ORDIN Nr. 365
din 22 februarie 2007
pentru aprobarea Normelor
metodologice privind asigurarile voluntare de sanatate
ACT EMIS DE:
MINISTERUL SANATATII
ACT PUBLICAT IN:
MONITORUL OFICIAL NR. 147 din 28 februarie 2007
Având în vedere prevederile art. 358 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu
modificările şi completările ulterioare,
în temeiul Hotărârii Guvernului nr. 862/2006 privind
organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice şi al art. 4 alin.
(26) şi (27) din Legea nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare şi
supravegherea asigurărilor, cu modificările şi completările ulterioare,
văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale
politici, strategii şi managementul calităţii în sănătate nr. 1.931 din 22
februarie 2007 şi Hotărârea Consiliului Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor
din 22 februarie 2007,
ministrul sănătăţii publice şi preşedintele Comisiei
de Supraveghere a Asigurărilor emit următorul
ordin:
Art. 1. - Se aprobă Normele metodologice
privind asigurările voluntare de sănătate, prevăzute în anexa care face parte integrantă
din prezentul ordin.
Art. 2. - Direcţiile de specialitate din cadrul
Ministerului Sănătăţii Publice şi al Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor,
precum şi celelalte instituţii implicate vor duce la
îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 3. - Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul
Oficial al României, Partea I.
Preşedintele Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor,
Angela Toncescu
Ministrul sănătăţii publice,
Gheorghe Eugen Nicolăescu
ANEXA
NORME METODOLOGICE
privind asigurările voluntare de sănătate
CAPITOLUL I
Dispoziţii generale şi definiţii
Art. 1. - Asigurările voluntare de sănătate reprezintă
un sistem facultativ, suplimentar al asigurărilor sociale de sănătate care este
sistemul obligatoriu.
Art. 2. - In cadrul asigurărilor voluntare de sănătate
raporturile dintre asigurat şi asigurător, precum şi drepturile şi obligaţiile
acestora se stabilesc prin voinţa părţilor şi sunt prevăzute în contractul de
asigurare.
Art. 3. - Asiguraţii pot opta pentru încheierea de
contracte de asigurare voluntară de sănătate cu mai mulţi asigurători în
acelaşi timp, cu avizarea tuturor asigurătorilor implicaţi.
Art. 4. - (1) In înţelesul prezentelor norme
metodologice, termenii şi definiţiile de mai jos au următorul conţinut:
a) accident - un
eveniment care survine independent de voinţa asiguratului, datorat unor cauze
exterioare şi care determină producerea evenimentului asigurat, soldându-se cu
rănirea, îmbolnăvirea sau decesul asiguratului;
b) asigurare de grup - asigurarea
acordată unui anumit număr de persoane, în care contractantul este angajatorul
persoanelor respective sau asociaţia din care fac parte;
c) asigurat - persoană
desemnată de contractant, a cărei stare de sănătate reprezintă obiectul
asigurării şi căreia îi sunt oferite beneficiile serviciilor cuprinse în
contractul de asigurare;
d) cerere de plată a daunei
- solicitarea de acoperire a unei daune acoperite
prin contractul de asigurare;
e) condiţie preexistentă -
orice boală, vătămare din accident sau altă
condiţie medicală a asiguratului prezentă înaintea intrării în asigurare a
acestuia;
f) clauze contractuale - prevederi menţionate în contractul de asigurare, care stabilesc cel
puţin drepturile şi obligaţiile părţilor contractante;
g) confidenţialitatea
informaţiilor - obligaţia de a nu divulga
informaţii legate de starea de sănătate şi de tratamentul efectuat asiguratului
fără permisiunea scrisă a acestuia sau solicitarea instanţei judecătoreşti;
h) contractantul asigurării
- persoana fizică sau juridică care încheie direct
ori indirect, în numele persoanei asigurate, contractul de asigurare cu
asigurătorul şi care poartă responsabilitatea cu privire la plata primei de asigurare;
i) contribuţie proprie - sumă fixă sau procent din cuantumul despăgubirii reprezentând
partea din despăgubire care rămâne în sarcina asiguratului şi care nu se
acoperă de către asigurător;
j) data intrării în vigoare
a contractului de asigurare - data de la care este angajată răspunderea asigurătorului;
k) data expirării
contractului de asigurare - data încetării
răspunderii asigurătorului;
l) drepturile pacientului - totalitatea drepturilor de care beneficiază un asigurat în sistemul
de îngrijire a sănătăţii, conform Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003, cu
modificările şi completările ulterioare;
m) documente justificative de decontare - documentele pe care le eliberează furnizorul de servicii de
îngrijire a sănătăţii către asigurător;
n) excluderi - circumstanţe
sau condiţii specifice menţionate în contractul de asigurare pentru care nu se
acordă indemnizaţia sau suma asigurată;
o) indemnizaţie - suma plătită de asigurător asiguratului în urma accesării de către
acesta a unui serviciu de îngrijire a sănătăţii prevăzut în contract, în
condiţiile specificate în contractul de asigurare;
p) limitarea acoperirii - cheltuiala maximă pentru un anumit beneficiu din asigurare care
poate fi efectuată pentru întreaga perioadă în care o persoană este acoperită
de contractul de asigurare;
q) litigii - neînţelegeri,
divergenţe, diferenţe de opinii între părţile contractului de asigurare;
r) perioada de aşteptare - intervalul de timp dintre data încheierii contractului de asigurare
şi data de la care este angajată răspunderea asigurătorului pentru anumite
servicii medicale specificate în contract;
s) perioada de graţie - o anumită perioadă de timp scursă de la scadenţa de plată a primei,
în care contractantul mai poate efectua această plată şi pe parcursul căreia
protecţia oferită de contractul de asigurare continuă;
t) persoană eligibilă - orice persoană care îndeplineşte condiţiile de asigurare prevăzute
de lege şi care dovedeşte că are dreptul la pachetul de servicii medicale de
bază în temeiul asigurărilor sociale de sănătate, conform prevederilor legale,
şi care poate încheia un contract de asigurare voluntară de sănătate. Dovada se
va face la cererea expresă a asigurătorului, prin declaraţie pe propria răspundere a contractantului, pentru
fiecare contract nou de asigurare în sistemul asigurărilor voluntare de
sănătate;
u) poliţă de asigurare - document scris, emis de asigurător, care dovedeşte încheierea
contractului de asigurare;
v) primă de asigurare - suma datorată de contractantul asigurării în schimbul asumării
riscului de către asigurător conform clauzelor stabilite în contractul de
asigurare;
w) portabilitate - posibilitatea
transferului clauzelor contractuale către alt asigurător;
x) reînnoire - continuarea
valabilităţii contractului de asigurare pentru o nouă perioadă în aceleaşi
condiţii stabilite iniţial de către părţi sau printr-o nouă negociere.
y) repunere în termen - reluarea
sau continuarea beneficiilor acoperite de un contract de asigurare întrerupt
din cauza neplăţii primelor de asigurare;
z) reţea de furnizori de
servicii medicale - totalitatea furnizorilor de
servicii medicale, autorizaţi de Ministerul Sănătăţii Publice, aflaţi în
relaţii contractuale cu asigurătorul;
aa) servicii medicale acoperite - totalitatea
serviciilor medicale la care asiguratul este
îndreptăţit în virtutea contractului de asigurare;
bb) sfârşitul acoperirii - sfârşitul perioadei de acoperire prin asigurare;
cc) solicitant - o
persoană care solicită încheierea unui contract de asigurare;
dd) suma asigurată - suma pentru care s-a încheiat asigurarea şi
în limita căreia plăteşte asigurătorul;
ee) tarif de bază - valoarea netă a primei de asigurare, care nu cuprinde evaluarea de
risc;
ff) tarife maximale - cel mai mare tarif al unui
serviciu medical prestat care poate fi decontat,
parţial sau integral, pentru o persoană asigurată;
gg) transport sanitar neasistat - transportul pacienţilor care nu se află în stare critică şi care nu
necesită monitorizare şi îngrijiri medicale speciale pe durata transportului,
în condiţii stabilite de legislaţia în vigoare.
(2) Asigurătorul poate include în contractul de
asigurare şi alţi termeni, care vor fi definiţi, în condiţiile legii.
Art. 5. - Asigurătorii pot investi sau fructifica
capitalul social, rezervele de capital şi rezervele tehnice în bunuri mobiliare
şi imobiliare, precum acţiuni, obligaţiuni, alte titluri de participaţie,
depozite bancare, clădiri destinate activităţii proprii sau închirierii.
Art. 6. - Asigurătorul are obligaţia de a dispune de un
dispecerat care să asigure contactul permanent dintre asigurat şi asigurător.
CAPITOLUL II
Contractul de asigurare voluntară de sănătate
Art. 7. - (1) Asigurătorii sunt obligaţi ca la
încheierea contractului de asigurare voluntară de sănătate să ofere
asiguratului toate informaţiile necesare privind drepturile şi obligaţiile rezultând din contract şi să
se asigure că aceste informaţii au fost corect interpretate, în vederea
protejării intereselor asiguraţilor.
(2) Informaţiile furnizate de către cei interesaţi să
încheie un contract de asigurări voluntare de sănătate sunt confidenţiale.
Divulgarea informaţiei asupra stării de sănătate a asiguraţilor se face numai
cu permisiunea expresă a acestora sau în situaţiile prevăzute de lege.
Art. 8. - Contractul de asigurare voluntară de sănătate
trebuie să cuprindă, pe lângă elementele prevăzute la art. 345 din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările
ulterioare, următoarele elemente:
a) cererea de asigurare, dacă este cazul;
b) anexa cuprinzând rezultatele examenului medical
prealabil, dacă este cazul;
c) pachetul de servicii medicale acoperit de
asigurarea voluntară de sănătate;
d) excluderile;
e) drepturile şi obligaţiile
părţilor conform legislaţiei în vigoare;
f) contribuţia proprie, după caz;
g) portabilitatea, după caz;
h) datele de identificare ale dispeceratului.
Art. 9. - (1) In pachetul de servicii medicale
specificat în contractul de asigurare voluntară de
sănătate, serviciile medicale sunt grupate în următoarele categorii:
a) servicii de asistenţă primară;
b) servicii ambulatorii de specialitate clinice;
c) servicii ambulatorii paraclinice;
d) servicii de medicină dentară;
e) servicii de urgenţă
prespitaliceşti;
f) servicii de urgenţă spitaliceşti;
g) servicii spitaliceşti pentru afecţiuni acute;
h) servicii spitaliceşti pentru afecţiuni cronice:
servicii de recuperare, reabilitare, balneologie;
i) servicii medicale şi de îngrijire la domiciliu;
j) servicii de transport nemedicalizat;
k) servicii de furnizare a dispozitivelor medicale
destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau funcţionale ori
corectării unor deficienţe fizice.
(2) Prevederile alin. (1) se aplică serviciilor
medicale care nu sunt cuprinse în pachetul de bază decontat prin sistemul
asigurărilor sociale de sănătate.
(3) In cadrul categoriei dispozitive medicale
prevăzute la alin. (1) lit. k) se vor menţiona tipul de dispozitive furnizat
şi/sau suma maximă decontată.
(4) Asigurările voluntare de sănătate de tip
suplimentar suportă total sau parţial plata pentru orice tip de servicii
menţionate în lista serviciilor medicale acoperite prin contractul de asigurare
voluntară de sănătate.
(5) Asigurătorul poate oferi şi alte servicii împreună
cu poliţa de asigurare voluntară de sănătate, în afara celor decontate prin
sistemul asigurărilor sociale de sănătate.
Art. 10. - (1) Asigurătorul este obligat să reînnoiască
contractul de asigurare de sănătate până la solicitarea de încetare a acestuia,
exprimată de contractant, exceptând situaţiile prevăzute în condiţiile generale
ale contractului de asigurare.
(2) La data reînnoirii contractului de asigurare
voluntară de sănătate, asigurătorul poate modifica prima de asigurare pentru
toţi asiguraţii aflaţi în aceeaşi categorie de risc şi nu poate creşte valoarea
primei de asigurare doar în funcţie de indicatori de morbiditate individuală.
CAPITOLUL III
Relaţia furnizorului de servicii medicale cu
asigurătorul de asigurări voluntare de sănătate
Art. 11. - (1) Furnizorii de servicii medicale cu care
asigurătorii pot încheia contracte de furnizare de servicii medicale numai în
limita capacităţii de contractare sunt numai cei autorizaţi de Ministerul
Sănătăţii Publice în condiţiile legii.
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale
cuprinde cel puţin următoarele elemente:
a) numele sau denumirea, domiciliul ori sediul
părţilor contractante;
b) serviciile medicale care fac obiectul contractului,
numai în limita capacităţii de contractare;
c) standardele de calitate asumate de furnizor pentru
serviciile medicale;
d) perioada de valabilitate a contractului;
e) sistemul de furnizare a serviciilor;
f) modalităţile de plată şi de decontare a
obligaţiilor contractuale, inclusiv termenele de
decontare;
g) penalităţi în caz de nerespectare a condiţiilor
contractuale;
h) drepturile şi obligaţiile părţilor.
Art. 12. - (1) Furnizorii de servicii medicale sunt
obligaţi să elibereze documente justificative de decontare numai pentru
serviciile contractate şi prestate conform acreditării/autorizării şi
codificate în conformitate cu Clasificarea bolilor şi procedurilor în uz.
(2) Decontarea serviciilor efectuate asiguraţilor se
face conform contractului încheiat între asigurător şi furnizor, pe baza
documentelor justificative de decontare, contract care conţine obligatoriu
următoarele elemente:
a) numele şi prenumele asiguratului;
b) adresa asiguratului, menţionând obligatoriu ţara
şi localitatea de reşedinţă şi voluntar strada, numărul, oraşul, statul, codul
poştal;
c) tipul asigurării de sănătate: complementară sau
suplimentară;
d) codul numeric personal al asiguratului;
e) codul furnizorului de servicii;
f) codul bolilor;
g) codul procedurii.
(3) Asigurătorul poate solicita şi alte date care să
fie prevăzute în documentele justificative de decontare şi care vor fi
prevăzute specific în contractul încheiat cu furnizorul de servicii medicale.
(4) In cadrul asigurărilor voluntare de sănătate,
furnizorii de servicii medicale nu pot deconta acelaşi serviciu la Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate şi la asigurătorii din sistemul asigurărilor
voluntare de sănătate.
(5) Asigurătorul are dreptul să verifice
autenticitatea datelor trimise de furnizorii de servicii doar cu scopul
evaluării costurilor tratamentelor medicale prestate. In acest caz,
asigurătorii vor cere expertiza medicului specialist din reţeaua proprie a
asigurătorului. In caz de divergenţe între furnizori şi asigurători, care nu
pot fi mediate de corpul medicilor specialişti proprii ai asigurătorilor,
medierea acestora va fi asigurată de specialişti în domeniu din cadrul
Colegiului Medicilor din România.
Art. 13. - Asigurătorul are obligaţia de a asigura
condiţiile necesare şi de a garanta confidenţialitatea datelor personale ale
asiguratului şi a secretului medical, conform reglementărilor legale în
vigoare.
Art. 14. - (1) Plângerile privind calitatea
serviciilor, formulate direct de către asiguraţi sau prin intermediul
asigurătorilor autorizaţi să practice asigurări voluntare de sănătate, se
adresează Ministerului Sănătăţii Publice şi sunt notificate Comisiei de
Supraveghere a Asigurărilor.
(2) In cazul soluţionării unui litigiu având ca
obiect calitatea serviciilor medicale, asigurătorul şi furnizorul de servicii
au obligaţia de a pune la dispoziţia Ministerului Sănătăţii Publice documentele
solicitate, obligativitatea păstrării confidenţialităţii datelor personale ale
asiguratului şi a secretului medical revenind astfel şi Ministerului Sănătăţii
Publice.
(3) Ministerul Sănătăţii Publice soluţionează
plângerile privind calitatea serviciilor în termen de 30 de zile de la data
depunerii documentelor solicitate, în conformitate cu alin. (2), prin
intermediul experţilor autorizaţi, selectaţi în condiţiile legii.
Art. 15. - Comisia de Supraveghere a Asigurărilor
supraveghează activitatea asigurătorilor autorizaţi să practice asigurări
private de sănătate în conformitate cu prevederile Legii nr. 32/2000 privind
activitatea de asigurare şi supravegherea asigurărilor, cu modificările şi
completările ulterioare.
Art. 16. - Ministerul Sănătăţii Publice poate solicita
bianual date privind numărul de asiguraţi care beneficiază de asigurările
voluntare de sănătate, precum şi fondurile achitate furnizorilor de servicii
medicale de către asigurători.
Art. 17. - Comisia de Supraveghere a Asigurărilor şi
Ministerul Sănătăţii Publice vor încheia un protocol privind schimbul de
informaţii între cele două instituţii.