HOTARARE   Nr. 1183 din 24 octombrie 2002

privind aprobarea Protocolului pentru aplicarea Acordului dintre Guvernul Romaniei si Guvernul Republicii Letone privind readmisia persoanelor, semnat la Riga la 5 iulie 2002

ACT EMIS DE:                GUVERNUL ROMANIEI

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 817 din 12 noiembrie 2002

    In temeiul art. 107 din Constitutie si al art. 5 alin. 1 din Legea nr. 4/1991 privind incheierea si ratificarea tratatelor,

    Guvernul Romaniei adopta prezenta hotarare.

    ARTICOL UNIC
    Se aproba Protocolul pentru aplicarea Acordului dintre Guvernul Romaniei si Guvernul Republicii Letone privind readmisia persoanelor, semnat la Riga la 5 iulie 2002.

                  PRIM-MINISTRU
                  ADRIAN NASTASE

                         Contrasemneaza:
                         Ministrul afacerilor externe,
                         Mircea Geoana

                         Ministru de interne,
                         Ioan Rus

                         Ministrul finantelor publice,
                         Mihai Nicolae Tanasescu

                                PROTOCOL
pentru aplicarea Acordului dintre Guvernul Romaniei si Guvernul Republicii Letone privind readmisia persoanelor

    Ministerul de Interne din Romania si Ministerul de Interne din Republica Letona, denumite in continuare parti,
    in dorinta de a reglementa modul de aplicare a Acordului dintre Guvernul Romaniei si Guvernul Republicii Letone privind readmisia persoanelor, semnat la Riga la 5 iulie 2002, denumit in continuare acord,
    in conformitate cu prevederile art. 12 din acord,
    au convenit urmatoarele:

    Art. 1
    Autoritatile competente
    (1) Autoritatile enumerate in continuare vor avea competenta de a trimite si de a primi cereri de readmisie a cetatenilor statelor partilor si a strainilor:
    a) Pentru partea romana:
    Inspectoratul General al Politiei de Frontiera
    Adresa: Municipiul Bucuresti, str. Razoare nr. 2 - 4, sectorul 6, Romania, cod 7000
    Fax: +40 1 312 1189
    Tel.: +40 1 312 1189
    E-mail: igpf@mi.ro
    b) Pentru partea letona:
    Politia Nationala de Frontiera
    Adresa: str. Rudolfa nr. 5, Riga, Letonia, cod LV-1012
    Fax: +371 7075600
    Tel: +371 7075615
    E-mail: com.punkts@rs.gov.lv.
    (2) Urmatoarele autoritati vor avea competenta de a trimite si de a primi cereri de tranzit al strainilor catre teritoriul unui stat tert:
    a) Pentru partea romana:
    Inspectoratul General al Politiei de Frontiera
    Adresa: Municipiul Bucuresti, str. Razoare nr. 2 - 4, sectorul 6, Romania, cod 7000
    Fax: +40 1 312 1189
    Tel.: +40 1 312 1189
    E-mail: igpf@mi.ro
    b) Pentru partea letona:
    Politia Nationala de Frontiera
    Adresa: str. Rudolfa nr. 5, Riga, Letonia, cod LV-1012
    Fax: + 371 7075600
    Tel: + 371 7075615
    E-mail: com.punkts@rs.gov.lv.
    Art. 2
    Dovedirea intrarii sau sederii ilegale
    (1) Urmatoarele documente dovedesc intrarea sau sederea ilegala:
    a) documentul de calatorie de pe care lipseste stampila de intrare sau insemnarea corespunzatoare;
    b) pasaportul fals sau falsificat pe care este aplicata stampila de intrare;
    c) orice alt document de calatorie care dovedeste trecerea frontierei statului partii solicitate si/sau sederea ilegala.
    (2) Intrarea sau sederea ilegala poate fi prezumata in special pe baza urmatoarelor:
    a) declaratia persoanei care urmeaza sa fie readmisa, data autoritatilor partii solicitante si inclusa intr-un proces-verbal;
    b) declaratiile scrise ale reprezentantilor autoritatilor sau ale altor persoane;
    c) documente care asigura accesul la serviciile publice sau private pe teritoriul statului partii solicitate (asigurari de sanatate, asigurari de ajutor social, facturi de prestari de servicii etc.);
    d) date care indica faptul ca persoana care face obiectul readmisiei a folosit serviciile oferite de o agentie de voiaj care opereaza pe teritoriul statului partii solicitate sau ale unui agent implicat in servicii de transport de persoane;
    e) bilete de calatorie;
    f) informatii rezultate din verificarea bazelor de date computerizate.
    (3) Atunci cand documentele enumerate in paragraful (2) sunt disponibile, partea solicitata poate efectua cercetari suplimentare.
    Art. 3
    Cererile de readmisie a propriilor cetateni
    (1) Orice cerere de readmisie in baza art. 2 din acord va fi facuta in scris si va contine:
    a) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitante, numarul dosarului si data cererii;
    b) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitate;
    c) un text introductiv avand urmatoarea forma: "Exista motive pentru ca persoana identificata in continuare sa fie considerata ca intra sub incidenta prevederilor art. 2 din Acordul dintre Guvernul Romaniei si Guvernul Republicii Letone privind readmisia persoanelor si solicitam ca aceasta persoana sa fie admisa pe teritoriul (Romaniei) (Republicii Letone), in conformitate cu prevederile acordului mentionat."
    (2) In acest scop vor fi furnizate urmatoarele date:
    a) Datele personale, in masura in care sunt disponibile:
    (i) numele de familie si alte nume;
    (ii) data nasterii;
    (iii) locul si tara nasterii;
    (iv) ultima adresa pe teritoriul statului partii solicitate;
    (v) sexul;
    (vi) numele complet al tatalui si/sau al mamei;
    (vii) numele avute anterior;
    (viii) pseudonimele sau poreclele;
    (ix) date referitoare la starea sanatatii, precum si denumirea, in limba latina, a oricarei boli contagioase de care sufera persoana care face obiectul readmisiei;
    b) copii legalizate ale documentelor originale care constituie dovezi sau mijloace de stabilire a unei prezumtii privind cetatenia persoanei care face obiectul readmisiei;
    (i) documentele de identitate: numarul, data si locul eliberarii, autoritatea emitenta;
    (ii) tipul si seria pasaportului, autoritatea emitenta, data si locul eliberarii;
    (iii) orice alte documente de calatorie care indica cetatenia: denumirea documentului, seria, data si locul eliberarii si autoritatea emitenta;
    (iv) orice alte documente care furnizeaza mijloacele de stabilire a prezumtiei, sub rezerva recunoasterii lor de partea solicitata, in conformitate cu prevederile art. 3 paragraful 2 din acord, de exemplu: permisul de conducere, certificatul de nastere etc.;
    c) 2 fotografii;
    d) in cazul copiilor se vor furniza urmatoarele date:
    (i) numele de familie si alte nume;
    (ii) numele de familie si alte nume ale altor rude ale acestora despre care partea solicitanta are cunostinta;
    (iii) data nasterii;
    (iv) locul nasterii si tara de origine.
Se vor anexa si urmatoarele:
    (v) pentru copiii nascuti in statul partii solicitante, copie legalizata de pe certificatul de nastere;
    (vi) pentru copiii nascuti in statul unei terte parti, daca este posibil, copie legalizata de pe certificatul de nastere;
    (vii) 2 fotografii;
    e) lista cuprinzand dovezile si/sau mijloacele de stabilire a prezumtiei, care au fost furnizate in conformitate cu prevederile acordului;
    f) itinerarul planificat, mijloacele de transport, data si ora cand se realizeaza readmisia planificata, punctele de trecere a frontierei de stat;
    g) instructiuni privind necesitatea unei escorte politienesti sau de alta natura, precum si de asigurare, in masura posibilitatilor, a ingrijirilor medicale; in cazul in care escorta se asigura de catre autoritatile competente ale partii solicitante, detaliile privind cadrele care executa misiunea de escortare a persoanei;
    h) declaratia din care sa rezulte ca persoana in cauza indeplineste cerintele prevazute la art. 2 din acord;
    i) semnatura autoritatii competente a partii solicitante.
    Art. 4
    Raspunsul la cererea de readmisie a cetatenilor proprii
    (1) Raspunsul la cererea de readmisie in baza art. 2 din acord va fi transmis de catre autoritatile competente ale partii solicitante autoritatilor competente ale partii solicitate, in conformitate cu procedura si in termenele prevazute in art. 7 din acord.
    2. Raspunsul la cererea de readmisie va contine:
    a) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitate, numarul dosarului si data raspunsului la cerere;
    b) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitante;
    c) numele de familie si alte nume ale persoanei care face obiectul returnarii, data si locul nasterii si tara de origine, atunci cand acestea sunt disponibile;
precum si:
    d) in cazul unui raspuns favorabil, confirmarea faptului ca persoana care urmeaza sa fie returnata intra sub incidenta art. 2 din acord;
    sau
    e) in cazul unui raspuns negativ, motivele pentru care persoana nu intra sub incidenta art. 2 din acord.
    Art. 5
    Documente de calatorie
    (1) Autoritatile competente ale partii solicitate vor inainta reprezentantei diplomatice sau consulare a statului partii solicitante raspunsul favorabil la cererea de readmisie, in vederea emiterii documentului de calatorie, daca acesta este necesar. In baza acestui raspuns favorabil misiunea diplomatica sau reprezentanta consulara a statului partii solicitate va emite fara intarziere si, in orice caz, nu mai tarziu de 5 zile de la primirea raspunsului favorabil, documentul de calatorie necesar.
    (2) Documentul de calatorie va fi valabil pentru o perioada de maximum 30 de zile.
    (3) Ca o alternativa la procedura mentionata la paragraful (1) al prezentului articol, autoritatile statului partii solicitate pot elibera persoanei un document de calatorie standard conform anexei la protocol.
    Art. 6
    Cererea pentru readmisia strainilor
    (1) Orice cerere de readmisie formulata in baza art. 4 din acord va fi facuta in scris si va contine:
    a) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitante, numarul dosarului si data cererii;
    b) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitate;
    c) un text introductiv avand urmatoarea forma: "Exista motive pentru ca persoana identificata in continuare sa fie considerata ca intra sub incidenta art. 4 din Acordul dintre Guvernul Romaniei si Guvernul Republicii Letone privind readmisia persoanelor si se solicita ca aceasta persoana sa fie admisa pe teritoriul (Romaniei) (Republicii Letone), in conformitate cu prevederile acordului mentionat."
    (2) In acest scop vor fi furnizate urmatoarele date:
    a) datele personale, atunci cand acestea sunt disponibile:
    (i) numele de familie si alte nume;
    (ii) data nasterii;
    (iii) locul nasterii si tara de origine;
    (iv) ultima adresa pe teritoriul statului partii solicitate;
    (v) sexul;
    (vi) numele complet al tatalui si/sau al mamei;
    (vii) numele avute anterior;
    (viii) pseudonimele sau poreclele;
    (ix) date referitoare la starea sanatatii, precum si denumirea, in limba latina, a oricarei boli contagioase de care sufera persoana care face obiectul readmisiei;
    b) in cazul unei cereri de readmisie in temeiul art. 4 din acord, copii legalizate ale documentelor originale care constituie dovezi sau mijloace de stabilire a prezumtiei referitoare la posesia de catre persoana care face obiectul readmisiei a unei vize valabile sau a unui permis de rezidenta, eliberat de autoritatile competente ale statului partii solicitate, precum si la dreptul acesteia de a intra si de a rezida legal pe teritoriul statului partii solicitante, conform legislatiei acelui stat:
    (i) documente de identitate, insotite de vize valabile sau permis de rezidenta: seria, data si locul eliberarii, autoritatea emitenta;
    (ii) pasaport care contine o viza valabila sau un permis de rezidenta: tipul si seria, data eliberarii, autoritatea emitenta si locul unde a fost emis;
    (iii) orice alte documente de calatorie, care indica cetatenia si includ o viza valabila sau un permis de rezidenta: denumirea documentului, numarul, data si locul eliberarii si autoritatea emitenta;
    c) 2 fotografii;
    d) pentru copii vor fi furnizate urmatoarele date:
    (i) numele de familie si alte nume;
    (ii) numele de familie si alte nume ale oricaror rude despre care partea solicitanta are cunostinta;
    (iii) data nasterii;
    (iv) locul nasterii si tara de origine.
La acestea se vor anexa si:
    (v) pentru copiii nascuti in statul partii solicitante, copie legalizata de pe certificatul de nastere;
    (vi) pentru copiii nascuti intr-un stat tert, daca este posibil, copie legalizata de pe certificatul de nastere;
    (vii) 2 fotografii;
    e) lista dovezilor si/sau a mijloacelor de stabilire a prezumtiilor, care au fost furnizate in conformitate cu acordul;
    f) itinerarul planificat, mijloacele de transport, data si ora cand se realizeaza readmisia planificata, punctele de trecere a frontierei de stat;
    g) instructiuni privind necesitatea unei escorte politienesti sau de alta natura, precum si de asigurare a ingrijirii medicale, ori de cate ori este posibil; daca escorta urmeaza sa fie asigurata de catre autoritatea competenta a partii solicitante, detaliile privind cadrele care executa misiunea de escortare a persoanei;
    h) declaratia din care sa rezulte ca persoana care face obiectul readmisiei indeplineste cerintele prevazute la art. 4 din acord;
    i) semnatura autoritatii competente a partii solicitante.
    Art. 7
    Raspunsul la cererea de readmisie a strainilor
    (1) Raspunsul la cererea de readmisie formulata in temeiul art. 4 din acord va fi transmis de catre autoritatile competente ale partii solicitate la autoritatile competente ale partii solicitante, in conformitate cu procedura si in termenul stabilit la art. 7 din acord.
    (2) Raspunsul la cererea de readmisie va contine:
    a) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitate, numarul dosarului si data raspunsului la cerere;
    b) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitante;
    c) numele de familie si alte nume ale persoanei care face obiectul returnarii, data nasterii, locul nasterii si tara de origine, daca este posibil;
precum si:
    d) in cazul unui raspuns favorabil, confirmarea faptului ca persoana care urmeaza sa fie returnata intra sub incidenta art. 4 din acord;
    sau
    e) in cazul unui raspuns negativ, motivele pentru care persoana nu intra sub incidenta art. 4 din acord.
    Art. 8
    Cererea pentru permiterea tranzitului
    (1) Orice solicitare pentru permiterea tranzitului in conformitate cu art. 6 din acord va fi facuta in scris si va contine:
    a) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitante, numarul dosarului si data cererii;
    b) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitate;
    c) un text introductiv, avand urmatoarea forma: "Exista motive pentru ca persoana identificata in continuare sa fie considerata ca intra sub incidenta art. 6 din Acordul dintre Guvernul Romaniei si Guvernul Republicii Letone privind readmisia persoanelor si se solicita sa se permita tranzitul acestei persoane prin teritoriul (Romaniei) (Republicii Letone), in conformitate cu prevederile acestui acord."
    (2) In acest scop se vor furniza urmatoarele:
    a) date personale, atunci cand ele sunt disponibile:
    (i) numele de familie si alte nume;
    (ii) data nasterii;
    (iii) locul nasterii si tara de origine;
    (iv) ultima adresa pe teritoriul statului partii solicitate;
    (v) sexul;
    (vi) numele intreg al tatalui si/sau al mamei;
    (vii) numele avute anterior;
    (viii) pseudonime sau porecle;
    (ix) date privind starea de sanatate, precum si denumirea, in limba latina, a oricarei boli contagioase de care sufera persoana care face obiectul returnarii;
    b) copii legalizate ale documentelor care constituie dovezi sau mijloace de stabilire a prezumtiei privind asigurarea acceptarii strainului in oricare alte state de tranzit si statul de destinatie;
    c) 2 fotografii;
    d) in cazul copiilor se vor furniza urmatoarele date:
    (i) numele de familie si alte nume;
    (ii) numele de familie si alte nume ale oricaror rude despre care partea solicitanta are cunostinta;
    (iii) data nasterii;
    (iv) locul nasterii si tara de origine.
La acestea se vor anexa:
    (v) pentru copiii nascuti in statul partii solicitante, copie legalizata de pe certificatul de nastere;
    (vi) pentru copiii nascuti intr-un stat tert, copie legalizata de pe certificatul de nastere, daca este posibil;
    (vii) 2 fotografii;
    e) itinerarul planificat, mijloacele de transport, data si ora tranzitului preconizat prin teritoriul statului partii solicitate;
    f) instructiuni privind necesitatea unei escorte politienesti sau de alta natura, precum si a ingrijirii medicale, ori de cate ori este posibil; daca escorta urmeaza sa fie asigurata de autoritatile competente ale partii solicitante, detaliile privind cadrele care efectueaza misiunea de escorta a persoanei;
    g) declaratia din care sa rezulte ca persoana indeplineste cerintele stabilite la art. 6 din acord;
    h) semnatura autoritatii competente a partii solicitante.
    Art. 9
    Raspunsul la cererea de permitere a tranzitului
    (1) Raspunsul la cererea de permitere a tranzitului, formulata in temeiul art. 6 din acord, va fi transmis de catre autoritatea competenta a partii solicitate la autoritatea competenta a partii solicitante, in conformitate cu procedura si in termenul stabilit la art. 7 din acord.
    (2) Raspunsul la cererea de permitere a tranzitului va contine:
    a) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitate, numarul dosarului si data raspunsului la cerere;
    b) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitante;
    c) numele de familie si alte nume ale persoanei care face obiectul returnarii, data nasterii, locul nasterii si tara de origine, daca sunt disponibile;
precum si:
    d) in cazul unui raspuns favorabil, confirmarea faptului ca persoana care va tranzita teritoriul statului partii solicitate intra sub incidenta art. 6 din acord, specificandu-se, dupa caz, ca aceasta reprezinta conditia pentru acordarea permisiunii de tranzit pentru un strain, inainte ca acesta sa paraseasca teritoriul statului partii solicitante pentru a tranzita teritoriul statului sau, potrivit art. 6 din acord;
    sau
    e) in cazul unui raspuns negativ, motivele pentru care strainul nu intra sub incidenta art. 6 din acord.
    Art. 10
    Procedura de preluare
    (1) Autoritatile competente ale partii solicitante vor notifica autoritatilor competente ale partii solicitate despre indepartarea sau plecarea persoanei care urmeaza sa fie returnata sau sa tranziteze teritoriul statului partii solicitate, cu cel putin 10 zile inainte de activitatea planificata.
    (2) Notificarea se va face in scris si va contine urmatoarele date:
    a) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitante, numarul dosarului si data notificarii;
    b) denumirea si adresa autoritatii competente a partii solicitate;
    c) un text introductiv avand urmatoarea forma:
    "Va informam ca in data de (ziua, luna si anul), de la aeroportul (...), cu zborul nr. (...), ora plecarii (...), care va sosi la aeroportul (...) la ora (...), persoana identificata in continuare va fi returnata in (Romania) (Republica Letona)"; sau "Va informam ca in data de (ziua, luna si anul), de la aeroportul (...), cu zborul nr. (...), ora plecarii (...), care va sosi la aeroportul (...) la ora (...), persoana identificata in continuare va tranzita teritoriul (Romaniei) (Republicii Letone) spre (...), cu zborul nr. (...), ora plecarii (...) si ora sosirii (...).";
    d) numele de familie si alte nume, data si locul nasterii persoanei care face obiectul returnarii, numarul dosarului si data raspunsului la cererea de readmisie;
    e) indicatii privind eventualele nevoi de asistenta, datorate bolilor de care sufera persoana sau varstei acesteia;
    f) informatii in legatura cu orice incident care s-ar putea produce, in scopul asigurarii unei escorte oficiale.
    (3) In orice situatie in care autoritatea competenta a partii solicitante nu poate returna persoana respectiva la data indicata in notificare, ea va informa imediat, in scris, despre aceasta autoritatea competenta a partii solicitate.
    Art. 11
    Puncte de trecere a frontierei de stat
    Returnarea persoanelor care fac obiectul prevederilor acordului se va face prin urmatoarele puncte de trecere a frontierei de stat:
    a) in Romania: Aeroportul International Bucuresti - Otopeni;
    b) in Republica Letona: Aeroportul International din Riga.
    Art. 12
    Cheltuieli
    Cheltuielile prevazute la art. 10 din acord includ, dar fara a se limita la acestea, costurile rezonabile in legatura cu eliberarea documentelor de calatorie persoanei care face obiectul procedurii de readmisie si totalitatea costurilor aferente transportului aerian, precum si asigurarii oricarui fel de escorta. Partea solicitata va transmite factura in termen de 30 de zile autoritatii competente a partii solicitante. Toate cheltuielile vor fi decontate misiunii diplomatice sau reprezentantei consulare a statului partii solicitate, plata fiind efectuata lunar inainte de cea de-a 30-a zi a lunii urmatoare primirii facturii respective de catre autoritatea competenta a partii solicitante.
    Art. 13
    Persoane de contact
    (1) Autoritatile competente ale partilor isi vor notifica reciproc, in termen de 30 de zile de la semnarea prezentului protocol, numele persoanelor de contact, insarcinate sa se ocupe de problemele practice legate de aplicarea acordului si sa coopereze direct in conformitate cu prevederile prezentului protocol.
    (2) Autoritatile competente ale partilor vor notifica fara intarziere autoritatii competente a celeilalte parti orice schimbare intervenita in legatura cu persoanele de contact.
    (3) Atributiile persoanelor de contact vor include, in principal:
    a) formularea de propuneri adresate autoritatilor competente ale partilor in vederea rezolvarii problemelor survenite in aplicarea acordului;
    b) sa faca propuneri autoritatilor competente ale partilor in legatura cu modificarea sau completarea acordului;
    c) monitorizarea aplicarii acordului;
    d) elaborarea si promovarea masurilor corespunzatoare pentru combaterea migratiei ilegale in general.
    (4) Partile isi rezerva dreptul de a aproba sau nu propunerile persoanelor de contact.
    (5) Persoanele de contact se vor intalni la propunerea oricareia dintre ele.
    Art. 14
    Limba de lucru
    Daca nu se convine altfel de catre parti, autoritatile competente ale partilor vor folosi ca limba de lucru limba engleza, atat in scris, cat si oral, in cursul aplicarii acordului si a prezentului protocol.
    Art. 15
    Dispozitii finale
    (1) Prezentul protocol este incheiat pentru o perioada nedeterminata.
    (2) Prezentul protocol va intra in vigoare o data cu acordul, urmand aceeasi procedura, si va ramane in vigoare atat timp cat si acordul va fi in vigoare.
    (3) Fiecare parte, in conformitate cu prevederile legislatiei sale nationale, poate oricand sa propuna amendarea sau completarea prezentului protocol. Dupa ce partile au convenit asupra acestor propuneri si vor semna documentele, acestea vor intra in vigoare dupa notificarea reciproca in scris, prin canale diplomatice, a indeplinirii procedurilor legale necesare pentru intrarea in vigoare a amendamentelor si completarilor. Amendamentele si completarile vor intra in vigoare dupa 30 de zile de la primirea ultimei dintre cele doua notificari.
    Drept care subsemnatii, pe deplin autorizati de catre guvernele lor, au semnat acest protocol.
    Semnat la Riga la 5 iulie 2002, in doua exemplare originale, fiecare in limbile romana, letona si engleza, toate textele fiind egal autentice. In caz de diferente in interpretare, prevaleaza textul in limba engleza.

                 Pentru Ministerul de Interne din Romania,
                               Mircea Geoana

              Pentru Ministerul de Interne din Republica Letona,
                              Indulis Berzins

    ANEXA 1

                 Ambasada Romaniei la .......................
                 Consulatul General al Romaniei la ..........

    Nr. de inregistrare:                     Nr. documentului
    Registration no./No. d'enregistrement    Doc. No./No. doc.

    Valabil pentru o singura calatorie de la: .................................
    Valid for one journey from/Valable pour un seul voyage de
                           la: ......................
                           to/a

    Nume: ..................................
    Name/Nom
                                                         ______________
    Prenume: ...............................            |              |
    Given name/Prenom                                   |              |
                                                        |              |
    Data nasterii: .........................            |              |
    Date of birth/Date de naissance                     |  Fotografie  |
                                                        |  Photo/Photo |
    Inaltime: ..............................            |              |
    Height/Taille                                       |              |
                                                        |              |
    Semne particulare: .....................            |              |
    Distinguishing marks/Signes particuliers            |______________|

    Cetatenie: .............................
    Nationality/Nationalite
    Adresa in tara de origine (daca este cunoscuta): ...........................
................................................................................
................................................................................

    Address in home country (if known)/Adresse dans le pays d'origine (si connue)
                             Autoritatea emitenta: .......................
                             Issuing authority/Autorite de delivrance

    Sigiliu/Stampila
    Seal/Stamp
    Sceau/Cachet

                             Locul emiterii: ............................
                             Issued at/Lieu de delivrance
                             Data emiterii: .............................
                             Issued on/Date de delivrance
                             Semnatura: .................................
                             Signature/Signature

    ............................................................................
    Observatii/Remarks/Observations:
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................