Decizia Nr.16 din 19.11.2016

În temeiul art. 534 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,Consiliul naţional al Colegiului Medicilor Dentişti din România adoptă următoarea decizie: Articolul IAnexele nr. 1 şi 2 la Decizia Consiliului naţional al Colegiului Medicilor Dentişti din România nr. 4/2007 privind eliberarea Certificatului de status profesional curent, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 113 din 14 februarie 2007, se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1 şi 2, care fac parte integrantă din prezenta decizie. Articolul IIPrezenta decizie se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Preşedintele Colegiului Medicilor Dentişti din România, Ecaterina Ionescu ANEXA Nr. 1(Anexa nr. 1 la Decizia nr. 4/2007) Antet colegiu teritorial Nr. înregistrare ........ ............. Data emiterii ........ ............... CERTIFICAT de status profesional curent Destinatar: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ........ Denumire ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ............. Sediu: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ........... Solicitant ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ............. Nume ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ .............. Prenume ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ............. Cetăţenia ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ .............. Cod numeric personal l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Sex  F  M Nr. de identificare profesională (nr. Registrul unic al medicilor dentişti) l_l_l_l_l_l_l_l_l Data naşterii: Ziua l_l_l Luna l_l_l Anul l_l_l_l_l Locul naşterii: Localitatea ........ ................ ................ ................ ........ ............... Ţara ........ ................ ........ .............. Calificare primară în profesie ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ Instituţia de învăţământ superior absolvită Denumire ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ .............. Localitate ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ .............. Diploma de licenţă Data obţinerii l_l_l_l_l_l_l_l_l Seria l__l nr. l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Denumire calificare: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ............... Titlu oficial de calificare*: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ............... (* Conform Directivei 2005/36/CE a Parlamentului European şi a Consiliului privind recunoaşterea calificărilor profesionale) Forme de învăţământ postuniversitar Grad profesional ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ............... Atestate de studii complementare ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ............. Specialitate ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ........... – Titlu oficial de calificare* ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ..............(*Conform Directivei 2005/36/CE a Parlamentului European şi a Consiliului privind recunoaşterea calificărilor profesionale) Adresă ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ Drept de exercitare a profesiei  Fără restricţii profesionale în prezent  Cu restricţii profesionale Durată ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ...........  Suspendare Motive ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ............  Interdicţie temporară Motive ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ...........  Interdicţie definitivă Motive ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........... Valabilitate Prezentul certificat este valabil 3 luni de la data emiterii. NOTĂ: O copie a certificatului de status profesional curent se va păstra la dosarul profesional al medicului dentist. Preşedinte, ........ ................ .......... Secretar, ........ ................ ........... Ştampilă colegiu teritorial ANEXA Nr. 2(Anexa nr. 2 la Decizia nr. 4/2007) CERERE pentru eliberarea Certificatului de status profesional curent Subsemnatul/Subsemnata: Nume ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ............ Prenume ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ..............., înscris(ă) în Colegiul Medicilor Dentişti ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ..........., nr. Registru unic al medicilor dentişti l_l_l_l_l_l_l_l_l, telefon l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l, solicit eliberarea unui certificat de status profesional curent (CSPC) în scopul:  avizării cabinetului de medicină dentară;  întocmirii dosarului de înscriere la un examen de promovare profesională;  întocmirii dosarului de înscriere la un concurs de ocupare a unui post vacant;  exercitării profesiei în altă ţară. Destinatarul* CSPC: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ........ Sediu: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ .......... * Instituţia care solicită prezentarea CSPC (Se menţionează în certificatul de status profesional curent, conform Hotărârii Guvernului nr. 1.464/2006.) I. Cetăţenia ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ............ (inclusiv dubla cetăţenie şi, după caz, detalii cu privire la modificările care privesc acest aspect) II. Act de identitate  CI  ........ ................ ........ ............ seria ................ nr. ........ ................ ............. III. Cod numeric personal l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l IV. Locul naşterii: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ............, data naşterii l_l_l_l_l_l_l_l_l V. Diplomă de licenţă: seria ........ ............. nr. ........ ................ ................ ................ ............, data obţinerii l_l_l_l_l_l_l_l_l, emisă de ........ ................ ................ ................ ........, localitatea ........ ................ ................ ................ ........ .......... VI. Titluri oficiale de calificare profesională: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ........ .............. ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ............. VII. Atestate de studii complementare: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ............ ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ .......... VIII. Loc de muncă: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ .............. Adresa ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ............ IX. Domiciliu/Reşedinţă: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ............... ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........... Sunt de acord cu menţionarea în CSPC a adresei de domiciliu, în absenţa locului de muncă.  Da  Nu Anexez la prezenta cerere:  copie act de identitate;  copie titluri oficiale de calificare profesională deţinute (diplomă de licenţă, certificat de medic dentist specialist etc.);  copie dovadă absolvire forme de învăţământ postuniversitar. Data l_l_l_l_l_l_l_l_l ........ ........ ........... Semnătura