Ordinul Nr.988 din 19.10.2015

privind modificarea Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 244/2015 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special
ACT EMIS DE: Casa Nationala de Asigurari de Sanatate
ACT PUBLICAT ÎN MONITORUL OFICIAL NR. 805 din 29 octombrie 2015

Având în vedere Referatul de aprobare al Direcţiei generale relaţii contractuale nr. DRC 356 din 19 octombrie 2015 şi al Direcţiei medic şef nr. MSSM 3.609 din 19 octombrie 2015 din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,în temeiul prevederilor:– art. 178 din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cu modificările şi completările ulterioare;

– Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cu modificările şi completările ulterioare;

– art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată;

– art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: Articolul IOrdinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 244/2015 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 300 şi 300 bis din 30 aprilie 2015, se modifică după cum urmează: 1. În anexa 2-n, titlul punctului 1 va avea următorul cuprins: 1. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice, de acupunctură şi de reabilitare medicală din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu 2. Anexele 8-a, 8-b şi 8-c se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1-3, care fac parte integrantă din prezentul ordin. Articolul IIPrevederile prezentului ordin se aplică începând cu raportarea activităţii lunii octombrie 2015. Articolul IIIPrezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Vasile Ciurchea ANEXA Nr. 1 (Anexa 8-a la Ordinul nr. 244/2015) Societatea farmaceutică ........ ................ ........ Farmacia ........ ........ ........ adresa ........ ........ Nr. contract ............. încheiat cu CAS ............ Nr. ........ .......... data ........ ................ ............ 1.1. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna ........ ......... anul ............ care însoţeşte factura seria ........ nr. ......../data ........ lei

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. card european

*Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

**Tip document

***Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

...

.....

n

TOTAL

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

din care

Subtotal 1 - aferent reţetelor prescrise de medicul de familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 10-16 din tabelul 1.2 din anexa 8-a)

Subtotalul 2 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.3 din anexa 8-a)

Subtotalul 3 - aferent reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4 din anexa 8-a)

Subtotalul 4 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.5 din anexa 8-a)

Subtotalul 5 - aferent DCI-uri boli cronice cu aprobarea comisiilor de experţi CNAS (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.6 din anexa 8-a)

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura. Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionarii 0-700 lei. Coloanele (13)-(17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ........ .......... * Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9). ** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. *** Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9). Societatea farmaceutică ........ ................ ......... Farmacia ........ ............. adresa ........ ........ .......... Nr. contract .............. încheiat cu CAS ............... Nr. ........ ................ Data ........ ................ ........... 1.2. Extras borderou centralizator reţete prescrise de medicul de familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii pentru luna ........ ......... anul .........

Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	*Nr. şi serie paşaport	Tip formular/document european	**Tip document	***Ţara	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare, din care:	Sublista A	Sublista B	Lista C secţiunea C1	Lista C secţiunea C3	Sublista D
	Nr.	Data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
.....
....
n
Total	x	x	x	x	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (11) = coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a. Coloana (13) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionarii 0-700 lei. Coloanele (12)-(16) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ........ .......... * Se completează numai în situaţia completării coloanei (7) sau (8). ** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. *** Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (7) sau (8). Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ........ ............. Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...... Nr. .......... data ................ 1.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru luna ........ ............anul .......... lei

Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	Ţara	Nr. card european	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare, din care:	Sublista A	Sublista B	Lista C secţiunea C1	Lista C secţiunea C3	Sublista D
	Nr.	Data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
.....
...
n
Total	x	x	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a. Coloanele (10)-(14) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ........ .......... Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ........... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...... Nr. ......... data ........ 1.4. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru luna ...............anul ........ lei

Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	Nr. şi serie paşaport	*Tip document	Ţara	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare, din care :	Sublista A	Sublista B	Lista C secţiunea C1	Lista C secţiunea C3	Sublista D
	Nr.	Data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
......
......
n
Total	x	x	x	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a. Coloanele (11)-(15) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ........ .......... *Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ........... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...... Nr. ....... data ........... 1.5. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna ........ ......... anul ............

Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	Nr. şi serie paşaport	Tip formular/document european	Ţara	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare, din care:	Sublista A	Sublista B	Lista C secţiunea C1	Lista C secţiunea C3	Sublista D
	Nr.	Data
	2.1.	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
....
......
n
Total	x	x	x	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a. Coloanele (11)-(15) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ........ .......... Societatea farmaceutică ........ ................ ........ Farmacia ................ adresa ........ ................ .......... Nr. contract ........ ............ CAS ........ ........... Nr ........ ......... data ........ ........ ......... 1.6. Extras borderou centralizator DCI-uri boli cronice cu aprobarea comisiilor de experţi CNAS pentru luna ............ anul .....

Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	Nr. card european	*Nr. şi serie paşaport	Tip formular european/ document	**Tip document	***Ţara	Valoare prescripţie	Valoare compensare,din care:	Sublista A	Sublista B	Lista C secţiunea C1	Lista C secţiunea C3	Sublista D
	Nr.	Data
	2.1.	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
...
...
n
Total	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru lista C1, respectiv pe fiecare DCI cu aprobarea comisiei de experţi C.N.A.S. pentru celelalte liste, după caz. Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a. Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor 0-700 lei. Coloanele (13)-(17) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ......... * Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9). ** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. *** Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9). ANEXA Nr. 2(Anexa 8-b la Ordinul nr. 244/2015) Societatea farmaceutică ........ ................ .......... Farmacia ................ adresa ........ ................ ........... Nr. contract ........ ............ CAS ........ ........... Nr. ........ .......... data ........ ........ ............... Borderou centralizator pensionari 0-700 lei pentru luna ........ ........ ........ anul ........ ........... care însoţeşte factura seria .... nr. ......../data ........

Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare sublista B, din care:	*Valoare compensare CNAS 50%	*Valoare compensare MS 40%
	Nr.	Data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9
...								x	x
...								x	x
n								x	x
Total	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura. Coloanele (7)-(9) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost- volum-rezultat. Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensate pe fiecare DCI cu aprobarea comisiei de experţi CNAS, după caz. NOTĂ: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ........ .......... * Se completează numai total coloană. ANEXA Nr. 3 (Anexa 8-c la Ordinul nr. 244/2015) Societatea farmaceutică ........ ........ .............. Farmacia ............... adresa ........ ........ ............ Nr. contract ......... încheiat cu CAS ........ ......... Nr. ........ ........... data ........ ................ ............ I. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ................anul .............. care însoţeşte factura seria .......... nr. ............/data ........ – lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. card european

*Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

**Tip document

***Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

...

...

n

TOTAL

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

din care:

Subtotal 1 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul I.1 din anexa 8-c)

Subtotalul 2 - aferent reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2 din anexa 8-c)

Subtotalul 3 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3 din anexa 8-c)

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura. NOTĂ: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ........ .......... * Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9). ** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. *** Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9). Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ........... Nr. contract ......... încheiat cu CAS .......... Nr. ....... data ..... I.1. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ........ ............anul .......... – lei -

Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	Ţara	Nr. card european	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare, din care:	Sublista A	Sublista B	Lista C secţiunea C1	Lista C secţiunea C3	Sublista D
	Nr.	Data
	2.1	2.2.
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Total	x	x	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + (14) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extrasului borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ........ .......... Societatea farmaceutică ........ ........ Farmacia ............ adresa .............. Nr. contract ....... încheiat cu CAS ...... Nr. ........ ......... data ........ ................ .......... I.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ............... anul .......... lei

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi număr prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. şi serie paşaport

* Tip document

Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1.

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL

x

x

x

x

x

x

x

x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din anexa 8c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. N O T Ă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ........ *Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ........... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...... Nr. ....... data ..... I.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna .......... anul ............

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi număr prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1.

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Total

x

x

x

x

x

x

x

x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din anexa 8c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. N O T Ă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............. Societatea farmaceutică ........ ......... Farmacia ........ ......... adresa ........ .............. Nr. contract ............ încheiat cu CAS ......... Nr. ........ ........ ........... data ................ II. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ............ anul .......

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. card european

*Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

**Tip document

***Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

....

....

n

Total

1x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

din care

Subtotal 1 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II.1 din anexa 8-c)

Subtotalul 2 - aferent reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 din anexa 8-c)

Subtotalul 3 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din anexa 8-c)

lei Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17). N O T Ă: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ........ .......... * Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9). ** Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. *** Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9). Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ........... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...... Nr. ............. data ............. II.1. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ........ ............ anul .......... lei

Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	Ţara	Nr. card european	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare, din care:	Sublista A	Sublista B	Lista C secţiunea C1	Lista C secţiunea C3	Sublista D
	Nr.	Data
	2.1	2.2.
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Total	x	x	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ........ .......... Societatea farmaceutică ........ ........ .......... Farmacia ............... adresa ........ ........ .......... Nr. contract ............. încheiat cu CAS ........... Nr. ................ data ........ ........ ............... II.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ............... anul .......... lei

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi număr prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. şi serie paşaport

*Tip document

Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1.

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Total

x

x

x

x

x

x

x

x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din anexa 8c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ........ .......... * Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. Societatea farmaceutică ........ ............. Farmacia ........ ......... adresa ........ ........ Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...... Nr. ................ data ........ ........ .............. II.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ........ ......... anul ...........

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi număr prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Lista C secţiunea C1

Lista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

Data

2.1.

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Total

x

x

x

x

x

x

x

x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din anexa 8c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........ ........ ..........