Anunţă-mă când se modifică Fişă act Comentarii (0) Trimite unui prieten Tipareste act

ORDIN Nr

ORDIN   Nr. 48 din 26 ianuarie 2009

privind aprobarea Protocolului national de triaj al pacientilor din structurile pentru primirea urgentelor

ACT EMIS DE: MINISTERUL SANATATII

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 67 din 4 februarie 2009



Văzând Referatul de aprobare al subsecretarului de stat nr. R.A. 585 din 23 ianuarie 2009,

având în vedere prevederile titlului IV „Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,

în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii,

ministrul sănătăţii emite următorul ordin:

Art. 1. - Se aprobă Protocolul naţional de triaj al pacienţilor din structurile pentru primirea urgenţelor, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 2. - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sănătăţii,

Ion Bazac

ANEXA

PROTOCOL  NAŢIONAL

de triaj al pacienţilor din structurile pentru primirea urgenţelor

I. Definiţie: Mecanismul sau procedura prin care pacienţii care se prezintă în UPU ori CPU sunt evaluaţi şi clasificaţi, la sosire în UPU sau CPU, de către o persoană competentă (medic ori cadru sanitar mediu), luând în considerare starea lor clinică şi acuzele cu care se prezintă, corelate cu vârsta şi antecedentele acestora, stabilitatea funcţiilor vitale, potenţialul de agravare a stării lor, necesitatea instituirii unui tratament sau a efectuării unor investigaţii, precum şi alte date considerate relevante, astfel încât să fie stabilite prioritatea cu care un pacient este asistat şi nivelul de asistenţă necesară acestuia. Triajul este un proces continuu, fiind necesară reevaluarea periodică a pacienţilor până la plecarea acestora din UPU sau CPU.

II. Unde se efectuează triajul: Triajul se efectuează în zona special amenajată pentru acest scop, conform prevederilor legale în vigoare. Aria de triaj poate avea configurări şi amenajări diferite în funcţie de spaţiul care stă la dispoziţia unităţii sanitare respective. Elementele definitorii ale acestui spaţiu sunt: amplasarea la intrarea în acea parte a instituţiei care a fost desemnată pentru gestionarea urgenţelor, evidenţa tuturor pacienţilor, precum şi un control strict al accesului către zonele specifice de diagnostic şi tratament al tuturor acelor pacienţi care se prezintă pentru acordarea asistenţei medicale de urgenţă.

III. Când este necesar triajul: Triajul se efectuează în momentul prezentării pacientului în structura de primire a urgenţelor. Se definesc mai jos următorii parametri:

- momentul în care pacientul a intrat în structura de primire a urgenţelor - ora preluării (de către asistentul de triaj);

-  momentul preluării pacientului în una dintre zonele de tratament - ora primului consult medical.

In cazul prezentării simultane a mai multor pacienţi în structura de primire a urgenţelor sau în orice altă situaţie deosebită, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj va solicita sprijinul celui de-al doilea asistent medical cu atribuţii în procedura de triaj.

Recomandare: Timpul mediu de triaj nu trebuie să fie mai mare de două minute pentru un pacient.

IV. Cine efectuează triajul: Triajul pacienţilor care se prezintă în structurile de primire a urgenţelor este necesar tocmai în acele momente dificile în care numărul prezentărilor depăşeşte resursele umane şi materiale. Alocarea unui medic pentru a efectua această procedură este considerată ca fiind o risipă de resurse; în plus, medicul va fi întotdeauna tentat să „consulte" mai amănunţit pacientul. Aceasta duce inevitabil la prelungirea timpului în care ceilalţi pacienţi vor avea primul contact cu personalul medical. Din aceste motive, în majoritatea situaţiilor în care s-a decis aplicarea unui protocol de triaj cu 5 nivele de prioritate, cadrul medical desemnat pentru efectuarea triajului a fost un asistent medical.

Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj este asistentul medical cu pregătire specifică, cu experienţă şi abilităţi corespunzătoare.

Rolul, abilităţile şi responsabilităţile asistentului medical responsabil cu procedura de triaj:

- abilitatea de a recunoaşte pacientul bolnav versus nonbolnav;

- abilitatea de a anticipa şi de a avea planuri de rezolvare pentru diferite situaţii care pot să apară;

-  abilităţi interpersonale şi de comunicare (soluţionarea conflictelor, luarea deciziilor etc);

- îndemânarea spre prioritizare excelentă;

- capacitate de gândire critică;

- abilităţi de organizare;

- flexibilitate, adaptabilitate;

- capacitate de adaptare la stres;

- rolul de model;

- tact;

- răbdare;

- cunoaşterea regulamentului de ordine internă.

Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să audă nu doar ce relatează pacientul, ci şi informaţiile primite în acelaşi timp de la alte surse.

Fiecare structură de primire a urgenţelor va asigura minimum 2 asistenţi medicali responsabili cu procedura de triaj pe tură; intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent în serviciul de triaj este de 6 ore. Acesta este considerat ca fiind intervalul pe durata căruia un asistent medical poate efectua triajul pacienţilor în condiţii optime. După stabilirea nivelului de prioritate, pacientul va fi preluat în zona de tratament care i-a fost alocată de către asistentul medical responsabil cu procedura de triaj. In situaţii deosebite (imposibilitatea încadrării într-un nivel de triaj, conflicte etc), asistentul poate solicita sprijinul medicului responsabil de tură.

A. Algoritmul de triaj

Nivelul de triaj: Cuprinde toţi pacienţii care prezintă acelaşi grad de prioritate în funcţie de gravitatea şi/sau caracterul acut al patologiei lor şi de resursele necesare.

Nivel I - resuscitare (cod roşu):

•  Pacientul care necesită ACUM intervenţie salvatoare de viaţă.

• Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 0 minute.

Tabel 1. Intervenţii salvatoare de viată

Intervenţii salvatoare de viaţă

Nu se consideră intervenţii salvatoare de viaţă

Căi aeriene/respiraţie

Ventilaţie pe mască şi balon

Susţinere avansată a căilor aeriene

Rezolvarea chirurgicală a căii aeriene

Ventilaţie de urgenţă CPAP (cu presiune pozitivă continuă)

Ventilaţie de urgenţă BiPAP (cu presiune pozitivă pe două nivele)

Manevra Heimlich

Administrarea de oxigen:

- pe mască facială

- pe canulă nazală

Terapie electrică

Defibrilare

Cardioversie de urgenţă

Pacing extern

Monitorizarea cardiacă

Proceduri

Decompresia pneumotoraxului sufocant

Pericardiocenteza Toracotomie de urgenţă Compresiuni toracice externe

Testele diagnostice:

- electrocardiogramă

- teste de laborator

- ecografie

- CT sau ecografie FAST în traumă

Intervenţii hemodinamice

Resuscitare volemică cu fluide i.v.

Administrare de sânge

Controlul sângerărilor majore

- linie i.v.

- linie i.v. pentru administrarea medicaţiei

Medicamente

Naloxone

Glucoza 33%

Dopamină

Atropină

Adenozin

Adrenali

Aspirină

Nitroglicerină i.v.

Antibiotice

Heparină

Analgetice

Beta-agonişti pe cale inhalatorie

Se încadrează la acest nivel şi pacienţii care prezintă una sau mai multe dintre următoarele situaţii clinice: pacient intubat, apneic, fără puls, detresă respiratorie severă, SaO2<90%, modificări acute ale statusului mental, inconştient*.

Exemple de situaţii de nivel I:

- stopul cardiorespirator;

- insuficienţa respiratorie severă;

- SpO2<90%;

- pacienţii sever traumatizaţi care nu răspund la stimuli verbali;

- pacienţii cu supradozaj medicamentos şi FR<6 resp./min.;

* Starea de inconştienţă este definită astfel:

- pacientul nu vorbeşte şi nu execută comenzile (modificare acută); şi/sau

- pacientul nu răspunde la stimuli sau răspunde doar la stimuli dureroşi.

- insuficienţa respiratorie severă cu respiraţii agonice sau gasping;

- bradicardie severă sau tahicardie cu semne de hipoperfuzie;

- pacienţii cu traumatisme care necesită resuscitare volemică imediată;

- pacienţi cu durere toracică, palizi, cu transpiraţii profuze, TA<70mmHg (determinată anterior prezentării);

- puls slab filiform, FC<30;

- copil hiporeactiv, obnubilat, letargic;

- pacient areactiv cu halenă etanolică;

- hipoglicemie cu alterarea statusului mintal.

Nivel II - critic (cod galben)

• Pacientul care prezintă o situaţie cu risc major sau status mental alterat (modificare acută) sau orice durere intensă sau disconfort major.

• Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 10 minute.

Situaţii cu risc major:

- starea clinică ce se poate deteriora rapid sau necesită tratament imediat;

- afectarea gravă a stării funcţionale sau a structurii unui organ ori a unui segment anatomic;

- acele situaţii pentru care „ocupăm şi ultimul pat liber".

Durere severă: apreciată clinic sau de către pacient ca fiind mai mare de 7 pe scala analog vizuală a durerii (0-10).

Status mental alterat: GCS = 6-14.

Disconfort major: poate fi fizic sau psihologic (victima violenţei domestice, abuz etc).

In cazul copiilor cu vârste mai mici de 36 de luni se va lua în considerare şi următorul criteriu:

Vârsta

Temperatura

Nivel de triaj

1 -28 zile

Febră peste 38°C

Cel puţin nivel 2

1 -3 luni

Febră peste 38°C

Se consideră cel puţin nivel 2.

3 - 36 luni

Febră peste 39°C

Se consideră cel puţin nivel 3.

Tabel 2. Exemple de situaţii de nivel II

Sistem

Exemple/Diagnostic

Semne/Simptome

Abdomen

Durere abdominală la vârstnic

Sângerare GI

Deshidratare

Durere severă, semne vitale stabile

Tahicardie, hematemeză, melenă, rectoragie

Vărsături incoercibile

Cardiac

Durere toracică

Ocluzie arterială acută

Istoric de angioplastie cu durere toracică

Revărsat pericardic

Endocardită infecţioasă

Semne vitale stabile

Durerea toracică constantă sau intermitentă

Durere + absenţa pulsului distal

Semne vitale stabile

Durere toracică şi dispnee

Istoric de valvulopatii, abuz de droguri etc.

General

Pacienţi imunocompromişi: pacienţi oncologici, transplant (posttransplant sau pe listă de aşteptare)

Pot avea sau nu febră.

Genitourinar

Torsiune testiculară

Insuficientă renală acută

Instalare bruscă a durerii testiculare

Imposibil de dializat

Ginecologic

Sarcină ectopică

Avort spontan

Test de sarcină pozitiv, durere severă în etajul abdominal inferior

Sângerare genitală şi tahicardie cu tensiune arterială stabilă

Sănătate mintală

Combativ, ostil, isteric

Tentativă de suicid

Etilism acut cu traumă

Abuz sexual

Neurologic

Suspiciune de meningită

Accident vascular cerebral

Pacient conştient cu convulsii recente

Cefalee, febră, letargie

Deficite motorii sau de vorbire acut instalate

Convulsii

Sistem

Exemple/Diagnostic

Semne/Simptome

Pediatric

Vomă, diaree, imposibilitate de a mânca

Criza de astm

Bronşiolita acută

Suspiciune de meningită

Turgor cutanat diminuat, letargie, depresia fontanelei

Dispnee, bătaia aripilor nazale şi/sau tiraj intercostal, subcostal, balans toraco-abdominal,

mişcare de piston a capului

Cefalee, febră, letargie, bombarea fontanelei

Respirator

Epiglotită acută

Astm sever Revărsate pleurale

Pneumotorax spontan

Disfagie, hipersalivaţie

Dispnee severă

Dispnee severă

Instalarea subită a dispneei severe

Traumă

Accident cu pierderea tranzitorie a conştientei

Istoric de traumatism cranian

„Al 6-lea simţ": Pe baza experienţei şi a cunoştinţelor acumulate, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj poate să prevadă agravarea stării pacientului fără să o poată documenta în acel moment!

Nivel III - urgent (cod verde)

• Pacientul cu funcţii vitale stabile, dar care necesită două sau mai multe dintre resursele definite mai jos.

• Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 30 de minute.

Inainte de clasificarea pacientului în nivelul III, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să determine semnele vitale şi să decidă dacă sunt în limite normale pentru vârsta pacientului. Dacă semnele vitale sunt în afara parametrilor acceptaţi, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să ia în considerare reclasificarea pacientului la o categorie superioară. Semnele vitale utilizate sunt: pulsul, frecvenţa respiratorie, tensiunea arterială şi saturaţia în oxigen, iar pentru orice copil cu vârsta mai mică de 3 ani, temperatura.

Tabel 3. Valorile semnelor vitale care necesită reîncadrarea pacientului într-o categorie superioară de triaj (nivel I sau II)

Vârsta

FC

FR

SaO2

<3 luni

>180

>50

< 92%

3 luni-3 ani

> 160

>40

3-8 ani

>140

>30

>8 ani

>100

>20

Reevaluarea pacientului

Se face în cazul în care timpul de preluare în zona de tratament este mai mare de 15 minute sau apar modificări semnificative în starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrală a algoritmului de triaj.

Definirea resurselor

Resursele sunt acele intervenţii care presupun evaluarea sau efectuarea unei proceduri ce necesită mai mult timp din partea personalului medical din urgenţa şi/sau care implică personal din afara departamentului de urgenţă. Resursele ce necesită un timp îndelungat (administrarea medicaţiei intravenos, inserţia unui dren toracic etc.) sau care necesită personal ori resurse din afara departamentului de urgenţă (radiografii, consult chirurgical) cresc durata de staţionare a pacientului în departamentul de urgenţă şi indică gradul de complexitate; de aceea categoria de triaj va fi una superioară. Esenţa acestei părţi a algoritmului este diferenţierea pacienţilor cu patologie mai complexă de cei cu probleme mai simple.

Din punctul de vedere al numărului de resurse contează utilizarea unor resurse diferite şi nu fiecare test de laborator sau radiografie în parte (de exemplu: hemoleucograma, electroliţii sau testele de coagulare reprezintă o resursă; hemoleucograma şi radiografia toracică reprezintă două resurse).

Tabel 4. Exemple generale de resurse

Resurse

Nu sunt considerate resurse

Teste de laborator (sânge, urină)

EKG

Radiografii, CT, RMN, ecografie, angiografie

Anamneză sau examenul fizic (inclusiv tuşeul rectal sau vaginal)

Fluide i.v. (reumplere volemică)

Abordul venos periferic

Administrarea medicamentelor i.v., i.m. sau prin nebulizare

Medicaţie per os Profilaxia antitetanică Prescrierea unei reţete

Consulturi de specialitate

Consultul telefonic

Procedurile simple (de exemplu: sondajul vezical, sutura unei plăgi etc.) se consideră o singură resursă. Procedurile complexe (de exemplu, care necesită şi sedarea pacientului conştient) se consideră două resurse.

Toaleta şi pansamentul simplu al unei plăgi Imobilizarea provizorie

Tabel 5. Exemple de apreciere a numărului de resurse*:

Nr. crt.

Denumire

Număr de resurse

1.

Determinări sanguine şi urinare

1

2.

Radiografii (inclusiv cu substanţă de contrast sau incidenţe speciale)

1

3.

Ecografie

1

4.

Tomografie computerizată (inclusiv cu substanţă de contrast)

1

5.

ECG

1

6.

Spirometrie

1

7.

Consult de altă specialitate

1

8.

Instituirea unei perfuzii

1

9.

Administrarea de medicamente i.v.

1

10.

Administrarea de medicamente i.m.

1

11.

Administrarea de medicamente intraosos

1

12.

Sutura plăgilor

1

13.

Pansamentul şi toaleta plăgilor

1

14.

Imobilizarea unei fracturi, luxaţii

1

15.

Drenajul toracic

2

16.

Accesul venos central

2

17.

Lavajul peritoneal

1

18.

Sondajul urinar

1

19.

Igienizarea pacientului

1

Nivel IV - nonurgent (cod albastru)

• Pacientul care prezintă funcţii vitale stabile şi necesită o singură resursă dintre cele definite anterior (la nivelul III).

• Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 60 de minute.

Reevaluarea pacientului

Se face în cazul în care timpul de preluare în zona de tratament este mai mare de 30 de minute sau apar modificări semnificative în starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrală a algoritmului de triaj.

Nivel V - consult (cod alb)

• Pacientul care nu necesită asistenţă medicală de urgenţă şi niciuna dintre resursele definite mai sus (la nivelul III).

• Persoane care se prezintă pentru unul dintre motivele de mai jos:

• vaccinare;

• caz social fără acuze clinice;

• probleme clinico-administrative (certificate medicale, reţete etc).

• Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 120 de minute.

In vederea evitării supraaglomerării structurii de primire a urgenţelor, în zona de triaj se pot efectua anumite manevre şi gesturi medicale, care să permită rezolvarea rapidă a cazurilor.

* Se poate adapta la nivel local în funcţie de specificul fiecărei unităţi sanitare (de exemplu, structura pavilionară, calificarea personalului, dotarea cu echipamente etc).

V.  ALGORITMUL  DE  TRIAJ

VI. Evaluarea utilizării protocolului de triaj Parametrii de monitorizare şi evaluare

•  Precizia categoriilor de triaj apreciate de asistentul de triaj

•  Ratele de supra- şi subevaluare a nivelului de triaj

•  Procentul cazurilor cu evoluţie nefavorabilă datorită triajului incorect

• Timpul mediu de aşteptare pentru fiecare categorie de triaj

•  Procentul pacienţilor cu timpul de aşteptare mai mare decât cel recomandat pentru fiecare categorie de triaj

•  Procentul de pacienţi din nivelurile 4 şi 5 care sunt internaţi în spital.


SmartCity5

COMENTARII la Ordinul 48/2009

Momentan nu exista niciun comentariu la Ordinul 48 din 2009
Comentarii la alte acte
ANONIM a comentat Legea 243 2021
    Hello everyone, I want to use this medium to thank a great spell caster called Dr Grceondu for transforming my life financially, i have been playing lottery game for long but have never won any reasonable amount, I contacted Dr Graceondu after i red about him on the internet on how he help a lady with a lottery winning numbers and the lady won a very big amount of money, so i contacted him and He instructed me on what to do which i did and he told me to give him some time to prayers, on the second day he sent me some numbers and he said i should go and play them, so i went to play the numbers he gave me, after two day the result came out, and i went to check and to my greatest surprise my name came out as one of the winners i won $45 million, i still cant believe what happened to me that i am now a millionaire over night, i just want to say a very big thank you to Dr Graceondu i have never seen a powerful man like him, I will advice everyone out there to contact Dr Graceondu if you want to win big in your lottery game. You can reach him via his email, drgraceondu12@gmail.com or WhatsApp him +15204677763, you can also visit his Website. https://drgraceonduadodo.com
ANONIM a comentat Decretul 1231 2021
    i will never stop until the whole World knows about the MOST powerful priest maurice whose contact details I saw in a comment section here few weeks ago, so and i decided to contact him because i was badly in need of help TO SAVE MY MARRIAGE, I explained my situation to PRIEST MURICE. that Everything was going down the drain as my husband WAS constantly cheating on me with other women and he physically abuse me. priest maurice promised to help that my husband will change and will love me unconditionally in less than a week as far that my heart still beats for him. I FOLLOWED HIS INSTRUTION and he prepared a spell for me and my husband called me exactly when priest maurice said. He pleaded and said he needs me back since then he have been the sweetest man on earth. anyone out there reading this comment that need a effect spell caster Can reach him on email:psychicspellsolution@gmail.coM whatsapp:+1(571)3573337
ANONIM a comentat Ordin 12 2006
    Mai este in vigoare acest ordin, din moment ce aven Regulamentul (CE) 396:2005, revizuit 2019, referitor la rezidurile de pesticide din alimente, inclusiv din fructe si legume?
ANONIM a comentat Decretul 770 1966
    HOW TO GET YOUR EX LOVER BACK & HOW I GOT MY EX LOVER. BACK I want to thank Dr Omokpo for saving my marriage. My husband treated me badly and left home for almost 3 month this got me sick and confused. Then I told my friend about how my husband has changed towards me. Then he told me to contact: {dromokpo@gmail.com}that he will help me bring my husband back to being a good man. That this great man helped her too. Then I gave him a try. after 3 days of casting the spell my husband came back home and I forgive him and today we are living in joy and happiness If you are going through any relationship stress or broken marriage situation and you want your Ex lover, Ex boyfriend, Ex girlfriend or Divorced husband or wife back you reach him via: dromokpo@gmail.com
ANONIM a comentat Decretul 390 2018
    HOW TO GET YOUR EX LOVER BACK & HOW I GOT MY EX LOVER. BACK I want to thank Dr Omokpo for saving my marriage. My husband treated me badly and left home for almost 3 month this got me sick and confused. Then I told my friend about how my husband has changed towards me. Then he told me to contact: {dromokpo@gmail.com}that he will help me bring my husband back to being a good man. That this great man helped her too. Then I gave him a try. after 3 days of casting the spell my husband came back home and I forgive him and today we are living in joy and happiness If you are going through any relationship stress or broken marriage situation and you want your Ex lover, Ex boyfriend, Ex girlfriend or Divorced husband or wife back you reach him via: dromokpo@gmail.com
ANONIM a comentat Rectificare 353 2008
    HOW TO GET YOUR EX LOVER BACK & HOW I GOT MY EX LOVER. BACK I want to thank Dr Omokpo for saving my marriage. My husband treated me badly and left home for almost 3 month this got me sick and confused. Then I told my friend about how my husband has changed towards me. Then he told me to contact: {dromokpo@gmail.com}that he will help me bring my husband back to being a good man. That this great man helped her too. Then I gave him a try. after 3 days of casting the spell my husband came back home and I forgive him and today we are living in joy and happiness If you are going through any relationship stress or broken marriage situation and you want your Ex lover, Ex boyfriend, Ex girlfriend or Divorced husband or wife back you reach him via: dromokpo@gmail.com
ANONIM a comentat OUG 114 2021
    Într-un cuvânt, wow!! Nu pot să cred că banii sunt deja în contul meu. Multumesc, multumesc, multumesc! De obicei, ați transformat o sarcină lungă, consumatoare de timp și intimidantă într-o experiență foarte plăcută și simplificată. Nu pot să vă mulțumesc vouă și doamnei Della Taylor pentru suficientă asistentă. Dna Della Taylor Împrumuturi pentru un sistem excelent și pentru un serviciu excelent. Ambele sunt grozave! dacă aveți nevoie de un împrumut de urgență, îi puteți e-mail la Dellastaylors@yahoo.com WhatsApp pe +1 (209) 251-1529
ANONIM a comentat Decizia 2 2007
    I never use to believe in spell casting until i met Lord Zuma a powerful spell caster who helped me to be a happy person again. i reside in USA. After 4 years of Broken marriage, my husband left me with two kids. I felt like my life was about to end and i almost committed suicide, i was emotionally down for a very long time. Thanks to a Great spell caster called Lord Zuma which i met online on one faithful day when I was browsing through the internet, i came across a lot of testimonies about this particular Great spell caster how he has helped so many people. he has helped people to bring back their Ex lover, some testified that he restores womb, cure cancer and other sickness, and so on. I also came across a testimony, it was about a woman called Sandra, she testified about how his spell made her to be pregnant after so many years of bareness and at the end of her testimony she dropped Lord Zuma's email address. After reading all these, i decided to give it a try and i contacted him and explained my problem to him and he assured me that in less than 48 hours, my husband will call me and beg for forgiveness but i thought it will not work. When he had finished casting the spell, the next day my husband called me and he was begging for forgiveness just as Lord Zuma said. This is not brain washing and after the spell has been cast, i realized that my husband love me like never before and the spell caster opened him up to know how much i love him and how much love we need to share. We are even happier now than before. Lord Zuma is really a gifted man and i will not stop publishing him because he is a wonderful man. If you have a problem and you are looking for a real and a genuine spell caster to solve all your problems contact Lord Zuma now on spiritualherbalisthealing@gmail.com or just visit https://spiritualherbal.blogspot.com and see so many he has helped that are testifying about his good work. He will help you solve all your problems. Once again thank you Lord Zuma for your good deeds. His whatsapp number +1 506 800 1647
ANONIM a comentat Decretul 770 1966
    BEST WAYS TO GET YOUR EX LOVER BACK AND RESTORED YOUR BROKEN MARRIAGE OR RELATIONSHIP FROM SORROW TO HAPPINESS. Help me thank Dromokpo@gmail.com for helping me get my ex husband back to me and my family. This great powerful spiritual man restored my sorrow to happiness. My husband left me some years ago for another woman and they both planned to get married. I am so surprised he just came back to me one cool afternoon on Saturday June, begging and crying for me to take him back and to forgive him for breaking up our marriage home and forsaking me and the children. Dr Omokpo is a true spiritualist savior . He brought my husband back” if you have any worries or you have any problem in your marriages or relationships you can reach him via: dromokpo@gmail.com
ANONIM a comentat Hotărârea 774 2010
    Dear Sir/Madam, Do you need a quick long or short term Loan with a relatively low interest rate as low as 3% ? We offer business Loan, personal Loan, home Loan, auto Loan,student Loan, debt consolidation Loan e.t.c. no matter your credit score. Personal Loans (Secure and Unsecured) Business Loans (Secure and Unsecured) Consolidation Loan and many more. Contact US for more information about Loan offer and we will solve your financial problem. Contact us via email: mbfinance.ltd@gmail.com Phone number: +918099362729 (Call/Whats app) Website: https://www.mbfinanceservice.com Thanks. M B Finance Services
Alte acte pe aceeaşi temă cu Ordin 48/2009
Coduri postale Prefixe si Coduri postale din Romania Magazin si service calculatoare Sibiu