ORDIN   Nr. 994 din 10 august 2004

privind aprobarea Normelor de supraveghere si control al infectiilor nosocomiale in unitatile sanitare*)

ACT EMIS DE: MINISTERUL SANATATII

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 1146 bis  din  3 decembrie 2004

    *) Ordinul nr. 994/2004 a fost publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 1.146 din 3 decembrie 2004, si este reprodus si in acest numar bis.

    Avand in vedere prevederile Legii nr. 100/1998 privind asistenta de sanatate publica, cu modificarile si completarile ulterioare,
    vazand Referatul Directiei generale de sanatate publica si inspectia sanitara de stat nr. O.B. 9.009/2004,
    in temeiul dispozitiilor Hotararii Guvernului nr. 743/2003 privind organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare,

    ministrul sanatatii emite urmatorul ordin:

    Art. 1
    Se aproba Normele de supraveghere si control al infectiilor nosocomiale in unitatile sanitare, prevazute in anexele I - V*) care fac parte integranta din prezentul ordin.
------------
    *) Anexele nr. I - V sunt reproduse in facsimil.

    Art. 2
    La data intrarii in vigoare a prezentelor norme se abroga Ordinul ministrului sanatatii nr. 984/1994 privind Normele de organizare a supravegherii, prevenirea si controlul infectiilor nosocomiale.
    Art. 3
    Prezentul ordin va fi publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

                            Ministrul sanatatii,
                              Ovidiu Brinzan

    ANEXA 1

              CRITERIILE DE DEFINIRE A INFECTIEI NOSOCOMIALE

    Infectia nosocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital.
    Definitia infectiei nosocomiale se bazeaza pe: date clinice (ex. clinic), date de laborator si alte teste de diagnostic.
    Dovada clinica deriva din observarea bolnavului sau din analiza informatiei din foaia de observatie a pacientului si alte evidente din salon sau din unitate. Dovada de laborator consta in rezultatele culturilor, testelor de detectare a antigenelor sau anticorpilor si metodelor de vizualizare microscopica. Alte teste de diagnostic cum ar fi: rezultatele examenelor radiologice, ultrasunete, tomografie computerizata, rezonanta magnetica, imagini cu radioizotopi, examene endoscopice, biopsii si aspiratie cu acul (punctie).
    Diagnosticul de infectie stabilit de medic, derivat din observatia in timpul actului chirurgical, observatia endoscopica sau alte studii de diagnostic, sau bazat pe judecata clinica este un criteriu acceptabil pentru o infectie, cu conditia sa nu fie dovezi contrarii.
    Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nosocomiala trebuie sa nu existe dovada ca infectia era prezenta sau in incubatie in momentul internarii in spital.
    Trebuie considerate ca nosocomiale si infectiile dobandite in spital, dar diagnosticate dupa iesirea din spital (infectia nou-nascutului, rezultata prin trecerea prin tractul genital si diagnosticata dupa externare).
    Nu se considera infectie nosocomiala infectia asociata cu o complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare, daca nu s-a schimbat agentul patogen sau daca semnele nu arata o noua infectie, precum si infectia transplacentara la nou-nascut (ex. herpes simplex, rubeola, sifilis, citomegalovirus, toxoplasmoza) si care devine evidenta la scurt timp de la nastere.
    Fiecare caz de infectie nosocomiala trebuie dovedit ca se datoreaza spitalizarii sau ingrijirilor medico-sanitare ambulatorii in unitati sanitare.

    ANEXA 2

    ATRIBUTIILE SI RESPONSABILITATILE INSTITUTIONALE SI ALE PERSONALULUI DIN UNITATILE SANITARE PUBLICE SI PRIVATE IN PREVENIREA SI CONTROLUL INFECTIILOR NOSOCOMIALE:

    I. Principiile fundamentarii activitatii de prevenire a infectiilor nosocomiale:
    (1) Prevenirea infectiilor nosocomiale este un obiectiv permanent al activitatii profesiunii medico-sanitare si un criteriu de evaluare a calitatii managementului din unitatile sanitare.
    (2) Supravegherea si controlul infectiilor nosocomiale sunt obligatii profesionale si de serviciu pentru toate categoriile de personal medico-sanitar si auxiliar sanitar din unitatile ofertante si prestatoare de servicii si ingrijiri medicale.
    (3) Activitatea de asistenta medicala si ingrijirile aferente acesteia au loc in conditii de risc recunoscute, motiv pentru care eradicarea sau eliminarea infectiei nosocomiale nu este posibila, dar controlul eficient al manifestarii cantitative si calitative a morbiditatii specifice poate fi realizat prin diminuarea riscului la infectie si eliminarea infectiilor evitabile prin activitate preventiva.
    (4) Unitatile sanitare ofertante ale serviciilor medicale si de ingrijire conexa actului medical sunt obligate sa desfasoare, pentru personalul propriu sau contractant al serviciilor externalizate, activitati de perfectionare profesionala si educatie, inclusiv in domeniul prevenirii si combaterii infectiilor nosocomiale.
    (5) Activitatea de prevenire a infectiilor nosocomiale se organizeaza si se desfasoara in toate unitatile prestatoare de servicii medicale si de ingrijire pe baza unui plan propriu de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale.
    (6) Planul cuprinde, distinct pentru fiecare unitate si sectie de profil, protocoale de proceduri si manopere profesionale, standarde de ingrijire si de tehnici aseptice si alte normative specifice privind conditiile de cazare, igiena si alimentatie, necesare pentru implementarea activitatilor programate.
    (7) Nerespectarea prevederilor legale si ale normativelor profesionale privind asigurarea calitatii actului medical, conditiile de asepsie-antisepsie, igiena, cazare si alimentatie, in scopul prevenirii infectiilor nosocomiale, atrage dupa sine responsabilitatea individuala a personalului sau dupa caz, a institutiei ca persoana juridica, in conformitate cu legislatia in vigoare.

    II. Obligatiile principale in activitatea de prevenire a infectiilor nosocomiale:

    (1) Obligatiile unitatii:
    a. Stabilirea obiectivelor fezabile in ceea ce priveste actiunile de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale si de pregatire profesionala specifica realizarii acestora;
    b. Elaborarea si adoptarea Planului anual de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale cu actiunile si activitatile necesare realizarii obiectivelor propuse si nominalizarea atributiilor si responsabilitatilor de la toate nivelele si componentele activitatii profesionale si manageriale din unitate;
    c. Asigurarea unui mediu profesional si functional-organizatoric adecvat, care sa favorizeze utilizarea unor metode si modele eficiente pentru realizarea activitatilor si responsabilitatilor asumate prin Planul anual de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale;
    d. Crearea unor conditii igienico-sanitare adecvate profilului activitatilor sub aspect edilitar, dotari nemedicale, incalzire, iluminat, aprovizionarea cu apa, alimentatie, indepartarea reziduurilor, cai de acces etc.;
    e. Asigurarea, in cadrul bugetului alocat, a finantarii adecvate pentru realizarea activitatilor in concordanta cu obiectivele si actiunile propuse in Planul anual de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale;
    f. Evaluarea indeplinirii atributiunilor si asumarea responsabilitatilor prevazute in planul de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale, ori de cate ori situatia epidemiologica o impune, respectiv in cadrul bilantului anual de activitate, prezentat in fata consiliului de administratie al unitatii.

    (2) Obligatiile personalului:
    a. Adoptarea de catre intregul personal medico-sanitar, la nivelul tuturor competentelor medicale si manopere de ingrijiri, a unui comportament adecvat aplicarii masurilor de prevenire a infectiilor si respectarea principiului precautiunilor universale;
    b. Asigurarea unor conditii de mediu fizic functional si servicii conexe actului medical, inclusiv prin izolare functionala, care sa permita evitarea sau diminuarea riscului transmiterii infectiilor in relatie cu prestatia de ingrijiri;
    c. Respectarea principiilor asepsiei si antisepsiei la toate nivelele si momentele ingrijirii si terapeuticii acordate;
    d. Utilizarea unor manopere si proceduri de ingrijire si terapie bazate pe protocoale de activitate profesionala care corespund criteriului riscului minim acceptat in conditiile riscului asumat;
    e. Aplicarea unor masuri profesionale de profilaxie nespecifica, dupa caz specifica, pentru protejarea bolnavilor si a personalului fata de riscul la infectie;
    f. Integrarea in activitatea profesionala curenta a supravegherii specifice a asistatilor, cunoasterea si recunoasterea riscului la infectie, respectiv inregistrarea, stocarea, prelucrarea si transmiterea informatiilor privind infectiile clinic manifeste sau depistate, in conformitate cu normativele profesionale;
    g. Solicitarea consultantei interdisciplinare, respectiv a colaborarii si coordonarii profesionale de specialitate pentru evaluarea riscului pentru infectie si dupa caz, a combaterii unor situatii endemice sau epidemice prin infectii nosocomiale, depistate si raportate in conformitate cu reglementarile in vigoare;
    h. Participarea la activitati de perfectionare profesionala pentru dobandirea unor cunostinte specifice in prevenirea si controlul infectiilor nosocomiale;

    III. Organizarea activitatilor de supraveghere si control al infectiilor nosocomiale in unitatile sanitare publice si private:

    (1) Unitatile sanitare publice cu paturi (spitalul si alte unitati sanitare cu paturi definite prin lege) asigura organizarea si functionarea unor servicii de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale, dupa cum urmeaza:
    a. la nivelul spitalelor judetene si ale sectoarelor din municipiul Bucuresti, spitalelor clinice si universitare, respectiv institutelor de asistenta medicala se organizeaza/reorganizeaza compartimente specializate de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale.
    Activitatea specifica este asigurata prin personal propriu, angajat in acest scop.
    Compartimentul este organizat cu minim 5 posturi, din care cel putin un medic de specialitate epidemiolog sau microbiolog, sef compartiment, 1 - 2 cadre cu pregatire postliceala de profil asistent medical si personal cu pregatire medie cu o calificare adecvata activitatilor.
    b. la nivelul spitalelor municipale, orasenesti, comunale sau altor unitati cu paturi de asistenta medicala definite prin lege, prin crearea/reorganizarea unui colectiv functional cu minim trei posturi normate din care, in functie de numarul paturilor din unitate, 0.5 - 1 norma de medic specialist, 1 - 1.5 norma cadre medii cu pregatire asistent medical si 1 norma de muncitor cu calificare adecvata activitatii.
    Angajarea, in conformitate cu legislatia in vigoare si resursele umane de specialitate, poate fi prin contract de munca pe perioada nedeterminata, pe functie; cu contract de munca prestatie de servicii, al doilea loc de munca pentru personalul propriu sau din alte unitati medicale publice; respectiv, prin contract de servicii oferta din partea unei institutii cu resurse umane calificate. Pentru coordonarea profesionala a activitatii specifice sunt preferate specialitatile de medic specialist epidemiolog, microbiolog, de boli infectioase sau, in lipsa acestora, medic specialist pediatru, neonatolog, obstetrician-ginecolog etc. atestat ca absolvent al unui curs de perfectionare profesionala specifica, organizat de Directia de Sanatate Publica judeteana si a municipiului Bucuresti sau de Institutul de Sanatate Publica regional. Pentru posturile de cadre medii asistenti medicali sunt preferati asistentii de igiena sau asistentii incadrati la statia centrala de sterilizare, servicii de neonatologie, ATI, obstetrica-ginecologie etc. cu conditia absolvirii unui curs de perfectionare specifica organizat in conditii similare.
    c. unitatile sanitare publice cu paturi, altele decat cele mentionate, unitatile sanitare ambulatorii de specialitate si de asistenta medicala primara cu paturi de zi sau de o zi, unitatile sanitare de asistenta medico-sociala, sanatoriile, persoane juridice sau contractante acreditate pentru servicii medicale publice, vor desemna, din personalul propriu, un medic responsabil pentru activitatile specifice de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale, cu activitate de 0.5 norma, remunerata ca ore suplimentare sau din venituri proprii, in conformitate cu legea.
    (2) Unitatile sanitare private cu paturi sau ambulatorii, de asistenta primara sau de specialitate, vor raspunde pentru activitatile de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale prin asumarea responsabilitatii profesionale si juridice de catre titularul acreditat al unitatii medicale, in conformitate cu legislatia.
    (3) Unitatile medico-sanitare mai sus enumerate, care nu pot asigura activitatea de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale prin personal angajat sau personalul propriu remunerat pentru servicii, vor contracta serviciile specifice sau personal specializat, in conformitate cu legislatia, de la Directiile de Sanatate Publica judetene si a municipiului Bucuresti sau compartimentele sale externe din municipii si orase. Personalul sau unitatea astfel angajata sau contractata, isi asuma toate responsabilitatile profesionale sau juridice dupa caz, pentru calitatea serviciilor angajate/contractate in prevenirea infectiilor nosocomiale.
    (4) Indrumarea metodologica si profesionala a activitatilor se asigura, la solicitarea institutiei sanitare, de catre compartimentul de epidemiologie si microbiologie al Directiei de Sanatate Publica judetene si a municipiului Bucuresti, sub forma de prestatii la solicitare, pe baza de contract pe perioada determinata sau de solicitare punctuala, contra cost. Tariful prestatiilor este stabilit prin reglementari legale si reprezinta venituri ale Directiei de Sanatate Publica.
    (5) Interventia si expertiza de specialitate, in cazul unor focare epidemice sau situatii de risc declarat, sunt asigurate, la solicitarea unitatii sau prin autosesizare, de catre compartimentele specializate ale Directiilor de Sanatate Publica judetene si a municipiului Bucuresti, cu titlu de gratuitate, din bugetul de stat, in cadrul programelor nationale de sanatate.

    IV. Responsabilitatile si atributiile institutionale si individuale in activitatea de prevenire si combatere a infectiilor nosocomiale in unitatile sanitare publice si private:

    (1) Consiliul de administratie al spitalului:
    Solicita si aproba planul anual de activitate pentru supravegherea si controlul infectiilor nosocomiale.
    Asigura analiza anuala a indeplinirii obiectivelor planului de activitate, rezultatele obtinute, eficienta economica a masurilor si investitiilor finantate.
    Verifica si aproba alocarea bugetului aferent derularii activitatilor fundamentate prin planul anual de activitate pentru supravegherea si controlul infectiilor nosocomiale si imbunatatirea continua a conditiilor de desfasurare a activitatilor si a dotarii tehnico-materiale necesare evitarii sau diminuarii riscului pentru infectie nosocomiala.
    Delibereaza si decide, la propunerea comitetului director si/sau a Colegiului Medicilor, in privinta responsabilitatii institutionale sau individuale a personalului angajat/contractat, pentru fapte sau situatii care au dus la lezarea drepturilor sau au prejudiciat starea de sanatate a asistatilor prin infectie nosocomiala depistata si declarata.

    (2) Comitetul director raspunde de:
    Analizarea si aprobarea planului anual de activitate pentru supravegherea si controlul infectiilor nosocomiale.
    Organizarea si functionarea compartimentului/serviciului de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale.
    Implementarea in activitate a prevederilor planului anual de activitate pentru supravegherea si controlul infectiilor nosocomiale.
    Utilizarea in activitate a protocoalelor de proceduri si de diagnostic, a normelor de igiena spitaliceasca, a conditiilor adecvate de cazare, alimentatie si igiena.
    Derularea legala a achizitiilor si aprovizionarea tehnico-materiala prevazute in planul de activitate sau impuse de situatia epidemiologica din unitate in vederea diminuarii sau evitarii situatiilor de risc sau combaterii infectiilor nosocomiale.
    Solicitarea consultantelor profesionale sau, dupa caz, realizarea contractelor de furnizare de servicii necesare prevenirii si controlului infectiilor nosocomiale.
    Organizarea si functionarea sistemului informational pentru inregistrarea, stocarea, prelucrarea si transmiterea, conform reglementarilor in vigoare, a informatiilor privind infectiile nosocomiale.
    Analiza si expertizarea situatiilor de risc sau ale focarelor de infectie nosocomiala depistate in unitate si adoptarea masurilor de urgenta pentru anihilarea/eliminarea situatiei epidemiologice create.

    (3) Directorul general/titularul unitatii:
    Raspunde de organizarea structurilor profesionale de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale in conformitate cu prevederile prezentei, diferentiat, in functie de incadrarea unitatii in conformitate cu legea.
    Participa la definitivarea propunerilor de activitate si achizitii cuprinse in Planul anual al unitatii pentru supravegherea si controlul infectiilor nosocomiale.
    Raspunde de asigurarea bugetara aferenta activitatilor cuprinse in Planul anual aprobat de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale.
    Controleaza si raspunde pentru organizarea si derularea activitatilor proprii ale compartimentului/serviciului sau, dupa caz, ale responsabilului nominalizat cu supravegherea si controlul infectiilor nosocomiale, ca structura de activitate in directa subordine si coordonare.
    Controleaza respectarea normativelor cuprinse in Planul de activitate pentru supravegherea si controlul infectiilor nosocomiale de la nivelul sectiilor si serviciilor din unitate, in colaborare cu responsabilul coordonator al activitatii specifice si medicii sefi de sectie.
    Analizeaza si propune solutii de rezolvare, dupa caz alocare de fonduri, pentru sesizarile compartimentului/serviciului/responsabilului de activitate specifica in situatii de risc sau focar de infectie nosocomiala.
    Verifica si aproba evidenta interna si informatiile transmise esaloanelor ierarhice, conform legii sau la solicitare legala, aferente activitatii de supraveghere, depistare, diagnostic, investigare epidemiologica si masurile de control al focarului de infectie nosocomiala din unitate.
    Solicita, la propunerea coordonatorului de activitate specializata sau din proprie initiativa, expertize si investigatii externe, consiliere profesionala de specialitate si interventie in focare de infectie nosocomiala.
    Angajeaza unitatea pentru contractarea unor servicii si prestatii de specialitate.
    Reprezinta unitatea in litigii juridice legate de responsabilitatea institutiei in ceea ce priveste infectiile nosocomiale, respectiv actioneaza in instanta persoanele fizice in cazul stabilirii responsabilitatii individuale pentru infectie nosocomiala.

    (4) Directorul adjunct medical raspunde de:
    Utilizarea in activitatea curenta, la toate componentele activitatilor medicale de preventie, diagnostic, tratament si recuperare, a procedurilor si tehnicilor prevazute in protocoalele unitatii, a standardelor de sterilizare si sterilitate, asepsie si antisepsie, respectiv a normelor privind cazarea, alimentatia si conditiile de igiena oferite pe perioada ingrijirilor acordate.
    Pentru spitalele care nu indeplinesc conditiile legale de a avea director de ingrijiri, functia acestuia este preluata de directorul adjunct medical care va avea aceleasi responsabilitati ca acesta.

    (5) Directorul adjunct de ingrijiri:
    Raspunde de comportamentul igienic al personalului in subordine, de respectarea regulilor de tehnica aseptica de catre acesta.
    Raspunde de starea de curatenie din sectie, de respectarea normelor de igiena si antiepidemice.
    Propune directorului administrativ planificarea aprovizionarii cu materiale necesare prevenirii infectiilor nosocomiale si mentinerii starii de igiena.
    Controleaza respectarea masurilor de asepsie si antisepsie.
    Controleaza igiena bolnavilor si insotitorilor si face educatia sanitara a acestora.
    Efectueaza examenul organoleptic al alimentelor distribuite la bolnavi, insotitori si le indeparteaza pe cele necorespunzatoare, situatie pe care o aduce la cunostinta medicului sef de sectie si directorului general.
    Constata si raporteaza directorului general deficiente de igiena (alimentare cu apa, instalatii sanitare, incalzire) si ia masuri pentru remedierea acestora.
    Organizeaza si supravegheaza pregatirea saloanelor pentru dezinfectii periodice.
    Participa la recoltarea probelor de mediu si testarea eficacitatii dezinfectiei si sterilizarii impreuna cu echipa compartimentului/serviciului de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale.
    Urmareste in permanenta respectarea de catre personal si insotitori a masurilor de izolare si controleaza prelucrarea bolnavilor la internare.
    Anunta la serviciul de internari locurile disponibile, urmareste internarea corecta a bolnavilor in functie de grupe de varsta, infectiozitate sau receptivitate.
    Urmareste aplicarea masurilor de izolare a bolnavilor cu caracter infectios si a masurilor pentru supravegherea contactilor.
    Instruieste personalul din subordine privind autodeclararea imbolnavirilor si urmareste aplicarea acestor masuri.
    Semnalizeaza medicului sef de sectie cazurile de boli transmisibile pe care le observa in randul personalului.
    Instruieste si supravegheaza personalul din subordine asupra masurilor de igiena care trebuie respectate de vizitatori si personalul spitalului care nu lucreaza la paturi (portul echipamentului, evitarea aglomerarii in saloane).
    Instruieste personalul privind schimbarea la timp a lenjeriei bolnavilor, colectarea si pastrarea lenjeriei murdare, dezinfectia lenjeriei de la bolnavii infectiosi, transportul lenjeriei murdare, transportul si pastrarea lenjeriei curate.
    Urmareste modul de colectare a deseurilor infectioase si neinfectioase, a depozitarii lor, a modului de transport si neutralizare a acestora.
    Controleaza si instruieste personalul din subordine asupra tinutei si comportamentului igienic, cat si asupra respectarii normelor de tehnica aseptica si propune medicului sef de sectie masuri disciplinare in cazurile de abateri.

    (6) Directorul adjunct economic/contabilul sef raspunde pentru:
    Planificarea bugetara in conformitate cu planul de activitate aprobat;
    Derularea achizitiilor si platilor in conformitate cu legislatia;
    Evaluarea prin bilantul contabil al eficientei indicatorilor specifici.

    (7) Medicul sef de sectie:
    Organizeaza, controleaza si raspunde pentru derularea activitatilor proprii sectiei conform Planului anual de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale din unitatea sanitara.

    (8) Medicul sef de compartiment/serviciu sau medicul responsabil pentru supravegherea si controlul infectiilor nosocomiale:
    Elaboreaza si supune spre aprobare Planul anual de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale din unitatea sanitara.
    Solicita includerea obiectivelor planului de activitate aprobat pentru supravegherea si controlul infectiilor nosocomiale, conditie a autorizarii sanitare de functionare, respectiv componenta a criteriilor de acreditare.
    Organizeaza activitatea compartimentului/serviciului de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale pentru implementarea si derularea activitatilor cuprinse in Planul anual tematic al unitatii
    Propune si initiaza activitati complementare de preventie sau de control cu caracter de urgenta, in cazul unor situatii de risc sau focar de infectie nosocomiala.
    Raspunde pentru planificarea si solicitarea aprovizionarii tehnico-materiale necesare activitatilor planificate, respectiv pentru situatii de urgenta.
    Raspunde pentru activitatea personalului subordonat direct, din cadrul compartimentului/serviciului.
    Asigura accesibilitatea la perfectionarea/pregatirea profesionala, raspunde pentru instruirea specifica a subordonatilor directi si efectueaza evaluarea performantei activitatii profesionale a subordonatilor.
    Elaboreaza cartea de vizita a unitatii, care cuprinde: caracterizarea succinta a activitatilor acreditate; organizarea serviciilor; dotarea edilitara si tehnica a unitatii in ansamblu si a subunitatilor din structura; facilitatile prin dotari edilitar-comunitare de aprovizionare cu apa, incalzire, curent electric; prepararea si distribuirea alimentelor; starea si dotarea spalatoriei; depozitarea, evacuarea si neutralizarea, dupa caz, a reziduurilor menajere, precum si cele rezultate din activitatile de asistenta medicala; circuitele organice si functionale din unitate etc. - in vederea caracterizarii calitative si cantitative a riscurilor pentru infectie nosocomiala.
    Intocmeste harta punctelor si segmentelor de risc pentru infectie nosocomiala privind modul de sterilizare si mentinerea sterilitatii in unitate, decontaminarea mediului fizic si curatenia din unitate, zonele "fierbinti" cu activitate de risc sau cu dotare tehnica si edilitara favorizanta pentru infectii nosocomiale.
    Elaboreaza "istoria" infectiilor nosocomiale din unitate cu concluzii privind cauzele facilitatoare ale aparitiei focarelor.
    Coordoneaza elaborarea si actualizarea anuala, impreuna cu consiliul de conducere si sefii sectiilor de specialitate, a ghidului de prevenire a infectiilor nosocomiale care va cuprinde: legislatia in vigoare, definitiile de caz pentru infectiile nosocomiale, protocoalele de proceduri, manopere si tehnici de ingrijire, precautii de izolare, standarde aseptice si antiseptice, norme de sterilizare si mentinere a sterilitatii, norme de dezinfectie si curatenie, metode si manopere specifice sectiilor si specialitatilor aflate in structura unitatii, norme de igiena spitaliceasca, de cazare si alimentatie etc.
    Colaboreaza cu sefii de sectie pentru implementarea masurilor de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale in conformitate cu Planul de actiune si ghidul propriu al unitatii.
    Verifica respectarea normativelor si masurilor de prevenire.
    Organizeaza si participa la sistemul de autocontrol privind evaluarea eficientei activitatilor derulate.
    Participa si supravegheaza in calitate de consultant la politica de antibiotico-terapie a unitatii si sectiilor.
    Supravegheaza, din punct de vedere epidemiologic, activitatea laboratorului de diagnostic etiologic pentru infectiile suspecte sau clinic evidente.
    Colaboreaza cu medicul laboratorului de microbiologie pentru cunoasterea circulatiei microorganismelor patogene de la nivelul sectiilor si compartimentelor de activitate si a caracteristicilor izolatelor sub aspectul antibiocinotipiilor.
    Solicita si trimite tulpini de microorganisme izolate la laboratoarele de referinta atat in scopul obtinerii unor caracteristici suplimentare, cat si in cadrul auditului extern de calitate.
    Supravegheaza si controleaza buna functionare a procedurilor de sterilizare si mentinere a sterilitatii pentru instrumentarul si materialele sanitare care sunt supuse sterilizarii.
    Supravegheaza si controleaza efectuarea decontaminarii mediului de spital prin curatire chimica si dezinfectie.
    Supravegheaza si controleaza activitatea blocului alimentar in aprovizionarea, depozitarea, prepararea si distribuirea alimentelor, cu accent pe aspectele activitatii bucatariei dietetice, lactariu, biberonerie etc.
    Supravegheaza si controleaza calitatea prestatiilor efectuate la spalatorie.
    Supravegheaza si controleaza activitatea de indepartare si neutralizare a reziduurilor cu accent fata de reziduurile periculoase rezultate din activitatea medicala.
    Supravegheaza si controleaza respectarea circuitelor functionale ale unitatii, circulatia asistatilor si vizitatorilor, a personalului si, dupa caz, a studentilor si elevilor din invatamantul universitar, postuniversitar sau postliceal.
    Supravegheaza si controleaza respectarea in sectiile medicale si paraclinice a procedurilor profesionale de supraveghere, triaj, depistare, izolare, diagnostic si tratament pentru infectiile nosocomiale.
    Supravegheaza si controleaza corectitudinea inregistrarii suspiciunilor de infectie la asistati, derularea investigarii etiologice a sindroamelor infectioase, operativitatea transmiterii informatiilor aferente la compartimentul/serviciul de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale.
    Raspunde prompt la informatia primita din sectii si demareaza ancheta epidemiologica pentru toate cazurile suspecte de infectie nosocomiala.
    Dispune, dupa anuntarea prealabila a directorului unitatii, masurile necesare pentru limitarea difuziunii infectiei, respectiv organizeaza, dupa caz, triaje epidemiologice si investigatii paraclinice necesare.
    Intocmeste si definitiveaza ancheta epidemiologica a focarului, difuzeaza informatiile necesare privind focarul, in conformitate cu legislatia, intreprinde masuri si activitati pentru evitarea riscurilor identificate in focar.
    Solicita colaborarile interdisciplinare sau propune solicitarea sprijinului extern conform reglementarilor in vigoare.
    Coordoneaza activitatea colectivului din subordine in toate activitatile asumate de compartimentul/serviciul sau colectivul de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale. Intocmeste, pentru subordonati, fisa postului si programul de activitate.
    Raporteaza sefilor ierarhici problemele depistate sau constatate in prevenirea si controlul infectiilor nosocomiale, prelucreaza si difuzeaza informatiile legate de focarele de infectii interioare investigate, prezinta activitatea profesionala specifica in fata consiliului de conducere, a directiunii si a consiliului de administratie.
    Intocmeste rapoarte cu dovezi la dispozitia directorului general al unitatii in cazurile de investigare a responsabilitatilor pentru infectie nosocomiala.

    ANEXA 3

    DEFINITIILE DE CAZ PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE:

    Grupele de Infectii Nosocomiale cu frecventa crescuta:

    A) Infectiile cailor urinare

    a) Infectiile simptomatice ale cailor urinare
    Prezenta obligatorie a cel putin unul din cele 2 criterii de diagnostic:
    Criteriul 1: Dintre simptomele de mai jos, in absenta altor cauze, prezenta a cel putin unul din urmatoarele:
    la bolnavul in varsta de peste un an
    - febra (peste 38 grade C), senzatie acuta de mictiune, mictiuni frecvente, disurie, senzatie de tensiune suprapubiana;
    la copilul de un an sau sub un an varsta
    - febra (peste 38 grade C) sau hipotermie (sub 37 grade C), apnee, bradicardie, disurie, apatie, varsaturi
    si
    - bacteriurie semnificativa (10^5 germeni/ml sau mai mare) cu cel mult doua specii microbiene izolate
    Criteriul 2: In absenta altor cauze evidentiate, dintre simptomele mentionate la criteriul anterior (1)
    - prezenta a cel putin doua pentru bolnavul peste varsta de un an si cel putin unul la copilul de un an sau sub aceasta varsta
    si
    cel putin una din conditiile de mai jos:
    - piurie (10 sau peste 10 leucocite pe ml urina)
    - evidentierea bacteriuriei prin examen direct si coloratia gram din sedimentul urinar
    - urocultura pozitiva pentru aceleasi bacterii uropatogene gram negative sau S. saprophyticus, in cel putin doua probe, cu un numar minim de 10^3 germeni/ml urina
    - urocultura pozitiva pentru bacterii uropatogene dintr-o singura proba, cu gram negative sau S. saprophyticus dintr-o singura proba, cu un numar de germeni de 10^5 sau mai putin/ml urina, daca bolnavul a primit o antibioticoterapie eficienta anterioara
    - medicul curant a emis diagnosticul de infectie urinara
    - daca medicul curant a recomandat o antibioticoterapie adecvata pentru infectie urinara

    Observatii:
    Cultura pozitiva prelevata de pe varful cateterului urinar nu este relevanta pentru diagnosticul unei infectii urinare nosocomiale.
    Recoltarea probei de urina pentru examen microbiologic se efectueaza obligatoriu in conditii aseptice sau prin cateter.
    In cazul sugarului recoltarea probei pentru urocultura se efectueaza prin cateterism sau prin punctie suprapubiana.
    Cultura pozitiva recoltata din interiorul recipientului de colectare a urinei poate fi acceptata numai in cazul corelarii pozitive cu urocultura recoltata in conditii aseptice sau prin cateter.

    b) Infectiile subclinice ale cailor urinare
    Pentru diagnostic este nevoie de prezenta a cel putin unul din cele 2 criterii de mai jos:
    Criteriul 1. Bolnavul are un cateter urinar permanent, montat cu cel putin 7 zile inaintea efectuarii uroculturii
    si
    urocultura este pozitiva cu cel putin 10^5 germeni/ml, nu cu mai mult de doua specii de germeni identificati
    si
    bolnavul nu are o simptomatologie clinic manifesta (febra, senzatie de mictiune, disurie, mictiuni frecvente sau tensiune dureroasa suprapubiana)
    Criteriul 2. Bolnavul nu are un cateter permanent, montat cu 7 zile inaintea primei uroculturi pozitive
    si
    bolnavul are cel putin doua uroculturi pozitive cu cel putin 10^5 germeni/ml urina, cu aceeasi specie microbiana sau cel mult cu doua specii bacteriene izolate
    si
    bolnavul nu are acuze si/sau semne clinice manifeste

    Observatii:
    Cultura pozitiva prelevata de pe varful cateterului urinar nu este relevanta pentru diagnosticul unei infectii urinare nosocomiale.
    Recoltarea probei de urina pentru examen microbiologic se efectueaza obligatoriu in conditii aseptice sau prin cateter.

    c) Alte infectii ale cailor urinare (rinichi, ureter, vezica urinara, uretra si tesuturile perirenale sau retroperitoneale)
    Din cele trei criterii de mai jos prezenta a cel putin unuia este obligatorie:
    Criteriul 1. Din probele recoltate (exclusiv urina) din teritoriul infectat sau din prelevatele histologice cultivarea este pozitiva pentru microorganisme
    Criteriul 2. Intraoperator este observat abcesul sau probele histopatologice demonstreaza prezenta unui proces inflamator-infectios
    Criteriul 3. Simptomatologia de mai jos, cu excluderea altor cauze:
    - Febra (peste 38 grade C) si durere sau sensibilitate in regiunea afectata
    - Este prezenta la bolnavul de un an sau mai mare de un an
    - Febra (peste 38 grade C) sau hipotermia (sub 37 grade C), apneea, bradicardia, apatia, febra
    - Sunt prezente la copilul de 1 an sau mai mic de un an
    si
    dintre criteriile de mai jos este prezent cel putin unul:
    - Eliminare de puroi pe tubul de dren din teritoriul incriminat
    - Hemocultura pozitiva cu microorganisme acceptabile in concordanta cu caracteristicile infectiei suspectate
    - Dovada imagistica (Rx, CT sau MR) a procesului infectios
    - Infectia este sustinuta de observatia medicului curant
    - Medicul curant a prescris tratament antimicrobian adecvat infectiei suspectate

    B) Infectiile postoperatorii

    a) Infectiile plagii operatorii superficiale (de incizie)
    Cele 3 criterii care trebuie sa fie realizate sunt urmatoarele:
    Criteriul 1: Infectia apare intr-un interval de 30 zile de la interventia chirurgicala
    Criteriul 2: Infectia cointereseaza numai tesutul cutanat si subcutanat din zona interventiei (inciziei)
    Criteriul 3: Este prezenta, cel putin, una din urmatoarele conditii:
    - Secretie purulenta la nivelul inciziei superficiale cu sau fara confirmarea cu laboratorul
    - Din prelevatul secretiei sau prelevatul tisular recoltate in conditii aseptice de la nivelul inciziei operatorii superficiale prin cultura pot fi puse in evidenta germeni patogeni
    - Din simptomele infectiei sunt prezente cel putin unu: durere sau sensibilitate, tumefiere locala, roseata sau senzatie de caldura locala, respectiv cazul in care chirurgul a redeschis plaga, exceptand situatia unui rezultat microbiologic negativ
    - Chirurgul sau medicul curant a diagnosticat infectia plagii superficiale de incizie

    Observatii:
    Nu pot fi considerate infectie a inciziei superficiale urmatoarele situatii:
    Abcesul de fir (inflamatie si secretie punctiforma la nivelul plagii de fir);
    Infectia la nivelul episiotomiei sau la nivelul plagii de circumcizie al nou-nascutului;
    Infectia plagilor intepate;
    Infectia plagilor de arsura;
    Infectia plagilor de incizie penetrante in fascie sau tesutul muscular.

    b) Infectiile plagii operatorii profunde
    Cele 3 criterii care trebuie realizate sunt urmatoarele:
    Criteriul 1: Infectia apare in treizeci de zile de la interventia chirurgicala;
    Exceptie constituie implantul, cand infectia aparuta pana la un an de la aplicare semnifica o infectie nosocomiala;
    Criteriul 2: Infectia intereseaza tesuturile profunde (ex. fascia sau musculatura) de la nivelul plagii operatorii
    Criteriul 3: Cel putin una din urmatoarele situatii trebuie sa fie prezenta:
    - Secretie purulenta din tesuturile profunde ale plagii operatorii dar fara cointeresarea organelor sau cavitatilor atinse prin interventia chirurgicala
    - Dehiscenta spontana a plagii operatorii sau redeschiderea acesteia de catre chirurg in cazul in care cel putin una din urmatoarele simptome sunt prezente: febra peste 38 grade C, durere sau sensibilitate locala cu conditia unei culturi pozitive din prelevatul de secretie sau tesut din plaga interesata (in cazul culturii negative, nu este cazul);
    - Examenul clinic direct in cazul reinterventiei, sau prin examen histologic sau radiologie, se pune in evidenta abcedarea sau semnele clare ale unei infectii;
    - Chirurgul sau medicul curant sustine un diagnostic de infectia plagii operatorii profunde.

    Observatii:
    Daca infectia cointereseaza concomitent structurile superficiale si profunde ale plagii operatorii diagnosticul va fi de plaga operatorie profunda;
    Infectia organului sau cavitatii operate care se dreneaza prin plaga, este considerata infectie de plaga operatorie profunda.

    c) Infectiile postoperatorii ale organelor sau cavitatilor instrumentate
    Aceste infectii pot apare pe orice teritoriu al organismului care a fost instrumentat in timpul interventiei chirurgicale (exceptie tesutul cutanat, fascia si musculatura).
    Pentru infectiile incluse in aceasta subgrupa este necesara localizarea topografica mai exacta a infectiei dupa clasificarea recomandata mai jos:
    Infectiile cailor urinare
    Infectiile cailor respiratorii superioare, faringita
    Infectia cailor respiratorii inferioare (exceptie pneumonia)
    Infectia arteriala sau venoasa
    Miocardita si pericardita
    Endocardita
    Mediastinita
    Infectiile ochiului, exceptie conjunctivita
    Infectiile urechii si mastoidei
    Infectiile cavitatii bucale (stomatita, glosita, parodontita)
    Sinuzitele
    Infectiile tractului gastro-intestinal
    Infectiile cavitatii intraabdominale
    Infectiile intracraniene ale tesutului nervos si durei
    Meningita sau ventriculita
    Abcesul spinal fara meningita
    Infectiile organelor reproductive feminine si masculine
    Infectiile vaginului
    Abcesul mamar si mastita
    Endometrita
    Infectiile intraarticulare si ale bursei
    Osteomielita
    Infectiile meniscului intraarticular

    Cele 3 criterii obligatorii pentru diagnosticul situatiilor de mai sus sunt:
    Criteriul 1: Infectia apare in intervalul de pana la 30 zile de la interventia chirurgicala. Exceptie constituie implantul, cand infectia aparuta pana la un an are semnificatia infectiei nosocomiale.
    Criteriul 2: Infectia poate aparea cu orice localizare topografica in functie de organul sau cavitatea interesata in interventia chirurgicala, exceptand tesutul cutanat, fascia si musculatura.
    Criteriul 3: Din conditiile urmatoare cel putin una trebuie sa fie prezenta:
    - Secretie purulenta eliminata prin drenul implantat in organul sau cavitatea operata
    - Rezultat pozitiv in cultura microbiologica dintr-o proba de secretie sau prelevat histologic de la nivelul organului sau cavitatii vizate prin interventia chirurgicala
    - Examenul clinic direct in timpul reinterventiei sau examenul histologic sau radiologic pune in evidenta un proces de abcedare sau semnele clare ale unei infectii la nivelul organelor sau cavitatilor atinse prin interventia chirurgicala
    - Chirurgul sau medicul curant emite diagnosticul de infectie la nivelul organului sau cavitatii operate

    Observatii:
    Este posibil ca infectia organului sau cavitatii operate sa se dreneze prin plaga operatorie. Aceste infectii de obicei nu necesita reinterventie operatorie si de cele mai multe ori pot fi considerate ca o complicatie a plagii de incizie profunda. Din acest motiv ele tin de grupa infectiilor plagii operatorii profunde. Secretia recoltata din organe sau cavitati este secretie de plaga operatorie profunda.

    C) Pneumonia nosocomiala

    Pentru sustinerea diagnosticului este necesara realizarea a cel putin unuia din urmatoarele 4 criterii:
    Criteriul 1. La examinarea fizica si stetacustica a bolnavului sunt prezente raluri crepitante sau zona de matitate in aria pulmonara
    si
    din urmatoarele este prezent cel putin un simptom:
    - Aparitia unei expectoratii sau schimbarea caracterului expectoratiei anterioare
    - Hemocultura pozitiva cu flora microbiana patogena
    - Demonstrarea agentului patogen din aspiratul transtraheal, prelevat bronhoscopic sau bioptic
    Criteriul 2: Examenul radiologie pulmonar al bolnavului evidentiaza un infiltrat pulmonar nou sau progresiv, o condensare sau formatiune cavitara pulmonara sau o cointeresare pleurala
    si
    prezenta a inca cel putin unul din urmatoarele semne:
    - Secretie purulenta pe drenul aplicat al teritoriului atins
    - Hemocultura pozitiva cu flora microbiana concordanta cu aspectul infectiei suspicionate
    - Infectia demonstrata prin explorari de imagistica (CT, MR, sau Echografie)
    - Izolarea unui virus sau demonstrarea antigenului specific viral din secretiile tractusului respirator
    - Determinarea serologica a unui anticorp IgM specific sau cresterea de 4 ori a titrului anticorpilor IgG specifici din probe perechi
    - Histologie relevanta pentru pneumonie
    Criteriul 3: La copilul de un an sau sub un an prezenta obligatorie a cel putin 2 semne din urmatoarele:
    - Apnee, tahicardie sau bradicardie, detresa respiratorie, tuse, whising
    si
    cel putin una din urmatoarele conditii:
    - Secretii mai abundente la nivelul cailor respiratorii
    - Expectoratie nou aparuta sau schimbarea caracterelor expectoratiei avute
    - Izolarea prin hemocultura pozitiva a agentului patogen sau evidentierea serologica a anticorpilor IgM specifice sau cresterea de 4 ori a titrului anticorpilor IgG specifici in probe perechi
    - Izolarea agentului patogen din aspiratul transtraheal, prelevat bronhoscopic sau proba bioptica
    - Demonstrarea antigenelor virale din secretia cailor respiratorii
    - Histologie relevanta pentru pneumonie.
    Criteriul 4: La copilul de un an sau sub un an examenul radiologic evidentiaza un infiltrat pulmonar nou sau progresiv, o imagine cavitara sau de condensare pulmonara sau o cointeresare pleurala
    si
    cel putin una din urmatoarele:
    - Secretii mai abundente la nivelul cailor respiratorii
    - Expectoratie nou aparuta sau schimbarea caracterelor expectoratiei avute
    - Izolarea prin hemocultura pozitiva a agentului patogen sau evidentierea serologica a anticorpilor IgM specifici sau cresterea de 4 ori a titrului anticorpilor IgG specifici in probe perechi
    - Izolarea agentului patogen din aspiratul transtraheal, prelevat bronhoscopic sau proba bioptica
    - Demonstrarea antigenelor virale din secretia cailor respiratorii
    - Histologie relevanta pentru pneumonie

    Observatie:
    Examenul microbiologic prin cultura efectuata din secretiile expectorate nu sunt de prea mare utilitate in diagnosticul etiologic dar pot fi utilizate pentru orientarea etiologica, respectiv evaluarea sensibilitatii la antibioticele chimioterapice.
    Examinarile radiologice seriate pot avea o utilitate net superioara fata de imaginile unice.

    D) Infectiile nosocomiale ale tesutului sangvin (sangelui)

    a) Septicemia dovedita etiologic prin examene de laborator
    Din cele 2 criterii de mai jos cel putin unul trebuie sa fie indeplinit:
    Criteriul 1: Una sau mai multe hemoculturi ale bolnavului este pozitiva pentru microorganisme
    si
    microorganismul izolat din hemocultura nu este in relatie de cauzalitate cu alte infectii ale pacientului
    Criteriul 2: Din simptomele de mai jos prezenta a cel putin unul este obligatorie:
    La bolnavul peste varsta de un an
    - Febra (peste 38 grade C), frisoane, hipotensiune
    La copilul de un an sau sub un an
    - Febra (peste 38 grade C), apnee, bradicardie
    si
    din cele trei situatii de mai jos cel putin una trebuie sa fie indeplinita:
    - flora bacteriana comensuala (de ex. difteromorfii, bacillus sp. propionibacterium sp., stafilococcus coagulazo negativi etc.) trebuie sa fie prezenta in hemocultura in cel putin doua probe recoltate in timpi diferiti
    - flora comensuala mai sus citata este in hemocultura pozitiva a unui pacient cu cateter vascular montat si medicul curant recomanda antibioticoterapie adecvata
    - testele directe de decelare a unor antigenele specifice din sange este pozitiva (de ex. H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, Streptococi grup B. etc.)
    si
    toate aceste simptomatologii si probe pozitive de laborator nu sunt in relatie cu o alta infectie a pacientului

    Observatii:
    Flebita purulenta, confirmata prin cultura pozitiva din recoltarea de pe cateterul vascular dar fara hemocultura pozitiva este considerata infectie locala vasculara.
    Hemocultura pozitiva care nu poate fi corelata cu alta infectie a bolnavului este considerata infectie bacteriologic confirmata a tesutului sangvin.
    Pseudobacteriemiile (bacteriemiile transitorii sau prin suprainfectarea probei recoltate) nu sunt considerate infectii nosocomiale ale tesutului sangvin.

    b) Septicemia clinica (Starea toxico-septica clinica)
    Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare realizarea urmatoarelor 4 criterii:
    Criteriul 1: Din simptomatologia de mai jos prezenta a cel putin unul:

    La bolnavul cu varsta peste un an:
    - Febra (peste 38 grade C), hipotensiune cu presiunea sistolica de 90 mmHg sau sub aceasta valoare, oligurie cu 20 ml/ora excretie sau sub aceasta valoare

    La copilul de un an sau sub aceasta varsta:
    - Febra (peste 38 grade C) sau hipotermie (sub 37 grade C), apnee, bradicardie
    si
    Criteriul 2: Hemocultura nu a fost recoltata sau are o hemocultura negativa
    si
    Criteriul 3: Cu exceptia simptomatologiei amintite la criteriul 1 alte semne relevante pentru o alta infectie nu sunt
    si
    Criteriul 4: Medicul curant a dispus un tratament adecvat septicemiei

    Observatii:
    Septicemia care se confirma prin hemocultura pozitiva este considerata septicemie confirmata prin probe de laborator.

    c) Septicemia nosocomiala prin cateterism central - definitie epidemiologica
    Definitia se bazeaza pe prezenta unui cateter cu capatul terminal in apropierea inimii sau este montat intr-o artera sau vena centrala. Cateterul montat la nivelul arterei sau venei ombilicale este considerat cateter central.
    Infectia sanghina se considera nosocomiala in relatia cu folosirea cateterului daca infectia apare la 48 de ore de la aplicare. Daca infectia apare peste 48 de ore de la montarea cateterului si nu sunt depistate alte cauze pentru septicemie, definitia de mai sus poate fi acceptata si in acest caz.

    d) Septicemia nosocomiala prin cateterism central - definitie clinica
    Definitia se bazeaza pe evidentierea bacteriemiei/fungemiei la cel putin o hemocultura efectuata la un bolnav cu cateter vascular care prezinta o simptomatologie clinica compatibila cu starea septica (febra, frison, hipotensiune)
    si
    cu exceptia cateterului nu are alte cauze depistate pentru septicemie
    sau
    oricare din situatiile de mai jos:
    - Rezultatul unei culturi semnificativ pozitive de pe cateterul central (semicantitativ peste 15 colonii/unit. cateter sau cantitativ peste 103 microorganisme pe unit. de cateter) cu microorganisme izolate identice (specie si antibiocinotipie) cu microorganismele izolate din hemocultura recoltata din circulatia periferica
    - Rezultatul culturilor microbiene recoltate concomitent din vasele centrale si periferice sunt pozitive si raportul exprimarii cantitative central/periferic este peste 5/1
    - Rezultatele culturilor microbiene recoltate in timpi diferiti (peste 2 ore diferenta) de la nivelul vaselor centrale si periferice demonstreaza identitate de patogen izolat

    Grupele de infectii nosocomiale cu frecventa mai scazuta:

    E) Infectiile nepneumonice ale cailor respiratorii inferioare

    a) Bronsita-, tracheobronsita-, bronchiolita-, traheita- nosocomiala
    Pentru definirea infectiilor traheobronsice prezenta a cel putin unuia din urmatoarele criterii este obligatorie:
    Criteriul 1: Bolnavul nu are semne clinice sau radiologice de pneumonie
    si
    din cele de mai jos sunt prezente cel putin doua simptome, fara o alta cauza:
    - febra (peste 38 grade C), tuse, expectoratie nou aparuta sau cu crestere cantitativa progresiva ale acestuia, stridor, respiratie superficiala
    si
    realizarea a cel putin unuia din cele de mai jos:
    - Cultura pozitiva din aspiratul traheal profund sau din prelevatul bronhoscopic
    - Detectarea antigenelor specifice din secretia tractului respirator
    Criteriul 2: La copilul de un an sau sub un an nu sunt semne clinice sau radiologie de pneumonie
    si
    din simptomele de mai jos sunt prezente cel putin doua semne:
    - febra (peste 38 grade C), tuse, expectoratie nou aparuta sau cu crestere cantitativa progresiva a acesteia, stridor, detresa respiratorie, apnee sau bradicardie
    si
    este indeplinita cel putin una din urmatoarele situatii:
    - Cultura pozitiva din aspiratul traheal profund sau din prelevatul bronhoscopic
    - Detectarea antigenelor specifice din secretia tractului respirator
    - Aparitia anticorpilor IgM specifici sau cresterea de patru ori a titrului anticorpilor IgG specifici la investigarea sero-etiologica

    Observatie:
    Nu sunt incluse bronsitele cronice ale bolnavilor cu tuberculoza pulmonara, cu exceptia cazurilor in care suprainfectia acuta poate fi demonstrata etiologic.

    b) Alte infectii nosocomiale ale tractului respirator inferior
    Din criteriile de mai jos trebuie indeplinite cel putin unul:
    Criteriul 1: Cultura microbiana pozitiva din tesutul pulmonar sau lichid pleural
    Criteriul 2: Intraoperator sau histopatologic se observa abces sau empiem
    Criteriul 3: Examenul radiologic pulmonar prezinta imagine de abces

    Observatii: Concomitenta pneumoniei si a infectiei acute a cailor respiratorii inferioare cu aceeasi etiologie identificata obliga la incadrarea patologiei la "Pneumonie".
    Abcesul pulmonar sau empiemul fara pneumonie se incadreaza la infectii ale tractului respirator inferior.

    F) Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutanate

    a) Infectiile pielii
    Din criteriile de mai jos prezenta a cel putin unul este obligatorie:
    Criteriul 1: Prezenta unei secretii purulente, pustula, vezicula sau furuncul la nivelul pielii bolnavului
    Criteriul 2: Din simptomele de mai jos sunt prezente cel putin doua si acestea nu sunt in legatura cu alte infectii ale organismului:
    - durere sau sensibilitate, tumefactie, roseata sau senzatie de caldura la nivelul regiunii afectate
    si
    din situatiile de mai jos este prezenta cel putin una:
    - din aspiratul regiunii afectate sau din prelevatul secretiei prezente cultura microbiologica este pozitiva. Daca microorganismul identificat face parte din flora normala a pielii (de ex. stafilococ coagulazo negativ, micrococi, difteroides etc.) izolatul trebuie sa fie monoetiologic in cultura pura
    - hemocultura pozitiva fara o alta cauza depistata
    - in prelevatul tisular din regiunea afectata sau la un examen serologic se pune in evidenta un antigen specific (de ex. ale virusurilor herpes simplex, varicela zoster sau ale H. influenzae, N. Meningitidis etc.)
    - la examenul histologic provenit din regiunea afectata se pun in evidenta macrofage polinucleate
    - rezultat serologic pozitiv pentru anticorpii specifici IgM sau cresterea de patru ori ai IgG-urilor specifici in probe perechi

    Observatii:
    Infectia nosocomiala a pielii poate rezulta din variate situatii ca urmare a activitatii de ingrijiri din spitale. Infectiile plagii superficiale de incizie, pustulele nou-nascutului, decubitele si plagile post combustie suprainfectate, abcesul mamar si mastita nu fac parte din subgrupa infectiilor nosocomiale ale pielii.

    b) Infectiile tesuturilor moi subcutanate (fasceita necrozanta, gangrena, celulita necrozanta, miozita, limfadenita, limfangita)
    Pentru sustinerea diagnosticului este necesara realizarea a cel putin unuia din urmatoarele criterii:
    Criteriul 1: Din tesuturile sau secretiile regiunii afectate cultivarea microbiologica este pozitiva
    Criteriul 2: Prezenta unei secretii purulente la nivelul regiunii afectate
    Criteriul 3: Intraoperator sau la examenul histopatologic sunt observate abces sau alte semne relevante pentru un proces infectios
    Criteriul 4: Din simptomele de mai jos, fara o legatura depistata cu o alta infectie, sunt prezente durerea si roseata locala, tumefierea si senzatia de arsura la nivelul regiunii afectate
    si
    cel putin una din urmatoarele situatii:
    - hemocultura pozitiva
    - depistarea unor antigene specifice din sange sau urina (de ex. H. Influenzae, S. pneumoniae, N. Meningitidis, Streptococi de grup B, Candida sp. etc.)
    - rezultat serologic pozitiv pentru anticorpi specifici IgM sau cresterea de patru ori ai IgG-urilor specifici in probe perechi

    Observatii:
    Nu fac parte din subgrup: infectiile plagii care afecteaza concomitent pielea si tesuturile moi profunde (fascia, tesutul muscular), infectiile plagii de decubit, infectiile tesuturilor profunde ale bazinului.

    c) Infectia plagilor de decubit
    Pentru diagnostic sunt necesare urmatoarele criterii:
    Criteriul 1: Prezenta, fara legatura cu o alta infectie, a cel putin doua din urmatoarele simptome: roseata pielii, sensibilitate sau edem la nivelul buzei plagii de decubit
    si
    Din conditiile de mai jos indeplinirea a cel putin una:
    - din secretia sau tesutul local recoltat corespunzator cultura microbiana pozitiva
    - hemocultura pozitiva fara o alta cauza depistata

    Observatii:
    Prezenta numai a secretiei purulente nu confirma infectia.
    Simpla prezenta a microorganismelor din prelevatul de pe suprafata decubitului nu este suficient. In cazul decubitelor recoltarea trebuie sa cuprinda insamantarea aspiratului de la nivelul marginilor plagii sau ale prelevatelor tisulare din plaga.

    d) Infectiile plagii de arsura
    Pentru diagnostic este necesara prezenta a cel putin unuia din urmatoarele criterii:
    Criteriul 1: Aparitia sau schimbarea caracterului plagii de arsura cu detasarea brusca a crustei, schimbarea culorii crustei in brun inchis, negru sau mov-violet, aparitia edemului la marginile plagii
    si
    Examenul histologic confirma patrunderea microorganismelor in tesuturile sanatoase din vecinatate
    Criteriul 2: Aparitia sau schimbarea caracterului plagii de arsura cu detasarea brusca a crustei, schimbarea culorii crustei in brun inchis, negru sau mov-violet, aparitia edemului la marginile plagii
    si
    Aparitia a cel putin una din urmatoarele conditii:
    - hemocultura pozitiva fara alte cauze determinante
    - prezenta virusului herpetic demonstrata prin cultura sau examen electronomicroscopic sau prezenta evidenta a incluziunilor virale la examenul electronomicroscopic din prelevatul bioptic tisular
    Criteriul 3: La bolnavul cu arsura sunt prezente cel putin doua din conditiile de mai jos, fara o alta cauza cunoscuta: febra (peste 38 grade C) sau hipotermie (sub 36 grade C), hipotensiune, oligurie (sub 20 ml/ora), hiperglicemie sub dieta glucidica anterior tolerata sau semne de confuzie mintala
    si
    Indeplinirea a cel putin una din urmatoarele conditii:
    - examenul histopatologic confirma patrunderea microorganismelor in tesuturile sanatoase din vecinatate
    - hemocultura pozitiva
    - prezenta virusului herpetic demonstrata prin cultura sau examen electronomicroscopic sau prezenta evidenta a incluziunilor virale la examenul electronomicroscopic din prelevatul bioptic tisular

    Observatii:
    Numai prezenta unei secretii purulente de la nivelul plagii nu este criteriu de certitudine prin posibilitatea aparitiei acesteia si in cadrul deficientelor de ingrijire corespunzatoare a plagii
    Prezenta singulara a sindromului febril la bolnavul cu arsura nu este argument convingator. Febra poate fi de resorbtie, in urma distrugerii tisulare.

    e) Abcesul mamar sau mastita
    Este necesara prezenta a cel putin unuia din urmatoarele criterii:
    Criteriul 1: Prelevatele recoltate intraoperator prin aspirare sau bioptic sunt pozitive pentru microorganisme in cultura
    Criteriul 2: Intraoperator sau prin examen histopatologic sunt observate abces sau semne patognomonice pentru un proces infectios
    Criteriul 3: Febra (peste 38 grade C) si sindrom inflamator local la nivelul mamelei
    si
    Medicul curant a emis diagnosticul de abces mamar

    Observatie:
    Abcesul mamar apare de cele mai dese ori postpartum. Abcesele mamare care apar in primele 7 zile dupa nastere sunt considerate infectii nosocomiale.

    f) Infectia ombilicala (omphalita)
    Pentru sustinerea diagnosticului prezenta a cel putin unuia din criteriile de mai jos este obligatorie:
    Criteriul 1: La nivelul bontului ombilical al nou-nascutului apare roseata locala si secretie seroasa
    si
    Din situatiile de mai jos se realizeaza cel putin una:
    - din secretia sau aspiratul local cultura microbiana este pozitiva
    - hemocultura pozitiva
    Criteriul 2: La nivelul bontului ombilical al nou-nascutului apare roseata locala si secretie purulenta

    Observatii:
    Infectiile care apar dupa cateterismul arterei sau venei ombilicale sunt considerate infectii vasculare
    Sunt considerate nosocomiale si infectiile bontului ombilical care apar in primele 7 zile de la externarea nou-nascutului

    g) Pustuloza nou-nascutului
    Din criteriile de mai jos realizarea a cel putin unuia este obligatorie:
    Criteriul 1: Nou-nascutul are una sau mai multe pustule
    si
    Medicul curant emite diagnosticul de infectie a pielii
    Criteriul 2: Nou-nascutul are una sau mai multe pustule
    si
    Medicul curant aplica o antibiotico-terapie adecvata.

    Observatii:
    Nu sunt incluse in acest subgrup eritema toxica si sindroamele pustuloase neinfectioase
    Sunt considerate nosocomiale si pustulele infectioase care apar in primele 7 zile de la externarea nou-nascutului

    G) Infectiile cardio-vasculare

    a) Infectia arteriala si venoasa
    Pentru diagnostic este necesara realizarea a cel putin unuia din cele 5 criterii:
    Criteriul 1: Din artera sau vena excizata chirurgical cultura microbiana pozitiva
    si
    Hemocultura nu a fost efectuata sau a fost negativa
    Criteriul 2: Intraoperator sau la examenul histopatologic al arterelor sau venelor exista constatarea semnelor unei infectii
    Criteriul 3: Din semnele de mai jos trebuie sa fie prezent cel putin unul, in absenta altor cauze infectioase depistate: febra peste 38 grade C, durere, roseata pielii sau senzatie de caldura la nivelul regiunii afectate
    si
    Au crescut mai mult de 15 colonii microbiene din proba semicantitativa, insamantata de pe varful materialului endovascular
    si
    Hemocultura nu a fost efectuata sau a avut un rezultat negativ
    Criteriul 4: Secretie purulenta la nivelul vasului din teritoriul afectat
    si
    Hemocultura nu a fost efectuata sau a avut un rezultat negativ
    Criteriul 5: La copilul de un an sau sub un an este prezent, in absenta altor cauze depistate, cel putin unul din urmatoarele semne:
    - febra (peste 38 grade C) sau hipotermie (sub 37 grade C), apnee, bradicardie, letargie sau roseata dureroasa sau senzatie de caldura la nivelul regiunii afectate
    si
    Au crescut mai mult de 15 colonii microbiene din proba semicantitativa, insamantata de pe varful materialului endovascular
    si
    hemocultura nu a fost efectuata sau a avut un rezultat negativ

    Observatii:
    Infectia intravasculara unde hemocultura este pozitiva se considera infectie sangvina microbiologic dovedita
    Infectiile vasculare din zona graftului, shuntului, fistulei sau canulei in cazul in care hemocultura este negativa sunt considerate infectii sanghine in relatie cu cateter vascular central

    b) Endocardita de valva (naturala sau artificiala)
    Din criteriile de mai jos cel putin unul trebuie sa fie prezent:
    Criteriul 1: Cultura microbiana pozitiva din proba recoltata de pe valve sau vegetatii cardiace
    Criteriul 2: La bolnav sunt prezente, fara o alta cauza cunoscuta, doua sau mai multe semne din urmatoarele: febra (peste 38 grade C), sufluri cardiace noi sau modificarea suflurilor cardiace, semne de embolie, sindroame cutanate (petesii, echimoze, noduli subcutanati durerosi), insuficienta cardiaca congestiva sau tulburari de ritm cardiac
    si
    Din urmatoarele situatii este prezenta cel putin una:
    - doua sau mai multe hemoculturi pozitive
    - prelevatul recoltat de pe valve confirma, prin examen direct si coloratie gram, prezenta bacteriilor in absenta sau in cazul negativitatii hemoculturilor
    - intraoperator sau la necropsie sunt observate direct vegetatii pe valvele cardiace
    - examenul serologic sau urinar pune in evidenta antigene microbiene (de ex. H. Influenzae, S. pneumoniae, N. Meningitidis, Streptococi grup B etc.)
    - examenul echografic depisteaza aparitia unor vegetatii valvulare noi
    si
    antemortem, medicul dispune un tratament antimicrobian adecvat
    Criteriul 3: La copilul de un an sau sub un an sunt prezente doua sau mai multe din semnele de mai jos: febra (peste 38 grade C) sau hipotermie (sub 37 grade C), apnee, bradicardie, sufluri cardiace noi sau schimbarea caracteristicilor suflurilor, embolie, sindroame cutanate (petesii, echimoze, noduli subcutanati durerosi), insuficienta cardiaca congestiva, tulburari de ritm cardiac (de conducere)
    si
    Cel putin una din urmatoarele situatii:
    - doua sau mai multe hemoculturi pozitive
    - prelevatul recoltat de pe valve confirma, prin examen direct si coloratie gram, prezenta bacteriilor in absenta sau in cazul negativitatii hemoculturilor
    - intraoperator sau la necropsie sunt observate direct vegetatiuni pe valvele cardiace
    - examenul serologic sau urinar pune in evidenta antigene microbiene (de ex. H. Influenzae, S. pneumoniae, N. Meningitidis, Streptococi grup B etc.)
    - examenul echografic depisteaza aparitia unor vegetatii valvulare noi
    si
    antemortem, medicul dispune un tratament antimicrobian adecvat

    c) Miocardita sau pericardita
    Pentru diagnostic este necesar cel putin unul din urmatoarele criterii:
    Criteriul 1: Cultura microbiana pozitiva din prelevatul de tesut pericardic sau aspirat din lichidul pericardic recoltate intraoperator
    Criteriul 2: Din semnele de mai jos, fara o legatura evidenta cu o alta cauza, sunt prezente cel putin doua: febra (peste 38 grade C), durere toracica, puls paradox sau arie cardiaca marita
    si
    Cel putin una din situatiile urmatoare:
    - simptomatologie ECG relevanta pentru miocardita sau pericardita
    - serologie sangvina pozitiva pentru antigene microbiene specifice (de ex. H. Influenzae, S. pneumoniae etc.)
    - examenul histopatologic confirma miocardita sau pericardita
    - echografia, CT sau MR confirma existenta lichidului pericardic
    Criteriul 3: La copilul de un an sau sub un an sunt prezente cel putin doua, fara legatura cu o alta cauza depistata, din urmatoarele semne: febra (peste 38 grade C) sau hipotermie (sub 37 grade C), apnee, bradicardie, puls paradox sau arie cardiaca marita
    si
    Cel putin una din situatiile de mai jos:
    - simptomatologie ECG relevanta pentru miocardita sau pericardita
    - serologie sangvina pozitiva pentru antigene microbiene specifice (de ex. H. Influenzae, S. pneumoniae etc.)
    - examenul histopatologic confirma miocardita sau pericardita
    - echografia, CT sau MR confirma existenta lichidului pericardic

    Observatii: Pericarditele dupa operatiile de chirurgie cardiaca sau dupa infarctul miocardic de cele mai multe ori nu sunt de cauza infectioasa.

    d) Mediastinita
    Pentru diagnostic prezenta a cel putin unul din criteriile de mai jos trebuie sa fie indeplinita:
    Criteriul 1: Cultura microbiana pozitiva din insamantarea prelevatelor de tesut miocardic sau aspirat din situsul mediastinal recoltate intraoperator
    Criteriul 2: Intraoperator sau prin examen histopatologic sunt observate semnele mediastinitei
    Criteriul 3: Este prezent cel putin unul, fara o alta cauza evidenta, din urmatoarele semne: febra (peste 38 grade C), durere toracica sau instabilitate sternala
    si
    Cel putin una din urmatoarele situatii
    - evacuarea unei secretii purulente din regiunea mediastinala
    - hemocultura sau cultura microbiana din lichidul mediastinal pozitiva
    - imaginea radiologica a unei umbre mediastinale mult largita
    Criteriul 4: La copilul de un an sau sub un an este prezent cel putin unul, fara o alta cauza evidenta, din urmatoarele semne: febra (peste 38 grade C) sau hipotermie (sub 37 grade C), apnee, bradicardie sau instabilitate sternala
    si
    Cel putin una din urmatoarele situatii
    - evacuarea unei secretii purulente din regiunea mediastinala
    - hemocultura sau cultura microbiana din lichidul mediastinal pozitiva
    - imaginea radiologica a unei umbre mediastinale mult largita

    Observatie: Mediastinita si osteomielita concomitenta, aparute dupa operatiile de chirurgie cardiaca se incadreaza la subgrupa mediastinitei.

    H) Infectiile osoase si ale articulatiilor

    a) Osteomielita
    Din criteriile de mai jos prezenta a cel putin unul este obligatorie:
    Criteriul 1: Din prelevatul de tesut osos al bolnavului cultura microbiana este pozitiva
    Criteriul 2: Examenul direct intraoperator sau examenul histopatologic pune in evidenta semne clare de osteomielita
    Criteriul 3: Este prezent cel putin unul, fara o alta cauza evidenta, din urmatoarele semne: febra (peste 38 grade C), tumefiere locala dureroasa, senzatie de caldura locala sau prezenta unei secretii la nivelul locului osteomielitei
    si
    Cel putin una din urmatoarele situatii
    - hemocultura bolnavului pozitiva
    - serologie pozitiva pentru antigene microbiene (de ex. H. Influenzae, S. pneumoniae)
    - exista dovezi de imagistica (radiologie, CT sau MR) pentru osteomielita

    b) Infectiile articulatiilor si ale bursei
    Din criteriile de mai jos prezenta a cel putin unul este obligatorie:
    Criteriul 1: Din lichidul intraarticular sau biopsie sinoviala, cultura microbiana pozitiva
    Criteriul 2: Observatia directa intraoperatorie sau examenul histopatologic pune in evidenta semne clare de artrita sau bursita
    Criteriul 3: Sunt prezente cel putin doua, fara o alta cauza evidenta, din urmatoarele semne: durere articulara, tumefiere locala dureroasa, senzatie de caldura locala si lichid intraarticular demonstrat cu limitarea mobilitatii articulare
    si
    Cel putin una din urmatoarele situatii
    - prin coloratie gram la examenul microscopic direct al lichidului intraarticular sunt prezente bacterii si leucocite
    - prezenta unor antigene microbiene in sange, urina sau lichidul sinovial
    - frotiul preparat din lichidul sinovial si examenul chimic al acestuia sunt relevante pentru prezenta unei infectii, in absenta unei patologii reumatologice
    - semnele imagistice obtinute (radiologic, MT, MR) sunt concludente pentru procesul infectios

    c) Infectiile meniscului intraarticular
    Din criteriile de mai jos prezenta a cel putin unul este obligatorie:
    Criteriul 1: Cultura microbiana pozitiva rezultata prin insamantarea tesutului chondroid (meniscal) recoltat intraoperator
    Criteriul 2: Intraoperator prin examen direct sau prin examen histopatologic sunt puse in evidenta semne de infectie a meniscului intraarticular
    Criteriul 3: Sunt prezente semnele febrei (peste 38 grade C) sau ale durerii locale
    si
    Exista dovezi radiologice sau CT, MR de infectie
    Criteriul 4: Sunt prezente semnele febrei (peste 38 grade C) sau ale durerii locale
    si
    La examenul serologic sau din urina sunt puse in evidenta antigene specifice (de ex. H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitides, Streptococi de grup B)

    I) Infectiile tractului digestiv

    a) Gastroenterite
    Dovada a cel putin unui criteriu din cele de mai jos este necesara:
    Criteriul 1: Bolnavul prezinta un tranzit intestinal accelerat cu scaune diareice apoase, cu o durata mai mare de 12 ore, varsaturi, cu sau fara febra, situatie in care etiologia neinfectioasa este putin probabila (de ex. teste diagnostice, procedura terapeutica, exacerbarea unei stari cronice sau diaree psihica prin stres etc.)
    Criteriul 2: Din semnele de mai jos sunt prezente cel putin doua, fara o alta cauza depistata: senzatie de voma, varsatura, durere abdominala, cefalee
    si
    Din situatiile de mai jos cel putin una este prezenta:
    - coprocultura sau prelevatul rectal este pozitiv pentru patogene enterale
    - la examenul electronomicroscopic al prelevatului din materii fecale pot fi puse in evidenta microorganisme enteropatogene
    - prin examen serologic sau din materii fecale sunt puse in evidenta antigene sau anticorpi microbieni specifici
    - prezenta enteropatogenului este dovedita pe cultura celulara (efect citopatogen, evidentiere toxine etc.)
    - aparitia anticorpilor IgM sau cresterea de patru ori a titrului anticorpilor IgG in probe perechi la investigare serodiagnostica

    b) Infectiile esofagului, stomacului, intestinului subtire si gros, rectului
    Pentru definirea infectiilor tractului gastro-intestinal - exclusiv gastroenterita si apendicita - este necesar a fi indeplinit cel putin unul din urmatoarele criterii:
    Criteriul 1: Intraoperator sau prin examen histopatologic sunt demonstrate prezenta abcesului sau ale altor semne clare de infectie
    Criteriul 2: Dintre semnele de mai jos sunt prezente cel putin doua si nu pot fi depistate alte cauze generatoare respectiv semnele pot fi incadrate in diagnosticul infectiei segmentului digestiv dat: febra, vomismente, voma, durere abdominala sau sensibilitate abdominala
    si
    din situatiile de mai jos cel putin una este indeplinita
    - din secretiile recoltate intraoperator sau endoscopic sau din prelevatul recoltat pe tubul de dren montat postoperator cultura microbiana este pozitiva
    - din secretiile recoltate intraoperator sau endoscopic sau, din prelevatul recoltat pe tubul de dren montat postoperator prin microscopie extemporanee cu coloratie gram si prin proba hidroxidului de potasiu se pune in evidenta prezenta bacteriilor
    - hemocultura este pozitiva
    - la examenul radiologic pot fi evidentiate modificari patognomonice
    - la examenul endoscopic sunt puse in evidenta modificari patognomonice (esofagita sau proctita candidozica)

    c) Hepatitele
    Pentru sustinerea diagnosticului este necesara indeplinirea urmatoarelor criterii: cel putin doua din semnele febra, anorexie, senzatie de voma, varsatura, durere sau senzatie de plenitudine in hipocondrul drept cu sau fara sindrom icteric sau subicteric, transfuzie in antecedentele personale intr-o perioada de sub 3 luni
    si
    din situatiile de mai jos cel putin una este prezenta:
    - test pozitiv pentru antigenele sau anticorpii de faza acuta ale hepatitei A, B sau C
    - probe hepatice alterate
    - test pozitiv din urina sau secretie faringiana pentru citomegalovirus sau teste serologice de faza acuta (IgM) pentru CMV, HSV, EBV etc.)

    Observatii:
    Urmatoarele stari patologice nu pot fi considerate hepatita nosocomiala:
    - hepatita neinfectioasa sau icter neinfectios
    - hepatita toxica post alcoolica sau alte substante cu toxicitate hepatica
    - patologia obstructiva de caile biliare sau hepatita si icterul urmare a colecistitei sau angiocolitei

    d) Infectiile intraabdominale neclasificate in alte locuri (vezicula biliara si ficat - exceptie hepatita -, splina, pancreas, peritoneu, cavitatea subfrenica sau subdiafragmatica si alte tesuturi intraabdominale)
    Pentru diagnostic este necesara indeplinirea a cel putin unuia din urmatoarele criterii:
    Criteriul 1: Din secretia purulenta recoltata intraoperator sau din aspirat intraabdominal cultura microbiologica este pozitiva
    Criteriul 2: Intraoperator sau prin examen histopatologic sunt observate abces sau semne clare pentru un proces infectios
    Criteriul 3: Din semnele de mai jos sunt prezente cel putin doua: febra, anorexie, senzatie de voma, varsatura, durere abdominala sau sindrom icteric
    si
    din situatiile de mai jos cel putin una este prezenta
    - din continutul drenului aplicat intraoperator cultura microbiana este pozitiva
    - din secretiile intraabdominale recoltate intraoperator sau din prelevatul histopatologic prin coloratie gram la examinare microscopica sunt puse in evidenta bacterii
    - hemocultura este pozitiva si semnele investigatiei imagistice (radiologic, echografic, CT, MR sau investigare cu izotopi) pledeaza pentru o infectie intraabdominala.

    Observatie: pancreatita acuta nu se incadreaza in subgrup decat cu conditia originii infectioase a acesteia.

    e) Enterocolita necrozanta
    Pentru diagnosticul enterocolitei necrozante la sugar este necesara prezenta urmatoarelor:
    Cel putin doua din urmatoarele semne, fara o alta cauza determinata: varsatura, distensie abdominala, resturi alimentare in stomac
    si
    prezenta macroscopica sau microscopica a sangelui in materiile fecale
    si
    cel putin unul din urmatoarele semne radiologice
    - pneumoperitoneu
    - pneumatoza intestinala
    - imagini nemodificate si rigide la nivelul anselor intestinului subtire

    J) Infectiile genitale

    a) Endometrita
    Din criteriile de mai jos prezenta a cel putin unul:
    Criteriul 1: Din prelevatul intraoperator, aspirat endocavitar sau biopsie, cultura microbiana pozitiva
    Criteriul 2: Din semnele de mai jos, fara o alta cauza determinata, sunt prezente cel putin doua: febra (peste 38 grade C), durere abdominala, sensibilitate uterina sau secretie purulenta din cavitatea uterina

    Observatie: Endometrita post partum este considerata infectie nosocomiala cu exceptia situatiilor cand lichidul amniotic a fost infectat inaintea internarii in spital sau preluarea gravidei in spital a avut loc dupa 48 de ore de la ruperea membranelor.

    b) Infectiile episiotomiei
    Pentru diagnostic este necesara realizarea urmatoarelor criterii:
    Criteriul 1: Dupa nastere vaginala la plaga de episiotom este prezenta o secretie purulenta
    Criteriul 2: Dupa nastere vaginala pe locul plagii episiotomiei apare abcesul.

    Observatie: Dupa unele opinii episiotomia nu este interventie chirurgicala

    c) Infectiile in situsul bontului vaginal
    Pentru diagnostic este necesar cel putin unul din urmatoarele criterii:
    Criteriul 1: De la nivelul bontului vaginal dupa histerectomie se elimina o secretie purulenta.
    Criteriul 2: La nivelul bontului vaginal dupa histerectomie apare un abces
    Criteriul 3: Din secretiile de la nivelul bontului vaginal dupa histerectomie, cultura microbiologica este pozitiva.

    Observatie: Infectia bontului vaginal se incadreaza in subgrupa infectiei de organ.

    d) Alte infectii ale organelor genitale (epididimita, prostatita, vaginita, ooforita, metrita si alte infectii profunde ale tesuturilor din micul bazin), cu exceptia endometritei si a infectiei bontului vaginal
    Din criteriile de mai jos cel putin unul trebuie sa fie prezent:
    Criteriul 1: Cultura microbiana pozitiva din secretia sau prelevatul histologic recoltat din regiunea afectata
    Criteriul 2: Intraoperator sau prin examen histopatologic pot fi observate semne relevante pentru un proces infectios sau abces
    Criteriul 3: Dintre semnele de mai jos sunt prezente cel putin doua fara o alta cauza depistata: febra peste 38 grade C, senzatie de voma, varsatura, durere, sensibilitate sau disurie
    si
    cel putin una din urmatoarele situatii
    - hemocultura pozitiva
    - procesul patologic a fost diagnosticat de medic

    K) Infectiile sistemului nervos central:

    a) Infectii intracraniene (abcesul, infectia sub- si epi-durala, encefalita)
    Din criteriile de mai jos prezenta a cel putin unul este obligatorie:
    Criteriul 1: Din prelevatul de tesut nervos intracranian sau dura mater cultura microbiana pozitiva
    Criteriul 2: Intraoperator sau prin examen histopatologic semnele unui abces sau ale unui proces infectios sunt evidente
    Criteriul 3: Din semnele de mai jos, in absenta unei alte cauze, sunt prezente cel putin doua: cefalee, vertij, febra peste 38 grade C, semne de focar, tulburare senzoriala sau confuzie
    si
    - din prelevatul de tesut nervos intracranian sau abces, recoltate prin aspirare, intraoperator sau necroptic, cultura microbiana este pozitiva
    - prezenta antigenului specific in sange sau urina
    - infectia are semne imagistice evidente (radiologic, CT, MR sau arteriografic)
    - anticorpi specifici de faza acuta (IgM) sau cresterea anticorpilor specifici IgG de patru ori din probe perechi
    si
    in diagnosticul antemortem medicul a dispus terapia antimicrobiana adecvata
    Criteriul 4: La copilul de un an sau sub un an din semnele de mai jos sunt prezente cel putin doua: febra (peste 38 grade C) sau hipotermie (sub 37 grade C), apnee, bradicardie, semne de focar sau tulburari de senzoriu
    si
    cel putin una din situatiile de mai jos
    - din prelevatul de tesut nervos intracranian sau abces, recoltate prin aspirare, intraoperator sau necroptic, cultura microbiana este pozitiva
    - prezenta antigenului specific in sange sau urina
    - infectia are semne imagistice evidente (radiologic, CT, MR sau arteriografic)
    - anticorpi specifici de faza acuta (IgM) sau cresterea anticorpilor specifici IgG de patru ori din probe perechi

    Observatie: In cazul prezentei concomitente a meningitei si abcesului intracranian infectia este considerata si incadrata ca infectie intracraniana

    b) Meningita sau ventriculita
    Din criteriile de mai jos prezenta a cel putin unul este obligatorie:
    Criteriul 1: din lichidul cefalorahidian recoltat cultura microbiana este pozitiva
    Criteriul 2: din semnele de mai jos, in absenta altor cauze, cel putin unul este prezent: febra (peste 38 grade C), cefalee, redoarea cefei, semne de iritatie meningeala, semne patognomonice la nivelul nevilor cranieni, iritabilitate
    si
    din situatiile de mai jos cel putin una este realizata
    - in LCR numarul elementelor celulare albe este crescuta, albuminorahia crescuta si/sau glicorahia scazuta
    - colorarea gram si examenul microscopic direct, confirma prezenta bacteriilor in LCR
    - hemocultura pozitiva
    - examinarea antigenelor din LCR, sange sau urina este pozitiva
    - prezenta anticorpilor specifici de faza acuta (IgM) sau cresterea anticorpilor specifici IgG de patru ori din probe perechi
    si
    in cazul diagnosticului antemortem medicul a prescris antibioticoterapie adecvata cazului
    Criteriul 3: La copilul de un an sau sub un an din semnele de mai jos este prezent cel putin unul, fara o alta cauza evidenta: febra (peste 38 grade C) sau hipotermie (sub 37 grade C), apnee, bradicardie, redoarea cefei, semne de iritatie meningeala, semne patognomonice pentru nervi cranieni, iritabilitate
    si
    cel putin una din situatiile de mai jos:
    - in LCR numarul elementelor celulare albe este crescut, albuminorahia crescuta si/sau glicorahia scazuta
    - colorarea gram si examenul microscopic direct, confirma prezenta bacteriilor in LCR
    - hemocultura pozitiva
    - examinarea antigenelor din LCR, sange sau urina este pozitiva
    - prezenta anticorpilor specifici de faza acuta (IgM) sau cresterea anticorpilor specifici IgG de patru ori din probe perechi
    si
    in cazul diagnosticului antemortem medicul a prescris antibioticoterapie adecvata cazului

    Observatii:
    Meningita nou-nascutului se considera nosocomiala cu exceptia situatiei in care sunt dovezi pentru transmiterea transplacentara
    Meningoencefalita este considerata meningita
    Abcesul spinal asociat cu meningita este incadrat ca meningita
    Infectia dupa shunt se considera infectie de plaga cu conditia ca apare intr-un interval de un an

    c) Abces spinal fara meningita
    Pentru diagnostic necesita prezenta a cel putin un criteriu din urmatoarele:
    Criteriul 1: Din abcesul subdural sau epidural cultura microbiana este pozitiva
    Criteriul 2: Intraoperator sau necroptic, respectiv la examenul histopatologic sunt observate semne de abces
    Criteriul 3: Din semnele de mai jos este prezent cel putin unul si nu exista alta relatie de cauzalitate cunoscuta: febra peste 38 grade C, durere, sensibilitate locala, semne de radiculita, parapareza sau paraplegie
    si
    cel putin una din situatiile de mai jos:
    - hemocultura pozitiva
    - exista dovezi (radiologice, CT, MR, mielografie, echografie, explorare cu izotopi) pentru abcesul spinal
    si
    antemortem medicul a dispus tratamentul antimicrobian adecvat

    Observatii: Abcesul spinal concomitent cu meningita se incadreaza in subgrupa meningita

    L) Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale

    a) Conjunctivita
    Cel putin unul din criteriile de mai jos trebuie indeplinite:
    Criteriul 1: Din proba de secretie purulenta recoltata de la nivelul conjunctivei oculare sau ale tesuturilor din vecinatate (pleoapa, cornee, glande lacrimale) cultura microbiologica este pozitiva
    Criteriul 2: La nivelul conjunctivei oculare sau ale zonelor oculare invecinate apare durerea si roseata
    si
    din semnele de mai jos cel putin unul este prezent
    - in secretia conjunctivala, la examenul nativ colorat gram sunt observate leucocite si bacterii
    - exista o secretie purulenta in zona afectata
    - investigarea secretiei este pozitiva pentru antigene specifice (ELISA sau IF pentru Chlamidia trachomatis, Herpes simplex, Adenovirus etc.)
    - la examenul microscopic al secretiei sunt prezente macrofagele polinucleate
    - cultura virala este pozitiva
    - sunt detectati anticorpi specifici de faza acuta (IgM) sau cresterea anticorpilor specifici IgG de patru ori in probe perechi

    Observatii:
    Infectiile globului ocular nu fac parte din aceasta subgrupa
    Conjunctivita iritativa (de ex. dupa instilatiile cu nitrat de argint) nu sunt nosocomiale
    Conjunctivitele in cadrul infectiilor virale sistemice (rujeola, rubeola etc.) fac parte din patologia specificata.

    b) Infectiile ochiului
    Pentru diagnostic este necesara realizarea a cel putin unuia din urmatoarele criterii:
    Criteriul 1: Probele recoltate de la nivelul camerei anterioare sau posterioare sau din umoarea apoasa, insamantarea microbiologica rezulta cultura pozitiva
    Criteriul 2: Dintre semnele de mai jos sunt prezente cel putin doua, fara o alta cauza depistata: durere oculara, tulburare de acuitate vizuala, hipopion (secretie purulenta in camera anterioara)
    si
    cel putin una din situatiile de mai jos:
    - medicul specialist a diagnosticat o infectie oculara
    - sunt detectate antigene specifice din sange (de ex. H. Influenzae, S. Pneumoniae)
    - hemocultura pozitiva

    c) Infectiile urechii, mastoidei si apofizei mastoidei
    Pentru diagnosticul infectiei sunt utilizabile urmatoarele criterii:

    Pentru otita externa cel putin unul din criteriile de mai jos
    Criteriul 1: Din secretia purulenta a conductului auditiv cultura microbiana pozitiva
    Criteriul 2: Dintre semnele de mai jos prezenta a cel putin unul, fara o alta acuza determinata: febra peste 38 grade C, durere si eritem local sau secretie purulenta la nivelul conductului auditiv
    si
    din secretia purulenta, examenul microscopic colorat gram pune in evidenta prezenta microorganismelor

    Pentru otita interna cel putin unul din criteriile de mai jos
    Criteriul 1: Din secretia urechii interne recoltata intraoperator cultura pozitiva
    Criteriul 2: Medicul a emis diagnosticul de otita medie

    Pentru mastoidita cel putin unul din criteriile de mai jos
    Criteriul 1: Din secretia purulenta de la nivelul mastoidei cultura pozitiva
    Criteriul 2: Dintre semnele de mai jos este prezent cel putin unul, fara o alta cauza determinata: febra peste 38 grade C, durere, sensibilitate si eritem local, cefalee sau pareza faciala
    si
    prezenta a cel putin una din situatiile de mai jos
    - evidentierea bacteriilor in preparatul microscopic colorat gram din prelevatul secretiei purulente de la nivelul mastoidei
    - examenul serologic evidentiaza prezenta antigenelor specifice

    d) Infectiile din cavitatea bucala (stomatita, glosita si parodontita)
    Pentru diagnostic este necesara realizarea a cel putin unuia din urmatoarele criterii:
    Criteriul 1: Din secretia purulenta a tesuturilor din cavitatea bucala cultura pozitiva
    Criteriul 2: La examenul cavitatii bucale (examen fizic, intraoperator sau histopatologic) abcesul sau semnele clare ale infectiei sunt prezente
    Criteriul 3: Cel putin unul din urmatoarele semne este prezent, fara o alta cauza determinata: abces, exulceratii, pete albe proeminente pe mucoasa inflamata sau placi/depozite pe mucoasa cavitatii bucale
    si
    Cel putin una din urmatoarele situatii:
    - la examenul microscopic colorat gram al prelevatului recoltat se observa prezenta bacteriilor
    - proba pozitiva cu hidroxid de potasiu
    - la examenul microscopic al prelevatului recoltat sunt observate macrofage polinucleare
    - aparitia anticorpilor specifici de faza acuta (IgM) sau cresterea de 4 ori a titrului anticorpilor specifici IgG la examenul serologic
    - medicul a stabilit diagnosticul de infectie a cavitatii bucale si a aplicat un tratament local sau peroral antifungic adecvat

    Observatie: Infectia herpetica, caz nou, cu manifestare la nivelul cavitatii bucale poate fi nosocomiala, dar infectia recidivanta/reacutizata nu se incadreaza in aceasta categorie de infectii

    e) Sinuzitele fronto-maxilare
    Din criteriile de mai jos realizarea a cel putin unul este obligatorie pentru diagnostic:
    Criteriul 1: Din secretia purulenta a cavitatilor paranazale si maxilare cultura microbiana pozitiva
    Criteriul 2: Dintre semnele de mai jos cel putin unul este prezent, fara o alta acuza depistata: febra peste 38 grade C, durere sau sensibilitate la suprafata zonei sinusului afectat, cefalee, rinoree cu secretie purulenta sau obstructie nazala
    si
    cel putin una din urmatoarele situatii
    - rezultat edificator la examenul radiologic
    - imagine radiografica relevanta

    f) Infectiile cailor respiratorii superioare (faringita, laringita si epiglotita)
    Din criteriile de mai jos cel putin unul este realizat:
    Criteriul 1: Dintre semnele de mai jos sunt prezente cel putin doua, fara o alta cauza depistata: febra peste 38 grade C, eritemul mucoaselor, durere in gat, tuse, disfagie, secretie purulenta faringiana
    si
    din situatiile de mai jos este realizata cel putin una
    - din prelevatele regiunii afectate cultura microbiana pozitiva
    - hemocultura pozitiva
    - examenul sangelui sau secretiei tractului respirator este pozitiv pentru antigene specifice
    - prezenta anticorpilor specifici de faza acuta (IgM) sau cresterea de patru ori a titrului anticorpilor IgG specifici in probe perechi
    - medicul a emis diagnosticul de infectie respiratorie acuta
    Criteriul 2: La examenul fizic, intraoperator sau histopatologic se constata prezenta abcesului
    Criteriul 3: La copilul de un an sau sub un an sunt prezente cel putin doua din semnele de mai jos, fara o alta cauza depistata: febra (peste 38 grade C) sau hipotermie (sub 37 grade C), apnee, bradicardie, rinoree sau secretie purulenta la nivelul faringelui
    si
    cel putin una din situatiile de mai jos este realizata:
    - din prelevatele regiunii afectate cultura microbiana pozitiva
    - hemocultura pozitiva
    - examenul sangelui sau secretiei tractului respirator este pozitiv pentru antigene specifice
    - prezenta anticorpilor specifici de faza acuta (IgM) sau cresterea de patru ori a titrului anticorpilor IgG specifici in probe perechi
    - medicul a emis diagnosticul de infectie respiratorie acuta

    M) Infectii sistemice

    a) Infectiile diseminate
    Sunt infectii care cointereseaza mai multe organe sau sisteme fara o localizare regionala/teritoriala caracteristica. De cele mai multe ori sunt de etiologie virala (rubeola, rujeola, infectia urliana, varicela, eritema infectiosum, infectia HIV etc.)

    Observatii:
    Diagnosticul de cele mai multe ori se bazeaza pe simptomatologia clinica si probe de laborator pentru diagnosticul etiologic.
    Febra de origine necunoscuta (FUO) si starea toxico-septica a nou-nascutului nu sunt incadrate in acest grup de patologie.
    Exantemele virale si eruptive fac parte din acest grup de patologie

    N) Infectii nosocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata:

    1. Infectiile urinare
    a) Infectiile urinare la bolnavii necateterizati
    Este necesara pentru diagnostic realizarea a trei din semnele de mai jos:
    - febra peste 38 grade C si/sau frison
    - aparitia sau accentuarea unei jene dureroase la mictiune si/sau disurie
    - aparitia sau accentuarea unei senzatii dureroase suprapubiene
    - modificarea caracteristicilor urinei emise
    - deteriorarea starii fizice si/sau mentale, eventual incontinenta urinara

    b) Infectiile urinare la bolnavii cu cateter urinar
    Sunt necesare pentru diagnostic realizarea a cel putin doua din urmatoarele:
    - febra peste 38 grade C si/sau frison
    - aparitia senzatiei dureroase sau de tensiune suprapubiana
    - modificarea caracteristicilor urinei emise
    - deteriorarea starii fizice si/sau mintale

    2. Infectiile respiratorii
    a) Faringita si raceala simpla
    Dintre semnele si simptomele de mai jos prezenta a cel putin doua:
    - Rinoree si/sau stranut
    - Congestie si/sau obstructie nazala
    - Durere faringiana, disfonie si/sau deglutitie dureroasa
    - Tuse neproductiva
    - Microlimfadenopatie latero-cervicala dureroasa

    b) Viroza asemanatoare starii gripale
    Prezenta starii febrile (peste 38 grade C) si cel putin trei din urmatoarele:
    - Frison, cefalee sau durere oculara retrobulbara, mialgie, astenie sau inapetenta, durere in gat, aparitia sau accentuarea tusei uscate.

    c) Bronsita si traheobronsita
    In prezenta unui examen radiologic toracic negativ sau in absenta acestuia este obligatorie prezenta a cel putin trei semne din urmatoarele:
    - Aparitia tusei sau accentuarea ei, aparitia expectoratiei sau accentuarea ei, febra (peste 38 grade C), durere toracica pleurala, aparitia sau accentuarea unor semne stetacustice pulmonare (raluri ronflante, inspir zgomotos etc.), aparitia sau accentuarea disfunctiei respiratorii (tahipnee, respiratie superficiala etc.), stare generala fizica si/sau mentala alterata.

    d) Pneumonie
    Prezenta a cel putin doua semne din urmatoarele:
    - Aparitia tusei sau accentuarea ei, aparitia expectoratiei sau accentuarea ei, febra (peste 38 grade C), durere toracica pleurala, aparitia sau accentuarea unor semne stetacustice pulmonare (raluri ronflante si crepitante, inspir zgomotos, dispnee etc.), aparitia sau accentuarea disfunctiei respiratorii (tahipnee, respiratie superficiala etc.), stare generala fizica si/sau mentala alterata.
    In prezenta unui rezultat radiologic care evidentiaza pneumonia sau probabilitatea pneumoniei (condensare) sau un infiltrat pulmonar, accentuarea desenului hilar si/sau perihilar.

    e) Otita
    Daca otita este diagnosticata de medic sau exista o secretie otica uni- sau bilaterala. Durerea otica sau prezenta unei rosete congestive locale este edificatoare daca otorea nu este cu secretie purulenta.

    f) Sinuzita
    Este diagnostic clinic emis de un medic.

    g) Infectiile gurii si cavitatii bucale
    Este un diagnostic clinic stabilit de medic sau medic stomatolog.

    3. Infectiile primare ale tesutului sanghin (sangelui)
    Prezenta a doua sau mai multe hemoculturi pozitive din care au fost identificate microorganisme identice sau o hemocultura pozitiva la care poate fi acceptata ca nu exista doar o suprainfectie a probei recoltate sau a mediului de cultura
    si
    este prezent cel putin unul din urmatoarele semne:
    - febra peste 38 grade C
    - hipotermie nou aparuta (sub 35 grade C)
    - presiune sistolica cu cel putin 30 mmHg mai mica fata de cel obisnuit
    - deteriorarea functiei fizice si mentale

    4. Gastroenterite
    Prezenta a cel putin unul din urmatoarele semne/simptome:
    - doua sau mai multe scaune apoase peste cele obisnuite in 24 de ore
    - doua sau mai multe vomismente/voma in 24 de ore
    - coprobacteriologie pozitiva pentru Salmonella sp. Shigella sp., E. coli O157:H7, Camphylobacter sp.
    sau
    rezultate pozitive pentru toxine microbiene specifice (de ex. C. Difficile etc.)
    si
    semne relevante pentru gastroenterita infectioasa (greata, varsaturi, scaune diareice, jena sau durere in regiunea abdominala

    5. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi
    a) Celulita si infectia plagii cutanate/subcutanate
    Prezenta secretiei purulente la nivelul plagii, pielii sau tesuturilor moi subjacente
    si
    Prezenta unuia din semnele de mai jos:
    - Febra peste 38 grade C sau schimbarea defavorabila a starii mentale/fizice
    - Senzatie de caldura si roseata la nivelul trunchiului sau membrelor
    - Tumefiere si sensibilitate sau durere la nivelul regiunii afectate
    - Exacerbarea secretiilor la nivelul leziunii sau a teritoriului afectat

    b) Infectii micotice cutanate
    Realizarea urmatoarelor doua criterii:
    - Prezenta unei eruptii maculo-papuloase
    - Diagnosticul micozei de catre un medic sau prin probe de laborator

    c) Infectie cutanata herpetica si herpes zoosteriana
    In ambele situatii realizarea urmatoarelor doua criterii:
    - Prezenta unei eruptii veziculare pe o suprafata segmentara
    - Diagnosticul de catre medic sau prin laborator a unei infectii specifice

    d) Scabie cutanata
    Pentru diagnostic este necesara realizarea a doua criterii:
    - Prezenta unor eruptii maculo-papulare pruriginoase
    - Diagnosticul scabiei de catre un medic cu sau fara confirmarea prin examene de laborator

    e) Conjunctivita
    Din cele doua criterii realizarea a cel putin unul:
    - Aparitia unei secretii purulente la nivelul ochiului sau la ambii ochi de cel putin 24 de ore
    - Aparitia unei rosete noi sau accentuarea celei existente la nivelul conjunctivei oculare, senzatie dureroasa sau durere locala, cu sau fara prurit, de cel putin 24 de ore

    6. Perioade febrile probabil infectioase de cauza neelucidata/incerta
    Stare febrila (peste 38 grade C) in mai multe episoade, cu intervale afebrile de cel putin 12 ore, stare care este prezenta cel putin 3 zile si nu sunt demonstrate cauze evidente infectioase sau neinfectioase
    Medicul emite diagnosticul de stare febrila de cauza neelucidata.

    O) Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentala sau prin actiuni de bioterorism
    Orice simptom sau sindrom infectios care apare sub forma de caz nou si acut, este prezent la o persoana sau afecteaza mai multi bolnavi si/sau personal medico-sanitar si epidemiologic este demonstrata legatura de cauzalitate cu activitatea si/sau produsele si materialele unui laborator de microbiologie sau, este suspicionata raspandirea intentionata a agentului etiologic patogen infectios.

    ANEXA 4

    SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICA A INFECTIILOR NOSOCOMIALE

    1. Consideratii generale.
    Supravegherea epidemiologica este activitatea sistematica si/sau continua de colectare, analiza, prelucrare, interpretare a datelor, necesara pentru cunoasterea frecventei infectiilor nosocomiale si identificarea factorilor de risc.
    Rezultatul analizei datelor este difuzat sistematic.
    Datele obtinute folosesc pentru elaborarea, planificarea, implementarea si evaluarea actiunilor/programelor de actiuni, avand ca scop prevenirea si controlul infectiilor nosocomiale.

    2. Obiective:
    2.1. Sa determine incidenta infectiilor nosocomiale pe baza definitiilor de caz.
    2.2. Sa determine tendinta evolutiei precum si modificarile caracteristicilor infectiilor nosocomiale.
    2.3. Sa identifice factorii de risc.
    2.4. Sa determine promovarea actiunilor/programelor de prevenire si control.
    2.5. Sa evalueze activitatile/programele de prevenire si control.

    3. Definitiile infectiilor nosocomiale.
    Supravegherea epidemiologica a infectiilor nosocomiale se bazeaza pe definitiile clinice de caz ale infectiilor nosocomiale prevazute in anexa nr. III.

    4. Populatia supravegheata:
    Reprezinta numarul total de persoane aflate la risc pentru dobandirea unei infectii nosocomiale (ex.: pacientii internati in sectiile de chirurgie, pacientii internati in sectia de pediatrie, sugarii alimentati artificial in sectia de pediatrie etc.).

    5. Colectarea datelor.
    5.1. Identificarea infectiilor nosocomiale constituie sarcina permanenta a medicilor din spitale/ambulatoriu, din sistemul sanitar de stat si privat. Diagnosticul de infectie nosocomiala se va mentiona in actele medicale cu care lucreaza medicul (ex.: foaia de observatie clinica, fisa de consultatie, registrul de consultatie etc.).
    5.2. Inregistrarea si declararea infectiilor nosocomiale se face pe Fisa cazului de infectie nosocomiala (model prezentat in Figura 1), de catre asistenta desemnata (asistenta sefa) din fiecare sectie sau directorul de ingrijiri din unitatea sanitara respectiva.
    5.3. Responsabilitatea corectitudinii datelor inregistrate revine medicului in ingrijirea caruia se afla pacientul.
    5.4. Fisele cazurilor de infectii nosocomiale vor fi transmise imediat compartimentului/serviciului de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale.

    6. Controlul inregistrarii si declararii cazurilor de infectie nosocomiala
    6.1. Compartimentul/serviciul de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale stabileste un ritm de control pentru depistarea cazurilor nediagnosticate, neinregistrate si neanuntate (ritm recomandat: minim la 2 zile, maxim la 7 zile).
    6.2. Compartimentul/serviciul de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale inregistreaza si declara cazurile de infectie nosocomiala descoperite la verificarile pe care le face la nivelul sectiilor, dupa consult cu medicul care ingrijeste pacientul.
    6.3. Centralizarea datelor se face de catre asistenta compartimentului/serviciului de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale pentru spitalul pe care il deserveste.
    Unitatile sanitare private inregistreaza si declara cazurile de infectii nosocomiale in acelasi regim ca si unitatile sanitare de stat.

    7. Analiza datelor.
    7.1. Datele se prelucreaza si se analizeaza saptamanal de catre compartimentul/serviciul de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale.
    7.2. Validarea datelor se face de compartimentul/serviciul de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale care poate solicita in acest sens medicul care are in ingrijire pacientul.

    8. Calculul si interpretarea indicilor se face de catre compartimentul/serviciul de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale cu un ritm saptamanal.
    - Incidenta infectiilor nosocomiale reprezinta numarul de cazuri noi de infectii intr-o saptamana, raportate la populatia asistata in acelasi interval de timp. Pentru intervale de timp lunare, trimestriale sau anuale, in unitatile sanitare cu paturi, se va utiliza ca numitor populatia de pacienti externati.
    - Prevalenta la un moment dat reprezinta numarul de cazuri de infectii nosocomiale existente in evolutie la un moment dat (o zi, o saptamana etc.) intr-o populatie analizata.

    9. Diseminarea datelor. Datele interpretate sunt diseminate catre:
    9.1. Sectii, pentru informare si completarea masurilor.
    9.2. Consiliul de administratie, care prin analiza ia decizii legate de obiectivele mentionate in prezenta anexa, in legatura directa cu asigurarea actului medical.
    9.3. Compartimentul/serviciul de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale are obligatia intocmirii Darii de seama statistice trimestriale si transmiterea acesteia catre Directia de Sanatate Publica.

    10. Atitudinea in caz de izbucnire epidemica.
    10.1. Izbucnirea epidemica reprezinta inregistrarea unui numar de cazuri de infectie nosocomiala in exces net fata de numarul de cazuri asteptat.
    10.2. Responsabilitatea pentru izbucnirea unui episod epidemic revine in exclusivitate unitatii care l-a generat.
    10.3. Compartimentul/serviciul de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale stabileste din punct de vedere tehnic conduita in rezolvarea izbucnirii epidemice. Odata cu informarea operativa la Directiile de Sanatate Publica Judetene, conform Ordinului ministrului sanatatii nr. 8/2000, Compartimentul/serviciul de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale poate solicita colaborarea acesteia.
    10.4. Sectiile la nivelul carora se inregistreaza izbucniri epidemice sunt responsabile de ducerea la indeplinire a masurilor stabilite de Compartimentul/serviciul de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale in vederea rezolvarii episodului epidemic.
    10.5. Consiliul de administratie al unitatii sanitare este abilitat sa stabileasca masurile administrative corespunzatoare in cazul unei izbucniri epidemice.

    Figura 1

                   FISA CAZULUI DE INFECTIE NOSOCOMIALA*)

    *) Se completeaza pentru fiecare caz nou de infectie nosocomiala (daca un bolnav a avut doua sau mai multe infectii nosocomiale, se completeaza cate o fisa pentru fiecare imbolnavire).

    IN SECTIA ................     SPITALUL ..................................

                                   Data completarii (zz/ll/aa): ..............

    Bolnavul: Nume ....................    Prenume ............. Sexul .......
    Data nasterii (zz/ll/aa): .........    Varsta la data internarii .........
    Data internarii (zz/ll/aa): .......    Nr. FO ............................

    Diagnostic la internare
    ..........................................................................

    Diagnostic la 72 de ore
    ..........................................................................

    Salon nr. ................................................................
    Daca a fost mutat
    se specifica salonul si data mutarii: ....................................

    In sectiile cu profil chirurgical:
    Denumirea operatiei
    ..........................................................................
    data interventiei (zz/ll/aa): ............................................

    Infectie nosocomiala:
 ______________________________________________________________________________
| Diagnostic clinic: ......................................................... |
| debut (zz/ll/aa): .......................................................... |
|______________________________________________________________________________|

    Examene microbiologice pentru diagnosticul de infectie nosocomiala:
 ______________________________________________________________________________
|  Data recoltarii probei |    Denumirea      | Germeni izolati |  Diagnostic  |
|       (zz/ll/aa)        |examenului efectuat|                 |              |
|_________________________|___________________|_________________|______________|
|_________________________|___________________|_________________|______________|
|_________________________|___________________|_________________|______________|
|_________________________|___________________|_________________|______________|

    Antibiograma:
    ..........................................................................
    ..........................................................................
    ..........................................................................
    ..........................................................................

    Data externarii (zz/ll/aa): ..............................................
    Nr. total zile spitalizare: ..............................................
    Starea la externare (vindecat, ameliorat, stationar, transferat, decedat):
    ..........................................................................
    Diagnosticul la externare (sau deces):
    ..........................................................................
    ..........................................................................
    Nr. zile de tratament pentru infectia nozocomiala: .......................
    Factori de risc
    ..........................................................................
    ..........................................................................
    ..........................................................................

                                                     Semnatura

    ANEXA 5

                            PRECAUTIUNI UNIVERSALE
                                     (PU)
    SCOPUL aplicarii PU:
 ______________________________________________________________________________
| prevenirea transmiterii infectiilor cu cale de transmitere sanguina, la locul|
| de munca al personalului.                                                    |
|______________________________________________________________________________|

    CONCEPTUL de PU se refera la:
 ______________________________________________________________________________
| - masurile care se aplica in vederea prevenirii transmiterii HIV, HBV, HCV si|
|   alti agenti microbieni cu cale de transmitere sanguina, in timpul actului  |
|   medical;                                                                   |
| - sange, alte fluide biologice si tesuturile tuturor pacientilor se considera|
|   a fi potential infectate cu HIV, HBV, HCV si alti agenti microbieni cu cale|
|   de transmitere parenterala (sanguina);                                     |
| - toti pacientii se considerati potential infectati cu HIV, HBV, HCV sau cu  |
|   alti agenti microbieni cu cale de transmitere sanguina, deoarece:          |
|   cei mai multi dintre purtatorii de HIV, HBV, HCV si alti agenti microbieni |
|   sunt asimptomatici si nu-si cunosc propria stare de portaj.                |
|______________________________________________________________________________|

    REGULI de baza in aplicarea Precautiunilor Universale:
 ______________________________________________________________________________
| 1. Considera toti pacientii potential infectati;                             |
| 2. Considera ca sangele, alte fluide biologice si tesuturile sunt contaminate|
|    cu HIV, HBV, HCV;                                                         |
| 3. Considera ca acele si alte obiecte folosite in practica medicala sunt     |
|    contaminate dupa utilizare.                                               |
|______________________________________________________________________________|
 ______________________________________________________________________________
| CONTACTUL                                                                    |
| tegumentelor si mucoaselor cu urmatoarele produse TREBUIE considerat LA RISC:|
| - sange;                                                                     |
| - lichid amniotic, lichid pericardic, lichid peritoneal, lichid pleural,     |
|   lichid sinovial, lichid cefalo-rahidian;                                   |
| - sperma, secretii vaginale;                                                 |
| - tesuturi;                                                                  |
| - orice alte fluide organice vizibil contaminate cu sange.                   |
|______________________________________________________________________________|

    APLICAREA PRECAUTIUNILOR UNIVERSALE SE REFERA LA:

    1. UTILIZAREA ECHIPAMENTULUI DE PROTECTIE ADECVAT, COMPLET, CORECT;
    1.1. DEFINITIE "ECHIPAMENT DE PROTECTIE": bariera intre lucrator si sursa de infectie, utilizata in timpul activitatilor care presupun risc de infectie.
    1.2. CATEGORII DE BARIERE utilizate pentru aplicarea precautiunilor universale:
    1.2.1. MANUSI
    a) TREBUIE UTILIZATE in urmatoarele situatii:
    - anticiparea contactului mainilor cu sange, lichide biologice contaminate, alte lichide biologice cu urme vizibile de sange, tesuturi umane;
    - abord venos sau arterial;
    - recoltare de LCR;
    - contact cu pacienti care sangereaza, au plagi deschise, escare de decubit, alte leziuni cutanate;
    - manipularea, dupa utilizare a instrumentarului contaminat, in vederea curatirii, decontaminarii.
    b) FELUL MANUSILOR
    - de uz unic sterile:
        - chirurgie;
        - examinare interna;
        - interventii care implica un contact cu regiuni ale corpului in mod normal sterile; uneori sunt necesare manusi duble;
        - abord vascular prin punctie;
        - tegument pacient cu solutii de continuitate;
        - manipularea unor materiale potential contaminate.
    - nesterile curate:
        - examinari curente, care implica un contact cu mucoasele, daca nu exista o recomandare contrara;
        - manipularea de materiale contaminate;
        - curatenie, indepartare de produse biologice contaminate.
    - de uz general, menaj, de cauciuc:
        - activitati de intretinere, care implica un contact cu sange si alte produse biologice considerate a fi contaminate;
        - colectare materiale contaminate, curatire si decontaminare instrumentar material moale, suprafete contaminate;
        - manipularea de materiale contaminate;
        - curatenie, indepartare de produse biologice.
    c) MOD DE FOLOSIRE:
    - schimbare dupa fiecare pacient;
    - dupa folosire se spala mai intai mainile cu manusi, dupa care acestea se indeparteaza, prinzand marginea primei prin exterior aruncand-o in containerul pentru colectare si apoi prinzand-o pe cealalta, cu mana libera prin interior, scotand-o cu grija si aruncand-o in acelasi container aflat la indemana;
    - dupa indepartarea manusilor mainile se spala din nou, 10 - 15 secunde, chiar daca manusile nu prezinta semne vizibile de deteriorare in timpul activitatii incheiate; manusile de unica utilizare nu se reutilizeaza, deci nu se curata, dezinfecteaza;
    - manusile de uz general se pot decontamina si reutiliza, daca nu prezinta semne de deteriorare (perforare, imbatranire cauciuc etc.).
    1.2.2. HALATE OBISNUITE
    - in timpul tuturor activitatilor din unitatile medicale
    1.2.3. SORTURI, BLUZE IMPERMEABILE - completeaza portul halatelor atunci cand se anticipeaza producerea de stropi, picaturi, jeturi cu produse biologice potential contaminate, protejand tegumentele personalului medical din:
    - sectii cu profil chirurgical;
    - laboratoare;
    - servicii de anatomie patologica, medicina legala;
    - unele activitati administrative;
    - servicii de urgenta.
    1.2.4. MASCA, protejeaza:
    - tegumentele;
    - mucoasele bucala, nazala ale personalului medical.
    1.2.5. PROTECTOARE FACIALE, protejeaza:
    - tegumentele;
    - mucoasele bucala, nazala, oculara;
    - OCHELARI;
    - ECRAN PROTECTOR etc.
    1.2.6. ECHIPAMENTE DE RESUSCITARE, protejeaza mucoasa bucala in timpul instituirii respiratiei artificiale.
    1.2.7. BONETE - simple (textile), sau impermeabile;
    - CIZME DE CAUCIUC.

    2. SPALAREA MAINILOR si a altor parti ale tegumentelor
    - IMPORTANTA
        - cel mai important si uneori singurul mod de prevenire a contaminarii, a diseminarii agentilor microbieni.
    - CAND?
        - la intrarea in serviciu si la parasirea locului de munca;
        - la intrarea si la iesirea din salonul de bolnavi;
        - inainte si dupa examinarea fiecarui bolnav; atentie bolnavii cu mare receptivitate;
        - inainte si dupa aplicarea unui tratament;
        - inainte si dupa efectuarea de investigatii si proceduri invazive;
        - dupa scoaterea manusilor de protectie;
        - dupa scoaterea mastii folosita la locul de munca;
        - inainte de prepararea si distribuirea alimentelor si a medicamentelor administrate per os;
        - dupa folosirea batistei;
        - dupa folosirea toaletei;
        - dupa trecerea mainii prin par;
        - dupa activitati administrative, gospodaresti.
    - CUM?
        - indepartarea bijuteriilor (inele, bratari), ceasurilor;
        - unghii ingrijite, taiate scurt;
        - utilizare de apa curenta si sapun pentru spalarea obisnuita;
        - doua sapuniri consecutive;
        - in cazuri de urgenta este permisa utilizarea de antiseptice ca inlocuitor al spalatului, dar nu ca rutina;
        - in unele situatii spalarea este completata de dezinfectia mainilor:
            - dupa manipularea bolnavilor septici, a bolnavilor contagiosi si a celor cu imunodepresie severa;
            - inainte si dupa efectuarea tratamentelor parenterale (in abordurile vasculare si efectuarea de punctii lombare este obligatoriu portul manusilor), schimbarea pansamentelor (atentie - manusi), termometrizare intrarectala, clisme, toaleta lehuzei (atentie - manusi);
            - dupa efectuarea toaletei bolnavului la internare;
            - dupa manipularea si transportul cadavrelor;
            - inainte si dupa efectuarea examenelor si tratamentelor oftalmologice, ORL, stomatologice si in general inainte si dupa orice fel de manevra care implica abordarea sau producerea unor solutii de continuitate (atentie - manusi).
        - spalarea, dezinfectia mainilor si portul manusilor: -
    STERGEREA, USCAREA este OBLIGATORIE
    - cu hartie prosop;
    - prosop de unica intrebuintare.

    3. PREVENIREA ACCIDENTELOR SI A ALTOR TIPURI DE EXPUNERE PROFESIONALA
    3.1. EXPUNEREA PROFESIONALA
    - prin inoculari percutane:
        - intepare;
        - taiere.
    - contaminarea tegumentelor care prezinta solutii de continuitate;
    - contaminarea mucoaselor.
    - in timpul:
        - efectuarii de manopere medicale invazive cu ace si instrumente ascutite;
        - manipularii de produse biologice potential contaminate;
        - manipularii instrumentarului si a altor materiale sanitare, dupa utilizarea in activitati care au dus la contaminarea cu produse biologice potential infectate.
    - prin intermediul:
         - instrumentelor ascutite;
         - materialului moale;
         - suprafetelor, altor materiale utilizate in activitatea din unitatile sanitare;
         - reziduurilor din activitatea medicala.
    3.2. METODE DE PREVENIRE
    - obiecte ascutite:
        - reducerea de manevre parenterale la minimum necesar;
        - colectarea imediat dupa utilizare in containere rezistente la intepare si taiere, amplasate la indemana si marcate corespunzator conform Ordinului ministrului sanatatii nr. 219/2002, pentru:
            - pregatire in vederea utilizarii;
            - distrugere;
            - evitarea recapisonarii, indoirii, ruperii acelor utilizate;
            - de evitat scoaterea din seringile de uz unic.
    - lenjerie:
        - manipularea lenjeriei contaminate cu sange si alte produse biologice potential contaminate cat mai putin posibil;
        - sortare si prelucrare cu echipament de protectie potrivit, in spatii special destinate;
        - colectare in saci impermeabili, la nevoie dubli, marcati in mod corespunzator conform Ordinului ministrului sanatatii nr. 219/2002;
        - evitarea pastrarii lor indelungate, inainte de prelucrare;
        - asigurarea unui ciclu corect si complet de prelucrare-decontaminare.
        - curatenie si decontaminare:
                - folosirea manusilor la indepartarea urmelor de sange, alte lichide biologice sau tesuturi;
                - decontaminarea initiala cu substante clorigene, indepartarea cu hartie absorbanta care se colecteaza in containere sau saci de plastic marcate;
                - dezinfectie cu solutie germicida;
                - uscarea suprafetei prelucrate;
                - folosirea de tehnici standard in vederea efectuarii curateniei, sterilizarii, decontaminarii echipamentului medical, a pavimentelor, peretilor, mobilierului, veselei, sticlariei, tacamurilor, conform Ordinului ministrului sanatatii nr. 185/2003.
    - reziduuri infectante (Ordinului ministrului sanatatii nr. 219/2002)
        - neutralizare prin ardere sau autoclavare
        - colectare - recipiente impermeabile, marcate pentru diferentierea clara prin culoare si etichetare.
    - igiena personala:
        - spalarea mainilor (pct. 2);
        - spalarea altor parti ale corpului care au venit in contact cu produse biologice potential contaminate sau cu materiale potential contaminate;
        - evitarea activitatilor cu risc de expunere:
            - existenta de leziuni cutanate;
            - prezenta unui deficit imunitar;
            - graviditate.
    - asistenta de urgenta, principii:
        - viata pacientului este pretioasa;
        - obligatorie aplicarea precautiunilor universale;
        - chiar si in situatii imprevizibile se vor asigura cele necesare respectarii principiilor precautiunilor universale.
    3.3. SERVICIILE DE STOMATOLOGIE, echipament de protectie:
    - masca;
    - ochelari, ecran;
    - manusi;
    - sort impermeabil cand se anticipeaza producerea de:
        - epansamente;
        - sange;
        - saliva cu urme vizibile de sange.
    - alte recomandari:
        - sistem de aspiratie rapida;
        - pozitia adecvata a scaunului.
    - instrumentar:
        - corect utilizat;
        - corect colectat, spalat, decontaminat si/sau dezinfectat.
    3.4. SERVICIILE DE ANATOMIE PATOLOGICA:
    - masca, ochelari, ecran protector, manusi, halat, sorturi impermeabile, cizme, bonete;
    - decontaminare dupa efectuare a necropsiilor:
        - instrumentar;
        - suprafete, mobilier.
    3.5. LABORATOARE CLINICE SI DE CERCETARE: regulile generale de aplicare a precautiunilor universale trebuie completate cu:
    - colectarea flacoanelor care contin produse biologice in containere marcate, care sa impiedice rasturnarea, varsarea, spargerea;
    - evitarea contaminarii peretilor exteriori ai flacoanelor colectoare;
    - utilizarea echipamentului potrivit cu prestatiile laboratorului:
        - manusi;
        - masca, ochelari de protectie, ecran protector;
        - halat, sort impermeabil, boneta.
    - spalarea atenta a mainilor (pct. 2);
    - utilizarea de echipamente de pipetare automate, semiautomate, pentru inlaturarea tehnicilor de pipetare cu gura;
    - atentie la utilizarea de material ascutit in activitatea de laborator;
    - curatenia, dezinfectia, sterilizarea in mod corect, standardizat;
    - instrumentarul contaminat, colectare, decontaminare:
        - chimica;
        - fizica - ardere;
        - autoclav.
    - aparatura defecta - decontaminare inainte de reperare;
    - la terminarea activitatii, echipamentul utilizat ramane in laborator pana la colectarea si indepartarea in vederea prelucrarii;
    - amplasarea de afise avertizoare asupra riscului de contaminare.
    3.6. ATITUDINEA IN CAZUL EXPUNERILOR PROFESIONALE CU PRODUSE BIOLOGICE CARE FAC OBIECTUL PRECAUTIUNILOR UNIVERSALE
    3.6.1. INOCULARE PERCUTANA, intepatura, taietura:
    - spalarea la jet de apa curenta timp de 5 minute;
    - aplicarea de antiseptice, dezinfectante, spalarea cu apa si sapun sau detergent.
    3.6.2. EXPUNEREA MUCOASELOR:
    - clatirea gurii cu apa curenta;
    - clatirea mucoaselor oculare cu apa curenta sau ser fiziologic.
    3.6.3. RAPORTAREA EVENIMENTULUI:
    - medicului personalului;
    - imediat dupa expunere;
    - inregistrarea datelor de identificare a pacientului-sursa (daca este posibila identificarea);
    - inregistrarea unor date legate de personalul care s-a expus:
        - momentul si felul expunerii;
        - primul ajutor.
    3.7. MEDICUL PERSONALULUI decide:
    - asupra personalului;
    - asupra pacientului.
    - consiliere si consimtamant pretestare;
    - testare privind statutul imunitar si infectios (HBV, HIV, HCV) in dinamica;
    - urmarire clinica, profilaxie, tratament complicatii ale expunerii.
    Persoanele expuse in timpul activitatii in unitati private se vor adresa Directiei de Sanatate Publica, daca nu au acces la medicul personalului sanitar din unitatile de stat.

    N.B.
    INTREAGA ASISTENTA ACORDATA PERSOANELOR IMPLICATE IN EXPUNEREA PROFESIONALA ("SURSA", PERSONAL AFECTAT) SE VA DESFASURA NUMAI PE BAZA DE CONSIMTAMANT SI CONFIDENTIALITATE, CU ASIGURAREA DOCUMENTELOR LOR MEDICALE.

    4. PERSONAL INFECTAT CU HIV:
    - respectarea drepturilor omului;
    - schimbarea locului de munca, avand acordul celui infectat, sau la cererea acestuia, cand:
        - se dovedeste ca nu-si protejeaza pacientii;
        - este necesara protectia sa medicala.
    - conducerea unitatii va asigura un alt loc de munca.

    5. EVALUAREA RISCULUI PE CATEGORII DE LOCURI DE MUNCA SI ACTIVITATI PRESTATE DE PERSONALUL MEDICO-SANITAR IN FUNCTIE DE CONTACTUL CU SANGE SI ALTE LICHIDE BIOLOGICE.
    I - contact permanent, inevitabil, consistent;
    II - contact imprevizibil, inconstant;
    III - contact inexistent;

    PENTRU CATEGORIILE APARTINAND GRUPELOR I SI II SE VOR APLICA PERMANENT PRECAUTIUNILE UNIVERSALE.
    Pentru cele din categoria a III a sunt suficiente precautiunile obisnuite.