ORDIN   Nr. 344/185 din 12 aprilie 2003

privind criteriile de selectie a pacientilor si schema terapeutica pentru tratamentul antiviral in hepatita cronica cu virus B si C

ACT EMIS DE: MINISTERUL SANATATII SI FAMILIEI

              Nr. 344 din 12 aprilie 2003
              CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
              Nr. 185 din 7 aprilie 2003
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 269 din 17 aprilie 2003

    Avand in vedere prevederile Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate,
    vazand Referatul de aprobare al Directiei generale asistenta medicala si programe si al Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 16.596/777 din 7 aprilie 2003,
    in temeiul prevederilor Hotararii Guvernului nr. 22/2001 privind organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii si Familiei, cu modificarile si completarile ulterioare, si ale Statutului Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, aprobat prin Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 37/2001, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 154 din 29 martie 2001,

    ministrul sanatatii si familiei si presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emit urmatorul ordin:

    Art. 1
    Se aproba criteriile de selectie a pacientilor si schema terapeutica pentru tratamentul antiviral in hepatita cronica cu virus B si C, prevazute in anexa care face parte integranta din prezentul ordin.
    Art. 2
    Directiile implicate din cadrul Ministerului Sanatatii si Familiei si Casei Nationale de Asigurari de Sanatate vor duce la indeplinire prevederile prezentului ordin.
    Art. 3
    Prezentul ordin se va publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

                     Ministrul sanatatii si familiei,
                             Daniela Bartos

            Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
                              Eugen Turlea

    ANEXA 1

                              CRITERIILE
de selectie a pacientilor si schema terapeutica pentru tratamentul antiviral in hepatita cronica cu virus B si C

    Hepatita cronica cu virus B
    1. Tratamentul cu interferon
    1.1. Criteriile de selectie a pacientilor:
    - biochimice:   ALT > 2 ori valoarea normala
    - virusologice: AgHBs pozitiv;
                    AgHBe sau anticorpi anti Hbe pozitiv;
                    incarcatura virala pozitiva (optional)
                    (ADM VHB peste 100.000 copii/ml);
    - morfologice:  leziuni histologice de hepatita cronica cu indice
                    necroinflamator >/= 6 (scor Knodell)
    - varsta:       pana la 65 de ani
    - glomerulonefrita membrano-proliferativa AgHBs pozitiva
    1.2. Scheme terapeutice
    Se administreaza 4,5 - 5 MU zilnic sau 9 - 10 MU de 3 ori pe saptamana timp de 4 luni.
    In cazul hepatitei cronice cu virus B + D, se utilizeaza aceeasi schema terapeutica pe o perioada de 12 luni. Pentru diagnosticul de hepatita cronica cu virus B + D este necesara (pe langa criteriile de mai sus) prezenta anticorpilor anti-VHD.
    2. Tratamentul de lamivudina
    2.1. Criterii de selectie a pacientilor:
    - hepatita cronica cu virus B cu AgHBs pozitiv, AgHBe pozitiv sau anticorpi anti-Hbe pozitivi;
    - ciroza hepatica cu virus B compensata;
    - pacienti cu recaderi dupa tratamentul cu interferon;
    - pacienti care nu au raspuns la tratamentul cu interferon;
    - pacienti cu ciroza hepatica cu virus B pre-transplant, prevenirea reinfectiei ficatului transplantat, hepatita recurenta dupa transplantul hepatic;
    - purtatori de virus B care se afla sub tratament chimioterapic sau imunosupresiv pentru prevenirea reactivarii infectiei;
    - glomerulonefrita membrano-proliferativa AgHbs pozitiva.
    2.2. Schema de tratament
    100 mg de lamivudina/zi pe o durata de 2 ani

    Hepatita cronica cu virus C
    1. Criterii de selectie a pacientilor si categoriile de pacienti care pot beneficia de terapie antivirala:
    1.1. Hepatita cronica cu virus C:
    - biochimice:   ALT > 1,5 ori valoarea normala;
    - virusologice: anticorpi anti-VHC pozitivi;
                    incarcatura virala pozitiva
                    (ARN VHC cantitativ pozitiv);
    - morfologice:  fibroza F3 (scor Knodell), indiferent de indicele
                    necroinflamator;
                    fibroza F2/F3 (scor Metavir), indiferent de indicele
                    necroinflamator;
                    fibroza Fo/F1 cu indice necroinflamator >/= 6 (scor
                    Knodell);
                    fibroza F4 fara semne clinice, ultrasonografice sau
                    endoscopice de hipertensiune portala; fara leucopenie,
                    anemie sau trombocitorenie.
    1.2. Manifestarile extrahepatice ale infectiei cu virus C:
    - crioglobulinemia mixta cu vasculita sau glomerulonefrita
    1.3. Infectia primara cu virus C
    1.4. Situatii particulare:
    - pacientii cu ALT normale, dar cu ARN VHC pozitiv si cu modificari morfologice care se incadreaza in criteriile de selectie;
    - pacienti cu ciroza compensata (de la caz la caz);
    - coinfectia VHC - VHB;
    - coinfectia VHC - HIV;
    - pacienti cu talasemie;
    - pacienti cu hemofilie;
    - pacienti dializati.
    1.5. Varsta pacientului:
    - pacienti pana la 65 de ani
    1.6. Pacienti cu recaderi dupa terapie
    Recadere inseamna cresterea ALT si pozitivarea ARN VHC dupa un raspuns complet la un tratament de 12 luni.
    2. Scheme terapeutice
    2.1. Monoterapia cu interferon
    Este indicata la pacienti cu:
    - contraindicatii la ribavirina;
    - reactii adverse severe la ribavirina;
    - infectie primara cu virus C.
    Se utilizeaza interferon alfa 2a sau alfa 2b in doze de 3 MU de 3 ori/saptamana.
    2.2. Terapia combinata cu interferon si ribavirina
    Se utilizeaza interferon alfa 2a sau alfa 2b in doze de 3 MU de 3 ori/saptamana, asociat cu ribavirina in doza de: 1.000 mg/zi la o greutate corporala sub 75 kg si 1.200 mg/zi la o greutate corporala peste 75 kg.
    2.3. Terapia combinata cu interferon pegilat si ribavirina
    Se utilizeaza interferon pegilat alfa 2a in doze de 180 mcg/saptamana sau interferon pegilat alfa 2b in doza de 1,5 mcg/kg corp/saptamana, asociat cu ribavirina administrata in functie de greutatea corporala a pacientului:
    - 800 mg/zi la o greutate corporala sub 65 kg;
    - 1.000 mg/zi la o greutate corporala intre 65 - 85 kg;
    - 1.200 mg/zi la o greutate corporala peste 85 kg.
    3. Durata terapiei
    Se stabileste in functie de raspunsul la tratament.
Pentru aprecierea raspunsului la tratament se vor urmari:
    - raspunsul biochimic - ALT (lunar);
    - raspunsul virusologic - ARN VHC.
    Raspunsul biochimic este definit prin normalizarea ALT.
    Raspunsul virusologic este definit prin scaderea incarcaturii virale (ARN-VHC) cu 2 log sau prin scaderea sub limita detectabila.
    ARN VHC cantitativ se va efectua:
    - la inceputul tratamentului;
    - la 3 sau 6 luni (in functie de schema terapeutica adoptata);
    - la sfarsitul tratamentului (12 luni);
    - la 6 luni de la sfarsitul tratamentului.
    Evolutia sub tratament se va aprecia dupa urmatorii algoritmi:

     ALGORITM DE TRATAMENT PENTRU INTERFERON 3 MU x 3/saptamana + RIBAVIRINA

                            __________________
                           |                    |
                           | INITIERE TRATAMENT |
                           |____________________|
                                    /\
                                   /  \
                                  /    \
                                 /      \
   3 luni                       /        \
  _____________________________/__________\__________________________________
                              /            \
                    _________/_           __\______
                   |      ___  |         |      ^  |
                   | ALT / N \ |         | ALT  |  |
                   |     \___/ |         |      |  |
                   |___________|         |_________|
                         |                     |
                         |                     |
                         |              _______v_____
                         |             |   ARN VHC   |
                         |             |_____________|
                         |                    /\
                         |                   /  \
                         |                  /    \
                         |                 /      \
                         |               _/_      _\_
                         |              / - \    / + \
                         |              \___/    \___/
                         |                |        |
                         |                |        |
                         |                |  ______v_______________
                         |                | |     INTERFERON       |
                         |                | | PEGILAT + RIBAVIRINA |
                         |                | |______________________|
   6 luni                |                |        |
  _______________________|________________|________|_________________________
                         |                |        |
                   ______V______          |   _____|_______
                  |   ARN VHC   |         |  |   ARN VHC   |
                  |_____________|         |  |_____________|
                         /\               |       /\
                        /  \              |      /  \
                       /    \             |     /    \
                     _/_    _\_           |   _/_    _\_
                    / - \  / + \          |  / - \  / + \
                    \___/  \___/          |  \___/  \___/
                      |     STOP          |    |     STOP
                      |   TRATAMENT       |    |   TRATAMENT
                      |                   |    |
                      |                   |    |
   12 luni            |                   |    |
  ____________________|___________________|____|_____________________________
                      |                   |    |
                      V                   V    V

          ALGORITM DE TRATAMENT PENTRU INTERFERON PEGILAT + RIBAVIRINA

                            ____________________
                           |                    |
                           | INITIERE TRATAMENT |
                           |____________________|
                                     |
                                     |
                                _____|_____
                               |  ARN VHC  |
                       3 luni  |___________|
                                    /\
                                   /  \
                                  /    \
                                 /      \
                                /        \
                              _/_        _\_
                             / - \      / + \
                             \___/      \___/
                               |         STOP
                               |       TRATAMENT
                               |
                               |
                               |
                               |
                      12 luni  V

    3.1. Terapia cu interferon 3 MU de 3 ori/saptamana asociat cu ribavirina
    Daca la 3 luni ALT sunt normale se continua terapia pana la 6 luni, cand se efectueaza ARN VHC cantitativ. In functie de rezultatul acestuia (negativ sau pozitiv) terapia continua pana la 12 luni sau se opreste terapia.
    Daca la 3 luni ALT sunt modificate, se efectueaza ARN VHC cantitativ.
    Daca acesta este negativ, terapia continua pana la 12 luni.
    Daca acesta este pozitiv, se administreaza inca 3 luni interferon pegilat asociat cu Ribavirina dupa care se efectueaza din nou ARN VHC cantitativ.
    Daca acesta este negativ, terapia continua cu interferon pegilat si ribavirina pana la 12 luni.
    Daca acesta este pozitiv, se opreste terapia.
    3.2. Terapia cu interferon pegilat asociat cu ribavirina
    Se efectueaza ARN VHC cantitativ la 3 luni de la initierea terapiei.
    Daca ARN VHC este negativ, terapia continua pana la 12 luni.
    Daca ARN VHC este pozitiv, se opreste terapia.
    3.3. Terapia infectiei primare cu VHC
    Schemele terapeutice indicate sunt:
    - interferon 5 MU/zi o luna si apoi 5 MU de 3 ori/saptamana urmatoarele 5 luni;
    - interferon 10 MU/zi 3 - 6 saptamani (pana la normalizarea transaminazelor).
    3.4. Terapia pacientilor cu recaderi
    Se va efectua tratament combinat cu interferon pegilat si ribavirina, conform algoritmului utilizat la pacientii "naivi". Daca la 3 luni de terapie nu se obtine raspuns virusologic, se opreste terapia.
    * In situatii speciale comisia de experti va decide oportunitatea continuarii sau a opririi terapiei.