HOTARARE Nr. 2272 din 9 decembrie 2004
privind aprobarea Aranjamentului administrativ, semnat la Praga la 2 august
2004, pentru aplicarea Acordului dintre Romania si Republica Ceha in domeniul
securitatii sociale, semnat la Bucuresti la 24 septembrie 2002
ACT EMIS DE: GUVERNUL ROMANIEI
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 63 din 19 ianuarie 2005
In temeiul art. 108 din Constitutia Romaniei, republicata, si al art. 20
din Legea nr. 590/2003 privind tratatele,
Guvernul Romaniei adopta prezenta hotarare.
ARTICOL UNIC
Se aproba Aranjamentul administrativ*), semnat la Praga la 2 august 2004,
pentru aplicarea Acordului dintre Romania si Republica Ceha in domeniul
securitatii sociale, semnat la Bucuresti la 24 septembrie 2002, ratificat prin
Legea nr. 223/2003.
------------
*) Aranjamentul administrativ este reprodus in facsimil.
PRIM-MINISTRU
ADRIAN NASTASE
Contrasemneaza:
Ministrul muncii,
solidaritatii sociale si familiei,
Dan Mircea Popescu
p. Ministrul afacerilor externe,
George Ciamba,
secretar de stat
Ministrul sanatatii,
Ovidiu Brinzan
Ministrul finantelor publice,
Mihai Nicolae Tanasescu
ARANJAMENT ADMINISTRATIV*),
semnat la Praga la 2 august 2004, pentru aplicarea Acordului dintre Romania si
Republica Ceha in domeniul securitatii sociale
*) Traducere.
PARTEA I
DISPOZITII GENERALE
Art. 1
Definitii
1. Termenii utilizati au urmatoarea semnificatie:
a) "Acord" desemneaza Acordul intre Romania si Republica Ceha in
domeniul securitatii sociale, semnat la Bucuresti, la 24 septembrie 2002;
b) "Aranjament Administrativ" desemneaza prezentul Aranjament
Administrativ pentru aplicarea Acordului.
2. Ceilalti termeni utilizati in prezentul Aranjament Administrativ au
semnificatia atribuita in Acord.
Art. 2
Organisme de legatura
1. In conformitate cu prevederile articolului 27 alineatul 2 litera c) al
Acordului, sunt stabilite ca organisme de legatura, dupa cum urmeaza:
a) pentru Romania:
- pentru indemnizatiile pentru incapacitate de munca determinata de boli
obisnuite sau de accidente in afara muncii, de boli profesionale si accidente
de munca; prestatiile in bani pentru recuperarea capacitatii de munca;
indemnizatiile de maternitate; indemnizatiile pentru cresterea copilului si
ingrijirea copilului bolnav; pensiile pentru limita de varsta; pensiile
anticipate; pensiile de invaliditate; pensiile de urmas; ajutoarele de deces -
Casa Nationala de Pensii si alte Drepturi de Asigurari Sociale;
- pentru ajutoarele de somaj - Agentia Nationala pentru Ocuparea Fortei de
Munca;
- pentru alocatia de stat pentru copii - Ministerul Muncii, Solidaritatii
Sociale si Familiei;
- pentru prestatiile in natura in caz de boala si maternitate - Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate;
b) pentru Republica Ceha:
- pentru asigurarea de pensii si boala, inclusiv in cazul prestatiilor
platite din aceasta asigurare ca urmare a dreptului rezultat ca o consecinta a
unui accident de munca sau a unei boli profesionale - Administratia Ceha de
Securitate Sociala (Ceska sprava socialniho zabezpeceni);
- pentru asigurari de sanatate - Centrul de Rambursari Internationale
(Centrum mezistatnich uhrad);
- pentru alocatii pentru copii si ajutoare de inmormantare - Ministerul
Muncii si Afacerilor Sociale (Ministersvo prace a socialnich veci);
- pentru prestatii de somaj - Administratia Serviciilor de Ocupare a
Ministerului Muncii si Afacerilor Sociale (Sprava sluzeb zamestnanosti
Ministersva prace a socialnich veci).
Organismele de legatura faciliteaza comunicarea intre institutiile Statelor
contractante si au atributiile stabilite prin Aranjamentul administrativ. Pentru
aplicarea Acordului organismele de legatura pot comunica direct, precum si cu
persoanele interesate sau cu persoanele autorizate de acestea. Organismele de
legatura se sprijina reciproc pentru aplicarea Acordului.
PARTEA a II-a
DISPOZITII REFERITOARE LA LEGISLATIA APLICABILA
Art. 3
Certificatele privind legislatia aplicabila si exceptiile
1. In cazurile prevazute la articolele 8 - 13 ale Acordului, certificatul
privind faptul ca o persoana angajata ramane supusa legislatiei Statului
contractant respectiv, conform angajarii, va fi eliberat la solicitarea
angajatorului sau lucratorului independent:
- in Romania: de catre Casa Nationala de Pensii si alte Drepturi de
Asigurari Sociale;
- in Republica Ceha: de catre Administratia Ceha de Securitate Sociala.
Formularul eliberat este transmis persoanei in cauza si o copie confirmata
institutiei mentionate anterior a celuilalt Stat contractant.
2. a) Urmatoarele institutii sunt desemnate pentru a-si da acordul in cazul
exceptiilor de la prevederile art. 7 - 12 ale Acordului, mentionate la
articolul 13:
- in Romania: Casa Nationala de Pensii si alte Drepturi de Asigurari
Sociale;
- in Republica Ceha: Administratia Ceha de Securitate Sociala.
b) Un angajat si angajatorul sau depun o cerere comuna, in scris,
institutiei desemnate mentionate anterior a Statului contractant referitoare la
legislatia care solicita sa i se aplice angajatului, ca urmare a cererii. In
mod similar va depune cerere si lucratorul independent.
Cererea lucratorului detasat privind exceptiile de la aplicarea legislatiei
Statului de angajare la care se refera articolul 8 al Acordului, care a fost
deja angajat in acest Stat si a carui perioada de detasare expira, trebuie sa
fie depusa inainte de sfarsitul perioadei de detasare.
c) Acordul institutiilor desemnate ale Statelor contractante referitoare la
exceptii este atestat printr-un certificat eliberat si transmis conform
alineatului 1 al prezentului articol.
PARTEA a III-a
PREVEDERI REFERITOARE LA PRESTATII
Art. 4
Totalizarea perioadelor de asigurare
Un formular privind perioadele de asigurare realizate in conformitate cu
legislatia Statului contractant pentru aplicarea articolelor 14, 18 si 22
alineatul 3 al Acordului va fi eliberat la solicitarea:
- in Romania: a Casei Nationale de Pensii si alte Drepturi de Asigurari
Sociale;
- in Republica Ceha: a Administratiei Cehe de Securitate Sociala.
Sectiunea 1
Prestatii in caz de boala si maternitate
Art. 5
Formularul privind dreptul la prestatii in natura
1. Pentru a primi prestatii in natura pe teritoriul celuilalt Stat
contractant conform articolelor 15 si 23 ale Acordului, o persoana prezinta
institutiei locului de resedinta un formular care dovedeste dreptul, eliberat
de institutia competenta.
2. Formularul mentionat la alineatul 1 al prezentului articol poate fi
eliberat in alte cazuri exceptionale, ulterior, la cererea persoanei interesate
sau a institutiei locului de resedinta.
3. Formularul este eliberat intr-o forma convenita si va contine cel putin
urmatoarele informatii:
- datele de identificare a persoanei si a institutiei competente;
- perioada pentru care se acorda dreptul la prestatii;
- domeniul prestatiilor pe care persoana are dreptul sa le primeasca la
locul de resedinta.
4. In cazul in care procedura administrativa nu a fost indeplinita si
persoana la care se face referire in art. 15 alineatul 1 al Acordului a platit
in nume propriu prestatiile in natura, institutia locului de resedinta va pune
la dispozitie, la cerere, institutiei competente informatiile referitoare la
suma costurilor care ar fi trebuit suportate daca procedura administrativa ar
fi fost indeplinita.
5. Prin prestatiile prevazute la articolul 15 alineatul 3 al Acordului se
inteleg prestatiile importante a caror valoare depaseste suma de 100 euro,
exprimata in moneda nationala.
Art. 6
Rambursarea costurilor prestatiilor in natura
Cererile privind rambursarea, in sensul prevederilor articolului 17 al
Acordului, vor fi solicitate trimestrial, pe baza dovezilor cheltuielilor
efective ale institutiei locului de resedinta, pentru toate cazurile
inregistrate. Rambursarea este efectuata prin organismele de legatura ale
Statelor contractante intr-un termen de 6 luni de la primirea cererilor de
rambursare. Daca institutia competenta nu contesta solicitarea rambursarii in
acest termen, aceasta este considerata acceptata.
Art. 7
Acordarea prestatiilor in bani
1. Pentru a primi prestatii in bani pe perioada resedintei pe teritoriul
celuilalt Stat contractant, persoana interesata trebuie sa transmita
institutiei locului de resedinta un certificat privind incapacitatea de munca,
eliberat de un medic.
2. Institutia locului de resedinta transmite fara intarziere certificatul
referitor la incapacitatea de munca institutiei competente, printr-un formular
convenit.
3. Totusi, institutia competenta poate solicita institutiei locului de
resedinta sa efectueze controale medicale sau administrative. Controlul se va
efectua in acelasi mod ca si in cazul unui asigurat propriu.
Sectiunea 2
Prestatiile de invaliditate, de batranete si de urmasi
Art. 8
Procesarea unei cereri
1. Daca institutia unui Stat contractant primeste o cerere de prestatie de
la o persoana care a realizat perioade de asigurare conform legislatiei
celuilalt Stat contractant sau ambelor State contractante, aceasta institutie
va transmite cererea prin organismele de legatura, institutiei competente a
celuilalt Stat contractant, indicand data la care cererea a fost primita.
Impreuna cu cererea, vor fi de asemenea transmise institutiei competente a
celuilalt Stat contractant:
- orice documentatie disponibila care ar putea fi necesara institutiei
competente a celuilalt Stat contractant pentru stabilirea dreptului la
prestatii al solicitantului;
- formularul care va indica, in special, perioadele de asigurare realizate
conform legislatiei primului Stat contractant;
- si o copie a deciziei sale referitoare la prestatie, daca aceasta a fost
luata.
2. Institutia competenta a celuilalt Stat contractant va determina ulterior
dreptul solicitantului si va notifica prin organismele de legatura decizia sa
institutiei competente a primului Stat contractant.
Impreuna cu decizia, aceasta va transmite, daca este necesar sau la cerere,
institutiei competente a primului Stat contractant:
- orice documentatie disponibila care ar putea fi necesara institutiei
competente a primului Stat contractant pentru stabilirea dreptului la prestatii
al solicitantului;
- formularul care va indica, in special, perioadele de asigurare realizate
conform legislatiei pe care o aplica.
3. Informatiile personale privind o persoana fizica continute in cerere vor
fi confirmate de institutiile competente care vor certifica ca informatiile au
fost completate pe baza verificarii documentatiei. Certificarea acestor
informatii pe formular scuteste institutiile competente de a transmite
documentele originale. Institutiile competente vor conveni tipul informatiilor
care vor fi confirmate in acest mod.
Sectiunea 3
Ajutorul de deces
Art. 9
Evitarea platilor duble
In cazul in care institutia unui Stat contractant constata ca articolul 21
alineatul 2 al Acordului ar putea fi aplicabil, va informa organismul de
legatura al celuilalt Stat contractant.
Sectiunea 4
Prestatii in caz de accidente de munca si boli profesionale
Art. 10
Ocupatia susceptibila a fi cauza bolii
1. Daca institutia unui Stat contractant constata ca persoana care sufera
de o boala profesionala a desfasurat pe teritoriul celuilalt Stat contractant
ultima activitate susceptibila a fi cauza bolii profesionale, institutia va
trimite notificarea si orice documente aferente acesteia institutiei competente
a celuilalt Stat contractant.
2. Institutiile ambelor State contractante vor efectua schimb reciproc al
oricaror documente necesare pentru stabilirea dreptului la prestatii.
Sectiunea 5
Prestatii de somaj
Art. 11
Totalizarea perioadelor de asigurare
Perioadele de asigurare realizate conform legislatiei Statelor contractante
pentru aplicarea articolului 25 al Acordului se certifica de institutiile
Statelor contractante printr-un formular convenit, transmis prin organismele de
legatura.
Sectiunea 6
Alocatii pentru copii
Art. 12
Evitarea platilor duble
In cazul in care institutia unui Stat contractant constata ca articolul 26
alineatul 2 al Acordului poate fi aplicabil, va informa organismul de legatura
al celuilalt Stat contractant.
PARTEA a IV-a
DISPOZITII DIVERSE
Art. 13
Plata prestatiilor in bani
1. Plata prestatiilor in bani se efectueaza direct beneficiarilor.
2. Institutiile competente ale Statelor contractante vor plati prestatiile
in bani conform Acordului, fara a-si deduce din acestea costurile
administrative.
Art. 14
Renuntarea la rambursarea costurilor pentru verificarile administrative sau
examinarile medicale
Costul verificarilor administrative si examinarilor medicale efectuate la
solicitarea unei institutii a unui Stat contractant pe teritoriul celuilalt
Stat contractant nu vor fi rambursate intre aceste institutii, pe baza de
reciprocitate.
Art. 15
Schimb de informatii statistice
Institutiile competente ale Statelor contractante vor efectua anual schimb
de informatii statistice privind prestatiile si in special pensiile, acordate
si platite conform Acordului. Informatiile statistice vor include date
referitoare la numarul beneficiarilor si cuantumul total al prestatiilor
platite, pe tip de prestatie.
Art. 16
Formularele si procedura detaliata
1. In baza prezentului Aranjament Administrativ, organismele de legatura
ale ambelor State contractante vor conveni formularele si procedura necesara
pentru aplicarea Acordului.
2. Institutiile sau organismele de legatura ale ambelor State contractante
pot refuza sa accepte o cerere pentru o prestatie sau orice alta solicitare sau
certificat daca acestea nu sunt prezentate intr-un formular convenit.
PARTEA a V-a
DISPOZITII FINALE
Art. 17
Intrarea in vigoare
Prezentul Aranjament Administrativ va fi supus aprobarii in fiecare Stat
contractant si notificarea privind indeplinirea cerintelor legale pentru
intrarea in vigoare a Aranjamentului Administrativ, conform legislatiei
nationale, va fi transmisa pe canale diplomatice. Aranjamentul Administrativ va
intra in vigoare la data primirii ultimei notificari si va ramane in vigoare pe
perioada valabilitatii Acordului.
Semnat la Praga la 2 august 2004, in doua exemplare originale, fiecare in
limbile romana, ceha si engleza, toate textele fiind egal autentice. In caz de
diferente de interpretare, versiunea in limba engleza va prevala.
PENTRU AUTORITATILE COMPETENTE DIN ROMANIA
E. S. Domnul Gheorghe TINCA
Ambasadorul Romaniei la Praga
PENTRU AUTORITATILE COMPETENTE DIN REPUBLICA CEHA
Domnul Cestmir SAJDA
Ministru adjunct al muncii si afacerilor sociale
din Republica Ceha
___________
| RO/CZ 001 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR DE COMUNICARE
_
|_| Cerere de informatii
_
|_| Transmitere de informatii
_
|_| Cerere de formulare
_
|_| Revenire
Institutia transmitatoare completeaza partea A si trimite doua exemplare
ale formularului institutiei de destinatie. Aceasta din urma completeaza partea
B si inapoiaza un exemplar institutiei transmitatoare.
Formularul este utilizat atat ca formular de insotire a altor formulare cat
si pentru toate schimburile de informatii care nu sunt mentionate explicit in
cadrul acestor formulare, carora nu li se pot substitui in nici un caz.
Partea A
____
| 1 | Institutia de destinatie
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Denumire
...............................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 1.2 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 2 | Persoana avuta in vedere
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Nume
|
|
........................................................................|
| |
| 2.2 Prenume
|
|
........................................................................|
| _ _ |
| 2.3 Sex |_| masculin |_| feminin
|
|
|
| 2.4 Data nasterii ..........................................................|
|
|
| 2.5 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 2.6 Cod asigurat:
|
| in Romania (cod numeric personal)
......................................|
| in Republica Ceha (cod numeric personal)
...............................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 3 | Informatii referitoare la dosar
|____|_________________________________________________________________________
| 3.1 Tipul prestatiei |
|
........................................................................|
|
|
| 3.2 Referitor la dosarul institutiei, transmitatoare nr.
|
|
........................................................................|
|
|
| 3.3 Referitor la dosarul institutiei destinatare nr.
|
| ........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 001 |
|___________|
____
| 4 | Persoana indreptatita
|____|_________________________________________________________________________
| 4.1 Nume
|
|
........................................................................|
|
|
| 4.2 Prenume |
|
........................................................................|
| _ _
|
| 4.3 Sex: |_| masculin |_| feminin
|
|
|
| 4.4 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____ _ _
| 5 | |_| Cerere |_| Revenire la cererea din .....................
|____|_________________________________________________________________________
| _ _
|
| Va rugam sa ne transmiteti pentru persoana desemnata in caseta |_| 2 |_| 4
|
| _
|
| 5.1 |_| formularul(ele) urmatoare:
.........................................|
| _ |
| 5.2 |_| documentul(ele) urmatoare:
.........................................|
|
.......................................................................|
| _
| 5.3 |_| informatiile urmatoare: ............................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 5.4 Motivul solicitarii
....................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 6 | Schimbare de situatie: au intervenit urmatoarele modificari:
|____|_________________________________________________________________________
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 7 | Diverse
|____|_________________________________________________________________________
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 8 | Institutia care completeaza partea A
|____|_________________________________________________________________________
| 8.1 Denumire
...............................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 8.2 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 8.3 Stampila 8.4 Data
|
|
..............................|
| 8.5 Semnatura
|
| ..............................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 001 |
|___________|
Partea B
____
| 9 |
|____|_________________________________________________________________________
| Urmare a cererii dvs. din data de ................... va transmitem anexat:
|
| _
|
| 9.1 |_| Formularele urmatoare
..............................................|
| _ |
| 9.2 |_| Documentele urmatoare
..............................................|
| _
|
| 9.3 |_| Informatiile urmatoare
.............................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 10 |
|____|_________________________________________________________________________
| Urmare a cererii dvs. din data de ...................., va informam ca nu va
|
| putem transmite:
|
| _ |
|10.1 |_| Formularele urmatoare
..............................................|
| _
|
|10.2 |_| Documentele urmatoare ..............................................|
| _
|
|10.3 |_| Informatiile urmatoare
.............................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
| _
|
|10.4 |_| Motive: |
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 11 | Diverse
|____|_________________________________________________________________________
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 12 |
|____|_________________________________________________________________________
| _
|
| |_| Ca urmare a comunicarii dvs. din data de ............, confirmam
primirea|
| informatiilor precizate in caseta nr. 6 |
|
.........................................................................|
|
.........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 13 | Institutia care completeaza partea B
|____|_________________________________________________________________________
|13.1 Denumire
...............................................................|
| ........................................................................|
|
|
|13.2 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
|13.3 Stampila 13.4 Data |
|
..............................|
| 13.5 Semnatura
|
|
..............................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 101 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND LEGISLATIA APLICABILA
Articolele 8 - 13 din Acord
Articolul 3 din Aranjamentul Administrativ
Institutia competenta a Partii Contractante la a carei legislatie este
supus lucratorul completeaza formularul, la cererea lucratorului sau a
angajatorului si il inapoiaza solicitantului. Inainte de plecarea la munca pe
teritoriul celeilalte Parti Contractante, lucratorului i se elibereaza un
formular Ro/Cz 111 de catre institutia de asigurare de sanatate. Daca
lucratorul nu detine acest formular Ro/Cz 111, institutia locului unde acesta
lucreaza trebuie sa-l solicite institutiei la care lucratorul respectiv este
asigurat.
____
| 1 | Lucratorul salariat
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Nume
|
| ........................................................................|
|
|
| 1.2 Prenume
|
| ........................................................................|
|
|
| 1.3 Data nasterii
|
| ........................................................................|
|
|
| 1.4 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 1.5 Codul asiguratului: |
| in Romania (cod numeric personal)
......................................|
| in Republica Ceha
......................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 2 | Angajatorul
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Denumirea firmei sau numele angajatorului
|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 2.2 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 2.3 Codul de identificare
..................................................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 101 |
|___________|
____
| 3 | Lucratorul nominalizat in caseta 1
|____|_________________________________________________________________________
| 3.1 este detasat de la ....................... pana la
.....................|
| la angajatorul:
|
|
|
| 3.2 Denumirea firmei sau numele angajatorului
|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 3.3 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 4 | Confirmare
|____|_________________________________________________________________________
| 4.1 Lucratorul nominalizat in caseta 1 va fi supus legislatiei
|
| _ _
|
| |_| romanesti |_| cehe
|
| _ _ _ _ _ _
|
| conform articolelor |_| 8 |_| 9 |_| 10 |_| 11 |_| 12 |_| 13 din
Acord|
|
|
| 4.2 De la .......................... pana la ...............................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 5 | Membrii de familie care-l insotesc pe lucratorul nominalizat in caseta 1
|____|_________________________________________________________________________
| Nume Prenume Data nasterii Cod numeric personal
|
|
|
| ................ ................ ................
.......................|
| ................ ................ ................
.......................|
| ................ ................ ................
.......................|
| ................ ................ ................
.......................|
| ................ ................ ................
.......................|
| ................ ................ ................
.......................|
| ................ ................ ................
.......................|
| ................ ................ ................
.......................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 6 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 6.1 Denumire ...............................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 6.2 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 6.3 Stampila 6.4 Data
|
|
..............................|
| 6.5 Semnatura
|
|
..............................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 104 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE
Articolul 14 din Acord
Articolul 4 din Aranjamentul Administrativ
Institutia competenta completeaza partea A a formularului si transmite doua
exemplare institutiei de pe teritoriul celeilalte Parti Contractante. Aceasta
institutie completeaza partea B si inapoiaza un exemplar al formularului
institutiei care i s-a adresat. Daca formularul este emis la cererea persoanei
interesate, institutia care este obligata sa-l elibereze completeaza partea B
si il inmaneaza sau il transmite celui interesat.
A. Cerere de confirmare
____
| 1 | Institutia destinatara
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Denumire ...............................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 1.2 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 2 | Persoana avuta in vedere
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Nume
|
| ........................................................................|
|
|
| 2.2 Prenume
|
| ........................................................................|
|
|
| 2.3 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 2.4 Codul asiguratului:
|
| in Romania (cod numeric personal)
......................................|
| in Republica Ceha (cod numeric personal)
...............................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 104 |
|___________|
____
| 3 | Persoana nominalizata in caseta 2 declara ca a desfasurat activitate
| | _ _
| | profesionala |_| salariala |_| independenta in Republica Ceha
|____|_________________________________________________________________________
| 3.1 Denumirea firmei sau numele ultimului angajator
|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| Ultima activitate independenta
|
|
........................................................................|
| |
| Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 3.2 Angajatorii precedenti Activitatile independente precedente
|
| (indicati denumirea firmei sau (indicati adresele) |
| numele angajatorului si adresele)
|
| .................................
......................................|
| .................................
......................................|
| .................................
......................................|
| .................................
......................................|
|
|
| 3.3 Pentru a da curs cererii introduse de persoana nominalizata in caseta
2,|
| va rugam sa ne comunicati perioadele de asigurare realizate incepand
|
| cu:
....................................................................|
| |
| sub legislatia tarii dvs. pentru categoria de risc
|
| _
|
| |_| boala si maternitate |
|______________________________________________________________________________|
____
| 4 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 4.1 Denumire ...............................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 4.2 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 4.3 Stampila 4.4 Data
|
| ..............................|
| 4.5 Semnatura
|
|
..............................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 104 |
|___________|
B. Confirmare
____
| 5. | Persoana nominalizata in caseta 2
|____|
______________________________________________________________________________
| a realizat incepand cu data indicata la punctul 3.3 perioadele de asigurare
|
| urmatoare: |
|______________________________________________________________________________|
| de la ...................... pana la ................................
|
| de la ...................... pana la ................................
|
| de la ...................... pana la ................................
|
| de la ...................... pana la ................................
|
| de la ...................... pana la ................................
|
| de la ...................... pana la ................................
|
| de la ...................... pana la ................................
|
| de la ...................... pana la ................................
|
| de la ...................... pana la ................................
|
|______________________________________________________________________________|
____
| 6 | Institutia desemnata in caseta 1
|____|_________________________________________________________________________
| 6.1 Denumire
...............................................................|
|
........................................................................|
| |
| 6.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 6.3 L.S. 6.4 Data |
|
..............................|
| 6.5 Semnatura
|
|
..............................|
|______________________________________________________________________________|
RO/CZ 107
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND SOLICITAREA DE CONFIRMARE A DREPTULUI LA PRESTATII IN
NATURA
Art. 15 si 23 din Acord
Art. 5 din Aranjamentul Administrativ
Institutia locului de resedinta sau sedere va completa partea A si va
trimite doua exemplare ale formularului institutiei competente. Institutia
competenta va completa partea B si va returna unul din cele doua exemplare
institutiei locului de resedinta sau sedere.
A. Se va completa de catre institutia locului de resedinta sau sedere
____
| 1 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Numele
.................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 1.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 2 | Persoana interesata
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Numele de familie
|
|
........................................................................|
| |
| 2.2 Prenumele
|
|
........................................................................|
| |
| 2.3 Data nasterii
..........................................................|
|
|
| 2.4 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului
.................................|
|______________________________________________________________________________|
3 Am primit la ....................... o cerere de la persoana mentionata
la punctul 2 pentru:
_
3.1 |_| acordarea prestatiilor in natura in caz de urgenta
_
3.2 |_| confirmarea dreptului la prestatii in natura peste situatia de
urgenta
4 Prestatii in natura
_
|_| au fost acordate
_
|_| nu au fost acordate
RO/CZ 107
5 Va rugam sa ne trimiteti confirmarea/atestarea dreptului la prestatii in
natura pe formularul CZ/RO valabil de la ................................ la
____
| 6 | Institutia locului de resedinta sau sedere
|____|_________________________________________________________________________
| 6.1 Numele
.................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 6.2 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 6.3 Stampila 6.4 Data
|
|
..............................|
| 6.5 Semnatura
|
| ..............................|
|______________________________________________________________________________|
B. Se va completa de catre institutia competenta
____
| 7 |
|____|_________________________________________________________________________
| _
|
| 7.1 |_| Formularul mentionat anterior este anexat
|
| _
|
| 7.2 |_| Nu putem sa emitem confirmarea ceruta in partea A, deoarece:
|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 8 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 8.1 Numele
.................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 8.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 8.3 Stampila 8.4 Data
|
| ..............................|
| 8.5 Semnatura
|
|
..............................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 111 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND ATESTAREA DREPTULUI LA PRESTATII IN NATURA IN TIMPUL UNEI
SEDERI TEMPORARE
Art. 15 alineat 1 si Art. 23 din Acord
Art. 5 alineat 1 si 2 din Aranjamentul Administrativ
Institutia competenta va completa acest formular si-l va trimite persoanei
interesate, sau il va trimite institutiei locului de sedere, daca formularul a
fost emis la cererea acesteia din urma.
____
| 1 | Persoana asigurata
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Numele de familie
|
|
........................................................................|
| |
| 1.2 Prenumele
|
|
........................................................................|
| |
| 1.3 Data nasterii
..........................................................|
|
|
| 1.4 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 1.5 Codul Numeric Personal al asiguratului
.................................|
|______________________________________________________________________________|
2 Persoana mentionata mai sus este indreptatita la prestatii in natura in
caz de urgenta, in cadrul asigurarii de boala si maternitate. Aceste prestatii
pot fi acordate de la ...................... la ..................... inclusiv.
____
| 3 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 3.1 Numele
.................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 3.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 3.3 Stampila 3.4 Data
|
| ..............................|
| 3.5 Semnatura
|
|
..............................|
|______________________________________________________________________________|
Instructiuni pentru persoanele interesate
Prezentati formularul companiei de asigurari de la locul sederii. Daca
aceasta nu este posibil, prezentati formularul in cazuri urgente de spitalizare
direct la spital.
RO/CZ 112
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA DREPTULUI LA PRESTATII IN NATURA DUPA
DEPASIREA SITUATIEI DE URGENTA
(Continuarea acordarii prestatiilor in natura dupa depasirea situatiei de
urgenta)
Art. 15 alineat 2 si Art. 23 din Acord
Art. 5 alineat 1 si 2 din Aranjamentul Administrativ
Institutia competenta va completa formularul si-l va trimite persoanei
interesate sau institutiei locului de sedere, daca formularul a fost emis la
cererea acesteia din urma.
____
| 1 | Persoana asigurata
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Numele de familie |
|
........................................................................|
|
|
| 1.2 Prenumele |
|
........................................................................|
|
|
| 1.3 Data nasterii
..........................................................|
| |
| 1.4 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 1.5 Codul Numeric Personal al asiguratului
.................................|
|______________________________________________________________________________|
2. Persoana mentionata la pct. 1 isi mentine dreptul de a primi prestatii
in
_ _
natura in |_| Romania |_| Republica Ceha
2.1 de a primi tratament la/de la
................................................................................
................................................................................
sau la orice alt asezamant de natura similara in cazul transferului, care este
din punct de vedere medical necesar pentru acest tratament
3. Aceste prestatii pot fi acordate in baza acestei confirmari
3.1 de la ....................... la ............................. inclusiv
____
| 4 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 4.1 Numele
.................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 4.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 4.3 Stampila 4.4 Data
|
| ..............................|
| 4.5 Semnatura
|
|
..............................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 113 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND NOTIFICAREA SPITALIZARII
Art. 15 alineat 1 si Art. 23 din Acord
Art. 5 alineat 1 si 2 din Aranjamentul Administrativ
Institutia locului de sedere va completa formularul si-l va trimite
institutiei competente.
____
| 1 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Numele
.................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 1.2 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 2 | Persoana asigurata
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Numele de familie
|
|
........................................................................|
| |
| 2.2 Prenumele
|
|
........................................................................|
| |
| 2.3 Data nasterii
..........................................................|
|
|
| 2.4 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului
.................................|
|______________________________________________________________________________|
3. Referitor la formularul dvs. ..................... din ..................
A. Notificarea de intrare in spital
4. Persoana mentionata la pct. 2
4.1 a intrat din data ........................... in spital
4.2 Numele
.................................................................
........................................................................
4.3 din cauza de:
_ _ _ _
|_| boala |_| maternitate |_| accident de munca |_| boala
profesionala
_
|_| accident cauzat de o terta persoana
4.4 Persoana mentionata va sta probabil in spital pana la: ................
4.5 Diagnosticul ................................................ (conform
clasificarii internationale a bolilor)
___________
| RO/CZ 113 |
|___________|
B. Notificarea iesirii din spital
5. Spitalizarea notificata
_
|_| prin formularul nostru RO/CZ 113 din data ...................
_
|_| in partea A de mai sus
terminata la data ....................
____
| 6 | Institutia locului de sedere
|____|_________________________________________________________________________
| 6.1 Numele
.................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 6.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 6.3 Stampila 6.4 Data
|
| ...........................|
| 6.5 Semnatura
|
|
...........................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 114 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND ACORDAREA PRESTATIILOR IMPORTANTE IN NATURA
Art. 15 alineat 3 si Art. 23 din Acord
Art. 5 alineat 1, 2 si 5 din Aranjamentul Administrativ
Institutia locului de sedere va completa formularul si-l va trimite
institutiei competente.
____
| 1 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Numele .................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 1.2 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 2 | Persoana asigurata
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Numele de familie
|
| ........................................................................|
|
|
| 2.2 Prenumele
|
|
........................................................................|
|
|
| 2.3 Data nasterii
..........................................................|
|
|
| 2.4 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului
.................................|
|______________________________________________________________________________|
A
3. Referitor la:
_
3.1 |_| formularul dvs. .................. din data ...................
_
|_| formularul nostru RO/CZ din ...................................
4. Serviciile noastre medicale au recunoscut pentru persoana mentionata la
pct. 2:
_ _
4.1 |_| necesitatea |_| extrema urgenta
4.2 a urmatoarelor prestatii
........................................................................
........................................................................
_ _
4.3 |_| costurile probabile |_| costurile efective conform legislatiei
noastre
___________
| RO/CZ 114 |
|___________|
_
5. |_| Va rugam vedeti raportul anexat al medicului examinator care face
recomandarea*1)
_
6. |_| Prestatiile mentionate la pct 4.2 au fost deja acordate avandu-se in
vedere natura urgenta a cazului la data ..................
____
| 7 | Institutia locului de sedere
|____|_________________________________________________________________________
| 7.1 Numele
.................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 7.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 7.3 Stampila 7.4 Data
|
| ...........................|
| 7.5 Semnatura
|
|
...........................|
|______________________________________________________________________________|
B. Decizia institutiei competente
8. Prestatiile mentionate la pct 4.2
_
|_| pot fi acordate
_
|_| nu pot fi acordate
motivul:
............................................................................
............................................................................
............................................................................
____
| 9 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 9.1 Numele
.................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 9.2 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 9.3 Stampila 9.4 Data
|
|
...........................|
| 9.5 Semnatura
|
|
...........................|
|______________________________________________________________________________|
NOTA:
*1) daca raportul este anexat, marcati casuta
___________
| RO/CZ 115 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CEREREA REFERITOARE LA ACORDAREA PRESTATIILOR IN BANI
PENTRU INCAPACITATE DE MUNCA
Articolul 15, paragraful 1 si articolul 22, paragraful 1 din Acord.
Articolul 7 din Aranjamentul Administrativ
Acest formular este eliberat de institutia locului de sedere care il va
transmite institutiei competente.
Numarul dosarului:
in Romania
.................................................................
in Republica Ceha
..........................................................
____
| 1 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Denumire ...............................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 1.2 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 2 | Persoana asigurata
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Nume
|
| ........................................................................|
|
|
| 2.2 Prenume
|
|
........................................................................|
| |
| 2.3 Data nasterii
..........................................................|
|
|
| 2.4 Adresa in tara institutiei competente
|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 2.5 Adresa in tara de sedere
...............................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 2.6 Codul asiguratului: |
| in Romania (codul numeric personal)
.....................................|
| in Republica Ceha (codul numeric personal)
..............................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 3 | Angajatorul
|____|_________________________________________________________________________
| 3.1 Denumirea firmei sau numele angajatorului
|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 3.2 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 115 |
|___________|
_
A. |_| Cerere pentru acordarea de prestatii
4. Persoana desemnata in caseta nr. 2 solicita in data de
..................
acordarea de prestatii in bani pentru incapacitate de munca ca urmare a:
_
4.1 |_| bolii
_ _
|_| accidentului survenit la data de ......... |_| accidentului de
munca
_ _
|_| maternitatii |_| bolii profesionale
(data presupusa a nasterii ..............)
_ _
5. Certificatul medicului curant |_| este anexat |_| nu a putut fi
transmis
6. Ca urmare a opiniei medicului coordonator
_
|_| al carui raport este anexat,
_
|_| al carui raport va fi expediat cat mai curand,
_
6.1 |_| Incapacitatea de munca a inceput la data de
........................ si se va prelungi probabil pana la data de
................. (termen stabilit de medicul care a emis certificatul
referitor la incapacitatea de munca)
............................................
_
6.2 |_| nu se confirma incapacitatea de munca (se va anexa o copie a
formularului RO/CZ 118 adresat persoanei avute in vedere)
_
7. |_| Persoana interesata nu s-a conformat dispozitiilor legislatiei
noastre, si in special
............................................................................
............................................................................
_
B. |_| Prelungirea perioadei de incapacitate de munca
8. Ca urmare a
_
8.1 |_| formularului nostru RO/CZ 115 din data
............................................................................
8.2 Va facem cunoscut faptul ca, potrivit deciziei medicului coordonator
mentionat in certificatul privind perioada de incapacitate de munca
_
|_| al carui raport il aveti anexat,
_
|_| al carui raport va va fi transmis cat mai curand,
persoana nominalizata in caseta nr. 2 va fi in incapacitate de munca
probabil pana la data de .......................
____
| 9 | Institutia locului de sedere
|____|_________________________________________________________________________
| 9.1 Denumire
...............................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 9.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 9.3 Stampila 9.4 Data
|
|
...........................|
| 9.5 Semnatura
|
|
...........................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 118 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND NOTIFICAREA ASUPRA NERECUNOASTERII SAU INCETARII
INCAPACITATII DE MUNCA
Articolul 15 paragraful 1 si Articolul 22 paragraful 1 din Acord
Articolul 7 din Aranjamentul Administrativ
Institutia competenta sau institutia locului de sedere completeaza doua
exemplare, dintre care unul va fi adresat persoanei asigurate, celalalt
institutiei de asigurare pentru boala si maternitate sau de asigurare impotriva
accidentelor de munca si a bolilor profesionale din tara de sedere sau cea a
Partii Contractante competente
Numarul dosarului:
in Romania
.................................................................
in Republica Ceha
..........................................................
____
| 1 | Persoana asigurata
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Nume
|
| ........................................................................|
|
|
| 1.2 Prenume
|
|
........................................................................|
| |
| 1.3 Data nasterii
..........................................................|
|
|
| 1.4 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 1.5 Codul asiguratului:
|
| in Romania (codul numeric personal)
....................................|
| in Republica Ceha (codul numeric personal)
.............................|
|______________________________________________________________________________|
____ _ _
| 2 | |_| Institutia competenta |_| Institutia locului de sedere
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Denumire
|
|
........................................................................|
| |
| 2.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 118 |
|___________|
_
3. |_| Din informatiile care ni s-au adus la cunostinta,
_
|_| In urma controlului medical efectuat la data de
........................................................................
a rezultat ca
..........................................................
_
3.1 |_| nu va aflati in incapacitate de munca
_
3.2 |_| perioada de incapacitate de munca s-a terminat la data de
..........
_
3.3 |_| Ultima zi de plata a indemnizatiei pentru incapacitate de munca
este
........................................................................
_
3.4 |_| Institutia competenta va decide asupra ultimei zile de plata a
indemnizatiei pentru incapacitate de munca
3.5 Nu aveti dreptul la plata indemnizatiei pentru incapacitate de munca,
deoarece ..............................................................
.......................................................................
.......................................................................
____ _ _
| 4 | |_| Institutia locului de sedere |_| Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 4.1 Denumire
...............................................................|
|
........................................................................|
| |
| 4.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 4.3 Stampila 4.4 Data
|
| ...........................|
|
|
| 4.5 Semnatura
|
| ...........................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 125 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND EVIDENTA COSTURILOR EFECTIVE INDIVIDUALE
Articolul 17 din Acord
Articolul 6 din Aranjamentul Administrativ
Institutia locului de sedere va completa formularul si-l va trimite
institutiei competente.
Se va completa un formular separat pentru fiecare beneficiar de prestatii.
______________________________________________________________________________
| _ _ _ _
|
| 1 Nr. curent |_| |_| |_| |_|
|
| trimestrul 1 trimestrul 2 trimestrul 3 trimestrul 4
200_|
|______________________________________________________________________________|
____
| 2 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Numele .................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 2.2 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 3 | Persoana asigurata
|____|_________________________________________________________________________
| 3.1 Numele de familie
|
| ........................................................................|
|
|
| 3.2 Prenumele
|
| ........................................................................|
|
|
| 3.3 Data nasterii
..........................................................|
| |
| 3.4 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| Adresa din statul institutiei competente
...............................|
| ........................................................................|
|
|
| 3.5 Codul Numeric Personal al asiguratului
.................................|
|______________________________________________________________________________|
4. Persoana mentionata la pct. 3 a primit prestatii in natura in baza
formularului ............ din ................ care a fost emis de institutia
dvs.
___________
| RO/CZ 125 |
|___________|
____
| 5 | Costuri efective 5.1 Suma
|____|_________________________________________________________________________
| 5.2| Prestatii in natura de la .......... la ..........|
................|
| | |
|
| 5.3| Tratament medical |
................|
| | |
|
| 5.4| Tratament stomatologic |
................|
| | | |
| 5.5| Medicamente |
................|
| | |
|
| 5.6| Spitalizare de la .......... la ..........|
................|
| | de la .......... la ..........|
................|
| | |
|
| 5.7| Alte prestatii ......................................|
................|
| | ......................................|
................|
|____|_______________________________________________________|_________________|
| 5.8| Total prestatii in natura |
................|
|____|_______________________________________________________|_________________|
____
| 6 | Institutia locului de sedere
|____|_________________________________________________________________________
| 6.1 Numele
.................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 6.2 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 6.3 Stampila 6.4 Data
|
|
..........................|
|
|
| 6.5 Semnatura
|
|
..........................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 126 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND TARIFELE PENTRU RAMBURSAREA PRESTATIILOR IN NATURA
Articolul 15 din Acord
Articolul 5 alineat 4 din Aranjamentul Administrativ
Institutia competenta va completa formularul si-l va trimite institutiei
locului de sedere. Daca institutia nu este cunoscuta, formularul va fi trimis
organismului de legatura din tara contractanta.
A. Cerere
____
| 1 | Institutia careia ii este adresat formularul
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Numele
.................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 1.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 2 | Persoana asigurata
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Numele de familie |
|
........................................................................|
|
|
| 2.2 Prenumele
|
| ........................................................................|
|
|
| 2.3 Data nasterii
..........................................................|
| |
| 2.4 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului
.................................|
|______________________________________________________________________________|
3. Persoana mentionata anterior in timpul sederii in
....................... (orasul) si-a achitat singura prestatiile in natura
4. Va rugam indicati pe chitantele anexate, separat pentru fiecare
prestatie, suma care trebuie rambursata persoanei interesate, pe baza tarifelor
practicate de institutia locului de sedere.
5. Chitante anexate .........................
___________
| RO/CZ 126 |
|___________|
____
| 6 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 6.1 Numele
.................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 6.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 6.3 Stampila 6.4 Data
|
|
...........................|
| |
| 6.5 Semnatura
|
|
...........................|
|______________________________________________________________________________|
B. Raspuns
7. Sunt anexate ......... chitante, in care sunt mentionate tarifele
cerute.
8. Suma care urmeaza a fi rambursata este in total ........................
_
9. |_| Nu exista dreptul pentru nici o rambursare
motivul:
.........................................................................
.........................................................................
____
| 10 | Institutia locului de sedere
|____|_________________________________________________________________________
|10.1 Numele
.................................................................|
|
........................................................................|
| |
|10.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
|10.3 Stampila 10.4 Data
|
| ...........................|
|
|
| 10.5 Semnatura
|
| ...........................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 202 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE PENTRU LIMITA DE VARSTA
Articolul 18 si Articolul 20 din Acord
Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ
Acest formular trebuie sa fie completat de institutia competenta a locului
de sedere a solicitantului. Daca solicitantul a fost supus legislatiei Partii
Contractante a locului de sedere, formularul RO/CZ 205 Confirmarea stagiului de
cotizare, trebuie sa fie anexat obligatoriu prezentei cereri. Se pot, de
asemenea, anexa orice documente care au legatura cu activitatea desfasurata de
solicitant pe teritoriul celeilalte Parti Contractante.
Numarul dosarului:
in Romania
.................................................................
in Republica Ceha
..........................................................
____
| 1 | Institutia care instrumenteaza cererea (institutia competenta sau organul
| | de legatura)
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Denumire
...............................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 1.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
A. Informatii referitoare la solicitant
____
| 2 |
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Nume Numele purtat anterior
|
| ..................................
....................................|
| |
| 2.2 Prenume
|
|
........................................................................|
| |
| 2.3 Data nasterii ................. Locul nasterii
.........................|
| _ _
|
| 2.4 Starea civila |_| celibatar/a |_| casatorit/a
|
| _ _
|
| |_| divortat/a |_| vaduv/a
|
|
|
| 2.5 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 2.6 Cod asigurat:
|
| in Romania (cod numeric personal)
......................................|
| in Republica Ceha (cod numeric personal)
...............................|
|
|
| 2.7 Ultima institutie de asigurari sociale la care solicitantul a fost
|
| asigurat: |
| in Romania
.............................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| in Republica Ceha
......................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 202 |
|___________|
____
| 3 | Identificarea bancara
|____|_________________________________________________________________________
| 3.1 Numele si prenumele titularului
........................................|
|
........................................|
|
|
| 3.2 Denumirea bancii
........................................|
|
........................................|
|
|
| 3.3 Adresa bancii
........................................|
|
........................................|
|
|
| 3.4 Codul bancar ........................................|
|
|
| 3.5 Contul bancar
........................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 4 |
|____|_________________________________________________________________________
| _
|
| 4.1 |_| Solicitantul desfasoara o activitate profesionala:
|
| _ _
|
| |_| salariala |_| independenta
|
| _ |
| 4.2 |_| Solicitantul nu mai desfasoara o activitate profesionala
|
| _ _
|
| |_| salariala |_| independenta |
| de la data
.............................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 5 | Solicitantul A solicitat acordarea Beneficiaza de
| | prestatiilor urmatoare prestatiile
urmatoare
|____|_________________________________________________________________________
| 5.1 Indemnizatie de boala pe _ _
|
| timpul perioadei de |_| |_|
|
| incapacitate de munca
|
|
|
| 5.2 Pensie pentru invaliditate _ _
|
| totala |_| |_|
|
|
|
| 5.3. Pensie pentru invaliditate _ _
|
| partiala |_| |_|
|
|
|
| 5.4 Pensie pentru limita de _ _
|
| varsta |_| |_|
|
| _ _
|
| 5.5 Pensie de urmas |_| |_|
|
|______________________________________________________________________________|
____
| 6 | Informatii in completare despre prestatiile din caseta 5
|____|_________________________________________________________________________
| 6.1 Alte prestatii Perioada sau data acordarii
|
| ................................
....................................|
| ................................
....................................|
| ................................
....................................|
| ................................
....................................|
| ................................
....................................|
| ................................
....................................|
|
|
| 6.2 Institutiile care platesc prestatiile/Adresa
|
| ................................ ....................................|
| ................................
....................................|
| ................................
....................................|
| ................................ ....................................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 202 |
|___________|
B. Informatii despre membrii familiei solicitantului
____
| 7 | Sot/sotie
|____|_________________________________________________________________________
| 7.1 Nume
|
|
........................................................................|
|
|
| 7.2 Prenume |
|
........................................................................|
|
|
| 7.3 Data nasterii ..........................................................|
|
|
| 7.4 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 8 | Copii
|____|_________________________________________________________________________
| 8.1 Nume si prenume Data nasterii Numele si Numele si Perioada de
|
| prenumele prenumele ingrijire
|
| tatalui mamei
|
| De la Pana la
|
|
|
| ............... ............. ......... ......... .......
.........|
| ............... ............. ......... ......... .......
.........|
| ............... ............. ......... ......... .......
.........|
| ............... ............. ......... ......... .......
.........|
| ............... ............. ......... ......... .......
.........|
| ............... ............. ......... ......... .......
.........|
| ............... ............. ......... ......... .......
.........|
| ............... ............. ......... ......... .......
.........|
| ............... ............. ......... ......... .......
.........|
| ............... ............. ......... ......... .......
.........|
| ............... ............. ......... ......... .......
.........|
| ............... ............. ......... ......... .......
.........|
| ............... ............. ......... ......... .......
.........|
| |
| 8.2 Precizati perioadele in care copiii s-au aflat in institutii de
ocrotire|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
C. Informatii diverse
____
| 9 |
|____|_________________________________________________________________________
| 9.1 Data inregistrarii cererii
.............................................|
| |
| 9.2 Data acordarii drepturilor de pensie
...................................|
| _ _ _
|
| 9.3 Anexam formularele: |_| RO/CZ 205 |_| RO/CZ 213 |_| RO/CZ 207
|
| _ _ _
|
| Solicitam formularele: |_| CZ/RO 205 |_| CZ/RO 213 |_| decizia
|
| |
| 9.4 Observatii
.............................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 202 |
|___________|
____
| 10 | Institutia care instrumenteaza cererea
|____|_________________________________________________________________________
|10.1 Denumire
...............................................................|
|
........................................................................|
| |
|10.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
|10.3 Stampila 10.4 Data
|
|
...........................|
|
|
| 10.5 Semnatura
|
|
...........................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 203 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE DE URMAS
Articolul 18 si 20 din Acord
Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ
Acest formular trebuie sa fie completat de institutia competenta a locului
de sedere a solicitantului. Daca persoana decedata a fost supusa legislatiei
Partii Contractante a locului de sedere, formularul RO/CZ 205 Confirmarea
stagiului de cotizare, trebuie sa fie anexat obligatoriu prezentei cereri. Se
pot, de asemenea, anexa orice documente care au legatura cu activitatea
desfasurata de solicitant pe teritoriul celeilalte Parti Contractante.
Numarul dosarului:
in Romania .................................................................
in Republica Ceha
..........................................................
____
| 1 | Institutia care instrumenteaza cererea (institutia competenta sau
organul
| | de legatura)
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Denumire
...............................................................|
|
........................................................................|
| |
| 1.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
A. Informatii referitoare la sustinatorul decedat
____
| 2 |
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Nume Numele purtat anterior
|
| ..................................
....................................|
|
|
| 2.2 Prenume
|
|
........................................................................|
|
|
| 2.3 Data nasterii ................. Locul nasterii
.........................|
|
|
| 2.4 Starea civila
|
| _ _
|
| |_| celibatar/a |_| casatorit/a la data de
.........|
| _
|
| |_| divortat/a la data de ......... |
| _ _
|
| |_| recasatorit/a la data de ...... |_| vaduv/a la data de
.............|
| |
| 2.5 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 2.6 Cod asigurat:
|
| in Romania (cod numeric personal)
......................................|
| in Republica Ceha (cod numeric personal)
...............................|
|
|
| 2.7 Ultima institutie de asigurari sociale la care sustinatorul decedat a
|
| fost asigurat:
|
| in Romania
.............................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| in Republica Ceha
......................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 203 |
|___________|
____
| 3 |
|____|_________________________________________________________________________
| 3.1 Data si locul decesului
................................................|
| _ _
|
| 3.2 Decesul |_| a survenit |_| nu a survenit ca urmare a unui accident de
|
| munca sau a unei boli
|
| profesionale.
|
| _ _
|
| 3.3 La data decesului asiguratul |_| desfasura |_| nu desfasura o
activitate|
| salariala
|
|
|
| 3.4 Daca asiguratul desfasura o activitate salariala in momentul decesului,
|
| precizati ultima zi efectiva de munca
|
|
........................................................................|
| |
| 3.5 In cazul disparitiei sustinatorului:
|
| _
|
| |_| data la care s-au primit ultimele informatii
.......................|
| _
|
| |_| data prezumata a decesului, stabilita conform dispozitiilor
|
| legale .................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 4 |
|____|_________________________________________________________________________
| _ |
| 4.1 La data decesului asiguratul |_| avea dreptul la pensie
|
| _
|
| |_| nu avea |
|
|
| 4.2 Felul pensiei
..........................................................|
|
|
| 4.3 Numar dosar
............................................................|
|
|
| 4.4 Institutia platitoare:
.................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
B. Informatii referitoare la persoanele indreptatite sa primeasca pensie
____ _ _ _
| 5 | |_| Sotia supravietuitoare |_| Sotul supravietuitor |_| Alte persoane
| | indreptatite*)
|____|_________________________________________________________________________
| 5.1 Nume
|
|
........................................................................|
|
|
| 5.2 Prenume
|
|
........................................................................|
| |
| 5.3 Data nasterii
..........................................................|
|
|
| 5.4 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 5.5 Data casatoriei cu sustinatorul decedat
................................|
|
|
| 5.6 Eventual data divortului ...............................................|
|
|
| 5.7 Eventual data recasatoririi
............................................|
| |
| 5.8 Numele si prenumele noului sot
|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 5.9 Gradul de rudenie (pentru persoanele indreptatite, altele decat sotul
|
| supravietuitor)
|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
*) In cazul Republicii Cehe: copii naturali si adoptati
*) In cazul Romaniei: copii naturali si adoptati
___________
| RO/CZ 203 |
|___________|
____
| 6 | Identificarea bancara a persoanei nominalizate in caseta 5
|____|_________________________________________________________________________
| 6.1 Numele si prenumele titularului
........................................|
|
........................................|
|
|
| 6.2 Denumirea bancii ........................................|
|
........................................|
|
|
| 6.3 Adresa bancii ........................................|
|
........................................|
|
|
| 6.4 Codul bancar ........................................|
|
|
| 6.5 Contul bancar
........................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 7 |
|____|_________________________________________________________________________
| 7.1 Persoana nominalizata in caseta 5
|
| _
|
| |_| beneficiaza de pensie de la ............... pana la
................|
| _
|
| |_| nu beneficiaza de pensie
|
| |
| 7.2 Felul pensiei
|
|
........................................................................|
| |
| 7.3 Numarul dosarului de pensie
|
|
........................................................................|
| |
| 7.4 Institutia platitoare
..................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
| _ _
|
| 7.5 Sotul supravietuitor are in intretinere un copil |_| da |_| nu
|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 203 |
|___________|
____
| 8 | Copii
|____|_________________________________________________________________________
| 8.1 Nume si prenume Data Numele si Numele si Perioada de
|
| nasterii prenumele prenumele ingrijire |
| tatalui mamei
|
| De la Pana
la|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| |
| 8.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| Observatii (se vor preciza perioadele in care copiii s-au aflat in
|
| institutii de ocrotire) |
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
C. Informatii diverse
____
| 9 |
|____|_________________________________________________________________________
| 9.1 Data depunerii cererii .................................................|
|
|
| 9.2 Data acordarii pensiei
.................................................|
| _ _ _ |
| 9.3 Anexam formularele: |_| RO/CZ 205 |_| RO/CZ 213 |_| RO/CZ 207
|
| _ _ _
|
| Solicitam formularele: |_| CZ/RO 205 |_| CZ/RO 213 |_| decizia
|
| |
| 9.4 Observatii
.............................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
|10 | Institutia care instrumenteaza cererea
|____|_________________________________________________________________________
|10.1 Denumire
...............................................................|
| ........................................................................|
|
|
|10.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
|10.3 Stampila 10.4 Data
|
| ...................|
| 10.5 Semnatura
|
|
...................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 204 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE IN CAZ DE INVALIDITATE
Articolul 18 si Articolul 20 din Acord
Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ
Acest formular trebuie sa fie completat de institutia competenta a locului
de sedere a solicitantului. Daca solicitantul a fost supus legislatiei de
asigurari sociale a Partii Contractante pe teritoriul careia locuieste,
formularul Ro/Cz 205 Confirmarea stagiului de cotizare trebuie sa fie anexat
obligatoriu acestei cereri. Se poate, de asemenea, anexa orice document care
are legatura cu activitatea solicitantului pe teritoriul celeilalte Parti
Contractante.
Numarul dosarului:
in Romania
.................................................................
in Republica Ceha
..........................................................
____
| 1 | Institutia destinatara (institutia competenta sau organul de legatura)
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Denumire
...............................................................|
|
........................................................................|
| |
| 1.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
A. Informatii referitoare la solicitant
____
| 2 |
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Nume
|
|
........................................................................|
|
|
| 2.2 Prenume
|
|
........................................................................|
|
|
| 2.3 Data nasterii
|
|
........................................................................|
| _ _
|
| 2.4 Starea civila |_| celibatar/a |_| casatorit/a
|
| _
|
| |_| divortat/a de la data
..............................................|
| _ |
| |_| vaduv/a
|
|
|
| 2.5 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 2.6 Cod asigurat:
|
| in Romania (cod numeric personal)
......................................|
| in Republica Ceha
......................................................|
| |
| 2.7 Ultima institutie de asigurari sociale la care solicitantul a fost
|
| asigurat:
|
| 2.8 in Romania
.............................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 2.9 in Republica Ceha
......................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 204 |
|___________|
____
| 3 | Identificarea bancara
|____|_________________________________________________________________________
| 3.1 Numele si prenumele titularului
........................................|
|
|
| 3.2 Denumirea bancii
........................................|
| |
| 3.3 Adresa bancii
........................................|
|
........................................|
| |
| 3.4 Codul bancar
........................................|
|
|
| 3.5 Contul bancar ........................................|
|
|
|______________________________________________________________________________|
____
| 4 |
|____|_________________________________________________________________________
| 4.1 Data la care a fost fixat inceputul invaliditatii
......................|
| _ _
|
| 4.2 Solicitantul |_| efectueaza |_| nu efectueaza
|
| _ _
|
| |_| activitate profesionala salariala |_| activitate
|
| independenta
|
| _ _
|
| 4.3 Data incetarii activitatii |_| profesionale salariale |_| activitate
|
| independenta
|
| ........................................................................|
|
|
| 4.4 Invaliditate
|
| _ _ |
| |_| a survenit |_| nu a survenit ca urmare a unui accident de munca
sau|
| boala profesionala
|
| |
| 4.5 Institutia de asigurare la care solicitantul a fost asigurat:
|
|
|
| 4.6 in Romania |
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 4.7 in Republica Ceha
......................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 204 |
|___________|
____
| 5 | Solicitantul A cerut plata Beneficiaza
de
| | prestatiilor prestatiile
| | urmatoare urmatoare
|____|_________________________________________________________________________
| _ _
|
| 5.1 Plata indemnizatiei de boala pe timpul |_| |_|
|
| incapacitatii de munca
|
| _ _
|
| 5.2 Pensie pentru invaliditate totala |_| |_| |
| _ _
|
| 5.3 Pensie pentru invaliditate partiala |_| |_|
|
| _ _
|
| 5.4 Pensie pentru limita de varsta |_| |_|
|
| _ _
|
| 5.5 Pensie de urmas |_| |_|
|
| _ _
|
| 5.6 Prestatii de somaj |_| |_|
|
|
|
| 5.7 Altele .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 6 | Diferite informatii in completare despre prestatiile din caseta nr. 5
|____|_________________________________________________________________________
| 6.1 Alte prestatii Perioada sau data platii Cuantum lunar
|
| .............................. ........................ .............
|
| .............................. ........................ .............
|
| .............................. ........................ .............
|
| .............................. ........................ .............
|
| .............................. ........................ .............
|
| .............................. ........................ .............
|
|
|
| 6.2 Institutia care plateste
|
| prestatia Denumire/Adresa
|
| .............................. ........................ .............
|
| .............................. ........................ .............
|
| .............................. ........................ .............
|
| .............................. ........................ .............
|
|______________________________________________________________________________|
B. Informatii referitoare la membrii familiei solicitantului
____
| 7 | Sot/sotie
|____|_________________________________________________________________________
| 7.1 Nume
...................................................................|
|
|
| 7.2 Prenume ................................................................|
|
|
| 7.3 Data nasterii
..........................................................|
| |
| 7.4 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 7.5 Data casatoriei
........................................................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 204 |
|___________|
____
| 8 | Copii
|____|_________________________________________________________________________
| 8.1 Nume si prenume Data Numele si Numele si Perioada de
|
| nasterii prenumele prenumele crestere
|
| tatalui mamei
|
| De la Pana
la|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
| ................. .......... ........... ........... .......
.......|
|
|
| 8.2 Se vor preciza perioadele in care copiii s-au aflat in institutii de |
| ocrotire
|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
C. Informatii diverse
____
| 9 |
|____|_________________________________________________________________________
| 9.1 Data inaintarii cererii ................................................|
|
|
| 9.2 Data acordarii pensiei
.................................................|
| _ _ _ |
| 9.3 Formulare anexate: |_| RO/CZ 205 |_| RO/CZ 213 |_| RO/CZ 207
|
| _ _ _
|
| Formulare cerute : |_| CZ/RO 205 |_| CZ/RO 213 |_| CZ/RO 207
|
| |
| 9.4 Observatii
.............................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
| 9.5 Exactitatea informatiilor de mai sus a fost verificata
.................|
|______________________________________________________________________________|
____
|10 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
|10.1 Denumire
...............................................................|
| ........................................................................|
|
|
|10.2 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
|10.3 Stampila 10.4 Data
|
|
...................|
| 10.5 Semnatura
|
| ...................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 205 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA STAGIULUI DE COTIZARE
Articolul 18 si Articolul 20 din Acord
Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ
Acest formular este completat de institutia care instrumenteaza cererile
referitoare la confirmarea perioadelor de asigurare realizate sub legislatia pe
care o aplica. Acesta se va anexa la formularele RO/CZ 202, RO/CZ 203 sau RO/CZ
204.
Institutia celeilalte Parti Contractante va adresa institutiei competente,
prin intermediul unui formular similar, un certificat al stagiului de cotizare
realizat de solicitant sub legislatia aplicata de aceasta institutie. Acest
document poate fi de asemenea folosit cand persoana asigurata care nu locuieste
pe teritoriul statului institutiei de asigurare doreste doar un certificat
referitor la stagiul de cotizare realizat.
Numarul dosarului:
in Romania
.................................................................
in Republica Ceha
..........................................................
____
| 1 | Institutia de destinatie (institutia competenta sau organul de legatura)
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Denumire
...............................................................|
|
........................................................................|
| |
| 1.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 2 | Persoana asigurata
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Nume |
|
........................................................................|
|
|
| 2.2 Prenume |
|
........................................................................|
|
|
| 2.3 Data nasterii |
|
........................................................................|
|
|
| 2.4 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 2.5 Cod asigurat:
|
| in Romania (cod numeric personal)
......................................|
| in Republica Ceha (cod numeric personal) ...............................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 3 | Institutia care elibereaza formularul
|____|_________________________________________________________________________
| 3.1 Denumire ...............................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 3.2 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 3.3 Stampila 3.4 Data
|
|
...................|
| 3.5 Semnatura |
|
...................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 205 |
|___________|
____
| 4 |
|____|
______________________________________________________________________________
| Perioadele de asigurare si perioadele asimilate*) |Durata
|Profesia|Conditii|
|___________________________________________________|timpului| |de
munca|
| De la | pana la | AA | LL | ZZ |de lucru| | *) |
|_________________|__________________|____|____|____|________|________|________|
| | | | | | | |
|
|_________________|__________________|____|____|____|________|________|________|
| | | | | | | |
|
|_________________|__________________|____|____|____|________|________|________|
| | | | | | | |
|
|_________________|__________________|____|____|____|________|________|________|
| | | | | | | |
|
|_________________|__________________|____|____|____|________|________|________|
| | | | | | | |
|
|_________________|__________________|____|____|____|________|________|________|
| | | | | | | |
|
|_________________|__________________|____|____|____|________|________|________|
| | | | | | | |
|
|_________________|__________________|____|____|____|________|________|________|
| | | | | | | |
|
|_________________|__________________|____|____|____|________|________|________|
______________________________________________________________________________
| _
|
| 4.1 Durata totala de asigurare sub regimul |_| din Romania
|
| de securitate sociala
|
| ______________ _
|
| | | | | |_| din Republica
Ceha|
| |____|____|____|
|
| AA LL ZZ
|
| |
| 4.2 Observatii
.............................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 4.3 Asiguratul care dovedeste o perioada de asigurare mai mica de un an
|
| _ _
|
| |_| poate beneficia |_| nu poate beneficia
|
| de o pensie conform legislatiei nationale de asigurari sociale,
potrivit|
| art. 20 din Acord
|
|______________________________________________________________________________|
*) Se va preciza perioada efectiva sau perioada asimilata
*) Activitatea s-a desfasurat in conditii deosebite de munca (aviatie,
minerit in subteran s.a.).
___________
| RO/CZ 207 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR/ADEVERINTA REFERITOARE LA ISTORICUL ASIGURARII PERSONALE
Articolul 18 si Articolul 20 din Acord
Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ
Acest formular va fi completat de institutia care instrumenteaza cererea.
Acesta va insoti formularele RO/CZ 202, RO/CZ 203 si RO/CZ 204. Informatiile
din caseta nr. 4 vor fi completate de catre solicitant si vor fi expediate
institutiei respective.
Numarul dosarului:
in Romania
.................................................................
in Republica Ceha
..........................................................
____
| 1 | Institutia (Institutia competenta sau organul de legatura)
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Denumire
...............................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 1.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 2 | Persoana asigurata
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Numele de familie Numele purtat anterior
|
| .......................................
...............................|
| |
| 2.2 Prenume
|
|
........................................................................|
|
|
| 2.3 Data nasterii
|
|
........................................................................|
| Locul nasterii
|
| ........................................................................|
|
|
| 2.4 Adresa de domiciliu
....................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 2.5 Cod asiguratului: |
| in Romania (cod numeric personal)
......................................|
| in Republica Ceha (cod numeric personal)
...............................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 3 | Institutia care completeaza formularul;
|____|_________________________________________________________________________
| 3.1 Denumire
...............................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 3.2 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 3.3 Stampila 3.4 Data
|
|
...................|
| 3.5 Semnatura
|
| ...................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 207 |
|___________|
____
| 4 |
|____|_________________________________________________________________________
| | Perioada |Numele si adresa|Localitatea si tara|(a) Institutia
|
| | |angajatorului |unde si-a |de asigurare
|
| | |sau tipul |desfasurat |(b) Codul
|
| | |activitatii pe |activitatea |asiguratului
|
| | |care persoana a | |
|
| | |desfasurat-o ca | |
|
| |____________________|lucrator | |
|
| | De la | Pana la |independent | |
|
|
|_________|__________|________________|___________________|_______________|
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5
|
|____|_________|__________|________________|___________________|_______________|
| 1 | | | | |(a)
...........|
| | | | | |(b)
...........|
|____|_________|__________|________________|___________________|_______________|
| 2 | | | | |(a)
...........|
| | | | | |(b)
...........|
|____|_________|__________|________________|___________________|_______________|
| 3 | | | | |(a)
...........|
| | | | | |(b)
...........|
|____|_________|__________|________________|___________________|_______________|
| 4 | | | | |(a)
...........|
| | | | | |(b)
...........|
|____|_________|__________|________________|___________________|_______________|
| 5 | | | | |(a)
...........|
| | | | | |(b)
...........|
|____|_________|__________|________________|___________________|_______________|
| 6 | | | | |(a)
...........|
| | | | | |(b)
...........|
|____|_________|__________|________________|___________________|_______________|
..................... ........................................
Data Semnatura
___________
| RO/CZ 213 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND RAPORTUL MEDICAL
Articolul 27 alineat 4 din Acord
Articolul 14 din Aranjamentul Administrativ
Numarul dosarului:
in Romania
.................................................................
in Republica Ceha
..........................................................
____
| 1 | Institutia de destinatie
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Denumire
...............................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 1.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 2 | Persoana supusa expertizarii
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Nume
|
|
........................................................................|
| |
| 2.2 Prenume
|
|
........................................................................|
|
|
| 2.3 Data nasterii
|
|
........................................................................|
|
|
| 2.4 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 2.5 Cod asigurat:
|
| in Romania
.............................................................|
| in Republica Ceha ......................................................|
|
|
| 2.6 Ultima profesie avuta
..................................................|
| |
| 2.7 Numarul deciziei de pensie
.............................................|
|
|
| 2.8 Data depunerii cererii de pensie .......................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 3 | Obiectul examinarii:
|____|_________________________________________________________________________
| 3.1 ........................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 213 |
|___________|
____
| 4 | Raport intocmit de medic
|____|_________________________________________________________________________
| 4.1 Nume |
|
........................................................................|
|
|
| 4.2 Prenume |
|
........................................................................|
|
|
| 4.3 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 4.4 Medic coordonator (denumirea institutiei)
|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 5 | Institutia care solicita examinarea
|____|_________________________________________________________________________
| 5.1 Denumire
...............................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 5.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 5.3 Stampila 5.4 Data
|
|
...........................|
| 5.5 Semnatura
|
|
...........................|
|______________________________________________________________________________|
6. Avizare bazata pe examinare practica Data
Avizare bazata pe raport medical Data
7. Antecedente
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
8. Afectiuni - anamneza
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
9. Tratament
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
___________
| RO/CZ 213 |
|___________|
10. EXAMINARE
10.1 Stare generala 10.2 Organele de
simt
inaltime ......................................
greutate ......................................
temperatura ........... aspect general ........ auz ............
constitutie ...................................
atitudine .....................................
mers ..........................................
miscari .......................................
musculatura ................................... vaz ............
culoarea mucoaselor ...........................
starea de nutritie ............................
facies ........................................
starea psihica - dispozitia ...................
starea cavitatii bucale ....................... miros ..........
Diferite organe:
10.3 Aparatul respirator
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
10.4 Aparatul cardio-vascular
.......................................................................
.......................................................................
10.4 a) Puls ..........................................................
10.4 b) Tensiune arteriala
............................................
10.5 Aparatul digestiv
.....................................................
.......................................................................
10.5 a) Ficat
.........................................................
10.5 b) Splina
........................................................
10.6 Aparatul locomotor
....................................................
.......................................................................
.......................................................................
10.7 Organele genito-urinare
...............................................
.......................................................................
10.8 Sistemul nervos
.......................................................
.......................................................................
10.9 Examene de laborator ..................................................
___________
| RO/CZ 213 |
|___________|
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
10.10 Alte examinari
a) examene radiologice
................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
b) EKG ................................................................
.......................................................................
.......................................................................
c) ecografie (cardiaca, abdominala, Doppler) ..........................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
d) explorari functionale respiratorii
.................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
e) examene de laborator
...............................................
.......................................................................
.......................................................................
f) altele
.............................................................
.......................................................................
.......................................................................
11. Persoana in cauza a suferit un accident sau sufera de o afectiune
mentionata in legislatia referitoare la accidentele de munca si boli
profesionale?
_ _
|_| da |_| nu
Daca da, ce fel de accident sau afectiune? ............................
in ce masura este recunoscuta incapacitatea de munca
12. Alte date
..............................................................
........................................................................
........................................................................
Diagnostic 1 .............................. codul de 4 cifre al MKN(CIM),
a 10-a revizuire ..........................
Diagnostic 2 .............................. codul de 4 cifre al MKN(CIM),
a 10-a revizuire ..........................
Diagnostic 3 .............................. codul de 4 cifre al MKN(CIM),
a 10-a revizuire ..........................
___________
| RO/CZ 213 |
|___________|
13. Data incetarii activitatii
.............................................
14. Debutul invaliditatii actuale:
.........................................
15. In caz de accident, care este data stabilizarii starii de sanatate dupa
ranire:
................................................................
_ _
16. Starea subiectului este stabilizata? |_| da |_| nu
17. Care este terapia indicata:
............................................
........................................................................
_ _
Subiectul o accepta ? |_| da |_| nu
18. Continuarea acordarii ingrijirilor medicale este susceptibila
_ _
- sa antreneze o ameliorare a starii subiectului ? |_| da |_| nu
_ _
- sa-i permita o vindecare? |_| da |_| nu
19. In ce masura este recunoscuta incapacitatea subiectului de a mai lucra
la ultimul loc de munca?
........................................................................
20. In ce masura, este recunoscuta incapacitatea subiectului de a lucra
- in subteran sapat? ...................................................
- in exploatare de suprafata?
..........................................
- la inaltime?
.........................................................
- ridicare/purtare de greutati?
........................................
- conditii ambientale ?
_ _
- temperatura |_| da |_| nu
_ _
- spatii inchise |_| da |_| nu
_ _
- in aer liber |_| da |_| nu
_ _
- zgomot |_| da |_| nu
_ _
- noxe chimice |_| da |_| nu
_ _
- regim de munca (la banda, ritm liber) |_| da |_| nu
21. Subiectul se afla in situatia absoluta de a-si intrerupe activitatea in
subteran?
_ _
|_| da |_| nu
22. Este apt de a exercita o alta munca?
_ _
|_| da |_| nu
23. Este apt de a se recalifica?
_ _
|_| da |_| nu
24. Invaliditatea care afecteaza subiectul il face incapabil de a practica
o
profesie oarecare?
_ _
|_| da |_| nu
25. In ce masura subiectul este incapabil de a exercita orice alta
activitate, luand in consideratie capacitatea sa?
........................................................................
26. Poate lucra cu program normal/program redus (cat?)
.....................
___________
| RO/CZ 213 |
|___________|
27. Subiectul este in imposibilitatea absoluta de a se deplasa?
_ _
|_| da |_| nu
28. Este obligat sa apeleze la ajutorul altei persoane pentru a efectua
activitati zilnice
_ _
|_| da |_| nu
29. Incapacitatea sa de munca este temporara?
_ _
|_| da |_| nu
Cand trebuie reexaminat subiectul?
.....................................
30. Data examenului medical:
.....................................
________________________________________________________________________________
Semnatura si parafa medicului:
___________
| RO/CZ 301 |
|___________|
ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CERTIFICAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE PENTRU AJUTOARE DE
SOMAJ
Art. 25 din Acord
Art. 11 din Aranjamentul Administrativ
A. SOLICITARE DE CERTIFICARE
____
| 1 | Institutia care inainteaza cererea
|____|_________________________________________________________________________
| 1.1 Denumire |
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 1.2 Adresa
|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 2 | Datele de identificare ale angajatului
|____|_________________________________________________________________________
| 2.1 Nume Numele de la nastere*1)
|
| ...........................
...........................................|
| |
| 2.2 Prenume
|
|
........................................................................|
| |
| 2.3 Data nasterii
|
|
........................................................................|
|
|
| 2.4 Cetatenia
..............................................................|
|
|
| 2.5 Adresa
.................................................................|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 2.6 Numar de identificare/CNP
|
| In Romania
.............................................................|
|
|
| In Republica Ceha ......................................................|
|
|
| 2.7 Data inaintarii cererii privind acordarea prestatiilor
|
| ........................................................................|
|______________________________________________________________________________|
*1) Pentru cetateni din Republica Ceha
___________
| RO/CZ 301 |
|___________|
____ _ _ _
| 3. | Persoana mentionata in caseta 2 declara ||_| salariata |_||_|
nesalariata
| | ca in Republica Ceha a desfasurat |
| | activitate |
|____|_________________________________________|_______________________________
| 3.1 Prenumele si numele, denumirea sau firma ultimului angajator
|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| Ultima activitate independenta (nesalariata)
|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| Adresa ultimului angajator/unde s-a desfasurat activitatea nesalariata
|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 3.2 Angajatorii anteriori Activitatea nesalariata anterioara
|
| ..................... ..................................
|
| ..................... ..................................
|
| ..................... ..................................
|
| ..................... ..................................
|
| ..................... ..................................
|
| ..................... ..................................
|
|
|
| 3.3 Pentru ca sa putem da curs cererii inaintate de persoana mentionata in
|
| caseta 2 va solicitam sa ne comunicati urmatoarele informatii:
|
| _ _
|
| |_||_| perioada de asigurare |
|
|
| de la ............................. la
.................................|
|______________________________________________________________________________|
____
| 4 | Institutia competenta
|____|_________________________________________________________________________
| 4.1 Denumire
|
| ........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 4.2 Adresa .................................................................|
|
........................................................................|
|
........................................................................|
|
|
| 4.3 Stampila 4.4 Data
|
|
...................|
| 4.5 Semnatura
|
| ...................|
|______________________________________________________________________________|
___________
| RO/CZ 301 |
|___________|
B. CERTIFICAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE
____
| 5 | Certificam ca persoana mentionata la caseta 2
|____|_________________________________________________________________________
| _
|
| 5.1 |_| incepand cu data mentionata tip de activitati*) angajator
|
| in caseta 3.3 a desfasurat |
| urmatoarele activitati in
|
| urmatoarele perioade:
|
| de la |
|
|
| ................... ................... ..................
..................|
| ................... ................... .................. ..................|
| ................... ................... ..................
..................|
| ................... ................... ..................
..................|
| ................... ................... ..................
..................|
| ................... ................... ..................
..................|
| ................... ................... ..................
..................|
| ................... ................... ..................
..................|
| ................... ................... ..................
..................|
| ................... ................... ..................
..................|
| ................... ................... ..................
..................|
|______________________________________________________________________________|
*) A = salariata B = nesalariata
____
| 6 | Institutia care emite certificarea
|____|_________________________________________________________________________
| 6.1 Denumire |
|
........................................................................|
|
........................................................................|
| |
| 6.2 Adresa
.................................................................|
|
........................................................................|
| ........................................................................|
|
|
| 6.3 Stampila 6.4 Data
|
| ............................|
| 6.5 Semnatura
|
|
............................|
|______________________________________________________________________________|