Având în vedere:
– art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006;
– Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;
– Referatul Direcţiei generale planificare şi relaţii cu furnizorii nr. DGA/III/989 din 10 iulie 2006, avizat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi aprobat de preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din titlul VIII "Asigurările sociale de sănătate" al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii,preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: Articolul 1(1)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a)-1i).(2)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a)-2l) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).(3)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a)-3h) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).(4)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a)-4d) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).(5)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a) şi 5b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).(6)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a) şi 6b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).(7)Se utilizează formularele tipizate "Factură fiscală" fără TVA în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate. Articolul 2(1)Anexele nr. 1a)-1i), 2a)-2l), 3a)-3h), 4a)-4d), 5a), 5b), 6a), 6b) şi 7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.(2)Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip. Articolul 3Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin. Articolul 4Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171 şi 1.171 bis din 23 decembrie 2005, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea. Articolul 5Casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Articolul 6Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Preşedintele Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate,
Cristian Vlădescu
Anexa nr. 1a) LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI
Casa de asigurări de sănătate ........ ............. Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitate........ ......... ........ ........ ............. Judeţ........ .............. Medic de familie........ ........ (nume prenume) CNP medic de familie............. LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI Grupă de vârsta ................*) ┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐ │ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnătura │ │Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│ieşirii │asiguratului│ │crt.│ asigu- │perso- │râtului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz│ │ │râtului │ nal │ │ 2006 │ care │ lista │ lista │a aparţină- │ │ │ │ │ │ * │ face │ │ │ torului │ │ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a │ │ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentam-│ │ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ţiei tute- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafă medicului de familie ........ ........ ............... Notă:*) Grupă de vârsta se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe lista.**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1–b.1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. Anexa nr. 1b) CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Copil în cadrul familiei │ 01 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public │ │ │specializat ori unui organism privat autorizat │ 02* │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Salariat │ 03 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Pensionar pentru limită de vârsta │ 04 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Pensionar de invaliditate │ 05* │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii │ │ │de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de │ 07 │ │3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri │ │ │din muncă │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ │ │venituri │ 08 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea │ │ │unei persoane asigurate │ 09 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege │ │ │nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea │ 10 │ │nr. 189/2000 │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ 11 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea │ 12 │ │nr. 341/2004 │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Militari în termen │ 13 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii │ 14 │ │beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest │ │ │preventiv │ 15 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Liber profesionişti │ 16 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribu- │ 17 │ │ţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul │ │ │agricol │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa │ │ │care nu au medic încadrat │ 18* │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │ 19 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Tineri cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care părăsesc │ 20 │ │sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din │ │ │muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul │ │ │Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările │ │ │şi completările ulterioare │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.) │ 21 │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘ Notă:* Pentru persoanele nou înscrise pe lista în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare Anexa nr. 1c) MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
Casa de asigurări de sănătate ........ ............. Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea........ ........ ........ ........ ............. Judeţ........ .............. Medic de familie........ ........ (nume prenume) CNP medic de familie............. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE IN LUNA............... ANUL......... A.Intrări/Ieşiri în/din lista ┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐ │ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnătura │ │Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│ieşirii │asiguratului│ │crt.│ asigu- │perso- │râtului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz│ │ │râtului │ nal │ │ 2006 │ care │ lista │ lista │a aparţină- │ │ │ │ │ │ *) │ face │ │ │ torului │ │ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a │ │ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentam-│ │ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ţiei tute- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ └────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘ B.Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie
IN LUNA............. ANUL........ ┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ │ Număr asiguraţi │ │Grupă de vârsta ├─────────────┬─────────┬────────┬────────────┤ │ │ Rămaşi în │ Intrări │ Ieşiri │ Rămaşi în │ │ │ evidenţă la │ │ │evidenţă la │ │ │ sfârşitul │ │ │ sfârşitul │ │ │ lunii │ │ │ lunii în │ │ │ precedente │ │ │ curs │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ sub 1 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ copii încredinţaţi sau daţi în │ │ │ │ │ │ plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ 1-4 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ copii încredinţaţi sau daţi în │ │ │ │ │ │ plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ 5 - 59 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ copii încredinţaţi sau daţi în │ │ │ │ │ │ plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ pensionari de invaliditate │ │ │ │ │ │(care nu au împlinit vârsta de │ │ │ │ │ │ pensionare şi care au fost │ │ │ │ │ │ pensionaţi din motive de │ │ │ │ │ │ boală) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ 60 ani şi peste - total din │ │ │ │ │ │ care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ persoane instituţionalizate în │ │ │ │ │ │centre de îngrijire şi asistenţa│ │ │ │ │ │ fără medic încadrat │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ └────────────────────────────────┴─────────────┴─────────┴────────┴────────────┘
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafă medicului de familie. ---------------------------- Notă:Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupă de vârsta sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.NOTĂ:*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe lista.**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1–b.La grupă de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. Anexa nr. 1d) CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI
Casa de asigurări de sănătate ........ .............. CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI * Către Cabinet medical ........ ......... Localitatea ........ ............. Judeţ ........ ........ .......... STRUCTURA PE VÂRSTE NUMĂR ASIGURAŢI SUB 1 AN ........ ........ .......... din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament ........ ........ .......... 1-4 ANI ........ ........ .......... din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament ........ ........ .......... 5-59 ANI ........ ........ .......... din care: - copii încredinţaţi sau daţi în plasament ........ ........ .......... - pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) ........ ........ .......... 60 ANI ŞI PESTE ........ ........ .......... din care: - persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa fără medic încadrat ........ ........ .......... TOTAL ........ ........ .......... Casa de asigurări de sănătate Am luat la cunoştinţa ........ .............. ........ ................ Data: ........ ........ Data: .............. NOTĂ:*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplată contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal) se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări. Anexa nr. 1e) DESFĂŞURĂTORUL punctajului activităţii lunare a medicului de familie
Casa de asigurări de sănătate ........ ................ ......... Cabinet medical ........ .......... Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea ........ .............. ........ ................ ......... Judeţ ........ ........ ........... Medic de familie........ .......... (nume prenume) CNP medic de familie ............. DESFĂŞURĂTORUL punctajului activităţii lunare a medicului de familie LUNA ........ ......... ANUL .......... 1. Numărul de puncte "per capita" ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Grupă de vârsta │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la │Nr. puncte │ │ │ │sfârşitul lunii │rezultat │ │ │ │precedente │ (col.2 x col.3) │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ Sub 1 an │ 14,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 18,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 - 4 ani │ 12 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 16 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 5 - 59 ani │ 10 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 13 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 12,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 60 ani şi peste │ 12,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 14,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite I.) a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 Total col.4 = ........... b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ............... II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă: a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 Total col.4 = ......... b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ............... III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din Contractul-cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului: - 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = ....... Număr puncte pe luna .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni. 2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea:
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │Număr puncte "per │ Ajustarea numărului de puncte │ │ │ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │ │menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ │ │ 1 din │Majorarea/diminuarea│Condiţii în care │ Total număr de │ │ Desfăşurătorul │numărului de puncte │îşi desfăşoară │puncte lunar (col. 1│ │ punctajului │ "per capita" în │ activitatea │ ± col. 2 + col. 3) │ │activităţii lunare│ funcţie de gradul │(col. 1 x procent│ │ │ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ │ │ familie │ x procent de │ │ │ │ │majorare/diminuare) │ │ │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ └──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘ b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă ┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐ │Număr puncte "per │ Ajustarea numărului de puncte │ │ │ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │ │menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ │ │ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total număr│ │ Desfăşurătorul │numărului de puncte │area numărului de│de muncă│de puncte │ │ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar │ │activităţii lunare│ funcţie de gradul │ta" în funcţie de│procent │(col. 1 ± │ │ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± │ │ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + │ │ │ │angajat**) │ │ col. 4) │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ └──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘ NOTĂ:*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte).3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe lista în funcţie de perioada de activitate
┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐ │ Număr de │Perioada de│ Număr zile │ Total │ Total puncte "per capita" │ │ zile │întrerupere│lucrătoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│ │lucrătoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 │ │ale lunii │lucrătoare)│ (col. 1 - │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- │ │ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 │ │ │ │ │sau pct.│ │ │ │ │ │2b)col.5│ │ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ └──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘ Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐ │ │Nr. puncte pe│Nr. persoane│ Nr. │ │ Denumirea serviciului medical │serviciu sau │beneficiare/│total de │ │ │ pe caz │luna sau nr.│ puncte │ │ │ confirmat │de ore │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1. Imunizări │ X │ X │ *) │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │ 2. Examen de bilanţ copii: │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la externarea de la maternitate │ 15 │ │ │ │la domiciliul copilului │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 1 luna, la domiciliul copilului │ 15 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 2 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 4 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 6 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 9 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 12 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 15 luni │ 6 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 18 luni │ 6 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Control medical anual al asiguraţilor │ │ │ │ │ cu vârsta cuprinsă între 2-18 ani │ 3 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │4. Control medical anual al asiguraţilor │ │ │ │ │ în vârstă de peste 18 ani │ 3 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │5. Luarea în evidenţă a bolnavilor TBC │ │ │ │ │confirmat de medicul de specialitate, │ │ │ │ │urmărirea şi aplicarea tratamentului │ │ │ │ │strict supravegheat, până la scoaterea │ │ │ │ │din evidenţă │ 40/luna │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de │ 20/caz │ │ │ │medicul de familie, trimis şi confirmat │ confirmat │ │ │ │de specialist │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │7. Supravegherea gravidei şi urmărirea │ X │ X │ **) │ │lehuzei la ieşirea din maternitate şi la │ │ │ │ │4 săptămâni │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │8. Servicii medicale acordate în cadrul │ 10/ora │ │ │ │centrelor de permanenta │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │9. Servicii medicale acordate de medicul │ │ │ │ │de familie care domicili. în localităţile│ │ │ │ │rurale în care nu sunt organizate centre │ │ │ │ │de permanenta │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- între orele 20,00 - 8,00 │20/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- până la orele 20,00 │15/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET BAZA │ X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘ NOTĂ:*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază**) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bisNotă: Formularul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale
┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐ │ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │ │ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │ │ │ sau pe caz │ luna │ puncte │ │ │ confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │1. Servicii medicale pentru situaţii │ │ │ │ │ de urgenţă │6/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │ │ endemo-epidemic │confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Servicii de planificare familială │4/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │4. Imunizări │ X │ X │****) │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘ Notă:1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă;2. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;3. Se decontează un singur serviciul medical (consiliere de planificare familială a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni.Notă: Formularul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuateNOTĂ:****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale.6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐ │ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │ │ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │ │ │ sau pe caz │ luna │ puncte │ │ │ confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ │ │ de urgenţă │6/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │ │ endemo-epidemic │confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Supravegherea gravidei │ X │ X │ ***) │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │4. Imunizări │ X │ X │ *****) │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET SERVICII PENTRU │ │ │ │ │PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV │ X │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU │ X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘ Notă:1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;2. Formularul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicaleNOTĂ:***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis*****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului ........ ........ ........... Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa nr. 1f) DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV Casa de asigurări de sănătate ........ ........ ............ Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ........ ............ ........ ................ ......... Judeţ ........ ........ ........ Medic de familie ........ ......... (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV PENTRU LUNA ........ .......... ┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐ │ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │ │ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizări │ Nr. imunizări ce │ imunizare │ imunizare │ │ │ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depăşesc 95% │ aferent la │ aferent la │ │ │ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ │ │ │ │ │ Procent │ │ │ imunizări │ imunizări │ │ │ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. │ │ serviciului │ │ şcoli │ │ şcoli │ de │ │ şcoli │ │ şcoli │ │ │ total │ │ medical │ │ │ │ │imunizări│ │ │ │ │ │ │puncte │ │ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna│ │ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ │ │ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) │ │ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = │ │ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + │ │ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │I. Imunizări │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conform progra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │mului naţional │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de imunizări │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │a) antitubercu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │loase vaccin BCG│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │b) revaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │după verificarea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │c) testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │d)antihepatită B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │e) antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │mielitică VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │f) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │convulsive - DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contraindicată) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │g) antirujeolic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │ antirujeolică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │- antirubeolică-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │antiurliană │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │h) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │tetanosului - DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │i) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │j) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │II. antitetanos │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nou-născut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │III. alte vacci-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nări în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │prin ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤ │TOTAL │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘ NOTĂ:*) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1, alin 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 681/243/2006.**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10.În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11Notă:1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipuri2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ).Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factură lunară;Formularul va fi însoţit de lista cuprinzând raportările nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinărilor efectuate; Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafă medicului de familie ........ ................ ........ ........... Anexa nr. 1f) bis DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE Casa de asigurări de sănătate ........ ........ ............ Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ........ ............ ........ ................ ......... Judeţ ........ ........ ........ Medic de familie ........ ......... (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*) LUNA .............. ┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐ │ Denumirea │ Număr servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total│ │ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe│ │ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │ ├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3x4 │ ├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ │la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ │la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cuprinsă între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în vârstă de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │evidenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │ │cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lie care domicil.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ - între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ │ │ 20,00 - 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ │ │ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘ ┌────────────────┬─────────────┬───────────────┬──────┬───────────┬────────────┐ │6. Supravegherea│Total gravide│Total gravide │ Nr. │ Nr. total │Nr. total │ │gravidei │asigurate din│consultate în │puncte│ puncte pe │puncte pe │ │ │lista proprie│cadrul pache- │ │ luna - │luna -pachet│ │ │ consultate │tului de servi-│ │pachet baza│de servicii │ │ │ │cii medicale │ │ │ medicale │ │ │ │pentru persoa- │ │ │pentru per- │ │ │ │nele care se │ │ │soanele care│ │ │ │asigura faxul- │ │ │se asigură │ │ │ │ tativ │ │ │facultativ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │ 5 = 2 x 3 │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │Luarea în evi- │ │ │ 10 │ │ │ │denta în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │Supravegherea: │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 9-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │Urmărirea │ │ │ │ │ │ │lehuzei: │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │la ieşirea din │ │ │ 8 │ │ │ │maternitate │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │la 4 săptămâni │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │Total pct. 6 │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │ └────────────────┴─────────────┴───────────────┴──────┴───────────┴────────────┘ NOTĂ:*) Se completează şi se ataşează la factură lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafă medicului de familie ........ ................ .......... Formularul se întocmeşte în două exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factură lunară. Anexa nr. 1g) Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Casa de asigurări de sănătate ........ ........ ........... Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului ┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Număr puncte*1) pe trimestru │ │ ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤ │ Luna │ Total puncte*1) "per │ Puncte*1) pentru servicii │ │ │ capita" ajustate luate în │ medicale***) │ │ │ calculul drepturilor*) │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │I. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │II. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │III. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Nr. puncte*1) │ │ │ │raportate în plus│ │ │ │sau în minus**) │ │ │ └─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘ NOTĂ:*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0*) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3 după caz din anexa 1-e**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6 din Anexa 1-e.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa nr. 1h) Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate şi sumele aferente administrării şi funcţionarii acestor cabinete ┌──────────┬───────┬─────┬────────────────┬────────────┐ │ Număr de │ Număr │Venit│ Suma pentru │ Total sume │ │ zile │ zile │lunar│ chelt. de │ luate în │ │lucrătoare│lucrate│ *) │administrare şi │ calculul │ │ale lunii │ │ │ funcţionare a │ drepturilor│ │ │ │ │cabinetului**) │ (col.3 + │ │ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ col.4) x │ │ │ │ │ │ col.2/col.1│ ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤ └──────────┴───────┴─────┴────────────────┴────────────┘ Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1 NOTĂ:*) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completării Anexei 1-i. Anexa nr. 1i) Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Casa de asigurări de sănătate ........ ........ ........... Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate trimestrul ....... ┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐ │ Luna │Număr │Cheltuieli de│ Sume pentru │Total sume │ │ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │ │ │ │ │ │administrare şi│ │ │ │ │ │ funcţionare a │ │ │ │ │ │ cabinetului**)│ │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │Sume │ │ │ │ │ │raportate în │ │ │ │ │ │plus sau în │ │ │ │ │ │minus***) │ │ │ │ │ └──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘ NOTĂ:*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute în condiţiile stabilite în norme.**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de suma raportată. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa nr. 2a) Desfăşurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Casa de asigurări de sănătate ............. Medic de specialitate............... Cabinetul medical ........ ................ (nume prenume) Localitatea ........ ........ ............. CNP medic de specialitate........... Judeţul ........ ................ ......... Desfăşurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ LUNA ............. ANUL ........... ┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐ │ │ │ │Total│ Nr. │Nr. │ │ │ │ │con- │puncte*) │to- │ │Nr. │Specialitatea*) ...........│ Număr consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal │ │crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-│ │ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │taţie │cte │ ├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = │ │ │ │ │ │ │4x5 │ ├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤ │ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ │ │ │medicale de bază │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │Consultaţii iniţiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Adulţi şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Adulţi şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ B. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţiei de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ C. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │care se asigură facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţiei de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘ NOTĂ:*) Specialităţile şi punctajele aferente consultaţiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006**) Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafă medicului de specialitate, ........ ................ ......... ........ ................ ......... Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa nr. 2a) bis Desfăşurător lunar al serviciilor medicale şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate Casa de asigurări de sănătate .......... Cabinetul medical ........ ............. Medic de specialitate.............. Localitatea ........ ........ .......... (nume prenume) Judeţul ........ ................ CNP medic de specialitate.......... Desfăşurător lunar al serviciilor medicale şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate LUNA .............. ANUL ........ ┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐ │ │ Denumirea │ │ │ Nr. │ Nr. │ │Nr. │ serviciului │ Număr servicii şi tratamente pe zi │ Total │ puncte │ total │ │crt.│ medical*) │ │servicii│ pe tip │puncte │ │ ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ de │col. 4x│ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │serviciu│col. 5 │ ├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤ │ A │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialităţii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ B. │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialităţii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘ NOTĂ:*) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006, altele decât consultaţiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate**) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafă medicului de specialitate, ........ ............ ........ ........ .......... Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa nr. 2b) DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE Casa de asigurări de sănătate ....... Cabinetul medical ........ .......... Medic de specialitate.............. Localitatea ........ ................ (nume prenume) Judeţul ........ ................ Specialitate........ .............. CNP medic de specialitate.......... DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA........... ┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │ CNP │ Număr │ Pachetul de servicii medicale de bază*) │ │crt.│ asigurat│Registru├────────────────┬────────────────┬─────────┬────────┬────────┬────────────┤ │ │ │consul- │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte │Servicii│ Puncte │ Total │ │ │ │tăţii │ │ specifice │aferente │medicale│aferente│ puncte │ │ │ │ │ │ (codul) │consul- │(codul) │servici-│ │ │ │ │ ├────────┬───────┼────────┬───────┤taţiilor │ │ilor │ │ │ │ │ │iniţiale│ de │iniţiale│ de │ │ │medicale│ │ │ │ │ │ │control│ │control│ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │C11 = C8+C10│ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴────────┴────────────┘ Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis; Total col. C4 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, rândul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, rândul 3 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafă medicului de specialitate, ........ ........ ........ ........ ................ NOTĂ:*) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se pot completa numai codurile consultaţiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Anexa nr. 2b) bis DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE
Casa de asigurări de sănătate ....... Cabinetul medical ........ .......... Medic de specialitate........... Localitatea ........ ................ (nume prenume) Judeţul ........ ................ Specialitate........ ........... CNP medic de specialitate....... DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......... ┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐ │Nr. │ CNP/ │ Număr │ Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ │ │crt.│ cod de │Registru│ servicii medicale*) │persoanele care se asigură facultativ*) │ │ │ │ identi- │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total │ │ │ ficare │tăţii │Consultă│Consultă│Puncte │Consul- │Consultă│ Puncte │Servicii│Puncte │ puncte │ │ │ │ │tii │tii │aferente│tăţii │tii │aferente│medicale│aferente│ │ │ │ │ │iniţiale│iniţiale│consul- │iniţiale│iniţiale│consul- │ (codul)│servici-│ │ │ │ │ │pentru │pentru │taţiilor│pentru │pentru │taţiilor│ │ilor │ │ │ │ │ │constată│depista-│ │constată│depista-│ │ │medicale│ │ │ │ │ │rea │rea │ │rea │rea │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţi-│bolilor │ │situaţi-│bolilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ei de │cu │ │ei de │cu │ │ │ │ │ │ │ │ │urgenţă │potenţial │urgenţă │potenţial │ │ │ │ │ │ │ │ │endemo- │ │ │endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic│ │ │epidemic│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │C12=C9+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis; Total col. C4 = col. 4, lit. B, rândul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. B, rândul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C rândul 1 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 4, lit. C rândul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafă medicului de specialitate, ........ ........ ........ ........ ................ NOTĂ:*) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Anexa nr. 2c) Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 681/243/2006, cu modificările şi completările ulterioare
Casa de asigurări de sănătate ........ ........ ........... Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ........ .......... ........ ................ ......... Judeţ ........ ............... Medic de specialitate ............. (nume prenume) CNP medic de specialitate.......... Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 681/243/2006, cu modificările şi completările ulterioare ┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐ │Nr. total puncte/│ Nr. total │ Nr. │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total │ │ luna pentru │ puncte/ │ total │de puncte în │de puncte în │ puncte │ │ consultaţii │luna pentru│puncte/│ funcţie de │ funcţie de │ realizate │ │ iniţiale, de │servicii şi│ luna │condiţiile de│ gradul │ pe luna │ │ control şi │tratamente │ │ muncă │ profesional │ │ │ specifice │medicale**)│ │ (Col. 3 x % │ (Col. 3 x │ │ │ specialităţii*)│ │ │de majorare) │ 20%)***) │ │ ├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1+2 │ 4 │ 5 │ 6=3+4+5 │ ├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤ └─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului, Semnătura şi parafă medicului de specialitate, ........ ........ ............. ........ ........ .............. Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. NOTĂ:*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6***) Se majorează numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical.De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială. Anexa nr. 2d) Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Casa de asigurări de sănătate ........ ........ ........... Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului ┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │ Luna │ Total puncte*1) pe trimestru realizate în │ │ │asistenţa medicală ambulatorie de specialitate│ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │I. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │II. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │III. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │TOTAL │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Nr. puncte*1) raportate în plus│ │ │sau în minus*) │ │ └───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, NOTĂ: Formularul se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. NOTĂ:*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. Anexa nr. 2e) Casa de asigurări de sănătate ........ ......... Unitatea sanitară ambulatorie/Centru de diag. şi tratament (aparţinând ministerelor cu reţele sanitare proprii) ........ ................ ........... Localitatea ........ ................ .......... Judeţul ........ ................ .............. 1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MS SĂ EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ........... ┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐ │ Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│ │ │ │ │medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif │ Total suma │Total suma│ │pct. 2 din Anexa nr.18│Contractat│ Realizat │negociat│contractată*)│realizată │ │ la Ordinul │ │ │*)/ │ │ │ │ nr. 681/243/2006 │ │ │serviciu│ │ │ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │5 = 2 x 3 │ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ │TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘ 2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MS SĂ EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA/TRIM. ........... ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Denumire serviciu │ Nr./data Fisa │ CNP asigurat │ Total servicii │ │medical conform │ sau Registru │ beneficiar │ medicale │ │Cap. I pct. 2 din │ de consultaţie │ │spitaliceşti/ │ │Anexa nr. 18 la │ │ │şedinţe realizate │ │Ordinul │ │ │ │ │nr. 681/243/2006 │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ x │ x │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătura şi parafă medicului ........ .......... ........ ........ .......... Notă:Formularele se întocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.NOTĂ:*) În limită tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 681/243/2006 Anexa nr. 2f)
Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitară**) ........ ......... Localitatea........ ........ .......... Judeţul ........ ........ ............. 1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigaţie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigaţiei │ efectuate │ paraclinică │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ NOTĂ:*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigaţie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigaţiei │ efectuate │ paraclinică │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ NOTĂ:*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateFormularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătura şi parafă medicului ........ .......... ........ ............... Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa nr. 2g) Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitară**) ........ ......... Localitatea........ ........ .......... Judeţul ........ ........ ............. NOTĂ:**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfăşurătoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigaţie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigaţiei │ efectuate │ paraclinică │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ NOTĂ:*) Se completează conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigaţie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigaţiei │ efectuate │ paraclinică │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ NOTĂ:*) Se completează conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateFormularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătura şi parafă medicului ........ .......... ........ ............... Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa nr. 2h) Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitară**) ........ ......... Localitatea........ ........ .......... Judeţul ........ ........ ............. NOTĂ:**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfăşurătoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.1. Lista pacienţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA........... ANUL........... ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────┐ │Nr. │ CNP │Tipul investigaţiei│ Tariful │Filtratul │ │crt.│ │paraclinice │ investigaţiei │glomerular**)│ │ │ │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────┘ NOTĂ:*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateSe vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţa (RMN şi CT)Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-fTotal col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-f**) Se completează doar pentru creatinină serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut.2. Lista pacienţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA........... ANUL........... ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────┐ │Nr. │ Cod de │Tipul investigaţiei│ Tariful │Filtratul │ │crt.│ identificare │paraclinice │ investigaţiei │glomerular**)│ │ │ │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────┘ NOTĂ:*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateSe vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţa (RMN şi CT)Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-gTotal col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g**) Se completează doar pentru creatinină serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătura şi parafă medicului ........ .......... ........ ............... Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa nr. 2i) DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARĂ, PENTRU GRUPĂ 0-18 ANI Judeţul ........... Cabinet medical ........ ................ ........... Localitatea ....... Reprezentant legal ........ ................ ........ Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentară/dentist.......... dentară/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist ....... DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARĂ, PENTRU GRUPĂ 0-18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘ NOTĂ:*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ**): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentară preventive şi tratamentele de medicina dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentară preventive şi tratamentele de medicina dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativFormularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentară ........ ................ ................ ........... Anexa nr. 2j) DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARĂ, PENTRU GRUPĂ 18 ANI Judeţul ........... Cabinet medical ........ ................ ........... Localitatea ....... Reprezentant legal ........ ................ ........ Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentară/dentist.......... dentară/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist ....... DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARĂ, PENTRU GRUPĂ 18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘ NOTĂ:*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ**): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentară preventive şi tratamentele de medicina dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentară preventive şi tratamentele de medicina dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativFormularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentară ........ ................ ................ ........... Anexa nr. 2k) DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARĂ IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARĂ, PENTRU GRUPĂ ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE Judeţul ........... Cabinet medical ........ ................ ........... Localitatea ....... Reprezentant legal ........ ................ ........ Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentară/dentist.......... dentară/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist ....... DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARĂ IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARĂ, PENTRU GRUPĂ ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘ NOTĂ:*): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentară ........ ................ ................ ........... Anexa nr. 2l) DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINA DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARĂ Judeţul ........... Cabinet medical ........ ................ .......... Localitatea ....... Reprezentant legal ........ ........ ............... Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentară/dentist.......... dentară/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ...... DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINA DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARĂ ┌────┬───────────┬────────┬──────┬─────────┬──────────────┬───────────┐ │Nr. │Nr.Fisa sau│ │Cod**)│ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP* │servi-│servicii/│conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii│ │ ciu │ luna │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ └────┴───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └────────┴──────┴─────────┴──────────────┴───────────┘ NOTĂ:*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ**) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006Serviciile medicale de urgenţă de medicina dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 notă 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menţionatFormularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicina dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicina dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativFormularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ........ ................ ........ ............. Anexa nr. 3a) Judeţul ................ Localitatea ............ Spitalul ............... 1.1. SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENŢI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE PENTRU LUNA .............. ANUL ....... ┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐ │ │ Nr. cazuri externate │ │ Secţia │ raportate │ │ │ în aplicaţia "DRG │ │ │ Naţional" │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘ Datele au fost trimise prin e-mail în data de ......... de la spital către Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările şi completările ulterioare Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........ ................ ............... Notă: Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar
Judeţul ................ Localitatea ............ Spitalul ............... 1.2. SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENŢI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE*) Notă
*) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate din lunile anterioare
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ........ ┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐ │ Anul │ Luna │ Nr. cazuri externate │ │ │ │ raportate │ │ │ │ în aplicaţia "DRG │ │ │ │ Naţional" │ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ └───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘ Datele au fost trimise prin e-mail în data de .............. de la spital către Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările şi completările ulterioare Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........ ................ ............... Notă: Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar Anexa nr. 3a) bis
CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE SCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR 2.1. RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ........ ................ .......... LUNA ......... ANUL ........ ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐ │ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri │ ICM realizat │ │Secţia │nate raportate │raportate şi │externate │ │ │ │în aplicaţia │validate de Şcoala │raportate │ │ │ │"DRG Naţional" │Naţională de │şi nevalidate│ │ │ │ │Sănătate Publică şi │ │ │ │ │ │Management Sanitar │ │ │ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘ Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general SCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR Director general CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE SCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR 2.2. RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ........ ................ ......... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL ....... ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐ │ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│ ICM realizat │Coeficientul│ │Secţia │nate şi raportate │raportate şi │ │ cazurilor │ │ │în aplicaţia │validate │ │ extreme -│ │ │"DRG Naţional" │ │ │ K │ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘ Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general SCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR Director general Anexa nr. 3b) Judeţul ........ ................ Localitatea ........ ............ Spitalul........ ................ 3.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ............ ANUL ........ ┌───────────────┬───────────┬─────────┬────────┬──────┬─────┬─────────┬────────┐ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ │ │ │ Suma │ │externate, │externate, │contrac- │cazuri │Tarif │Suma │ Suma │ rămasă │ │raportate │raportate │tat*3) │ponde- │pe caz│con- │ reali- │de plată│ │luna curentă*1)│şi nevali- │ │rate │ponde-│trac-│ zată*) │ pentru │ │ │date în │ │ │rat*4)│tata │ │ luna │ │ │luna anteri│ │ │ │ │ │curentă │ │ │oară*2) │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4=(1-2)x│ 5 │ 6 │ 7=4x5 │ 8 │ │ │ │ │3 │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴───────────┴─────────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴────────┘ Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........ ................ .............. NOTĂ:*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006*1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1*3) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006*4) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006 Anexa nr. 3b) bis
Judeţul ........ ................ Localitatea ........ ............ Spitalul ........ ............... 3.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............ ANUL .... ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────────┬────────┬───────┐ │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ Tarif │Coeficientul│ │ │ │externate, │reali- │cazuri │ pe caz │ cazurilor │ Suma │Suma │ │raportate │zat*2) │ponderate│ponderat*3)│ extreme │contrac-│reali- │ │şi validate*1) │ │validate │ │ - K*4) │ tata │zată*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1x2 │ 4 │ 5 │ 6 │7=3x4x5│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────┴───────┘ Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........ ................ .............. NOTĂ:*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006*1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2*3) Conform Anexei 19 a) la Ordinul 681/243/2006*4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
Judeţul ........ ................ Localitatea ........ ............ Spitalul ........ ............... 3.3 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA ....... ANUL ...... ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┐ │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ Tarif │ │ │externate, │contrac- │cazuri │ pe caz │ Suma │ │în perioada ...│ tat*1) │ponderate│ponderat*2 │de plată│ │ │ │ │ │ *) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1x2 │ 4 │ 5=3x4 │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┘ Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........ ................ .............. NOTĂ:*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006*1) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006*2) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006 Anexa nr. 3c) DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE
Judeţul ........ ............. Localitatea ........ ......... Spitalul ........ ............ 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM. ............ ┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐ │ │ Nr. │Nr. cazuri │Total zile │Durata│ │ │ │ │Secţia│ cazuri │externate │spitalizare│optimă│Tarif/zi de │Total │ suma │ │compar│externă-│realizate │ efectiv │ de │spitalizare │suma │realizată│ │timent│te con- │ │realizate**│spita-│pe secţie/ │contrac-│**** │ │*) │tractate│ │ │lizare│compartiment│tata │ │ │ │ │ │ │ *** │ negociat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │ │ │ │ │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ 7=3x5 │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ X │ │ │ └──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘ NOTĂ:*) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TBC pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitalicească de lungă durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. 7 = col. 3 x col. 5***) Conform Anexei nr. 21 la Ordinul nr. 681/243/2006. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitalicească de lungă durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizată în anul precedent****) Lunar şi trimestrial se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.2. EVIDENŢĂ DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............ ┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ Secţia/ │Nr. │ CNP** - persoană externata realizată │ │ │compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la │ │*) │ de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │ │ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în │ │ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenţă │ │ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul│ │ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│ *** │ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │facultativ │ │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ └────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘ NOTĂ:*) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ***) se completează pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de bazăTotal col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col. 1 din tab. 1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........ ................ ............... Notă:Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Anexa nr. 3d) DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 19 a) LA ORDINUL NR. 681/243/2006, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE Judeţul ........ ........ ........... Localitatea ........ ................ Spitalul........ ........ ........... 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM. ............ ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐ │ │Nr. │Nr. │ │ │ │ │ Secţia/ │cazuri │cazuri │Tarif mediu│Total │ Suma │ │compartiment* │externate│externate│pe caz │suma │ realizată**)│ │ │contrac- │realizate│rezolvat │conţac- │ │ │ │tate │ │contractat │tata │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ │TOTAL │ │ │ x │ │ │ └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘ NOTĂ:*) compartimentele de acuţi de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor**) Lunar se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006, iar trimestrial în conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c, pct. 2 din Anexa nr. 19 la ordinul menţionat anterior2. EVIDENŢĂ DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............ ┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ Secţia/ │Nr. │ CNP** - persoană externata realizată │ │ │compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la │ │*) │de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │ │ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în │ │ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenţă │ │ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul│ │ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│ *** │ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ asigura │ │ │ │ │ │ │ │facultativ │ │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ └────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘ NOTĂ:*) compartimente de acuţi de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ***) se completează pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de bazăTotal col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col. 1 din tab. 1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........ ................ ............... Notă:Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Anexa nr. 3e) Judeţul ........ ........ .......... Localitatea ........ ............... Spitalul ........ ........ ......... 1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI LUNA/TRIM. ................ ┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐ │Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma │Total suma│ │serviciu ├────────────┬────────┤tipuri de│contractată │realizată │ │medical │Contractat │Realizat│servicii │ │*** │ │spitalicesc │ │*** │medicale │ │ │ │ *) │ │ │spitali- │ │ │ │ │ │ │ceşti │ │ │ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ x │ │ │ └────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘ NOTĂ:*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi cu modificările ulterioare**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se negociază în conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006***) Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.2. EVIDENŢĂ DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ............ ┌────────────┬─────────────────────┬────────┬────────────┬─────────────────────┐ │Denumire tip│Nr. înregistrare │CNP │CAS la care │ Total servicii │ │serviciu │fişa pentru spitali- │asigurat│este luat în│medicale spitaliceşti│ │medical │zare de zi │ │ evidenţă │ realizate │ │spitalicesc │ │ │asiguratului│ │ │ *) │ │ │ │ │ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ │ TOTAL │ x │ x │ │ │ └────────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┘ NOTĂ:*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi, cu modificările ulterioareTotal col. 4 = total col. 2 din tabelul 1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........ ................ ............... Notă:Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Anexa nr. 3f) Judeţul ........ ........ .......... Localitatea ........ ............... Spitalul ........ ........ ......... 1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZĂ IN INSUFICIENTĂ RENALĂ CRONICĂ LUNA/TRIM. ............ ┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐ │Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinte │Tarif │Suma │ Suma │ ├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractată│ realizată** │ │Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│ │ │ │ │contrac│reali- │ │** │ │ │ │ │tate │zate │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ └───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘ NOTĂ:*) nu poate fi mai mare decât tariful prevăzut în Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 681/243/2006.**) Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.Notă: casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 şedinţe pe saptămână pe bolnav2. EVIDENŢĂ DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZĂ IN INSUFICIENTĂ RENALĂ CRONICĂ
LUNA/TRIM ............. ┌────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐ │ CNP │ Nr. înregistrare │CAS la care │ │ │ beneficiar │ fişa pentru │este luat în │Număr şedinţe │ │ │ spitalizare de zi│ evidenţă │ realizate │ │ │ │ asiguratul │ │ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ┌────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │Total │ │ x │ x │ │ └────────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘ Total col. 1 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 Total col. 4 din tab. 2 = total col. 4 din tab. 1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........ ................ .............. Notă:Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de dializă efectuate în unităţi sanitare - spitale Anexa nr. 3g)
Judeţul........ ........ .......... Localitatea ........ .............. Spitalul ........ ........ ........ 1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-staţionar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecţioase din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariaţi │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţă ┌─────────────────────────┐ │ │ │Cheltuieli întreţinere │ │şi funcţionare aferente │ │activităţii (inclusiv │ │medicamente şi materiale │ │pentru trusa de urgenţă),│ │ contractate │ ├─────────────────────────┤ │ │ └─────────────────────────┘ NOTĂ:*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice*) Notă
*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiNotă:Formularele de decontare se adaptează conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenţă, camera de gardă - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenţă, din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească
Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariaţi │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţă ┌─────────────────────────┐ │ │ │Cheltuieli întreţinere │ │şi funcţionare aferente │ │activităţii (inclusiv │ │medicamente şi materiale │ │pentru trusa de urgenţă),│ │ contractate │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ └─────────────────────────┘ NOTĂ:*) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti4. Sume acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*) Notă
*) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiNotă: Formularele de decontare se adaptează conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi medicii dentişti rezidenţi din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentişti, farmaciştilor stagiari, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească
┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │ An │ │ Profil │ Cheltuieli de │ │rezidenţial │ Număr total ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤ personal │ │ │ │ Medic │ Medic dentist │ Farmacist │ │ │ ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤ │ │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │III │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │V │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │VI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │VII │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │Total │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘
┌────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐ │ │ │ │ Din care │Contribuţia │Suma supor- │ │ Nr. │ Profil │Cheltuieli │suma supor- │asupra │tata de casa│ │stagiari│ │ cu │tata din │fondului │de asigurări│ │ │ │ salarii │ fondul de │ de │ de │ │ │ │ │ şomaj │salarii │ sănătate │ │ │ ├─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤ │ │ │Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│ │ │ │trac-│zat │trac-│zat │trac-│zat │trac-│zat │ │ │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │9=3- │10=4-6│ │ │ │ │ │ │ │ │ │5+7 │+8 │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ │ Medic │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ │Farmacist │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ │ Medic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dentist │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │Total│ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴──────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┘ NOTĂ:* Conform Actului adiţional V la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, încadrat la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească
Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariaţi │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ NOTĂ:*) Conform Actului adiţional VI la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........ ................ .............. Notă:Formularele de la punctele 1-6 se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Anexa nr. 3h) DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI ÎNCHEIAT CU UNITĂŢILE MEDICO-SOCIALE Judeţul ........ ................ .......... Localitatea ........ ........ .............. Unitate medico-socială ........ ............ Luna ........ ......... anul ............... A.Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenţi medicali din unităţile medico-sociale ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. persoane │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ NOTĂ:* Conform contractului de furnizare de servicii medicaleB.Sume aferente consumului de medicamente şi de materiale sanitare
┌─────────────────┐ │ │ │ Total sume │ │ │ ├────────┬────────┤ │Contrac-│Realizat│ │ tat* │** │ ┌─────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ └─────┴────────┴────────┘ NOTĂ:*) Conform contractului de furnizare de servicii medicale**) Conform art. 20, lit. B) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........ ................ ........ ......... Notă:Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Anexa nr. 4a) DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ............ ........ ........ ........... Localitatea ........ ......... Judeţul ........ ............. Luna/Trim ................ ┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐ │ │Total Km echivalenţi │Total Km efectiv rea- │ │ Total suma │ │ │ │ │ în mediul urban │lizaţi în mediul rural│Tarif │ │ │ │ │ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ % │Suma decontată │ │auto-│Contractaţi│ Efectiv │Contractaţi│ Efectiv │ │Contractată│Realizată│acor-│ ***) │ │vehi-│ │parcurşi │ │parcurşi │nego- │ │ ***) │dat**│ │ │cul │ │ │ │ │ciat*)│ │ │ │ │ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│ 7 │8 = (5 sau 6)x7│ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ │TOTAL│ │ │ │ │ X │ │ │ │ │ └─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘ NOTĂ:*) Se stabileşte în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 9 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006.**) Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare a promptitudinii.
Număr de solicitări încadrate în promptitudine Grad de realizare = ────────────────────────────────────────────── x 100 = ...% a promptitudinii Număr total de solicitări Procent de diminuare a sumei decontate = .... %***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006.Unităţile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelaşi formular fără a completa coloană 7, situaţie în care suma decontată de la col. 8=(5 sau 6).
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal ........ ................ ........ ........... Notă:Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar Anexa nr. 4b) DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ............ ........ ........ ........... Localitatea ........ ......... Judeţul ........ ............. Luna/Trim ...... Anul ......... ┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐ │ │ Total mile │ Tarif pe │ Total suma │ │ Tip ├───────────┬────────┤ milă ├───────────┬─────────┤ │ ambarcaţiune │Contractate│Efectiv │ negociat la │Contractată│Realizată│ │ │ │parcurse│ contractare │ │ * │ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘ NOTĂ:*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal ........ ................ ........ ........... Notă:Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar Anexa nr. 4c) DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ............ ........ ........ ........... Localitatea ........ ......... Judeţul ........ ............. Luna/Trim ..... Anul ..... ┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐ │ Tip │ Total ore zbor │Tarif pe ora de│ Total suma │ │aeronavă├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤ │ │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractată│Realizată*│ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘ NOTĂ:*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal ........ ................ ........ ........... Notă:Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar Anexa nr. 4d) Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ............ ........ ........ ........... Localitatea ........ ......... Judeţul ........ ............. 1. DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR Luna/Trim ......... Anul .......... ┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐ │ │ Tipul de │Nr. solicitări │ Tarif pe │ Total │ │ │Nr. │solicitare ├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤ │ │crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│ │ │ │pct. A şi B din│tat │zat │ │trac-│ **) │ Suma │ │ │Anexa 24 la │ │ │ │tat │ │ decontată**)│ │ │Ordinul nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ 681/243/2006│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ 7=4x5 │ 8=(6 sau 7)x│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6=3x5│ │% acordat* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ │TOTAL│ X │ │ │ X │ │ │ │ └─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘ NOTĂ:*) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a**) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/20062. Evidenţă după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţă
Luna/Trim ......... Anul .......... ┌────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐ │ │ │ CNP* │ │Nr. crt.│ Tipul de solicitare ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │ │ conform Cap. I, │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a │ │ │ pct. A şi B din │a pachetului│pachetului │pachetului de │ │ │ Anexa 24 la Ordinul │de servicii │minimal de │servicii │ │ │ nr. 681/243/2006 │medicale de │servicii │medicale pentru│ │ │ │baza │medicale │pers. care │ │ │ │ │ │se asigură │ │ │ │ │ │facultativ │ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ └────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘ Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din tab. 1 sau după caz cu total col. 4 din tab. 1NOTĂ:*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completă CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal ........ ................ ........ ........... Notă:1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar2. Formularul se completează distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa. Anexa nr. 5a) DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ...... ........ ........ ........... Localitatea ........ ................ ........... Judeţul ........ ................ ............... DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE LUNA ....... ANUL .......... ┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐ │ │ Denumirea │ │ │ │ │ │Nr. │serviciului│ Număr servicii pe zi │ Total │ │ Suma │ │crt.│ de │ │servicii │Tarif*)/│decontată│ │ │ îngrijiri │ │realizate│serviciu│ de CAS │ │ │medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │ │ │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5 = 3 x 4│ ├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ │TOTA│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ └────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘ NOTĂ:*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de bază pentru îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 27 la Ordinul nr. 681/243/2006.
Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor ........ ........ ......... ........ ........ ............. NOTĂ:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare Anexa nr. 5b) LISTA ASIGURAŢILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ...... ........ ........ ........... Localitatea ........ ................ ........... Judeţul ........ ................ ............... ┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐ │ │ │ Medicul │ │ Data │ Data │ Data │ │Total nr.│ │Nr. │ Cod │ │Cod │recomandării│înce- │sfârşi-│ Nr. │servicii │ │crt.│ numeric │ de spe- │para-│ pentru │perii │tului │zile │ de │ │ │ personal │cialitate│fa │ efectuarea │îngri- │îngri- │îngri-│îngrijire│ │ │ │din spi- │medic│ serviciilor│jirii │ jirii │jire │acordate,│ │ │ │tal/ambu-│ │de îngrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri│ │ │ │latoriul │ │ medicale │le la │le la │la la │ │ │ │ │de speci-│ │la domiciliu│domi- │domi- │domi- │ │ │ │ │alitate │ │ │ciliu │ciliu │ciliu │ │ │ │ │care a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │făcut re-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │coman- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │darea │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ └────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘ total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal ........ ................ ........ Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare Anexa nr. 6a) Casa de asigurări de sănătate ........ ......... Unitate sanitară ambulatorie de recuperare ...... Judeţul ........ ................ .............. A.Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare Luna .......... Anul .......... ┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐ │ │ Tipul serviciului │Total servicii medicale│ │ │ │Nr. │ medical de │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│ │crt.│ recuperare*) │în cabinete medicale │ medical de │ │ │ │ │ │recuperare**) │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │I. Servicii medicale │ │ │ │ │ │efectuate în │ X │ X │ X │ │ │cabinete medicale: │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │Subtotal I │ │ X │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │II. Servicii medicale│ │ │ │ │ │efectuate în bazele │ X │ X │ X │ │ │de tratament***) │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │Subtotal II │ │ X │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘ NOTĂ:*) Se completează conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul nr. 681/243/2006.**) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 681/243/2006.Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionarii şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la ordinul menţionat anterior.***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătura şi parafă medicului de specialitate ........ ......... ........ ............. B.Lista asiguraţilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate în unităţile sanitare ambulatorii de recuperare
┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐ │ │ │Tipuri de servicii medicale│ Număr servicii│ │Nr. │ C.N.P. │de recuperare efectuate*) │ medicale de │ │crt.│ │ │ recuperare │ │ │ │ │ efectuate │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤ │ TOTAL │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘ Recomandările pentru tratament de recuperare se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a NOTĂ:*) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătura şi parafă medicului de specialitate ........ ......... ........ ............. Notă:Formularul se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. Anexa nr. 6b)
Casa de asigurări de sănătate ................ Unitatea sanitară ........ ........ .......... Localitatea ........ ................ ........ Judeţul ........ ................ ............ 1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii Luna ........... Anul ........... ┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐ │ │ │ Nr. zile │Nr. zile │ Tarif/zi│ suma │ Total │ │Nr. │ Secţia │spitalizare│spitalizare│spitali- │contractată│ suma │ │crt.│ │contractate│ efectiv │zare │ │reali- │ │ │ │ │ realizate │negociat*│ **) │zată***) │ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3xC5 │C7=C4xC5 │ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ │TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘ NOTĂ:*) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006.**) În cazul sanatoriilor balneare reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006; Pentru sanatoriile balneare coloană C7 nu cuprinde suma suportată de asiguraţi, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37 la ordin.2. Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii
Luna ....... Anul .......... ┌────┬───────────────┬───────────────────────┐ │Nr. │ │ Nr. zile │ │crt.│ C.N.P. │ spitalizare │ │ │ │ realizate │ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ │ │ TOTAL │ │ └────┴───────────────┴───────────────────────┘
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........ ........ ............. Notă:Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. Anexa nr. 7 SCRISOARE MEDICALĂ
Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ........ .......... Medic ........ ................ ......... Specialitatea ........ ........ ......... Contract încheiat cu CAS .......... Nr. contract ......... SCRISOARE MEDICALĂ Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _____________________ _______________________________________________________________________ Stimate(a) coleg(a), va informăm că pacientul dumneavoastră ___________ născut la data _________, CNP __________, a fost consultat în serviciul nostru la data de __________ Diagnosticul: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Anamneza: - motivul prezentării ___________________________________ - factori de risc ___________________________________ Examen clinic: - general __________________________________________ - local ________________________________________ Examene de laborator: - cu valori normale _________________________ ___________________________________________________________________ - cu valori patologice __________________________ ___________________________________________________________________ Examene paraclinice: EKG __________________________________________ ECO __________________________________________ Rx __________________________________________ Alte _________________________________________ Tratament recomandat: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Data: Semnătura şi parafă medicului: Calea de transmitere: - prin asigurat - prin posta ........ .........