COMUNITATEA EUROPEANĂ

EUROPEAN COMMUNITY

ROMANIA

AUTORITATEA NAŢIONALĂ A VĂMILOR/ NATIONAL CUSTOMS AUTHORITY

1.Referinţa de înregistrare/ Registration reference

2.Data de primire a declaraţiei/

Date of receipt of declaration:

3.1 DECLARAŢIE privind controlul numerarului la intrarea sau ieşirea din Comunitate în temeiul Regulamentului 1889/05 art. 3 alin. (2 )/

DECLARATION for controls of cash entering or leaving the Community under Reg. 1889/05 art. 3(2):

4.Autoritatea competentă căreia i s-a prezentat declaraţia/ Competent authority to which declaration is made:

DA/Y

NU/N

3.2 ÎNREGISTRAREA informaţiilor (Regulamentul 1889/05 art. 4)/RECORD of information (Reg. 1889/05 art. 4) :

5.Ţara/Country:

Da/Y

Nu/N

6.Tipul declaraţiei (a se bifa menţiunea corespunzătoare)/Type of declaration (please tick as appropriate):

|_|

6.1 Intrare în UE/Entering EU

|_|

6.2 Ieşire din UE/Leaving EU

(Vă rugăm să specificaţi după caz)/ (Please specify accordingly)

PARTEA I/PART I

7. Detalii privind declarantul/

Details of declarant:

9. Detalii privind proprietarul numerarului dacă este vorba despre o altă persoană decat declarantul/Details of owner of cash if different than the declarant:

a.Numele persoanei/ Name of person

a.Numele persoanei/ societăţii Name of person/ company

b.Cetăţenia/ Nationality

b.Cetăţenia/ Nationality

c.Data naşterii/ Dateofbirth

c.Data naşterii/ Dateofbirth

d.Locul naşterii/

Place of birth

d.Locul naşterii/

Place of birth

e. Ocupaţia/ Occupation

e.Ocupaţia/ Occupation

f.Adresa/ Address

f.Adresa/ Address

g.Oraşul/Town

g.Oraşul/Town

h.Codul poştal/ Post code/Zip

h.Codul poştal/ Post code/Zip

i.Ţara/Country

i.Ţara/Country

8. Detalii paşaport/ID/Passport/ ID details:

10. Detalii paşaport/ID Passport / ID details (if known by the declarant):

a.Număr/Number

a.Număr/Number

b.Data eliberării/ Issuing date:

b.Data eliberării/ Issuing date:

c.Locul eliberării/

Place of issue:

c. Locul eliberării/

Place of issue:

PARTEA II: DESCRIEREA NUMERARULUI SAU A INSTRUMENTELOR MONETARE/ PART II: DESCRIPTION OF THE CASH OR MONETARY INSTRUMENTS

11. Suma/Amount

12. Moneda/Currency

a.Bacnote/monede/ Banknotes, coins

b.Cecuri, cecuri de călătorie/ Cheques,

traveller cheques

c. Altele (vă rugăm sa precizaţi)/ Other (please specify)

PARTEA III: PROVENIENŢA Şl DESTINAŢIA NUMERARULUI / INSTRUMENTELOR MONETARE/ PART III: PROVENANCE & DESTINATION OF CASH / MONETARY INSTRUMENTS

13.Provenienţa/ Provenance

14. Destinatarul preconizat (în cazul în care este o altă persoană decat dvs.) / Intended recipient (if other than you)

a.Nume/Name:

b.Adresa/Address:

15. Utilizarea prevăzută/ Intended use

PARTEA IV: INFORMAŢII PRIVIND TRANSPORTUL/PART IV: TRANSPORT INFORMATION

16. Modalitatea de transport/ Means of transport

(please tick as appropriate)

    |___|                    |___|                          |___|                      |___|                        |___|

Aerian/Air         Maritim/ Sea           Rutier/ Road         Feroviar/ Rail        Altele/Other

17.Ruta de transpor/Transport route

a. Ţara de plecare/ Countryofdeparture:

b.Via:

c.Ţara de destinaţie/ Country ofdestination:

d. Data de plecare/ Departure date

ZZ/LLV/W DD/MM/YY

e. Data de sosire/ Arrival date

ZZ/LL//W DD/MM/YY

f. Compania de transport/ Transport company

g. Nr. de referinţă transport (numărul zborului) /Transport ref. Nr (e.g.flight number)

18. Aceasta este prima dumneavoastră vizită în Romania ? Is it your first visit to Romania?

|_|                                              |_|

Da/Yes                  Nu (vă rugăm să precizaţi numărul de vizite)/

                              No (please indicate number of visits)                                 

Subsemnatul certific faptul că toate informaţiile de mai sus sunt corecte/ The undersigned declares that all above details are correct

Semnătura declarantului/ Signature of declarant

Semnătura şi ştampila autorităţii competente/ Signature & stamp of competent authority

Menţiuni ale autorităţii competente/ Remarks of the competent authority

INSTRUCŢIUNI DE COMPLETARE A FORMULARULUI

INFORMAŢII GENERALE:

- Orice persoană fizică ce intră sau iese din Comunitate şi transportă numerar în valoare de 10 000 EUR sau mai mult, declară această sumă autorităţilor competente ale statului membru prin care intră sau iese din Comunitate [Regulamentul (CE) 1889/2005, articolul 3 alineatul (1)].

- In cazul în care informaţiile furnizate sunt false, inexacte sau incomplete, se consideră că semnatarul nu a respectat obligaţia menţionată anterior şi acest lucru poate atrage sancţionarea acestuia sau reţinerea numerarului de către autorităţile vamale în conformitate cu legislaţia naţională în vigoare a statului membru şi cu legislaţia comunitară [Regulamentul (CE) 1889/2005, articolul 3 alineatul (1) şi articolul 9 alineatul (1)].

-  Călătorii trebuie să ştie că unele state membre pot aplica măsuri suplimentare privind controlul numerarului,   în   conformitate   cu   legislaţia   naţională   a   acestora   (de   exemplu,   controale intracomunitare).

NOTE EXPLICATIVE

-  Toate căsuţele în galben trebuie să fie completate de către declarant; căsuţele în gri se completează de către administraţia vamală.

-  Vă rugăm să completaţi toate rubricile cu majuscule.

PARTEA I

Vă rugăm să indicaţi în mod clar informaţiile menţionate în paşaportul sau cartea dumneavoastră de identitate  (autorităţile vamale pot solicita o copie a acestora, furnizată împreună cu prezenta declaraţie).

Informaţiile menţionate în paşaport / ID trebuie indicate la rubrica 8.

9-10: In cazul în care transportaţi numerar în numele unei alte persoane, vă rugăm să precizaţi detaliile corespunzătoare acesteia (în cazul în care se cunosc cel puţin numele şi adresa). Aceeaşi prevedere este valabilă în cazul informaţiilor menţionate în paşaport / ID.

PARTEA a II-a

11a-c. Vă rugăm să indicaţi suma exactă pentru fiecare instrument (în cazul în care s-au utilizat instrumente monetare diferite) folosind sistemul de măsurare european; de exemplu: 12 500,30. 12a-c. Indicaţi moneda în mod clar cu majuscule (de exemplu: EUR, USD etc.)

In conformitate cu Regulamentul (CE) 1889/2005 articolul 2 alineatul (3) trebuie să declaraţi:

a)  instrumentele negociabile la purtător, inclusiv instrumente monetare la purtător, precum cecuri de călătorie, instrumente negociabile (inclusiv cecuri, bilete la ordin şi mandate poştale), care sunt fie la purtător, andosate fără restricţii, întocmite pe numele unui beneficiar fictiv, fie într-o astfel de formă încat proprietatea  acestora  este   transferată  în  momentul  transmiterii,  precum  şi  instrumente incomplete (inclusiv cecuri, bilete la ordin şi mandate poştale) semnate, dar cu numele beneficiarului omis;

b) valuta (bancnote şi monede în circulaţie, ca mijloc de schimb).

PARTEA a IlI-a

13.  Provenienţa: vă rugăm să indicaţi dacă suma (sumele) declarată (declarate) provine (provin) dintr-o moştenire, economii, vanzări, cont bancar etc.

14.  Vă rugăm să precizaţi numele şi adresa beneficiarului în cazul în care este vorba despre o altă persoană.

15. Vă rugăm să descrieţi pe scurt utilizarea prevăzută: de exemplu: proprietate, investiţie etc.

PARTEA a IV-a

16.  Vă rugăm să bifaţi căsuţa corespunzătoare:   „rutier" înseamnă transport efectuat cu orice tip de vehicul rutier (autovehicul, autobuz, camion, bicicletă, motocicletă etc); a se bifa menţiunea „altele" doar în cazul în care nu s-a folosit niciuna dintre celelalte metode de transport (de exemplu, circulaţie pietonală). In acest caz, vă rugăm să precizaţi modalitatea de transport la rubrica 17g (de exemplu, pe jos).

17a-g: Vă rugăm să furnizaţi toate informaţiile privind ruta de transport.

18. In cazul în care vizitaţi această ţară pentru prima dată, bifaţi „Da"; în cazul în care bifaţi „Nu", vă rugăm să indicaţi numărul vizitelor anterioare.

Declarantul trebuie să semneze prezenta declaraţie. O copie certificată este furnizată declarantului, la cerere. [Regulamentul 1889/2005 articolul 3 alineatul (3)J.

IMPORTANT: ÎN CAZUL ÎN CARE ACEST FORMULAR SERVEŞTE LA ÎNREGISTRAREA INFORMAŢIILOR ASTFEL CUM SE   INDICĂ LA RUBRICA 3.2, ACESTA NU TREBUIE SEMNAT DE CĂTRE DECLARANT

INSTRUCTIONS FOR COMPLETION OF THE FORM

GENERAL INFORMATION:

- Any natural per son entering or leaving the Community and carrying cash of a value of EUR 10 000 or more shall declare that sum to the competent authorities of the Member State through which the traveller enters or leaves the Community [Reg. EC 1889/2005, article 3 (1)].

-  In the event of false, inaccurate or incomplete information, the signatory will be considered not to have fulfilled the above obligation and may be liable to penalties or have cash detained by Customs authorities under the existing naţional legislation    of the Member State and with Community legislation [Reg. EC 1889/2005, article 3 (1) and 9(1)].

- Travellers should be aware that some Member States may apply additional measures regarding cash controls in accordance with their naţional legislation (e.g. intra-community controls).

EXPLANATION NOTES

-   All parts in yellow have to be filled in by the declarant; parts in grey are reserved for use by the Customs administration.

-  Please fiii in all parts using capital letters.

PART I

Indicate clearly your details as mentioned in your passport or your Identity Card (a copy of which might be kept by Customs authorities together with this declaration). Passport / ID details shall be indicated in box 8.

9-10: If you carry cash on behalf of somebody else please indicate their details (if known but at least the name and the address). The same applies for their passport / ID details.

PART II

11a-c. Please indicate the exact amount per instrument (if different monetary instruments were used)

using the European measurement system; e.g 12.500,30.

12a-c. Indicate clearly in capital letters the currency (e.g. EUROS, US dollars etc.)

According to the Reg. EC 1889/2005 art. 2(3) you have to declare:

a)  bearer-negotiable instruments including monetary instruments in bearer form such as travellers cheques, negotiable instruments (including cheques, promissory notes and money orders) that are either in bearer form, endorsed without restriction, made out to afictitious payee, or otherwise in such form   that title   thereto passes  upon  delivery and incomplete  instruments   (including cheques, promissory notes and money orders) signed, but with the payee's name omitted;

b) currency (banknotes and coins that are in circulation as a medium ofexchange.

PART III

13.  Provenance: please indicate whetherthe sum(s) declared concern inheritance, savings, firom sale, bank account, etc.

14. Please provide intended recipient's name and address if otherthan you.

15. Please explain briefly the intended use: e.g property, investment etc.

PART IV

16.  Please tick the appropriate box:   "road" means transport by any kind of road vehicle (car, bus, truck, bicycle, motorcycle etc);  only use the box "other" if none of the other transport methods were used (e.g. pedestrian traffîc). In this case please specify the transport method in box 17 g (e.g. by foot). 17a-g: Please provide all the information regarding the transport route.

18. If it is the first visit to this country tick "Yes"; if you tick "No" please indicate the number of previous visits.

The declaration has to be signed by the declarant. Upon request an endorsed copy shall be delivered to the declarant [(Reg. 1889/2005 art. 3(3)].

IMPORTANT: WHERE THIS FORM IS USED TO PROVIDE A RECORD OF INFORMATION AS INDICATED IN BOX 3.2, IT SHOULD NOT BE SIGNED BY THE TRAVELLER