Ordinul Nr.1617 din 23.08.2021

Văzând Referatul de aprobare nr. IM 7.069/2021 al Direcţiei generale de asistenţă medicală, medicină de urgenţă şi programe de sănătate publică,având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,în temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii emite următorul ordin: Articolul 1 (1) Se aprobă Protocolul privind metodologia efectuării consultaţiei prenatale şi postnatale documentate în carnetul gravidei, prevăzut în anexa nr. 1
(2) Modelul carnetului gravidei este prevăzut în anexa nr. 2. Articolul 2Direcţiile de specialitate din cadrul Ministerul Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, furnizorii de servicii medicale vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Articolul 3La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă Ordinul ministrului sănătăţii nr. 12/2004 pentru adoptarea Protocolului privind Metodologia efectuării consultaţiei prenatale şi a consultaţiei postnatale, carnetului gravidei şi Anexei pentru supravegherea medicală a gravidei şi lăuzei, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 53 din 22 ianuarie 2004, cu modificările ulterioare. Articolul 4Datele cu caracter personal solicitate în baza protocolului sunt prelucrate în acord cu prevederile Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European şi al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE şi ale Legii nr. 190/2018 privind măsuri de punere în aplicare a Regulamentului (UE) 2016/679. Articolul 5Anexele nr. 1 şi 2 fac parte integrantă din prezentul ordin. Articolul 6 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul sănătăţii,Ioana MihăilăANEXA Nr. 1PROTOCOL privind metodologia efectuării consultaţiei prenatale şi postnatale documentate în carnetul gravidei Abrevieri utilizate în text

Consultaţia prenatală Este adresată medicilor cu specialitatea obstetrică-ginecologie, medicină de familie şi moaşelor pentru monitorizarea gravidelor şi vizează depistarea şi limitarea sau reducerea riscului obstetrical. Prima consultaţie prenatală Prima consultaţie prenatală este foarte importantă având potenţialul de a optimiza îngrijirea prenatală. Cu această ocazie, medicul (MF/OG) sau moaşa poate completa conform MCP/Memo (istoric) consultaţie prenatală datele culese în carnetul gravidei (instrument de lucru util pentru monitorizarea completă a evoluţiei sarcinii, având şi rolul de a asigura o comunicare obiectivă între diferitele eşaloane medicale). Acesta se va lista în momentul luării în evidenţă a gravidei. I se vor anexa ecografiile, investigaţiile de laborator, consulturile interdisciplinare, scrisorile medicale şi biletele de externare. Luarea în evidenţă se efectuează precoce de către MF sau moaşă. În situaţia în care medicul OG sau moaşa stabileşte diagnosticul de sarcină, pacienta va fi îndrumată către medicul de familie. Luarea în evidenţă a gravidelor se recomandă a fi efectuată cât mai precoce în sarcină. Se recomandă ca medicul de familie sau moaşa (cu ocazia examinărilor periodice, cu ocazia eliberării certificatului prenupţial etc.) să consilieze femeile de vârstă fertilă, potenţiale viitoare mame, despre importanţa prezentării la medic/moaşă cât mai repede în momentul când acestea au suspiciunea că sunt gravide. Obiectivele şi conţinutul primei consultaţii prenatale (până la 13 SA şi 6 zile) Stabilirea diagnosticului de sarcină se face prin anamneză şi examen clinic. Se recomandă examen ecografic ginecologic şi examene de laborator (TIS, eventual determinarea nivelului beta HCG) pentru evaluarea iniţială. Stabilirea vârstei sarcinii şi calcularea DPN • Se calculează după ultima menstră şi/sau datele RUA şi poate fi corectată după examinarea ecografică. • Reperul de evaluare a vârstei gestaţionale va fi DPN, stabilită şi corectată ulterior la prima consultaţie prenatală a gravidei. Bilanţul stării generale se face prin: • examenul complet clinic al tuturor aparatelor şi sistemelor; • analize de laborator şi investigaţii paraclinice uzuale, precum şi cele recomandate în caz de indicaţie specială. Dacă anumite examene, analize sau investigaţii nu pot fi realizate din diverse cauze (în special examinarea cu valvele, recoltarea secreţiei vaginale pentru examen bacteriologic, examen Babeş-Papanicolaou sau examinarea ecografică pelvină), acest lucru va fi consemnat în carnetul gravidei. Evaluarea factorilor de risc în sarcină se va efectua conform anexei nr. 1. Se completează AHC, APP, APOG în carnetul gravidei. Evaluarea contextului socioeconomic se completează în carnetul gravidei. Dacă există situaţii particulare, care nu se regăsesc în anexa nr. 1, vor fi specificate separat. Anamneza cuprinde: – nume, prenume; – CNP; – vârsta; – adresa de domiciliu; – telefon; – adresa de e-mail; – profesie; – loc de muncă; – statut marital (Căs - căsătorită, Nec - necăsătorită/ Altele); – nivel de instruire; – date despre partenerul conceptual: vârstă, stare de sănătate, patologii şi AHC (NU/DA - dacă DA, enumerare/ detaliere); – antecedente personale fiziologice: menarha (ani), caracterele ciclului menstrual; – condiţii de viaţă, de muncă (noxe, efort deosebit, adicţii etc.); – antecedente heredocolaterale gravidă: NU/DA - dacă DA, enumerare/detaliere; – antecedente personale patologice: NU/DA - dacă DA, enumerare/detaliere; – antecedente obstetricale şi ginecologice: număr de naşteri anterioare, durata, patologia sarcinilor anterioare, date despre travaliu, naştere, greutatea fiecărui copil la naştere (în special < 2.500 g şi > 4.000 g), scorul Apgar, născuţi morţi, malformaţi, starea actuală de sănătate a copilului/copiilor, evoluţia perioadei de lăuzie, număr de avorturi anterioare: spontane sub 14 SA sau/şi 14-23 SA + 6z, efectuate chirurgical sau medicamentos, avorturi cu complicaţii, sarcini ectopice.Examenul general al gravidei pe aparate şi sisteme Înălţimea, greutatea, pulsul, tensiunea arterială vor fi urmărite dinamic cu ocazia următoarelor consultaţii, cu notarea fiecărei modificări şi calcularea IMC. Examenul obstetrical: • examenul sânilor; • palparea abdomenului; • inspecţia regiunii vulvo-perineale; • examenul cu valve şi tuşeul vaginal (efectuate de medicul de specialitate OG şi moaşă). Analize şi investigaţii La data elaborării actualului protocol privind metodologia efectuării consultaţiei prenatale, pachetele de analize decontate de CNAS conţin analizele prevăzute în anexa nr. 2. Ierarhizarea cazului La fiecare consultaţie prenatală, cazul va fi reevaluat şi reierarhizat în funcţie de evoluţie de către MF/medicul specialist OG/moaşă, care va evalua factorii de risc şi va încadra sarcina ca fiind cu risc scăzut sau cu ROC. Atunci când MF sau moaşa nu poate aprecia sau cuantifica factorii de risc, el/ea trebuie să îndrume gravida către medicul de specialitate OG din ambulatoriu sau spre efectuarea de consulturi interdisciplinare (în funcţie de caz) în scopul îndeplinirii acestui deziderat. Medicul/Moaşa va stabili şi va recomanda un interval pentru următoarea consultaţie prenatală. Dispensarizarea gravidelor se efectuează de către MF şi moaşă în colaborare cu medicul OG. Ritmul consultaţiilor Consultaţia prenatală are ritm lunar până la 28 SA, bilunar între 28-36 SA şi săptămânal de la 36 SA, cu posibilitatea oferirii de telemedicină doar când gravida nu prezintă acuze. Dintre aceste consultaţii se recomandă ca minimum o consultaţie pe trimestru să fie realizată de către medicul OG. Toate informaţiile obţinute vor fi notate conform MCP, prevăzut în anexa nr. 3, în carnetul gravidei, documentaţia medicală având o importanţă deosebită. Se recomandă ca medicul de familie sau moaşa sa consilieze pacientele cu privire la vaccinările în sarcină şi profilaxia izoimunizării în sistem Rh, a rahitismului, a anemiei feriprive şi a defectelor de tub neural, potrivit anexei nr. 4, şi cu privire la igiena sarcinii, potrivit anexei nr. 5. Obiectivele şi conţinutul consultaţiei prenatale în trimestrul al II-lea al sarcinii (14 SA-27 SA + 6 zile) Pentru gravida care se prezintă în trimestrul al II-lea pentru luarea în evidenţă a sarcinii, consultaţia prenatală se va efectua ca şi în cazul consultaţiei din trimestrul I. Anamneza în trimestrul al II-lea vizează: a)starea generală; b)evoluţia sarcinii în intervalul scurs de la ultima vizită medicală; c)acomodarea femeii la sarcină; d)respectarea recomandărilor de igienă stabilite; e)evaluarea rezultatelor analizelor şi a investigaţiilor paraclinice efectuate; se notează, cu ocazia fiecărei vizite medicale, după 20 SA, prezenţa, absenţa şi calitatea MAF (mişcări active, mişcări lente/diminuate sau absente); f)eventuale acuze - dureri abdominale, leucoree cu semnificaţie clinică, eliminări de sânge, astenie, dispnee de efort, edeme, tulburări micţionale - care pot fi expresia unei patologii ce necesită investigaţii şi tratament.Examenul general pe aparate şi sisteme urmăreşte în plus faţă de cele precizate anterior: a)evaluarea adaptării aparatelor şi sistemelor la starea de sarcină, prevenirea şi depistarea precoce a patologiei gestaţionale; b)aspectul tegumentelor extremităţilor, aspectul membrelor inferioare; c)varice, edeme.Examenul obstetrical urmăreşte în plus faţă de cele precizate anterior: ▪ data apariţiei primelor mişcări fetale şi, cu ocazia fiecărei vizite medicale, se consemnează prezenţa sau absenţa mişcărilor active fetale (MAF); ▪ examenul genital (inspecţia regiunii vulvo-perineale, examen cu valve şi tact vaginal) va fi efectuat de medicul de specialitate OG sau moaşă doar în cazurile în care gravida prezintă semne ce îl impun: a)leucoree cu semnificaţie clinică; b)contracţii uterine dureroase: se va preciza starea colului uterin (închis, scurtat, deschis); c)eliminare de lichid amniotic; d)sângerare pe cale vaginală (atenţie la tactul vaginal - poate fi vorba de placentă jos inserată).Analize şi investigaţii La data elaborării actualului protocol privind metodologia efectuării consultaţiei prenatale, pachetele de analize decontate de CNAS conţin analizele prevăzute în anexa nr. 2. Ierarhizarea cazului La fiecare consultaţie prenatală, cazul va fi reevaluat şi reierarhizat în funcţie de evoluţie (vezi prima consultaţie prenatală). Medicul/Moaşa va stabili şi va consemna (sub semnătura gravidei de luare la cunoştinţă) intervalul pentru următoarea consultaţie prenatală. Obiectivele şi conţinutul consultaţiei prenatale în trimestrul al III-lea al sarcinii (28 SA - termen) În plus faţă de obiectivele consultaţiilor prenatale din trimestrul al II-lea al sarcinii: a)medicul OG/moaşa estimează modalitatea naşterii, în raport cu paritatea, prezentaţia, configuraţia bazinului, existenţa patologiei supraadăugate; b)medicul OG/MF reevaluează data concediului prenatal (medic MF sau OG); c)medicul OG/MF/moaşa recomandă pregătirea fizică şi psihică pentru naştere şi alăptare, cursuri tip Şcoala părinţilor, consultaţia de către un medic ATI.Anamneza (cu aceiaşi parametri ca în trimestrul al II-lea) Examenul general pe aparate şi sisteme (cu aceiaşi parametri ca în trimestrul al II-lea) Examenul obstetrical urmăreşte în plus faţă de cele precizate anterior în trimestrul al II-lea: • medicul OG/moaşa stabileşte prezentaţia şi raportul ei faţă de strâmtoarea superioară; • medicul OG/moaşa apreciază mărimea fătului şi cantitatea de lichid amniotic Analize şi investigaţii La data elaborării actualului protocol privind metodologia efectuării consultaţiei prenatale, pachetele de analize decontate de CNAS conţin analizele prevăzute în anexa nr. 2. Ierarhizarea cazului La fiecare consultaţie prenatală, cazul va fi reevaluat şi reierarhizat în funcţie de evoluţie (vezi prima consultaţie prenatală). Medicul sau moaşa va stabili şi va consemna intervalul pentru următoarea consultaţie prenatală. În unităţile de nivel I se recomandă a NU se interna pentru asistenţa naşterii cazurile care sunt considerate ca având ROC. Pe parcursul sarcinii medicul trebuie să îndrume gravidele cu risc obstetrical crescut la o maternitate de nivel II sau III, chiar dacă aceasta se află la distanţă. Excepţie de la cazurile enumerate mai sus fac urgenţele sau cazurile în care gravida este nedeplasabilă din motive medicale sau legate de condiţiile meteorologice. Consultaţia postnatală - lăuzia – În primele 24-72 de ore de la externarea din maternitate, medicul de specialitate medicină de familie/moaşa vizitează la domiciliu lăuza pentru a controla starea de sănătate a acesteia şi pe cea a nou-născutului. – Medicul de specialitate medicină de familie/moaşa va urmări concomitent cu supravegherea nou-născutului şi evoluţia lăuzei: starea generală, temperatură, puls, tensiune, involuţie uterină, starea lohiilor, starea sânilor şi a lactaţiei, prezenţa varicelor/flebitelor. – La consultaţia efectuată la 2-3 săptămâni de la naştere se vor oferi şi recomandări privind contracepţia. – La 5-6 săptămâni de la naştere este recomandată examinarea lăuzei de către medicul de specialitate medicină de familie, de către medicul de specialitate OG sau de către moaşă. Îngrijirea în lăuzia fiziologică – În perioada de lăuzie imediată şi de lăuzie propriu-zisă, îngrijirea medicală a lăuzei este esenţială pentru evitarea complicaţiilor puerperale. Medicul de specialitate medicină de familie şi/sau moaşa trebuie să cunoască şi să asigure aceste îngrijiri, cu atât mai mult cu cât externarea lăuzelor, în absenţa complicaţiilor, se poate face în primele 24 de ore după naştere. – Medicul/Moaşa trebuie să încurajeze igiena generală şi igiena riguroasă a mâinilor în lăuzie. Nu există demonstraţia beneficiilor bărbieririi de rutină a zonei pubiene/perineale în prevenirea infecţiei la nivelul plăgii de epiziotomie. – Lăuzele trebuie informate cu privire la semnele şi simptomele de infecţie a tractului genital şi cu privire la metodele de prevenire a transmisiei acesteia. – În lăuzie trebuie menţinută o igienă strictă a regiunii vulvare şi perineale (cu toaletare amănunţită de cel puţin două ori/zi), esenţială pentru a preveni ascensiunea germenilor virulenţi. – În lăuzia după naştere vaginală cu perineotomie, absorbantele vulvare trebuie să fie sterile şi trebuie schimbate frecvent în cursul zilei şi după fiecare folosire a toaletei. – Cadrul medical trebuie să urmărească toaleta plăgii de epiziorafie şi a plăgii operaţiei de cezariană şi să se îngrijească de suprimarea firelor la momentul potrivit. – Igiena sânilor are loc zilnic, ca şi igiena întregului corp. Se recomandă dezinfectarea/sterilizarea frecventă a echipamentelor de muls/pompelor utilizate de mame. – Este important ca un cadru medical să supravegheze cel puţin o masă a copilului la sân şi să confirme cu mama semnele transferului corect de lapte (poziţionare corectă la sân, înghiţituri audibile ale nou-născutului, reluarea suptului după mici pauze pe durata mesei). La nevoie, mama trebuie asistată la mai multe supturi ale copilului până când probleme cum ar fi ragadele, ataşarea defectuoasă, angorjarea sunt corectate. – Alimentaţia va fi completă şi echilibrată. Nu se recomandă excluderea de rutină a niciunei categorii alimentare. Lăuza va bea lichide în cantitate normală. În perioada alăptării necesarul caloric este crescut - se recomandă ca acest aport să fie asigurat prin alimente bogate în substanţe nutritive (proteine, vitamine şi săruri minerale), bine spălate (în cazul fructelor şi legumelor crude). Consumul de alcool, tutun şi droguri este contraindicat. – Trebuie recunoscute semnele depresiei postpartum de către cadrele medicale care asigură consultaţia postnatală şi, când se observă simptome specifice, lăuza trebuie evaluată mai întâi de către un psihiatru, apoi de psiholog, la indicaţia psihiatrului. La fel, lăuzele cu factori de risc pentru depresie postpartum trebuie să facă consult psihiatric, respectiv psihologic. – Trebuie asigurată consilierea cu privire la vaccinurile profilactice recomandate pentru nou-născut. – Totodată, trebuie specificate lăuzei recomandări privind contracepţia.Anexe Anexele nr. 1-5 fac parte integrantă din prezentul protocol. ANEXA Nr. 1la protocol FACTORI DE RISC ÎN SARCINĂ

ANEXA Nr. 2la protocol ANALIZE ŞI INVESTIGAŢII Lista analizelor medicale recomandate gravidelor, pentru supravegherea unei sarcini normale la luarea în evidenţă, în orice trimestru, preferabil trimestrul I:

Dublu test sau triplu test (care se recomandă dacă gravida nu a efectuat dublul test) Evaluările ecografice recomandate gravidelor, pentru supravegherea unei sarcini normale

ANEXA Nr. 3*)*) Anexa nr. 3 este reprodusă în facsimil. la protocol MEMO CONSULTAŢIE PRENATALĂ (MCP) ANEXA Nr. 4 la protocol RECOMANDĂRI privind vaccinările în sarcină şi profilaxia izoimunizării în sistem Rh, a rahitismului, a anemiei feriprive şi a defectelor de tub neural Vaccinarea DTPa Imunizarea activă împotriva tetanosului, difteriei şi tusei convulsive, ca rapel după schema de vaccinare primară, poate fi recomandată la gravide de către medicul MF cu DTPa - vaccin difteric, tetanic şi pertussis acelular (adsorbit, cu conţinut redus de antigene) în tot timpul sarcinii, optim pe parcursul celui de-al doilea sau al treilea trimestru de sarcină, pentru a oferi protecţie pasivă sugarilor împotriva tusei convulsive. Vaccinarea DTPa trebuie să fie făcută la fiecare sarcină, indiferent de intervalul dintre sarcini, pentru a asigura un titru cât mai eficient de anticorpi sugarului până la primirea primei doze de vaccin de către acesta. Conform Programului naţional de imunizare, vaccinarea împotriva difteriei, tetanosului şi a tusei convulsive este obligatorie la vârsta de 2, 4, 11 luni, cu primul rapel la vârsta de 6 ani şi al doilea la vârsta de 14 ani. Uniunea Europeană recomandă vaccinarea de rapel a adulţilor la fiecare 10-20 de ani. Vaccinarea antigripală Se recomandă ca administrarea de vaccin antigripal inactivat să se efectueze sezonier începând cu luna octombrie. Vaccinarea anti-VHB Se recomandă gravidelor cu risc de contactare a virusului hepatitei B. Vaccinarea anti-COVID-19 Se va efectua în conformitate cu Instrucţiunile Comitetului Naţional de Coordonare a Activităţilor privind Vaccinarea împotriva SARS-CoV-2 şi poziţiile Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România faţă de vaccinarea COVID-19 a femeii gravide şi care alăptează. Profilaxia izoimunizării în sistem Rh Va fi efectuată în conformitate cu Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie nr. 14/2019 „Conduita în sarcină cu incompatibilitate în sistem Rh". Profilaxia rahitismului Va fi efectuată în conformitate cu Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.240/2019 pentru aprobarea Ghidului privind evaluarea şi terapia deficitului de vitamină D la gravidă, nou-născut şi copil şi a Ghidului privind evaluarea statusului vitaminei D la adulţi. Profilaxia anemiei feriprive Va fi efectuată în conformitate cu Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie nr. 15/2019 „Anemia feriprivă la gravidă", capitolul 6.1 „Profilaxia anemiei". Profilaxia defectelor de tub neural Se va efectua cu acid folic şi cu derivaţi. ANEXA Nr. 5la protocol IGIENA SARCINII Se recomandă ca medicul de familie/moaşa (cu ocazia examinărilor periodice, cu ocazia eliberării certificatului prenupţial etc.) să consilieze grupul femeilor de vârstă fertilă, potenţiale viitoare mame, despre importanţa prezentării la medic, în sarcină. Medicul de familie/obstetrician/Moaşa trebuie să ofere gravidei consiliere bazată pe evidenţe privitoare la: – evoluţia sarcinii, ca proces normal fiziologic; – modalitatea de evaluare medicală şi oferta de intervenţii cu beneficii cunoscute de către gravide; – drepturile şi obligaţiile unei femei gravide.Aspecte generale: Sarcina şi naşterea sunt fenomene fiziologice. Stilul de viaţă trebuie să fie asemănător celui dinaintea sarcinii, cel puţin până în ultimul trimestru. Munca fizică se va continua până la intrarea în concediul prenatal (conform legislaţiei). Schimbarea locului de muncă se efectuează cu avizul medicului de medicina muncii. Gravida este o femeie sănătoasă, aflată într-o stare deosebită, care necesită menajamente şi un regim de viaţă protector. Este foarte important ca gravida să fie supravegheată medical periodic, după cum urmează: – prezentarea pentru prima consultaţie să aibă loc în primele 3 luni de sarcină, optim în primele 8 săptămâni de lipsă a menstrei; – consultaţiile prenatale se recomandă a fi efectuate o dată pe lună până la 28 de săptămâni, o dată la două săptămâni între 29-36 de săptămâni şi apoi săptămânal; dintre acestea, cel puţin o consultaţie pe trimestru să fie efectuată de medicul obstetrician.Alimentaţia trebuie să fie echilibrată; aceasta asigură menţinerea sănătăţii, nevoile de creştere ale fătului, forţa fizică şi vitalitatea în travaliu. Cântărirea gravidei trebuie efectuată în mod regulat - câştigul ponderal în sarcină optim este de aproximativ 9-12 kg în funcţie de IMC. Consumul de alcool, fumatul, vitamina A şi drogurile reprezintă un pericol pentru făt şi nou-născut. Recomandări generale Administrarea de medicamente şi examinările radiologice trebuie să fie efectuate cu recomandarea medicului atunci când beneficiile depăşesc riscurile, după consiliere prealabilă, în funcţie de vârsta gestaţională, categoria medicamentului şi doza de iradiere. Călătoriile solicitante şi ortostatismul prelungit trebuie să fie evitate (risc de tromboză venoasă). Utilizarea ciorapilor compresivi poate reduce acest risc. Centurile auto de siguranţă trebuie să fie utilizate corect, în 3 puncte, deasupra şi dedesubtul uterului gravid, nu transversal pe acesta. Sporturile practicate trebuie să fie autorizate de către medic, şi anume acelea care nu solicită excesiv capacitatea fizică, de obicei până în luna a 6-a (alergarea uşoară, jocuri uşoare cu mingea, tenisul, înotul). Gimnastica ocupă un loc aparte, fiind recomandate exerciţiile fizice care să antreneze musculatura respiratorie şi pe cea abdominală. Activitatea fizică se contraindică în sarcinile cu risc obstetrical crescut sau dacă apar complicaţii. Psihoprofilaxia privind naşterea trebuie să implice în discuţie ambii parteneri („Şcoala părinţilor"). Pregătirea pentru alăptare trebuie să fie efectuată încă din timpul sarcinii. Reguli de igienă Mişcarea în aer liber trebuie să fie efectuată zilnic cel puţin 30 de minute pe zi. Somnul şi odihna trebuie să fie suficiente şi realizate zilnic într-un mod natural, fără somnifere. Igiena corporală trebuie să fie realizată zilnic cu apă călduţă şi un săpun neiritant, baia şi duşul fiind recomandate în timpul sarcinii; în ultimele două luni de sarcină baia generală trebuie să fie evitată, recomandându-se de obicei duşul (abdomenul mărit de volum poate predispune la accidente). Spălăturile vaginale sunt recomandate doar la indicaţia medicului. Igiena orală trebuie respectată, iar controalele şi tratamentele stomatologice sunt recomandate, cunoscut fiind faptul că sarcina favorizează apariţia sau agravarea cariilor. Îngrijirea sânilor şi a abdomenului trebuie să primească o atenţie deosebită (mai ales la primipare şi la femeile cu mameloane invaginate). Gimnastica şi masajul (în primele 4-5 luni) sunt utile, însă folosirea diverselor creme şi a substanţelor emoliente nu evită apariţia vergeturilor. Îmbrăcămintea trebuie să fie adaptată condiţiilor de anotimp şi de temperatură, să fie comodă, largă mai ales pe abdomen, iar încălţămintea să fie cu tocuri joase şi late, ţinând cont de modificările de echilibru şi ale centrului de greutate, cu solicitarea coloanei lombare prin accentuarea lordozei lombare. Relaţiile sexuale sunt permise în timpul sarcinii, dacă nu există motive medicale care să le contraindice. Gravidei i se recomandă să evite: – camerele în care se fumează; – alimentele excesiv sărate şi conservele; – consumul de fructe şi legume nespălate, consumul de carne şi ouă insuficient preparate termic sau de lactate nepasteurizate; – substanţe excitante: cola, canabis; – consumul excesiv de cafeină; – contactul cu persoane afectate de boli infecţioase: COVID-19, gripă, hepatită virală tip A, varicelă, rubeolă etc.; – contactul cu produse toxice; – folosirea de dizolvanţi, vopsele, aerosoli, insecticide; – condiţiile grele de muncă: mediu zgomotos sau lucrul la temperaturi înalte, ortostatismul prelungit, ridicarea de greutăţi, trepidaţii, orarul de lucru prelungit; – muncile casnice solicitante; – contactul cu animale necunoscute; – călătoriile cu avionul după luna a 7-a de sarcină.Gravidei i se recomandă să consulte medicul/moaşa în următoarele situaţii: – febră (temperatură mai mare de 38˚C); – vărsături frecvente; – dureri abdominale; – TA > 140/90 mmHg la 2 determinări consecutive; – tulburări urinare (usturime, senzaţie de urinare frecventă); – creştere bruscă în greutate (în numai câteva zile); – edeme/creşterea în volum a picioarelor şi mâinilor; – cefalee, vertij, tulburări de vedere; – violenţă domestică; – abuz sexual; – consum de droguri.Consilierea gravidei după 24 SA: – oferirea de informaţii despre semnele travaliului; – stabilirea prognosticului naşterii, în raport cu paritatea, prezentaţia fătului şi starea acestuia, conformaţia bazinului şi existenţa patologiei supraadăugate; – stabilirea datei de intrare în concediul prenatal (legislaţia în vigoare permite 63/84 de zile de concediu înaintea datei probabile a naşterii şi de 63/42 de zile pentru concediu postnatal).Gravidei i se recomandă să se prezinte la maternitate în următoarele situaţii: – contracţii uterine (uneori dureroase) prezente ce se resimt la nivelul părţii inferioare a abdomenului sau a spatelui. Aceste contracţii trebuie să fie regulate şi să se repete la un interval mai mic de 20 de minute; – sângerare pe cale vaginală, chiar şi în cantitate minimă; – eliminare a dopului gelatinos (mucus sangvinolent) înainte de 37 SA; – pierdere de lichid amniotic; – depăşirea datei probabile a naşterii; – lipsa mişcărilor active fetale sau scăderea frecvenţei acestora/impresia subiectivă că a scăzut intensitatea/ amplitudinea lor. Aspecte administrative Monitorizarea evoluţiei sarcinii face parte din serviciile medicale profilactice suportate din Fondul naţional unic de asigurări de sănătate, indiferent de statutul de asigurat al femeii. Se recomandă gravidei luarea în evidenţă de către medicul de familie sau înscrierea acesteia pe lista de pacienţi a unui medic de familie. Un medic de familie din localitatea de reşedinţă a gravidei trebuie să înscrie gravida pe lista sa, dacă i se solicită acest lucru de către gravidă sau de către serviciul de asistenţă medicală comunitară. Gravida, asigurată sau nu medical, beneficiază gratuit de următoarele servicii medicale: – monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lăuzei; – asigurarea urgenţelor medico-chirurgicale, inclusiv naşterea.Lipsa efectuării consultaţiilor prenatale de către gravidele asigurate trebuie consemnată de către medicul de familie/obstetrician/moaşă în carnetul gravidei. Alimentaţia gravidei Modificările homeostaziei organismului femeii gravide în timpul sarcinii, necesităţile impuse de prezenţa sarcinii, adaptarea diferitelor aparate, sisteme şi metabolisme la starea de gestaţie şi în special modificarea intensă şi rapidă a aparatului genital cu apariţia compartimentului feto-placentar impun o dietă adecvată. Creşterea în greutate optimă este între 9 şi 12 kg în funcţie de IMC. Aportul caloric este de aproximativ 300 cal suplimentare zilnic, asigurându-se consumul caloric de aproximativ 2.400 cal/zi, în funcţie de vârsta femeii gravide, ocupaţia sa, modul de viaţă, dar mai ales în funcţie de greutatea anterioară sarcinii (aport caloric mai mare la cele subponderale şi diminuat la cele supraponderale). La cele cu muncă fizică foarte intensă, alimentaţia trebuie să permită un aport caloric zilnic de 2.600-2.800 cal. Proteinele - circa 1,5 g/kgcorp/zi Glucidele - 5-6 g/kgcorp/zi, minimum jumătate să provină din fructe şi legume, favorizându-se astfel şi aportul concomitent de vitamine şi oligoelemente Lipidele - 1 g/kgcorp/zi, în general în proporţie de 50% de origine animală Mineralele: – sodiul - sarcina induce o pierdere cronică de sodiu, astfel încât restricţia sa alimentară poate fi periculoasă; – fierul - necesarul zilnic de aproximativ 800-1.000 mg Fe nu este acoperit de aportul alimentar, chiar în condiţiile unei absorbţii intestinale normale şi a mobilizării fierului din rezerve; pentru evitarea apariţiei anemiei hipocrome este necesară administrarea profilactică de preparate de fier la indicaţia medicului; – calciul - necesarul zilnic în sarcină este de 1-1,2 g; – suplimentarea cu 1-1,5 g de calciu/zi la gravidele cu dieta hipocalcemică reduce riscul de preeclampsie cu 30-50%.Vitaminele: – dieta echilibrată şi completă asigură necesarul de vitamine pentru gravidă, alte preparate medicamentoase nefiind necesare. Tratamentul simptomelor minore în sarcină Greţurile şi vărsăturile – Sunt simptome dominante ale sindromului neurovegetativ de instalare a sarcinii. Formele uşoare sau moderate (cele severe încadrându-se în disgravidia de prim trimestru) cedează de obicei spontan după 13-14 SA. – Ameliorarea simptomatologiei poate fi realizată uşor printr-un stil de viaţă sănătos: mişcarea în aer liber, respectarea igienei alimentare, evitarea alimentelor „dificil de digerat" şi a mirosurilor neplăcute, mesele mici şi dese alcătuite mai ales din fructe şi legume. Printre mijloacele nonfarmacologice utile se numără: ghimbirul.Pirozisul – Reducerea peristaltismului tubului digestiv, cu reflux de suc gastric în esofag, determină apariţia pirozisului (în special în trimestrul al III-lea defavorizat de creşterea uterului şi deplasarea stomacului). – Se recomandă modificarea dietei, preparate antiacide şi pansamente gastrice prescrise de medic.Constipaţia – Cauzele constipaţiei sunt aceleaşi ca şi ale pirozisului. – Se recomandă activitate fizică şi o alimentaţie mai bogată în vegetale cu reziduuri chitinice (prune, pere, salată verde, varză crudă, morcovi etc.) sau substanţe ce scad consistenţa scaunului (supozitoare cu glicerină 1-2/zi).Hemoroizii – Sunt accentuaţi deseori de încetinirea tranzitului. – Se recomandă igiena alimentară cu evitarea alimentelor iritante, scăderea consistenţei scaunului, igienă locală, cremă/supozitoare antihemoroidale.Durerea lombară – Este cauzată de suprasolicitarea coloanei lombare prin schimbarea centrului de greutate determinată de mărirea de volum a abdomenului. – Se recomandă folosirea încălţămintei adecvate, plimbări scurte, exerciţii acvatice, masaje, odihnă şi evitarea ortostatismului sau poziţiei în şezut prelungite.Polakiuria – Apare frecvent din cauza congestiei pelviene şi/sau a compresiunii asupra vezicii determinate de uterul gravid. – Nu se tratează, dar impune investigarea infecţiilor aparatului urinar.Varicele (membrelor inferioare şi/sau vulvare) – Apar în special la multipare. – Se recomandă purtarea ciorapilor elastici, ridicarea membrelor inferioare deasupra planului orizontal şi evitarea ortostatismului sau poziţiei în şezut prelungite.Leucoreea – Este de obicei fiziologică, prin creşterea formării de mucus de către glandele cervicale sub acţiunea estrogenilor. – Nu se tratează decât prin respectarea regulilor de igienă intimă externă. – Se recomandă examen citobacteriologic al secreţiei vaginale doar în cazurile în care este prezentă leucoreea cu semnificaţie clinică.Oboseala şi somnolenţa – Apar cu predilecţie în primul trimestru. – Insomnia nu se tratează cu tranchilizante şi/sau somnifere decât în cazuri speciale. – Se recomandă plimbări în aer liber, sporturi uşoare, masaj de relaxare etc. ANEXA Nr. 2*)*) Anexa nr. 2 este reprodusă în facsimil. CARNETUL GRAVIDEI