ORDIN
Nr. 1300 din 14 octombrie 2004
pentru aprobarea Ghidului privind cererea si documentatia care trebuie trimise
comisiei de etica in vederea obtinerii opiniei acesteia asupra desfasurarii
unui studiu clinic cu medicamente de uz uman in Romania
ACT EMIS DE: MINISTERUL SANATATII
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 70 din 20 ianuarie 2005
Avand in vedere:
- prevederile art. 10 alin. (9) din Ordonanta Guvernului nr. 125/1998
privind infiintarea, organizarea si functionarea Agentiei Nationale a
Medicamentului, aprobata cu modificari prin Legea nr. 594/2002, cu modificarile
si completarile ulterioare;
- prevederile Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 152/1999 privind
produsele medicamentoase de uz uman, aprobata cu modificari prin Legea nr.
336/2002, cu modificarile si completarile ulterioare,
vazand Referatul de aprobare al Directiei generale farmaceutice, inspectia
de farmacie si aparatura medicala nr. O.B. 11.928/2004,
in temeiul Hotararii Guvernului nr. 743/2003 privind organizarea si
functionarea Ministerului Sanatatii, cu modificarile ulterioare,
ministrul sanatatii emite urmatorul ordin:
Art. 1
Se aproba Ghidul privind cererea si documentatia care trebuie trimise comisiei
de etica in vederea obtinerii opiniei acesteia asupra desfasurarii unui studiu
clinic cu medicamente de uz uman in Romania, prevazut in anexa care face parte
integranta din prezentul ordin.
Art. 2
La data intrarii in vigoare a prezentului ordin se abroga orice dispozitie
contrara.
Art. 3
Prezentul ordin se publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.
Ministrul sanatatii,
Ovidiu Brinzan
ANEXA 1
GHID
privind cererea si documentatia care trebuie trimise comisiei de etica in
vederea obtinerii opiniei acesteia asupra desfasurarii unui studiu clinic cu
medicamente de uz uman in Romania
CAP. 1
Introducere
Art. 1
Prezentul ghid transpune ghidul CT-12-EU referitor la cererea si
documentatia care trebuie trimise comisiei de etica de aplicare a Directivei
2001/20/EC a Parlamentului European si a Consiliului din 4 aprilie 2001 privind
armonizarea legislatiei, reglementarilor si masurilor administrative ale
statelor membre referitoare la implementarea Regulilor de buna practica in
desfasurarea studiilor clinice efectuate cu medicamente de uz uman.
Art. 2
(1) Prezentul ghid detaliaza cerintele Ordinului ministrului sanatatii nr.
615/2004 pentru aprobarea Reglementarilor privind implementarea regulilor de
buna practica in desfasurarea studiilor clinice efectuate cu medicamente de uz
uman.
(2) Ordinul ministrului sanatatii nr. 615/2004 stipuleaza ca un studiu
clinic cu un medicament de uz uman nu poate fi initiat inainte de obtinerea
unei opinii favorabile din partea unei comisii de etica (CE).
(3) Prevederile prezentului ghid sunt obligatorii; exceptiile facute la
prezentele prevederi trebuie justificate.
Art. 3
Reglementarile privind Regulile de buna practica in studiul clinic,
aprobate prin Ordinul ministrului sanatatii nr. 1.236/2004, pot fi folosite
pentru clarificari aditionale cu privire la responsabilitatile CE sau la alte
aspecte relevante.
CAP. 2
Domeniu de aplicare
Art. 4
Prezentul ghid stabileste formularul de cerere si documentatia care trebuie
prezentate CE inainte de inceperea unui studiu clinic pe medicamente de uz
uman, in vederea solicitarii opiniei acesteia asupra desfasurarii studiului
clinic propus.
Art. 5
Prezentul ghid stabileste, de asemenea, documentatia care trebuie
prezentata CE in timpul desfasurarii si la inchiderea unui studiu clinic,
pentru a permite acesteia sa isi indeplineasca obligatiile ce deriva din
Ordinul ministrului sanatatii nr. 615/2004 si din principiile bunei practici in
studiul clinic.
Art. 6
In cazul in care, dupa inceperea desfasurarii studiului clinic, sunt
necesare amendamente importante la protocol, CE trebuie sa isi exprime opinia
asupra modificarilor propuse; documentatia care trebuie prezentata CE in
asemenea cazuri este, de asemenea, precizata in prezentul ghid.
Art. 7
Prezentul ghid face precizari cu privire la schimbul de informatii dintre
Agentia Nationala a Medicamentului (ANM) si CE, schimb de informatii care este
una dintre cerintele Ordinului ministrului sanatatii nr. 615/2004 si ale
principiilor bunei practici in studiul clinic.
CAP. 3
Definitii
Art. 8
(1) Prezentului ghid ii sunt aplicabile definitiile din Ordinul ministrului
sanatatii nr. 615/2004.
(2) Termenii aditionali folositi in prezentul ghid sunt definiti in Ordinul
ministrului sanatatii nr. 1.236/2004.
CAP. 4
Comunicarea cu CE
Art. 9
In cazul unui studiu multicentric trebuie obtinuta opinia Comisiei
Nationale de Etica.
Art. 10
Opinia asupra cererii de autorizare a unui studiu clinic trebuie exprimata
in perioada prevazuta de Ordinul ministrului sanatatii nr. 615/2004.
Art. 11
CE trebuie sa-si exprime opinia indeplinindu-si responsabilitatile definite
in Ordinul ministrului sanatatii nr. 615/2004 si in acord cu legislatia
nationala.
Art. 12
CE si ANM pot evalua cererile de autorizare a unui studiu clinic secvential
sau concomitent, in functie de optiunea exprimata de solicitant.
Art. 13
Opinia CE poate fi solicitata de sponsor sau de reprezentantul sau legal
ori de investigatorul principal (pentru studiile multicentrice, de
investigatorul coordonator).
CAP. 5
Formularul si continutul cererii adresate CE
V.1. Documentele prezentate inainte de inceperea studiului clinic
V.1.1. Cererea adresata in vederea obtinerii opiniei CE
Art. 14
(1) Cererea adresata CE trebuie verificata initial pentru a se stabili daca
este sau nu valida.
(2) Se realizeaza o verificare administrativa a tuturor documentelor care
apar listate in formularul de cerere supus spre evaluare CE; daca un document a
fost omis de solicitant, aceasta omisiune trebuie justificata.
Art. 15
(1) Cererea adresata CE este considerata valida daca indeplineste cerintele
prevazute in prezentul ghid.
(2) In cazul in care cererea adresata CE este considerata valida,
solicitantul este informat despre validarea cererii si se considera inceputa
perioada de evaluare.
(3) Daca cererea nu este valida, solicitantul trebuie informat despre
deficientele existente in cerere.
Art. 16
In anumite circumstante si in acord cu reglementarile in vigoare poate fi
luata in considerare o cerere simplificata (de exemplu daca la CE exista deja
informatii importante din cadrul unei cereri anterioare facute de acelasi
solicitant, se pot face trimiteri la documentele existente, cu identificarea
clara a cererii anterioare).
Art. 17
(1) In cazul unui studiu clinic unicentric, cererea trebuie semnata de
catre sponsor sau de catre reprezentantul legal al sponsorului in Romania
si/sau de investigatorul principal responsabil de conducerea studiului la acel
loc de desfasurare a studiului, in acord cu legislatia nationala.
(2) In cazul unui studiu multicentric cererea trebuie semnata de catre
sponsor sau de catre reprezentantul legal al sponsorului in Romania si/sau de
investigatorul coordonator, care este responsabil pentru coordonarea
investigatorilor din diferitele locuri de desfasurare a studiului.
Art. 18
In cazul in care cererea adresata CE si cererea adresata ANM se trimit in
paralel, CE si ANM trebuie sa isi exprime opiniile luand in considerare
aceleasi versiuni ale documentelor prezentate.
V.1.2. Documentatia care trebuie prezentata CE
Art. 19
O cerere valida trebuie sa contina documentele prevazute in anexa nr. 1 la
prezentul ghid, cu exceptia cazurilor justificate.
Art. 20
Toate documentele trebuie sa contina elemente de identificare a studiului
clinic (codul protocolului alocat de sponsor, data si/sau versiunea), precum si
versiunea si/sau data fiecarui document (de exemplu, in cazul in care a fost
revizuit doar documentul cu informatiile pentru subiect).
Art. 21
Lista documentelor necesare pentru solicitarea opiniei CE este prezentata
in anexa nr. 1 la prezentul ghid.
V.1.2.1. Formularul de cerere
Art. 22
(1) Cererea trebuie sa contina date de identificare pentru studiul clinic
in cauza.
(2) In cazul studiilor multicentrice care se desfasoara si in statele
membre ale Uniunii Europene trebuie sa fie mentionat numarul de identificare
EudraCT, daca este disponibil.
Art. 23
Modelul de cerere care trebuie folosita pentru solicitarea opiniei CE este
prezentat in anexa nr. 1 la prezentul ghid.
Art. 24
(1) Formularul de cerere adresata CE trebuie sa fie identic cu formularul
cererii adresate ANM (a se vedea Ghidul privind cererea de autorizare a unui
studiu clinic cu un medicament de uz uman, adresata autoritatii competente,
aprobarea unor amendamente importante si declararea inchiderii unui studiu
clinic in Romania, aprobat prin Ordinul ministrului sanatatii nr. 1.117/2004).
(2) Formularul cuprinde informatii administrative despre studiu,
identificarea sponsorului sau a reprezentantului legal al sponsorului in
Romania, precum si identificarea investigatorului principal si a
investigatorului coordonator in cazul studiilor multicentrice; sunt incluse, de
asemenea, si informatii cu privire la produsul/produsele
investigat/investigate.
Art. 25
(1) In cazul studiilor multicentrice trebuie prezentata o lista cu
investigatorii principali si locurile de desfasurare a studiului care sunt
planificate a participa in studiu.
(2) Trebuie prezentate unele informatii de baza cu privire la proiectul
studiului pentru a facilita o privire de ansamblu asupra acestuia si o evaluare
a expertizei necesare CE pentru evaluarea studiului.
V.1.2.2. Informatii despre produsul investigat
Art. 26
Formularul de cerere contine informatiile necesare pentru a identifica
produsul/produsele investigat/investigate, formularea/formularile
farmaceutica/farmaceutice si concentratia/concentratiile, doza/dozele,
modalitatea/modalitatile de administrare si perioada/perioadele de tratament.
Art. 27
Informatiile despre produsul/produsele investigat/investigate sunt
furnizate in brosura investigatorului (BI) care trebuie sa contina toate datele
clinice si nonclinice despre produsul/produsele investigat/investigate
relevant/relevante pentru studiu si sa puna la dispozitie dovezi care sa
sustina rationamentul pentru studiul clinic propus, precum si folosirea in
siguranta a produsului/produselor in studiu.
Art. 28
Daca produsul investigat are autorizatie de punere pe piata in Romania si
produsul va fi folosit in acord cu termenii din autorizatia de punere pe piata,
brosura investigatorului poate fi substituita prin Rezumatul caracteristicilor
produsului (RCP).
V.1.2.3. Protocolul studiului clinic
Art. 29
(1) Protocolul studiului clinic trebuie identificat prin: titlul complet,
codul alocat de sponsor protocolului, versiunea si data si, daca este cazul,
prin nume si acronim.
(2) Protocolul studiului clinic trebuie sa fie datat si semnat de catre
sponsor si de investigatorul principal al centrului de investigatie clinica
(pentru studiile multicentrice, de investigatorul coordonator).
Art. 30
Protocolul studiului clinic trebuie sa contina informatiile prevazute in
Ordinul ministrului sanatatii nr. 1.236/2004.
Art. 31
In protocol trebuie sa fie definita inchiderea studiului clinic; in cazul
in care inchiderea studiului clinic nu este reprezentata de ultima vizita a
ultimului subiect, acest lucru trebuie explicat.
Art. 32
Trebuie, de asemenea, descrise ingrijirile medicale acordate pacientilor
dupa ce inceteaza participarea lor in studiu, in cazul in care acestea difera
de tratamentul acordat in mod normal pentru afectiunea in cauza.
Art. 33
In completare la protocol, solicitantul trebuie sa prezinte un rezumat al
protocolului in limba romana.
Art. 34
Solicitantul trebuie sa prezinte o justificare a modalitatii de selectie a
subiectilor, in special in cazurile in care sunt inclusi subiecti incapabili de
a-si exprima consimtamantul in cunostinta de cauza.
Art. 35
(1) Unele informatii specifice pentru fiecare centru de investigatie
clinica pot fi incluse in documente separate.
(2) De exemplu, intelegerile financiare dintre sponsor si investigatorul
principal sau centrul de investigatie clinica, politica de publicare a
rezultatelor studiului clinic si accesul investigatorilor la date pot fi
descrise in contracte separate de protocol; aceste intelegeri pot fi incluse in
documentele ce insotesc cererea adresata CE sau pot fi solicitate ulterior de
catre CE.
V.1.2.4. Modalitatile de recrutare a subiectilor
Art. 36
(1) Procedurile privind inrolarea subiectilor trebuie descrise in detaliu
in protocolul studiului clinic sau in documente separate, daca aceasta este
diferita in functie de locul de desfasurare a studiului.
(2) Modalitatea de inrolare a subiectilor impreuna cu motivatia cu privire
la selectia grupului de subiecti sunt foarte importante in cazul studiilor in
care sunt inclusi subiecti care nu sunt capabili sa isi exprime consimtamantul
in cunostinta de cauza.
Art. 37
(1) In cazul in care se intentioneaza ca recrutarea pacientilor sa se
realizeze prin publicitate, la documentele prezentate pentru obtinerea opiniei
CE trebuie anexate si copii ale materialelor folosite in acest scop, inclusiv
materiale tiparite, inregistrari sau casete video.
(2) De asemenea, trebuie precizate procedurile propuse pentru gestionarea
raspunsurilor la anunturi.
(3) Aceste proceduri trebuie sa includa modalitatile care vor fi folosite
pentru informarea si/sau consilierea voluntarilor care sunt neelegibili pentru
studiu; in cap. VI sunt furnizate informatii suplimentare asupra unor puncte
esentiale care ar putea fi considerate relevante in functie de tipul de studiu.
V.1.2.5. Informarea subiectului si procedura de obtinere a consimtamantului
exprimat in cunostinta de cauza
Art. 38
Formularul de consimtamant exprimat in cunostinta de cauza, precum si orice
informatie care va fi furnizata subiectilor (si/sau, cand este cazul,
parintilor/reprezentantului legal) trebuie anexate la documentele prezentate in
vederea obtinerii opiniei CE inainte ca acestia sa decida participarea sau
neparticiparea la studiu.
Art. 39
(1) Informatiile cuprinse in aceste documente trebuie sa se bazeze pe
elementele prevazute in Ordinul ministrului sanatatii nr. 1.236/2004.
(2) In plus, in aceste documente trebuie sa fie descrise modalitatile de
ingrijire medicala a subiectilor dupa terminarea participarii lor in studiu,
atunci cand, din cauza participarii subiectilor in studiu, este necesara
ingrijire suplimentara, precum si atunci cand ingrijirea medicala difera de
tratamentul obisnuit acordat pentru afectiunea in cauza.
Art. 40
Documentul cu informatiile care se adreseaza subiectului si/sau
parintelui/reprezentantului sau legal trebuie sa fie concis, clar, relevant si
inteligibil pentru subiect; documentul trebuie sa fie in limba romana si, cand
este cazul, in limba minoritatilor nationale.
Art. 41
In cazul in care se ia in considerare includerea in studiu a minorilor sau
a subiectilor incapabili de a-si exprima consimtamantul in cunostinta de cauza,
ar putea fi necesare doua seturi de documente cu informatii pentru subiect; in plus
fata de informatiile prezentate parintilor sau reprezentantului sau legal,
subiectul trebuie informat in acord cu capacitatea sa de intelegere; atunci
cand este cazul, in acest document trebuie inclusa declaratia referitoare la
faptul ca decizia subiectului de a nu participa sau de a se retrage din studiu
va fi respectata, chiar daca consimtamantul este dat de catre
parinte/reprezentantul legal.
Art. 42
(1) In documentele cu informatii pentru subiect trebuie descrise masurile
luate pentru protectia confidentialitatii si a datelor personale in
conformitate cu reglementarile in vigoare.
(2) Trebuie incluse informatii despre codificarea, arhivarea si protejarea
datelor privind identitatea subiectului, a oricaror alte date personale
inregistrate si despre depozitarea materialelor biologice obtinute de la
subiect.
(3) De asemenea, trebuie prezentate informatii despre persoana/persoanele
care va/vor avea acces la lista de codificare, despre locul, durata si persoana
responsabila cu arhivarea listei.
(4) In acord cu legislatia nationala in vigoare trebuie precizate
drepturile pe care le are subiectul: de a cere informatii la zi cu privire la
datele personale inregistrate, de a cere corectarea erorilor, de a sti cine va
fi responsabil cu pastrarea datelor si cine va avea acces la ele.
Art. 43
(1) Subiectul trebuie informat despre posibilitatea de a-si retrage
consimtamantul fara nici o explicatie si de a cere ca toate probele biologice
recoltate anterior sa fie distruse astfel incat sa se previna examinarea lor in
viitor.
(2) Documentul trebuie sa includa o declaratie ca ulterior retragerii
consimtamantului de catre subiect nu vor mai fi colectate informatiile noi de
la subiect si adaugate datelor sau bazei de date existente.
Art. 44
(1) Vor fi furnizate informatii despre persoana de contact de la care pot
fi obtinute informatii suplimentare despre studiu si despre drepturile
subiectilor inclusi in studiu.
(2) De asemenea, vor fi furnizate informatii despre persoana care poate fi
contactata in cazul aparitiei unei afectari datorate studiului.
Art. 45
Formularul folosit pentru a verifica daca subiectul a fost informat si daca
si-a dat consimtamantul (formular de consimtamant exprimat in cunostinta de
cauza) trebuie sa contina cel putin 3 elemente:
- consimtamantul de a participa in studiu;
- consimtamantul de a permite accesul direct la informatiile personale
confidentiale pentru reprezentantii sponsorului/organizatiei de cercetare prin
contract (OCC) in scopul controlului si asigurarii calitatii si pentru
inspectia ANM sau a CE, daca este cazul;
- consimtamantul de arhivare a informatiilor codificate si de transmitere a
acestora in afara Romaniei, atunci cand este cazul.
Art. 46
In studiile in care sunt inclusi minori sau persoane incapabile sa isi
exprime consimtamantul in cunostinta de cauza, in cererea adresata catre CE
trebuie sa fie descrise procedurile de obtinere a acordului/consimtamantului de
la minori sau subiectii incapabili sa isi exprime consimtamantul in cunostinta
de cauza, precum si de la parinte sau de la reprezentantul legal.
Art. 47
Investigatorul sau, daca este cazul, investigatorul principal trebuie sa
evalueze situatia in care un minor sau o persoana incapabila sa isi exprime
consimtamantul in cunostinta de cauza, dar care este totusi capabila de a-si
forma o opinie si de a evalua informatia, refuza sa participe sau isi exprima
optiunea de a se retrage din studiu; trebuie prezentat clar planul de abordare
a acestui tip de situatie.
Art. 48
Cand se obtine consimtamantul in prezenta unui martor, trebuie prevazute
procedura de selectare a martorului, precum si procedura folosita pentru
informare si consimtamant.
Art. 49
(1) Trebuie descrisa procedura de obtinere a consimtamantului
reprezentantului legal in cazul pacientilor temporar incapabili de a-si exprima
consimtamantul in cunostinta de cauza.
(2) Trebuie prevazute procedura folosita pentru obtinerea/confirmarea
consimtamantului, daca/atunci cand pacientul isi recapata capacitatea de a-si
da consimtamantul, si informatia care trebuie data pacientului in acest caz.
(3) Trebuie urmate, de asemenea, reglementarile in vigoare pentru
protejarea indivizilor care nu sunt capabili sa isi exprime consimtamantul in
cunostinta de cauza.
Art. 50
In cap. VII sunt date exemple de aspecte care trebuie cuprinse in
documentul cu informatiile pentru subiect in functie de tipul studiului.
V.1.2.6. Calificarea investigatorului si calitatea facilitatilor
Art. 51
Calificarea investigatorului principal trebuie descrisa in curriculum vitae
actualizat si/sau in alte documente relevante; trebuie descrise pregatirea
anterioara in domeniul regulilor de buna practica in studiul clinic, experienta
obtinuta din participarea la studii clinice anterioare, precum si experienta in
ingrijirea pacientului.
Art. 52
Trebuie prezentate toate conditiile, inclusiv interesele financiare care ar
putea fi suspectate de a influenta impartialitatea investigatorului.
Art. 53
(1) CE trebuie sa-si exprime opinia privind calitatea facilitatilor
(inclusiv disponibilitatea resurselor adecvate, a personalului si a
facilitatilor laboratorului).
(2) Evaluarea calitatii facilitatilor poate fi, de exemplu, bazata pe o declaratie
scrisa a sefului de clinica/institutie, in acord cu legislatia nationala.
(3) De asemenea, CE va lua in considerare autorizatia de efectuare a
studiilor clinice, eliberata de Ministerul Sanatatii pentru unitatile care
desfasoara studii clinice.
Art. 54
CE trebuie sa evalueze calificarile investigatorului principal si calitatea
facilitatilor pentru fiecare centru de investigatie clinica in cazul unui
studiu multicentric.
V.1.2.7. Asigurarea si compensatiile subiectilor
Art. 55
(1) Trebuie descrise in documentele trimise CE prevederile referitoare la
despagubirile si compensatiile acordate subiectului studiului in cazul
afectarii sau mortii acestuia.
(2) Trebuie descrise, de asemenea, asigurarile sau aranjamentele de despagubire
pentru a acoperi raspunderea sponsorului si investigatorului.
V.1.2.8. Intelegerile financiare
Art. 56
(1) Intelegerile financiare includ informatii despre tranzactiile
financiare si compensatiile pentru subiect; CE poate cere astfel de informatii
referitoare la investigator/centru de investigatie.
(2) CE este responsabila pentru evaluarea informatiilor despre platile si
compensatiile disponibile pentru subiecti.
Art. 57
CE evalueaza intelegerile privind rambursarea sau compensatiile acordate
subiectilor din studiu, precum si aspectele relevante ale oricarui contract
dintre sponsor si centrul de investigatie clinica.
V.1.2.9. Propunerea de implicare a altor locuri de desfasurare a studiului
si/sau a altor tari
Art. 58
(1) In studiile multicentrice trebuie pusa la dispozitia CE o lista cu
centrele de investigatie, numele si calificarea investigatorilor principali si
numarul subiectilor planificati a fi inclusi in fiecare centru de investigatie
din Romania.
(2) Trebuie furnizate informatii despre includerea centrelor de
investigatie din alte tari membre sau nemembre ale Uniunii Europene.
Art. 59
In cazul in care, dupa exprimarea opiniei favorabile de catre CE, intr-un
studiu multicentric sunt recrutate locuri suplimentare de desfasurare a
studiului, CE trebuie sa evalueze si sa isi exprime opinia asupra calificarii
noilor investigatori principali, prevederilor privind asigurarea calitatii
facilitatilor si, in acord cu legislatia nationala, asupra despagubirilor si
intelegerilor financiare.
Art. 60
Trebuie folosit formularul de solicitare de aprobare a unui amendament
important care este comun pentru ANM si CE, asa cum este prezentat in sectiunea
V.2.1.
V.2. Documentele prezentate in timpul desfasurarii studiului
Art. 61
Ordinul ministrului sanatatii nr. 615/2004 prezinta informatiile rezultate
in timpul desfasurarii studiului clinic, care trebuie trimise spre evaluare sau
informare CE.
Art. 62
(1) Informatiile pentru CE trebuie sa cuprinda noile evenimente privind
desfasurarea studiului sau dezvoltarea medicamentului investigat atunci cand
acestea pot afecta siguranta subiectilor, precum si rapoartele privind
reactiile adverse.
(2) CE trebuie instiintata in cazul in care sponsorul decide inchiderea
prematura sau suspendarea desfasurarii studiului.
(3) Daca ANM suspenda sau interzice un studiu clinic, CE trebuie sa fie
informata; procedura care trebuie urmata este descrisa in alte ghiduri
relevante.
Art. 63
In plus, CE poate sa ceara investigatorului si/sau sponsorului sa trimita
spre evaluare si alte informatii necesare pentru a indeplini cerintele
evaluarii continue a studiului in conformitate cu Ordinul ministrului sanatatii
nr. 1.236/2004.
V.2.1. Amendamente
Art. 64
(1) Conform Ordinului ministrului sanatatii nr. 615/2004, sponsorul este
obligat sa solicite CE aprobarea amendamentelor importante la protocol si sa
transmita toate documentele relevante ca suport la aceste amendamente.
(2) In acest caz trebuie urmata procedura descrisa in ghidul aprobat prin
Ordinul ministrului sanatatii nr. 1.117/2004.
Art. 65
(1) Sponsorul nu poate implementa aceste amendamente fara opinia favorabila
a CE, cu exceptia cazului in care schimbarile constau in masuri urgente de
siguranta necesare pentru a proteja subiectii.
(2) In cazul in care se iau masuri urgente, sponsorul trebuie sa informeze
cat mai repede posibil CE despre acest nou eveniment, despre masurile luate si
despre orice alt plan de actiuni viitoare.
(3) Acest lucru trebuie facut in acelasi timp in care ANM este informata,
asa cum este descris in ghidul aprobat prin Ordinul ministrului sanatatii nr.
1.117/2004.
Art. 66
(1) Criteriile de clasificare a unui amendament ca fiind important,
formularul si continutul cererii pentru un asemenea amendament sunt prevazute
in ghidul aprobat prin Ordinul ministrului sanatatii nr. 1.117/2004.
(2) Cererea privind amendamentul important trebuie trimisa in acelasi timp
si la CE si la ANM.
Art. 67
(1) Formularul de cerere care trebuie folosit este comun pentru CE si
pentru ANM si este prevazut in anexa nr. 2 la prezentul ghid.
(2) Numarul EudraCT al studiului clinic, daca exista, trebuie precizat in
formularul de cerere.
Art. 68
Daca apar modificari in legislatia nationala privind impartirea
responsabilitatilor intre CE si ANM cu privire la evaluarea informatiilor
trimise de sponsor, cererea trebuie sa furnizeze informatii despre modificari
si partii respective care nu a primit documentele initiale.
Art. 69
Amendamentul important trebuie sa fie identificabil (codul amendamentului
dat de sponsor, versiunea, data) si trebuie sa fie semnat de sponsor sau de
reprezentantul legal al sponsorului in Romania si/sau de investigatorul
principal in cazul studiilor unicentrice ori de investigatorul coordonator in
cazul studiilor multicentrice, in acord cu legislatia nationala.
Art. 70
(1) Trebuie precizate motivele pentru care a fost facut amendamentul si
trebuie supuse spre aprobare toate documentele actualizate, inclusiv orice
versiune noua a brosurii investigatorului (si/sau a RCP) si orice noua analiza
risc/beneficiu, daca este cazul.
(2) Numai documentele noi relevante trebuie retrimise CE, iar pentru cele
trimise anterior trebuie sa se faca referiri clare.
(3) Poate fi suficient sa se trimita doar pagini separate cu schimbarile si
in care sa fie indicate si textul vechi si cel nou.
Art. 71
(1) Modificarile la protocol pot conduce la o modificare a documentelor cu
informatiile pentru subiect si orice noua informatie trebuie anexata.
(2) Daca este necesar sa se obtina un nou consimtamant exprimat in
cunostinta de cauza de la subiecti, aceasta procedura trebuie descrisa.
(3) Trebuie discutate consecintele posibile pentru evaluarea rezultatelor
pentru subiectii deja inclusi si pentru folosirea datelor inregistrate si
arhivate.
Art. 72
(1) Amendamentele care nu sunt importante trebuie gestionate asa cum se
detaliaza in ghidul aprobat prin Ordinul ministrului sanatatii nr. 1.117/2004.
(2) Documentele cu privire la schimbari trebuie pastrate la sponsor si la
locul de desfasurare a studiului si trebuie sa fie disponibile la cerere sau
pentru inspectie.
V.2.2. Masurile de siguranta si reactiile adverse
Art. 73
Sponsorul trebuie sa asigure ca toate informatiile relevante privind
reactiile adverse grave, precum si noile evenimente care pot afecta siguranta
subiectilor sunt raportate CE in acord cu prevederile reglementarilor in
vigoare.
V.3. Documentele prezentate dupa inchiderea studiului clinic
Art. 74
La inchiderea studiului clinic in Romania, asa cum este ea definita in
protocol, sponsorul trebuie sa anunte CE in termen de 90 de zile conform
prevederilor Ordinului ministrului sanatatii nr. 615/2004.
Art. 75
In cazul unei inchideri premature sau suspendari a studiului clinic decise
de sponsor, CE trebuie anuntata in termen de 15 zile, dandu-i-se o explicatie
scrisa detaliata referitoare la motivele deciziei luate.
Art. 76
Trebuie urmata aceeasi procedura ca aceea descrisa in ghidul aprobat prin
Ordinul ministrului sanatatii nr. 1.117/2004; formularul cu declaratia de
inchidere a studiului clinic este comun pentru CE si ANM si este prevazut in
anexa nr. 3 la prezentul ghid.
Art. 77
(1) La inchiderea studiului clinic (in cazul unui studiu multicentric),
sponsorul trebuie sa puna la dispozitie CE un rezumat al rezultatelor acestuia.
(2) Pentru a fi responsabil de partea sa in scrierea raportului, investigatorul
trebuie sa aiba acces la datele inregistrate si raportate pentru a asigura
acuratetea, integritatea si oportunitatea datelor; raportul trebuie sa fie
identic cu acela trimis catre ANM in conformitate cu ghidul aprobat prin
Ordinul ministrului sanatatii nr. 1.117/2004.
Art. 78
Daca dupa inchiderea studiului clinic analizele risc/beneficiu s-au
schimbat, trebuie pusa la dispozitie noua evaluare in caz ca aceasta va avea un
impact asupra urmaririi subiectilor care au participat la studiu; in acest caz
trebuie descrise actiunile necesare pentru protejarea subiectilor.
CAP. 6
Publicitatea efectuata in vederea recrutarii subiectilor pentru studii
clinice
Art. 79
(1) Prezentul capitol furnizeaza detalii referitoare la aspectele care sunt
relevante atunci cand se face publicitate in vederea recrutarii subiectilor
pentru studiile clinice.
(2) Informatiile prezentate la art. 80 nu reprezinta o lista completa si
trebuie modificate in acord cu tipul de studiu clinic.
Art. 80
(1) Toate tipurile de publicitate efectuate in vederea recrutarii
subiectilor pentru studii clinice trebuie sa fie incluse in documentele supuse
spre aprobare CE.
(2) CE poate, de asemenea, sa evalueze si modul in care sunt supravegheati
medical subiectii care raspund la anunturile publicitare.
(3) Informatiile care trebuie cuprinse in anunturile publicitare sunt
urmatoarele:
- precizarea ca studiul constituie o cercetare;
- domeniul de aplicare a studiului;
- tipul/grupul de subiecti care ar putea fi inclus in studiu;
- numele investigatorului clinic/stiintific responsabil pentru desfasurarea
studiului;
- persoana - numele, adresa, institutia - cu care trebuie luata legatura
pentru informatii privind studiul;
- faptul ca subiectul care raspunde la anuntul publicitar va fi
inregistrat;
- procedura folosita pentru a contacta subiectii interesati;
- orice compensatie pentru cheltuielile facute de subiect;
- faptul ca un raspuns primit de la un potential subiect semnifica doar
interesul acestuia pentru informatii mai detaliate.
Art. 81
(1) Informatiile cu privire la procedurile folosite in gestionarea
raspunsurilor primite la publicitatea efectuata pot sa contina date cu privire
la calificarea persoanei care este responsabila cu primul contact cu subiectii,
de exemplu o asistenta medicala; aceste proceduri sunt importante in special
atunci cand pacientii raspund la un anunt publicitar.
(2) In plus, trebuie sa existe proceduri si resurse pentru a furniza informatii
si supraveghere medicala pacientilor care nu se califica pentru a fi inclusi in
studiu; neeligibilitatea subiectului poate sa fie observata de la primul
contact sau dupa realizarea selectiei subiectilor care raspund la anunturile
publicitare.
(3) Poate fi necesara o descriere a modului in care pacientul va primi
indrumare sau ajutor de la o institutie/clinica specializata independenta de
studiul clinic planificat.
Art. 82
(1) Toate informatiile care vor fi transmise subiectilor care au raspuns la
anunturile publicitare vor fi supuse spre aprobare CE.
(2) In cazul in care exista o procedura de selectie pentru a evalua
eligibilitatea subiectului care a raspuns anuntului publicitar, pot fi folosite
doua tipuri de documente cu informatii pentru subiecti.
(3) Primul document cu informatii pentru subiecti poate sa contina
informatii asupra procedurii si motivelor pentru care se realizeaza selectia.
(4) Trebuie explicate care vor fi consecintele in cazul unui anumit
rezultat al selectiei; de exemplu, daca biopsia releva modificari patologice,
pacientul va fi intrebat daca este doritor de a participa in studiu si i se vor
da informatiile generale despre acesta.
(5) Al doilea document cu informatii pentru subiecti poate sa contina informatii
mai detaliate despre studiu.
Art. 83
(1) Potentialii subiecti trebuie sa fie informati de faptul ca unele
informatii cu caracter personal pot fi inregistrate si vor fi protejate in
acord cu legislatia nationala in domeniu.
(2) Trebuie subliniata modalitatea de recompensare sau de decontare a
cheltuielilor subiectului.
(3) Solicitantul trebuie sa descrie, de asemenea, si modalitatea de
informare a subiectului despre cum poate fi radiat din registru (baza de date).
CAP. 7
Continutul documentelor cu informatii pentru subiecti
Art. 84
(1) Prezentul capitol furnizeaza detalii referitoare la aspectele care sunt
relevante pentru a fi cuprinse in documentul cu informatii pentru subiecti.
(2) Acestea reprezinta unele exemple de aspecte care ar putea fi
considerate relevante pentru un anumit studiu clinic.
VII.1. Informarea subiectului, aspecte generale
Art. 85
(1) Documentul de informare a subiectului trebuie sa specifice clar
explicarea ratiunilor, relevanta si obiectivele studiului si trebuie sa contina
cel putin toate aspectele incluse in capitolul relevant din Regulile de buna
practica in studiul clinic, aprobate prin Ordinul ministrului sanatatii nr.
1.236/2004.
(2) In plus, documentul cu informatii pentru subiecti trebuie sa contina
informatii despre:
a) persoana cu care trebuie luata legatura pentru alte informatii privind
studiul si drepturile subiectilor studiului si persoana care trebuie anuntata
in cazul unui eveniment legat de afectarea subiectului in legatura cu studiul;
b) numele si adresa investigatorului, ale asistentei studiului (cadrului
mediu sanitar) sau ale altor persoane care sunt raspunzatoare de urmarirea
subiectilor inclusi in studiu;
c) toate procedurile planificate care vor fi realizate pentru urmarirea
subiectilor dupa inchiderea studiului (de exemplu, in cazul studiilor care sunt
realizate cu medicamente pentru transfer de gene) si/sau planurile pentru
supravegherea medicala disponibila pentru subiect in eventualitatea unor
afectari in legatura cu studiul aparute in perioada de urmarire poststudiu;
d) informatii privind existenta unor relatii financiare sau de alta natura
dintre investigator si sponsor, precum si institutiile cu care investigatorul
colaboreaza, impreuna cu numele si adresa sponsorului sau ale celorlalte surse
de finantare;
e) opinia pozitiva a CE;
f) drepturile subiectului la confidentialitate si masurile care sunt luate
pentru a asigura protectia datelor personale:
- procedurile de codificare;
- procedurile de decodificare: numele persoanei responsabile de pastrarea
codificarii si ale celorlalte persoane care vor avea acces la lista de
codificare;
- in cazul pastrarii de probe biologice si informatii despre subiect,
numele persoanei care are acces la date si la probele biologice;
- unde si pentru cat timp vor fi pastrate informatiile si probele;
- numele persoanei care va fi responsabila cu pastrarea probelor si a
rezultatelor analizelor efectuate;
- procedura de manipulare si pastrare a probelor care sunt identificabile;
- procedura (modalitatile) de anonimizare sau de distrugere a probelor dupa
analizarea acestora;
g) dreptul subiectului de a obtine informatii la zi despre datele personale
inregistrate, precum si dreptul de a cere corectii ale eventualelor erori;
h) dreptul subiectului (sau al parintelui ori al reprezentantului legal) de
a se retrage din studiu;
i) faptul ca, in cazul retragerii consimtamantului de participare la
studiu, nu vor fi adaugate date noi in baza de date si ca subiectul (sau
parintele ori reprezentantul legal) poate sa solicite distrugerea tuturor
probelor identificabile recoltate anterior, pentru a preveni analizarea lor
ulterioara;
j) dreptul subiectului (parintelui sau reprezentantului legal) de a fi
informat despre planurile ulterioare de analizare a materialelor identificabile
pastrate, analize care nu au fost prevazute in momentul in care subiectul si-a
exprimat consimtamantul de a participa la studiu; in cazul unor analize
ulterioare, investigatorul poate sa ii solicite subiectului un nou consimtamant
exprimat in cunostinta de cauza, iar acesta are dreptul sa refuze noi analize,
in acord cu legislatia in vigoare.
VII.2. Informatiile in cazul studiilor farmacogenetice
Art. 86
(1) In cursul participarii la studii clinice in care se realizeaza teste
genetice, subiectului trebuie sa i se explice clar acest fapt.
(2) Informatiile trebuie sa cuprinda ratiunea si scopul pentru care sunt
realizate studiile genetice, analizele planificate a fi efectuate si daca
probele vor fi pastrate pentru a se efectua analize noi in functie de proiectul
respectiv.
(3) Atunci cand este cazul, informatiile cu privire la aspectele genetice
din studiu vor fi prezentate separat de celelalte informatii despre studiu.
(4) Subiectul trebuie informat de posibilitatea de a nu participa la
testarile genetice, dar de a participa la celelalte parti ale studiului care nu
implica testari genetice.
ANEXA 1*)
la ghid
*) Anexa nr. 1 este reprodusa in facsimil.
Formular de cerere
______________________________________________________________________________
| CERERE PENTRU AUTORIZAREA UNUI STUDIU CLINIC CU UN MEDICAMENT DE UZ UMAN,
|
| ADRESATA ANM SI PENTRU OPINIA COMISIEI DE ETICA
|
|______________________________________________________________________________|
Pentru a fi completat de ANM/CE:
______________________________________________________________________________
| Data primirii cererii:| Data solicitarii de | Motive pentru
respingere/|
| | informatii suplimentare: | opinie negativa:
|
| Data solicitarii de | | _ _
|
| completari pentru | | da |_| nu |_|
|
| validarea cererii: | | Daca da, data:
|
|_______________________|___________________________|__________________________|
| Data validarii | Data primirii | Autorizare/opinie
|
| cererii: | informatiilor | pozitiva
|
| | suplimentare/amendate: | _ _
|
| Data inceperii | | da |_| nu |_|
|
| procedurii: | | Daca da, data:
|
|_______________________|___________________________|__________________________|
| Numarul de inregistrare de la ANM, CE: |
|______________________________________________________________________________|
Pentru a fi completat de solicitant:
Acest formular este comun pentru cererea catre autoritatile competente si
pentru opinia comisiei de etica. Se va indica scopul relevant:
_
CERERE PENTRU AUTORIZARE ADRESATA ANM: |_|
_
CERERE PENTRU OPINIA COMISIEI DE ETICA: |_|
A. IDENTIFICAREA STUDIULUI
______________________________________________________________________________
| Numarul EudraCT*1), daca exista:
|
| |
| Numele complet al studiului:
|
|
|
| Codul, versiunea si data protocolului sponsorului:
|
| |
| Acronimul studiului, unde este cazul:
|
|______________________________________________________________________________|
*1) Se anexeaza confirmarea de primire a numarului EudraCT
______________________________________________________________________________
| Numarul ISSCR*2), daca este disponibil:
|
|______________________________________________________________________________|
B. IDENTIFICAREA SPONSORULUI RESPONSABIL PENTRU CERERE
______________________________________________________________________________
| B1. Sponsorul
|
|______________________________________________________________________________|
| Organizatie:
|
| Numele persoanei de contact:
|
| Adresa: |
| Telefon:
|
| Fax:
|
| e-mail: |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| B2. Reprezentantul legal*3) al sponsorului in Romania pentru acest studiu
|
| (daca este diferit de sponsor)
|
|______________________________________________________________________________|
| Organizatie: |
| Numele persoanei de contact:
|
| Adresa:
|
| Telefon: |
| Fax:
|
| e-mail:
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| _ _
|
| Statutul sponsorului: comercial*4) |_| non-comercial |_|
|
|______________________________________________________________________________|
*2) Numarul International Standard al Studiului Controlat Randomizat
*3) Conform art. 65 din Reglementarile referitoare la implementarea
Regulilor de buna practica in desfasurarea studiilor clinice efectuate cu
medicamente de uz uman, aprobate prin Ordinul ministrului sanatatii nr.
615/21.05.2004
*4) Sponsorul comercial este persoana sau organizatia care isi asuma
responsabilitatea pentru un studiu care face parte din programul de dezvoltare
pentru autorizarea de punere pe piata a unui medicament, inclusiv studii
post-marketing.
C. IDENTIFICAREA SOLICITANTULUI (a se indica datele adecvate)
______________________________________________________________________________
| _ | _
|
| C1. Cerere adresata ANM |_|| C2. Cerere adresata CE
|_||
|______________________________________|_______________________________________|
| _ | _
|
| Sponsor |_|| Sponsor
|_||
| _ | _
|
| Reprezentant legal al sponsorului |_|| Reprezentant legal al sponsorului
|_||
| _ | _
|
| Persoana sau organizatie |_|| Persoana sau organizatie
|_||
| autorizata de catre sponsor | autorizata de catre sponsor pentru
|
| pentru a face cererea. In acest | a face cererea. In acest caz, se
|
| caz, se completeaza: | completeaza:
|
| Organizatie: | Organizatie: |
| Numele persoanei de contact: | Numele persoanei de contact:
|
| Adresa: | Adresa:
|
| Telefon: | Telefon: |
| Fax: | Fax:
|
| e-mail: | e-mail:
|
| | Investigator responsabil pentru _
|
| | cerere:
|_||
| | Investigator coordonator _
|
| | (pentru studiu multicentric)
|_||
| | Investigator principal _
|
| | (pentru studiu unicentric)
|_||
| | Pentru investigator, se completeaza:
|
| | Numele:
|
| | Adresa:
|
| | Telefon:
|
| | Fax:
|
| | e-mail:
|
|______________________________________|_______________________________________|
D. INFORMATII REFERITOARE LA MEDICAMENTUL/MEDICAMENTELE INVESTIGAT/INVESTIGATE
FOLOSIT/FOLOSITE IN STUDIUL CLINIC: MEDICAMENT TESTAT SAU FOLOSIT DREPT
COMPARATOR
In aceasta sectiune se vor preciza informatii despre fiecare "produs
vrac" inainte de operatiunile specifice studiului (pregatire pentru studiu
"orb", ambalare specifica studiului si etichetare), atat pentru
medicamentul testat, cat si pentru cel utilizat drept comparator. Informatiile
despre placebo, daca sunt relevante, se vor preciza in sectiunea E. Daca
studiul utilizeaza mai multe medicamente investigate (MI), se vor folosi pagini
in plus si se va acorda fiecarui MI cate un numar de ordine; informatiile
trebuie precizate pentru fiecare produs in parte; de asemenea, daca produsul
este o combinatie de mai multe substante active, informatiile trebuie precizate
pentru fiecare substanta activa in parte.
______________________________________________________________________________
| Se precizeaza care din MI este descris mai jos, apoi se repeta, daca este
|
| necesar, pentru fiecare MI numerotat, care se va utiliza in studiu (se
acorda|
| numere de la 1 la n):
|
|
|
| Aceasta se refera la MI numarul: (.........) |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| _
|
| MI testat |_|
|
| _
|
| MI utilizat drept comparator |_|
|
|______________________________________________________________________________|
D.1. STATUTUL MEDICAMENTULUI INVESTIGAT CARE VA FI UTILIZAT IN STUDIU
______________________________________________________________________________
| D.1. (a) Medicamentul care va fi | | | Daca da, se specifica pentru
|
| utilizat in studiu are | | | produsul care va fi utilizat
|
| autorizatie de punere pe piata | | | in studiu
|
| (APP) | Da|
Nu|___________________________________|
| | | | Denumirea | Numele |
Numarul|
| | | | comerciala| detinatorului| de APP
|
| | | | *5) | APP (DAPP) |
|
|__________________________________|___|___|___________|______________|________|
| | _ | _ | | |
|
| In Romania? ||_|||_|| | |
|
| Daca raspunsul este "da" la | | | |
| |
| intrebarea de mai sus si daca MI | | | | |
|
| nu este modificat, dar denumirea | | | | |
|
| comerciala si DAPP nu sunt | | | | |
|
| specificate in protocol, a se | | | | |
|
| vedea D1 (b) | | | | |
|
|__________________________________|___|___|___________|______________|________|
| Daca raspunsul este "nu" la | _ | _ | |
| |
| intrebarea de mai sus ||_|||_|| | |
|
| Intr-un stat membru UE, din care | | | | |
|
| este livrat MI pentru acest | | | | |
|
| studiu? | | | | |
|
| Daca raspunsul la aceasta | | | | |
|
| intrebare este "da", a se | | | |
| |
| specifica in care stat membru | | | | |
|
|__________________________________|___|___|___________|______________|________|
| Daca raspunsul este "nu" la cele | _ | _ | |
| |
| doua intrebari de mai sus ||_|||_|| | |
|
| Intr-un stat care nu este membru | | | | |
|
| UE din care MI este livrat pentru| | | | |
|
| acest studiu? | | | | |
|
| Daca da, in care stat? | | | | |
|
|__________________________________|___|___|___________|______________|________|
*5) Se enumera toate denumirile comerciale, toate numele Detinatorilor APP,
toate numerele de APP pentru toate denumirile produselor care se vor utiliza.
______________________________________________________________________________
| D.1. (b) Situatii in care MI utilizat in studiu are APP in | |
|
| Romania, dar protocolul permite sa se administreze subiectilor | |
|
| studiului orice produs comercial cu MI, care are APP in Romania | |
|
| si nu este posibil sa se identifice clar MI inainte de inceperea | |
|
| studiului | Da | Nu
|
|__________________________________________________________________|_____|_____|
| In protocol, tratamentul este definit numai prin substanta | _ | _
|
| activa? | |_| | |_|
|
| Daca da, a se vedea D2 | |
|
|__________________________________________________________________|_____|_____|
| In protocol, regimurile de tratament permit diferite combinatii | |
|
| de produse autorizate in acord cu practica clinica locala la | |
|
| cateva sau la toate centrele de desfasurare a studiului in | _ | _
|
| Romania | |_| | |_|
|
| Daca da, a se vedea D2 | |
|
|__________________________________________________________________|_____|_____|
| Produsele administrate ca MI sunt definite prin codul ATC | _ | _
|
| Daca da, a se preciza grupa ATC (nivelul 3 sau maxim care se | |_| | |_| |
| poate preciza) conform D2 | |
|
|__________________________________________________________________|_____|_____|
| | _ | _
|
| Altele | |_| | |_|
|
| Daca da, se precizeaza care: | |
|
|__________________________________________________________________|_____|_____|
______________________________________________________________________________
| Utilizarea MI a mai fost autorizata intr-un studiu clinic condus de sponsor
|
| in Romania? _ _
|
| da |_| nu |_|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| MI a fost desemnat pentru aceasta indicatie ca medicament orfan in Romania,
|
| Uniunea Europeana sau in alte tari? _ _
|
| da |_| nu |_|
|
| |
| Daca da, se precizeaza tara si, daca este cazul, numarul alocat
|
| medicamentului in Registrul medicamentelor orfane:
|
|______________________________________________________________________________|
D.2. DESCRIEREA MEDICAMENTULUI INVESTIGAT
______________________________________________________________________________
| Numele produsului, daca este cazul:
|
| |
| Codul produsului, daca este cazul:
|
|
|
| Numele fiecarei substante active (DCI sau DCI propus daca este disponibil,
se|
| precizeaza daca DCI-ul este propus sau aprobat):
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Alte nume disponibile pentru fiecare substanta activa (CAS, cod/coduri
|
| anterioare ale sponsorului, alte nume descriptive etc.: se precizeaza toate,
|
| daca sunt disponibile:
|
| |
| Cod ATC, daca este inregistrat oficial*6):
|
|
|
| Codul ATC dat de sponsor pentru indicatia din studiu, daca este cazul si
daca|
| este adecvat*7):
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Forma farmaceutica (se utilizeaza termeni standard conform legislatiei in
|
| vigoare):
|
| |
|
|
| Calea de administrare (se utilizeaza termeni standard conform legislatiei in
|
| vigoare): |
|
|
| Concentratia (se precizeaza toate concentratiile care vor fi utilizate):
|
| Concentratia (valoare numerica): |
|
|
| Unitatea de masura a concentratiei:
|
|
|
| Tipul de concentratie ("numar exact", "interval",
"mai mult de", "pana la") |
|______________________________________________________________________________|
*6) Disponibil in Rezumatul Caracteristicilor Produsului
*7) Daca sponsorul a dat un cod bazat pe clasificarea ATC, dar nu l-a
inregistrat
______________________________________________________________________________
| Tipul de medicament
|
|______________________________________________________________________________|
| Medicamentul contine o singura substanta:
|
| _ _
|
| de origine chimica? da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| de origine biologica/biotehnologica*8)? da |_| nu |_|
|
| |
| Este acesta:
|
| _ _
|
| un medicament pentru terapie celulara somatica*8) da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| un medicament pentru terapie genica*8)? da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| un medicament radiofarmaceutic? da |_| nu |_|
|
|
|
| un medicament imunologic (ca vaccinuri, alergeni, seruri _ _
|
| imune)*8)? da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| un medicament pe baza de plante? da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| un medicament homeopat? da |_| nu |_|
|
|
|
| un medicament care contine organisme modificate genetic _ _
|
| (OMG)*8)? da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| Daca da, da |_| nu |_|
|
| a fost emisa autorizatie pentru continutul in OMG sau _ _
|
| eliberarea in mediu a OMG? da |_| nu |_|
|
| _ _ |
| este in asteptarea autorizatiei? da |_| nu |_|
|
|
|
| alt medicament?
|
| |
| Daca da, se precizeaza care:
|
|______________________________________________________________________________|
*8) Se completeaza, de asemenea, sectiunile D3, D4 sau D5
D.3. MEDICAMENTE INVESTIGATE BIOLOGICE/BIOTEHNOLOGICE (INCLUSIV VACCINURI)
______________________________________________________________________________
| Tipul de medicament |
|______________________________________________________________________________|
| _ _
|
| extractiv da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| recombinant da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| vaccin da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| microorganisme modificate genetic da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| derivati de plasma da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| altele da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| Daca este altul, se precizeaza care: da |_| nu |_|
|
|______________________________________________________________________________|
D.4. MEDICAMENTE INVESTIGATE PENTRU TERAPIE CELULARA SOMATICA (FARA
MODIFICARI GENETICE)
______________________________________________________________________________
| Originea celulelor |
|______________________________________________________________________________|
| _ _
|
| autologa da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| allogena da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| xenogena da |_| nu |_|
|
|
|
| daca da, se precizeaza originea:
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Tipul de celule
|
|______________________________________________________________________________|
| _ _
|
| - celule stem da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| - celule diferentiate da |_| nu |_|
|
|
|
| - daca da, se precizeaza tipul (de ex. keratinocite, _ _
|
| fibroblasti, condrocite, ...) da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| - altele da |_| nu |_|
|
|
|
| Daca este altul, se precizeaza care:
|
|______________________________________________________________________________|
D.5. MEDICAMENTE INVESTIGATE PENTRU TERAPIE GENICA
______________________________________________________________________________
| Gena/genele interesata/interesate:
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| _ _
|
| Terapie genica in vivo |_| Terapie genica ex vivo |_|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Tipul produsului pentru transferul de gene |
|______________________________________________________________________________|
| _ _
|
| - acid nucleic (de ex. plasmide) da |_| nu |_|
|
| Daca da, se precizeaza _ _
|
| daca este liber da |_| nu |_|
|
| _ _ |
| sau complexat da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| - vector viral da |_| nu |_|
|
| Daca da, se precizeaza tipul: adenovirus, retrovirus, _ _
|
| AAV, ...: da |_| nu |_|
|
| - altele
|
| Daca este altul, se precizeaza care:
|
|______________________________________________________________________________|
| _ _
|
| Celule modificate genetic: da |_| nu |_|
|
|______________________________________________________________________________|
| Daca da, se precizeaza:
|
| - originea celulelor: |
| _ _
|
| - autologa da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| - allogena da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| - xenogena da |_| nu |_|
|
| daca da, se precizeaza originea:
|
| - tipul de celule (celule hematopoietice stem, ...)
|
|______________________________________________________________________________|
E. INFORMATII DESPRE PLACEBO (daca sunt relevante) (se repeta daca este
necesar)
______________________________________________________________________________
| Aceasta se refera la placebo nr: (......)
|
| _ _
|
| Se utilizeaza placebo: da |_| nu |_|
|
| Pentru care MI este acest placebo? Se specifica nr. MI din sectiunea D
|
| Forma farmaceutica: |
| Calea de administrare:
|
| Compozitia, in afara de substanta/substantele activa/active:
|
| este in alt fel identica cu MI testat? _ _
|
| este in alt fel identica cu comparatorul? da |_| nu |_|
|
| daca nu, se precizeaza componentii principali:
|
| |
|______________________________________________________________________________|
F. LOCUL AUTORIZAT, RESPONSABIL PENTRU ELIBERAREA MEDICAMENTULUI INVESTIGAT
Aceasta sectiune se adreseaza medicamentelor investigate finite, adica
medicamentelor randomizate, ambalate, etichetate si eliberate pentru studiul
clinic. Daca exista mai mult de un loc sau mai mult de un MI eliberat, se
utilizeaza pagini suplimentare pentru a da fiecarui MI un numar in sectiunea D
sau E, pentru placebo. In cazul mai multor locuri, se precizeaza produsul
eliberat de catre fiecare loc.
______________________________________________________________________________
| Cine este responsabil pentru eliberarea MI finit (se marcheaza patratul
|
| corespunzator):
|
| Acest loc este responsabil pentru eliberarea (se precizeaza numarul/numerele
|
| MI din sectiunea D si E pentru placebo): ..................
|
|______________________________________________________________________________|
| _
|
| - Producator |_|
|
| _
|
| - Importator |_|
|
| _
|
| - Producator si importator |_|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele organizatiei:
|
| Adresa: |
| - Se precizeaza numarul de autorizatie al producatorului
|
| sau importatorului:
|
| Daca nu exista autorizatie, se precizeaza motivele: _ _
|
| da |_| nu |_|
|
| Este producatorul inspectat de catre autoritatile
|
| competente?
|
| Daca da, se precizeaza data ultimei inspectii si
|
| autoritatea care a efectuat inspectia:
|
|______________________________________________________________________________|
G. INFORMATII GENERALE DESPRE STUDIU
______________________________________________________________________________
| Conditia patologica sau boala de investigat
|
|______________________________________________________________________________|
| Se precizeaza conditia patologica (text liber):
|
| _ _
|
| Codul din clasificarea MedDRA (daca este disponibil): da |_| nu |_|
|
| Boala este rara?
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Obiectivul studiului
|
|______________________________________________________________________________|
| Obiectiv principal:
|
| |
| Obiective secundare:
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Principalele criterii de includere (se enumera cele mai importante)
|
|______________________________________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Principalele criterii de excludere (se enumera cele mai importante)
|
|______________________________________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Principalul/principalele obiectiv/obiective final/finale:
|
|______________________________________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Scopul studiului - se precizeaza unde este cazul
|
|______________________________________________________________________________|
| _
|
| - Diagnostic |_|
|
| _
|
| - Profilaxie |_|
|
| _
|
| - Tratament |_|
|
| _ |
| - Siguranta |_|
|
| _
|
| - Eficacitate |_|
|
| _
|
| - Farmacocinetica |_|
|
| _
|
| - Farmacodinamie |_|
|
| _
|
| - Bioechivalenta |_|
|
| _
|
| - Raspuns la doza |_|
|
| _
|
| - Farmacogenomica |_|
|
| _
|
| - Farmacoeconomie |_|
|
| _
|
| - Altele |_|
|
| Daca este altul, se precizeaza care:
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Tipul studiului si faza
|
|______________________________________________________________________________|
| _ _ _ _
|
| |_| Farmacologie |_| Explorator |_| De confirmare |_| Utilizare
|
| umana (faza I) terapeutic terapeutica terapeutica
|
| (faza II) (faza III) (faza IV)
|
|
|
| _
|
| |_| Prima administrare la om
|
| _
|
| |_| Studiu de bioechivalenta
|
| _ |
| |_| Altele: se precizeaza care:
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Proiectul studiului
|
|______________________________________________________________________________|
| _ _ |
| Randomizat: da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| Controlat: da |_| nu |_| - Daca da, se precizeaza: |
| _ _
|
| Deschis: da |_| nu |_|
|
| Simplu _ _ _ _
|
| orb: da |_| nu |_| Dublu orb da |_| nu |_|
|
| Grup _ _ _ _
|
| paralel: da |_| nu |_| Incrucisat: da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| Altul: da |_| nu |_| Daca da, se precizeaza
|
| care:
|
|______________________________________________________________________________|
| - Se precizeaza comparatorul: _ _
|
| (un) alt medicament da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| placebo da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| altul da |_| nu |_|
|
| Daca da, se precizeaza care:
|
|______________________________________________________________________________|
| Un singur loc de desfasurare (a se vedea, de asemenea _ _
|
| sectiunea I): da |_| nu |_|
|
| Locuri de desfasurare multiple (a se vedea, de asemenea _ _
|
| sectiunea I): da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| Mai multe State Membre ale UE: da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| Acest studiu implica tari care nu fac parte din UE? da |_| nu |_|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Durata maxima a tratamentului unui subiect conform protocolului:
|
|
|
| Doza maxima admisa (se precizeaza daca este zilnica sau totala):
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Definirea inchiderii studiului si justificarea, in cazul in care nu este
|
| ultima vizita a ultimului subiect participant la studiu*9): |
|
|
|
|
| |
| Durata estimata initial a studiului*10)
|
| in toate tarile implicate in studiu ani luni
|
|______________________________________________________________________________|
*9) Daca nu este prevazuta in protocol
*10) De la prima includere pana la ultima vizita a ultimului subiect
H. SUBIECTII STUDIULUI (POPULATIA DE STUDIU)
______________________________________________________________________________
| Varsta |
|______________________________________________________________________________|
| Interval de varsta:
|
| _ _ _
|
| |_| Sub 18 ani |_| Adulti (18 - 65 ani) |_| Varstnici (peste 65
ani)|
|
|
| _ Daca da, se precizeaza: |
| |_| in utero
|
| _
|
| |_| Nou-nascuti prematuri (sub 37 saptamani de sarcina)
|
| _
|
| |_| Nou-nascuti (0 - 27 zile)
|
| _ |
| |_| Sugari si copii mici (28 zile - 23 luni)
|
| _
|
| |_| Copii (2 - 11 ani)
|
| _
|
| |_| Adolescenti (12 - 17 ani)
|
|______________________________________________________________________________|
| Sex |
|______________________________________________________________________________|
| _ _
|
| |_| Feminin |_| Masculin
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Subiectii studiului |
|______________________________________________________________________________|
| | _ _
|
| Voluntari sanatosi | da |_| nu |_|
|
|_______________________________________________|______________________________|
| | _ _
|
| Pacienti | da |_| nu |_| |
|_______________________________________________|______________________________|
| Se precizeaza populatiile vulnerabile |
|
| | _ _ |
| - femei de varsta fertila | da |_| nu |_|
|
| | _ _
|
| - gravide | da |_| nu |_|
|
| | _ _
|
| - femei care alapteaza | da |_| nu |_|
|
| | _ _
|
| - situatii de urgenta | da |_| nu |_|
|
| | _ _
|
| - subiecti incapabili de a-si exprima personal| da |_| nu |_|
|
| consimtamantul in cunostinta de cauza | Daca da, se precizeaza de
ce:|
| |
|
| |
|
| | _ _
|
| - altii: | da |_| nu |_|
|
| | Daca da, se precizeaza care:
|
| | |
|_______________________________________________|______________________________|
______________________________________________________________________________
| Numarul planificat de subiecti de inclus: |
|______________________________________________________________________________|
| - In Romania:
|
| Pentru studii multinationale:
|
| - In UE:
|
| - In tari care nu fac parte din UE:
|
| - In totalitate in studiu:
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Planuri de tratament sau ingrijire a subiectului dupa incheierea
participarii|
| la studiu*11) (daca sunt diferite de tratamentul normal prevazut pentru
|
| respectiva conditie):
|
|______________________________________________________________________________|
| Se precizeaza care sunt: |
|
|
|______________________________________________________________________________|
*11) Daca nu sunt deja prevazute in protocol
I. LOCURI DE STUDIU CLINIC PROPUSE IN ROMANIA
______________________________________________________________________________
| I1. Investigatorul coordonator (pentru studiu multicentric) si
investigatorul|
| principal (pentru studiu unicentric) (a se vedea comentariile de la
|
| sectiunea C2)
|
|______________________________________________________________________________|
| Prenumele | Numele | Calificarea | Adresa
|
| | | (MD....) |
|
|_______________|________________|___________________|_________________________|
______________________________________________________________________________
| I2. Investigatori principali (pentru studiu multicentric; cand este necesar,
|
| se utilizeaza formulare in plus)
|
|______________________________________________________________________________|
| Prenumele | Numele | Calificarea | Adresa
|
| | | (MD....) |
|
|_______________|________________|___________________|_________________________|
______________________________________________________________________________
| I3. Unitatea tehnica principala, care se va utiliza in desfasurarea
studiului|
| clinic (laborator sau alte unitati cu facilitati tehnice), unde sunt
|
| centralizate masuratorile si datele criteriilor principale de evaluare (se
|
| completeaza de mai multe ori, daca sunt mai multe organizatii participante)
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele persoanei de contact: |
| Organizatia:
|
| Adresa:
|
| Telefon: |
| Atributii prin subcontract:
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| I4. Unitati pentru monitorizarea studiului (se va repeta in cazul existentei
|
| mai multor organizatii)
|
|______________________________________________________________________________|
| Sponsorul a transferat o obligatie majora sau toate obligatiile si functiile
|
| sale cu privire la studiu unei alte organizatii sau unei terte parti?
|
| _ _
|
| da |_| nu |_|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Daca da, se precizeaza: |
| Numele persoanei de contact:
|
| Organizatia:
|
| Adresa: |
| Telefon:
|
| Atributii/functii prin subcontract:
|
|______________________________________________________________________________|
J. AUTORITATEA COMPETENTA/COMISIA DE ETICA LA CARE SE REFERA CEREREA
______________________________________________________________________________
| Daca aceasta cerere este adresata ANM, se bifeaza casuta corespunzatoare
|
| comisiei de etica si se precizeaza informatiile despre comisia de etica si
|
| invers
|
| _
|
| ANM |_|
|
| _
|
| Comisia de etica |_|
|
|______________________________________________________________________________|
| Numele si adresa:
|
|
|
| Data depunerii cererii: |
| _ _ _
|
| Autorizarea/opinia |_| va fi solicitata |_| in asteptare |_| obtinuta
|
| |
| Daca este obtinuta, se precizeaza: Data autorizarii/emiterii opiniei:
|
| _
|
| |_| autorizare acceptata/opinie favorabila |
| _
|
| |_| autorizare neacceptata/opinie nefavorabila
|
|
|
| Daca autorizarea e neacceptata/opinia nefavorabila,
|
| se precizeaza:
|
|
|
| - motivele:
|
|
|
| - data eventuala anticipata pentru redepunere:
|
| |
|______________________________________________________________________________|
K. SEMNATURA SI NUMELE TIPARIT ALE SOLICITANTULUI IN ROMANIA
______________________________________________________________________________
| Prin prezenta confirm ca/confirm in numele sponsorului ca (se sterge ceea ce
|
| nu este aplicabil)
|
| - informatiile prezentate in aceasta cerere sunt corecte; |
| - studiul se va desfasura conform protocolului, reglementarilor nationale si
|
| Regulilor de buna practica in studiul clinic;
|
| - sunt de parere ca este justificat ca studiul clinic propus sa se poata
|
| desfasura;
|
| - voi depune la ANM si comisia de etica un rezumat al raportului final
|
| privitor la studiu;
|
| - voi declara ANM si comisiei de etica data exacta a inceperii*12)
studiului,|
| imediat ce va fi disponibila.
|
|
|
| SOLICITANT al cererii catre ANM | SOLICITANT/SOLICITANTI al/ai
|
| (conform sectiunii C1): | cererii catre comisia de etica (conform
|
| | sectiunii C2):
|
| Numele persoanei de contact: | Numele persoanei de contact:
|
| |
|
| Organizatia: | Organizatia:
|
| | |
| Data: | Data:
|
| |
|
| Semnatura: | Semnatura: |
| |
|
| Numele tiparit: | Numele tiparit:
|
|____________________________________|_________________________________________|
*12) Data includerii primului pacient in Romania (includerea incepe cu
semnarea consimtamantului in cunostinta de cauza)
L. VERIFICAREA LISTEI CU DOCUMENTELE CARE INSOTESC FORMULARUL DE CERERE
______________________________________________________________________________
| DOCUMENTE (Documente solicitate de ANM/comisia de etica)
|
| CE AC*13)
|
| _ _ |
| |_| |_| Confirmarea de primire a numarului EudraCT, daca este cazul
|
| _ _
|
| |_| |_| Scrisoarea de insotire
|
| _ _
|
| |_| |_| Formularul de cerere
|
| _ _
|
| |_| |_| Discul cu fisierul XML pentru EudraCT, daca este cazul
|
| _ _
|
| |_| |_| Protocolul cu toate amendamentele curente
|
| _ _ |
| |_| |_| Brosura investigatorului
|
| _ _
|
| |_| |_| Dosarul medicamentului investigat (DMI)
|
| _ _
|
| |_| |_| DMI simplificat pentru produsele cunoscute
|
| _ _ |
| |_| |_| Rezumatul Caracteristicilor Produsului (RCP) (pentru medicamentele
|
| care au autorizatie de punere pe piata in Romania)
|
| _ _ |
| |_| |_| Lista cu autoritatile competente la care a fost depusa solicitarea
|
| si detaliile deciziei, cand sunt disponibile
|
| _ _ |
| |_| |_| Copie dupa opinia comisiei de etica, daca este disponibila
|
|
|
| DOCUMENTE SUPLIMENTARE PENTRU SITUATII SPECIALE
|
| _ _ |
| |_| |_| Daca solicitantul nu este sponsorul, scrisoare legala de
|
| imputernicire de la sponsor
|
| _ _ |
| |_| |_| Copie dupa autorizatia pentru continutul sau eliberarea in mediu a
|
| organismelor modificate genetic (cand este cazul si cand este
|
| disponibila) |
|
|
| DOCUMENTE SUPLIMENTARE CONFORM CERINTELOR LOCALE
|
| |
| Informatii referitoare la subiect
|
| _ _
|
| |_| |_| Formularul de consimtamant exprimat in cunostinta de cauza
|
| _ _
|
| |_| |_| Documentul cu informatiile pentru subiect
|
| _ _ |
| |_| |_| Modalitati pentru recrutarea subiectilor
|
|
|
| Informatii referitoare la protocol
|
| _ _
|
| |_| |_| Rezumatul protocolului in limba romana
|
|
|
| Informatii referitoare la MI
|
| _ _
|
| |_| |_| Certificatul de analiza al produsului testat daca impuritatile nu
|
| sunt justificate prin specificatie sau in cazul in care sunt
|
| detectate impuritati neasteptate, neacoperite prin specificatie
|
| _ _
|
| |_| |_| Studii de siguranta virala daca este cazul
|
| _ _
|
| |_| |_| Exemplele de etichete in limba romana
|
| _ _ |
| |_| |_| Autorizatii aplicabile pentru studii sau produse avand
caracteristici|
| speciale (daca sunt disponibile), de ex. organisme modificate
|
| genetic, produse radiofarmaceutice |
| _ _
|
| |_| |_| Certificatul EST, daca este cazul
|
| _ _
|
| |_| |_| Declararea statutului BPF pentru substantele active biologic
|
| _ _
|
| |_| |_| Licenta de productie cand este cazul
|
|______________________________________________________________________________|
*13) Se verifica documentele pentru ANM sau CE
______________________________________________________________________________
| _ _ |
| |_| |_| Declaratia din partea persoanei calificate ca locul de productie
|
| functioneaza conform cu BPL (daca este cazul)
|
| |
| Informatii referitoare la facilitati si personal
|
| _ _
|
| |_| |_| Facilitati pentru studiul clinic
|
| _ _
|
| |_| |_| CV-ul investigatorului coordonator (pentru studiile multicentrice)
|
| _ _
|
| |_| |_| CV-ul fiecarui investigator principal
|
| _ _
|
| |_| |_| Numele si adresa fiecarui investigator
|
| _ _ |
| |_| |_| CV-ul tuturor investigatorilor
|
| _ _
|
| |_| |_| Autorizatiile MS pentru unitatile care desfasoara studii clinice
|
| _ _
|
| |_| |_| Informatii despre echipa de studiu pentru fiecare centru de
|
| investigatie clinica |
|
|
| Informatii referitoare la aspectele financiare
|
| _ _ |
| |_| |_| Prevederile referitoare la compensatia in cazul evenimente
finalizate|
| cu invaliditati sau deces atribuibile studiului clinic
|
| _ _
|
| |_| |_| Asigurarile sau despagubirile ce acopera raspunderea
investigatorului|
| si sponsorului
|
| _ _
|
| |_| |_| Metode de recompensa pentru subiecti
|
| _ _
|
| |_| |_| Acordul intre sponsor si locurile de desfasurare a studiului
|
| _ _ |
| |_| |_| Acordul intre investigatori si locurile de desfasurare a studiului
|
|______________________________________________________________________________|
ANEXA 2*)
la ghid
*) Anexa nr. 2 este reprodusa in facsimil.
Aprobarea unui amendament important
______________________________________________________________________________
| FORMULAR PENTRU APROBAREA UNUI AMENDAMENT IMPORTANT AL UNUI STUDIU CLINIC CU
|
| UN MEDICAMENT DE UZ UMAN, ADRESATA ANM SI CE
|
|______________________________________________________________________________|
Pentru a fi completat de ANM/CE:
______________________________________________________________________________
| Data primirii cererii: | Motive pentru respingere/opinie negativa:
|
| | _ _
|
| | |_| da |_| nu
|
| | Daca da, data:
|
|_________________________|____________________________________________________|
| | _ _
|
| | Autorizare/opinie pozitiva |_| da |_| nu
|
| | Data:
|
|_________________________|____________________________________________________|
| Numarul de inregistrare de la ANM, CE:
|
|______________________________________________________________________________|
Pentru a fi completat de solicitant:
Acest formular este comun pentru cererea catre ANM si pentru opinia
comisiei de etica. Se va indica scopul relevant prin marcarea in patrat:
_
CERERE PENTRU AUTORIZARE ADRESATA ANM: |_|
_
CERERE PENTRU OPINIA COMISIEI DE ETICA: |_|
NOTIFICARE NUMAI IN SCOP DE INFORMARE: _
- catre ANM |_|
_
- catre comisia de etica |_|
A.1. IDENTIFICAREA STUDIULUI (cand amendamentul se refera la mai multe
studii, sectiunea se repeta)
______________________________________________________________________________
| Numarul EudraCT, daca este cazul:
|
| |
| Numele complet al studiului:
|
|
|
| Codul, versiunea si data protocolului sponsorului:
|
|______________________________________________________________________________|
A.2. IDENTIFICAREA AMENDAMENTULUI
______________________________________________________________________________
| _
|
| Amendament la <<protocol>> |_| daca se bifeaza, se specifica
codul dat |
| amendamentului de catre sponsor, versiunea si data amendamentului:
|
| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| _
|
| Amendament la <<cerere initiala de autorizare>> |_| daca se
bifeaza, se |
| specifica codul dat amendamentului de catre sponsor, versiunea si data
|
| amendamentului: |
|
|
|______________________________________________________________________________|
B. IDENTIFICAREA SPONSORULUI RESPONSABIL PENTRU CERERE
______________________________________________________________________________
| B1. Sponsorul
|
|______________________________________________________________________________|
| Organizatie:
|
| Numele persoanei de contact:
|
| Adresa:
|
| Telefon: |
| Fax:
|
| e-mail:
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| B2. Reprezentantul legal*1) al sponsorului in Romania pentru propunerea
|
| studiului, (daca este diferit de sponsor) |
|______________________________________________________________________________|
| Organizatie:
|
| Numele persoanei de contact: |
| Adresa:
|
| Telefon:
|
| Fax: |
| e-mail:
|
|______________________________________________________________________________|
*1) Conform art. 65 din Reglementarile referitoare la implementarea
Regulilor de buna practica in desfasurarea studiilor clinice efectuate cu
medicamente de uz uman, aprobate prin Ordinul ministrului sanatatii nr.
615/21.05.2004.
C. IDENTIFICAREA SOLICITANTULUI (a se indica datele adecvate prin marcare
in patrate)
______________________________________________________________________________
| _ | _
|
| C1. Cerere adresata ANM |_|| C2. Cerere adresata CE
|_||
|______________________________________|_______________________________________|
| _ | _
|
| Sponsor |_|| Sponsor
|_||
| _ | _
|
| Reprezentant legal al sponsorului |_|| Reprezentant legal al sponsorului
|_||
| _ | _
|
| Persoana sau organizatie |_|| Persoana sau organizatie
|_||
| autorizata de catre sponsor | autorizata de catre sponsor pentru
|
| pentru a face cererea. In acest | a face cererea. In acest caz, se
|
| caz, se completeaza: | completeaza: |
| Organizatie: | Organizatie:
|
| Numele persoanei de contact: | Numele persoanei de contact:
|
| Adresa: | Adresa:
|
| Telefon: | Telefon:
|
| Fax: | Fax:
|
| e-mail: | e-mail:
|
| | Investigator responsabil pentru _
|
| | cerere:
|_||
| | Investigator coordonator _
|
| | (pentru studiu multicentric)
|_||
| | Investigator principal _
|
| | (pentru studiu unicentric)
|_||
| | Pentru investigator, se completeaza:
|
| | Numele:
|
| | Adresa:
|
| | Telefon: |
| | Fax:
|
| | e-mail:
|
|______________________________________|_______________________________________|
D. TIP DE AMENDAMENT (se marcheaza patratul corespunzator)
______________________________________________________________________________
| _ _
|
| Acest amendament se refera in principal la masuri urgente da |_| nu |_|
|
| de siguranta deja implementate
|
|
|
| Motivele amendamentului: _ _
|
| Modificari ale sigurantei si confortului subiectilor da |_| nu |_|
|
| Modificari ale interpretarii documentelor/valorii _ _
|
| stiintifice a studiului da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| Modificari ale calitatii MI da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| Modificari in desfasurarea sau conducerea studiului da |_| nu |_|
|
| Schimbarea/adaugarea unui investigator/unor investigatori _ _
|
| principali/coordonatori da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| Schimbarea sponsorului/reprezentantului legal in Romania da |_| nu |_|
|
| Modificarea transferului obligatiilor majore cu privire _ _
|
| la studiu da |_| nu |_|
|
| Daca da, se precizeaza: _ _
|
| Alta modificare da |_| nu |_|
|
| Daca da, se precizeaza: _ _
|
| Alt caz da |_| nu |_|
|
| Daca da, se precizeaza:
|
|______________________________________________________________________________|
| Continutul amendamentului: _ _
|
| Amendament al informatiilor din formularul de cerere da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| Amendament la protocol da |_| nu |_|
|
| _ _
|
| Amendament al altor documente anexate da |_| nu |_|
|
| Daca da, se precizeaza care: _ _
|
| Alt caz da |_| nu |_|
|
| Daca da, se precizeaza: |
|______________________________________________________________________________|
E. MOTIVE PENTRU AMENDAMENT (1 - 2 propozitii):
F. DESCRIEREA PE SCURT A MODIFICARILOR:
G. LISTA CU DOCUMENTELE CARE INSOTESC FORMULARUL DE CERERE
Vor fi depuse numai documentele relevante si/sau, cand este cazul, se va
face referire clara la documentele deja depuse. Se vor face referiri clare la
orice modificare de pe pagini diferite si se vor depune textele anterioare si
textele noi. Se marcheaza patratul corespunzator:
______________________________________________________________________________
| _
|
| |_| Scrisoarea de insotire care stabileste tipul de amendament si
|
| motivul/motivele
|
| _
|
| |_| Rezumatul amendamentului propus |
| _
|
| |_| Lista documentelor modificate (identitatea, versiunea, data)
|
| _
|
| |_| Cand este cazul pagini cu textul anterior si textul nou
|
| _
|
| |_| Informatia care sustine amendamentul
|
| _ |
| |_| Cand este cazul, document XML revizuit si copie a formularului initial
|
| de cerere cu evidentierea datelor amendate
|
|______________________________________________________________________________|
H. SEMNATURA SOLICITANTULUI
______________________________________________________________________________
| Prin prezenta confirm ca/confirm in numele sponsorului ca (se sterge ceea ce
|
| nu este aplicabil)
|
| - informatiile prezentate in aceasta cerere sunt corecte;
|
| - studiul se va desfasura conform protocolului, reglementarilor nationale si
|
| Regulilor de buna practica in studiul clinic;
|
| - consider ca este justificata aprobarea acestui amendament;
|
|
|
| SOLICITANT al cererii adresate ANM | SOLICITANT/SOLICITANTI ai cererii
|
| (conform sectiunii C1): | adresate comisiei de etica (conform
|
| | sectiunii C2):
|
| Numele persoanei de contact: | Numele persoanei de contact:
|
| |
|
| Organizatia: | Organizatia:
|
| | |
| Data: | Data:
|
| |
|
| Semnatura: | Semnatura:
|
| |
|
| Numele tiparit: | Numele tiparit:
|
|____________________________________|_________________________________________|
ANEXA 3*)
la ghid
*) Anexa nr. 3 este reprodusa in facsimil.
Declaratie de inchidere a studiului
______________________________________________________________________________
| DECLARATIE DE INCHIDERE A UNUI STUDIU CLINIC |
|______________________________________________________________________________|
Pentru a fi completat de ANM/CE:
______________________________________________________________________________
| Data primirii declaratiei: | Numarul de inregistrare al studiului la ANM/CE:
|
| |
|
|____________________________|_________________________________________________|
Pentru a fi completat de sponsor sau reprezentantul sau legal in Romania:
Identificarea studiului
______________________________________________________________________________
| Numarul EudraCT, daca este cazul:
|
| Codul protocolului dat de sponsor: |
| Numele complet al studiului:
|
|______________________________________________________________________________|
IDENTIFICAREA SOLICITANTULUI (a se indica datele adecvate prin marcare in
patrate)
______________________________________________________________________________
| _ | _
|
| C1. Declaratia pentru ANM |_|| C2. Declaratia pentru CE |_||
|______________________________________|_______________________________________|
| _ | _
|
| Sponsor |_|| Sponsor
|_||
| _ | _
|
| Reprezentant legal al sponsorului |_|| Reprezentant legal al sponsorului
|_||
| _ | _
|
| Persoana sau organizatie |_|| Persoana sau organizatie
|_||
| autorizata de catre sponsor | autorizata de catre sponsor pentru
|
| pentru a face declaratia. In acest | a face cererea. In acest caz, se
|
| caz, se completeaza: | completeaza:
|
| Organizatie: | Organizatie:
|
| Numele persoanei de contact: | Numele persoanei de contact:
|
| Adresa: | Adresa:
|
| Telefon: | Telefon:
|
| Fax: | Fax:
|
| e-mail: | e-mail: |
| | Investigator responsabil pentru _
|
| | cerere:
|_||
| | Investigator coordonator _
|
| | (pentru studiu multicentric)
|_||
| | Investigator principal _
|
| | (pentru studiu unicentric)
|_||
| | Pentru investigator, se completeaza:
|
| | Numele:
|
| | Adresa:
|
| | Telefon:
|
| | Fax:
|
| | e-mail:
|
|______________________________________|_______________________________________|
_______________
Inchiderea studiului |Data
inchiderii|
|studiului
|
| (ZZ/LL/AA)
|
______________________________________________________________|_______________|
| | _ | _ |
|
| - Este inchiderea studiului in Romania? | da |_| | nu |_| | --/--/--
|
| - Este inchiderea studiului complet in | _ | _ |
|
| toate tarile implicate in studiu? | da |_| | nu |_| | --/--/--
|
|____________________________________________|________|________|_______________|
______________________________________________________________________________
| | _ | _ |
| Este o inchidere prematura a studiului? | da |_| | nu |_|
|
| | _ | _
|
| Este suspendare temporara a studiului? | da |_| | nu |_|
|
|____________________________________________|________|________________________|
| Daca da, se precizeaza: | |
|
| - Care este/sunt motivul/motivele pentru | |
|
| suspendare sau inchidere prematura a | |
|
| studiului? | _ | _
|
| - Siguranta | da |_| | nu |_|
|
| | _ | _
|
| - Lipsa eficacitatii | da |_| | nu |_|
|
| | _ | _
|
| - Studiul nu a inceput | da |_| | nu |_|
|
| | _ | _
|
| - Altele | da |_| | nu |_|
|
| Daca da, se precizeaza care: | | |
| | |
|
| Numarul de pacienti care inca primesc tratament la momentul inchiderii
|
| studiului in Romania: |
|
|
| - Se va descrie pe scurt intr-o anexa (text liber):
|
| - Justificarea pentru suspendarea sau inchiderea prematura a studiului
|
| - Propunere pentru ingrijirea pacientilor care primesc tratament in
|
| momentul suspendarii sau inchiderii premature a studiului
|
| - Consecintele inchiderii premature pentru evaluarea rezultatelor si
pentru|
| evaluarea globala a raportului risc/beneficiu pentru medicamentul
|
| investigat.
|
|______________________________________________________________________________|
Semnatura sponsorului sau a reprezentantului sau legal in Romania:
______________________________________________________________________________
| Prin prezenta confirm ca/confirm in numele sponsorului ca (se sterge ceea ce
|
| nu este aplicabil) |
| - informatia prezentate in aceasta declaratie sunt corecte
|
| - va fi depus la ANM si la comisia de etica un rezumat al raportului de
|
| studiu clinic, imediat ce va fi disponibil, dar nu mai tarziu de 1 an de
la|
| inchiderea studiului in toate tarile.
|
|______________________________________________________________________________|
| SOLICITANT (conform C1) | SOLICITANT (conform C2)
|
| |
|
| Data | Data
|
| |
|
| Semnatura: | Semnatura:
|
| |
|
| Nume tiparit: | Nume tiparit:
|
|_____________________________________|________________________________________|