUJ Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie „Leon Daniello" Cluj-Napoca Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Municipal Dej Sanatoriul TB Săvădisla	COVASNA Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Judeţean Sfântu Gheorghe	IAŞI Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi Preventoriul TB Deleni
GALAŢI Spitalul de Pneumoftiziologie Galaţi	IALOMIŢA	OLT Spitalul de Pneumoftiziologie Scomiceşti Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Municipal Caracal		TIMIŞ Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Clinic „V Babeş" Timişoara Secţia de pneumoftiziologie copii a Spitalului „L. Ţurcanu" Timişoara Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Municipal Lugoj Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Orăşenesc Jimbolia Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Orăşenesc Făget	MARAMUREŞ Spitalul de Pneumoftiziologie Baia Mare Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Orăşenesc Sighetu Marmatiei Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Orăşenesc Vişeu de Sus	HARGHITA Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Judeţean Miercurea-Ciuc	NEAMŢ Centrul de excelenţă MDR-TB Bisericani

TULCEA Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Judeţean Tulcea	CĂLĂRAŞI Spitalul de Pneumoftiziologie Călăraşi Compartimentul de pneumoftiziologie al Spitalului Orăşenesc Budeşti Compartimentul de pneumoftiziologie al Spitalului Municipal Olteniţa	VÂLCEA Spitalul de Pneumoftiziologie Mihăeşti			SATU MARE Spitalul de Pneumoftiziologie Satu Mare Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Orăşenesc Bixad	MUREŞ Spitalul de Pneumoftiziologie Târgu Mureş Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Orăşenesc Sighişoara	SUCEAVA Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Judeţean Suceava Spitalul de Pneumoftiziologie Fălticeni Spitalul de Pneumoftiziologie Rădăuţi
VRANCEA Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Judeţean Focşani	GIURGIU Spitalul de Pneumoftiziologie Izvoru				SĂLAJ Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Judeţean Zalău Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Jibou Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Şimleu Silvaniei	SIBIU Spitalul de Pneumoftiziologie Sibiu Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Municipal Mediaş	VASLUI Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Judeţean Vaslui Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Municipal Bârlad Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Orăşenesc Negreşti
	TELEORMAN Spitalul de Pneumoftiziologie Roşiori de Vede

ANEXA Nr. 3a) la normele metodologice

FIŞA  POSTULUI

CTJ al PNCT

Titlul postului: Manager judeţean al PNCT

Departamentul/Unitatea/Secţia:

Descrierea postului

A. Sarcini/Responsabilităţi

• Analizează nevoile şi serviciile de sănătate specifice, precum şi resursele disponibile (personal, aparatură, instrumentar, materiale, consumabile, întreţinere etc).

• Stabileşte priorităţile pentru Programul judeţean de control al TB.

• Elaborează proiectul judeţean pentru Programul judeţean de control al TB (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare) şi îl propune spre avizare.

• Coordonează şi răspunde de implementarea la nivel judeţean/de sector.

• Colaborează cu alte instituţii cu responsabilităţi în realizarea Programului judeţean de control al TB (ASPJ, CASJ, autorităţi locale, organizaţii neguvernamentale cu activitate în domeniu etc).

• Organizează activitatea de îndrumare metodologică a TB în teritoriu (inclusiv vizite de îndrumare în teritoriu).

• Organizează, supraveghează şi răspunde de colectarea datelor (inclusiv cele referitoare la activitatea laboratoarelor bK), stocarea informaţiilor, prelucrarea şi raportarea acestora.

• Analizează periodic datele colectate (lunar, trimestrial, anual) si identifică problemele specifice pe care le comunică UCM.

• Răspunde de întocmirea Registrului judeţean de TB.

• Evaluează eficacitatea şi eficienţa măsurilor Programului judeţean de control al TB şi realizează acţiuni de corecţie necesare.

• Coordonează, controlează şi avizează comenzile lunare de medicamente la nivelul unităţii de profil din judeţ.

• Organizează, coordonează şi răspunde de Programul judeţean de educaţie continuă şi instruire a medicilor de familie, asistenţilor comunitari şi altor categorii de personal în ceea ce priveşte activităţile de control al TB.

• Colaborează cu ASJP pentru realizarea programelor de promovare a sănătăţii şi educaţie pentru sănătate în domeniu.

• Participă la acţiunile de informare şi instruire privind PNCT la nivelul UCM.

• Propune şi participă la alocarea fondurilor către unităţile implementatoare, din toate sursele de finanţare ale PNCT la nivelul judeţului.

• Monitorizează şi evaluează activităţile PNCT la nivelul judeţului.

B. Pregătire/Experienţă:

- medic pneumolog specialist/primar;

- aptitudini manageriale, cursuri de management sanitar, management de proiecte;

- autoritate profesională în domeniul medical.

C. Performanţa aşteptată:

- elaborarea până la data de 31 iulie a fiecărui an a propunerii de proiect judeţean pentru Programul judeţean de control al TB (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale şi financiare necesare) şi înaintarea spre avizare de către UCM;

- realizarea planului de îndrumare metodologică (orarul vizitelor, rapoarte de vizită);

- actualizarea continuă a registrului judeţean;

- încadrarea în termenele stabilite a raportărilor şi comenzilor de medicamente;

- realizarea planului de formare şi instruire tehnică a MF, asistenţilor comunitari şi altor categorii de personal;

- realizarea monitorizării activităţilor din Programul judeţean de control al TB;

- evaluarea periodică a Programului judeţean de control al TB şi realizarea raportului anual.

D. Solicitări speciale pentru post

- noţiuni de operare calculator;

- capacitate de interpretare şi analiză a datelor colectate;

- abilităţi de comunicare şi muncă în echipă.

Relaţii cu alte posturi

• de subordonare:

- se subordonează CTN;

- are în subordonare:

- personalul angajat pentru implementarea Programului judeţean de control al TB;

• de colaborare cu:

1. CPAIC a MSP;

2.  reprezentanţii ASJP, CASJ, CMI, CAM, CERCM, CRR;

3.  medicii pneumologi din teritoriu;

4.  MF, asistenţa comunitară etc;

5.  medicii din alte specialităţi (din servicii ambulatorii şi spitaliceşti);

6.  medicii din reţele paralele;

7.  medicii epidemiologi/epidemiologul-şef din ASPJ;

8.  Direcţia sanitară de statistică;

9.  reţeaua de învăţământ;

10. autorităţile locale;

11. organizaţii neguvernamentale;

12.  mass-media;

13.  poliţia locală.

ANEXA Nr. 3b) la normele metodologice

FIŞA  POSTULUI

coordonatorului laboratorului bK

Relaţii ierarhice:

- se subordonează atât managerului organizaţiei din care face parte, cât şi coordonatorului laboratorului bK ierarhic superior. Coordonatorul laboratorului bK judeţean şi al LNR se mai subordonează CTJ şi, respectiv, CTN.

Responsabilităţi specifice (în funcţie de nivelul laboratorului):

- participă şi supervizează activitatea specifică de diagnostic bacteriologic al TB: examenul microscopic, cultura şi antibiograma bK, identificarea tulpinilor din complexul MT;

- supervizează completarea corectă a documentelor, registru de laborator, formulare de solicitare a examenului bK;

- semnează buletinele de analiză;

- se preocupă de procurarea materialelor şi reactivilor specifici laboratorului;

- se preocupă de menţinerea în funcţiune a echipamentelor;

- participă la programarea, monitorizarea şi evaluarea activităţilor PNCT la nivel local;

- estimează necesarul de materiale şi aparatură, în vederea stabilirii planului de achiziţii şi investiţii;

- participă la efectuarea şi supervizarea controlului intern şi extern de calitate al examenului microscopic, al antibiogramei şi al culturii;

- participă la actualizarea şi distribuirea ghidurilor cu tehnici de diagnostic bacteriologic al TB şi a ghidurilor privind organizarea şi managementul laboratoarelor de microbacteriologie;

- asigură evaluarea anuală a performanţelor profesionale individuale ale personalului în raport cu exigenţele posturilor;

- se preocupă de perfecţionarea cunoştinţelor teoretice şi practice ale personalului mediu din subordine; ţine evidenţa formării şi perfecţionării personalului din laborator;

- analizează datele ce reflectă activitatea laboratoarelor arondate şi propune măsuri de îmbunătăţire a activităţii;

- participă activ la acţiuni de îndrumare şi control al activităţilor din teritoriu şi din ţară în domeniul microbacteriologiei;

- iniţiază şi participă la proiecte de cercetare locale, naţionale sau internaţionale care implică activitatea de diagnostic al TB;

- întocmeşte date statistice referitoare la activitatea laboratorului şi le transmite laboratorului bK judeţean şi CTJ.

Responsabilităţi generale:

- respectă regulamentul de ordine interioară;

- respectă confidenţialitatea tuturor aspectelor legate de locul de muncă, indiferent de natura acestora;

- respectă normele PSI;

- respectă normele de protecţie a muncii;

- respectă circuitele funcţionale din laborator;

- respectă programul de muncă;

- respectă codul de etică şi deontologie profesională;

- îndeplineşte orice alte sarcini stabilite de forul ierarhic superior;

- răspunde disciplinar, civil şi material pentru toate pagubele provocate unităţii prin executarea defectuoasă a atribuţiilor sau prin neexecutarea acestora;

- coordonează, controlează şi răspunde de aplicarea Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr. 219/2002 pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţile medicale şi a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională de date privind deşeurile rezultate din activităţile medicale, cu modificările şi completările ulterioare;

- împreună cu tot personalul laboratorului participă la aplicarea cerinţelor standardului SR-EN 17025/2005 în vederea acreditării laboratorului şi a menţinerii calităţii pentru laboratoarul acreditat.

ANEXA Nr. 4*) la normele metodologice

Cod :

Unitatea care solicita____________________________

Medic solicitant (parafa)_________________________

FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZĂ

Nume pacient______________________________________    CNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresa______________________Data naşterii __/__/__/     Sex M |__| F |__|

Cod pacient/Fişa nr.________________________

FO/Nr. registru consultaţii______________________________________

Recoltat de __________________________La data  __ /__ /  Nr. identificare produs_____________________

Examenul solicitat M |__| C |__| ABG: HR |__|; extinsă |__|

Scop examen Diagnostic /Monitorizare |__| respectiv T |__|

Categoria de bolnav Caz Nou/Recidiva/Eşec/ Abandon/Transfer/Cronic |__| Alt produs decât sputa___________

ORGANIZAŢIA.................................................. LABORATORUL .....................................................

Adresa :................................................................. Telefon/Fax/e-mail:.....................................................

Aspectul sputei:

sero-mucoasa (M)|__| |__| |__| muco-purulentă (P)|__| |__| |__|  hemoptoică (H)|__| |__| |__|  salivă (S) |__| |__| |__|

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIVĂ)

Data primirii probei   __/__/__

Nr. Reg. Laborator...........................

Data eliberării rezultatului  __/__/__  

Semnătura de primire rezultat.............................

Specimen	Rezultat	Pozitiv (grade) BAAR
		3+	2+	1 +	1-9
A		|__|	|__|	|__|	|__|
B		|__|	|__|	|__|	|__|
C		|__|	|__|	|__|	|__|

Procedura aplicată: Direct |__| Centrifugare |__| Coloraţie Z-N |__|  Fluorescentă    |__|

Nu se prelucrează |__| Motivul...............................(se trece nr, specimenului în cauză)

Efectuat.......................................Verificat.......................................

Validat (şef laborator)......................................................................

(Semnătura şi parafa)                                                        (Semnătura şi parata)

*) Anexa nr. 4 este reprodusă în facsimil.

REZULTATE CULTURA ( EXPRIMARE SEMICANTITATIVĂ)

Data primirii probei                ___/___/_____

Nr. Reg. Laborator..........................

Data eliberării rezultatului __/__/_____

Semnătura de primire rezultat...........................

Specimen	Rezultat	Pozitiv (grade)
		3+	2+	1 +	1-30col
A		|__|	|__|	|__|	|__|
B		|__|	|__|	|__|	|__|
C		|__|	|__|	|__|	|__|

Identificare ; complex tuberculosis   |__|    alte micobacterii |__|...................

Procedura aplicata: Cu picătura    |__|                 Centrifugare   |__|

Nu se prelucrează |__| Motivul..................................................................(se trece nr. specimenului în cauză)

Efectuat.......................................Verificat..................................Validat (şef laborator)...............................................

(Semnătura şi parafa)                                      (Semnătura şi parata)

Rezultatul se referă mimai la produsul examinat.

Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent şi numai integral.

AUTOCOPIATIVE: în 3 exemplare:

- originalul se va returna solicitantului cu rezultatul microscopiei;

- prima copie se va returna solicitantului cu rezultatul culturii;

- a doua copie se va păstra în arhiva laboratorului timp de cel puţin 2 ani.

Notă: Fiecare filă a formularului de solicitare conţine instrucţiuni de completare a fiecărei rubrici.

ANEXA Nr. 5 la normele metodologice

RECOLTAREA   PRODUSELOR   BIOLOGICE

Investigaţia bacteriologică are o poziţie centrală atât în diagnosticul şi monitorizarea cazurilor de TB, cât şi în evaluarea PNCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregătirea pacientului şi recoltarea produsului patologic până la citirea şi interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu deosebită atenţie.

Aspecte generale

Calitatea produselor patologice este esenţială pentru obţinerea unor rezultate de încredere. In acest sens trebuie să se ţină seama de următoarele:

1.  Recoltarea şi manipularea produselor patologice se fac astfel încât:

- să se evite contaminarea cu bacterii şi fungi a produsului patologic;

- să se evite diseminarea germenilor în mediul ambiant;

- să se evite infectarea personalului medical implicat.

2.  Recoltarea şi manipularea produselor patologice se fac sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie să se asigure că s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat şi în cantitate suficientă pentru prelucrare în laborator.

3.  Respectarea normelor generale de recoltare, şi anume:

• în cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recoltează înainte de începerea tratamentului antituberculos;

•  în cazul bolnavilor aflaţi sub tratament, se recoltează produse patologice numai după întreruperea tratamentului timp de 3 zile;

•  repetarea examenului bacteriologic în zile succesive (la suspecţii de TB pulmonară se pot recolta până la 9 spute, în cazul în care primele examinări au fost negative, iar suspiciunea de TB se menţine);

• caracteristicile recipientelor pentru recoltarea sputei:

- confecţionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea şi calitatea produsului patologic fără a deschide recipientul;

- cu deschidere largă (minimum 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminării pereţilor exteriori ai recipientului;

- capacitate de 30-50 ml pentru spută şi adaptată pentru fiecare tip de produs patologic;

- cu capac cu filet care închide etanş recipientul;

- cu posibilitatea de a fi marcate cu uşurinţă. Recoltarea sputei spontan expectorate, în sectorul clinic.

Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obţinerea unor produse de calitate.

Recoltarea sputei:

• se efectuează ori de câte ori se suspectează diagnosticul de TB pulmonară;

•  se efectuează în spaţii special destinate, acolo unde acestea există;

•  se face după instruirea prealabilă a bolnavului privind tehnica;

• se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare);

•  se respectă măsurile de control al infecţiilor şi condiţiile optime de păstrare a produselor patologice: ventilaţie corespunzătoare (fereastră), lămpi U.V., măşti, frigider pentru păstrarea probelor (până la maximum 4 zile), uşă cu geam pentru supravegherea recoltării.

Pacientul trebuie instruit înaintea recoltării cu privire la etapele acesteia:

•   clătirea gurii cu apă pentru îndepărtarea resturilor alimentare;

•  efectuarea a două inspiraţii profunde urmate de reţinerea respiraţiei după fiecare dintre ele timp de câteva secunde, apoi o a treia inspiraţie profundă, urmată de un expir forţat. Se declanşează tuşea care va uşura expectoraţia;

• depunerea sputei în recipientul/flaconul care se ţine lipit de buze;

• verificarea de către cadrul mediu a calităţii sputei: 3-5 ml spută cu particule purulente. Dacă aceasta nu corespunde, se repetă manevra de recoltare;

• fixarea strânsă a capacului prin înfiletare;

• spălarea pe mâini cu apă şi săpun;

• se recoltează 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: două sub supraveghere medicală şi una din prima spută emisă spontan dimineaţa.

In cazul persoanelor care nu tuşesc şi nu expectorează spontan sau care înghit expectoraţia (de exemplu, femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare şi recoltare a sputei:

• aerosoli expectoranţi cu soluţie de NaCl 10%;

• lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;

• tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;

• aspiratul bronşicsau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie. Trimiterea probelor la laborator se face astfel:

• împreună cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile - un singur formular pentru toate cele 3 probe, cu date de identificare identice pe recipient şi pe formular;

•  etichetarea flacoanelor se face cu numele şi prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capac;

• de către persoana desemnată de medicul de laborator, în cutii speciale din plastic, prevăzute cu despărţituri pentru separarea şi fixarea flacoanelor cu spută;

• imediat după recoltare sau, dacă nu este posibil, acestea se păstrează la frigider (4°C), maximum 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociaţie).

Factorii care pot influenţa viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscuţi pentru a fi evitaţi, şi anume:

• administrarea de antibiotice cu efect antituberculos:

- Rifampicină, Streptomicină;

- Kanamicină, Amikacină;

- Ciprofloxacină, Ofloxacină;

- Claritromicină, Amoxicilină + Acid clavulanic;

• conservarea în formol sau recoltarea pe EDTA;

• contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);

• păstrarea probelor la căldură sau lumină;

• întârzierea prelucrării produselor patologice (peste 5 zile);

• congelarea prelevatelor.

ANEXA Nr. 6 la normele metodologice

TEHNICA  TESTĂRII   TUBERCULINICE

Materiale necesare efectuării testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt:

• produsul biologic - tuberculina (se verifică valabilitatea şi calitatea produsului biologic);

• seringă etanşă de unică folosinţă de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru injecţii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt);

• soluţie dezinfectantă - alcool de 75%;

• vată.

Locul inoculării: de preferat, faţa anterioară a antebraţului stâng, treimea medie, în tegument sănătos.

Tehnica administrării trebuie să fie foarte riguroasă, după cum urmează:

• verificarea valabilităţii şi calităţii produsului biologic;

• dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar;

• întinderea pielii de pe faţa ventrală a antebraţului pentru a facilita introducerea strict intradermică a tuberculinei;

•  se injectează intradermic 0,1 ml PPD care realizează de obicei o papulă ischemică de 5-6 mm cu aspect de „coajă de portocală"; aceasta nu trebuie tamponată după ce s-a extras acul.

IDR corectă este confirmată de lipsa sângerării şi de obţinerea papulei.

Citirea testului este cantitativă.

Citirea rezultatului se face între 48 şi 72 de ore (ideal la 72 ore) de la administrare, când induraţia este maximă şi reacţia nespecifică dispare.

Se măsoară diametrul transversal al zonei de induraţie (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle transparente. Eventual se marchează limitele, după ce au fost palpate şi delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal. Se recomandă ca citirea să nu se facă după 72 de ore, întrucât se subestimează rezultatul.

Interpretarea calitativă (tipurile Palmer) nu mai este de actualitate.

Vaccinarea BCG induce în mod obişnuit pentru 3-4 ani o reacţie care de obicei nu depăşeşte 10 mm. O reacţie mai intensă traduce foarte probabil infecţia naturală cu MT

Citirea şi interpretarea trebuie făcute de personal cu experienţă, care notează mărimea diametrului induraţiei şi data citirii.

Interpretarea testului

Reacţia pozitivă: se consideră reacţie pozitivă o reacţie inflamatorie/induraţie de peste 10 mm la locul inoculării, care apare până la 72 de ore de la injectare. Induraţia este reliefată, eritematoasă, delimitată net de restul tegumentului normal.

O reacţie pozitivă semnifică numai infecţia cu MT (dar şi cu M. bovis - natural sau vaccinai) şi nu poate fi argument pentru TB boală. O reacţie intensă locală nu semnifică obligatoriu prezenţa bolii, însă sugerează mai degrabă o infecţie cu MT decât o reacţie încrucişată cu alte micobacterii sau cu vaccinarea BCG.

Convenţional se admite că:

• reacţia sub 9 mm semnifică alergie postvaccinală BCG (în primii ani după naştere) sau infecţie cu micobacterii atipice;

• reacţia moderată, 10-14 mm, sugerează infecţia cu MT;

• reacţia intensă, peste 15 mm (hiperergia), cu/fără ulceraţii, flictene, nu semnifică neapărat TB activă, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate a leziunilor.

Reacţia (intens) pozitivă la PPD este marker al infecţiei TB, nu certifică TB activă.

Dacă rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizează informaţii suplimentare şi nu este indicată!

Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succedă uneia cu rezultat negativ şi, dacă nu este consecinţa unei vaccinări BCG, traduce o infecţie de dată recentă.

Reacţia negativă (anergia) reprezintă lipsa de răspuns la injectarea ID a tuberculinei şi poate fi întâlnită în mai multe situaţii:

• organismul testat este neinfectat;

• organismul este infectat şi se află în faza antealergică;

•  organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală anergizantă;

• stingerea hipersensibilităţii după tratament sau spontan, In cazul în care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar există suspiciunea infecţiei (copil aflat în contact strâns cu o sursă de TB activă), se poate repeta imediat testul cu 10 UI PPD IC65 în antebraţul opus, după aceeaşi tehnică, sau la un interval de 6-8 săptămâni, cu 2 UI PPD, pentru a verifica menţinerea negativităţii.

Reacţiile fals-negative pot fi determinate de:

• factori individuali;

• factori legaţi de produsul utilizat:

- inactivarea produsului prin: expunere la lumină şi căldură, diluţii improprii, denaturări biochimice, contaminare, adsorbtie parţială pe pereţii fiolei;

• factori umani:

- tehnică defectuoasă de administrare: prea puţin produs, tamponarea energică după injectare, sângerare;

- erori de citire.

O   reacţie   negativă   la   PPD   sugerează   o   afecţiune netuberculoasă, dar nu exclude diagnosticul de TB.

Reacţiile fals-pozitive pot fi cauzate de:

•  tehnica sau citirea defectuoasă (interpretarea reacţiilor nespecifice, injectarea subcutană a tuberculinei);

• alte infecţii micobacteriene atipice;

• vaccinare BCG;

•  reacţii încrucişate cu alţi antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO în cantitate mare).

Incidente, accidente

Testul nu este însoţit de incidente şi accidente grave. Se citează frecvent edemul marcat şi inflamaţia produsă de introducerea subcutană a tuberculinei.

Pentru detalii, vezi Ghidul de diagnostic şi tratament al TB la copil.

Se va avea în vedere extinderea unor metode noi pentru diagnosticul infecţiei tuberculoase latente, pe măsură ce acestea vor deveni disponibile, bazate pe producţia de interferon gama a limfocitului activat de TB (IGRA), precum şi PCR.

ANEXA Nr. 7*) la normele metodologice

FISA PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGICA

Data primirii fisei de anunţare                ___/___/______

Data anunţarrii medicului epidemiolog  ___/___/______

Data anunţării medicului de familie      ___/___/______

Dala declanşarii anchetei epidemiologice __/__/______

Anehota epidemiologica

Nume........................................   Prenume ............................................. Cod pacient...............

CNP.......................................Sex ........ Data naşterii __/__/______B.I....................................

Locul naşterii (localitatea / judeţul / ţara) .....................................................................................

Cetăţenia...........................................Naţionalitatea....................................................................

Adresa reala.....................................................Telefon .............................................................

Adresa legala.............................................................................................................................

Ocupaţia.....................................Locul de munca......................................................................

Categoria sociala............................Asigurat....... Medic de familie.............................................

Nr. registru TB____Data declarării___/__/____Categoria caz la înregistrare

Anul primei înregistrări______ Anul ultimei înregistrări______

Localizarea TB Diagnostic principal.............................................................................................

Diagnostice secundare ...............................................................................................................

Examen bacteriologic iniţial: M....................C..................

ABG:  sensibilitate ..............................................rezistenţă.....................MDR...........................

Examen histopatologic:...............................................................................................................

Condiţii asociate:....................................................................Istoric detenţie..............................

Cicatrice BCG (la copiii 0-15 ani):.........mm

Internat la spitalul...............................judeţul...................din data __/__/______

Data începerii traiamenlului: __/__/______

Regimul __    Asocierea_________Ritmul _/7

Sursa de imbolnavire: identificata da / nu...............................

Numele si prenumele sursei:..............................

Codul de pacient al sursei: ...............................

Locuinta: nr. camere___Nr. persoane în locuinţa___din care copii___

Alte observaţii:....................................................................................................

Contacţii intradomiciliari

* Adulţi

Mume        Prenume       Dala naşterii        Ex. efectuat        Data     Rezultatul

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

* Copii.

Nume           Prenume       Data naşterii       Ex. efectuat       Data       Rezultatul

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Contractii  extradomociliari:

Nume           Prenume        Data naşterii         Ex. efectuat        Data   Rezultatul

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Masuri luate:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Menţiuni speciale:

Data încheierii anchetei epidemiologice;

*) Anexa nr. 7 este reprodusă în facsimil.

ANEXA Nr. 8 la normele metodologice

DEFINIŢIA  CAZULUI DE  TB

Cazul de TB este:

• bolnavul cu TB confirmată bacteriologic sau histopatologic (HP); sau

• bolnavul care nu are confirmare, dar referitor la care medicul pneumolog are suficiente date clinice şi paraclinice pentru a decide începerea tratamentului antituberculos.

Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de către un medic pneumolog sau cu avizul medicului pneumolog al teritoriului de care aparţine unitatea în care este instituit tratamentul.

Cazul de TB este definit în funcţie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologică sau histopatologică şi istoricul terapeutic.

I. Localizarea TB poate fi:

• pulmonară - dacă leziunile sunt în parenchimul pulmonar, în arborele traheo-bronşic sau în laringe. Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologie;

•  extrapulmonara - dacă leziunile sunt în alte locuri decât cele de mai sus.

In situaţia în care pacientul are o singură localizare a bolii, aceasta va fi înscrisă la diagnostic principal şi va determina încadrarea cazului în una dintre categoriile de mai sus.

Cazul de TB cu două sau mai multe localizări, dintre care cel puţin una pulmonară, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizării pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) al (ale) localizărilor extrapulmonare. Cazul se va înregistra ca TB pulmonară.

Dacă niciuna dintre localizări nu este pulmonară, se va considera diagnostic principal cel al localizării celei mai grave, iar celelalte localizări vor fi înscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va înregistra ca TB extrapulmonara.

TB diseminată, dacă are şi localizare pulmonară, se va considera cu localizare pulmonară. Se va înscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologică pulmonară, iar la diagnostice secundare localizările extrapulmonare. In absenţa determinării pulmonare, se va înregistra ca TB extrapulmonara, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave, iar diagnostice secundare, cele ale celorlalte determinări.

TB copilului va fi considerată cu localizare pulmonară dacă se evidenţiază leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronşic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonara dacă nu sunt leziuni în aceste structuri (diagnostic principal, cel al localizării unice sau cel al localizării celei mai grave). Adenopatia traheo-bronşică, neînsoţită de alte determinări, va fi înregistrată ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonara. Dacă însă la un astfel de caz rezultatul examenului bacteriologic din spută sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existenţa fistulei traheo-bronşice, chiar dacă aceasta nu a fost evidenţiată, iar cazul va fi înregistrat cu localizare pulmonară.

II. Confirmarea bacteriologică sau histopatologică (definiţiile ECDC)

Un control bacteriologic pentru diagnostic înseamnă examinarea a minimum 3 eşantioane de produs patologic, iar pentru monitorizarea evoluţiei sub tratament, a cel puţin două.

Dată fiind importanţa examenului bateriologic, se impune necesitatea obţinerii unor produse patologice cât mai de calitate (în cazul sputei, prin instruirea prealabilă a pacientului şi prin utilizarea de mijloace de provocare a expectoraţiei, când este cazul).

Conform definiţiilor ECDC pot exista 3 tipuri de caz de TB, în funcţie de confirmarea diagnosticului în laborator:

1. cazul de TB confirmat:

-  pozitiv la cultură (C+) - este cel care are cel puţin o cultură pozitivă din sputa recoltată înainte de începerea tratamentului antituberculos, indiferent de rezultatul microscopiei;

- pozitiv la microscopie (M+) + detecţia acizilor nucleici în produsul patologic + criterii clinice pentru TB.

Cazul de TB pulmonară pozitiv la microscopie (M+) este cel care are la examenul eşantioanelor de spută recoltate înainte de începerea tratamentului pentru TB:

• cel puţin două rezultate M(+);

• un rezultat M(+) şi unul C(+);

• un rezultat M(+) şi aspect radiologie interpretat de specialist ca sugestiv de TB pulmonară activă;

2. cazul de TB probabil este pacientul care are cel puţin una dintre confirmările de laborator de mai jos:

• este pozitiv la microscopie (M+);

•  au fost detectaţi acizi nucleici pentru MT în produsul patologic;

• are un examen histopatologic pozitiv pentru TB.

Pentru toţi pacienţii suspectaţi de TB extrapulmonara se vor recolta specimene specifice în funcţie de localizare, pentru a fi examinate atât histopatologic, cât şi bacteriologic.

Din orice biopsie recoltată de la un pacient suspect de TB trebuie să se facă şi un examen bacteriologic pentru MT (bK);

3.  cazul de TB posibil este pacientul cu TB pulmonară sau extrapulmonara care nu are niciunul dintre criteriile de confirmare de mai sus, dar care este considerat de medicul pneumolog ca fiind un caz de TB activă şi la care acesta decide instituirea tratamentului antituberculos.

III.  Istoricul terapeutic

Inregistrarea unui pacient se va face conform istoricului său terapeutic real.

1.  Cazul nou (N) este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile.

Chimioprofilaxia TB efectuată cu un singur medicament sau cu două (de exemplu, copii, infectaţi cu HIV) nu se consideră tratament antituberculos.

2.  Cazul cu retratament este unul din următoarele categorii:

• Recidivă (R) - pacientul care a fost evaluat ca „Vindecat" sau „Tratament complet" în urma unui tratament antituberculos anterior şi care are un nou episod de TB confirmată.

Cazurile de TB neconfirmate pot fi de asemenea înregistrate ca retratamente pentru „Recidivă", dar astfel de situaţii trebuie să fie rare şi bine argumentate prin examene clinice şi investigaţii paraclinice;

• Retratament pentru eşec (E) - pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat ca „Eşec" al unui tratament anterior;

• Retratament pentru abandon (A) - pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat ca „Abandon" al unui tratament anterior şi este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament după abandonul celui anterior;

•  Cronic (C) - pacientul care începe un nou retratament după ce a fost evaluat ca „Eşec" al unui retratament.

ANEXA Nr. 9 la normele metodologice

ANUNŢAREA,  ÎNREGISTRAREA  SI   DECLARAREA  CAZURILOR

Anunţarea

Orice caz de TB (confirmat bacteriologic sau histopatologic ori în cazul căruia medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos) va fi anunţat de către medicul care a diagnosticat cazul sau care a iniţiat tratamentul, în 48 de ore, prin Fişa de anunţare a cazului de tuberculoză*), la DPF pe al cărui teritoriu bolnavul are adresa stabilă (locuieşte în fapt, conform declaraţiei sale), indiferent de adresa sa legală (înscrisă în documentele de identitate).

Bolnavul cu TB fără locuinţă va fi anunţat la DPF de care aparţine zona în care acesta declară că îşi duce existenţa.

Pentru a furniza DPF toate informaţiile de care acesta are nevoie pentru înregistrarea şi declararea cazului, ca şi pentru declanşarea AE, în fişa de anunţare se vor completa toate rubricile cât mai corect. Se vor menţiona pe foaia de observaţie a bolnavului data completării şi cea a trimiterii fişei de anunţare.

DPF va verifica, prin personalul propriu sau prin MF, dacă pacientul locuieşte în fapt la adresa înscrisă în fişa de anunţare.

Inregistrarea şi declararea

Dacă bolnavul locuieşte la adresa dată, va fi înregistrat în Registrul de tuberculoză*) al DPF şi în baza de date electronică, după o prealabilă verificare în baza de date naţională pentru a se evita dubla raportare. Datele înscrise vor corespunde episodului de îmbolnăvire care este înregistrat.

In acelaşi timp, medicul pneumolog din DPF va informa, prin scrisoare medicală*), medicul epidemiolog al teritoriului respectiv şi MF la care este înscris pacientul despre existenţa cazului (focarului) de TB pentru declanşarea AE. In situaţia în care pacientul nu este înscris pe listele unui MF, scrisoarea medicală va fi trimisă MF căruia îi este arondat epidemiologie teritoriul în care locuieşte bolnavul.

Dacă se constată că pacientul nu locuieşte la adresa înscrisă în fişa de anunţare, aceasta va fi returnată unităţii care a trimis-o, cu menţiunea „Pacientul nu locuieşte la adresa indicată".

In situaţia în care pacientul a fost externat şi nu se mai prezintă la DPF care a primit anunţarea, acesta va înregistra şi va declara cazul, va face investigaţii pentru găsirea lui şi, dacă nu îl va găsi într-un interval de 12 luni de la înregistrare, îl va evalua ca „Pierdut". Dacă bolnavul apare în acest interval la DPF, fie va continua tratamentul (dacă va locui în continuare la adresa la care a fost înregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF, în teritoriul căruia declară că s-a mutat.

Atât în Registrul de tuberculoză al DPF, cât şi în baza de date electronică vor fi înregistrate toate cazurile de TB, indiferent dacă sunt cazuri noi, retratamente pentru diverse situaţii sau transferuri din alte DPF, în ordinea cronologică a apariţiei lor.

Pentru fiecare caz de TB înregistrat din soft se tipăreşte automat Fişa de declarare a cazului de tuberculoză*).

Fiecare caz de TB înregistrat va fi obligatoriu şi evaluat atunci când există toate informaţiile necesare evaluării, dar nu mai târziu de 12 luni de la data declarării.

Dacă după 12 luni de la declarare pacientul este încă în tratament, el va fi evaluat ca „Continuă tratamentul" (C) şi va fi imediat înregistrat din nou în Registrul de tuberculoză, în categoria „Continuare de tratament" (K). In următoarele 12-24 luni, după ce va încheia tratamentul şi va avea toate rezultatele controalelor bacteriologice, i se va stabili o categorie de evaluare finală.

Infirmarea

Dacă după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă nu a fost corect stabilit, cazul respectiv va fi infirmat, dar numai de către medicul pneumolog din DPF în evidenţa căruia se află pacientul.

Stabilirea noului diagnostic care face obiectul infirmării într-o altă unitate decât DPF va fi anunţată DPF prin Fişa de anunţare a infirmării diagnosticului de tuberculoză în spital*).

Infirmarea (I) se poate opera numai între momentul declarării şi cel al evaluării, iar după înscrierea sa atât în Registrul de tuberculoză, cât şi în bazele de date electronice va fi echivalentă cu o categorie de evaluare finală.

Decesul unui bolnav de TB în spital

In cazul decesului unui bolnav de TB în spital, după anunţarea cazului la DPF de care acesta aparţine, decesul va fi de asemenea semnalat DPF - în 24 de ore - prin Fişa de anunţare a decesului pacientului cu tuberculoză în spital*), pentru a fi operat în evidenţele TB ale unităţii.

Transferul

De asemenea, dacă un caz îşi schimbă adresa după înregistrare până la momentul evaluării, se va opera electronic transferul, conform Formularului pentru transferul bolnavilor*), iar după primirea confirmării preluării bolnavului de cel de-al doilea DPF, se va înscrie în Registrul de tuberculoză, la rubrica „Evaluare", „Mutat" (M) şi se va trimite documentaţia medicală. DPF care primeşte pacientul îl va înregistra în Registrul său de tuberculoză, cu categoria „Transferat" (T).

Dacă cel de-al doilea DPF nu confirmă primirea şi pacientul nu apare la noua adresă în maximum două luni de la anunţarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca „Pierdut" (P).

*) Formularele sunt reproduse în facsimil.

Spitalul......................................... Judeţul..... Către Dispensarul PF.................................................... Judeţul..................................................... FIŞA DE ANUNŢARE A CAZULUI DE TUBERCULOZĂ Nume..............................  Prenume........................Cod pacient..................................... CNP .................................    Sex M |__| F |__|  Data naşterii (zz/ll/aaaa)....................... Localitatea/Judetul/Tara naşterii ..................................................................................... Domiciliul real................................................................................................................ Domiciliul legal............................................................................................................... Asigurat Da |__| NU |__|  Medic de familie........................Adresa MF.......................... Data internarii (zz/ll/aaaa)..........Categorie caz N |__| R |__|  E |__|  A |__| C |__| Localizare **P |__| E |__| Diagnostic principal TB ............................................................................................... Diagnostice secundare TB............................................................................................ Boli asociate................................................................................................................ Examen  histopatologic................................................................................................. Examen bacterie logic la internare:    Produsul patologic....................................... Data intrării produsului in laborator Laboratorul Nr. registru laborator Rezultat microscopie Rezultat cultura Antibiograma; sensibilitate..........................................rezistenţa........................................... Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa)....................................................................... Regimul terapeutic: 1 |__| 2|__| 3|__| Individualizat |__| medicamente/doze (mg)...................                                                                                       ritm de administrare: .../7 Anunţai post-mortem |__| Data decesului (zz/ll/aaaa)....... Data completarii ............................,     MEDIC (semnătura şi parafa)................................... *N-caz nou;R=recidiva;F=retratament dupa esec;A= retratament dupa abandon; C = cronic. **P = pulmonara; E = extrapulmonara

Dispensarul de pneumoftiziologie ............................... Judeţul................................ Către Dl / Dna Dr............................................... Specialitatea............................................ Adresa..................................................... SCRISOARE MEDICALĂ Stimate coleg. Vă informăm că pacientul (nume. prenume).......................................................................... cu CNP.........................................................de sex.................născut la data de............. în localitatea...................................................judeţul............................................ domiciliat in localitatea.................................judeţul (sectorul).................... str......................................... nr..........bl.........sc.......et.........ap.......... a fost diagnosticat cu: Tuberculoza pulmonară |__|   extrapulmonara |__|                                 BK microscopie.................   cultură....................... In consecinţă, vă rugăm să declanşaţi ancheta epidemioiogica pentru acest caz de tuberculoză şi să ţineţi legătura cu medicul pneumofliziolog teritorial pentru a primi informaţii suplimentare. Vă mulţumim, Data                                     Medic pneumoftiziotog (semnătura şi parafa) .............................           ............................................................................

Spitalul......................................... Judeţul.................................. Catre Dispensarul PF.................................. Judeţul............................................. FIŞA DE ANUNŢARE A INFIRMARII DIAGNOSTICULUI DE TUBERCULOZĂ IN SPITAL* Nume.............................. Prenume........................Cod pacient........................................... CNP .................................    Sex M |__| F |__|   Data naşterii (zz/ll/aaaa)............................ Domiclilul real...................................................................................................................... Data Internării (zz/ll/aaaa)........Categorie caz** N |__| R |__| E |__| A |__| C |__| Localizare*"P |__| E|__| Diagnostic principal TB....................................................................................................... Diagnostice secundare TB................................................................................................... Examen hisropatologic......................................................................................................... Examen bacleriotogic la Internare: produsul patologic........................................................... Rezultat microscopie............................. Rezultat cultură....................................................... Antibiograma: sensibilitate...........................rezistenţa.........................................................., Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa)........................................................................ Regimul terapeutic: 1 |__| 2 |__|  3 |__|  individualizata Data trimiterii fişei de anunţare a cazului................................................................................ Diagnostic final.................................................................................................................. Motivele infirmării................................................................................................................. Data completării...........................   MEDIC (semnătura şi parata)........................................ *Se completează de către medicul die spital în cazul in carer un pacient cu tuberculoză anunţat antrior este infirmal in cursul internarii **N = caz nou ; R=recidiva. E = retratament dupa esec; A= ratratamant dupa abandon: C = cronic. ***P = pulmonara; E = extrapulmonara.,

Spitalul......................................... Judeţul......................................... Catre Dispensarul PF................................. Judeţul............................................ FIŞA DE ANUNŢARE A DECESULUI PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ ÎN SPITAL* Nume................................................... Prenume........................Cod pacient..................... CNP ........................................    Sex M |__| F |__|   Data naşterii (zz/ll/aaaa)...................., Domiciliul real...................................................................................................................... Data internării (zz/ll/aaaa).........Categorie caz**N |__| R |__| E |__| A |__| C |__| Localizare***P |__| E |__| Diagnostic principal TB........................................................................................................ Diagnostice secundare TB.................................................................................................... Boii asociate........................................................................................................................ Examen histopatologic.......................................................................................................... Examen bacteriologic la internare: produsul patologic............................................................ Rezultat microscopie.................................... Rezultat cultură................................................ Antibiograma: sensibilitate........................................rezistenţa............................................... Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa)........................................................................ Regimul terapeutic: 1 |__| 2 |__| 3 |__|  individualizat o Data trimiterii fişai de anunţare a cazului............................................................................... Data decesului.........................   Cauza decesului TB |__|    altă cauză |__| Date completării ...............................    MEDIC (semnătura şi parafa).................................. *Se completează de către medicul din spital to cazul in cere un pacient cu tuberculoze anunţat anterior decedează in cursul internării. **N = caz nou: R = recidiva: E = retratament după eşec; A = retratament după abandon: C = cronic. ***P = pulmonară: E = extrapulmonara.

Judetul: Disp. Pneumoftiziologice………………………………….. Fişa de declarare a cazului de tuberculoza ........................................... Cod pacient............................................... Nume. prenume.................................................................................................................. CNP.:...................................................Sex:......................  Data nasterii ............................. Judet nastere...............................................Loc nastere:...................................................... Cetatenie:.........................................................Varsta......................................................... Adresa: Judet:..................................................................   Localitate ............................... Strada...........................................Nr......................Bl:..................Sc.................................. Et.:.......................................   Ap.:......................................  Mediu:.................................. Categoria sociala..................................................Ocupatie:............................................ Anul primei declarări:.......................................................................... Anul ultimei declarari......................................................................... Data declarare:...................................Nr. registru dispensar.............................................. Categeorie caz..................................Localizare:............................................................... Diagnostic principal............................................................................................ Diagnostice secundare :.................................................................................... Examen bacteriologic la deplasare:   Data :...............................                                                              Microscopie : ..................                                                              Cultura: ...........................                                                              Antibiograma:................... MDR:............................................ Examen histopatologic ................ Condiţii asociate :.................................................................................................... Internat:     Data internarii .................................................                   Spital/Sanatoriu: ............................................. Tratament:  Data inceperii:...............................................                   Asociere .....................................................                   Ritm:............................................................                   Data completarii ..........................................    Medic:........................................                                                                                     (semnatura si parafa)

Formular pentru transferul bolnavilor De la dispensarul.....................................Judet:.................................................................... La dispensarul:  .......................................Judet.................................................................... Cod pacient:......................... Nume. prenume................................................................................................................... CNP:..........................................Sex:..................................... Data nasterii:......................... Judet nastere: ..................................................................Loc. nastere :................................ Adresa anterioara: ............................................................................................................... Judet:.......................................................................Localitate:............................................ Strada ..............................................Nr ..................Bl............................... Sc.................... Et.:.............................Ap...........................................Mediu:.............................................. Data doctorare:.....................Nr. registru disp..:.......................Categorie caz:....................... Diagnostic............................................................................................................................ Examen bacteriologic la deplasare :    Data:........................................                                                          Microscopie.............................                                                          Cultura.....................................                                                          Antibiograma......................................................... MDR................................................................ Examen bistopatologic: ..................................... Tratament:   Data inceperii: ...............................                     Asociere:...................................... Data......................                                                Medic:..............................................                                                                                              ( semnatura si parafa) ............................................................................................................................................ La dispensarul ...........................................Judet :................................................................ Da la dispensarul:.......................................Judeţ:................................................................. Cod pacient:............................ Nume. prenume................................................................................................................... C.N.P.:........................................Sex.............................. Data nasterii ............................... Tara/judet nastere:........................................Loc. nastere :.................................................. Adresa actuala:...................................................................................................................   Judet.......................................................................Localitate.............................................Strada:........................................ Nr.:...............................Bl.:...........................Sc.:........... Et.........................Ap.:..............................Mediu:.............................................. Data inregistrarii in registrul de tuberculoza ...................................... Nr. registru disp..................... Data:..................................                                       Medic:........................................                                                                                               (semnatura si parafa) (Returnati acesta parte a formularului la dispensarul de la care a venit pacientul)

SPITAL/DISPENSAR TB.........................................................

JUDEŢ........................................................................................

CĂTRE: DISPENSARUL TB...................................................

CENTRUL MDR.......................................................................

Coordonatorul Tehnic Judeţean................................................

FIŞA DE ANUNŢARE A CAZULUI DE TUBERCULOZĂ MDR*)

NUME................................................PRENUME....................Cod pacient/Fisa nr...................

Nr reg. Consultaţii.....CNP/CE/PASS  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Localitate/Judet/Tara naşterii.......................................................................................................

Domiciliul real.............................................................................................................................

Domiciliul legal............................................................................................................................

Asigurat   DA/NU       Medic de familie..................................Adresa cab. MF...........................

FO............Data internării (z/l/an)   /   /            Categorie caz: N R E A C.......Localizare: pulm/extrap

Diagnostic principal TB..............................................................................................................

Diagnostice secundare TB..........................................................................................................

Boli asociate...............................................................Ex liistopatologic......................................

Ex. bacteriologic: laboratorul.................................................Produs patologic............................

Microscopie			Cultura			ABC
Data intrării prod. in lab	Nr. in reg. Lab	Rez./data eliberării	Data intrării prod. in lab	Nr. in reg. Lab	Rez./data eliberării	Data intrării prod. in lab.	Nr. in reg. Lab	Rez./data eliberării

REZISTENTA : H /R /Z/ E/ S/ K/A/ Ptm/ Cs/ Q/ CM/PAS (se marchează si alte rezistente asociate )

Declară că a mai făcut tratament anti-TB anterior: DA/NU     Anul |__| |__| |__| |__|

                                                                                                     |__| |__| |__| |__|

                                                                                                     |__| |__| |__| |__|

Anunţat post-mortem |__|                   Data decesului (z/l/an)...................................

Data completării.........................        MEDIC (semnătura şi parafa)........................

*) Formularul este reprodus în facsimil.

ANEXA Nr. 10*) la normele metodologice

Cod pacient

FIŞA DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI

Nume si prenume.............................................. CNP.....................Sex M/F   Varsta ................ Adresa reală .................................................... Diagnosticul......................................................

Dinspensarul TB ............................................... Judeţul.............................................................. Medicul de familie. ........................................... Adresa MF.......................................................

Localizare |__| Pulmonara |__|  Exlrapulmonara

|__| Caz nou  |__| Recidiva |__| Transfer  |__| Esec |__| Abandon |__| Cronic

Regim standard1 1 |__| 2 |__| 3 |__| individualizat2 |__| Modificat pentru.........   Data ........../............. Faza iniţială4  |__| |__| |__| |__| |__| Ritm:  |__| |__| Semnătura şi parafa.............................................                       H    R    Z    E    S             7/7  3/7            Faza de continuare |__| |__| |__| |__| |__|  Ritm: |__| |__|  Semnătura şi parafa................................... Regim individualizat Data .... /.../........... Asocierea5 |__| |__| |__| |__| |__| |__| Ritmul .../7 Semnătura şi parafa.................                                Dozele   ..../..../..../..../..../..../ Data.... /.../.......... Asocierea   |__| |__| |__| |__| |__| |__| Ritmul .../7 Semnătura si parafa..................                               Dozele ..../..../..../..../..../..../ Data ..../.../.......... Asocierea |__| |__| |__| |__| |__| |__|  Ritmul .../7 Semnătura si parafa...................                         Dozele    .../..../..../..../..../..../

	Data	Nr. laborator	Microscopia	Cultura	ABG
TO
T2
T3
T4-T5
T6-TB

Evaluare: V|__| T |__| D |__| E |__| A |__| P |__| C |__| Data evaluarii.........................................................................

Anul   ...............                                                                                              Ziua
Luna	1	2	3	4	5	5	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Semnătura pacientului

Se va nota cu ,X" in dreptul zilei in care s-a administrat medicaţie striet supravegheată, „A" în cazul medicatiei autoadministrate şi „-"în cazul in care s-a omis priza. 1,2,3,4,5,6 Vezi verso.

1)Regim standard  1 = 2HRZE(S) + 4HR3

                            2 = 2HRZES + 1HRZE + 5HRE3

                            3 = 2HRZ + 4HR3

2) Regim individualizai = regim care includă si medicamenta anituberculoase de linia a doua (in afară de HRZES).

3) Se precizezza cauza modificării regimului: chimiorezistenta, reactii adverse, alele.

4) Se va scne doza in mg pentru fiecare medicament

5) Simbolurile utilizata pentru medicamentele antituberculoase sunt;

H: Isoniazidă; R: Rifampicină; Z: Pireazinamidă: E: Etambutol; S: Streptomicină; K: Kanamicina; Ak: Amikacina.; Cpx: Ciprofioxacina; Ofx: Ofloxacina: Ptm: Protionamidă;

Etm: Etionamida: Cs: Cicloserina; Cpm: Capreomocina;

Pas: Acid paraaminosalicilic; Cl: Claritomicina.

6) Semnătura pacientului pentru confirmarea primirii rnadicamentelor pe luna respectiva.

*) Anexa nr. 10 este reprodusă în facsimil.

ANEXA Nr. 11 la normele metodologice

REACŢIILE ADVERSE ŞI INTERACŢIUNEA CUALTE   MEDICAMENTE

Reacţii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I

Efecte adverse	Medicamente responsabile	Atitudine
Minore		Se continuă tratamentul, se verifică dozele.
anorexie, greaţă, dureri abdominale	Z, R	Se va efectua controlul funcţiei hepatice. Se administrează tratamentul cu un prânz sau la culcare.
dureri articulare	Z	Aspirina
senzaţia de arsură la nivelul membrelor inferioare	H	Piridoxina 100 mg/zi
colorarea în portocaliu a urinei	R	Se asigură pacientul că este un fenomen normal.

Efecte adverse	Medicamente responsabile	Atitudine
Majore		Se întrerupe medicamentul responsabil.
prurit, erupţie cutanată, peteşii	S, H, R, Z	• dacă nu este intens şi nu influenţează calitatea vieţii, se va trata cu antihistaminice • dacă este generalizat, se opreşte medicamentul responsabil şi se reintroduc după remisiune la 2-3 zile, în ordinea R, H, E şi Z • în cazul apariţiei rasului peteşial, se face controlul trombocitelor; dacă trombocitele sunt scăzute, se întrerupe R
surditate (fără dop de ceară)	S	Se întrerupe S, se foloseşte E.
vertij sau nistagmus	S	Se întrerupe S, se foloseşte E.
icter, hepatită (excluderea altor cauze)	H, Z, R	Hepatita medicamentoasă este atestată de creşterea AST de 3 ori în cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau când AST creşte de 5 ori la pacientul asimptomatic. Se întrerupe medicamentul cauzator şi se utilizează medicamente cu hepatotoxicitate mică.
confuzie (suspiciune de insuficienţă hepatică acută)	majoritatea medicamentelor anti TB	Se întrerupe tratamentul, se investighează funcţia hepatică şi protrombina.
alterarea acuităţii vizuale	E	Se întrerupe E.
şoc, purpură, IRA	R	Se întrerupe R.

Reacţiile adverse se consemnează obligatoriu pe fişa de farmacovigilenta care se trimite la Agenţia Naţională a Medicamentului.

Toate informaţiile menţionate mai sus se găsesc sintetic în „Fişa de tratament al tuberculozei" (anexa nr. 10).

Interacţiunea cu alte medicamente

Foarte rar diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase modifică concentraţia medicatiei anti TB.

Influenţa medicamentelor antituberculoase asupra concentraţiei serice a altor medicamente

Medicamentul	Interacţiunea medicamentoasă
Izoniazida	• influenţează metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoină, carbamazepină • creşte activitatea toxică a acetaminofenului, teofilinei • creşte concentraţia serică a diazepamului
Rifampicina	• scade activitatea unor antibiotice (doxiciclină, cloramfenicol), levotiroxinei • reduce concentraţia serică a corticosteroizilor, benzodiazepinelor, fenitoinei, digoxinei, nifedipinei, propanololului, endoprilului, teofilinei • scade eficacitatea anticoncepţionalelor orale • poate interacţiona cu unele medicamente antiretrovirale, compromiţând atât tratamentul anti TB, cât şi pe cel antiretroviral

ANEXA Nr. 12*) la normele metodologice

(Sursa: Indrumarul de supraveghere epidemiologică a tuberculozei şi de monitorizare a aplicării PNCT", paginile 18- 19)

FIŞA DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU MDR TB

Pacientul: Nume.........................................Prenume...........................................            Categorie pacient1)   N |__| R |__| E |__| A |__| C |__|

Tratament medicamentos:

Data

H

R

E

Z

S

K

Ak

Cpm

Q

Ca

Ptm

PAS

Cl

Debut tratament individualizat Modificari ale schemei de tratament

/   /

/  /

/  /

/  /

/  /

/  /

/  /

Incheiere tratament

/  /

Evaluare finală a cazulului2:V |__|  T |__| E |__| A |__| D |__| M |__| P |__|

Tratament chirurgical: Data:   Tipul:
Reacţii adverse:
Data	Medicam. suspectat	Tipul reacţiei adversa

Luna	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Ade- renta	Ex. direct	Cultura	Rezis-tente ABG
Zi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

1) Categoria de pacient din registrul de tuberculoza N = caz nou; R = recidivid; E = retratament dupa esec; A = retratament dupa abandon; C = cronic

2) Categoria de evaluare acazului de MDR TB: T = tratament complet; E = esec; A = abandon; D =deces; M = mutat; P = pierdut

Tipărit cu suportul financiar al Organizatei Mondiale a Sanatatii - Biroul pentru Controlul Tuberculozei in Balcani

FIŞA DE MONITORIZARE A EVOLUŢIEI SUB TRATAMENT A PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ MULTIDROG REZISTENTĂ (MDR TB)

Nume, prenume............................................................................................ Adresa......................................................................................................... Sex..............................M / F.....................................Vârsta........................ Diagnostic.................................................................................................... ...................................................................................................................

Nr registru MDR ..................................... Dispensar TB ..................................... Judeţ.............................

Tipul de pacient MDR |__| caz nou MDR, netratat anterior pentru tuberculoză |__| caz de MDR TB, tratat anterior cu medicamente de linia I (>1 lună) |__| caz: de MDR TB, tratat anterior cu medicamente de linia a II-a (>1 luna)

Luna de tratament

Rezultatele examenului bacteriologic

Rezultatele antibiogramei (ABG)

G kg

RX (trimestrial)

Data

Nr. lab.

Rezult. ex. direct

Data obţinerii culturii

Rezultat cultura

Data obţinerii ABG

H

R

Z

E

S

Km Ak

Cpm

QCpx Ofx

Etm Ptm

Ce

Pas

TO

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

T10

T11

T12

T13

T14

T15

T16

T17

T18

T19

T20

T21

T22

T23

T24

Tipărit cu suportul financiara Organizaţiei Mondiale a Sănatătii  Biroul pentru Controlul Tuberculozei in Balcani

*) Anexa nr. 12 este reprodusă în facsimil.

ANEXA Nr. 13*) la normele metodologice

Judetul :.....................................................................

Disp. Pneumoftiziologice............................................

Fisa de evauare a tratamentului antituberculos

Cod pacient :.......................................................

Nume. prenume.............................................................................................................

CNP:....................................... Sex:............................. Data nasterii.............................

Judet nastere........................................Loc nastere........................................................

Cetatenie: ............................................................. Varsta..............................................

Dta declarare......................................................Nr. registru dispensar...........................

Categorie caz  .......................................................Localizare.........................................

Diagnostic principal: .......................................................................................................

Diafnostic secundar:........................................................................................................

Exanene bacteorologice

Antibiograma

Spitalizari:

Spital/Sanatoriu	Data internarii	Data externarii

Tratament

Tip regim	Data incepere	Asocierea	Ritm	Data incheiere

Evaluare:........................................................ Data evaluarii:..............................

Data completarii.............................................. Madic:........................................

ANEXA Nr. 14 la normele metodologice

TEHNICA  VACCINĂRII   BCG

In România, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpină evaluată periodic pentru calitatea produsului.

Vaccinul liofilizat se prezintă ca o suspensie de 1 mg/ml CG pe mediu Sauton, în soluţie protectoare de glutamat de sodiu 1,5%. Produsul conţine aproximativ 4-5 milioane de germeni/1g de vaccin. Vaccinarea se efectuează numai de către personal mediu special instruit, sub responsabilitatea medicală şi legală a medicului. Fiola vidată în care se găseşte pulberea vaccinală se deschide sub protecţia foliei existente în ambalaj pentru a preveni răspândirea conţinutului la pătrunderea aerului, după care se suspendă în 2 ml mediu Sauton anexat. Suspensia obţinută, claropalescentă, se barbotează până la omogenizare şi se utilizează în maximum 30 de minute. Fiola conţine aproximativ 20 de doze vaccinale, dar pierderile pe ac împiedică un număr echivalent de vaccinări. Produsul neutilizat se inactivează şi se aruncă. Păstrarea vaccinului este obligatorie la întuneric şi la 4°C, în caz contrar degradându-se şi putând conduce la eşecuri vaccinale.

Vaccinarea constă în injectarea strict intradermic a 0,1 ml (0,1 mg BCG) suspensie vaccinală, în treimea superioară a braţului stâng, pe faţa postero-externă, după dezinfecţia tegumentelor. Dacă tehnica a fost corectă, se obţine o papulă cu diametrul de 5-6 mm cu aspect de „coajă de portocală", care nu se tamponează.

Contraindicaţiile vaccinării BCG a nou-născutului:

- temporare: starea febrilă, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500 g;

-  absolute: infecţia HIV simptomatică, imunodeficienţe (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, agenţi alkilanţi, antimetaboliti etc.

ANEXA Nr. 15*) la normele metodologice

FIŞA PENTRU CHIMIOPROFILAX1E

Dispensarul de pneumoftiziologie ..................................................................

Judetul..........................................................................................................

Caz sursa: Nume....................................Prenume........................

Cod pacient...........................Nr. registru..............Data declararii

FIŞA DE CHIMIOPROFILARE

Nume ........................................ Prenume .........................................................

CNP.........................................   Sex..............Data nasterii................................ 

Adresa...............................................................................................................

Data	Examene,rezultate, tratamente,

Data	Examene, rezultate, tratament

Tipărit cu suportul financiara Organizaţiei Mondiale a Sănatătii  Biroul pentru Controlul Tuberculozei in Balcani

ANEXA Nr. 16 la normele metodologice

IDEILE   PRINCIPALE

pentru discuţia cu pacienţii la diferite momente ale tratamentului si în situaţii particulare

Teme de bază de discutat la prima întâlnire cu pacientul după stabilirea diagnosticul de TB

Prima întâlnire cu pacientul oferă ocazia de a comunica informaţii importante despre TB si tratamentul său. La prima întâlnire cu un pacient cu TB trebuie discutate următoarele teme importante:

- ce este TB;

- TB este curabilă:

- tratamentul TB;

- necesitatea urmăririi directe a tratamentului;

- modul de răspândire a TB;

- simptome;

- modalităţi de prevenire a transmiterii;

- importanţa tratamentului complet;

- la ce să se aştepte, ce este de făcut în continuare;

- importanţa colaborării la controlul contacţilor (familiali, de colectivitate, de anturaj).

*) Anexele nr. 13 şi 15 sunt reproduse în facsimil

Teme de bază care trebuie subliniate pe parcursul tratamentului

Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei. După întâlnirea iniţială cu acesta, mesajele educaţionale trebuie transmise continuu şi întărite. Următoarele teme sunt considerate ca fiind relevante:

- tipul şi culoarea medicamentelor/soluţiilor injectabile;

- cantitatea şi frecvenţa administrării;

- efectele secundare;

- tratamentul de continuare;

- frecvenţa şi importanţa examenelor de spută şi semnificaţia rezultatelor acestora;

- consecinţele luării numai unuia dintre medicamente sau ale opririi tratamentului;

- ce se întâmplă dacă pacientul vrea să se mute în timpul tratamentului.

Ce este de spus sau de făcut atunci când:

Pacientul se simte mai bine şi vrea să întrerupă tratamentul.

Trebuie explicat că simptomele se pot ameliora sensibil în faza iniţială a tratamentului (primele 8 săptămâni).

Totuşi, dacă pacientul nu continuă tratamentul în următoarele 6 luni, unii bacili tuberculoşi pot supravieţui, inducând recăderea şi dezvoltarea de microorganisme rezistente la medicatie. Chiar dacă pacientul se simte mai bine, este important să îşi continue tratamentul.

Un pacient nou vrea să îşi ia medicaţia acasă (fără supraveghere).

Puneţi întrebări pentru a determina cauzele acestei decizii. Explicaţi că majoritatea pacienţilor nou-diagnosticaţi sunt spitalizaţi în timpul fazei intensive a tratamentului, pentru a putea fi monitorizaţi cu atenţie. In timpul fazei de continuare, dacă este dificilă venirea la dispensar, întrebaţi dacă există sprijin din partea familiei faţă de tratament. Explicaţi că există o politică fermă în a insista ca tratamentul să fie monitorizat direct.

Pacientul a lipsit de la tratament două zile în timpul fazei de continuare (a omis două prize din tratament).

Aflaţi motivele. Incercaţi să rezolvaţi problemele. Amintiţi-le atât pacientului, cât şi aparţinătorilor/părinţilor despre necesitatea de a lua toate dozele pe durata tratamentului. Recuperaţi priza pierdută.

Pacientul nu vrea să facă examenul de spută după 5 luni de tratament.

Explicaţi necesitatea examenului. Spuneţi atât pacientului, cât şi aparţinătorilor/părinţilor că este important să fim siguri că tratamentul progresează favorabil.

Mama copilului spune că soţul ei, care tuşeşte, nu are timp pentru investigarea TB.

Aflaţi dacă mama a comunicat soţului că copilul are TB. Explicaţi că este important pentru el să fie testat, deoarece i-ar putea infecta şi pe alţii sau ar putea-o reinfecta pe mamă ori pe copil. Oferiţi-vă să îl vizitaţi pe soţ sau aranjaţi cu un coleg să îl viziteze şi să îi explice necesitatea controlării.

Mama se teme să spună familiei că copilul are TB.

Oferiţi-vă să vorbiţi cu familia despre TB. Liniştiţi familia: copilul nu este contagios, el fiind în tratament. Explicaţi modul de transmitere şi modalităţile de prevenire a TB.

Pacientul se simte rău din cauza tratamentului şi vrea să îl oprească.

Stabiliţi dacă simptomele pacientului sunt cauzate de medicaţia anti TB şi dacă reprezintă efecte adverse minore sau majore ale acesteia. Dacă sunt efecte majore, opriţi tratamentul şi trimiteţi pacientul la DPR Dacă sunt efecte minore, ajutaţi-l să le facă faţă, astfel încât să îşi continue tratamentul. Explicaţi părinţilor importanţa tratamentului corect.

Pacientul nu are mijloace de transport pentru a veni la dispensar.

Aflaţi motivele. Incercaţi să conlucraţi cu pacientul/părinţii în găsirea unor soluţii. Cereţi sprijinul autorităţilor locale pentru a rezolva problema.

ANEXA Nr. 17*) la normele metodologice

REGISTRUL   DE   LABORATOR

*) Anexa nr. 17 este reprodusă în facsimil.

ANEXA Nr. 78 la normele metodologice

INDICATORII   UTILIZAŢI

la monitorizarea şi evaluarea PNCT

I.  Indicatori-cadru de evaluare ai PNCT

Raportare la ANP (subprogramul 2.3); vezi cap. „Raportări statistice".

Indicatori fizici - trimestrial/anual:

• numărul contactilor examinaţi (valoare optimă: 4 contacţi/1 caz de TB înregistrat);

• numărul de suspecţi (simptomatici) examinaţi (valoare optimă: 10 suspecţi/1 caz de TB înregistrat);

• numărul cazurilor care beneficiază de chimioprofilaxie (minimum 1/1 caz de TB înregistrat);

• numărul de intradermoreactii la PPD efectuate: (3/1 caz TB de înregistrat, în funcţie de vârsta contactilor);

• numărul de vizite de supervizare în teritoriu efectuate de către medicii specialişti;

• numărul de vizite de supervizare în cadrul judeţelor;

• numărul de activităţi de IEC.

Indicatori de eficienţă - trimestrial/anual:

• cost mediu cu depistarea activă a bolnavului cu TB prin controlul contactilor şi al altor grupe de risc;

• cost mediu al bolnavului cu TB prin controlul simptomaticilor;

• cost mediu/tratament chimioprofilactic;

• cost mediu al intradermoreacţiei la PPD;

• cost mediu pe vizită de supervizare în teritoriu;

• cost mediu/campanie IEC.

Indicatori de rezultat - anual:

• procentul contactilor examinaţi din totalul contactilor înregistraţi > 80%;

• procentul bolnavilor depistaţi din numărul suspecţilor examinaţi > 10%;

• procentul persoanelor chimioprofilactizate din cele indicate pentru chimioprofilaxie > 90%;

• procentul de vizite efectuate din numărul de vizite programate > 80%;

• procentul de campanii de IEC efectuate din numărul de campanii programate > 80%.

II.  Indicatori specifici de monitorizare

Raportare la CASJ

Indicatori fizici - lunar/trimestrial/anual:

• numărul de bolnavi cu TB trataţi: cazuri noi, recidive, tratamente individualizate;

• numărul cazurilor cu chimioterapie preventivă (TB latentă);

• numărul de investigaţii radiologice efectuate;

• numărul de investigaţii bacteriologice efectuate.

Indicatori de eficienţă - anual:

• cost mediu/bolnav de TB tratat/an;

• cost mediu/pacient cu chimioterapie preventivă (TB latentă)/an;

• cost mediu pentru cazuri noi, recidive, tratament individualizat/an;

• cost mediu al investigaţiei radiologice;

• cost mediu al unei investigaţii bacteriologice.

Indicatori de rezultat - activitate profilactică şi curativă:

• rata de notificare a cazurilor noi şi a recidivelor să nu depăşească 130 %ooo;

• rata de conversie a sputei la două luni a cazurilor noi pulmonare > 75%;

• rata de succes terapeutic a cazurilor noi confirmate bacteriologic > 80%;

• corecta încadrare a bolnavilor (%);

• cazurile de TB pulmonară cavitară neconfirmate bacteriologic din total cazuri de TB pulmonară;

• cazurile de TB grave la copii: meningite, miliare din total cazuri de TB la copii;

• numărul de beneficiari ai PNCT: bolnavi + simptomatici/suspecţi/contacţi investigaţi;

• numărul de cazuri de TB identificate din contacţii examinaţi în urma AE;

• bugetul pe surse de finanţare.

Indicatori ai procesului de formare:

• numărul de sesiuni de curs pentru medici pneumologi/an;

• numărul de sesiuni de curs pentru personal de laborator/an;

• numărul de sesiuni de curs pentru specialişti epidemiologi/an;

• numărul de sesiuni de curs pentru asistenţii medicali din reţeaua de pneumologie/an;

• numărul de sesiuni de curs pentru MF/an;

• numărul de sesiuni de curs pentru asistenţii medicali din afara reţelei/an;

• numărul de medici pneumologi care au urmat cursuri de învăţământ la distanţă/an;

• numărul de asistenţi medicali din cadrul reţelei de pneumologie care au urmat cursuri de învăţământ la distanţă/an;

• numărul de persoane-cheie implicate în PNCT care au participat la cursuri internaţionale/an.

Indicatori de monitorizare a intervenţiilor pentru schimbarea comportamentelor:

• numărul de broşuri „Ghidul pacientului TB (adulţi)" publicate/an;

• numărul de broşuri „Ghidul pacientului TB (copii)" publicate/an;

• numărul de persoane care accesează site-ul www.tuberculoza.ro/lună;

• numărul de conferinţe organizate cu ocazia Zilei mondiale de luptă împotriva TB;

• numărul de abandonuri înregistrate/an;

• numărul de pacienţi care au primit bonuri valorice pentru alimente şi au terminat cu succes tratamentul/an.

Indicatori de monitorizare a supervizării:

• numărul de DPF vizitate de două ori/an din totalul dispensarelor (%);

• numărul de cabinete MF vizitate anual.

III. Indicatori epidemiometrici

Evaluarea endemiei de TB şi a impactului aplicării PNCT la toate nivelurile (DPF, judeţean, sau la nivel naţional) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe cohorte*) de bolnavi, cu ajutorul următorilor indicatori:

Incidenţa cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie

=

____nr. cazuri noi cu TB pulmonară, pozitivă la microscopie ______ nr. locuitori din teritoriul respectiv la data de 1 iulie a anului respectiv

x 100.000

Această incidenţă se poate calcula şi specific, pe sexe şi grupe de vârste.

Incidenţa TB la copii

=

______________nr. cazuri TB la copii ( 0 -15  ani)     _______________ nr. copii (0-15 ani) din teritoriul respectiv la data de 1 iulie a anului respectiv

x 100.000

Incidenţa se poate recalcula la sfârşitul anului următor, excluzând din numărul de cazuri numărul de infirmaţi din categoria respectivă de bolnavi.

Indice meningitic la copii

=

_nr. cazuri meningită TB    nr. cazuri TB la copii

x 100

Mortalitatea

=

________________nr. decese prin TB______________________ nr. locuitori din teritoriul respectiv la data de 1 iulie a anului respectiv

x 100.000

Prevalenta periodică

=

________nr. bolnavi TB înregistraţi în perioada analizată ________ nr. locuitori din teritoriul respectiv la data de 1 iulie a anului respectiv

x 100.000

Prevalenta instantanee

=

______nr. bolnavi aflaţi în tratament la un moment dat __________ nr. locuitori din teritoriul respectiv la data de 1 iulie a anului respectiv

x 100.000

* Cohortă - un grup de pacienţi înregistraţi şi declaraţi într-o perioadă de timp dată (trimestru, an), care urmează a fi evaluaţi pe baza unor criterii prestabilite.

IV. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul

Rata de depistare a cazurilor noi pulmonare microscopic pozitive din cazurile suspecte examinate - indicator calculat de OMS, disponibil în Raportul anual global de control al tuberculozei

=

nr. cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie depistate nr. cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie estimate anual

x 100

Rata de confirmare bacteriologică a cazurilor pulmonare:

prin microscopie

=

___nr. cazuri cu TB pulmonară M+ __ nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonară

x 100

prin cultură

=

___nr. cazuri cu TB pulmonară C+ __ nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonară

x 100

Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonară înregistrate, sau separat pentru cazuri noi şi recidive pulmonare (rata de confirmare a cazurilor pulmonare, a celor noi, respectiv a recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultură).

In centrele în care diagnosticul bacteriologic este corespunzător, proporţia cazurilor pozitive în microscopie raportată la toate cazurile pulmonare este de peste 60%.

Proporţia cazurilor cu TB pulmonară negative în microscopie şi pozitive în cultură

=

nr. cazuri pulmonare negative la microscopie şi pozitive la cultură nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonară pozitive la cultură

x 100

Indicatorul arată aportul examenului prin cultură la confirmarea bacteriologică a cazurilor pulmonare. Valoarea lui trebuie să fie sub 25%.

Procentul cazurilor cu TB extrapulmonară

=

_nr. cazuri cu TB extrapulmonară__ nr. total de cazuri cu TB înregistrate

x 100

TB extrapulmonară trebuie să reprezinte un procent mic (în jur de 10%) din totalul cazurilor cu TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficienţe în stabilirea diagnosticului de TB extrapulmonară sau în detecţia şi supravegherea cazurilor cu TB pulmonară.

Procentul cazurilor infirmate

=

nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonară, ulterior infirmate            nr. total de cazuri de TB înregistrate

x 100

Seroprevalenţa infecţiei HIV în rândul cazurilor noi cu TB pulmonară microscopic pozitive

=

nr. cazuri noi cu TB pulmonară pozitive în microscopie, care sunt HIV pozitive             nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive, testate HIV

x 100

Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidenţa TB cu cele privind prevalenta infecţiei HIV în rândul populaţiei.

V Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului

Procentul cazurilor noi de TB

=

__nr.cazuri noi de TB înregistrate __ nr. total de cazuri cu TB înregistrate

x 100

Indicatorul evidenţiază indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate, având în vedere că o bună calitate a acestora determină creşterea proporţiei de cazuri noi faţă de retratamente.

Indicatorul aduce, de asemenea, informatii despre extinderea  transmisiei recente a TB in randul populatiei

Procentul cazurilor cu MDR-TB

=

_________nr. cazuri de MDR-TB înregistrate __________ nr. total de cazuri cu TB pulmonară cu antibiogramă efectuată

x 100

Indicatorul reprezintă procentul de cazuri cu TB pulmonară care sunt rezistente cel puţin la Izoniazidă şi Rifampicină şi evidenţiază indirect eficacitatea aplicării PNCT, având în vedere că o bună funcţionare a PNCT determină un număr limitat al acestor cazuri.

Rata de conversie a sputei la sfârşitul a două luni de tratament pentru cazurile noi pulmonare pozitive în microscopie

=

nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopic pozitive, care s-au negativat la microscopie la sfârşitul a două luni de tratament ___________________________________________________________________                           nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive

x 100

După două luni de tratament, peste 85% din cazurile iniţial pozitive la microscopie ar trebui să fie negativate.

Rata de bactericidie în spută

=

nr. cazuri noi de TB pulmonară pozitive la cultură, care au cultură negativă la sfârşitul a două luni de tratament __________________________________________________________________________________                                                         nr. total cazuri noi pulmonare pozitive la cultură

x 100

Cei 2 indicatori (rata de conversie a sputei şi rata de bactericidie în spută) măsoară procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie, respectiv cultură, care au o mare probabilitate de vindecare la încheierea tratamentului.

Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonară pozitive în microscopie/cultură trebuie să se negativeze în microscopie/cultură la sfârşitul a două luni de tratament. O rată scăzută de conversie/bactericidie la două luni de tratament poate avea ca semnificaţie o rată înaltă de chimiorezistenţă primară şi/sau o incidenţă mare a formelor severe de boală.

Procentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care sunt vindecate (rata de vindecare)

=

nr. cazuri noi cu TB pulmonară microscopic pozitive care au fost vindecate ________________________________________________________               nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

x 100

Indicatorul măsoară direct succesul PNCT în vindecarea cazurilor cu TB pulmonară confirmată microscopic.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie, cu tratament încheiat (rata de tratamente încheiate)

=

nr. cazuri noi cu TB pulmonară microscopic pozitive, cu tratament încheiat  ________________________________________________________             nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

x 100

Indicatorul măsoară capacitatea PNCT în privinţa obţinerii tratamentului încheiat la pacienţii care nu pot fi evaluaţi ca vindecaţi.

Când vindecarea nu poate fi stabilită, tratamentul încheiat este cel mai bun mod prin care putem fi siguri că pacienţii au fost trataţi adecvat.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au fost tratate cu succes (rata de succes terapeutic)

=

nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopic pozitive care au fost vindecate sau au tratament încheiat                      nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

x 100

Prin combinarea celor două tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate determina rata de succes terapeutic. Indicatorul măsoară eficacitatea PNCT în ceea ce priveşte rezultatele tratamentelor antituberculoase.

PNCT, care va atinge o rată de succes la cazurile noi pulmonare pozitive la microscopie de cel puţin 85% şi o rată de detecţie a aceluiaşi tip de cazuri de 70%, va obţine scăderea rapidă a mortalităţii prin TB, a prevalentei şi a transmisiei bolii, a numărului de cazuri cu chimiorezistenţă.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au decedat (rata de deces sau fatalitatea)

=

nr. cazuri noi cu TB pulmonară microscopic pozitive care au decedat în timpul tratamentului _________________________________________ nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

x 100

Este unul dintre indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacienţilor cu TB. Pacienţii care decedează din orice motiv în timpul tratamentului, precum şi cei care sunt înregistraţi post-mortem sunt evaluaţi ca decedaţi. Indicatorul include toate cauzele de deces şi de aceea, dacă fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acurateţea interpretării, este util să se facă separarea deceselor prin TB de cele prin alte cauze.

Dacă fatalitatea prin TB creşte, este necesar să fie analizate cauzele deceselor pentru a se determina dacă acestea pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au fost eşecuri ale tratamentului (rata de eşec)

=

nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopic pozitive care au fost eşecuri ale tratamentului ___________________________________________________________________                       nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

x 100

Când rata de eşec al tratamentului depăşeşte un anumit procent (faţă de un procent acceptabil), algoritmul de diagnostic bacteriologic şi cel de tratament trebuie revăzute, pentru a se stabili cauza eşecurilor şi dacă acestea pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au abandonat tratamentul (rata de abandon)

=

nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopic pozitive care au abandonat tratamentul _______________________________________________________________                 nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

x 100

In situaţia în care rata abandonurilor este mare (faţă de un procent acceptabil), se vor face investigaţii suplimentare pentru a se determina dacă aceste abandonuri pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au fost pierdute din observaţie (rata pierduţilor)

=

nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopic pozitive care au abandonat tratamentul şi sunt pierdute din observaţie ______________________________________________ nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

x 100

In situaţia în care rata pierduţilor este mare (faţă de un procent acceptabil), se vor face investigaţii pentru a se determina cauza şi se vor lua măsuri pentru ca aceste pierderi să fie prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care s-au mutat într-un alt dispensar (rata de „transfer-aut")

=

nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopic pozitive          care s-au mutat într-un alt dispensar ______________________________________________ nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

x 100

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care continuă tratamentul la 12 luni (rata celor care continuă tratamentul)

=

nr. cazuri noi de TB pulmonară microscopic pozitive care continuă tratamentul la 12 luni __________________________________________________________________                   nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

x 100

Acest procent trebuie să fie practic egal cu cel al cazurilor cu MDR-TB, la care tratamentul antituberculos indicat este de cel puţin 24 de luni. Dacă procentul este mai mare, se vor analiza motivele continuării unui număr mare de tratamente peste 12 luni.

Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte, analiza rezultatelor tratamentelor se face la 12 luni de la înregistrarea şi declararea ultimului caz din cohorta respectivă.

Numărul cazurilor evaluate trebuie să fie egal cu numărul cazurilor evaluabile, astfel încât suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare să fie egală cu 100.

Analiza se face în acelaşi fel şi pentru alte categorii de cazuri:

• cazuri noi pulmonare pozitive în cultură;

• recidive pulmonare pozitive la microscopie sau în cultură;

• total retratamente;

• cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic;

• cazuri extrapulmonare etc.

Rezultatele pot fi redate atât tabelar, cât şi grafic, pentru un moment dat sau în dinamică.

Indicatorii de evaluare ai PNCT se raportează anual.

Indicatorii raportaţi trimestrial către ANP vor fi trimişi obligatoriu şi la UCM.