ORDIN Nr. 658
din 5 iunie 2006
privind aprobarea
Criteriilor de eligibilitate pentru includerea in tratamentul antiviral si alegerea
schemei terapeutice la pacientii cu hepatita cronica virala B, C si D, precum
si la pacientii cu ciroza hepatica HBV, C si D
ACT EMIS DE:
MINISTERUL SANATATII
ACT PUBLICAT IN:
MONITORUL OFICIAL NR. 550 din 26 iunie 2006
Având în vedere Referatul de aprobare al secretarului
general al Ministerului Sănătăţii Publice şi al directorului general al Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. E.N. 350/2006/DG 1995 din 1 iunie 2006,
în temeiul Legii nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătăţii şi al Hotărârii Guvernului nr. 168/2005 privind organizarea
şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,
ministrul sănătăţii publice şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit
următorul ordin:
Art. 1. - Se aprobă Criteriile de eligibilitate pentru
includerea în tratamentul antiviral şi alegerea schemei terapeutice la
pacienţii cu hepatită cronică virală B, C şi D, precum şi la pacienţii cu
ciroză hepatică HBV, C şi D, prevăzute în anexa care face parte integrantă din
prezentul ordin.
Art. 2. - Direcţiile implicate din cadrul Ministerului
Sănătăţii Publice şi al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate vor duce la
îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 3. - Prezentul ordin se va publica în Monitorul
Oficial al României, Partea I.
Art. 4. - Incepând cu data intrării în vigoare a
prezentului ordin se abrogă Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei şi al
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 344/185/2003 privind
criteriile de selecţie a pacienţilor şi schema terapeutică pentru tratamentul
antiviral în hepatita cronică cu virus B şi C, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 269 din 17 aprilie 2003.
Ministrul sănătăţii publice,
Gheorghe Eugen Nicolăescu
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Cristian Vlădescu
ANEXA
CRITERIILE de eligibilitate pentru includerea în tratamentul antiviral şi alegerea schemei terapeutice la pacienţii cu
hepatită cronică virală B, C, D, precum şi la pacienţii cu ciroză hepatică HBV, C şi
D
1. Hepatita cronică cu virus B
- Interferon - convenţional sau pegylat, lamivudină pot
fi utilizate ca terapie iniţială.
1.1. Hepatita cronică cu virus B cu AgHBe pozitiv
Criterii de includere în tratament:
- biochimic: ALT > 2X N > 6 luni;
- virusologie: - AgHBs pozitiv > 6 luni;
- AgHBe pozitiv şi anti-Hbe negativ;
- ADN-VHB > 100.000 copii/ml;
- IgG anti-VHD negativ;
- morfologic - hepatita
cronică: ANI > 4 (Knodell);
- vârsta < 65 de ani. Scheme terapeutice utilizate:
- interferon convenţional
4,5-5 MU/zi sau 9-10 MU x 3/săptămână, 4-6 luni;
- interferon pegylat pe o
durată de 6 luni.
Pacienţii cu contraindicaţie
sau nonresponderi la interferon pot primi lamivudina;
- lamivudina - 100 mg/zi.
Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de
terapie prin determinarea ALT. Dacă nu s-a obţinut normalizarea ALT, se
recomandă efectuarea ADN-VHB. Dacă aceasta nu a scăzut cu mai mult de 2 log10, se consideră rezistenţă primară
la lamivudina şi se opreşte tratamentul.
Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6
luni, ALT, AgHBe şi Ac anti-Hbe. In funcţie de răspunsul biochimic şi
virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua până la maximum 5
ani.
Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului
impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră
rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic.
Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului
şi luarea unei noi decizii terapeutice.
In cazul responderilor tratamentul se continuă 6 luni
după seroconversia AgHBe (verificată la 3 şi 6 luni).
1.2. Hepatita cronică cu
virus B cu AgHBe negativ Criteriile de includere în
tratament:
Aceleaşi ca şi la forma HBeAg pozitivă
- AgHBe negativ şi anti-HBe pozitiv
La pacienţii cu încărcătură virală între 104 şi 105
copii/ml, în luarea deciziei terapeutice
primează rezultatul histologic.
Scheme terapeutice utilizate:
- interferon convenţional:
4,5-5 MU x 3/săptămână, 12 luni;
- interferon pegylat: 12 luni;
- lamivudina: 100 mg/zi.
Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de
terapie prin determinarea ALT. Dacă nu s-a obţinut normalizarea ALT, se
recomandă efectuarea ADN-VHB. Dacă aceasta nu a scăzut cu mai mult de 2 log10, se consideră rezistenţă primară
la lamivudina şi se opreşte tratamentul.
Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6
luni, ALT, AgHBe şi Ac anti-Hbe. In funcţie de răspunsul biochimic şi
virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua până la maximum 5
ani.
Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului
impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră
rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic.
Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea
pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice.
1.3. Infecţia cronică VHB -
alte situaţii
Ciroza VHB clasele Child A, B, C cu ADN-VHB > 103
copii/ml, indiferent de statusul HBe:
- lamivudina - 100 mg/zi.
Se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT.
In funcţie de răspunsul biochimic şi virusologie tratamentul se va opri sau se
va putea continua.
Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului
impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră
rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic.
Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea
pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice. Hepatita recurentă în
ficatul transplantat:
- profilaxie: lamivudină +
globulină umană;
- terapie: lamivudină > 12
luni - cât timp există beneficiu.
1.4. Hepatita cronică
asociată cu:
1.4.1. Glomerulonefrita
1.4.2. PNA
1.4.3. Vasculita de hipersensibilitate
(crioglobulinemică) +/- glomerulonefrita
1.4.4. Imunodepresie (terapie imunosupresivă,
antineoplazică) cu AgHBs pozitiv - lamivudină (odată cu terapia imunosupresivă
şi 3-6 luni după sistarea acesteia)
1.4.5. Hemodializa: pacienţii pot primi tratament cu
IFN, lamivudină în doze adaptate funcţiei renale.
1.4.6. Hepatita cronică VHB+VHC:
- se tratează cu interferon (sau de preferat
interferon pegylat) activ asupra ambelor virusuri;
- se tratează virusul care este replicativ;
- dacă ambele virusuri sunt replicative:
- se tratează VHC (cu
interferon pegylat + ribavirină);
- dacă persistă ADN-VHB - se
continuă cu lamivudină.
1.4.7. Hepatita cronică cu
VHB+VHD Criterii de includere în tratament:
- biochimic: ALT > 2X N > 6 luni;
- virusologic: - AgHBs pozitiv > 6 luni;
- anti-Hbe pozitiv sau AgHBe negativ;
- IgG anti-VHD pozitiv;
- ADN-VHB pozitiv sau negativ;
- morfologic - hepatita
cronică: ANI > 4 (Knodell);
- vârsta < 65 de ani.
Se vor efectua ADN-VHB, ARN-VHD (opţional). Pacienţii
vor fi trataţi în funcţie de virusul replicativ.
In cazul replicării VHD: interferon convenţional 9/10
MU x 3/săptămână, timp de 12 luni.
2. Hepatita cronică cu virus C
- interferon pegylat
Criterii de includere în terapie:
- ALT normale sau crescute;
- ARN-VHC detectabil;
- hepatita cronică morfologic
cu scor Metavir: A > 2 si F > 2; Ishack ANI > 6 şi > F3;
- vârsta < 65 de ani. Scheme terapeutice utilizate:
a) Terapie combinată interferon pegylat alfa 2a sau
alfa 2b + ribavirină:
- interferon pegylat alfa 2a 180 ug/săptămână; sau
- interferon pegylat 2b 1,5 ug/kg corp/săptămână PLUS
- ribavirină:
b) Monoterapia cu interferon pegylat:
- interferon pegylat alfa 2a
180 ug/săptămână;
- interferon pegylat alfa 2b 1 ug/kg/săptămână.
Este indicată în caz de contraindicaţii pentru
ribavirină sau reacţii adverse la ribavirină.
Durata terapiei: 48 de săptămâni pentru genotipul 1/4;
24 de săptămâni pentru genotipul 2/3 (+ ribavirină 800 mg/zi). Răspunsul la
terapie se apreciază:
- biochimic: normalizarea ALT;
- virusologie: scăderea încărcăturii virale (ARN-VHC)
cu > 2 log sau sub limita detectabilă la 12 săptămâni.
ARN-VHC se determină:
- la începutul terapiei;
- la 12 săptămâni de terapie;
- la 24 de săptămâni dacă nu s-a obţinut negativarea
viremiei la 12 săptămâni;
- la 24 de săptămâni după terminarea terapiei.
Dacă la 12 săptămâni de la debutul terapiei ARN-VHC
este nedetectabil, se continuă tratamentul până la 48 de săptămâni.
Dacă la 12 săptămâni ARN-VHC este detectabil, dar a
scăzut cu > 2 log faţă de nivelul preterapeutic, se continuă terapia până la
24 de săptămâni, când se face o nouă determinare a ARN-VHC. Dacă ARN-VHC este
pozitiv la 24 de săptămâni, terapia se opreşte. Dacă ARN-VHC este negativ la 24 de săptămâni, se continuă
tratamentul până la 48 de săptămâni.
Dacă la 12 săptămâni de terapie ARN-VHC a scăzut cu mai
puţin de 2 log10
sau nu a scăzut, terapia se opreşte.
Hepatita cronică cu VHC -
situaţii particulare:
- Bolnavi cu recădere şi
refractari:
- recăderile după monoterapia cu interferon
convenţional se tratează cu interferon pegylat + ribavirină;
- nonresponderi la terapia combinată interferon +
ribavirină: nu se tratează (nu există strategii actuale satisfăcătoare);
- recădere după terapia combinată - pot fi trataţi cu
IFN pegylat şi ribavirină, conform algoritmului terapeutic aplicat la pacienţii
naivi.
- Ciroza compensată VHC - se
tratează conform schemei terapeutice din hepatita cronică C.
- Manifestările extrahepatice
fără boala hepatică - sunt de competenţa specialităţilor respective.
- Bolnavii cu talasemie - pot primi tratament.
- Bolnavii cu hemofilie - pot primi tratament.
- Bolnavii dializaţi - pot
primi tratament.
*) Schema este reprodusă în facsimil.