ORDIN Nr. 1506
din 1 noiembrie 2010
privind aprobarea Procedurii
de reevaluare a persoanelor adulte cu handicapca urmare a recomandarilor
cuprinse în documentele întocmite în urma unor actiuni de control dispuse prin
ordin al ministrului muncii, familiei si protectiei sociale sau în situatia în
care Comisia superioara de evaluare a persoanelor adulte cu handicap se
sesizeaza din oficiu în cazul eliberarii unor certificate de încadrare în grad
de handicap fara respectarea prevederilor legale
ACT EMIS DE:
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI SI PROTECTIEI SOCIALE
ACT PUBLICAT IN:
MONITORUL OFICIAL NR. 794 din 26 noiembrie 2010
Având în vedere prevederile art. 903 alin.
(2) din Legea nr. 448/2006 privind protectia si promovarea drepturilor
persoanelor cu handicap, republicata, cu modificarile si completarile
ulterioare,
în baza art. 12 din Hotarârea Guvernului nr. 11/2009
privind organizarea si functionarea Ministerului Muncii, Familiei si Protectiei
Sociale, cu modificarile si completarile ulterioare,
ministrul muncii, familiei si protectiei sociale emite urmatorul ordin:
Art. 1. - Se aproba Procedura de reevaluare a
persoanelor adulte cu handicap ca urmare a recomandarilor cuprinse în
documentele întocmite în urma unor actiuni de control dispuse prin ordin al
ministrului muncii, familiei si protectiei sociale sau în situatia în care
Comisia superioara de evaluare a persoanelor adulte cu handicap se sesizeaza
din oficiu în cazul eliberarii unor certificate de încadrare în grad de
handicap fara respectarea prevederilor legale, prevazuta în anexa care face
parte integranta din prezentul ordin.
Art. 2. - Comisia superioara de evaluare a persoanelor
adulte cu handicap din cadrul Ministerului Muncii, Familiei si Protectiei
Sociale, directiile generale de asistenta sociala si protectia copilului
judetene, respectiv ale sectoarelor municipiului Bucuresti si comisiile de
experti vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 3. - Prezentul ordin se publica în Monitorul
Oficial al României, Partea I.
Ministrul muncii, familiei si protectiei sociale,
Ioan Nelu Botis
ANEXA
PROCEDURA
de reevaluare a persoanelor adulte cu handicap ca
urmare a recomandarilor cuprinse în documentele întocmite în urma unor actiuni
de control dispuse prin ordin al ministrului muncii, familiei si protectiei
sociale sau în situatia în care Comisia superioara de evaluare a persoanelor
adulte cu handicap se sesizeaza din oficiu în cazul eliberarii unor certificate
de încadrare în grad de handicap fara respectarea prevederilor legale
Art. 1. -In sensul prezentei proceduri, termenii de mai
jos au urmatoarele semnificatii:
a) reevaluare - procedura dispusa de catre
Comisia superioara de evaluare a persoanelor adulte cu handicap ca urmare a
recomandarilor cuprinse în documentele întocmite în urma unor actiuni de
control dispuse prin ordin al ministrului muncii, familiei si protectiei
sociale sau în situatia în care Comisia superioara de evaluare a persoanelor
adulte cu handicap se sesizeaza din oficiu în cazul eliberarii unor certificate
de încadrare în grad de handicap fara respectarea prevederilor legale;
b) Comisia superioara - Comisia superioara de
evaluare a persoanelor adulte cu handicap din cadrul Ministerului Muncii,
Familiei si Protectiei Sociale;
c) decizie de reevaluare - actul administrativ
emis de Comisia superioara, prin care se dispune reevaluarea ca urmare a recomandarilor
motivate cuprinse în documentele întocmite în urma unor actiuni de control
efectuate în baza ordinului ministrului muncii, familiei si protectiei sociale
sau în situatia în care aceasta se sesizeaza din oficiu în cazul eliberarii
unor certificate de încadrare în grad de handicap fara respectarea prevederilor
legale, al carui model este prevazut în anexa nr. 1;
d) lista nationala de specialisti- lista nominala
a expertilor din domeniul medicinei, al psihologiei si al asistentei sociale,
aprobata prin ordin comun al ministrului muncii, familiei si protectiei sociale
si al ministrului sanatatii pe baza propunerii Colegiului Medicilor din
România, a Colegiului Psihologilor din România si a Colegiului National al
Asistentilor Sociali;
e) comisia de experti - comisia formata prin
tragere la sorti din lista nationala de specialisti de catre Comisia superioara
si care asigura reevaluarea persoanelor adulte cu handicap;
f) raport de reevaluare - raportul întocmit de
comisia de experti în urma reevaluarii persoanei adulte cu handicap, al carui
model este prevazut în anexa nr. 2;
g) decizie privind anularea certificatului de
încadrare în grad si tip de handicap - actul administrativ emis de Comisia
superioara în situatia în care în urma reevaluarii nu se mentine încadrarea în
grad de handicap, al carui model este prevazut în anexa nr. 3;
h) decizie privind încadrarea corespunzatoare în grad
si tip de handicap - actul administrativ emis de Comisia superioara în
situatia în care în urma reevaluarii se schimba încadrarea în grad de handicap,
al carui model este prevazut în anexa nr. 4;
i) serviciul de evaluare complexa - serviciul
înfiintat în cadrul directiilor generale de asistenta sociala si protectia
copilului judetene, respectiv ale sectoarelor municipiului Bucuresti.
Art. 2. - (1) Inceperea procedurii de reevaluare se
dispune de catre Comisia superioara prin decizia de reevaluare, ca urmare a
recomandarilor motivate cuprinse în documentele întocmite în urma unor actiuni
de control dispuse prin ordin al ministrului muncii, familiei si protectiei
sociale sau în situatia în care aceasta se sesizeaza din oficiu în cazul
eliberarii unor certificate de încadrare în grad de handicap fara respectarea
prevederilor legale.
(2) Recomandarile motivate vor fi transmise de catre
echipele de control si în format electronic de tip baze de date si vor contine
obligatoriu urmatoarele informatii:
a) numele si prenumele persoanei cu handicap;
b)CNP-ul;
c) judetul/sectorul;
d) adresa de domiciliu;
e) numarul certificatului/deciziei de încadrare în grad
de handicap;
f) tipul handicapului;
g) gradul de handicap;
h) codul bolii;
i) statutul social;
j) motivarea.
(3) Reevaluarea se efectueaza în termen de pâna la 45 de
zile, pe cele 3 domenii specifice: medicina, asistenta sociala, psihologie, la
spitalul municipal/judetean din unitatea administrativ-teritoriala în care are
domiciliul persoana cu handicap.
(4) Pentru buna desfasurare a activitatii de reevaluare
se va încheia un protocol între Ministerul Muncii, Familiei si Protectiei Sociale
si consiliile judetene/locale ale sectoarelor municipiului Bucuresti.
Art. 3. - (1) In scopul reevaluarii prevazute la art. 1,
Comisia superioara desemneaza specialisti din domeniul medicinei, al
psihologiei si al asistentei sociale, prin tragere la sorti din lista nationala
de specialisti.
(2) In functie de numarul cazurilor, se va desemna câte
un specialist sau un grup de specialisti care va reevalua persoana/persoanele
cu handicap.
(3) In urma tragerii la sorti si numai dupa confirmarea
de participare a specialistilor, Comisia superioara va întocmi un proces-verbal
la tragerea la sorti, conform modelului prevazut în anexa nr. 5.
Art. 4. - (1) Din lista nationala de specialisti,
aprobata prin ordin comun al ministrului muncii, familiei si protectiei sociale
si al ministrului sanatatii, poate face parte orice medic specialist, asistent
social, psiholog, desemnat la propunerea Colegiului Medicilor din România,
Colegiului National al Asistentilor Sociali, respectiv a Colegiului
Psihologilor din România.
(2) Specialistii prevazuti la art. 3 beneficiaza de
drepturile financiare prevazute la art. 903 din Legea nr. 448/2006
privind protectia si promovarea drepturilor persoanelor cu handicap,
republicata, cu modificarile si completarile ulterioare.
Art. 5. - Specialistii din cadrul comisiilor de experti
au urmatoarele atributii:
a) examineaza persoanele supuse reevaluarii;
b) analizeaza toate documentele aferente cazului;
c) întocmesc un raport de reevaluare a persoanei, pe
care îl înainteaza Comisiei superioare în termen de 5 zile de la reevaluare.
Art. 6. - Comisia superioara are urmatoarele atributii:
a) transmite decizia de reevaluare, emisa în 5 zile de
la raportare, conducatorului directiei generale de asistenta sociala si
protectia copilului competente din punct de vedere teritorial, care suspenda,
prin act administrativ, dreptul la asistenta sociala sub forma de prestatii
sociale pâna la încheierea procesului de reevaluare;
b) emite decizia privind încetarea suspendarii dreptului
la asistenta sociala sub forma de prestatii sociale; în aceasta situatie,
persoana cu handicap va primi drepturile aferente perioadei suspendarii;
c) emite decizia privind anularea certificatului de
încadrare în grad si tip de handicap în situatia în care diagnosticul si
reevaluarea nu sustin încadrarea în unul dintre gradele de handicap;
d) emite decizia privind încadrarea corespunzatoare în
grad si tip de handicap.
Art. 7. - (1) Documentele întocmite în urma unor actiuni
de control dispuse prin ordin al ministrului muncii, familiei si protectiei
sociale, care cuprind recomandari motivate cu privire ia reevaluarea
persoanelor cu handicap, sunt înregistrate la Comisia superioara.
(2) In termen de 5 zile de la primirea acestora, în urma
analizarii, Comisia superioara emite decizia de reevaluare, prin care dispune
începerea procedurii de reevaluare.
Art. 8. - (1) In functie de numarul cazurilor, Comisia
superioara desemneaza specialisti prin tragere la sorti din lista nationala de
specialisti si emite procesul-verbal cu privire la tragerea la sorti efectuata
în vederea reevaluarii persoanelor cu handicap, denumit în continuare procesul-verbal.
(2) Decizia de reevaluare împreuna cu procesul-verbal
vor fi transmise conducatorului directiei generale de asistenta sociala si
protectia copilului judetene, respectiv de sector a municipiului Bucuresti,
care are obligatia de a le aduce la cunostinta serviciului de evaluare
complexa.
Art. 9. - (1) Pentru buna desfasurare a procedurii de
reevaluare, directia generala de asistenta sociala si protectia copilului
judeteana, respectiv de sector a municipiului Bucuresti desemneaza o persoana
din cadrul serviciului de evaluare complexa, care îndeplineste urmatoarele
atributii:
a) înregistreaza în registrul comisiei de experti
decizia de reevaluare, procesul-verbal si pregateste dosarul persoanei cu
handicap;
b) încunostinteaza persoana cu handicap asupra datei si
locului unde are loc reevaluarea, cu 10 zile înainte, prin comunicare cu
confirmare de primire, dupa primirea deciziei de reevaluare;
c) asigura transmiterea dosarului persoanei cu handicap
supuse reevaluarii la comisia de experti care îsi va desfasura activitatea la
spitalul municipal/judetean din unitatea administrativ-teritoriala în care are
domiciliul persoana cu handicap;
d) înregistreaza în registrul comisiei de experti
rapoartele de reevaluare;
e) asigura transmiterea rapoartelor de reevaluare catre
Comisia superioara.
(2) Cu 10 zile înainte de reevaluare, serviciul de
evaluare complexa încunostinteaza persoana cu handicap asupra datei si locului
unde se va prezenta, prin comunicare cu confirmare de primire.
Art. 10. - Se pot prezenta la reevaluare numai acele
persoane cu handicap care au fost încunostintate de serviciul de evaluare
complexa în acest sens si care vor prezenta specialistilor din comisiile de
experti:
a) actul de identitate;
b) comunicarea serviciului de evaluare complexa cu
privire la reevaluare.
Art. 11. - Specialistii din comisia de experti
analizeaza documentele din dosar, examineaza persoana/persoanele cu handicap,
iar concluziile reevaluarii împreuna cu motivarea acestora le vor cuprinde în
raportul de reevaluare, întocmit în termen de 5 zile.
Art. 12. - (1) Raportul de reevaluare va cuprinde
recomandari cu privire la urmatoarele situatii:
a) se mentine încadrarea în grad de handicap;
b) nu se mentine încadrarea în grad de handicap;
c) se schimba încadrarea în grad de handicap.
(2) Raportul de reevaluare împreuna cu dosarul sunt
transmise Comisiei superioare, care va emite deciziile corespunzatoare fiecarui
caz, în conditiile prezentei proceduri.
Art. 13. - (1) In situatia în care în urma reevaluarii
se mentine încadrarea în grad de handicap, Comisia superioara emite decizia
privind încetarea suspendarii dreptului la asistenta sociala sub forma de
prestatii sociale.
(2) In situatia în care în urma reevaluarii nu se
mentine încadrarea în grad de handicap, Comisia superioara emite decizia
privind anularea certificatului de încadrare în grad si tip de handicap.
(3) In situatia în care în urma reevaluarii se schimba
încadrarea în grad de handicap, Comisia superioara emite decizia privind
încadrarea corespunzatoare în grad si tip de handicap.
Art. 14. - Deciziile emise vor fi transmise atât
conducatorului directiei generale de asistenta sociala si protectia copilului
judetene, respectiv de sector a municipiului Bucuresti spre a fi aduse la
cunostinta serviciului de evaluare complexa, care va modifica si va completa
planul individual de servicii, dupa caz, precum si persoanelor cu handicap
supuse procesului de reevaluare.
Art. 15. - Fiecare parte interesata are dreptul sa
primeasca la cerere o copie a raportului de reevaluare si a documentelor care
au stat la baza acestuia.
Art. 16. - Neprezentarea persoanei cu handicap la
reevaluare atrage mentinerea suspendarii dreptului la asistenta sociala sub
forma de prestatii sociale.
Art. 17. - Punerea în executare a deciziilor prevazute
la art. 6 se face de catre directia generala de asistenta sociala si protectia
copilului judeteana, respectiv de sector a municipiului Bucuresti, care a
stabilit initial gradul si tipul de handicap si dreptul la prestatiile sociale.
Art. 18. - La stabilirea gradului de handicap, comisiile
de experti vor respecta întocmai criteriile medico-psihosociale aprobate prin
Ordinul ministrului muncii, familiei si egalitatii de sanse si al ministrului
sanatatii publice nr. 762/1.992/2007 pentru aprobarea criteriilor
medico-psihosociale pe baza carora se stabileste încadrarea în grad de
handicap, cu modificarile ulterioare.
Art. 19. -Anexele nr. 1-5 fac parte integranta din
prezenta procedura.
ANEXA Nr. 1
la procedura
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI SI PROTECTIEI SOCIALE
COMISIA SUPERIOARA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU
HANDICAP
- Model -
DECIZIE DE REEVALUARE
Nr.............din data de......................
Comisia superioara de evaluare a persoanelor adulte cu
handicap, constituita în temeiul Legii nr. 448/2006 privind protectia si
promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicata, cu modificarile si
completarile ulterioare, sesizându-se din oficiu/analizând recomandarile
motivate înregistrate cu nr...........din data de..................., în urma
actiunii de control dispuse prin ordin al ministrului muncii, familiei si
protectiei sociale, asupra certificatului/deciziei de încadrare în grad de handicap
nr................ din..................., emis de............................,
decide reevaluarea
domnului/doamnei..................................................,
CNP......................................., domiciliat/domiciliata
în...................................,
str......................................nr......, bl......, sc....., et.....,
ap....., sectorul/judetul.................................., în
perioada............................................
Presedinte,
....................................
Secretar,
....................................
Membrii
....................................
....................................
Prezenta decizie sta la baza suspendarii de catre
conducatorul directiei generale de asistenta sociala si protectia copilului,
prin act administrativ, a dreptului la asistenta sociala sub forma de prestatii
sociale pâna la încheierea procesului de reevaluare.
Prezenta decizie poate fi contestata potrivit Legii
contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificarile si completarile
ulterioare.
Prezenta decizie obliga toate persoanele si autoritatile
la respectarea ei, în concordanta cu legea.
ANEXA Nr. 2
la procedura
COMISIA DE EXPERTI
Dosar nr.................................
Data înregistrarii....................
- Model -
RAPORT DE REEVALUARE
I. DATELE DE IDENTIFICARE
Numele si
prenumele........................................................
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Locul
nasterii....................................................................
Domiciliul........................................................................................................................................................................ ...........................................
........................................................................................................................................................................ ....................................................
Actul de identitate: B.I./C.I.
seria.......nr......................., valabilitatea:..........................
Nr. de telefon............................
Persoana de contact/Persoana de sprijin:
Numele si prenumele........................................................
Domiciliul........................................................................................................................................................................ ...........................................
Nr. de telefon............................
Masurile de protectie de care a beneficiat persoana cu
handicap
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................................................ ....................................................
II. REZULTATELE REEVALUARII
1. Rezultatele reevaluarii sociale:
Date relevante privind reevaluarea
sociala........................................................
........................................................................................................................................................................ .........................................................
........................................................................................................................................................................ ....................................................
Concluziile si recomandarile asistentului
social.................................................
........................................................................................................................................................................ .........................................................
2. Rezultatele reevaluarii medicale:
Date relevante privind reevaluarea
medicala....................................................
........................................................................................................................................................................ .........................................................
........................................................................................................................................................................ ....................................................
Concluziile si recomandarile
medicului..........................................
........................................................................................................................................................................ .........................................................
3. Rezultatele reevaluarii psihologice:
Date relevante privind reevaluarea
psihologica.................................................
........................................................................................................................................................................ .........................................................
........................................................................................................................................................................ ....................................................
Concluziile si recomandarile
psihologului.......................................
........................................................................................................................................................................ .........................................................
III. CONCLUZII
In urma reevaluarii, comisia de experti propune
urmatoarele:
Se mentine încadrarea în grad de handicap..................................................
........................................................................................................................................................................ .........................................................
........................................................................................................................................................................ ....................................................
Nu se mentine încadrarea în grad de
handicap.....................................................
........................................................................................................................................................................ .........................................................
........................................................................................................................................................................ ....................................................
Se schimba încadrarea în grad de
handicap..................................................
........................................................................................................................................................................ .........................................................
IV. MOTIVAREA PROPUNERII
........................................................................................................................................................................ .........................................................
........................................................................................................................................................................ ....................................................
........................................................................................................................................................................ ....................................................
Comisia de experti
Medic specialist,
...........................................
Psiholog,
...............................................
Asistent social,
...............................................
ANEXA Nr. 3
la procedura
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI SI PROTECTIEI SOCIALE
COMISIA SUPERIOARA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU
HANDICAP
- Model -
DECIZIE
privind anularea certificatului de încadrare în grad
si tip de handicap
Nr............./..................
Comisia superioara de evaluare a persoanelor adulte cu
handicap, constituita în temeiul Legii nr. 448/2006 privind protectia si
promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicata, cu modificarile si
completarile ulterioare, analizând Raportul de reevaluare nr............ din
data de ............................, întocmit de catre comisia de experti, în
urma reevaluarii
domnului/doamnei................................................,
CNP......................................., domiciliat/domiciliata în...................................,
str.............................................................nr......,
bl......, sc....., et....., ap.....,
sectorul/judetul.....................................................,
decide anularea Certificatului/Deciziei de încadrare în
grad de handicap nr........................din data
de...........................
Presedinte,
...............................
Secretar,
...............................
Membrii
...............................
...............................
Prezenta decizie poate fi contestata potrivit Legii
contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificarile si completarile
ulterioare.
Prezenta decizie obliga toate persoanele si autoritatile
la respectarea ei, în concordanta cu legea.
ANEXA Nr. 4
la procedura
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI SI PROTECTIEI SOCIALE
COMISIA SUPERIOARA DE EVALUARE A PERSOANELOR ADULTE CU
HANDICAP
- Model -
DECIZIE
privind încadrarea corespunzatoare în grad si tip de
handicap
Nr............./..................
Comisia superioara de evaluare a persoanelor adulte cu
handicap, constituita în temeiul Legii nr. 448/2006 privind protectia si
promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicata, cu modificarile si
completarile ulterioare, analizând Raportul de reevaluare nr............ din
data de ......................, întocmit de catre comisia de experti, în urma
reevaluarii domnului/doamnei................................................,
CNP......................................., domiciliat/domiciliata în...................................,
str...........................................................nr.............,
bl......, sc....., et....., ap.....,
sectorul/judetul................................................,
decide încadrarea în grad si tip de handicap, astfel:
A. Cod boala................................, cod
handicap................................
B.*) Gradul de handicap:
• usor;
• mediu;
• accentuat;
• grav:
- cu asistent personal;
- fara asistent personal;
- cu indemnizatie de însotitor pentru
nevazatori/handicap vizual grav (conform Hotarârii Guvernului nr. 610/1990
privind acordarea unor drepturi nevazatorilor, cu modificarile ulterioare)
C.**) Data dobândirii
handicapului............................., documentul...............
D. Programul individual de recuperare, readaptare si
integrare sociala însoteste prezenta decizie. E.*) Valabilitate:
- 6 luni - 12 luni - permanent
F.***) Termen de revizuire.................;
documentatia cu care persoana se va prezenta la revizuire........................................
*) Se anuleaza ceea ce nu corespunde.
**) Se completeaza numai pentru persoanele care solicita
pensionarea în temeiul art. 47 din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de
pensii si alte drepturi de asigurari sociale, cu modificarile si completarile
ulterioare.
***) Nu se completeaza în cazul certificatului cu
caracter permanent.
Prezenta decizie este valabila de la data emiterii.
Prezenta decizie poate fi contestata potrivit Legii
contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificarile si completarile
ulterioare.
Titularul beneficiaza de toate drepturile prevazute de
lege, corespunzator gradului de handicap stabilit. Prezenta decizie obliga
toate persoanele si autoritatile la respectarea ei în concordanta cu legea.
Presedinte,
...............................
Secretar,
...............................
Membrii
...............................
...............................
ANEXA Nr. 5
la procedura
- Model -
PROCES-VERBAL
la tragerea la sorti efectuata în vederea reevaluarii
persoanelor cu handicap din judetul...................................
Nr..................din data de.....................
Tragerea la sorti a specialistilor din domeniul
medicinei, al psihologiei si al asistentei sociale, în vederea desemnarii
comisiilor de experti care vor fi angrenate în procesul de reevaluare a
persoanelor adulte cu handicap ca urmare a recomandarilor cuprinse în
documentele întocmite în urma unor actiuni de control dispuse prin ordin al
ministrului muncii, familiei si protectiei sociale sau în situatia în care
Comisia superioara de evaluare a persoanelor adulte cu handicap (Comisia
superioara) se sesizeaza din oficiu în cazul eliberarii unor certificate de
încadrare în grad de handicap fara respectarea prevederilor legale, a avut loc
în baza prevederilor art. 904 alin. (1) din Legea nr. 448/2006
privind protectia si promovarea drepturilor persoanelor cu handicap,
republicata, cu modificarile si completarile ulterioare.
La tragerea la sorti au participat presedintele Comisiei
superioare si secretarul acesteia.
Tragerea a avut loc aleatoriu, excluzând judetele în
care persoanele cu handicap supuse reevaluarii îsi au domiciliul sau resedinta.
Din lista nationala de specialisti s-au ales medicii cu
specialitatile corespunzatoare tipului de handicap al persoanelor supuse
reevaluarii.
In urma tragerii la sorti a rezultat urmatoarea lista de
specialisti care se vor constitui în comisii de experti:
1. Numele si prenumele, judetul, specialitatea,
telefonul, adresa de e-mail
2........................................................................................................................................................................ ..................
Lista persoanelor adulte cu handicap supuse reevaluarii
se constituie anexa la prezentul proces-verbal.
Drept care s-a încheiat prezentul proces-verbal, în 3
exemplare, dintre care un exemplar pentru directia generala de asistenta
sociala si protectia copilului judeteana, respectiv de sector a municipiului
Bucuresti, un exemplar pentru comisia de experti, iar un exemplar pentru
Comisia superioara.
Presedintele Comisiei superioare,
......................................................
(numele, prenumele si semnatura)
Secretarul Comisiei superioare,
......................................................
(numele, prenumele si semnatura)