Hotărârea Nr.345 din 31.03.2011

În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, al art. 245 alin. (3) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, Guvernul României adoptă prezenta hotărâre. Articolul 1Se aprobă pentru anul 2011 Raportul comisiei de selecţie a unităţilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate, prevăzut în anexa nr. 1. Articolul 2
(1) Se aprobă lista unităţilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate, propusă de comisia de selecţie menţionată la art. 1, prevăzută în anexa nr. 2.
(2) Prevederile alin. (1) se aplică începând cu data de 1 aprilie 2011. Articolul 3Anexele nr. 1 şi 2 fac parte integrantă din prezenta hotărâre. PRIM-MINISTRU EMIL BOC Contrasemnează: Ministrul sănătăţii, Cseke Attila Ministrul finanţelor publice, Gheorghe Ialomiţianu Ministrul administraţiei şi internelor, Constantin-Traian Igaş ANEXA Nr. 1RAPORTUL comisiei de selecţie a unităţilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate Ca urmare a intrării în vigoare a Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 32/2011 pentru modificarea şi completarea unor acte normative din domeniul sănătăţii, prin ordin al ministrului sănătăţii s-a aprobat constituirea comisiei de selecţie a unităţilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate şi s-au aprobat criteriile de selectare a acestora. Raportul marchează un moment semnificativ al unui proces complex şi dificil, demarat încă de la sfârşitul anului 2009, care vizează reorganizarea şi restructurarea asistenţei spitaliceşti, având ca obiectiv esenţial crearea unui sector al serviciilor spitaliceşti performant, prin reorganizarea, descentralizarea şi informatizarea spitalelor. Raportul este structurat în 4 capitole: I. Analiza situaţiei sistemului românesc de asistenţă spitalicească; II. Măsuri întreprinse până în prezent şi planificate a se implementa în cadrul procesului de reformă spitalicească; III. Metodologia de selecţie aplicată; IV. Propunere privind lista unităţilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate. Capitolul 1Analiza situaţiei sistemului românesc de asistenţă spitalicească România a moştenit după 1990 un sistem de sănătate publică finanţat de stat, de tip Semashko, în care procesul decizional era complet centralizat, fără nicio separare între beneficiar şi prestator. În ciuda numeroaselor eforturi de reformă, evoluţiile au fost lente. În interiorul sistemului de sănătate, autoritatea centrală, Ministerul Sănătăţii (MS), are multe atribuţii în ceea ce priveşte deciziile locale, în detrimentul aprofundării unor zone esenţiale pentru funcţionarea eficientă a sistemului de sănătate. Se apreciază că realizarea cea mai clară a reformei a fost implementarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la finele anilor ’90, care avea ca scop înfiinţarea, clarificarea şi întărirea responsabilităţii Casei Naţionale pentru Asigurări de Sănătate (CNAS), prin alegerea directă la nivel local a structurilor de conducere, aşa cum a fost prevăzut în proiectul legislativ iniţial; pe această bază structurile locale ar fi avut şi legitimitate, şi responsabilitate directă în faţa populaţiei, beneficiind şi de o largă autonomie în colectarea şi gestionarea fondurilor de asigurări de sănătate. Acest model nu a fost însă acceptat, legea fiind modificată semnificativ. În prezent, în conformitate cu Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, CNAS este o instituţie publică autonomă, care administrează şi gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate şi are o conducere tripartită, reprezentată de sindicate, patronate şi autorităţile statului. În 2008, în România existau 430 de spitale publice în reţeaua MS, 897 de unităţi ambulatorii, centre medicale specializate, centre medicale de înaltă performanţă, cuprinzând 9.038 de cabinete medicale specializate. Pe lângă acestea, existau 2.555 de laboratoare şi unităţi medicale de imagistică (inclusiv cele din spitale), 11.279 de cabinete de medicină de familie şi alte 1.033 de cabinete de medicină generală, care asigurau, în principal, servicii de medicină a muncii, precum şi 11.025 de cabinete stomatologice şi 6.127 de farmacii (din date ale MS - CNOASIIDS). Sistemul de sănătate românesc continuă să se bazeze pe asistenţa spitalicească ca principală metodă de intervenţie, România înregistrând în continuare una dintre cele mai mari rate de spitalizare din Uniunea Europeană: 215,13 internări la 1.000 de locuitori, în anul 2007. Internări la 100.000 de locuitori (Eurostat) Spitalele sunt organizate conform titlului VII - Spitalele din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, ca instituţii de asistenţă medicală, dotate cu paturi, de utilitate publică, persoane juridice, care prestează servicii de asistenţă medicală. Până la adoptarea în luna iunie 2010 a pachetului legislativ referitor la descentralizarea managerială, organizarea spitalelor era supusă unor reglementări rigide şi centraliste. Astfel, spitalele publice erau înfiinţate şi desfiinţate prin hotărâre a Guvernului, în urma propunerii MS (sau a ministerului care administrează sistemul sanitar în care este inclus spitalul). MS aprobă structura şi modificările aduse acesteia, organizarea şi numărul de paturi, precum şi denumirea şi adresa spitalului. Consiliul local putea doar furniza o opinie în privinţa acestor aspecte. Aceeaşi reglementare se aplică spitalelor private. Comitetul consultativ era până în luna iunie 2010 principalul organism de administrare a unui spital. Membrii comitetului consultativ erau prevăzuţi prin lege: 2 reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii, 2 reprezentanţi ai autorităţilor locale, dintre care unul expert financiar şi unul director de spital, 2 reprezentanţi ai universităţii pentru spitalele universitare, 2 reprezentanţi ai comunităţii de afaceri desemnaţi de sindicatele naţionale din branşă. Un lider de sindicat putea fi prezent la şedinţe. Toţi membrii erau confirmaţi de MS. Membrii comitetului consultativ nu trebuiau să se afle în conflict de interese, iar declaraţia de interese era elaborată de MS. Legea prevedea faptul că acest comitet consultativ trebuia să ia decizii strategice şi putea face doar recomandări directorilor, având deci competenţe limitate. Dacă cea mai mare parte a prestatorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi secundară (ambulatorie) au fost privatizaţi, spitalele s-au aflat o bună perioadă de timp în proprietatea statului şi în administrarea directă centrală a MS sau a structurilor descentralizate ale acestuia - direcţiile de sănătate publică. Rolul extrem de redus atribuit autorităţilor locale în administrarea spitalelor explică şi aportul financiar limitat pe care acestea îl acordă la rândul lor, fondurile locale contribuind într-o măsură nesemnificativă la bugetul total al spitalelor. Descentralizarea administrativă a spitalelor a demarat destul de târziu, în 2002, când unele imobile (compuse din construcţii şi terenurile aferente în care îşi desfăşoară activitatea unităţile sanitare respective) au trecut din domeniul privat al statului şi din administrarea MS în domeniul public al judeţelor, municipiilor, oraşelor şi comunelor şi în administrarea consiliilor judeţene sau consiliilor locale, după caz, conform Hotărârii Guvernului nr. 866/2002 privind trecerea unor imobile din domeniul privat al statului şi din administrarea Ministerului Sănătăţii în domeniul public al municipiilor, oraşelor şi comunelor şi în administrarea consiliilor locale respective, cu modificările ulterioare, Hotărârii Guvernului nr. 867/2002 privind trecerea unor imobile din domeniul privat al statului şi din administrarea Ministerului Sănătăţii în domeniul public al judeţelor şi în administrarea consiliilor judeţene respective, cu modificările şi completările ulterioare, Hotărârii Guvernului nr. 1.096/2002 privind trecerea imobilelor în care îşi desfăşoară activitatea unele unităţi sanitare de interes local din domeniul privat al statului şi din administrarea Ministerului Sănătăţii în domeniul public al municipiului Bucureşti şi în administrarea consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti şi Ordonanţei Guvernului nr. 70/2002 privind administrarea unităţilor sanitare publice de interes judeţean şi local, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 99/2004, cu modificările şi completările ulterioare. Acest ultim act normativ stabileşte competenţele MS, ale direcţiilor de sănătate publică şi ale consiliilor judeţene/locale în ceea ce priveşte asigurarea resurselor financiare pentru cheltuielile de întreţinere şi gospodărire, reparaţii, consolidare, extindere şi modernizare a unităţilor sanitare publice, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinaţie în bugetele locale. În baza acestui act normativ au fost înfiinţate unităţile medico-sociale, în subordinea consiliilor locale sau judeţene. Procesul de descentralizare a fost continuat prin Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 162/2008 privind transferul ansamblului de atribuţii şi competenţe exercitate de Ministerul Sănătăţii către autorităţile administraţiei publice locale, cu modificările şi completările ulterioare, şi a fost impulsionat prin Hotărârea Guvernului nr. 562/2009 pentru aprobarea Strategiei de descentralizare în sistemul de sănătate, care are ca obiective specifice: – crearea cadrului operaţional pentru realizarea descentralizării; – transferul competenţelor privind administrarea unităţilor sanitare cu paturi şi managementul asistenţei medicale către autorităţile administraţiei publice locale sau judeţene; – redefinirea rolului MS în elaborarea, implementarea şi monitorizarea politicilor de sănătate publică şi a reglementărilor necesare funcţionării sistemului de sănătate.În perspectiva descentralizării manageriale, MS a derulat două proiecte-pilot prin care administrarea a 18 dintre cele 42 de spitale publice din capitală şi a 4 spitale din Oradea a fost transferată către Consiliul General al Municipiului Bucureşti şi, respectiv, către Consiliul Municipal Oradea. Evaluarea rezultatelor acestor proiecte a arătat că autorităţile administraţiei publice locale, care au făcut parte din faza-pilot, au demonstrat că posedă capacitatea administrativă pentru a putea realiza managementul asistenţei medicale. În consecinţă, MS a trecut la o etapă superioară a procesului de descentralizare, promovând, începând cu luna iunie 2010, un pachet normativ care conturează cadrul juridic necesar pentru descentralizarea a 370 de spitale publice dintr-un număr total de 433 aflate în reţeaua MS. Astfel, în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 384 din 10 iunie 2010 a fost publicată Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010 pentru modificarea şi completarea unor acte normative din domeniul sănătăţii în vederea descentralizării, în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 385 din 10 iunie 2010 a fost publicată Hotărârea Guvernului nr. 529/2010 pentru aprobarea menţinerii managementului asistenţei medicale la autorităţile administraţiei publice locale care au desfăşurat faze-pilot, precum şi a Listei unităţilor sanitare publice cu paturi pentru care se menţine managementul asistenţei medicale la autorităţile administraţiei publice locale şi la Primăria Municipiului Bucureşti şi a Listei unităţilor sanitare publice cu paturi pentru care se transferă managementul asistenţei medicale către autorităţile administraţiei publice locale şi către Primăria Municipiului Bucureşti, cu modificările ulterioare, iar în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 389 din 11 iunie 2010 a fost publicat Ordinul ministrului sănătăţii nr. 910/2010 pentru aprobarea modelului Protocolului de predare-preluare între direcţiile de sănătate publică şi autorităţile administraţiei publice locale şi Primăria Municipiului Bucureşti în vederea transferului managementului asistenţei medicale al unităţilor sanitare publice. Aceste acte normative vor fi completate cu un set de reglementări secundare care să asigure buna funcţionare a instituţiilor sanitare descentralizate. Finanţarea spitalelor Cheltuielile din sectorul sanitar au fost în România în mod tradiţional scăzute, în comparaţie cu media europeană şi chiar a fostelor ţări socialiste. Cu toate acestea, în ultimii ani bugetele sanitare au crescut în cifre absolute, de la circa 90 euro/locuitor la peste 200 euro/locuitor în ultimii ani. În ciuda acestei creşteri, România continuă să fie pe unul dintre ultimele locuri din Uniunea Europeană în ceea ce priveşte resursele alocate sănătăţii. Resurse alocate sănătăţii - euro/locuitor (Eurostat) Sectorul spitalicesc din România consumă în mod constant aproximativ 50% din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS) (49,8% în 2007, 48,1% în 2008, 51,2% în 2009 - din datele MS), la care se adaugă fondurile de la MS pentru investiţii în infrastructură, dotări cu echipamente medicale şi programe naţionale de sănătate, precum şi fonduri alocate de către autorităţile publice locale. Toate aceste fonduri duc la o cotă cu mult peste media de 40% alocată pentru spitale în Uniunea Europeană, în pofida faptului că suntem mult sub media europeană la suma alocată pe pat de internare continuă. Pentru marea majoritate a spitalelor, FNUASS continuă să reprezinte o sursă unică sau preponderentă de finanţare, deşi încă din anul 2002 s-a creat baza legală prin care autorităţile publice locale puteau contribui la susţinerea unor cheltuieli administrative. Din datele recente centralizate de MS, ponderea cheltuielilor provenite de la bugetele locale a reprezentat doar 1,2% din totalul cheltuielilor pentru sănătate (236,3 milioane lei din 19.702 milioane lei total cheltuieli pentru sănătate). Majoritatea spitalelor sunt finanţate pentru serviciile prestate în primul rând prin contracte încheiate cu casele de asigurări de sănătate din FNUASS, precum şi prin alocări bugetare directe de la autorităţile guvernamentale centrale şi locale, care finanţează activităţi specifice, precum asistenţa de urgenţă, serviciile de asistenţă aferente unor afecţiuni specifice (prin programele naţionale de sănătate), şi, în cazul unor anumite spitale, activităţi de training şi cercetare. Investiţiile de capital sunt finanţate dintr-un buget separat al MS. În plus, spitalele au dreptul să îşi păstreze propriile încasări generate prin servicii prestate în favoarea persoanelor şi întreprinderilor din sectorul privat. Veniturile CNAS pentru serviciile prestate în beneficiul pacienţilor reprezintă peste 70% din veniturile totale. Aceste venituri sunt canalizate prin plăţi prospective bazate pe grupuri de diagnostic (DRG). Sistemul DRG, prin care se finanţează majoritar spitalele, repartizează pacienţii similari în DRG omogene din punctul de vedere al afecţiunii clinice şi al resurselor consumate în cadrul tratamentului, iar spitalului îi este plătit un tarif pe caz ponderat (TCP), care reprezintă un cost mediu, antecalculat şi ponderat, pentru DRG respectiv. Pentru clasificarea cazurilor se utiliza o versiune a sistemului DRG australian (AR-DRG, versiunea 5.1). Valoarea efectivă a plăţii pentru fiecare DRG se baza deci pe informaţiile culese din sistemul australian. Teoretic, spitalul ar trebui să fie stimulat pentru a se încadra cu costurile cât mai jos sub TCP. Practic, datorită faptului că se utilizau pentru ponderarea acestor tarife nişte date specifice sistemului de sănătate australian, şi nu celui românesc, apăreau situaţii în care tariful plătit de către CNAS nu acoperea costurile totale ale spitalului pentru anumite cazuri, în special acelea mai complicate. Câteva exemple de neconcordanţe generate de actualul sistem DRG: – sumele plătite de casele de asigurări de sănătate pentru operaţiile de adenomectomie de prostată (rezecţia tumorii benigne de prostată - o operaţie care se realizează curent în serviciile obişnuite de urologie şi care necesită un nivel mediu de competenţă şi dotare) sunt mai mari decât pentru prostatectomia totală, o operaţie mult mai amplă, care se realizează pentru tumorile maligne de prostată, doar în clinici specializate şi dotate corespunzător; – cazurile care necesită proceduri de terapie intensivă respiratorie prin ventilaţie mecanică doar o perioadă mică, de 3 zile, sunt decontate de către sistemul de asigurări de sănătate la fel ca cele care necesită ventilaţie mecanică 30 de zile; – există şi situaţii inverse, în care sumele plătite de casele de asigurări de sănătate sunt mai mari: de exemplu, cazurile neurologice pentru pacienţii cu accident vascular cerebral sunt foarte bine plătite, deoarece în sistemul australian investigaţiile care se efectuează unui astfel de pacient sunt cu mult mai amănunţite şi mai numeroase, iar metodele de tratament mai costisitoare (de exemplu, se efectuează în mod curent tratament trombolitic) decât ceea ce se efectuează în mod curent în spitalele din România.Astfel de situaţii stimulează spitalele să crească (formal sau chiar fictiv) numărul internărilor pentru cazurile mai simple. Întrucât nu sunt folosite mecanisme pentru controlul internărilor, acestea se fac cu precădere prin internarea pacienţilor care ar putea fi trataţi în ambulatoriu. Aceşti pacienţi necesită cheltuieli mici şi reprezintă o bună sursă de venit, însă conduc la o ineficienţă generală a sistemului. Analiza rapoartelor DRG arată că în mod constant o cotă importantă din totalul internărilor este reprezentată de afecţiuni care pot fi şi sunt tratate în alte ţări la niveluri inferioare de asistenţă medicală (primară sau ambulatorie). Deoarece nu există o clasificare coerentă a tipurilor de îngrijiri ce se pot realiza şi deconta din bani publici la nivelul diferitelor spitale, se ajunge frecvent în situaţia ca spitale terţiare, înalt performante şi costisitoare, să efectueze operaţii banale care se pot efectua fără riscuri la nivelul unor unităţi spitaliceşti cu dotări şi competenţe de bază, fapt ce duce la utilizarea ineficientă a unor resurse şi aşa reduse. În plus, majoritatea internărilor din spitalele înalt specializate au loc sub forma internărilor de urgenţă, fiind vorba în multe cazuri de peste 80% din numărul total al internărilor anuale. Toate aceste aspecte, moştenite practic din perioada comunistă, când spitalul era singurul loc unde se puteau accesa medicamentele gratuite sau serviciile medicale dorite, duc la creşterea cheltuielilor spitaliceşti, cu diminuarea resurselor pentru celelalte segmente ale asistenţei medicale. În ceea ce priveşte cheltuielile, reguli rigide leagă numărul de personal de caracteristicile structurii spitalului mai mult decât de activitatea medicală în sine. Costurile cu personalul (salariile) sunt fixe (cu excepţia bonusurilor, care sunt variabile), sunt stabilite prin lege şi reprezintă, în majoritatea spitalelor, peste 70% din costurile totale. Acest aspect conferă directorilor un nivel redus de control asupra bugetului. În realitate, prima prioritate este plata salariilor. Fondurile rămase sunt alocate utilităţilor, medicamentelor, materialelor sanitare şi altor cheltuieli (hrană, spălătorie, pază). Spitalul este autorizat să păstreze surplusul creat la finele anului bugetar. Din surplus, 20% se adaugă la fondul de dezvoltare al spitalului, împreună cu amortizarea, activele casate, vândute, sponsorizări şi chirii (conform legii). Fondul de dezvoltare poate fi utilizat pentru achiziţia de echipamente. Datoriile sunt evidenţiate distinct în situaţia financiară raportată de spital. Spitalul este supus auditului financiar al MS şi al Curţii de Conturi. Managementul spitalelor Administrarea unui spital este asigurată de un manager (persoană fizică sau juridică). Contractul de management este semnat pe o perioadă de 3 ani, incluzând indicatori de performanţă, care sunt evaluaţi în fiecare an. Înainte de adoptarea Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010, administrarea spitalelor era grevată de acelaşi centralism şi aceeaşi rigiditate. Astfel, managerul era numit de MS după promovarea unui concurs/examen. Managerul aplica reglementările privind personalul şi putea propune modificări ale organizării spitalului, însă acestea trebuiau aprobate de MS. Deciziile manageriale erau discutate cu un comitet director ale cărui atribuţii erau stabilite tot de MS. Comitetul director, conform reglementărilor anterioare, era format din manager, directorul medical, directorul responsabil cu personalul auxiliar şi directorul financiar, precum şi directorul responsabil cu cercetarea în cazul spitalelor universitare, numiţi de directorul spitalului după promovarea unui concurs sau examen, după caz. Şefii de secţii erau numiţi de managerul spitalului după promovarea unui concurs/examen, aprobat de MS. În secţiile, laboratoarele sau serviciile medicale clinice, funcţia de şef de secţie, şef de laborator sau şef de serviciu medical se ocupa de cadrul didactic cu gradul cel mai mare de predare, la recomandarea senatului instituţiei de învăţământ medical superioare în cauză, cu avizul managerului spitalului şi cu aprobarea MS. Toate aceste prevederi indică un sistem care este apreciat de către experţii independenţi ca fiind „centralizat, birocratic şi rigid, în care aproape toate deciziile de management şi guvernanţă trebuie aprobate la nivel central de MS. Managerii de spital nu au autoritatea necesară pentru a organiza şi a conduce în mod eficace resursele de personal, în conformitate cu schimbările cerute de nevoile de sănătate ale populaţiei. Managerii nu pot efectua transferuri de personal între spitale, reduceri ale personalului conform strategiei, redirecţionarea personalului către alte programe de îngrijire, impunerea reorientării profesionale a acestuia în vederea adaptării la noile roluri şi aşa mai departe. Un astfel de mediu nu conduce la management eficient şi adecvat şi nu conferă conducerii unui spital puterea de a reacţiona la solicitările populaţiei sau la condiţiile pieţei, aflată în rapidă schimbare“ („România - asistenţă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitaliceşti“ - J. Pikani, D.I. Sava, august 2009). Un alt aspect subliniat de către experţii citaţi este acela că, în ciuda existenţei criteriilor pe care managerii trebuie să le îndeplinească pentru a fi angajaţi şi a sistemelor de măsurare a performanţelor, „schimbări ale conducerii spitalelor au loc deseori după alegeri şi după modificări ale alianţelor în balanţa politică locală şi/sau naţională, indicând faptul că politicul joacă un rol în alegerea directorilor de spitale“. Capitolul IIMăsuri întreprinse până în prezent şi planificate a se implementa în cadrul procesului de reformă spitalicească A. Reducerea capacităţii excedentare de internare Conform rapoartelor prezentate de către experţii Băncii Mondiale, rata de internare era ridicată - 215,13/1.000 de locuitori, precum şi numărul de paturi - 6,4/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a ţărilor din Uniunea Europeană de circa 5,86/1.000 de locuitori. Unele studii sugerează că aproximativ 40% din cazurile internate ar fi putut fi tratate în asistenţă de zi sau ambulatoriu. Rata intervenţiilor chirurgicale este deosebit de ridicată, iar costul medicamentelor şi produselor farmaceutice rămâne ridicat şi creşte în fiecare an. Rămân şi problemele privind echitatea accesului la servicii medicale pentru persoanele care locuiesc în zonele rurale izolate. Abordarea acestor obstacole necesită o strategie multidirecţională, care include raţionalizarea infrastructurii spitaliceşti şi măsuri pentru consolidarea sistemului de asistenţă ambulatorie. În acest sens, un rol fundamental în această strategie revine reorganizării spitalelor, realizată în paralel cu descentralizarea acestora, pe baza criteriilor de eficienţă, cu menţinerea accesibilităţii serviciilor spitaliceşti. Prin ordin al ministrului sănătăţii, încă din luna februarie 2010 a fost dispusă demararea unei ample analize a activităţii şi a structurii spitalelor româneşti, scop în care 3 comisii conduse de secretarii de stat şi de subsecretarul de stat s-au deplasat în teritoriu şi au realizat o evaluare complexă a sistemului spitalicesc. În cursul evaluării şi al analizelor efectuate ulterior au avut loc consultări extinse cu conducerile unităţilor sanitare şi ale direcţiilor de sănătate publică şi cu reprezentanţii administraţiilor publice locale. Toate propunerile înaintate au avut la bază evaluarea comparativă a indicatorilor de activitate de la nivelul fiecărei secţii din spitalele respective şi au respectat principiul potrivit căruia aceste modificări nu trebuie să afecteze calitatea asistenţei medicale acordate pacienţilor. Pe baza rapoartelor celor 3 comisii s-au luat măsurile necesare pentru micşorarea capacităţii excedentare de internare a spitalelor din România, prin reducerea unui număr de aproximativ 9.200 de paturi la nivel naţional. Această măsură nu afectează acordarea asistenţei medicale pacienţilor, deoarece ea vizează, cu prioritate, reducerea numărului de paturi fie din secţiile în cazul cărora valorile indicatorilor permit o menţinere a numărului de servicii medicale chiar şi după reducerea propusă, fie din secţiile care pot furniza serviciile medicale şi în regim ambulatoriu, de exemplu secţiile de dermatologie, oftalmologie, boli interne, diabet etc. Aceste măsuri au fost deja implementate înainte de descentralizarea spitalelor, astfel încât autorităţile locale să preia nişte unităţi sanitare restructurate, mai eficiente. În conformitate cu art. 169 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, MS a elaborat şi urmează să implementeze „Planul naţional de paturi“, astfel încât România să se apropie de media europeană, prin reducerea numărului de paturi aprobate pentru contractare cu casele de asigurări de sănătate, atât pentru segmentul spitalelor publice, cât şi pentru segmentul celor private, la 125.639 de paturi în anul 2012. B. Descentralizarea managerială Prin Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010 pentru descentralizarea sistemului sanitar s-a realizat transferul unui număr semnificativ de spitale (370 din totalul de 433) în administrarea consiliilor locale şi judeţene. De asemenea, un alt aspect important pentru descentralizare îl reprezintă prevederea din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010 conform căreia managerul unităţii va încheia contractul de management cu conducerea administraţiei locale, şi nu cu ministrul sănătăţii, cum se întâmpla înainte de adoptarea acestui act normativ. După descentralizare spitalele vor fi finanţate în continuare din FNUASS, de la bugetele locale şi de la bugetul de stat, prin bugetul MS, în cazul programelor naţionale de sănătate, achiziţiilor de echipamente performante, unităţilor de urgenţă şi activităţilor de cercetare. MS va continua să administreze institute naţionale de cercetare, institute clinice şi o reţea de spitale clinice judeţene şi spitale clinice municipale, cu scopul de a putea asigura permanenţa la urgenţă de înaltă calificare, intervenţii de înaltă calificare şi forţa majoră. În cadrul procesului de descentralizare, MS va urmări prezervarea capacitaţii de acţiune integrată a componentelor judeţene ale sistemului naţional de asistenţă medicală de urgenţă. În acest sens, unităţile şi compartimentele de primiri urgenţe din cadrul spitalelor au rămas în continuare finanţate de la bugetul de stat, vor fi supuse controlului şi monitorizării MS şi ale direcţiilor de sănătate publică, iar structura lor organizatorică şi de personal nu va putea fi modificată decât cu aprobarea sau la iniţiativa MS. În acest sens MS a iniţiat procesele de delegare a managementului spitalului privind modificarea structurii şi a personalului şi deciziile privind realocarea internă a resurselor bugetare, oferind în acest sens flexibilitatea necesară implementării schimbărilor impuse de strategie. Astfel, Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010 prevede că managerul este cel care înaintează propunerea privind structura organizatorică, reorganizarea, restructurarea, schimbarea sediului şi a denumirii unităţii, iar aprobarea acesteia este de competenţa conducătorului instituţiei superioare ierarhic (primarul sau preşedintele consiliului judeţean, în cazul spitalelor descentralizate), cu avizul MS. De asemenea, prin prevederea amintită s-a modificat şi structura de conducere a spitalelor, prin apariţia consiliilor de administraţie, organisme care au atribuţii şi competenţe efective în coordonarea managementului unităţii sanitare. Conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010, consiliul de administraţie are ca atribuţii avizarea bugetului de venituri şi cheltuieli al spitalului şi a situaţiilor financiare, organizarea concursului pentru ocuparea funcţiei de manager, aprobarea măsurilor pentru dezvoltarea activităţii spitalului în concordanţă cu nevoile de servicii medicale ale populaţiei, avizarea programului anual al achiziţiilor, analizarea modului de îndeplinire a obligaţiilor de către membrii comitetului director şi a activităţii managerului şi chiar propunerea de revocare din funcţie a managerului şi a celorlalţi membri ai comitetului director, în caz de incompatibilitate, culpă gravă sau nerealizare a indicatorilor de performanţă. În acelaşi timp se stabileşte în mod diferit componenţa consiliului de administraţie al spitalului pentru unităţile sanitare aflate în subordinea autorităţilor administraţiei publice locale şi pentru celelalte unităţi sanitare, astfel încât autoritatea ierarhică superioară spitalului să poată avea majoritatea necesară pentru adoptarea deciziilor în consiliul de administraţie. Astfel, pentru spitalele al căror management a fost descentralizat, 2 dintre cei 5 membri ai consiliului de administraţie vor fi numiţi de consiliul judeţean sau local, iar un reprezentant va fi numit de primar sau de preşedintele consiliului judeţean, după caz. C. Clasificarea spitalelor În momentul de faţă, în România se operează cu o multitudine de clasificări ale spitalelor. Numai în Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, sunt enumerate o serie de clasificări, în funcţie de criteriul regional (regionale, judeţene, locale), de specificul patologiei (generale, de urgenţă, de specialitate, pentru afecţiuni cronice), de regimul proprietăţii (publice, private, publice cu secţii private) sau din punctul de vedere al învăţământului medical şi cercetării (spitale clinice, institute). În multe cazuri aceste clasificări se întrepătrund, se suprapun sau se amestecă (unele spitale judeţene pot fi considerate şi regionale, sunt şi clinice, şi de urgenţă şi pot fi şi instituţii publice cu secţii private). Nu există o clasificare simplă care să permită o reprezentare coerentă a reţelei spitaliceşti. Urmând recomandările Băncii Mondiale, spitalele vor fi clasificate în 5 categorii: – spitale de categoria V: nivel de competenţă limitat - spitale care asigură, după caz, următoarele servicii medicale: servicii medicale pentru îngrijirea bolnavilor cronici, servicii medicale într-o singură specialitate sau servicii paliative; – spitale de categoria IV: nivel de competenţă bazal - spitale care deservesc populaţia pe o rază administrativ-teritorială limitată, pentru afecţiuni cu grad mic de complexitate; – spitale de categoria III: nivel de competenţă mediu - spitale care deservesc populaţia judeţului din aria administrativ-teritorială în care îşi au sediul şi, doar prin excepţie, din judeţele limitrofe, pentru afecţiuni cu grad mediu de complexitate; – spitale de categoria II: nivel de competenţă înalt - spitale care deservesc populaţia judeţului din aria lor administrativ-teritorială, precum şi din judeţele limitrofe, cu nivel înalt de dotare şi încadrare cu resurse umane, şi care asigură furnizarea serviciilor medicale cu grad mare de complexitate; – spitale de categoria I: nivel de competenţă foarte înalt - spitale care asigură asistenţa medicală la nivel regional, deservind populaţia judeţului din aria lor administrativ-teritorială, precum şi alte judeţe, cu cel mai înalt nivel de dotare şi încadrare cu resurse umane, şi care asigură furnizarea serviciilor medicale cu grad de complexitate foarte înalt.Pentru păstrarea funcţionalităţii sistemului naţional de urgenţă, inclusiv din punctul de vedere al finanţării care este asigurată cu surse de finanţare distincte din bugetul MS, se va utiliza în continuare clasificarea spitalelor de urgenţă prevăzută prin Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 1.764/2006 privind aprobarea criteriilor de clasificare a spitalelor de urgenţă locale, judeţene şi regionale din punctul de vedere al competenţelor, resurselor materiale şi umane şi al capacităţii lor de a asigura asistenţa medicală de urgenţă şi îngrijirile medicale definitive pacienţilor aflaţi în stare critică. Avantajele adoptării acestei clasificări sunt: – completarea finanţării existente cu ajustarea finanţării pe unele domenii, pe niveluri de competenţă şi de performanţă (de exemplu, bolnavul transferat/internat direct în secţia ATI), păstrând însă metodologia unică naţională de finanţare (TCP unic la nivel naţional); – scăderea costurilor de tratament, prin evitarea internării la niveluri inferioare de asistenţă spitalicească a pacienţilor cu patologii complexe, care nu pot fi rezolvaţi la acel nivel; – creşterea eficienţei funcţionării spitalelor, prin evitarea suprapunerilor şi paralelismelor cu alte unităţi spitaliceşti; – asigurarea accesului echitabil al cetăţenilor la serviciile medicale; – clarificarea opţiunilor MS referitoare la investiţii şi la dotarea cu echipamente medicale, precum şi a finanţării instituţiilor spitaliceşti în relaţia cu CNAS; – crearea premisei unui sistem de atribuire transparentă a fondurilor de dezvoltare existente, prin cerere de finanţare tipizată, la care pot fi invitate diferite categorii de spitale, conform posibilităţilor şi necesităţilor de dezvoltare la nivel naţional; – identificarea serviciilor neclasificabile, nefinanţabile din FNUASS.Pornind de la clasificarea de mai sus se pot stabili pentru fiecare nivel care sunt competenţele şi criteriile de acceptare la finanţare pentru tratamentul diferitelor patologii. D. Elaborarea Planului naţional privind spitalele şi a planurilor regionale şi locale privind spitalele Clasificarea va permite elaborarea de standarde minime de dotare cu echipamente medicale şi planificarea achiziţiilor viitoare de aparatură medicală şi se va realiza în paralel cu elaborarea Planului naţional privind spitalele, care este absolut necesar pentru păstrarea coerenţei funcţionale a sistemului în contextul descentralizării unităţilor spitaliceşti. Acest masterplan naţional va prevedea etapele de dezvoltare a asistenţei medicale şi modelarea acesteia în funcţie de necesităţile de servicii spitaliceşti, care se află în permanentă schimbare. Acesta va avea în vedere ca principii: a)accesul echitabil la servicii specializate pentru afecţiuni acute, în maximum o oră în condiţii meteorologice normale; b)o distribuţie optimă a echipamentelor de diagnostic şi tratament; c)ca dimensiunea şi structura zonei de acoperire să fie optime, iar spitalele pentru afecţiuni acute să fie situate în centrul natural al regiunii.Acest masterplan de dezvoltare a spitalelor va trebui să asigure corelarea dintre cererea de servicii medicale a populaţiei şi serviciile clinice care trebuie implementate, într-o abordare pe criterii geografic-teritoriale şi de ierarhizare a trimiterilor pentru diferite patologii. Pentru a putea corecta diferenţele geografice existente, Planul naţional privind spitalele va propune diferitele specializări medicale care trebuie implementate, pentru fiecare dintre cele 3 niveluri de organizare a îngrijirilor medicale spitaliceşti (local, judeţean şi regional). În principiu, la nivel judeţean vor exista specializări medicale şi chirurgicale de bază, inclusiv urgenţe, terapie intensivă şi transport medical de urgenţă. La nivel regional, planul va defini specializările medicale şi chirurgicale bazate pe tehnologie performantă, inclusiv cele referitoare la pacienţii arşi, chirurgia pe cord şi transplanturi, care trebuie introduse sau dezvoltate, pe baza studiilor epidemiologice care prezintă nevoile reale de îngrijiri medicale ale populaţiei. Nevoile de îngrijiri medicale pot fi diferite de la o regiune la alta, acest lucru însemnând că pot exista diferenţe în ceea ce priveşte numărul sau anvergura serviciilor medicale care trebuie implementate. Planul naţional privind spitalele va reprezenta instrumentul-cheie de management pentru facilităţile de acordare a îngrijirilor medicale spitaliceşti, în funcţie de care se vor dezvolta diferitele proiecte spitaliceşti, inclusiv restructurarea, închiderea unor spitale sau construirea altora noi. Clasificarea spitalelor şi elaborarea Planului naţional privind spitalele vor permite stabilirea protocoalelor de transfer interspitalicesc şi astfel se vor putea elabora planurile regionale de dezvoltare a reţelei spitaliceşti, care să individualizeze pentru fiecare spital aria deservită (dar fără să fie afectat dreptul fiecărui pacient la libera alegere a furnizorului de servicii medicale), ierarhizarea, modul de trimitere şi să planifice din timp investiţiile spitaliceşti noi sau de modernizare, în funcţie de necesităţile reale, având la bază studii de fezabilitate bine fundamentate. Ulterior sau chiar simultan cu întocmirea Planului naţional privind spitalele se vor elabora planuri regionale şi locale, precum şi studii complete de fezabilitate pentru eventualele spitale necesare. Aceste planuri, după evaluarea necesarului de servicii şi a potenţialului de acoperire a acestora de către structurile de asistenţă medicală, trebuie să stabilească regulile de interacţiune atât la nivel interspitalicesc, cât şi cu reţeaua de asistenţă primară şi ambulatorie, precum şi o proiecţie viitoare în perspectiva imediată şi medie a capacităţilor de asistenţă medicală specializată şi a celor de ambulanţă şi transport medical. Pe baza acestor previziuni, planurile vor include şi o componentă de finanţare. O altă componentă a procesului de planificare a reţelei spitaliceşti, şi anume stabilirea planului naţional de paturi pe o perioadă de 3 ani, a fost realizată pentru prima dată de MS, care a propus un proiect de act normativ care asigură, în perspectiva anului 2013, apropierea numărului de paturi raportat la populaţie de media acestui indicator înregistrată în Uniunea Europeană. E. Egalizarea tarifului pe caz ponderat (TCP) şi revizuirea finanţării pe paturi de bolnavi cronici Fiind o finanţare progresivă, introducerea finanţării serviciilor spitaliceşti pe bază de DRG în România a schimbat viziunea managementului spitalicesc. De la introducerea finanţării acestor servicii prin sistemul DRG, când TCP au fost calculate iniţial pe baza finanţării istorice, aproape în fiecare an s-a încercat egalizarea şi apropierea tarifelor plătite de costurile reale. Astfel, la nivelul anului 2010, raportul dintre TCP minim şi maxim a ajuns la aproximativ 1,7. Din punct de vedere financiar, descentralizarea a avut în prim-plan cele mai importante două principii ale unei politici de sănătate, şi anume: echitatea şi sustenabilitatea finanţării serviciilor medicale. Pentru respectarea principiilor invocate mai sus la descentralizarea unităţilor medicale cu paturi, MS a iniţiat egalizarea TCP, scopul fiind plată egală pentru toate unităţile la cazurile similare de complexitate medicală. Această egalizare a TCP s-a implementat prin prevederile contractului-cadru pe anul 2010, pe baza următoarelor principii: – utilizarea ca punct de pornire în calcularea TCP pentru anul 2010 a TCP 2009 din Normele contractului-cadru din anul 2009 ale fiecărui spital; – pentru realizarea obiectivului de egalizare a tarifelor pe caz ponderat în anul 2010 s-a optat pentru compararea TCP al fiecărui spital cu TCP naţional şi folosirea principiului intervalului de risc utilizat şi în anii anteriori; – în vederea utilizării unui tarif unic naţional s-a decis ca toate spitalele cu un tarif mai mic decât cel naţional să beneficieze de o creştere şi egalizare a TCP la nivelul TCP mediu naţional; – pentru a face sustenabilă utilizarea unui TCP naţional cu funcţionarea spitalelor care au avut istoric un TCP mai mare, sa decis ca aceste spitale să nu aibă scăderi de tarife până la nivelul TCP naţional, ci să beneficieze de aplicarea intervalului de risc prin care să aibă o reducere de maximum 5% a TCP.Acest prim pas în direcţia unei finanţări pe baze echitabile va fi continuat în contractele-cadru viitoare, având la bază aceleaşi principii enunţate mai sus. De asemenea, pentru diminuarea unei alte surse de inechitate de finanţare se va avea în vedere şi dezvoltarea unei strategii privind îngrijirile spitaliceşti de tip cronic, care să prevadă şi o regândire a modalităţii de finanţare pentru aceste tipuri de îngrijiri. F. Revizuirea finanţării spitalelor prin sistemul DRG Sistemul DRG, prin care se finanţează majoritar spitalele, repartizează pacienţii similari în grupuri de diagnostic omogene din punctul de vedere al afecţiunii clinice şi al resurselor consumate în cadrul tratamentului, exprimat prin valoarea relativă a grupului, iar plata serviciului realizat de spital se realizează prin înmulţirea valorii relative cu un TCP, care reprezintă un cost mediu, antecalculat pentru toate grupurile de diagnostic. Spitalul este stimulat pentru a se încadra cu costul mediu cât mai jos sub TCP. Datorită faptului că nu există valori relative naţionale care să se bazeze pe costurile reale relative, se utilizează valori preluate şi corelate parţial, care sunt specifice mai mult sistemului de sănătate australian, şi nu celui românesc. Una dintre explicaţiile inechităţilor de finanţare între specialităţi, implicit spitale, şi creşterii arieratelor spitalelor clinice în decursul anilor se datorează atât valorilor relative preluate, cât şi tarifului plătit de către CNAS care nu acoperă costurile medii ale spitalului, în special la cazurile mai complicate, cu durată lungă de spitalizare. Mecanismele enumerate stimulează spitalele să crească (formal sau chiar fictiv) numărul internărilor pentru cazurile mai simple. Au fost sau vor fi implementate următoarele seturi de măsuri pentru sistemul DRG: a)Redefinirea fundamentelor financiare ale procesului DRG prin dezvoltarea ponderilor de costuri şi a valorilor relative româneşti. Este un proces de complexitate mare, care presupune colectarea şi procesarea unei cantităţi mari de informaţii financiare, precum şi implicarea activă a personalului medical, însă există o bogată experienţă internaţională de care se poate beneficia. Impulsionarea demarării acestui proces de către MS prin alocare de fonduri, stabilirea strategiei aplicabile împreună cu CNAS şi cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti poate crea condiţiile de aplicare a noilor valori relative româneşti, TCP corelate cu posibilităţile financiare, program de grupare RO.vi.DRG 1.0 chiar începând cu anul 2011. În acest sens, prin ordin al ministrului sănătăţii a fost constituit în anul 2010 grupul de lucru pentru elaborarea propunerii privind sistemul românesc DRG, care, pornind de la clasificare DRG australiană, a elaborat o variantă intermediară privind sistemul românesc de clasificare DRG - RO.vi.DRG. Această variantă a fost aprobată prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.027/2010 privind introducerea şi utilizarea clasificării RO.vi.DRG, cu modificările ulterioare. În cursul anului 2011 se vor relua activităţile de măsurare a costurilor reale româneşti prin revizuirea metodologiei, prin stabilirea unor termene-limită, cu scopul evitării eşecului din anii precedenţi. b)Ghidurile de practică reprezintă instrumente recunoscute de îmbunătăţire a calităţii îngrijirilor, în special a celor mai complexe, trebuind introduse stimulente pentru aplicarea acestora. De exemplu, odată ce MS declară că un ghid de practică se aplică pentru o anumită specialitate, spitalul va primi rambursarea corespunzătoare a serviciilor furnizate numai dacă poate dovedi că foloseşte în mod curent ghidurile aprobate.Introducerea acestei măsuri va impune o anumită disciplină în modul de abordare a tratamentului, cunoscută fiind oferta destul de largă a produselor farmaceutice, în sensul aplicării celui mai eficient tratament cu costurile cele mai scăzute. În anii 2009 şi 2010 au fost aprobate 21 de ordine ale ministrului sănătăţii care cuprind un număr de 206 ghiduri de practică medicală, iar activitatea de elaborare a acestora de către comisiile de specialitate ale MS va continua într-un ritm accelerat. Aceste ghiduri vor sta la baza elaborării protocoalelor terapeutice, a protocoalelor de transfer al pacienţilor şi a protocoalelor de internare cuprinzătoare pentru fiecare tip de îngrijiri, ţinând cont de datele care sugerează probleme serioase la nivelul internărilor (una dintre cele mai mari rate de internări în urgenţe din Uniunea Europeană, indici de operabilitate scăzuţi sub 30% în unele secţiile de chirurgie, faţă de limita acceptată la nivel internaţional de minimum 70% etc.). c)Dezvoltarea şi implementarea unui set de indicatori de calitate, corelaţi cu stimulente financiare pentru atingerea lor, în asistenţa spitalicească. „Sistemele de plată tip DRG sunt criticate deoarece ele nu ţin cont de calitatea serviciilor sau de rezultatele clinice, ci se concentrează doar asupra activităţilor şi volumelor. Însă în România nu creşterea volumului serviciilor spitaliceşti este necesară, ci o îmbunătăţire a eficienţei şi a calităţii acestora“, se subliniază în raportul „România - mecanismele de plată a furnizorilor - aspecte şi opţiuni pentru reformă“, redactat în septembrie 2009 de Robert Dredge, consultant al Băncii Mondiale. Acelaşi raport menţionează că „definirea şi determinarea calităţii sunt dificile. Totuşi există indicatori recunoscuţi şi indicatori dedicaţi care au fost dezvoltaţi şi utilizaţi în scopul încurajării şi stimulării calităţii în detrimentul cantităţii în sistemele de asistenţă medicală. În multe state a fost introdus în spitale sistemul Plată pentru performanţă (P4P), care a fost analizat şi raportat în lucrări academice. Astfel de stimulente cresc sau reduc plăţile efectuate către spitale pe baza măsurătorilor efectuate în funcţie de un set predeterminat şi măsurabil de indicatori.“ Pe baza modelelor deja existente în Statele Unite ale Americii sau Marea Britanie se va adopta un număr redus, dar important de indicatori măsurabili de calitate, care vor modula plăţile efectuate către spitale. Experienţa arată că prin acest sistem spitalele sunt stimulate să îşi crească nivelul calitativ al serviciilor furnizate pacienţilor. d)Introducerea unor modalităţi de stimulare a dezvoltării serviciilor spitalizare de zi este o altă măsură care poate fi luată rapid. Referitor la acest aspect, Robert Dredge, în raportul menţionat mai sus, arată că „în prezent, în spitale există prea puţine stimulente pentru tratarea pacienţilor în asistenţă de zi. Echilibrul financiar este încă înclinat foarte puternic spre internarea pacienţilor. Acest fapt este consolidat de valoarea relativă a tarifelor respective şi, de asemenea, de cerinţa impusă spitalelor de a avea un număr fix de paturi şi o rată minimă de ocupare. Impactul combinat al acestor considerente este acela că spitalele sunt prea mari şi au prea multe paturi. Există pacienţi care aprobă această practică, în special cei foarte săraci sau cei cu un domiciliu de o calitate redusă. Există dovezi anecdotice care ilustrează că aceşti pacienţi preferă să rămână în spital pentru lungi perioade de timp, în special în timpul iernii, şi drept urmare ei s-ar putea opune unor servicii mai eficiente din acest punct de vedere“. Pe baza experienţei internaţionale se va întocmi o listă pozitivă cu tipurile de DRG care permit tratamente de zi, iar plăţile se vor face pe bază de procedură, nu de servicii. G. Stabilirea criteriilor unitare de finanţare din fonduri publice a serviciilor oferite de sectorul privat în unităţi spitaliceşti şi ambulatorii MS va acţiona pentru facilitarea dezvoltării ofertelor de servicii de sănătate complementare prin menţinerea neutralităţii sectoriale public-private, prin creşterea transparenţei metodelor de finanţare, dar fără să fie lezat principiul solidarităţii, principiul fundamental caracteristic al sectorului public. Dezvoltarea sistemului medical privat din ultimul timp a înregistrat o evoluţie semnificativă prin apariţia de unităţi private cu profil spitalicesc. Din datele existente la nivelul MS, în anul 2009 peste 40 de unităţi private spitaliceşti erau în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, în 2010 numărul lor ajungând la 52, iar actualul sistem de finanţare permite decontarea aceluiaşi caz la valori chiar mai mari pentru sectorul privat decât pentru cel public. În contextul crizei financiare care acutizează subfinanţarea cronică a sectorului medical, apariţia de noi actori privaţi care concurează cu spitalele publice în accesarea fondurilor sistemului de asigurări de sănătate aduce în discuţie aspecte noi cu privire la stabilirea unor norme echitabile de finanţare, care să nu permită debalansarea sistemului. Spre exemplu, unităţile private pot să refuze acordarea de servicii medicale pacienţilor la care riscul de complicaţii potenţiale ridicat poate previziona o depăşire a unui plafon prestabilit al cheltuielilor. Acelaşi lucru nu poate fi luat în considerare în cazul unităţilor publice, care trebuie să acorde asistenţă de specialitate la toţi solicitanţii, fără să ia în considerare aspectele legate de costurile potenţiale ulterioare. CNAS a realizat paşi importanţi în direcţia stabilirii unor criterii unitare de finanţare a serviciilor publice şi private. Un alt aspect negativ constatat este că desfăşurarea în paralel a activităţii personalului medico-sanitar, atât în instituţiile publice, cât şi în cele private, permite apariţia situaţiilor în care un serviciu este plătit încă o dată, la cabinetul privat, deşi el este efectuat practic în unitatea publică. În acest sens, MS intenţionează să propună şi măsuri ferme pentru reglementarea strictă a condiţiilor în care personalul medical îşi poate desfăşura activitatea în sectorul privat şi în cel public, pentru a evita competiţia inechitabilă şi conflictul de interese potenţial al angajaţilor din cele două sisteme, care se desfăşoară de cele mai multe ori în detrimentul sistemului public. H. Reorganizarea şi restructurarea reţelei spitaliceşti În ampla analiză „Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitaliceşti în România“, proiect finanţat prin fonduri PHARE şi redactat de o echipă internaţională de experţi compusă din Elisabeth Antunes (Portugalia), Patrick Mordelet (Franţa) şi Tony De Groote (Belgia), se subliniază următoarele: „Cu o reorganizare raţională şi atentă a sectorului spitalicesc, mai multe unităţi spitaliceşti vor deveni redundante în următorii ani şi acestea par să fie candidaţii ideali pentru convertirea în unităţi pentru asistenţă socială şi pentru vârstnici. Asistenţa acordată în asemenea cazuri, în structuri cu un nivel tehnic scăzut, se concretizează prin reducerea costului per caz şi reprezintă astfel o economie considerabilă pentru sectorul sanitar.“ Referitor la aceste măsuri, în recenzia „Strategia naţională privind raţionalizarea spitalelor, comentarii ale echipei Băncii Mondiale“, redactată sub coordonarea expertului Antonio Duran, se menţionează: „Obiectivele strategiei de restructurare a sectorului spitalicesc în funcţie de nevoile populaţiei prin (i) stabilirea nivelurilor clare de responsabilitate şi clasificarea pe tipuri de spitale şi (ii) închiderea sau convertirea unităţilor «ineficiente» sunt oportune.“ În urma analizei activităţii şi structurii spitalelor vor fi stabilite măsuri de reorganizare a unităţilor sanitare cu paturi care nu pot asigura continuitatea asistenţei medicale. Astfel, unităţile sanitare cu paturi vor fi propuse pentru reorganizare, inclusiv comasare prin fuziune cu un alt spital în vederea creşterii eficienţei, cu stabilirea spitalului învecinat care va prelua sarcina deservirii populaţiei din zonă. Activitatea de comasare se va derula în parteneriat cu autorităţile administraţiei publice locale. MS şi CNAS vor susţine prin mecanisme decizionale aceste reorganizări, inclusiv modularea unor mecanisme financiare. O altă modalitate de reorganizare este reprezentată de desfiinţarea unor unităţi sanitare şi transformarea în cămine pentru persoane vârstnice. Împreună cu Ministerul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale a fost elaborat un program guvernamental - Program de interes naţional „Dezvoltarea reţelei de cămine pentru persoane vârstnice“, pentru asigurarea necesarului financiar de funcţionare a căminelor pentru persoane vârstnice rezultate prin reprofilarea unor unităţi sanitare cu paturi. În ceea ce priveşte cheltuielile pentru investiţiile necesare reprofilării, acestea vor fi evaluate pentru fiecare caz în parte de către specialiştii autorităţilor publice locale şi ai Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale, existând posibilitatea accesării de fonduri europene structurale pentru acest scop. Unităţile sanitare eligibile pentru a face parte din Programul de interes naţional „Dezvoltarea reţelei de cămine pentru persoane vârstnice“ vor fi finanţate de către Ministerul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale şi nu vor încheia contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate judeţene. Totodată, prin transferul asistenţei pentru cazurile sociale şi al celor care implică persoane vârstnice către unităţi de îngrijire sau medico-sociale se vor elibera paturile de spital care sunt în prezent ocupate de aceste tipuri de pacienţi, nu doar în spitalele de boli cronice, dar şi în cele de boli acute, din cauza lipsei alternativelor pentru o asistenţă adecvată. Capitolul IIIMetodologie de selecţie Conform prevederilor art. 2 din ordinul ministrului sănătăţii privind constituirea comisiei de selecţie a unităţilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate şi pentru aprobarea criteriilor de selectare a acestora, criteriile obiective pe baza cărora comisia de selecţie (comisia) propune lista unităţilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru neîndeplinirea unuia dintre acestea sunt următoarele: a)asigurarea serviciilor spitaliceşti corespunzător structurii organizatorice aprobate în condiţiile legii, inclusiv complexitatea acestora; b)asigurarea continuităţii asistenţei medicale cu personal de specialitate pentru toate liniile de gardă aprobate; c)modelarea în baza criteriilor de clasificare a spitalelor în funcţie de competenţă; d)distanţa faţă de spitale cu nivel superior de competenţă; e)încadrarea cu personal medical de specialitate, conform prevederilor legale în vigoare; f)accesibilitatea populaţiei din zona deservită la servicii medicale de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar; g)accesibilitatea populaţiei din zona deservită la servicii medicale de specialitate la nivelul judeţului; h)caracterul de unicitate al unităţii sanitare la nivel judeţean/zonal; i)starea fizică şi juridică a imobilelor în care îşi desfăşoară activitatea unitatea sanitară; j)alte criterii identificate de comisie.În cursul dezbaterilor şi analizelor din comisie s-a arătat că pentru majoritatea spitalelor cu peste 130 de paturi aceste criterii sunt îndeplinite. În consecinţă, comisia a analizat, cu precădere, unităţile sanitare care au sub 130 de paturi. Faţă de această prevedere, a fost luat în discuţie suplimentar Spitalul Clinic Caritas, unde există o propunere specifică din partea Primăriei Generale a Municipiului Bucureşti, datorită faptului că imobilul este retrocedat. S-au avut în vedere, în primul rând: structura organizatorică aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii, ultimele date privind încadrarea cu personal, dar mai ales modul de acoperire, funcţionalitatea şi numărul liniilor de gardă, complexitatea activităţii unităţilor finanţate în sistemul DRG, relevată prin indicele de complexitate al cazurilor (ICM). De asemenea, a fost analizată şi capacitatea unităţii de rezolvare a cazurilor mai complexe, prin evaluarea în paralel a indicatorilor calitativi „Procent bolnavi externaţi, reinternaţi în alt spital, pentru patologie de acelaşi tip, într-un interval de 48 de ore de la externare“, „Procent bolnavi transferaţi în alt spital, pentru patologie de acelaşi tip, într-un interval de 48 de ore de la internare“ şi „Procent bolnavi externaţi, reinternaţi în acelaşi spital, pentru patologie de acelaşi tip, într-un interval de 48 de ore de la externare“. Un alt punct important avut în vedere a fost modul de supleere a unei eventuale reorganizări a unităţii, atât prin organizarea altor tipuri de asistenţă medicală, în principal asistenţă de urgenţă şi transport medical, cât şi prin distanţa faţă de cel mai apropiat spital de rang superior pentru preluarea cazurilor grave şi a personalului de specialitate. Aspectele menţionate au fost analizate atât pe baza hărţilor cu situarea unităţilor din fiecare judeţ, cât şi pe baza experienţei directe pe care membrii comisiei au avut-o în decursul timpului prin inspectarea la faţa locului a unităţilor respective. Datele au fost sintetizate într-un tabel, pentru o mai bună şi facilă prezentare. Pentru unităţile care au fost selecţionate, au fost întocmite fişe sintetice cu informaţii cât mai complete referitoare la motivarea propunerii, situare, populaţie deservită, situaţia patrimonială, structura organizatorică, încadrarea cu personal, numărul de linii de gardă etc., pe baza raportărilor unităţilor sanitare şi a datelor deţinute de direcţiile de specialitate din cadrul MS şi al CNAS. Tabelul, fişele menţionate, listele cu indicatorii de calitate şi hărţile cu poziţionarea unităţilor sanitare sunt materiale suplimentare de lucru ale comisiei şi stau la baza hotărârii şi a iniţierii propunerii acesteia. De asemenea, comisia a utilizat atât datele, informaţiile şi analizele existente sau realizate de către specialiştii din cadrul MS, cât şi pe cele prezentate în cadrul unor lucrări sintetice de analiză realizate de către experţi români sau internaţionali, cum sunt: – „Strategia naţională de raţionalizare a serviciilor spitaliceşti“, 2003, Ray Blight (Banca Mondială); – „Proiectul GVG de planificare şi reglementare a sistemului de servicii de sănătate“, 2004, redactat de compania de consultanţă GVG (Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und–gestaltung e.V); – „Strategia naţională de raţionalizare a serviciilor de sănătate a Ministerului Sănătăţii“, aprobată oficial prin Hotărârea Guvernului nr. 1.088/2004 pentru aprobarea Strategiei naţionale privind serviciile de sănătate şi a Planului de acţiune pentru reforma sectorului de sănătate; – „Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitaliceşti în România“, proiect PHARE redactat în anul 2007 de o echipă internaţională de experţi compusă din Elisabeth Antunes (Portugalia), Patrick Mordelet (Franţa) şi Tony de Groote (Belgia); – „Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăţeanului“, 2008, raportul Comisiei prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România, sub coordonarea prof. dr. Cristian Vlădescu; – „România - asistenţă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitaliceşti“, 2009, raport al experţilor Băncii Mondiale Jaanus Pikani şi Dan Ioan Sava.Materialele de lucru ale comisiei însumează 909 pagini. Capitolul IV Propunere privind lista unităţilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate Având în vedere criteriile obiective prevăzute la art. 2 din ordinul ministrului sănătăţii privind constituirea comisiei de selecţie a unităţilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate şi pentru aprobarea criteriilor de selectare a acestora şi aplicând metodologia de selecţie din prezentul raport, comisia propune lista unităţilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate, prezentate mai jos:

ANEXA Nr. 2LISTA unităţilor sanitare cu paturi care nu pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate