Ordinul Nr.163 din 13.03.2015

pentru modificarea şi completarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 729/2009
ACT EMIS DE: Casa Nationala de Asigurari de Sanatate
ACT PUBLICAT ÎN MONITORUL OFICIAL NR. 225 din 02 aprilie 2015

Având în vedere Referatul de aprobare al Direcţiei generale relaţii contractuale nr. DRC/103 din 11 martie 2015,în temeiul dispoziţiilor art. 236, art. 270 alin. (1) lit. s), art. 271 lit. k), art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: Articolul INormele metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 729/2009, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 545 din 5 august 2009, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi se completează după cum urmează: 1. La articolul 6, alineatele (1) şi (2) se modifică şi vor avea următorul cuprins: Articolul 6 (1) Casa de asigurări de sănătate virează în contul deschis de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la o instituţie de credit echivalentul în lei al sumelor în valută, reprezentând cheltuielile ocazionate de acordarea prestaţiilor de boală şi maternitate asiguraţilor aflaţi în evidenţa acestora de către furnizori de servicii medicale din alte state, în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. În acest caz se utilizează cursul valutar de vânzare al instituţiei de credit respective din ziua completării solicitării pentru acordare de prevedere bugetară. În situaţia în care valuta utilizată nu are stabilit un curs de schimb de către instituţia de credit, se utilizează cursul comunicat de Banca Naţională a României din ziua completării solicitării pentru acordare de prevedere bugetară. În situaţia în care valuta utilizată nu are stabilit un curs de schimb nici la Banca Naţională a României, se utilizează cursul de schimb al acestei valute în raport cu euro, comunicat pe website-ul băncii centrale a statului respectiv (accesibil din pagina de internet www.bnr.ro/Link-uri utile/Bănci centrale), din ziua completării solicitării pentru acordare de prevedere bugetară. În situaţia cererilor de rambursare transmise de statele membre care ulterior emiterii acestora au aderat la zona euro, se utilizează cursul de schimb al valutei statului respectiv în raport cu euro, comunicat pe site-ul Băncii Centrale Europene la rubrica «The euro» - «Procesele de introducere a monedei euro» (accesibil din pagina de internet www.ecb.europa.eu/euro/changeover/html/index.ro.html). Pe baza cursului de schimb anterior menţionat, suma avută în vedere se converteşte în euro, ulterior transformându-se în lei, la cursul de schimb stabilit pentru euro şi comunicat de Banca Naţională a României la aceeaşi dată.(2) Pentru alocarea de prevederi bugetare se utilizează, după caz, modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetară prevăzut în anexa nr. 1, respectiv în anexa nr. 1a, însoţit de centralizatorul privind solicitarea de acordare de prevedere bugetară completat conform modelului prevăzut în anexa nr. 1b, respectiv în anexa nr. 1c. 2. Articolul 7 se modifică şi va avea următorul cuprins: Articolul 7(1) În situaţia în care o persoană asigurată în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România beneficiază de asistenţă medicală devenită necesară în timpul şederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spaţiului Economic European, respectiv Confederaţiei Elveţiene, fără să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate/certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate sau dacă acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de şedere, persoana respectivă suportă contravaloarea asistenţei medicale acordate.(2) În situaţia în care legislaţia aplicată de către instituţia de la locul de şedere prevede posibilitatea rambursării contravalorii asistenţei medicale acordate unei persoane asigurate, aceasta poate trimite o cerere de rambursare instituţiei de la locul de şedere. În acest caz, instituţia respectivă rambursează în mod direct acelei persoane contravaloarea asistenţei medicale acordate în limitele şi în condiţiile aplicabile nivelurilor de rambursare prevăzute de legislaţia sa naţională. În această situaţie nu se va mai solicita casei de asigurări de sănătate în evidenţa căreia se află asiguratul rambursarea contravalorii asistenţei medicale acordate.(3) În cazul în care asiguratul nu a solicitat direct instituţiei de la locul de şedere rambursarea contravalorii asistenţei medicale acordate sau dacă legislaţia aplicată de instituţia de la locul de şedere nu prevede posibilitatea rambursării contravalorii asistenţei medicale, acesta are dreptul la o rambursare efectuată de casa de asigurări de sănătate la care se află în evidenţă ca persoană asigurată.(4) În vederea rambursării contravalorii asistenţei medicale devenite necesară, asiguratul, un membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau o persoană împuternicită în acest sens de acesta, denumit în continuare solicitant, va depune la casa de asigurări de sănătate care are în evidenţă persoana asigurată respectivă o cerere în formatul prevăzut în anexa nr. 3a, însoţită de documente justificative.Solicitantul are dreptul de a opta pentru nivelul la care se va realiza rambursarea contravalorii asistenţei medicale acordate, drept exprimat prin cererea adresată casei de asigurări de sănătate care are în evidenţă persoana asigurată, după cum urmează: a)la nivelul tarifelor prevăzute de legislaţia statului membru de şedere, conform procedurii instituite prin utilizarea formularului E 126 sau similar; sau b)la nivelul tarifelor prevăzute de actele normative în vigoare care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate din România în vigoare la data efectuării plăţii, prevăzut la art. 7¹; casa de asigurări de sănătate instituie în prealabil procedura prin utilizarea formularului E126 sau similar în vederea determinării serviciilor medicale devenite necesare în conformitate cu legislaţia statului membru respectiv. (5) Nivelul de rambursare prevăzut la alin. (4) lit. b) se utilizează, fără acordul persoanei asigurate, şi în situaţia în care legislaţia statului pe teritoriul căruia persoana asigurată a beneficiat de asistenţă medicală devenită necesară nu prevede tarife pentru asistenta medicala acordată, situaţie confirmată prin completarea de către instituţia de la locul de şedere a formularului E 126 sau similar, fapt ce va fi adus la cunoştinţă asiguratului, în scris, de către casa de asigurări de sănătate. (6) Prin «documente justificative», menţionate la alin. (4), se înţelege:a)orice document medical datat şi asumat de către cadrul medical care l-a acordat, în copie - certificate «conform cu originalul» şi semnate de solicitant - din care să rezulte serviciile de care a beneficiat asiguratul; în situaţia prevăzută la alin. (4) lit. b) documentele solicitate sunt însoţite şi de traducerea acestora în limba română de către un traducător autorizat; în situaţia prevăzută la alin. (5) traducerea în limba română a documentelor medicale de către un traducător autorizat este în responsabilitatea casei de asigurări de sănătate; b)documente de plată, în original, din care să rezulte că serviciile medicale au fost achitate integral de asigurat, de un membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau de către o persoană împuternicită de acesta, inclusiv data/datele plăţii/plăţilor acestora; în situaţia prevăzută la alin. (4) lit. a) şi b) şi alin. (5) documentele depuse de asigurat sunt însoţite şi de traducerea acestora în limba română de către un traducător autorizat. (7) După efectuarea înregistrării cererii, casa de asigurări de sănătate procedează la analiza acesteia, după cum urmează:a)verifică statutul de asigurat al persoanei care a beneficiat de asistenţă medicală devenită necesară la data/datele acordării acesteia; b)analizează documentele de plată din punct de vedere al clarităţii conţinutului; documentele de plată trebuie să conţină informaţiile privind suma/sumele achitată/achitate şi data/datele efectuării plăţii/plăţilor. (8) Dacă sunt îndeplinite prevederile alin. (7), casa de asigurări de sănătate demarează procedura instituită prin utilizarea formularului E 126 sau similar, în vederea rambursării. După primirea răspunsului la formularul E 126 sau similar din partea instituţiei de la locul de şedere, casa de asigurări de sănătate întocmeşte, după caz, nota de calcul privind rambursarea contravalorii asistenţei medicale devenite necesară, utilizând modelul notei de calcul prevăzut în anexa nr. 3b. În situaţiile prevăzute la alin. (4) lit. b) şi alin. (5), casa de asigurări de sănătate analizează în prealabil informaţiile înscrise de instituţia de la locul de şedere în formularul E 126 sau similar, precum şi documentele medicale din punctul de vedere al clarităţii conţinutului în vederea identificării serviciilor medicale şi a domeniului de asistenţă medicală în cadrul căruia acestea au fost acordate.(9) După finalizarea activităţilor prevăzute la alin. (8), casa de asigurări de sănătate va solicita Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate alocarea de prevedere bugetară, utilizând modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetară prevăzut în anexa nr. 3. (10) Rambursarea contravalorii asistenţei medicale suportate pentru asiguratul din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România se efectuează de către casa de asigurări de sănătate care a întocmit solicitarea de acordare de prevedere bugetară, în lei, în termen de maximum 60 de zile de la data alocării de prevedere bugetară.(11) În cazurile prevăzute la alin. (4) lit. a) rambursarea se realizează către solicitant, în lei, la cursul Băncii Naţionale a României de la data efectuării plăţii serviciului medical. Suma rambursată nu trebuie să depăşească în niciun caz contravaloarea în lei a asistenţei medicale achitate de asigurat, de un membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau de către o persoană împuternicită de acesta, la cursul Băncii Naţionale a României din data efectuării plăţii.(12) În cazurile prevăzute la alin. (4) lit. b) şi alin. (5) rambursarea se realizează către solicitant, la nivelul tarifelor prevăzute la art. 7¹, fără a depăşi în niciun caz contravaloarea în lei a tarifului/preţului achitat pentru fiecare serviciu medical acordat, la cursul Băncii Naţionale a României din data efectuării plăţii.(13) Cursul Băncii Naţionale a României este stabilit de către Banca Naţională a României în fiecare zi bancară. Acest curs este valabil pentru ziua următoare, implicit pentru toate tranzacţiile ce urmează a fi făcute în ziua următoare. În situaţia în care valuta utilizată nu are stabilit un curs de schimb la Banca Naţională a României, se utilizează cursul de schimb al acestei valute în raport cu euro, comunicat pe website-ul băncii centrale a statului respectiv (accesibil din pagina de internet www.bnr. ro/Link-uri utile/Bănci centrale), din data achitării serviciului medical de către asigurat. În situaţia în care, ulterior achitării de către asigurat a contravalorii asistenţei medicale, statul membru a aderat la zona euro, se utilizează cursul de schimb al valutei statului respectiv în raport cu euro, comunicat pe site-ul Băncii Centrale Europene la rubrica «The euro» - «Procesele de introducere a monedei euro» (accesibil din pagina de internet www.ecb.europa.eu/euro/changeover/html/index.ro.html). Pe baza cursului de schimb anterior menţionat, suma avută în vedere se converteşte în euro, ulterior transformându-se în lei, la cursul de schimb stabilit pentru euro şi comunicat de Banca Naţională a României la aceeaşi dată.(14) Cursul de schimb valutar utilizat în vederea rambursării, în cazul în care achitarea serviciilor medicale, medicamentelor, dispozitivelor medicale a fost efectuată în mai multe tranşe, se va stabili considerând ca dată a efectuării plăţii data plăţii ultimei tranşe.(15) În situaţia în care casa de asigurări de sănătate constată neîndeplinirea prevederilor alin. (7), cererea de rambursare a contravalorii asistenţei medicale nu este aprobată, iar acest lucru se comunică în scris solicitantului în termen de 30 de zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, cu indicarea temeiului legal. (16) În situaţia în care din formularul E 126 sau similar primit de la instituţia de la locul de şedere rezultă că nu se efectuează nicio rambursare, casa de asigurări de sănătate nu va efectua nicio rambursare şi acest lucru se comunică în scris solicitantului în termen de 30 de zile lucrătoare de la data primirii răspunsului la formularul E 126 sau similar, cu indicarea temeiului legal. 3. După articolul 7 se introduce un nou articol, articolul 7¹, cu următorul cuprins: Articolul 7¹ (1) Nivelul la care se realizează operaţiunea de rambursare a contravalorii asistenţei medicale devenite necesară, prevăzută la art. 7 alin. (4) lit. b), precum şi la art. 7 alin. (5), se stabileşte după cum urmează:a)pentru serviciile medicale de specialitate din ambulatoriu, medicamentele în tratamentul ambulatoriu, precum şi dispozitivele în ambulatoriu: tarife exprimate prin valoarea definitivă a punctului, stabilită în trimestrul anterior datei la care s-a plătit serviciul, tarife, procent din tarife, preţuri de referinţă, sume de închiriere, sume corespunzătoare aplicării procentului de compensare asupra preţurilor de referinţă, preţuri de decontare - preţ cu ridicata maximal de decontare la care se adaugă TVA, prevăzute de actele normative în vigoare care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vigoare la data efectuării plăţii serviciului.Pentru medicamentele de care au beneficiat asiguraţii în cadrul asistenţei medicale devenite necesară şi care nu sunt cuprinse în Lista preţurilor de referinţă pe unitate terapeutică aferente medicamentelor - denumiri comerciale, dar ale căror denumiri comune internaţionale sunt prevăzute a fi decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, rambursarea se realizează astfel:

	(i)	la nivelul sumei corespunzătoare aplicării procentului de compensare asupra preţului de referinţă corespunzător medicamentului - denumire comercială cu aceeaşi concentraţie şi formă farmaceutică asimilabilă în funcţie de sublista în care se regăsesc denumirea comună internaţională respectivă şi grupa de boală, după caz;
	(ii)	la nivelul sumei corespunzătoare aplicării procentului de compensare asupra preţului de referinţă corespunzător medicamentului - denumire comercială cu aceeaşi formă farmaceutică asimilabilă şi cea mai apropiată concentraţie în funcţie de sublista în care se regăsesc denumirea comună internaţională respectivă şi grupa de boală, după caz; în această situaţie calculul sumei de rambursat se face pentru numărul de unităţi terapeutice achitate;
	(iii)	la nivelul preţului de decontare - preţ cu ridicata maximal de decontare, la care se adaugă TVA - corespunzător medicamentului - denumire comercială cu aceeaşi concentraţie şi formă farmaceutică asimilabilă;
	(iv)	la nivelul preţului de decontare - preţ cu ridicata maximal de decontare, la care se adaugă TVA - corespunzător medicamentului - denumire comercială cu aceeaşi formă farmaceutică asimilabilă şi cea mai apropiată concentraţie; în această situaţie calculul sumei de rambursat se face pentru numărul de unităţi terapeutice achitate;

b)pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă: ICM x TCP, unde ICM este cel mai mare indice de case-mix dintre toate ICM-urile aferente spitalelor din România, iar TCP este tariful pe caz ponderat al spitalului cu cel mai mare indice de case-mix, prevăzute în actele normative care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vigoare la data efectuării plăţii serviciului medical; serviciile spitaliceşti cuprind: consultaţii, investigaţii, stabilirea diagnosticului, tratament medical şi/sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente şi materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă; c)pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare de zi, pentru care plata se face pe baza tarifului pe caz rezolvat: o treime din suma rezultată în urma aplicării procedurii prevăzute la lit. b); serviciile spitaliceşti cuprind: consultaţii, investigaţii, stabilirea diagnosticului, tratament medical şi/sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente şi materiale sanitare, dispozitive medicale; d)pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare de zi, pentru care plata se face pe baza tarifului pe serviciu: tariful maximal prevăzut de actele normative în vigoare, care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vigoare la data efectuării plăţii serviciului medical. (2) În cazul în care achitarea asistenţei medicale a fost efectuată în mai multe tranşe, nivelul de rambursare se va stabili considerând ca dată a efectuării plăţii data plăţii ultimei tranşe. 4. Anexa nr. 1 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 1, care face parte integrantă din prezentul ordin. 5. Anexa nr. 1a se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 2, care face parte integrantă din prezentul ordin. 6. După anexa nr. 1a se introduc două noi anexe, anexele nr. 1b şi 1c , prevăzute în anexele nr. 3 şi 4, care fac parte integrantă din prezentul ordin. 7. Anexa nr. 3 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 5, care face parte integrantă din prezentul ordin. 8. După anexa nr. 3 se introduc două noi anexe, anexele nr. 3a şi 3b , prevăzute în anexele nr. 6 şi 7, care fac parte integrantă din prezentul ordin. Articolul IIPrezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Vasile Ciurchea
ANEXA Nr. 1(Anexa nr. 1 la normele metodologice) Casa de Asigurări de Sănătate ................ SOLICITARE pentru acordare de prevedere bugetară Vă rugăm să aprobaţi majorarea bugetului Casei de Asigurări de Sănătate ........ ............... cu suma de .............. lei, pentru a putea efectua plăţile conform art. 6 din anexa la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 729/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte, cu modificările şi completările ulterioare. Această sumă este necesară pentru efectuarea plăţii sumei de .............. (valuta în care se face plata) pentru serviciile medicale acordate asiguraţilor conform cererilor de rambursare primite din ţara ............. şi cuprinse în centralizatorul privind solicitarea de acordare de prevedere bugetară. Anexăm următoarele:

– centralizatorul privind solicitarea de acordare de prevedere bugetară, întocmită conform prevederilor art. 6 din anexa la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 729/2009, cu modificările şi completările ulterioare, pentru formularele E125 sau similar, prevăzut în anexa nr. 1b la ordinul mai sus menţionat;

– documentul din care să rezulte cursul valutar utilizat şi data cursului valutar respectiv.Menţionăm că s-au efectuat toate verificările şi s-au parcurs toate procedurile conform prevederilor legale în vigoare şi că documentaţia existentă la sediul nostru îndeplineşte toate condiţiile de realitate, legalitate şi regularitate pentru efectuarea plăţii. Preşedinte-director general, ........ ................ ................ ............ Director executiv economic, ........ ................ ................ ............ Întocmit la data de ........ ........ ......... ANEXA Nr. 2(Anexa nr. 1a la normele metodologice) Casa de Asigurări de Sănătate ........ .......... SOLICITARE pentru acordare de prevedere bugetară Vă rugăm să aprobaţi majorarea bugetului Casei de Asigurări de Sănătate ........ ............... cu suma de .............. lei, pentru a putea efectua plăţile conform art. 6 din anexa la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 729/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte, cu modificările şi completările ulterioare, astfel: Această sumă este necesară pentru efectuarea plăţii sumei de .............. (valuta în care se face plata), calculată prin înmulţirea numărului de sume forfetare lunare (poziţia 6.1 din formularul E 127) cu costul mediu lunar (publicat în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene), aferent perioadei (zi/lună/an - zi/lună/an) înscrise în formularul E127, pentru asiguraţii cu reşedinţa în ţara ............., şi cuprinse în centralizatorul privind solicitarea de acordare de prevedere bugetară. Anexăm următoarele:

– centralizatorul privind solicitarea de acordare de prevedere bugetară, întocmită conform prevederilor art. 6 din anexa la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 729/2009, cu modificările şi completările ulterioare, pentru formularele E127 sau similar, prevăzut în anexa nr. 1c la ordinul mai sus menţionat;

– documentul din care să rezulte cursul valutar utilizat şi data cursului valutar respectiv.Menţionăm că s-au efectuat toate verificările şi s-au parcurs toate procedurile conform prevederilor legale în vigoare şi că documentaţia existentă la sediul nostru îndeplineşte toate condiţiile de realitate, legalitate şi regularitate pentru efectuarea plăţii. Preşedinte-director general, ........ ................ ................ ............ Director executiv economic, ........ ................ ................ ............ Întocmit la data de ........ ................ ANEXA Nr. 3(Anexa nr. 1b la normele metodologice) Casa de Asigurări de Sănătate ........ .......... Nr. .............../Data ........ ........ CENTRALIZATOR privind solicitarea de acordare de prevedere bugetară întocmită conform prevederilor art. 6 din anexa la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 729/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte, cu modificările şi completările ulterioare, pentru formularele E125 sau similar, întocmite de statul.....*)

Nr. crt.	Nr./Data/adresa stat	Nr./Data/adresa CNAS	Numele şi prenumele asiguratului	Tipul documentului care a deschis dreptul la prestaţie	Nr. formularului E125/similar	Perioada prestaţiei (semestru/an financiar)	Valută	Suma în valută	Curs valutar la data...	Suma în lei
C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10 = C8 x C9
TOTAL									x

*) Se va întocmi câte un centralizator pentru fiecare stat membru UE/SEE/Confederaţia Elveţiană, respectiv ţară cu care România a încheiat documente internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. Centralizatorul se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate. Câte un exemplar pe suport hârtie şi în format electronic se transmite la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împreună cu solicitarea pentru acordare de prevedere bugetară. Preşedinte-director general, ........ ................ ................ Director executiv economic, ........ ................ ................ ........... Întocmit (numele în clar; telefon/adresa de e-mail) ANEXA Nr. 4(Anexa nr. 1c la normele metodologice) Casa de Asigurări de Sănătate ........ .......... Nr. .............../Data ........ ........ CENTRALIZATOR privind solicitarea de acordare de prevedere bugetară întocmită conform prevederilor art. 6 din anexa la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 729/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte, cu modificările şi completările ulterioare, pentru formularele E127 sau similar întocmite de statul .....*)

Nr. crt.

Nr./Data adresa stat

Nr./Data/ adresa CNAS

Numele şi prenumele asiguratului/ membrului de familie

Data naşterii asiguratului/ membrului de familie

Tipul documentului care a deschis dreptul la prestaţie

Nr. formularului E127/similar

Perioada în care au fost acordate drepturile, din anul ....**)

Număr sume forfetare lunare

Valută

Cost mediu lunar

Sumă în valută

Curs valutar la data ...

Suma în lei

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

C11 = C8 x C10

C12

C13 = C11 x C12

*) Se va întocmi câte un centralizator pentru fiecare stat membru UE/SEE/Confederaţia Elveţiană, respectiv ţară cu care România a încheiat documente internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. **) În col. C7 se va completa perioada pentru care a fost întocmit formularul E127, respectiv anul în care au fost acordate drepturile şi care este cel completat la pct. 1 din formularul E127. Centralizatorul se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate. Câte un exemplar pe suport hârtie şi în format electronic se transmite la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împreună cu solicitarea pentru acordare de prevedere bugetară. Preşedinte-director general, ........ ................ ................ Director executiv economic, ........ ................ ................ ........... Întocmit (numele în clar; telefon/adresa de e-mail) ANEXA Nr. 5(Anexa nr. 3 la normele metodologice) SOLICITARE pentru acordare de prevedere bugetară Vă rugăm să aprobaţi majorarea bugetului Casei de Asigurări de Sănătate........ ........ cu suma de........ ......... lei, pentru a putea efectua plăţile conform art. 7 şi 7¹ din anexa la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 729/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte, cu modificările şi completările ulterioare. Această sumă este necesară pentru efectuarea plăţii sumei de ............ lei [reprezentând contravaloarea a ............... (valuta în care s-a efectuat plata)] solicitantului ........ ..........., pentru serviciile medicale acordate asiguratului în ţara ..............., conform Notei de calcul nr. ........ din data de ........ ................, anexată la prezenta solicitare. În acest sens s-a primit cererea solicitantului însoţită de documentele justificative, conform prevederilor legale în vigoare. Menţionăm că s-au efectuat toate verificările şi s-au parcurs toate procedurile conform prevederilor legale în vigoare şi că documentaţia existentă la sediul nostru îndeplineşte toate condiţiile de realitate, legalitate şi regularitate pentru efectuarea plăţii. Preşedinte-director general, ........ ................ ................ Director executiv economic, ........ ................ ................ ........ ........ ANEXA Nr. 6(Anexa nr. 3a la normele metodologice) CERERE-TIP pentru rambursarea contravalorii asistenţei medicale devenite necesară în timpul şederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spaţiului Economic European, respectiv Confederaţiei Elveţiene Către Casa de Asigurări de Sănătate ........ .............. Adresa ........ ................ ................ ......... Data ........ ............ Stimate domnule/Stimată doamnă preşedinte-director general, Prin prezenta, subsemnatul(a)........ ................ ........¹), domiciliat în localitatea ........ ........ ........., str. ........ ................ .......... nr. ........ ........, bl. .............., sc. ........ ........, et. ........., ap. ........ ........., judeţul/sectorul ........ .........., telefon ........ ........., în calitate de:¹⁾ Numele şi prenumele solicitantului.  asigurat, codul numeric personal ........ ........ ...............;  membru de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau persoană împuternicită al/a asiguratului ........ ................ .............²), având următoarele date de identificare: codul numeric personal ........ ........ ..............., domiciliul în localitatea ........ ........ ............, str. ........ .............. nr. .............., bl. ........., sc. ....., et. ..........., ap. .............., judeţul/sectorul ........ ........., telefon ........ .......... ²⁾ Numele şi prenumele asiguratului care a beneficiat de asistenţa medicală devenită necesară. solicit rambursarea contravalorii asistenţei medicale devenite necesară în timpul şederii temporare pe teritoriul statului ........ ................ ........ ............., asistenţă medicală acordată fără a se prezenta cardul european de asigurări sociale de sănătate/certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate sau în cazul în care acesta nu a fost recunoscut de unitatea sanitară de la locul de şedere. Solicit ca rambursarea contravalorii asistenţei medicale să se realizeze: 1.  la nivelul tarifelor prevăzute de legislaţia statului membru de şedere, conform procedurii instituite pentru utilizarea formularului E 126 sau similar; 2.  la nivelul tarifelor prevăzute de actele normative în vigoare care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate din România în vigoare la data efectuării plăţii; casa de asigurări de sănătate instituie în prealabil procedura prin utilizarea formularului E 126 sau similar în vederea determinării serviciilor medicale devenite necesare în conformitate cu legislaţia statului membru respectiv. Anexez prezentei următoarele documente: a)documente în original, care dovedesc efectuarea plăţii, însoţite de traducerile în limba română; b)copiile³ documentelor medicale din care rezultă serviciul medical de care am beneficiat; pentru situaţia prevăzută la pct. 2 aceste documente sunt însoţite de traducerile în limba română.³⁾ Certificate „conform cu originalul“ şi semnate de solicitant.Prezenta cerere reprezintă în acelaşi timp şi o declaraţie pe propria răspundere prin care, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, certific faptul că serviciile medicale au fost de natura celor devenite necesare şi că deplasarea nu a avut ca scop beneficierea de tratament medical, precum şi faptul că nu am solicitat direct instituţiei de la locul de şedere rambursarea contravalorii asistenţei medicale devenite necesară. Rambursarea va fi efectuată în numerar sau în contul nr. ........ ................ ................ ................ ........ .............⁴⁾, deschis la ........ ................ .............⁵⁾, numele/prenumele beneficiarului contului ..........., CNP beneficiar cont ........ ............ ⁴⁾ Codul IBAN aferent contului în care se solicită rambursarea; în cazul în care se optează pentru rambursarea sumei în numerar, spaţiul se va bara cu o linie orizontală.⁵⁾ Banca la care este deschis contul în care se solicită rambursarea sumei; în cazul în care se optează pentru rambursarea sumei în numerar, spaţiul se va bara cu o linie orizontală. Semnătura solicitantului ........ ................ ............ ANEXA Nr. 7(Anexa nr. 3b la normele metodologice) Casa de Asigurări de Sănătate ........ ............ Nr. ......../data ........ ........ ............... Aprobat Preşedinte-director general NOTĂ DE CALCUL privind rambursarea contravalorii asistenţei medicale devenite necesară Numele şi prenumele asiguratului ........ ................ ............... CNP/CID asigurat ........ ................ ................ .............. Statul membru UE/SEE/Confederaţia Elveţiană în care a fost acordată asistenţa medicală devenită necesară ...............

Serviciul medical/ Medicamentele*)	Data acordării/eliberării	Numărul şi data documentului de plată	Valoarea achitată în valuta statului membru	Contravaloarea în lei a sumei achitate	Valoarea înscrisă în formularul E 126/similar, în valuta statului membru	Contravaloarea în lei a sumei înscrise în formularul E 126/similar	Nivelul tarifelor/preţurilor în România (lei)	Valoarea de rambursat**) (lei)	Observaţii
C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9

*) Coloanele C0, C1 şi C7 nu se completează pentru situaţia prevăzută la art. 7 alin. (4) lit. a) din anexa la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 729/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte, cu modificările şi completările ulterioare. **) Pentru situaţiile prevăzute la art. 7 alin. (4) lit. a) din anexa la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 729/2009, cu modificările şi completările ulterioare: C8 = C6, dacă C6 ≤ C4 sau C8 = C4, dacă C4 < C6. Pentru situaţiile prevăzute la art. 7 alin. (4) lit. b) şi alin. (5) din anexa la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 729/2009, cu modificările şi completările ulterioare: C8 = C7, dacă C7 ≤ C4 sau C8 = C4, dacă C4 < C7. Medic-şef, ........ ........ ............. Director Relaţii contractuale, ........ ................ ........ Întocmit ........ ........ ........