Hotărârea Nr.109 din 19.02.2014

privind modificarea anexelor nr. 1 şi 2 la Hotărârea Guvernului nr. 220/2009 pentru aprobarea modelului cererii de înscriere în listele electorale speciale, care se face de către alegătorul comunitar, precum şi a modelului declaraţiei pe propria răspundere, care se prezintă de către persoana eligibilă comunitar la alegerile pentru membrii din România în Parlamentul European
ACT EMIS DE: Guvernul Romaniei
ACT PUBLICAT ÎN MONITORUL OFICIAL NR. 131 din 24 februarie 2014

În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată,Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.ARTICOL UNICAnexele nr. 1 şi 2 la Hotărârea Guvernului nr. 220/2009 pentru aprobarea modelului cererii de înscriere în listele electorale speciale, care se face de către alegătorul comunitar, precum şi a modelului declaraţiei pe propria răspundere, care se prezintă de către persoana eligibilă comunitar la alegerile pentru membrii din România în Parlamentul European, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 146 din 9 martie 2009, se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1 şi 2 la prezenta hotărâre. PRIM-MINISTRU VICTOR-VIOREL PONTA Contrasemnează: Viceprim-ministru, ministru interimar al afacerilor interne, Gabriel Oprea Preşedintele Autorităţii Electorale Permanente, Ana Maria Pătru Ministrul afacerilor externe, Titus Corlăţean
ANEXA Nr. 1(Anexa nr. 1 la Hotărârea Guvernului nr. 220/2009) Modelul cererii de înscriere în listele electorale speciale, care se face de către alegătorul comunitar la alegerile pentru membrii din România în Parlamentul European

Cerere de înscriere în listele electorale speciale
Către primarul ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ..........* Prin prezenta solicit înscrierea mea în listele electorale speciale. Cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, cu privire la falsul în declaraţii**, declar pe propria răspundere că nu îmi voi exercita dreptul de vot pentru alegerea Parlamentului European decât în România, că nu am fost lipsit de dreptul de vot în statul membru de origine şi că datele şi informaţiile prezentate mai jos corespund realităţii.
Nume:
Prenume:
Numele avut înaintea căsătoriei:
Sex: M		F
Cetăţenie:
Data naşterii:
Locul naşterii:
Adresa la care alegătorul comunitar locuieşte în România***:
Localitatea sau circumscripţia din statul membru de origine în care alegătorul comunitar a fost înscris ultima dată în listele electorale****:
Adresa de e-mail*****:

Data ........ ......... Semnătura ................ * Se trece denumirea unităţii administrativ-teritoriale. ** Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 din Codul penal sau unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă. *** Se trec strada şi numărul imobilului, localitatea şi judeţul în care îşi are domiciliul sau reşedinţa (se trece, dacă este cazul, şi numărul apartamentului). **** Dacă nu este cazul se menţionează: „Nu este cazul“. ***** Se completează în cazul în care alegătorul comunitar doreşte informaţii despre condiţiile de exercitare a dreptului de vot şi de a fi ales ca membru din România în Parlamentul European. ANEXA Nr. 2(Anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 220/2009) Modelul declaraţiei pe propria răspundere care se prezintă de către persoana eligibilă comunitar la alegerile pentru membrii din România în Parlamentul European Declaraţie pe propria răspundere Subsemnatul/Subsemnata, ........ ................ ................ ............*, având cetăţenia ........ ........ .............**, de sex ........., născut(ă) la data de ........ ..........., în localitatea ........ ................ ........ din statul ........ ........ ............, declar pe propria răspundere faptul că nu mi-am depus candidatura la alegerile pentru Parlamentul European din anul ............... într-un alt stat membru al Uniunii Europene decât România şi că nu am fost decăzut(ă) din dreptul de a fi ales în statul membru de origine. Menţionez faptul că ultima adresă la care am locuit în statul membru de origine a fost ........ ................ ................ .............*** şi că în România locuiesc la următoarea adresă ........ ................ ................ .............****. Precizez că am fost înscris ultima dată în lista electorală în ........ ........ ...........*****. Cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, cu privire la falsul în declaraţii******, declar pe propria răspundere că datele şi informaţiile prezentate mai sus corespund realităţii. Data ........ ......... Semnătura ................ * Se trec numele şi prenumele, precum şi numele avut înaintea căsătoriei, dacă este cazul. ** Se trece cetăţenia persoanei eligibile comunitar. *** Se trec strada, numărul imobilului şi localitatea în care a locuit ultima dată în statul membru de origine. **** Se trec strada şi numărul imobilului, localitatea şi judeţul în care îşi are domiciliul sau reşedinţa în România (se trece, dacă este cazul, şi numărul apartamentului). ***** Localitatea sau circumscripţia din statul membru al cărui cetăţean este, în care persoana eligibilă comunitar a fost înscrisă ultima dată în listele electorale. Dacă nu este cazul, se menţionează: „Nu este cazul“. ****** Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 din Codul penal sau unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.