ORDIN Nr. 345
din 8 august 2006
privind aprobarea modelului
contractului de asigurari sociale de sanatate
ACT EMIS DE:
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ACT PUBLICAT IN:
MONITORUL OFICIAL NR. 720 din 23 august 2006
Având în vedere Referatul de aprobare nr. D.G. 2.958 din
8 august 2006 al directorului general al Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate si Hotărârea Consiliului de administraţie al
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.11/2006,
în temeiul dispoziţiilor art. 211 alin. (1) şi ale art.
281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii,
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate emite următorul ordin:
Art. 1. - Se aprobă modelul contractului de asigurări
sociale de sănătate, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul
ordin.
Art. 2. - (1) Casele de
asigurări de sănătate încheie cu asiguraţii aflaţi în evidenţa acestora, direct
sau prin angajator, în termen de 12 luni de la data intrării în vigoare a prezentului
ordin, contracte de asigurări sociale de sănătate. Contractele de asigurări
sociale de sănătate vor fi încheiate şi cu alţi asiguraţi, pe măsura luării
acestora în evidenţă de casele de asigurări de sănătate.
(2) Contractul de asigurări sociale de sănătate se
transferă de la un angajator la altul, ca urmare a modificării raporturilor de
muncă sau de serviciu în condiţiile legii.
Art. 3. - Casele de asigurări de sănătate vor duce la
îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 4. - Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul
Oficial al României, Partea I.
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Cristian Vlădescu
ANEXĂ
CONTRACT
de asigurări sociale de sănătate
I. Părţile
contractante
Casa de Asigurări de Sănătate ........................,
cu sediul în
municipiul/oraşul .............................., str........................ nr......., judeţul/sectorul ......,
telefon/fax ...................., reprezentată prin preşedinte/director general ......................
şi
........................................, în calitate de
angajator, pentru salariaţii prevăzuţi în anexa nr. 1 la prezentul contract;
Domnul/Doamna*) ............................,
domiciliat/domiciliată în .....................,
str............................... nr......., judeţul/sectorul
......, CNP ................................, având BI/CI seria ...... nr.................., telefon
...............................
II. Obiectul contractului
Obiectul prezentului contract îl constituie asigurarea
serviciilor medicale, respectiv asistenţă medicală în caz de îmbolnăvire pentru
prevenirea complicaţiilor bolii, pentru recuperarea medicală sau cel puţin
pentru ameliorarea suferinţei, pentru prevenirea îmbolnăvirilor, depistarea
precoce a bolii şi păstrarea sănătăţii, potrivit contractului-cadru şi normelor
metodologice de aplicare a acestuia, precum şi acordarea de indemnizaţii de
asigurări sociale de sănătate, potrivit prevederilor legale în vigoare, în
condiţiile art. 291 lit. d) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul
sănătăţii, pentru persoana/persoanele asigurată/ asigurate, precum şi pentru
coasiguraţii acesteia/acestora, prevăzuţi în anexa nr. 2.
III. Serviciile acordate
în sistemul asigurărilor sociale de sănătate sunt:
a) servicii medicale**):
- pachetul de servicii
medicale de bază;
- pachetul de servicii facultativ,
ca urmare a plăţii contribuţiei la Fondul naţional unic
de asigurări sociale de sănătate;
b) indemnizaţii pentru
concedii medicale, potrivit Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr.
158/2005.***)
IV. Durata contractului
Prezentul contract este valabil de la data semnării şi
până la data pierderii dreptului de domiciliu sau de şedere în România.
V. Drepturile şi
obligaţiile părţilor
A. Drepturile asiguraţilor
1. Asiguraţii au dreptul, de la data dobândirii
calităţii de asigurat, la pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de
accident, din prima zi de îmbolnăvire ori de la data accidentului şi până la
vindecare, în condiţiile stabilite de prezentul contract.
2. Asiguraţii au următoarele drepturi:
a) să aleagă furnizorul de servicii medicale, precum
şi casa de asigurări de sănătate la care se asigură, în condiţiile legii şi ale
contractului-cadru;
b) să fie înscrişi pe lista unui medic de familie pe
care îl solicită, dacă îndeplinesc toate condiţiile legale în vigoare,
suportând cheltuielile de transport, dacă opţiunea este pentru un medic din
altă localitate;
c) să îşi schimbe medicul de familie ales numai după
expirarea â cel puţin 6 luni de la data înscrierii pe listele acestuia;
d) să beneficieze de servicii medicale, medicamente,
materiale sanitare şi dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în
condiţiile stabilite prin contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare
a acestuia;
e) să efectueze controale profilactice, în condiţiile
stabilite prin contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia;
f) să beneficieze de servicii de asistenţă medicală
preventivă şi de promovare a sănătăţii, inclusiv pentru depistarea precoce a
bolilor, în condiţiile contractului-cadru şi ale normelor metodologice de
aplicare a acestuia;
g) să beneficieze de servicii medicale în ambulatorii
şi în spitale aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări de
sănătate, în condiţiile contractului-cadru şi ale normelor metodologice de
aplicare a acestuia;
h) să beneficieze de servicii medicale de urgenţă în
condiţiile contractului-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a
acestuia;
*) Pentru celelalte categorii de persoane care nu au
calitatea de salariat.
**) Se va marca corespunzător
pachetul de servicii la care are dreptul asiguratul.
***) Se va marca corespunzător
dacă acestea fac obiectul contractului.
i) să beneficieze de unele servicii de asistenţă
stomatologică în condiţiile contractului-cadru şi ale normelor metodologice de
aplicare a acestuia;
j) să beneficieze de tratament fizioterapeutic şi de
recuperare în condiţiile contractului-cadru şi ale normelor metodologice de
aplicare a acestuia;
k) să beneficieze de dispozitive medicale în condiţiile
contractului-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a acestuia;
l) să beneficieze de servicii
de îngrijiri medicale la domiciliu în condiţiile contractului-cadru şi ale
normelor metodologice de aplicare a acestuia;
m) să li se garanteze confidenţialitatea privind
datele, în special în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul;
n) să fie informaţi asupra riscurilor' şi beneficiilor
în cazul tratamentelor medicale;
o) să beneficieze de concedii şi indemnizaţii de
asigurări sociale de sănătate în condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului
nr. 158/2005.
B. Obligaţiile asiguraţilor
Asiguraţii au următoarele obligaţii:
a) să se înscrie pe lista unui medic de familie;
b) să anunţe medicul de familie ori de câte ori apar
modificări în starea lor de sănătate;
c) să se prezinte la controalele profilactice şi
periodice stabilite prin contractul-cadru;
d) să anunţe în termen de 15 zile medicul de familie
şi casa de asigurări de sănătate asupra modificărilor datelor de identitate sau
modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de
asiguraţi;
e) să respecte cu stricteţe tratamentul şi
indicaţiile medicului;
f) să aibă o conduită civilizată faţă de personalul
medico-sanitar;
g) să achite copiata şi contribuţia personală în
condiţiile stabilite prin contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia;
h) să achite contribuţia datorată Fondului naţional
unic de asigurări sociale de sănătate în cota şi asupra veniturilor prevăzute
de Legea nr. 95/2006 şi de normele legale în materie (Se va completa pentru
fiecare categorie de venituri.);
i) să depună lunar, trimestrial sau anual, după caz,
declaraţia de venituri;
j) să prezinte furnizorilor de servicii medicale
documentele justificative ce atestă calitatea de asigurat;
k) să accepte controlul casei de asigurări de sănătate
cu privire la modul de acordare a concediilor şi indemnizaţiilor de asigurări
sociale de sănătate;
l) să respecte programarea
pentru acordarea serviciilor medicale din pachetul de bază, în baza listelor de
aşteptare, după caz;
m) să se prezinte la medicul din ambulatoriul de
specialitate sau la spital numai după ce a consultat medicul de familie, cu
excepţia urgenţelor şi a afecţiunilor care permit prezentarea direct la medicul
de specialitate, stabilite prin contractul-cadru şi normele metodologice de
aplicare a acestuia.
C. Drepturile casei de
asigurări de sănătate
Casa de asigurări de sănătate are următoarele drepturi:
a) să verifice respectarea obligaţiilor de plată a
contribuţiei;
b) să calculeze majorările de întârziere în cazul
neplăţii contribuţiei în condiţiile legii;
c) să verifice acordarea serviciilor medicale,
conform contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale;
d) să verifice prescrierea medicamentelor şi
recomandarea investigaţiilor paraclinice;
e) să verifice modul de acordare a concediilor şi
indemnizaţiilor de asigurări sociale de sănătate.
D. Obligaţiile casei de
asigurări de sănătate
Casa de asigurări de sănătate are următoarele
obligaţii:
a) să informeze asiguraţii asupra drepturilor
acestora;
b) să asigure confidenţialitatea datelor în
condiţiile prezentului contract;
c) să verifice prescrierea şi eliberarea
medicamentelor în conformitate cu reglementările în vigoare;
d) să asigure calitatea serviciilor medicale din
pachetul de bază, în condiţiile legii.
VI. Litigii
1. Litigiile născute în legătură cu încheierea,
executarea, modificarea şi încetarea prezentului contract ori în legătură cu
alte pretenţii decurgând din acesta vor fi supuse unei proceduri prealabile de
soluţionare pe cale amiabilă.
2. Dacă după 15 zile de la începerea procedurilor
prevăzute la pct. 1 părţile semnatare ale prezentului contract nu reuşesc să
rezolve în mod amiabil o divergenţă contractuală, fiecare parte se poate adresa
instanţelor judecătoreşti competente.
VII. Incetarea contractului
Constituie motiv de încetare a prezentului contract
următoarele:
a) pierderea dreptului de şedere sau de domiciliu în
România;
b) forţa majoră, dacă este invocată;
c) decesul sau declararea judecătorească a morţii.
VIII. Suspendarea contractului
1. In cazul în care asiguratul nu îşi respectă
obligaţiile referitoare la plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate,
prezentul contract se suspendă de drept după 3 luni de la ultima plată a
contribuţiei.
2. Pe perioada suspendării, asiguratul şi coasiguraţii
săi prevăzuţi în anexa nr. 2 beneficiază numai de pachetul de servicii cuprins
în pachetul minimal.
3. Suspendarea încetează numai la data la care
asiguratul achită contribuţia de asigurări sociale de sănătate şi majorările de
întârziere, după caz.
IX. Dispoziţii finale
1. Fiecare asigurat are dreptul de a fi informat cel
puţin o dată pe an, prin casele de asigurări de sănătate, asupra serviciilor de
care beneficiază, nivelului de contribuţie personală şi modalităţii de plată,
precum şi asupra drepturilor şi' obligaţiilor sale.
2. In scopul prevenirii îmbolnăvirilor, al depistării
precoce a bolii şi al păstrării sănătăţii, asiguraţii, direct sau prin
intermediul medicilor cu care casele de asigurări de sănătate se află în
relaţii contractuale, vor fi informaţi permanent de către casele de asigurări
de sănătate asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, de reducere şi de
evitare a cauzelor de îmbolnăvire şi asupra pericolelor la care se expun în
cazul consumului de droguri, alcool şi tutun.
3. Asiguraţii în vârstă de peste 18 ani au dreptul la
control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate, în
condiţiile stabilite prin contractul-cadru.
4. In condiţiile apariţiei unor noi acte normative în
materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele
contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător. Dacă o clauză
a prezentului contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale acestuia
nu vor fi afectate de această nulitate. Părţile convin ca orice clauză
declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai
bine cu putinţă spiritului prezentului contract.
5. Prevederile prezentului contract se vor completa cu
prevederile legislaţiei în vigoare în domeniu.
6. Limba care guvernează prezentul contract este limba
română.
7. Prezentul contract va fi interpretat conform legilor
din România.
8. Angajatorul ........................... are
obligaţia calculării şi virării
contribuţiilor de asigurări sociale de sănătate de 6,5%, respectiv 7%, la
Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, în condiţiile Legii nr.
95/2006, precum şi contribuţia de 0,75% pentru concedii şi indemnizaţii de
asigurări sociale de sănătate, în condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului
nr. 158/2005.
Casa de asigurări de sănătate..................................
Angajator,
..............................
Asigurat,
..............................
ANEXA Nr. 1 la contract
Denumirea
angajatorului
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Codul fiscal (CUI/CNP angajator/persoană fizică) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr. de înregistrare la registrul comerţului |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr.
|
Numele şi prenumele salariatului
|
CNP
|
|
|
|
ANEXA Nr. 2 la contract
Denumirea
angajatorului
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Codul fiscal (CUI/CNP angajator/persoană fizică) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr. de înregistrare la registrul comerţului |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
CNP angajat
|
Persoane coasigurate şi copii*)
|
CNP
|
Numele
|
Prenumele
|
Tipul**)
|
|
|
|
|
|
Reprezentant legal,
.......................................
*) Pentru coasigurati se vor menţiona categoriile de
persoane prevăzute la art. 213 alin. (1) lit. b) din titlul VIII al Legii nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, respectiv soţul, soţia şi
părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea salariatului.
**) Se vor menţiona categoria de coasigurat (S -
soţ/soţie, P - părinţi) şi copiii (C - copil).