HOTARARE Nr.
15 din 16 ianuarie 2009
pentru aprobarea modelului
copiei de pe lista electorala permanenta, modelului copiei de pe lista
electorala complementara, modelului listei electorale suplimentare, al
extrasului de pe copia listei electorale permanente, complementare sau a listei
suplimentare, al declaratiei de acceptare a candidaturii, al declaratiei de
renuntare la candidatura, al listei sustinatorilor, precum si a modelului
listei membrilor organizatiei cetatenilor apartinand unei minoritati nationale,
ce sunt folosite la alegerile locale partiale din perioada 2009-2012
ACT EMIS DE:
GUVERNUL ROMANIEI
ACT PUBLICAT IN:
MONITORUL OFICIAL NR. 42 din 23 ianuarie 2009
In temeiul art. 108 din Constituţia României,
republicată, al art. 7 alin. (5), al art. 45, al art. 87 alin. (2), al art. 125
alin. (2) şi al art. 131 alin. (1) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea
autorităţilor administraţiei publice locale, republicată, cu modificările şi
completările ulterioare,
Guvernul României adoptă
prezenta hotărâre.
Art. 1. - Se aprobă modelul copiei de pe lista
electorală permanentă, modelul copiei de pe lista electorală complementară,
modelul listei electorale suplimentare, al extrasului de pe copia listei
electorale permanente, complementare sau a listei suplimentare, al declaraţiei
de acceptare a candidaturii, al declaraţiei de renunţare la candidatură, al
listei susţinătorilor, precum şi modelul listei membrilor organizaţiei
cetăţenilor aparţinând unei minorităţi naţionale, care sunt folosite la
alegerile locale parţiale din perioada 2009-2012,
potrivit anexelor nr. 1-12, care fac parte integrantă
din prezenta hotărâre.
Art. 2. -Intocmirea copiei de pe lista electorală
permanentă, a copiei de pe lista electorală complementară, a listei electorale
suplimentare, a extrasului de pe copia listei electorale permanente,
complementare sau a listei suplimentare se va face cu adaptarea corespunzătoare
a titlului, în funcţie de tipul alegerilor locale parţiale.
PRIM-MINISTRU
EMIL BOC
Contrasemnează:
Ministrul interimar al administraţiei şi internelor,
Dan Nica
Preşedintele Autorităţii
Electorale Permanente,
Octavian Opriş
ANEXA Nr. 1
Modelul copiei de pe lista electorală permanentă
pentru municipii, oraşe şi comune
ROMANIA
JUDEŢUL..............................
Comuna..................................
Satul.......................................
Strada.....................................
Circumscripţia electorală nr.......
Municipiul, oraşul......................
Secţia de votare nr....................
COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ
pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean
|
Nr. crt.
|
Semnătura alegătorului
|
Numele şi prenumele alegătorului
|
Codul numeric personal
|
Domiciliul alegătorului
(nr. casei, bloc, apartament)
|
Seria şi numărul actului de
identitate
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
Primar,
...............................................................................................................
Secretar,
...............................................................................................................
Şeful biroului judeţean de administrare a bazelor de
date privind evidenţa persoanelor,
...............................................................................................................
Şeful serviciului public comunitar judeţean de
evidenţă a persoanelor,
...............................................................................................................
NOTĂ:
Centrul Naţional de Administrare a Bazelor de Date
privind Evidenţa Persoanelor din cadrul Ministerului Administraţiei şi
Internelor pune la dispoziţia primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele
electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secţie de votare.
Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de
secretarul unităţii administrativ-teritoriale, de şeful serviciului public
comunitar judeţean de evidenţă a persoanelor şi de şeful structurii teritoriale
a Centrului Naţional de Administrare a Bazelor de Date privind Evidenţa
Persoanelor.
ANEXA Nr. 2
Modelul copiei de pe lista electorală permanentă
pentru municipiul Bucureşti
ROMANIA
MUNICIPIUL
BUCUREŞTI
Sectorul.............................
Strada...............................
Circumscripţia electorală nr..........
Secţia de votare nr......................
COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ
pentru alegerea consiliului local al sectorului, a
Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al
municipiului Bucureşti
|
Nr. crt.
|
Semnătura alegătorului
|
Numele şi prenumele alegătorului
|
Codul numeric personal
|
Domiciliul alegătorului
(nr. casei, bloc, apartament)
|
Seria şi numărul actului de
identitate
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
Primar,
...............................................................................................................
Secretar,
...............................................................................................................
Şeful serviciului de administrare a bazelor de date
privind evidenţa persoanelor Bucureşti,
...............................................................................................................
Şeful serviciului public comunitar de evidenţă a
persoanelor al sectorului nr. ..., municipiul Bucureşti
...............................................................................................................
NOTĂ:
Centrul Naţional de Administrare a Bazelor de Date
privind Evidenţa Persoanelor din cadrul Ministerului Administraţiei şi
Internelor pune la dispoziţia primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele
electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secţie de votare.
Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de
secretarul unităţii administrativ-teritoriale, de şeful serviciului public
comunitar judeţean de evidenţă a persoanelor şi de şeful structurii teritoriale
a Centrului Naţional de Administrare a Bazelor de Date privind Evidenţa
Persoanelor.
ANEXA Nr. 3
Modelul copiei de pe lista electorală complementară
pentru municipii, oraşe si comune
ROMÂNIA
JUDEŢUL................................................
Municipiul,
oraşul......................................
Comuna....................................................
Satul.........................................................
Strada......................................................
Circumscripţia electorală nr..........
...................................................
Secţia de votare nr.......................
COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ
pentru alegerea consiliului local, a primarului, a
consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean
|
Nr. crt.
|
Semnătura alegătorului
|
Numele şi prenumele alegătorului
|
Data şi locul naşterii
|
Cetăţenia
|
Adresa la care locuieşte în România
(nr. casei, bloc, apartament)
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
Primar,
...............................................................................................................
Secretar,
...............................................................................................................
Şeful formaţiunii teritoriale a Oficiului Român
pentru Imigrări,
...............................................................................................................
NOTĂ:
Listele electorale complementare au caracter permanent
şi îi cuprind pe toţi cetăţenii Uniunii Europene cu drept de vot, care se află
în evidenţele Oficiului Român pentru Imigrări şi au domiciliul sau reşedinţa în
localitatea pentru care se întocmeşte lista [art. 221 alin. (1) din Legea nr. 67/2004,
republicată, cu modificările şi completările ulterioare].
Listele electorale
complementare se întocmesc şi se actualizează de primar împreună cu
formaţiunile teritoriale ale Oficiului Român pentru Imigrări [art. 221 alin. (2) din Legea nr. 67/2004,
republicată, cu modificările şi completările ulterioare].
ANEXA Nr. 4
Modelul listei electorale suplimentare
ROMÂNIA
JUDEŢUL...............................................
Municipiul, oraşul, comuna.......................
Sectorul municipiului Bucureşti.................
Circumscripţia electorală nr.......................
................................................................
Secţia de votare nr....................................
LISTA ELECTORALĂ SUPLIMENTARĂ
pentru alegerea consiliului local, a primarului, a
consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean
|
Nr. crt.
|
Semnătura alegătorului
|
Numele şi prenumele alegătorului
|
Codul numeric personal
|
Domiciliul/Reşedinţa alegătorului
(strada, nr. casei, bloc,
apartament)
|
Tipul, seria şi numărul actului de
identitate
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
Primar,
........................................................
Secretar,
........................................................
NOTĂ:
Lista suplimentară întocmită de primar cuprinde numai
alegătorii cu reşedinţa în localitatea respectivă, stabiliţi cu cel puţin 3
luni înaintea alegerilor.
Rubrica „Reşedinţa alegătorului" se completează
conform menţiunii de stabilire a reşedinţei, înscrisă în actul de identitate.
Pentru cetăţenii Uniunii Europene nu se completează rubrica
„Codul numeric personal", iar la rubrica „Domiciliul/reşedinţa
alegătorului" se înscrie adresa acestora în România.
La municipiul Bucureşti se
scrie: Lista electorală pentru alegerea consiliului local al sectorului, a
Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a
primarului general al municipiului Bucureşti.
In situaţia în care este întocmită conform art. 19
alin. (4) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările
ulterioare, de către preşedintele secţiei de votare, lista suplimentară se
semnează de acesta şi se aplică ştampila de control a secţiei de votare.
ANEXA Nr. 5
Modelul extrasului de pe copia listei electorale
permanente sau de pe lista electorală suplimentară, ce va fi folosit pentru votarea cu
„urna specială"
ROMÂNIA
JUDEŢUL.............................................
Municipiul, oraşul, comuna.....................
Sectorul municipiului
Bucureşti...............
EXTRAS
de pe copia listei electorale permanente sau de pe
lista electorală suplimentară utilizat pentru votarea cu „urna specială"
Circumscripţia electorală nr.......................
Secţia de votare nr....................................
EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ
pentru alegerea consiliului local, a primarului, a
consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean
|
Nr. crt.
|
Semnătura alegătorului
|
Numele şi prenumele alegătorului
|
Codul numeric personal
|
Adresa alegătorului
(Strada, nr. casei, bloc, apartament)
|
Seria şi numărul actului de
identitate
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
Preşedintele secţiei de votare,
Numele şi prenumele
........................................................
Semnătura
........................................................
Numele şi prenumele*)
........................................................
Semnătura Numele şi prenumele*)
........................................................
Semnătura
........................................................
NOTĂ:
In conformitate cu prevederile art. 87 alin. (2) din
Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi
completările ulterioare, persoanele cuprinse în aceste liste trebuie să fie
radiate din celelalte liste existente la secţiile de votare.
*) Membrii biroului
electoral al secţiei de votare care însoţesc urna specială.
ANEXA Nr. 6
Modelul extrasului de pe copia listei electorale
complementare, ce va fi folosit pentru votarea cu „urna specială"
ROMÂNIA
JUDEŢUL............................................
Municipiul, oraşul, comuna......................
Sectorul municipiului Bucureşti.................
EXTRAS
de pe copia listei electorale complementare utilizat
pentru votarea cu „urna specială"
Circumscripţia electorală nr.......................
Secţia de votare nr....................................
EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALA
pentru alegerea
consiliului local, a primarului, a consiliului judeţean şi a preşedintelui
consiliului judeţean
|
Nr. crt.
|
Semnătura alegătorului
|
Numele şi prenumele alegătorului
|
Data şi locul naşterii
|
Cetăţenia
|
Adresa la care locuieşte în România
(nr. casei, bloc, apartament)
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
Preşedintele secţiei de votare,
Numele şi prenumele
........................................................
Semnătura
........................................................
Numele şi prenumele*)
........................................................
Semnătura Numele şi prenumele*)
........................................................
Semnătura
........................................................
NOTĂ:
In conformitate cu prevederile art. 87 alin. (2) din
Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,
persoanele cuprinse în aceste liste trebuie să fie radiate din celelalte liste
existente la secţiile de votare.
*) Membrii biroului electoral al secţiei de votare care
însoţesc urna specială.
ANEXA Nr. 7
Modelul declaraţiei de acceptare a candidaturii
DECLARAŢIE
de acceptare a candidaturii
Subsemnatul....................................................,
domiciliat în.................................,
strada.....................................nr.........., bloc......, ap........, sectorul ..... judeţul ..............................................., propus de*).......................................................................,
de profesie..................................................................,
ocupaţia (funcţia deţinută)..............................................................,
membru al**).......................................................................,
declar prin prezenta că accept să candidez la alegerile locale din data de............***), pentru
funcţia de ****)....................................................................
Declar, de asemenea, pe propria răspundere, că
întrunesc condiţiile prevăzute de lege pentru a candida.
...............................................*****)
Semnătura,
.................................
*) Se trece
denumirea abreviată şi desfăşurată a partidului politic, alianţei politice,
alianţei electorale ori a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor
naţionale sau, după caz, menţiunea de candidat independent.
**) Se trece
denumirea partidului politic sau a organizaţiei
cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale al căror membru este. Pentru
candidaţii independenţi se trece menţiunea „nu este cazul".
***) Se trec ziua,
luna şi anul în care au loc alegerile locale parţiale.
****) Se scrie „consilier în consiliul local" al
comunei/oraşului/municipiului, judeţul ........................; al sectorului
nr.............Bucureşti ori „consilier în Consiliul
judeţean.........................................." ori „preşedinte al
consiliului judeţean............................................" sau,
după caz „ primar" (primar general) al comunei/oraşului/municipiului............................,
judeţul................................, al sectorului nr.........Bucureşti/al
municipiului Bucureşti.
*****) Se trec
denumirea comunei, oraşului, municipiului şi data.
ANEXA Nr. 8
Modelul declaraţiei de renunţare la candidatură
DECLARAŢIE
de renunţare la candidatură
Subsemnatul
.............................................., domiciliat în ...............................,
strada.......................................nr........, bloc......., ap................., sectorul...............
judeţul............................................, declar prin prezenta că
renunţ la candidatura propusă*) de............................................................, pentru funcţia
de**)...........................................,
şi depusă în data................
Semnătura,
............................................
...........................................***)
*) Se trece denumirea abreviată şi desfăşurată a partidului politic, alianţei
politice, alianţei electorale ori a organizaţiei cetăţenilor aparţinând
minorităţilor naţionale sau, după caz, menţiunea de candidat independent.
**) Se trece
„consilier în consiliul local" al
comunei/oraşului/municipiului, judeţul..............................; al
sectorului nr. ............Bucureşti ori „ consilier în Consiliul
judeţean..................................................." ori
„preşedinte al consiliului judeţean ..................................."
sau, după caz „primar" (primar general) al comunei/oraşului/municipiului..............................Judeţul......................................,
al sectorului nr.........Bucureşti/al municipiului Bucureşti.
***) Se trec denumirea comunei, oraşului, municipiului şi data.
ANEXA Nr. 9
LISTA SUSŢINĂTORILOR
pentru alegerea în funcţia de primar al
comunei/oraşului/municipiului*)......................,
judeţul........................, a candidatului independent (prenumele si numele
candidatului).......................................................... la
alegerile locale parţiale
din................**)
|
Nr. crt.
|
Semnătura
|
Nume
|
Prenume
|
Data naşterii
|
Cetăţenia
|
Domiciliul/reşedinţa
(str., nr., bl., comuna/oraşul/ municipiul, sectorul/judeţul)
|
Act de identitate
|
|
Denumire
|
Seria
|
Numărul
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Intocmit de______________***)
Declaraţie
Subsemnatul (nume şi prenume)............................................., domiciliat în...................................................., născut la
data de.................. în
comuna/oraşul/municipiul............................,
judeţul.............................., posesor al C.I.(B.I) seria......nr................, declar pe propria
răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are
un număr de......poziţii, corespund realităţii.
Data
....................................................
Localitatea
....................................................
Semnătura
....................................................
NOTĂ:
Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292
din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. In cazul
cetăţenilor Uniunii Europene, la rubrica „Act de identitate" se înscriu
denumirea, seria şi numărul documentului eliberat de Oficiul Român pentru
Imigrări.
*) In cazul municipiului Bucureşti, se va scrie ...„al sectorului nr. ..., municipiul Bucureşti" sau,
după caz ... „de primar general al municipiului Bucureşti"
**) Se trec ziua,
luna şi anul în care au loc alegerile parţiale.
***) Se înscriu
numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.
ANEXA Nr. 10
LISTA SUSŢINĂTORILOR
pentru alegerea în funcţia de consilier în consiliul
local al comunei/oraşului/municipiului/*).......................... judeţul......................, a
candidatului independent (prenumele si numele
candidatului)..........................................................................la
alegerile locale parţiale din............**)
|
Nr. crt.
|
Semnătura
|
Nume
|
Prenume
|
Data naşterii
|
Cetăţenia
|
Domiciliul/reşedinţa
(str., nr, bl., comuna/oraşul/
municipiul, sectorul/judeţul)
|
Act de identitate
|
|
Denumire
|
Seria
|
Numărul
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Intocmit de______________***)
Declaraţie
Subsemnatul (nume şi prenume)............................................., domiciliat în...................................................., născut la
data de.................. în
comuna/oraşul/municipiul............................,
judeţul.............................., posesor al C.I.(B.I)
seria......nr................, declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta
listă, care are un număr de......poziţii, corespund realităţii.
Data
................................................................
Localitatea
................................................................
Semnătura
................................................................
NOTĂ:
Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292
din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. In cazul
cetăţenilor Uniunii Europene, la rubrica „Act de identitate" se înscriu
denumirea, seria şi numărul documentului eliberat de Oficiul Român pentru
Imigrări.
*) In cazul municipiului Bucureşti, se va scrie ...Jn consiliul local al sectorului..., municipiul
Bucureşti" sau, după caz ..."in Consiliul General al Municipiului Bucureşti", iar în cazul
consilierului judeţean se va scrie ...„de consilier în Consiliul Judeţean......"
**) Se trec ziua,
luna şi anul în care au loc alegerile parţiale.
***) Se înscriu
numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.
ANEXA Nr. 11
LISTA SUSŢINĂTORILOR
pentru alegerea în funcţia de preşedinte al
consiliului judeţean *)....................................... a candidatului independent (prenumele si numele
candidatului)............................................................la alegerile locale parţiale din.....................**)
|
Nr. crt.
|
Semnătura
|
Nume
|
Prenume
|
Data
naşterii
|
Cetăţenia
|
Domiciliul/reşedinţa
(str., nr, bl., comuna/oraşul/
municipiul, sectorul/judeţul)
|
Act de identitate
|
|
Denumire
|
Seria
|
Numărul
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Intocmit de...........***)
Declaraţie
Subsemnatul (nume şi prenume)............................................., domiciliat în...................................................., născut la
data de.................. în
comuna/oraşul/municipiul............................,
judeţul.............................., posesor al C.I.(B.I) seria......nr................, declar pe propria
răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are
un număr de......poziţii, corespund realităţii.
Data
......................................................
Localitatea
......................................................
Semnătura
......................................................
NOTĂ:
Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292
din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. In cazul
cetăţenilor Uniunii Europene, la rubrica „Act de identitate" se înscriu
denumirea, seria şi numărul documentului eliberat de Oficiul Român pentru
Imigrări.
*) Se trece
denumirea judeţului.
**) Se trec ziua,
luna şi anul în care au loc alegerile parţiale.
***) Se înscriu
numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.
ANEXA Nr. 12
Modelul listei
membrilor organizaţiei cetăţenilor aparţinând unei minorităţi naţionale
LISTA MEMBRILOR
organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţii
naţionale.....................*), participantă la alegerile pentru autorităţile administraţiei la
alegerile locale parţiale din.....................**)
Localitatea.....................
Judeţul..........................
|
Nr. crt.
|
Semnătura
|
Numele şi prenume membrului
|
Data naşterii
|
Adresa
|
Act de identitate
|
|
Denumire
|
Seria
|
Numărul
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Intocmit de.....................***)
Declaraţie
Subsemnatul, (nume şi prenume)............................................., domiciliat în...................................................., născut la
data de.................. în
comuna/oraşul/municipiul............................,
judeţul.............................., posesor al C.I.(B.I)
seria......nr................, declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în
prezenta listă, care are un număr de......poziţii, corespund realităţii.
Data
............................................................
Localitatea
............................................................
Semnătura
............................................................
NOTĂ:
Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292
din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.
*) Se trece
denumirea organizaţiei.
**) Se trec ziua,
luna şi anul în care au loc alegerile parţiale.
***) Se înscriu
numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.