ORDIN Nr. 246 din 30
noiembrie 2005
pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special,
necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale*)
ACT EMIS DE: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 1171 din 23 decembrie 2005
*) Ordinul nr. 246/2005 a fost publicat in Monitorul Oficial al Romaniei,
Partea I, nr. 1.171 din 23 decembrie 2005 si este reprodus si in acest numar
bis.
Avand in vedere:
- art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii
asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate
pentru anul 2005, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 52/2005, publicat in
Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 71 din 20 ianuarie 2005, cu
modificarile ulterioare;
- Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de
aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale
in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2005,
publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 134 din 14 februarie
2005;
- Referatul Directiei generale planificare si relatii cu furnizorii nr.
DGA/III/2.102 din 29 noiembrie 2005, avizat de directorul general al Casei
Nationale de Asigurari de Sanatate si aprobat de presedintele Casei Nationale
de Asigurari de Sanatate;
in temeiul prevederilor art. 77 alin. (2) din Ordonanta de urgenta a
Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de
asigurari sociale de sanatate, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei,
Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002, cu modificarile si completarile ulterioare,
presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emite urmatorul
ordin:
ART. 1
(1) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele necesare raportarii activitatii medicilor din
asistenta medicala primara, in vederea decontarii de catre casele de asigurari
de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de furnizare de
servicii medicale conform anexelor nr. 1-a - 1-i.
(2) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele necesare raportarii activitatii medicilor din
asistenta medicala ambulatorie de specialitate, in vederea decontarii de catre
casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului
de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 2-a - 2-n si anexei nr.
7 (Scrisoare medicala).
(3) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele necesare raportarii activitatii medicilor din
unitatile sanitare cu paturi, in vederea decontarii de catre casele de
asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de
furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 3-a - 3-g si anexei nr. 7
(Scrisoare medicala).
(4) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele necesare raportarii activitatii furnizorilor de
servicii medicale de urgenta si transport sanitar, in vederea decontarii lunare
si trimestriale de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii
realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform
anexelor nr. 4-a - 4-d si anexei nr. 7 (Scrisoare medicala).
(5) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele necesare raportarii activitatii furnizorilor de
servicii medicale de ingrijiri la domiciliu, in vederea decontarii de catre
casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului
de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 5-a - 5-b si anexei nr.
7 (Scrisoare medicala).
(6) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele necesare raportarii activitatii medicilor din
asistenta medicala de recuperare, in vederea decontarii de catre casele de
asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de
furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 6-a - 6-b si anexei nr. 7
(Scrisoare medicala).
(7) Se utilizeaza formularele tipizate de "Factura fiscala" fara
TVA in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate.
ART. 2
(1) Anexele nr. 1 - 7**) fac parte integranta din prezentul ordin.
(2) Formularele cuprinse in prezentul ordin constituie modele-tip.
------------
**) Anexele nr. 1 - 7 sunt reproduse in facsimil.
ART. 3
Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate in
vederea decontarii acestora de catre casele de asigurari de sanatate judetene,
a municipiului Bucuresti, Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii
Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si de catre Casa
Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si
Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.
ART. 4
Decizia presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 77/2005
pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special,
necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale, publicata in
Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 261 din 29 martie 2005, isi
inceteaza valabilitatea.
ART. 5
Casele de asigurari de sanatate judetene, a municipiului Bucuresti, Casa
Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si
Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului
Transporturilor, Constructiilor si Turismului vor duce la indeplinire
prevederile prezentului ordin.
ART. 6
Prezentul ordin va fi publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.
Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
Cristian Vladescu
ANEXA 1-a
Casa de asigurari de sanatate
...................................
Cabinet medical ................... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ........................ ....................................
Judet ............................. Medic de familie ...................
(nume, prenume)
CNP medic de familie ...............
LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI
Grupa de varsta ..............*)
Semnificatia coloanei S din tabelul de mai jos este urmatoarea:
S - Semnatura asiguratului sau dupa caz a apartinatorului legal sau a
reprezentantului legal al institutiei tutelare
______________________________________________________________________________
|N|Numele si |Cod | Adresa |Varsta la|Codul |Data |Data
|S|
|r|prenumele |numeric |asiguratului| 01.01. |categoriei|inscrierii|iesirii|
|
| |asiguratului|personal| | 2005 |din care |pe lista |de pe |
|
|c| | | | *) |face parte| |lista |
|
|r| | | | |asiguratul| | |
|
|t| | | | | **) | | |
|
|_|____________|________|____________|_________|__________|__________|_______|_|
|1| | | | | | | |
|
|_|____________|________|____________|_________|__________|__________|_______|_|
|2| | | | | | | |
|
|_|____________|________|____________|_________|__________|__________|_______|_|
|:| | | | | | | |
|
|N| | | | | | | |
|
|_|____________|________|____________|_________|__________|__________|_______|_|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Semnatura si parafa medicului de familie,
.............................
NOTA:
*) Grupa de varsta se completeaza conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1
din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii
asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate
pentru anul 2005, cu modificarile si completarile ulterioare. Pentru asiguratii
0 - 1 an se va completa varsta in luni la data inscrierii pe lista.
**) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.
1. Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa
de asigurari de sanatate, in vederea contractarii, de catre reprezentantul
legal al cabinetului medical si se actualizeaza la solicitarea casei de
asigurari de sanatate pe baza anexei 1-c si/sau anexei 1-d.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.
ANEXA 1-b
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI
______________________________________________________________________________
| CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL
|COD|
|__________________________________________________________________________|___|
|Copil in cadrul familiei |01
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Copil incredintat sau dat in plasament unui serviciu public specializat |
|
|ori unui organism privat autorizat |02*|
|__________________________________________________________________________|___|
|Salariat |03
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Pensionar pentru limita de varsta |04
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Pensionar de invaliditate
|05*|
|__________________________________________________________________________|___|
|Somer sau beneficiar alocatie de sprijin |06
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Tineri cu varsta 18 - 26 ani care sunt elevi, studenti sau ucenici si care|
|
|nu realizeaza venituri din munca |07
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Persoane cu handicap cu varsta de peste 18 ani, care nu realizeaza |
|
|venituri |08
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Sot, sotie, parinti fara venituri proprii, aflati in intretinerea unei |
|
|persoane asigurate |09
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin |
|
|Decretul-lege nr. 118/1990, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobata |
|
|prin Legea nr. 189/2000 |10
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 |11
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Persoane prevazute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 |12
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Militari in termen |13
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Persoane cu varsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare |
|
|de ajutor social in baza Legii nr. 416/2001 |14
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Persoane ce executa o pedeapsa privativa de libertate sau arest preventiv |15
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Liber profesionisti |16
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Persoane care au dobandit calitatea de asigurat in baza contributiei la |
|
|asigurarile de sanatate stabilite in raport cu venitul agricol |17
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Persoane institutionalizate in centre de ingrijire si asistenta care nu au|
|
|medic incadrat
|18*|
|__________________________________________________________________________|___|
|Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 |19
|
|__________________________________________________________________________|___|
|Alte (ex. magistrati-judecatori, procurori etc.) |20
|
|__________________________________________________________________________|___|
* Pentru persoanele nou inscrise pe lista in aceste situatii se vor atasa
la fisa medicala actele doveditoare.
ANEXA 1-c
Casa de asigurari de sanatate
...................................
Cabinet medical ................... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ........................ ....................................
Judet ............................. Medic de familie ...................
(nume, prenume)
CNP medic de familie ...............
MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR INSCRISI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
IN LUNA ..................... ANUL ...........
A. Intrari/Iesiri in/din lista
Semnificatia coloanei S din tabelul de mai jos este urmatoarea:
S - Semnatura asiguratului sau dupa caz a apartinatorului legal sau a
reprezentantului legal al institutiei tutelare
______________________________________________________________________________
|N|Numele si |Cod | Adresa |Varsta la|Codul |Data |Data
|S|
|r|prenumele |numeric |asiguratului| 01.01. |categoriei|inscrierii|iesirii|
|
| |asiguratului|personal| | 2005 |din care |pe lista |de pe |
|
|c| | | | *) |face parte| |lista |
|
|r| | | | |asiguratul| | |
|
|t| | | | | **) | | |
|
|_|____________|________|____________|_________|__________|__________|_______|_|
|_|____________|________|____________|_________|__________|__________|_______|_|
|_|____________|________|____________|_________|__________|__________|_______|_|
|_|____________|________|____________|_________|__________|__________|_______|_|
|_|____________|________|____________|_________|__________|__________|_______|_|
|_|____________|________|____________|_________|__________|__________|_______|_|
|_|____________|________|____________|_________|__________|__________|_______|_|
B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie
IN LUNA ..................... ANUL ...........
______________________________________________________________________________
| | Numar asigurati
|
|
|___________________________________|
| |Ramasi in |Intrari|Iesiri|Ramasi
in|
| Grupa de varsta |evidenta | | |evidenta
|
| |la | | |la
|
| |sfarsitul | |
|sfarsitul|
| |lunii | | |lunii in
|
| |precedente| | |curs
|
|__________________________________________|__________|_______|______|_________|
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5.
|
|__________________________________________|__________|_______|______|_________|
|sub 1 an - total din care: | | | |
|
|__________________________________________|__________|_______|______|_________|
|copii incredintati sau dati in plasament | | | |
|
|__________________________________________|__________|_______|______|_________|
|1 - 4 ani - total din care: | | | |
|
|__________________________________________|__________|_______|______|_________|
|copii incredintati sau dati in plasament | | | |
|
|__________________________________________|__________|_______|______|_________|
|5 - 59 ani - total din care: | | | |
|
|__________________________________________|__________|_______|______|_________|
|copii incredintati sau dati in plasament | | | |
|
|__________________________________________|__________|_______|______|_________|
|pensionari de invaliditate (care nu au | | | |
|
|implinit varsta de pensionare si care au | | | |
|
|fost pensionati din motive de boala) | | | |
|
|__________________________________________|__________|_______|______|_________|
|60 ani si peste - total din care: | | | |
|
|__________________________________________|__________|_______|______|_________|
|persoane institutionalizate in centre de | | | |
|
|ingrijire si asistenta fara medic incadrat| | | |
|
|__________________________________________|__________|_______|______|_________|
|TOTAL | | | |
|
|__________________________________________|__________|_______|______|_________|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Semnatura si parafa medicului de familie,
.............................
NOTA:
Miscarea asiguratilor pe grupe de varsta se face anual, la data de 1
ianuarie, luand in considerare varsta implinita la acea data. Exceptie fac
asiguratii din grupa de varsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar,
pana la implinirea varstei de 1 an.
*) Pentru asiguratii sub 1 an se trece varsta (numar luni) la data
inscrierii pe lista.
**) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.
La grupa de varsta 5 - 59: totalul > nr. copiilor incredintati sau dati
in plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
1. Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa
de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical
in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.
ANEXA 1-d
Casa de asigurari de sanatate
...................................
CONFIRMAREA ASIGURATILOR INSCRISI*)
Catre Cabinet medical .........................
Localitatea .............................
Judet ...................................
STRUCTURA PE VARSTE NUMAR ASIGURATI
SUB 1 AN .......................
din care copii incredintati sau
dati in plasament .......................
1 - 4 ANI .......................
din care copii incredintati sau
dati in plasament .......................
5 - 59 ANI .......................
din care:
- copii incredintati sau
dati in plasament .......................
- pensionari de invaliditate (care
nu au implinit varsta de pensionare
si care au fost pensionati din
motive de boala) .......................
60 ANI SI PESTE .......................
din care:
- persoane institutionalizate in
centre de ingrijire si asistenta
fara medic incadrat .......................
TOTAL .......................
Casa de asigurari
de sanatate Am luat la cunostinta
......................... .......................
Data: ................... Data: .................
*) Se completeaza pentru lunile in care se constata ca exista inscrisi care
si-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei in urma
verificarii formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" -
pe grupe de varsta si a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguratilor
inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea obligatorie a Codului
Numeric Personal) se completeaza in doua exemplare de catre compartimentul de
resort din cadrul casei de asigurari de sanatate din care unul se inainteaza
reprezentantului legal al cabinetului medical pana la data urmatoarei
raportari.
ANEXA 1-e
Casa de asigurari de sanatate
...................................
Cabinet medical ................... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ........................ ....................................
Judet ............................. Medic de familie ...................
(nume, prenume)
CNP medic de familie ...............
DESFASURATORUL
punctajului activitatii lunare a medicului de familie
LUNA ..................... ANUL ...........
1. Numarul de puncte "per capita"
______________________________________________________________________________
|Grupa de varsta|Nr. puncte/pers./an|Nr. pers. la sfarsitul|Nr. puncte
rezultat|
| | | lunii precedente | (col. 2 x col. 3)
|
|_______________|___________________|______________________|___________________|
| 1 | 2 | 3 | 4
|
|_______________|___________________|______________________|___________________|
|Sub 1 an | 14,5 | |
|
|
|___________________|______________________|___________________|
| | 18,5 | |
|
|_______________|___________________|______________________|___________________|
|1 - 4 ani | 12 | |
|
| |___________________|______________________|___________________|
| | 16 | |
|
|_______________|___________________|______________________|___________________|
|5 - 59 ani | 10 | |
|
|
|___________________|______________________|___________________|
| | 13 | |
|
|
|___________________|______________________|___________________|
| | 12,5 | |
|
|_______________|___________________|______________________|___________________|
|60 ani si peste| 12,5 | |
|
| |___________________|______________________|___________________|
| | 14,5 | |
|
|_______________|___________________|______________________|___________________|
|TOTAL | X | |
|
|_______________|___________________|______________________|___________________|
Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite
I.)
a) Daca total col. 4 mai mic de 23.000 --> Total col. 4 = ................
b) Daca total col. 4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col. 4 -
23.000) x 0,25 = ...............
II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. O.G.
nr. 124/1998, republicata cu modificarile ulterioare, care au un medic angajat
cu contract individual de munca:
a) Daca total col. 4 mai mic de 35.000 --> Total col. 4 =
.................
b) Daca total col. 4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col. 4 -
35.000) x 0,25 = ...............
III.) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate in conditiile
prevederilor art. 29 din Contractul-cadru si care beneficiaza in primele 3 luni
de la incheierea contractului:
- 80% din numarul total de puncte rezultat conform pct. I lit. a) sau b) =
..................
Numar puncte pe luna ....................... = pct. I lit. a) / 12 luni;
pct. I lit. b) / 12 luni; pct. II lit. a) / 12 luni; pct. II lit. b) / 12 luni
sau pct. III / 12 luni
2. Corectia numarului de puncte "per capita" in raport cu gradul
profesional si cu conditiile in care se desfasoara activitatea:
a)
______________________________________________________________________________
|Numar puncte | Ajustarea numarului de puncte | Total numar de puncte lunar
|
|"per capita" | "per capita" pe luna | (col. 1
+/- col. 2 + col. 3) |
|pe luna |________________________________|
|
|mentionat la |Majorarea/diminuarea|Conditii |
|
|pct. 1 din |numarului de puncte |in care se |
|
|Desfasuratorul|"per capita" in |desfasoara
| |
|punctajului |functie de gradul |activitatea|
|
|activitatii |profesional |(col. 1 x |
|
|lunare a |(col. 1 x procent de|procent de |
|
|medicului de |majorare/diminuare) |majorare) |
|
|familie | | | |
|______________|____________________|___________|______________________________|
| 1. | 2. | 3. | 4.
|
|______________|____________________|___________|______________________________|
| | | |
|
|______________|____________________|___________|______________________________|
| | | |
|
|______________|____________________|___________|______________________________|
b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. O.G.
nr. 124/1998, republicata cu modificarile ulterioare, care au un medic angajat
cu contract individual de munca
______________________________________________________________________________
|Numar puncte |Ajustarea numarului de puncte "per capita" pe luna
|Total numar|
|"per capita"
|___________________________________________________|de puncte |
|pe luna |Majorarea/diminuarea|Majorarea/diminuarea|Conditii |lunar
|
|mentionat la |numarului de puncte |numarului de puncte |de munca |(col. 1
+/-|
|pct. 1 din |"per capita" in |"per capita" in
|(col. 1 x|col. 2 +/- |
|Desfasuratorul|functie de gradul |functie de gradul |procent |col. 3 +
|
|punctajului |profesional al |profesional al |de |col. 4)
|
|activitatii |medicului titular*) |medicului angajat**)|majorare)|
|
|lunare a | | | |
|
|medicului de | | | |
|
|familie | | | |
|
|______________|____________________|____________________|_________|___________|
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5.
|
|______________|____________________|____________________|_________|___________|
| | | | |
|
|______________|____________________|____________________|_________|___________|
| | | | |
|
|______________|____________________|____________________|_________|___________|
*) Corectia in raport cu gradul profesional al medicului titular se aplica
la un numar de puncte de pana la 23.000 inclusiv;
**) Corectia in raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplica
pentru punctele rezultate prin diferenta intre punctele din col. 1 si cele la
care se aplica corectia in raport cu gradul profesional al medicului titular;
(23.000 puncte)
3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista in functie de
perioada de activitate
___________________________________________________________________________
|Numar de |Perioada de|Numar zile|Total puncte pe|Total puncte "per
capita"|
|zile |intrerupere|lucratoare|luna pct. 2.a) |luate in calculul |
|lucratoare|(zile |luate in |col. 4 sau |drepturilor |
|ale lunii |lucratoare)|calcul |pct. 2. b) | |
| | |(col. 1 - |col. 5 | col. 3 |
| | |col. 2) | |col. 4 x .............. |
| | | | | col. 1 |
|__________|___________|__________|_______________|_________________________|
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5. |
|__________|___________|__________|_______________|_________________________|
| | | | | |
|__________|___________|__________|_______________|_________________________|
| | | | | |
|__________|___________|__________|_______________|_________________________|
Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep sau
intrerup activitatea in cursul unei luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului de
servicii medicale de baza
______________________________________________________________________________
| Denumirea serviciului medical |Nr. puncte pe|Nr. persoane|Nr. total|
| |serviciu sau |beneficiare/|de
puncte|
| |pe caz |luna sau nr.|
|
| |confirmat |de ore |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
| 1 | 2 | 3 |4 = 2 x
3|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|1. Imunizari | X | X | *)
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|2. Examen de bilant copii: | | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|- la externarea de la maternitate la | | |
|
| domiciliul copilului | 15 | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|- la 1 luna, la domiciliul copilului | 15 | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|- la 2 luni | 8 | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|- la 4 luni | 8 | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|- la 6 luni | 8 | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|- la 9 luni | 8 | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|- la 12 luni | 8 | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|- la 15 luni | 6 | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|- la 18 luni | 6 | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|3. Control medical anual al asiguratilor | | |
|
|cu varsta cuprinsa intre 2 - 18 ani | 3 | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|4. Control medical anual al asiguratilor | | |
|
|in varsta de peste 18 ani | 3 | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|5. Luarea in evidenta a bolnavului TBC | | |
|
|confirmat de medicul de specialitate, | | |
|
|urmarirea si aplicarea tratamentului | 40/luna | | |
|strict supravegheat, pana la scoaterea | | |
|
|din evidenta | | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de | | |
|
|medicul de familie, trimis si confirmat | 20/caz | |
|
|de specialist | confirmat | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|7. Supravegherea gravidei si urmarirea | | |
|
|lehuzei la iesirea din maternitate si la | | |
|
|4 saptamani | X | X | **)
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|8. Servicii medicale acordate in cadrul | | |
|
|centrelor de permanenta | 10/ora | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|9. Servicii medicale acordate de medicul | | |
|
|de familie care domiciliaza in | | |
|
|localitatile rurale in care nu sunt | | |
|
|organizate centre de permanenta | | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|- intre orele 20,00 - 8,00 |20/solicitare| |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|- pana la orele 20,00 |15/solicitare| |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|TOTAL PACHET BAZA | X | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului de servicii
medicale de baza.
**) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis.
NOTA:
Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
conform precizarilor de la anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP)
a serviciilor medicale efectuate.
5. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului minimal
de servicii medicale
______________________________________________________________________________
| Denumirea serviciului medical |Nr. puncte pe|Nr. persoane|Nr.
total|
| |serviciu sau |beneficiare/|de
puncte|
| |pe caz |luna |
|
| |confirmat | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
| 1 | 2 | 3 |4 = 2 x
3|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|1. Servicii medicale pentru situatiile de| | |
|
|urgenta | 6/solicitare| |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|2. Depistare de boli cu potential | 10/caz | |
|
|endemo-epidemic | confirmat | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|3. Servicii de planificare familiala | 4/solicitare| | |
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|4. Imunizari | X | X | ****)
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|TOTAL PACHET MINIMAL | X | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
NOTA:
1. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie pe persoana pentru
fiecare situatie de urgenta;
2. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru
fiecare boala infectocontagioasa suspicionata si confirmata;
3. Se deconteaza un singur serviciu medical (consiliere de planificare
familiala a femeii si indicarea unei metode contraceptive la persoanele fara
risc) la o perioada de minimum 3 luni.
NOTA:
Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform
precizarilor de la anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a
serviciilor medicale efectuate.
****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului minimal de servicii
medicale.
6. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului de
servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
______________________________________________________________________________
| Denumirea serviciului medical |Nr. puncte pe|Nr. persoane|Nr.
total|
| |serviciu sau |beneficiare/|de
puncte|
| |pe caz |luna |
|
| |confirmat | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
| 1 | 2 | 3 |4 = 2 x
3|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|1. Servicii medicale pentru situatiile de| | |
|
|urgenta | 6/solicitare| |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|2. Depistare de boli cu potential | 10/caz | |
|
|endemo-epidemic | confirmat | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|3. Supravegherea gravidei | X | X | ***)
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|4. Imunizari | X | X | *****)
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE | | |
|
|CARE SE ASIGURA FACULTATIV | X | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
|TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU | X | |
|
|_________________________________________|_____________|____________|_________|
NOTA:
1. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru
fiecare boala infectocontagioasa suspicionata si confirmata;
2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
conform precizarilor de la anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de
identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale.
***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis.
*****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa de
asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical in
primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 1-f
Casa de asigurari de sanatate
...................................
Cabinet medical ................... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ........................ ....................................
Judet ............................. Medic de familie ...................
(nume, prenume)
CNP medic de familie ...............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI IN CADRUL PACHETULUI DE
SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE
SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV
PENTRU LUNA ..........................
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Nr. puncte/imunizare aferent la 95% din imunizari
B - Nr. puncte/imunizare aferent la peste 95% din imunizari
C - Nr. total puncte pe luna C13 = (C7 + C8)*C11 + (C9 + C10)*C12
______________________________________________________________________________
| Denumirea serviciului medical
|
|______________________________________________________________________________|
| C1
|
|______________________________________________________________________________|
|Total |Total |Procent |Nr. imunizari|Nr. imunizari| A | B | C
|
|persoane |persoane |realizat |egal cu 95% |ce depasesc | | |
|
|catagrafiate |imunizate |de | |95% | | |
|
|din:*) |din: |imunizari| | | | |
|
|_____________|_____________| **) |_____________|_____________| | |
|
| lista | | lista | | | lista | | lista | | | |
|
|proprie|scoli|proprie|scoli| |proprie|scoli|proprie|scoli| | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
| C2 | C3 | C4 | C5 |C6 = (C4 |C7 = 95|C8 = |C9 = C4|C10 =|C11|C12|
**)|
| | | | |+ C5)/(C2| x |95 x |- C7 |C5 - | | |
|
| | | | |+ C3) x |C2/100 |C3/ | |C8 | | |
|
| | | | |100 | |100 | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|I. Imunizari conform programului national de imunizari:
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|a) antituberculoasa vaccin BCG
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | 4 | 8 |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|b) revaccinare BCG, dupa caz, dupa verificarea cicatricei post primo
vaccinare|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | 4 | 8 |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|c) testare PPD
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | 4 | 8 |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|d) antihepatita B
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | 4 | 8 |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|e) antipoliomielitica VPO |
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | 4 | 8 |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|f) impotriva difteriei, tetanosului si tusei convulsive - DTP (sau DT la
|
| cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicata)
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | 4 | 8 |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|g) antirujeolic si antirujeolica-antirubeolica-antiurliana
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | 4 | 8 |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|h) impotriva difteriei, tetanosului - DT (revaccinare)
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | 4 | 8 |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|i) impotriva difteriei, tetanosului - la adulti dT (revaccinare)
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | 4 | 8 |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|j) impotriva tetanosului - dT sau VTA
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | 4 | 8 |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|II. antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou-nascut
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | 4 | 8 |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|III. alte vaccinari in caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului
|
| sanatatii
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | 4 | 8 |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|_______|_____|_______|_____|_________|_______|_____|_______|_____|___|___|____|
|TOTAL
|
|______________________________________________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
*) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + pers. neinscrise pe lista
proprie dar repartizate de catre DSP medicului de familie pt. efectuarea
imunizarilor in scoli conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la
Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
**) Daca procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7 -
10. In acest caz numarul total de puncte din col. 13 va fi (C4 + C5) x C11.
NOTA:
1. In cazul in care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe
tipuri de vaccin nominalizate mai sus si care necesita o singura inoculare,
acestea se raporteaza o singura data (inocularea respectiva) cu o nota
explicativa care sa cuprinda tipuri.
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii
medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii
medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ).
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie
pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza
+ pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru
persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de catre
reprezentantul legal al cabinetului in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare, ca anexa la factura lunara;
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod
numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Semnatura si parafa medicului de familie
..............................................
ANEXA 1-f bis
Casa de asigurari de sanatate
................................ Reprezentantul legal al cabinetului
Cabinet medical ................ ...................................
Localitate ..................... Medic de familie ..................
Judet .......................... (nume prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*) LUNA ...........
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Total servicii pe luna
B - Nr. total puncte pe luna
______________________________________________________________________________
| Denumirea serviciului medical
|
|______________________________________________________________________________|
| 1
|
|______________________________________________________________________________|
| Numar de servicii pe zi |A|Nr. | B
|
|_____________________________________________________________| |puncte pe |
|
|1|2|3|4|5|6|7|8|9|1|1|1|1|1|1|1|1|1|1|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|3|3| |serviciu |
|
| | | | | | | | | |0|1|2|3|4|5|6|7|8|9|0|1|2|3|4|5|6|7|8|9|0|1| |sau pe caz|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |confirmat |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
| 2 |3| 4 |5=
|
| | |
|3x4|
|_____________________________________________________________|_|__________|___|
|
|
| 2. Examen de bilant copii:
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
|
|
| la externarea de la maternitate la domiciliul copilului
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 15 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
|
|
| la 1 luna, la domiciliul copilului
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 15 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
| |
| la 2 luni
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 8 | |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
|
|
| la 4 luni
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 8 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
| |
| la 6 luni
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 8 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
|
|
| la 9 luni |
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 8 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
|
|
| la 12 luni
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 8 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
|
|
| la 15 luni
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 6 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
|
|
| la 18 luni
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 6 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
| |
| 3. Control medical anual al asiguratilor cu varsta cuprinsa intre 2 - 18 ani
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 3 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
|
|
| 4. Control medical anual al asiguratilor in varsta de peste 18 ani |
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 3 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
| |
| 5. Luarea in evidenta a bolnavului TBC, urmarirea si aplicarea tratamentului
|
| strict supravegheat, pana la scoaterea din evidenta
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 40/luna|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
| |
| 7. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 20/caz**)|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
|
|
| 8. Servicii medicale acordate in cadrul centrelor de permanenta
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 10/ora|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
|
|
| 9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliaza in
|
| localitatile rurale in care nu sunt organizate centre de permanenta
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
| |
| - intre orele 20,00 - 8,00
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 20/|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |solicitare|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
| |
| - pana la orele 20,00
|
|______________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 15/|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |solicitare|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|___|
______________________________________________________________________________
| 6. Supravegherea |Total gravide|Total gravide |Nr. |Nr. |Nr. total
|
| gravidei |asigurate din|consultate in |puncte|total |puncte pe luna
|
| |lista proprie|cadrul | |puncte|- pachet de |
| |consultate |pachetului de | |pe |servicii
|
| | |servicii | |luna -|medicale
|
| | |medicale pentru| |pachet|pentru
|
| | |persoanele care| |baza |persoanele
|
| | |se asigura | | |care se
asigura|
| | |facultativ | | |facultativ
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4=1x3| 5=2x3
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|Luarea in evidenta| | | | |
|
|in primul | | | | |
|
|trimestru | | | 10 | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|Supravegherea: | | | | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|luna a 3-a | | | 8 | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|luna a 4-a | | | 8 | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|luna a 5-a | | | 8 | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|luna a 6-a | | | 8 | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|luna a 7-a | | | 8 | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|luna a 8-a | | | 8 | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|luna a 9-a | | | 8 | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|Urmarirea lehuzei:| | | | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|la iesirea din | | | | |
|
|maternitate | | | 8 | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|la 4 saptamani | | | 8 | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|Total pct. 6 | | | | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
|TOTAL GENERAL | | | x | |
|
|__________________|_____________|_______________|______|______|_______________|
*) Se completeaza si se ataseaza la factura lunara prezentata casei de
asigurari de sanatate de catre fiecare medic de familie.
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist si confirmat de acesta.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Semnatura si parafa medicului de familie
..............................................
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie, din
care unul se depune la CAS de catre reprezentantul legal al cabinetului in
primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara;
ANEXA 1-g
Casa de asigurari de sanatate
...............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate
Situatia punctajului in asistenta medicala primara trimestrul ............
pentru stabilirea valorii definitive a punctului
___________________________________________________________________________
| Luna | Numar puncte*1) pe trimestru |
| |_________________________________________________|
| | Total puncte*1) "per | Puncte*1)
pentru |
| | capita" ajustate luate in| servicii
medicale***)|
| | calculul drepturilor*) | |
|_________________________|__________________________|______________________|
| 1 | 2 | 3 |
|_________________________|__________________________|______________________|
| I. | | |
|_________________________|__________________________|______________________|
| II. | | |
|_________________________|__________________________|______________________|
| III. | | |
|_________________________|__________________________|______________________|
| TOTAL | | |
|_________________________|__________________________|______________________|
| Nr. puncte*1) raportate | | |
| in plus sau in minus**) | | |
|_________________________|__________________________|______________________|
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar daca
cifrele existente dupa virgula sunt 0.
*) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3 dupa
caz din anexa 1-e,
**) Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece cu
minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior
(defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de puncte raportata.
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6
din anexa 1-e.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Intocmit,
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare de catre casele de asigurari de
sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.
ANEXA 1-h
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti intr-o
localitate si sumele aferente administrarii si functionarii acestor cabinete
______________________________________________________________________________
| Numar de | Numar | Venit |Suma pentru chelt.| Total sume luate in
|
| zile lucratoare | zile | lunar*)|de administrare | calculul drepturilor
|
| ale lunii | lucrate | |si functionare a | (col. 3 + col. 4) x
|
| | | |cabinetului**) | col. 2 / col. 1
|
| | | | col. 3 x 1,5 |
|
|_________________|_________|________|__________________|______________________|
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5.
|
|_________________|_________|________|__________________|______________________|
|_________________|_________|________|__________________|______________________|
Pentru intreaga luna lucrata col. 2 / col. 1 = 1
*) Conform cap. II art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind conditiile
acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de
sanatate pentru anul 2005, aprobat prin H.G. nr. 52/2005.
**) Conform art. 7 pct. 2 lit. b) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sanatate pentru anul 2005, cu modificarile si completarile
ulterioare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Intocmit,
Formularul se intocmeste de CAS intr-un singur exemplar pentru fiecare
medic de familie nou venit si sta la baza completarii anexei 1-i.
ANEXA 1-i
Casa de asigurari de sanatate
...............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate
Situatia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate, trimestrul
............
_____________________________________________________________________________
| Luna | Numar |Cheltuieli de| Sume pentru cheltuieli de | Total sume
|
| | medici|personal*) | administrare si functionare|
|
| | | | a cabinetului**) | |
|______________|_______|_____________|____________________________|____________|
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5=3+4
|
|______________|_______|_____________|____________________________|____________|
|______________|_______|_____________|____________________________|____________|
|______________|_______|_____________|____________________________|____________|
|______________|_______|_____________|____________________________|____________|
| TOTAL | | | |
|
|______________|_______|_____________|____________________________|____________|
| Sume | | | |
|
| raportate in | | | |
|
| plus sau in | | | |
|
| minus ***) | | | |
|
|______________|_______|_____________|____________________________|____________|
*) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media intre
salariul maxim si cel minim prevazut in sistemul sanitar bugetar pentru gradul
profesional obtinut, la care se aplica ajustarile prevazute in conditiile
stabilite in norme.
**) Conform art. 7 pct. 2 lit. b) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sanatate pentru anul 2005, cu modificarile si completarile
ulterioare.
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare intr-un trimestru
anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupa caz); se vor trece cu minus
sumele raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcate pentru
fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de suma raportata.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Intocmit,
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare de catre casele de asigurari de
sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.
ANEXA 2-a
Casa de asigurari de sanatate
................................ Medic de specialitate ................
Cabinet medical ................ (nume prenume)
Localitatea .................... CNP medic de specialitate ............
Judetul ........................
Desfasurator lunar al serviciilor medicale in ambulatoriul de specialitate
Consultatii medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale de baza, in
pachetul minimal de servicii medicale si in pachetul de servicii medicale
pentru persoanele care se asigura facultativ
LUNA ....................... ANUL ...................
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Total consultatii
B - Nr. puncte*) pe tip de consultatie
C - Nr. total puncte
______________________________________________________________________________
|Nr. | Specialitatea*) .............
|
|crt.|_________________________________________________________________________|
| | Consultatii |
|
|_________________________________________________________________________|
| | Numar de consultatii pe zi
|
| |_________________________________________________________________________|
| |1|2|3|4|5|6|7|8|9|1|1|1|1|1|1|1|1|1|1|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|3|3| A | B | C
|
| | | | | | | | | | |0|1|2|3|4|5|6|7|8|9|0|1|2|3|4|5|6|7|8|9|0|1| | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| 1 | 2
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | 3 | 4 | 5 |6=
|
| | | |
|4x5|
|____|_____________________________________________________________|___|___|___|
| A.| Pachetul de servicii medicale de baza
|
| |_________________________________________________________________________|
| | | | |
|
|____|_____________________________________________________________|___|___|___|
| | |
| 1 | Consultatii initiale total, din care:
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | X |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| | - Copii cu varsta 0 - 1 an |
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| | - Copii cu varsta 1 - 5 ani
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| | - Adulti si copii peste 5 ani
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| 2 | Consultatii de control total, din care:
|
| |_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | X |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| | |
| | - Copii cu varsta 0 - 1 an
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| | - Copii cu varsta 1 - 5 ani
|
| |_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| | |
| | - Adulti si copii peste 5 ani
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| 3 | Consultatii specifice din care**):
|
| |_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | X |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| | |
| | - initiala
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| | - de control
|
| |_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| | |
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| |_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| | |
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| | TOTAL
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| |_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| | |
| B.| Consultatii in cadrul pachetului minimal:
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | X |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| 1 | - pentru constatarea situatiei de urgenta |
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| 2 | - pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz
confirmat)|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| | TOTAL |
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| C.| Consultatii in cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele
|
| | care se asigura facultativ: |
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | X |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| 1 | - pentru constatarea situatiei de urgenta
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| 2 | - pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz
confirmat)|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| | TOTAL
|
| |_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
| TOTAL GENERAL
|
|______________________________________________________________________________|
| | | |
|
|__________________________________________________________________|___|___|___|
*) Specialitatile si punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. cap.
I pct. 1 lit. A si B din anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile
ulterioare.
**) Consultatiile si punctajele aferente sunt cele cf. cap. I pct. 1 lit. B
din anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005. Se pot completa numai codurile
consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura si parafa
cabinetului medicului de specialitate,
....................... ............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2-a bis
Casa de asigurari de sanatate
................................ Medic de specialitate ................
Cabinet medical ................ (nume prenume)
Localitatea .................... CNP medic de specialitate ............
Judetul ........................
Desfasurator lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul
de specialitate
LUNA ................ ANUL .................
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Total servicii
B - Nr. puncte pe tip de serviciu
C - Nr. total puncte col. 4 x col. 5
______________________________________________________________________________
|Nr. | Denumirea serviciului medical*)
|
|crt.|_________________________________________________________________________|
| |
|
| |_________________________________________________________________________|
| | Numar servicii si tratamente pe zi
|
|
|_________________________________________________________________________|
| |1|2|3|4|5|6|7|8|9|1|1|1|1|1|1|1|1|1|1|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|3|3| A | B | C
|
| | | | | | | | | | |0|1|2|3|4|5|6|7|8|9|0|1|2|3|4|5|6|7|8|9|0|1| | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| 1 | 2
|
| |_________________________________________________________________________|
| | 3 | 4 | 5 | 6
|
|____|_____________________________________________________________|___|___|___|
| A.| Pachetul de baza
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| 1 | Servicii specifice specialitatii
|
| |_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| | |
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| 2 | Servicii conexe |
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| | TOTAL |
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| B.| Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
|
| | facultativ**)
|
| |_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| | |
| 1 | Servicii specifice specialitatii
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| |_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| | |
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| 2 | Servicii conexe
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| |
|
| |_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
| | |
| | TOTAL
|
|
|_________________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|___|___|
|
|
| TOTAL GENERAL |
|______________________________________________________________________________|
| | | |
|
|__________________________________________________________________|___|___|___|
*) Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap. I pct. 1 lit. B din
anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare,
altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile
serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si
18 ani, conform cap. I pct. 3 lit. c) din anexa nr. 8 la Ordinul nr.
56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura si parafa
cabinetului medicului de specialitate,
....................... ............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2-b
Casa de asigurari de sanatate
................................ Medic de specialitate ................
Cabinetul medical .............. (nume prenume)
Localitatea .................... Specialitate .........................
Judetul ........................ CNP medic de specialitate ............
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE SI
TRATAMENTELOR IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA
............
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Puncte aferente consultatiilor
B - Puncte aferente serviciilor medicale
C - de control
______________________________________________________________________________
|Nr. |CNP | Numar | Pachetul de servicii medicale de baza*)
|
|crt.|asigurat| Registru
|___________________________________________________|
| | | consultatii| Consultatii | Consultatii | A |Servicii| B |Total
|
| | | | | specifice | |medicale|
|puncte|
| | | | | (codul) | |(codul) | |
|
| | | |_____________|_____________| | | |
|
| | | | initiale| C | initiale| C | | | |
|
|____|________|____________|_________|___|_________|___|___|________|___|______|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5| C6 | C7| C8| C9 |C10|C11=
|
| | | | | | | | | |
|C8+C10|
|____|________|____________|_________|___|_________|___|___|________|___|______|
|____|________|____________|_________|___|_________|___|___|________|___|______|
|____|________|____________|_________|___|_________|___|___|________|___|______|
|____|________|____________|_________|___|_________|___|___|________|___|______|
| TOTAL | | | | | | | |
|
|__________________________|_________|___|_________|___|___|________|___|______|
*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap. I pct. 1 lit. A
si B din anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile
ulterioare. Se pot completa numai codurile consultatiilor si serviciilor din
anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.
Corespondente cu formularele din anexele 2-a si 2-a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7 = total col. 4, lit. A, randul 3 din anexa
2-a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din anexa 2-a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din anexa 2-a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din anexa 2-a bis
Total col. C11= col. 6, lit. A TOTAL din anexa 2-a bis + col. 6, lit. A
TOTAL din anexa 2-a
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Reprezentantul legal al Semnatura si parafa
cabinetului medicului de specialitate,
......................... ............................
ANEXA 2-b bis
Casa de asigurari de sanatate
................................ Medic de specialitate ................
Cabinetul medical .............. (nume prenume)
Localitatea .................... Specialitate .........................
Judetul ........................ CNP medic de specialitate ............
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE SI
TRATAMENTELOR IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA
...............
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Consultatii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta
B - Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential
endemo-epidemic
C - Puncte aferente consultatiilor
______________________________________________________________________________
|Nr. |CNP/cod de |Numar |Pachetul | Pachetul de servicii |Total
|
|crt.|identificare|Registru |minimal de| medicale pentru persoanele
|puncte|
| | |consultatii|servicii | care se asigura facultativ*) |
|
| | | |medicale*)| |
|
| | | |__________|______________________________|
|
| | | | A | B| C |A | B| C |Servicii|Puncte |
|
| | | | | | | | | |medicale|aferente |
|
| | | | | | | | | |(codul) |serviciilor|
|
| | | | | | | | | | |medicale |
|
|____|____________|___________|___|__|___|__|__|___|________|___________|______|
| C1 | C2 | C3 | C4|C5| C6|C7|C8| C9| C10 | C11 |C12=
|
| | | | | | | | | | |
|C9+C11|
|____|____________|___________|___|__|___|__|__|___|________|___________|______|
|____|____________|___________|___|__|___|__|__|___|________|___________|______|
|____|____________|___________|___|__|___|__|__|___|________|___________|______|
|____|____________|___________|___|__|___|__|__|___|________|___________|______|
| TOTAL | | | | | | | | |
|
|_____________________________|___|__|___|__|__|___|________|___________|______|
*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap. I pct. 1 lit. A
si B din anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile
ulterioare. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul
casei de asigurari de sanatate.
Corespondente cu formularele din anexele 2-a si 2-a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din anexa 2-a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2-a
Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din anexa 2-a
Total col. C8 = col. 4, lit. C, randul 2 din anexa 2-a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din anexa 2-a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2-a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din
anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2-a bis
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Reprezentantul legal al Semnatura si parafa
cabinetului medicului de specialitate,
......................... ............................
ANEXA 2-c
Casa de asigurari de sanatate
..............................
Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ................... ....................................
Judet ........................ Medic de specialitate ..............
(nume prenume)
CNP medic de specialitate ..........
Numar total de puncte realizat de catre medicul de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, ajustat in functie de conditiile deosebite de
munca si de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) si alin. (2) pct. a) si
b) din anexa nr. 9 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile
ulterioare
______________________________________________________________________________
|Nr. total puncte/|Nr. total | Nr. |Majorarea nr.| Majorarea nr.| Nr.
total|
|luna pentru |puncte/ | total |de puncte in | de puncte in | puncte
|
|consultatii |luna pentru| puncte/|functie de | functie de |
realizate|
|initiale, de |servicii si| luna |conditiile de| gradul | pe luna
|
|control si |tratamente | |munca | profesional |
|
|specifice |medicale**)| |(Col. 3 x % | (Col.3 x |
|
|specialitatii*) | | |de majorare) | 20%)***) |
|
|_________________|___________|________|_____________|______________|__________|
| 1 | 2 | 3=1+2 | 4 | 5 | 6=3+4+5
|
|_________________|___________|________|_____________|______________|__________|
|_________________|___________|________|_____________|______________|__________|
*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6
**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6
***) Se majoreaza numarul total de puncte/luna in calculul carora nu se
tine seama si de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De
asemenea majorarea in raport cu gradul profesional nu se aplica medicilor care
lucreaza exclusiv in acupunctura, fitoterapie, homeopatie si planificare
familiala.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura si parafa
cabinetului, medicului de specialitate,
....................... ............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2-d
Casa de asigurari de sanatate
...............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate
Situatia punctajului in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
trimestrul ....... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
__________________________________________________________________________
| Luna | Total puncte*1) pe trimestru realizate in |
| | asistenta medicala ambulatorie de specialitate |
|_________________________|________________________________________________|
| 1. | 2. |
|_________________________|________________________________________________|
| I. | |
|_________________________|________________________________________________|
| II. | |
|_________________________|________________________________________________|
| III. | |
|_________________________|________________________________________________|
| TOTAL | |
|_________________________|________________________________________________|
| Nr. puncte*1) raportate | |
| in plus sau in minus*) | |
|_________________________|________________________________________________|
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar daca
cifrele existente dupa virgula sunt 0.
*) Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece cu minus
numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcat
pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de puncte raportata.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Intocmit
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari de
sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.
ANEXA 2-e
Casa de asigurari de sanatate ...........................
Unitate sanitara ambulatorie/Centru de diag. si tratament
(apartinand ministerelor cu retele sanitare proprii)
Localitatea .............................................
Judetul .................................................
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN
AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE M.S. SA EFECTUEZE ACESTE
SERVICII
LUNA/TRIM. ................
______________________________________________________________________________
|Denumire serviciu |Nr. servicii medicale|Tarif |Total suma |Total suma
|
|medical conform |_____________________|negociat*)/|contractata*)|realizata
|
|cap. I pct. 2 din | Contractat| Realizat|serviciu | |
|
|anexa nr. 17 la | | | | |
|
|Ordinul comun | | | | |
|
|nr. 56/45/2005 | | | | |
|
|__________________|___________|_________|___________|_____________|___________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 = 1 x 3 | 5 = 2 x 3
|
|__________________|___________|_________|___________|_____________|___________|
|__________________|___________|_________|___________|_____________|___________|
|__________________|___________|_________|___________|_____________|___________|
|__________________|___________|_________|___________|_____________|___________|
|__________________|___________|_________|___________|_____________|___________|
| TOTAL | | | X | |
|
|__________________|___________|_________|___________|_____________|___________|
*) In limita tarifului prezentat in cap. I pct. 2 din anexa nr. 17 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare
2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE
IN AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE M.S. SA EFECTUEZE ACESTE
SERVICII
LUNA/TRIM. ................
______________________________________________________________________________
| Denumire serviciu medical | Nr./data Fisa | CNP asigurat | Total servicii |
| conform cap. I pct. 2 din | sau Registru | beneficiar | medicale
|
| anexa nr. 17 la Ordinul | de consultatie| | spitalicesti/
|
| comun nr. 56/45/2005 | | | sedinte
realizate|
|___________________________|_______________|_______________|__________________|
| 0 | 1 | 2 | 3
|
|___________________________|_______________|_______________|__________________|
|___________________________|_______________|_______________|__________________|
|___________________________|_______________|_______________|__________________|
|___________________________|_______________|_______________|__________________|
|___________________________|_______________|_______________|__________________|
| TOTAL | X | X |
|
|___________________________|_______________|_______________|__________________|
Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularele se intocmesc in cate 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2-f
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara**) ...............................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de specialitate la
recomandarea medicilor de familie
LUNA ................. ANUL ......
______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul investigatiei | Total investigatii | Tarif negociat/ | Sume (lei)
|
|crt.| paraclinice*)/ | paraclinice | investigatie |
|
| | (codul) | efectuate | paraclinica |
|
| | | | stabilit la |
|
| | | | contractare |
|
|____|_____________________|____________________|_________________|____________|
| C1 | C2 | C3 | C4 |C5 = C3 x
C4|
|____|_____________________|____________________|_________________|____________|
|____|_____________________|____________________|_________________|____________|
| TOTAL | | X |
|
|__________________________|____________________|_________________|____________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul nr.
56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare. Se pot completa numai
codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de specialitate la
recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA ................. ANUL ......
______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul investigatiei | Total investigatii | Tarif negociat/ | Sume (lei)
|
|crt.| paraclinice*)/ | paraclinice | investigatie |
|
| | (codul) | efectuate | paraclinica |
|
| | | | stabilit la |
|
| | | | contractare |
|
|____|_____________________|____________________|_________________|____________|
| C1 | C2 | C3 | C4 |C5 = C3 x
C4|
|____|_____________________|____________________|_________________|____________|
|____|_____________________|____________________|_________________|____________|
| TOTAL | | X |
|
|__________________________|____________________|_________________|____________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul nr.
56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii vor
utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.
ANEXA 2-g
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara**) ...............................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii
cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la
recomandarea medicilor de familie
LUNA ................. ANUL ......
______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul investigatiei | Total investigatii | Tarif negociat/ | Sume (lei)
|
|crt.| paraclinice*)/ | paraclinice | investigatie |
|
| | (codul) | efectuate | paraclinica |
|
| | | | stabilit la |
|
| | | | contractare |
|
|____|_____________________|____________________|_________________|____________|
| C1 | C2 | C3 | C4 |C5 = C3 x
C4|
|____|_____________________|____________________|_________________|____________|
|____|_____________________|____________________|_________________|____________|
| TOTAL | | | X
|
|__________________________|____________________|_________________|____________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 si pct. 2 din anexa nr. 8 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii
cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la
recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA ................. ANUL ......
______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul investigatiei | Total investigatii | Tarif negociat/ | Sume (lei)
|
|crt.| paraclinice*)/ | paraclinice | investigatie |
|
| | (codul) | efectuate | paraclinica |
|
| | | | stabilit la |
|
| | | | contractare |
|
|____|_____________________|____________________|_________________|____________|
| C1 | C2 | C3 | C4 |C5 = C3 x
C4|
|____|_____________________|____________________|_________________|____________|
|____|_____________________|____________________|_________________|____________|
| TOTAL | | | X
|
|__________________________|____________________|_________________|____________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 si pct. 2 din anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii vor
utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.
ANEXA 2-h
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara**) ...............................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din
pachetul de servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de
specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de
specialitate
LUNA ................. ANUL ......
___________________________________________________________________________
|Nr. | CNP | Tipul investigatiei | Tariful investigatiei|
|crt.| | paraclinice efectuate*)/| efectuate (lei) |
| | | (codul) | |
|____|_____________________|_________________________|______________________|
| C1 | C2 | C3 | C4 |
|____|_____________________|_________________________|______________________|
|____|_____________________|_________________________|______________________|
|____|_____________________|_________________________|______________________|
|____|_____________________|_________________________|______________________|
| TOTAL | | |
|__________________________|_________________________|______________________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul nr.
56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
Se vor atasa si documentele de solicitare pentru serviciile de inalta
performanta (RMN si CT).
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2) din
anexa 2-f
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2) din
anexa 2-f
2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din
pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de
specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de
specialitate
LUNA ................. ANUL ......
___________________________________________________________________________
|Nr. | Cod de identificare | Tipul investigatiei | Tariful investigatiei|
|crt.| | paraclinice efectuate*)/| efectuate (lei) |
| | | (codul) | |
|____|_____________________|_________________________|______________________|
| C1 | C2 | C3 | C4 |
|____|_____________________|_________________________|______________________|
|____|_____________________|_________________________|______________________|
|____|_____________________|_________________________|______________________|
|____|_____________________|_________________________|______________________|
| TOTAL | | |
|__________________________|_________________________|______________________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
Se vor atasa si documentele de solicitare pentru serviciile de inalta
performanta (RMN si CT).
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2) din
anexa 2-g
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2) din
anexa 2-g
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii vor
utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.
ANEXA 2-i
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara ..................................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
Fisa tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale
prestate in centrele de referinta de diagnostic imagistic
1. Nume si prenumele asiguratului ........................................
2. Domiciliul ............................................................
3. Codul Numeric Personal al asiguratului ................................
4. CAS la care este luat in evidenta asiguratul ..........................
5. Numele medicului care a prescris investigatia/investigatiile
..........................................................................
6. Cod parafa medic ......................................................
7. Contract incheiat cu CAS ..............................................
8. Numar contract incheiat cu CAS ........................................
________________________________________________
|Nr. | Tipul investigatiei | Data efectuarii |
|crt.| paraclinice efectuate*) | investigatiei |
| | | paraclinice |
|____|_________________________|_________________|
| 1 | 2 | 3 |
|____|_________________________|_________________|
|____|_________________________|_________________|
|____|_________________________|_________________|
|____|_________________________|_________________|
|____|_________________________|_________________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 nota 5 din anexa nr. 8 la Ordinul
nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2-j
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara ..................................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
Desfasuratorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii sumei
fixe negociate cu centrele de referinta de diagnostic imagistic
LUNA ................. ANUL ......
______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul | Numarul | Tarif negociat/ | Numarul
|
|crt.| investigatiei | investigatiilor | investigatie | investigatiilor
|
| | paraclinice*) | paraclinice | paraclinica | paraclinice
|
| | | estimat ca necesar | stabilit la | efectuate
|
| | | | contractare |
|
|____|________________|____________________|_________________|_________________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5
|
|____|________________|____________________|_________________|_________________|
|____|________________|____________________|_________________|_________________|
|____|________________|____________________|_________________|_________________|
|____|________________|____________________|_________________|_________________|
| TOTAL | | | |
|_____________________|____________________|_________________|_________________|
| SUMA FIXA NEGOCIATA | | |
|
|_____________________|____________________|_________________|_________________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 nota 5 din anexa nr. 8 la Ordinul
comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre
reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2-k
Judetul .................. Cabinet medical .................................
Localitatea .............. Reprezentant legal ..............................
Luna .......... anul ..... Medic de medicina dentara/dentist ...............
(nume, prenume)
Medic de medicina dentara/dentist ...............
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......... Grad profesional
medic ..................
CNP medic/dentist ...... CNP medic/dentist ......
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE
SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII
MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU
GRUPA 0 - 18 ANI
______________________________________________________________________________
|Nr. |Nr. Fisa sau|CNP |Cod**) |Total | Tarif/serviciu |Total
lei|
|crt.|Registru |asigurat*)|serviciu|servicii/luna| conform |
|
| |consultatii | | | | anexei nr. 8 |
|
| | | | | | cap. III pct. 1|
|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 |C7=C5xC6
|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
| TOTAL | X | | X |
|
|__________|________|_____________|________________|_________|
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**) codul conform cap. III pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina
dentara preventive si tratamentele de medicina dentara in cadrul pachetului de
servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de medicina
dentara preventive si tratamentele de medicina dentara efectuate in cadrul
pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
ANEXA 2-l
Judetul .................. Cabinet medical .................................
Localitatea .............. Reprezentant legal ..............................
Luna .......... anul ..... Medic de medicina dentara/dentist ...............
(nume, prenume)
Medic de medicina dentara/dentist ...............
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......... Grad profesional
medic ..................
CNP medic/dentist ...... CNP medic/dentist ......
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE
SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII
MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU
GRUPA PESTE 18 ANI
______________________________________________________________________________
|Nr. |Nr. Fisa |CNP |Cod*) |Total |Tarif/ |% decontat|Total
lei|
|crt.|sau |asigurat|serviciu|servicii/|serviciu |de CAS |
|
| |Registru | | |luna |conform | |
|
| |consultatii| | | |anexei nr. 8| |
|
| | | | | |cap. III | |
|
| | | | | |pct. 1 | |
|
|____|___________|________|________|_________|____________|__________|_________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8= |
| | | | | | | |
C5xC6xC7|
|____|___________|________|________|_________|____________|__________|_________|
|____|___________|________|________|_________|____________|__________|_________|
|____|___________|________|________|_________|____________|__________|_________|
|____|___________|________|________|_________|____________|__________|_________|
|____|___________|________|________|_________|____________|__________|_________|
|____|___________|________|________|_________|____________|__________|_________|
|____|___________|________|________|_________|____________|__________|_________|
|____|___________|________|________|_________|____________|__________|_________|
| TOTAL | X | | X | X |
|
|________|________|_________|____________|__________|_________|
*) codul conform cap. III pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
ANEXA 2-m
Judetul .................. Cabinet medical .................................
Localitatea .............. Reprezentant legal ..............................
Luna .......... anul ..... Medic de medicina dentara/dentist ...............
(nume, prenume)
Medic de medicina dentara/dentist ...............
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......... Grad profesional
medic ..................
CNP medic/dentist ...... CNP medic/dentist ......
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE
SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE
MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA ASIGURATILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
______________________________________________________________________________
|Nr. |Nr. Fisa sau| CNP |Cod*) |Total | Tarif/serviciu |Total
lei|
|crt.|Registru | asigurat |serviciu|servicii/luna| conform |
|
| |consultatii | | | | anexei nr. 8 |
|
| | | | | | cap. III pct. 1|
|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 |C7=C5xC6
|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
| TOTAL | X | | X |
|
|__________|________|_____________|________________|_________|
*) codul conform cap. III pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
ANEXA 2-n
Judetul .................. Cabinet medical .................................
Localitatea .............. Reprezentant legal ..............................
Luna .......... anul ..... Medic de medicina dentara/dentist ...............
(nume, prenume)
Medic de medicina dentara/dentist ...............
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......... Grad profesional
medic ..................
CNP medic/dentist ...... CNP medic/dentist ......
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA DENTARA
IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII
MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE
SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA
______________________________________________________________________________
|Nr. |Nr. Fisa sau| CNP*) |Cod**) |Total | Tarif/serviciu |Total
lei|
|crt.|Registru | |serviciu|servicii/luna| conform |
|
| |consultatii | | | | anexei nr. 8 |
|
| | | | | | cap. III pct. 1|
|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 |C7=C5xC6
|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
|____|____________|__________|________|_____________|________________|_________|
| TOTAL | X | | X |
|
|____________________________|________|_____________|________________|_________|
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**) codul conform cap. III pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la
cap. III punctul 1 nota 3 din anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat.
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta de
medicina dentara efectuate in cadrul pachetului minimal de servicii medicale,
respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate
in cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
ANEXA 3-a
Judetul .........................
Localitatea .....................
Spitalul ........................
1.1 SITUATIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE SI RAPORTATE PENTRU LUNA
.............. 2005
_____________________________________________________
| Sectia | Nr. cazuri externate |
| | raportate in aplicatia |
| | "DRG National" |
|____________________________|________________________|
|____________________________|________________________|
|____________________________|________________________|
|____________________________|________________________|
| TOTAL SPITAL | |
|____________________________|________________________|
Datele au fost trimise prin e-mail in data de .............. de la spital
catre INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificarile si
completarile ulterioare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se transmite
la INCDS
Judetul .........................
Localitatea .....................
Spitalul ........................
1.2 SITUATIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE SI RAPORTATE*) PENTRU
TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ 2005
_____________________________________________________
| Anul | Luna | Nr. cazuri externate |
| | | raportate in aplicatia |
| | | "DRG National" |
|_______________|____________|________________________|
|_______________|____________|________________________|
|_______________|____________|________________________|
|_______________|____________|________________________|
|_______________|____________|________________________|
| TOTAL SPITAL | | |
|_______________|____________|________________________|
*) Include numai cazurile transmise spre revalidare si cele neraportate din
lunile anterioare
Datele au fost trimise prin e-mail in data de .............. de la spital
catre INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificarile si
completarile ulterioare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se transmite
la INCDS.
ANEXA 3-a bis
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE
2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI
..................
LUNA .............. 2005
______________________________________________________________________________
| Sectia | Nr. cazuri | Nr. cazuri | Nr. cazuri| ICM realizat
|
| | externate | externate | externate |
|
| | raportate in| raportate | raportate |
|
| | aplicatia | si validate| si |
|
| | "DRG | de INCDS |
nevalidate| |
| | National" | |
| |
|________________________|_____________|____________|___________|______________|
|________________________|_____________|____________|___________|______________|
|________________________|_____________|____________|___________|______________|
|________________________|_____________|____________|___________|______________|
|________________________|_____________|____________|___________|______________|
|________________________|_____________|____________|___________|______________|
|________________________|_____________|____________|___________|______________|
| TOTAL SPITAL | | | |
|
|________________________|_____________|____________|___________|______________|
Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si casele de
asigurari de sanatate.
CASA NATIONALA DE INSTITUTUL NATIONAL
ASIGURARI DE SANATATE DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE
Director general Director general
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE
2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI
..................
TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......... 2005
______________________________________________________________________________
| Sectia | Nr. cazuri | Nr. cazuri | ICM | Coeficientul
|
| | externate si| externate, | realizat | cazurilor
|
| | raportate in| raportate | | extreme - K
|
| | aplicatia | si validate| |
|
| | "DRG | |
| |
| | National" | |
| |
|_________________________|_____________|____________|__________|______________|
|_________________________|_____________|____________|__________|______________|
|_________________________|_____________|____________|__________|______________|
|_________________________|_____________|____________|__________|______________|
|_________________________|_____________|____________|__________|______________|
|_________________________|_____________|____________|__________|______________|
| TOTAL SPITAL | | | |
|
|_________________________|_____________|____________|__________|______________|
Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si casele de
asigurari de sanatate.
CASA NATIONALA DE INSTITUTUL NATIONAL
ASIGURARI DE SANATATE DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE
Director general Director general
ANEXA 3-b
Judetul ....................
Localitatea ................
Spitalul ...................
3.1 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA ............... 2005
Semnificatia coloanei S din tabelul de mai jos este urmatoarea:
S - Suma ramasa de plata pentru luna curenta
______________________________________________________________________________
|Nr. cazuri|Nr. cazuri|ICM |Nr. |Tarif |Suma |Suma | S
|
|externate,|externate,|contractat|cazuri |pe caz |contractata|realizata|
|
|raportate |raportate |*3) |ponderate |ponderat| |*) |
|
|luna |si | | |*4) | | |
|
|curenta |nevalidate| | | | | |
|
|*1) |in luna | | | | | |
|
| |anterioara| | | | | |
|
| |*2) | | | | | |
|
|__________|__________|__________|__________|________|___________|_________|___|
| 1 | 2 | 3 |4=(1-2)x3 | 5 | 6 | 7=4x5 | 8
|
|__________|__________|__________|__________|________|___________|_________|___|
| | | | | | | |
|
|__________|__________|__________|__________|________|___________|_________|___|
Formularele se intocmesc lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin.
(1) lit. a) pct. 1 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile
si completarile ulterioare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
------------
*1) Conform anexei 3-a formularul 1.1
*2) Conform anexei 3-a bis formularul 2.1
*3) Conform anexei 18a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si
completarile ulterioare
*4) Conform anexei 18a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si
completarile ulterioare
ANEXA 3-b bis
Judetul ....................
Localitatea ................
Spitalul ...................
3.2 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI PE
BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. 2005
______________________________________________________________________________
|Nr. cazuri |ICM |Nr. cazuri|Tarif |Coeficientul|Suma |Suma
|
|externate |realizat|ponderate |pe caz |cazurilor
|contractata|realizata*)|
|raportate si|*2) |validate |ponderat|extreme - K | |
|
|validate | | |*3) |*4) | |
|
|*1) | | | | | |
|
|____________|________|__________|________|____________|___________|___________|
| 1 | 2 | 3=1x2 | 4 | 5 | 6 | 7=3x4x5
|
|____________|________|__________|________|____________|___________|___________|
| | | | | | |
|
|____________|________|__________|________|____________|___________|___________|
Formularele se intocmesc lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin.
(1) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile
si completarile ulterioare
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
------------
*1) Conform anexei 3-a bis formularul 2.2
*2) Conform anexei 3-a bis formularul 2.2
*3) Conform anexei 18a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si
completarile ulterioare
*4) Conform anexei 3-a bis formularul 2.2
Judetul ....................
Localitatea ................
Spitalul ...................
3.3 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1 - 15, LUNA .......... 2005
______________________________________________________________________________
| Nr. cazuri | ICM | Nr. cazuri | Tarif pe caz | Suma de
plata*)|
| externate in | contractat*1) | ponderate | ponderat*2) |
|
| perioada ...... | | | |
|
|_________________|_______________|____________|______________|________________|
| 1 | 2 | 3=1x2 | 4 | 5=3x4
|
|_________________|_______________|____________|______________|________________|
| | | | |
|
|_________________|_______________|____________|______________|________________|
Formularele se intocmesc lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin.
(1) lit. a) pct. 1 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile
si completarile ulterioare
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
------------
*1) Conform anexei 18a) la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si
completarile ulterioare
*2) Conform anexei 18a) la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si
completarile ulterioare
ANEXA 3-c
Judetul ....................
Localitatea ................
Spitalul ...................
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE
IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI
COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE SI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE
SPITALE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI
LUNA/TRIM. ............
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
D - Durata optima de spitalizare***)
T - Tarif pe zi de spitalizare pe sectie/compart. negociat
______________________________________________________________________________
|Sectia/ |Nr. cazuri |Nr. cazuri|Total zile |D |T |Total suma |Suma
|
|compartiment|externate |externate |spitalizare| | |contractata|realizata
|
|*) |contractate|realizate |efectiv | | | |****)
|
| | | |realizate | | | |
|
| | | |**) | | | |
|
|____________|___________|__________|___________|__|__|___________|____________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4| 5| 6=1x4x5 | 7=2x4x5
sau|
| | | | | | | | 7=3x5
|
|____________|___________|__________|___________|__|__|___________|____________|
|____________|___________|__________|___________|__|__|___________|____________|
|____________|___________|__________|___________|__|__|___________|____________|
| TOTAL | | | | | X| |
|
|____________|___________|__________|___________|__|__|___________|____________|
*) Compartimente de sine statatoare, aprobate prin ordin al ministrului
sanatatii in structura spitalelor
**) Se va completa lunar pentru sectiile/spitalele recuperare pediatrica -
distrofici, TBC pentru sectiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari
obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 si 114 din Codul
penal si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecarii sau
urmaririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala
spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia in considerare durata de
spitalizare efectiv realizata in anul precedent pentru care serviciile medicale
spitalicesti se deconteaza lunar in functie de numarul de zile de spitalizare
efectiv realizate, cazuri in care suma realizata col. 7 = col. 3 x col. 5.
***) Conform anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile
si completarile ulterioare. In cazul sectiilor/spitalelor de psihiatrie cronici
cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 si
114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul
judecarii sau urmaririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita
asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata
medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent.
****) Lunar si trimestrial se deconteaza suma realizata cu respectarea
prevederilor art. 7 alin. (1) lit. b din anexa nr. 18 la Ordinul nr.
56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. .............
______________________________________________________________________________
|Sectia/ |Nr. | CNP**) - persoana externata realizata |CAS la
|
|compartiment|Foaie de |___________________________________________|care este
|
|*) |observatie|total|beneficiare|beneficiare |beneficiare |luat in
|
| | |din |a |a pachetului|a pachetului|evidenta
|
| | |care |pachetului |minimal de |de servicii
|asiguratul|
| | | |de servicii|servicii |medicale |***)
|
| | | |medicale |medicale |pentru pers.|
|
| | | |de baza | |care se |
|
| | | | | |asigura |
|
| | | | | |facultativ |
|
|____________|__________|_____|___________|____________|____________|__________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
|
|____________|__________|_____|___________|____________|____________|__________|
|____________|__________|_____|___________|____________|____________|__________|
|____________|__________|_____|___________|____________|____________|__________|
| TOTAL | X | | | | |
|
|____________|__________|_____|___________|____________|____________|__________|
*) compartimente de sine statatoare, aprobate prin ordin al ministrului
sanatatii in structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau dupa caz cu total
col. 1 din tab. 1
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
..............................................
NOTA:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
ANEXA 3-d
Judetul ....................
Localitatea ................
Spitalul ...................
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE
PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 18a) LA
ORDINUL NR. 56/45/2005, CU MODIFICARILE SI COMPLETARILE ULTERIOARE, PRECUM SI
PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN SECTIILE SI COMPARTIMENTELE
DE ACUTI DIN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI
LUNA/TRIM. ............
______________________________________________________________________________
|Sectia/ |Nr. cazuri |Nr. cazuri|Tarif mediu pe|Total suma |Suma
|
|compartiment*)|externate |externate |caz rezolvat |contractata|realizata**)
|
| |contractate|realizate |contractat | |
|
|______________|___________|__________|______________|___________|_____________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4=1x3 | 5=2x3
|
|______________|___________|__________|______________|___________|_____________|
|______________|___________|__________|______________|___________|_____________|
|______________|___________|__________|______________|___________|_____________|
| TOTAL | | | X | |
|
|______________|___________|__________|______________|___________|_____________|
*) Compartimentele de acuti de sine statatoare, aprobate prin ordin al
ministrului sanatatii in structura spitalelor
**) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1) lit. c pct. 1 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu
modificarile si completarile ulterioare, iar trimestrial in conformitate cu
prevederile art. 7 alin. (1) lit. c pct. 2 din anexa nr. 18 la ordinul
mentionat anterior.
2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. .............
______________________________________________________________________________
|Sectia/ |Nr. | CNP**) - persoana externata realizata |CAS la
|
|compartiment|Foaie de |___________________________________________|care este
|
|*) |observatie|total|beneficiare|beneficiare |beneficiare |luat in
|
| | |din |a |a pachetului|a pachetului|evidenta
|
| | |care |pachetului |minimal de |de servicii
|asiguratul|
| | | |de servicii|servicii |medicale |***)
|
| | | |medicale |medicale |pentru pers.|
|
| | | |de baza | |care se |
|
| | | | | |asigura |
|
| | | | | |facultativ |
|
|____________|__________|_____|___________|____________|____________|__________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
|
|____________|__________|_____|___________|____________|____________|__________|
|____________|__________|_____|___________|____________|____________|__________|
|____________|__________|_____|___________|____________|____________|__________|
| TOTAL | X | | | | | |
|____________|__________|_____|___________|____________|____________|__________|
*) compartimentele de acuti de sine statatoare, aprobate prin ordin al
ministrului sanatatii in structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau dupa caz cu total
col. 1 din tab. 1
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
NOTA:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
ANEXA 3-e
Judetul ....................
Localitatea ................
Spitalul ...................
1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ................
______________________________________________________________________________
|Denumire tip | Nr. servicii medicale |Tarif**)/ |Total suma | Total suma
|
|serviciu medical|_______________________|tipuri de |contractata| realizata
|
|spitalicesc*) |Contractat|Realizat***)|servicii | | ***)
|
| | | |medicale | |
|
| | | |spitalicesti| |
|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4=1x3 | 5=2x3
|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
| TOTAL | | | X | |
|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
*) Tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute in Ordinul MS nr.
440/2003 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care
primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi.
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se negociaza in
conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din anexa nr. 18 la Ordinul nr.
56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
***) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. 1) lit. j) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu
modificarile si completarile ulterioare. Trimestrial suma realizata se
deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1) lit. a) pct. 2 si
lit. c) pct. 2 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si
completarile ulterioare.
2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICESTI
EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ................
______________________________________________________________________________
| Denumire tip | Numar inregistrare|CNP asigurat|CAS la care | Total servicii
|
| serviciu | fisa pentru | |este luat in| medicale
|
| medical | spitalizare de zi | |evidenta | spitalicesti
|
| spitalicesc*)| | |asiguratul | realizate
|
|______________|___________________|____________|____________|_________________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|______________|___________________|____________|____________|_________________|
|______________|___________________|____________|____________|_________________|
|______________|___________________|____________|____________|_________________|
| TOTAL | X | X | |
|
|______________|___________________|____________|____________|_________________|
*) Tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute in Ordinul MS nr.
440/2003 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care
primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi.
Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1
3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. ................
______________________________________________________________________________
| Nr. Bolnavi | Nr. Sedinte |Tarif |Suma |Suma
|
|______________________|______________________|negociat |contractata |realizata|
|Cazuri | Cazuri |Contractate|Realizate |*) | |**)
|
|contractate| realizate| |**) | | |
|
|___________|__________|___________|__________|_________|____________|_________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6=1x3x5 | 7=2x4x5
|
|___________|__________|___________|__________|_________|____________|_________|
| | | | | | |
|
|___________|__________|___________|__________|_________|____________|_________|
*) Nu poate fi mai mare decat tariful prevazut in anexa nr. 17 la Ordinul
nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
**) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. 1) lit. j) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005.
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. (1) lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din anexa nr. 18 la Ordinul
nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.
NOTA:
Casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe
saptamana pe bolnav.
4. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA
RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. ................
__________________________________________________________
| CNP | Numar | CAS la care | Numar sedinte |
| beneficiar | inregistrare | este luat in | realizate |
| | fisa pentru | evidenta | |
| | spitalizare | asiguratul | |
| | de zi | | |
|____________|______________|______________|_______________|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|____________|______________|______________|_______________|
|____________|______________|______________|_______________|
_________|____________|______________|______________|_______________|
| TOTAL | | X | | |
|_________|____________|______________|______________|_______________|
Total col. 1 din tab. 4 = total col. 2 din tab. 3
Total col. 4 din tab. 4 = total col. 4 din tab. 3
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
..............................................
NOTA:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
ANEXA 3-f
Judetul ....................
Localitatea ................
Spitalul ...................
1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in dispensare TBC,
laboratoare de sanatate mintala - stationar de zi, cabinete de planificare
familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru
asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice
Cheltuieli de personal
Semnificatia coloanei C din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat*)
____________________________________________________________________
|Nr. Salariati| Cheltuieli cu| Contributii asupra | Total cheltuieli|
| | salariile | salariilor suportate| de personal |
| | | de unitate | |
|_____________|______________|_____________________|_________________|
| C | Efectiv | C | Realizat | C | Realizat | C | Realizat |
_______|___|_________|___|__________|_______|_____________|_____|___________|
| Total | | | | | | | | |
|_______|___|_________|___|__________|_______|_____________|_____|___________|
Cheltuieli de intretinere si functionare, inclusiv medicamente si materiale
sanitare pentru trusa de urgenta
_______________________________________________________
| |
| Cheltuieli intretinere si functionare aferente |
| activitatii (inclusiv medicamente si materiale |
| pentru trusa de urgenta), contractate |
| |
|_______________________________________________________|
| |
|_______________________________________________________|
*) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele
medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si
boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de
specialitate pentru specialitatile clinice*)
*) Conform Actului aditional II la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
NOTA:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de
decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru
specialitatile clinice
3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in structuri de
primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente,
modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de
urgenta, din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca
Cheltuieli de personal
Semnificatia coloanei C din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat*)
____________________________________________________________________
|Nr. Salariati| Cheltuieli cu| Contributii asupra | Total cheltuieli|
| | salariile | salariilor suportate| de personal |
| | | de unitate | |
|_____________|______________|_____________________|_________________|
| C | Efectiv | C | Realizat | C | Realizat | C | Realizat |
_______|___|_________|___|__________|_______|_____________|_____|___________|
| Total | | | | | | | | |
|_______|___|_________|___|__________|_______|_____________|_____|___________|
Cheltuieli de intretinere si functionare, inclusiv medicamente si materiale
sanitare pentru trusa de urgenta
_______________________________________________________
| |
| Cheltuieli intretinere si functionare aferente |
| activitatii (inclusiv medicamente si materiale |
| pentru trusa de urgenta), contractate |
| |
|_______________________________________________________|
| |
|_______________________________________________________|
*) Conform Actului aditional III la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim
ambulatoriu, din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru
serviciile medicale paraclinice*)
*) Conform Actului aditional IV la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
NOTA:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de
decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru
serviciile paraclinice
5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii,
farmacistii si medicii dentisti rezidenti din anii 3 - 7, sume acordate pentru
plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmacistilor
stagiari precum si sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul
din activitatea de cercetare, care au incheiat contracte individuale de munca
cu spitalele, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala
spitaliceasca
Semnificatia coloanei C din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat*)
______________________________________________________________________________
| An rezidential/|Numar total| Profil |Cheltuieli
|
| personal de | |_____________________________________|de
personal|
| cercetare | | Medic |Medic dentist| Farmacist |
|
| |___________|_________|_____________|_____________|___________|
| | C| Efectiv|C|Efectiv| C | Efectiv | C | Efectiv | C
|Efectiv|
|________________|__|________|_|_______|___|_________|___|_________|___|_______|
| III | | | | | | | | | |
|
|________________|__|________|_|_______|___|_________|___|_________|___|_______|
| IV | | | | | | | | | |
|
|________________|__|________|_|_______|___|_________|___|_________|___|_______|
| V | | | | | | | | | |
|
|________________|__|________|_|_______|___|_________|___|_________|___|_______|
| VI | | | | | | | | | |
|
|________________|__|________|_|_______|___|_________|___|_________|___|_______|
| VII | | | | | | | | | |
|
|________________|__|________|_|_______|___|_________|___|_________|___|_______|
| Personal de | | |x| x | x | x | x | x | |
|
| cercetare | | | | | | | | | |
|
|________________|__|________|_|_______|___|_________|___|_________|___|_______|
| Total | | | | | | | | | |
|
|________________|__|________|_|_______|___|_________|___|_________|___|_______|
________________________________________________________________________
|Nr. | Profil |Cheltuieli|Din care suma|Contributia| Suma suportata
|
|stagiari| |cu |suportata din|asupra | de casa de
|
| | |salariile |fondul de |fondului de| asigurari de
|
| | | |somaj |salarii | sanatate
|
| |
|__________|_____________|___________|________________|
| | |C|Realizat| C| Realizat |C |Realizat| C
|Realizat|
|________|_________|_|________|__|__________|__|________|_______|________|
| 1 | 2 |3| 4 | 5| 6 |7 | 8
|9=3-5+7|10=4-6+8|
|________|_________|_|________|__|__________|__|________|_______|________|
| |Medic | | | | | | | |
|
|________|_________|_|________|__|__________|__|________|_______|________|
| |Farmacist| | | | | | | |
|
|________|_________|_|________|__|__________|__|________|_______|________|
| |Medic | | | | | | | |
|
| |dentist | | | | | | | |
|
_____|________|_________|_|________|__|__________|__|________|_______|________|
|Total| | X | | | | | | | |
|
|_____|________|_________|_|________|__|__________|__|________|_______|________|
*) Conform Actului aditional V la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor
si celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare in
unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii
distrofici, de recuperare si reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii
bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotararea
Guvernului nr. 261/2000, incadrat la spitalul judetean sau la alt spital public
cel mai apropiat, in cazul unitatilor sanitare transferate integral la
serviciile publice specializate, finantata din fondul alocat pentru asistenta
medicala spitaliceasca
Cheltuieli de personal
Semnificatia coloanei C din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat*)
____________________________________________________________________
|Nr. Salariati| Cheltuieli cu| Contributii asupra | Total cheltuieli|
| | salariile | salariilor suportate| de personal |
| | | de unitate | |
|_____________|______________|_____________________|_________________|
| C | Efectiv | C | Realizat | C | Realizat | C | Realizat |
_______|___|_________|___|__________|_______|_____________|_____|___________|
| Total | | | | | | | | |
|_______|___|_________|___|__________|_______|_____________|_____|___________|
*) Conform Actului aditional VI la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
7. Sume acordate pentru reabilitarea si modernizarea aparatelor radiologice
tip ELTEX 400 si a instalatiilor de sterilizare tip ISM, dupa caz, finantate
din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca
_______________________________________________________
| |
| Sume pentru reabilitarea si modernizarea |
| aparatelor radiologice tip ELTEX 400 si a |
| instalatiilor de sterilizare tip ISM |
| |
|_______________________________________________________|
| |
|_______________________________________________________|
*) Conform Actului aditional VII la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
..............................................
NOTA:
Formularele de la punctele 1 - 7 se intocmesc bilunar (corespunzator
ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare,
dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa
de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare,
pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale
spitalicesti.
ANEXA 3-g
Judetul ....................
Localitatea ................
Unitate medico-sociala
............................
Luna ........ anul .........
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI
INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE
A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici si asistenti
medicali din unitatile medico-sociale
Semnificatia coloanei C din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat*)
____________________________________________________________________
| Nr. persoane| Cheltuieli cu| Contributii asupra | Total cheltuieli|
| | salariile | salariilor suportate| de personal |
| | | de unitate | |
|_____________|______________|_____________________|_________________|
| C | Efectiv | C | Realizat | C | Realizat | C | Realizat |
_______|___|_________|___|__________|_______|_____________|_____|___________|
| Total | | | | | | | | |
|_______|___|_________|___|__________|_______|_____________|_____|___________|
*) Conform contractului de furnizare de servicii medicale
B. Sume aferente consumului de medicamente si de materiale sanitare
___________________________
| Total sume |
|___________________________|
| Contractat*)| Realizat**) |
_______|_____________|_____________|
| Total | | |
|_______|_____________|_____________|
*) Conform contractului de furnizare de servicii medicale
**) Conform art. 20 litera B) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005,
cu modificarile si completarile ulterioare
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
..............................................
NOTA:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt
se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale spitalicesti
ANEXA 4-a
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ...................
.............................. Localitatea .........................
Judetul .............................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII
MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim. ...............
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
T - Tarif pe km negociat*)
C - Contractati
E - Efectiv parcursi
______________________________________________________________________________
|Tip |Total Km |Total Km | T| Total suma | % | Suma
|
|autovehicul|echivalenti|efectiv | | |acordat| decontata
|
| |in mediul |realizati| | |**) | ***)
|
| |urban |in mediul| | | |
|
| | |rural | | | |
|
| |___________|_________| |_____________________| |
|
| | C | E | C | E | |Contractata|Realizata| |
|
| | | | | | | |***) | |
|
|___________|_____|_____|____|____|__|___________|_________|_______|___________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6| 5=2x6+4x6 |6=3x6+5x6| 7 |8=
|
| | | | | | | | | |(5 sau
6)x7|
|___________|_____|_____|____|____|__|___________|_________|_______|___________|
|___________|_____|_____|____|____|__|___________|_________|_______|___________|
|___________|_____|_____|____|____|__|___________|_________|_______|___________|
|___________|_____|_____|____|____|__|___________|_________|_______|___________|
|___________|_____|_____|____|____|__|___________|_________|_______|___________|
|___________|_____|_____|____|____|__|___________|_________|_______|___________|
|___________|_____|_____|____|____|__|___________|_________|_______|___________|
|___________|_____|_____|____|____|__|___________|_________|_______|___________|
|___________|_____|_____|____|____|__|___________|_________|_______|___________|
| TOTAL | | | | | X| | | |
|
|___________|_____|_____|____|____|__|___________|_________|_______|___________|
*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 din anexa
nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare
**) Diferenta dintre 100% si procentul de diminuare corespunzator gradului
de realizare a promptitudinii
Numar de solicitari
incadrate in promptitudine
Grad de realizare a promptitudinii = -------------------------- x 100 =
...%
Numar total de solicitari
Procent de diminuare a sumei
decontate = ....%
***) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in
conditiile art. 5 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile
si completarile ulterioare. Unitatile specializate autorizate si acreditate in
efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fara
a completa coloana 7, situatie in care suma decontata de la col. 8 = (5 sau 6)
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare din care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
ANEXA 4-b
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ...................
.............................. Localitatea .........................
Judetul .............................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICIILE MEDICALE
SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim. ............. ANUL ........
______________________________________________________________________________
|Tip | Total mile | Tarif pe | Total suma
|
|ambarcatiune|____________________________| mila
|_______________________|
| |Contractate|Efectiv parcurse| negociat la|Contractata|Realizata*)|
| | | | contractare| |
|
|____________|___________|________________|____________|___________|___________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5=2x4 | 6=3x4
|
|____________|___________|________________|____________|___________|___________|
|____________|___________|________________|____________|___________|___________|
|____________|___________|________________|____________|___________|___________|
|____________|___________|________________|____________|___________|___________|
|____________|___________|________________|____________|___________|___________|
| TOTAL | | | X | |
|
|____________|___________|________________|____________|___________|___________|
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si
completarile ulterioare
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare din care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
ANEXA 4-c
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ...................
.............................. Localitatea .........................
Judetul .............................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICIILE MEDICALE
SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim. ............. ANUL ........
______________________________________________________________________________
| Tip | Total ore de zbor |Tarif pe ora| Total suma
|
| aeronava |_____________________________|de zbor
|_______________________|
| |Contractate|Efectiv realizate|negociat la
|Contractata|Realizata*)|
| | | |contractare | |
|
|___________|___________|_________________|____________|___________|___________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5=2x4 | 6=3x4
|
|___________|___________|_________________|____________|___________|___________|
|___________|___________|_________________|____________|___________|___________|
|___________|___________|_________________|____________|___________|___________|
|___________|___________|_________________|____________|___________|___________|
|___________|___________|_________________|____________|___________|___________|
| TOTAL | | | X | |
|
|___________|___________|_________________|____________|___________|___________|
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si
completarile ulterioare
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare din care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
ANEXA 4-d
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ...................
.............................. Localitatea .........................
Judetul .............................
1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA SI TRANSPORT SANITAR
Luna/Trim. ............. ANUL ........
Semnificatia coloanei C din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat
______________________________________________________________________________
|Nr. |Tipul de solicitare |Nr. |Tarif de | Total |Suma
|
|crt. |conform cap. I |solicitari |solicitare|
|decontata**)|
| |pct. A si B din |___________|negociat |_______________|
|
| |anexa 23 la Ordinul | C|Realizat| | C |Realizat**)|
|
| |comun nr. 56/45/2005| | | | | |
|
|_____|____________________|__|________|__________|___|___________|____________|
| 1 | 2 | 3| 4 | 5 |6= | 7=4x5 |8=
|
| | | | | |3x5| |(6 sau 7)x
|
| | | | | | | |% acordat*)
|
|_____|____________________|__|________|__________|___|___________|____________|
|_____|____________________|__|________|__________|___|___________|____________|
|_____|____________________|__|________|__________|___|___________|____________|
|_____|____________________|__|________|__________|___|___________|____________|
|TOTAL| X | | | X | | |
|
|_____|____________________|__|________|__________|___|___________|____________|
*) Suma diminuata daca este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform
anexei nr. 4-a
**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si
completarile ulterioare
2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta
Luna/Trim. ............. ANUL ........
______________________________________________________________________________
|Nr. crt.|Tipul de solicitare | CNP*)
|
| |conform cap. I |________________________________________________|
| |pct. A si B din |beneficiare a |beneficiare a |beneficiare a
|
| |anexa 23 la Ordinul |pachetului de |pachetului |pachetului de
|
| |comun nr. 56/45/2005|servicii |minimal de |servicii medicale
|
| | |medicale de |servicii |pentru pers. care
|
| | |baza |medicale |se asigura
|
| | | | |facultativ
|
|________|____________________|______________|______________|__________________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5
|
|________|____________________|______________|______________|__________________|
|________|____________________|______________|______________|__________________|
|________|____________________|______________|______________|__________________|
| TOTAL | X | | |
|
|________|____________________|______________|______________|__________________|
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ;
Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se
va completa cu 0000000 Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 =
total col. 3 din tab. 1 sau dupa caz cu total col. 4 din tab. 1
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
NOTA:
1. Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de
decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare din care un
exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul
legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare
de servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu
autovehicule, transport aerian si pe apa.
ANEXA 5-a
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ...................
.............................. Localitatea ..........................
Judetul ..............................
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI MEDICALE LA
DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
LUNA ............... ANUL .......
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Denumirea serviciului de ingrijiri medicale la domiciliu*)
B - Total servicii realizate
C - Tarif*)/serviciu
D - Suma decontata de CAS
______________________________________________________________________________
|Nr. | A | Numar de servicii pe zi |B|C| D
|
|crt.| |_____________________________________________________________|_|_|___|
| | |1|2|3|4|5|6|7|8|9|1|1|1|1|1|1|1|1|1|1|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|3|3| | |
|
| | | | | | | | | | | |0|1|2|3|4|5|6|7|8|9|0|1|2|3|4|5|6|7|8|9|0|1| | |
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|
| | 1 | 2 |3|4|5=
|
| | | | |
|3x4|
|____|___|_____________________________________________________________|_|_|___|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|____|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|
|TOTAL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |X|
|
|________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|___|
*) Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru
ingrijiri medicale la domiciliu, anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 56/45/2005,
cu modificarile si completarile ulterioare
Casa de asigurari de sanatate Reprezentantul legal unitate/furnizor
............................. ......................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale
la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 5-b
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ...................
.............................. Localitatea ..........................
Judetul ..............................
LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA
RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
LUNA .............. ANUL .......
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
N - Nr. zile ingrijire medicala la domiciliu
T - Total nr. servicii de ingrijire acordate, pe tipuri
______________________________________________________________________________
|Nr. |Cod |Medicul de |Cod |Data |Data |Data | N | T
|
|crt.|numeric |specialitate|parafa|recomandarii|inceperii |sfarsitului| |
|
| |personal|din spital/ |medic |pentru |ingrijirii|ingrijirii | |
|
| | |ambulatoriul| |efectuarea |medicale |medicale | |
|
| | |de | |serviciilor |la |la | |
|
| | |specialitate| |de ingrijiri|domiciliu |domiciliu | |
|
| | |care a facut| |medicale la | | | |
|
| | |recomandarea| |domiciliu | | | |
|
|____|________|____________|______|____________|__________|___________|____|___|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 |
C9|
|____|________|____________|______|____________|__________|___________|____|___|
|____|________|____________|______|____________|__________|___________|____|___|
|____|________|____________|______|____________|__________|___________|____|___|
|____|________|____________|______|____________|__________|___________|____|___|
|____|________|____________|______|____________|__________|___________|____|___|
|____|________|____________|______|____________|__________|___________|____|___|
total col. C9 = total col. 3 din anexa 5-a
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal
..............................................
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale
la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 6-a
Casa de asigurari de sanatate ..........................
Unitate sanitara ambulatorie de recuperare .............
Judetul ................................................
A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate in
unitati sanitare ambulatorii de recuperare
Luna ............... Anul ..........
______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul serviciului |Total servicii medicale|Tarif/serviciu|Total
lei|
|crt.| medical de recuperare*)|de recuperare efectuate|medical de |
|
| | |in cabinete medicale |recuperare**) |
|
|____|________________________|_______________________|______________|_________|
| C1 | C2 | C3 | C4 |
C5=C3xC4|
|____|________________________|_______________________|______________|_________|
| |I. Servicii medicale | X | X | X
|
| |efectuate in cabinete | | |
|
| |medicale: | | |
|
|____|________________________|_______________________|______________|_________|
|____|________________________|_______________________|______________|_________|
|____|________________________|_______________________|______________|_________|
|____|________________________|_______________________|______________|_________|
| |Subtotal I | | X |
|
|____|________________________|_______________________|______________|_________|
| |II. Servicii medicale | X | X | X
|
| |efectuate in bazele de | | |
|
| |tratament***): | | |
|
|____|________________________|_______________________|______________|_________|
|____|________________________|_______________________|______________|_________|
|____|________________________|_______________________|______________|_________|
|____|________________________|_______________________|______________|_________|
| |Subtotal II | | X |
|
|____|________________________|_______________________|______________|_________|
| |TOTAL GENERAL | | X |
|
|____|________________________|_______________________|______________|_________|
*) Se completeaza conform lit. A din anexa nr. 36 la Ordinul nr.
56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare
**) Conform lit. A din anexa nr. 36 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu
modificarile si completarile ulterioare. Se diminueaza cu contravaloarea
cheltuielilor materiale necesare functionarii si administrarii unitatii
sanitare, in conditiile prevazute la art. 6 alin. (4) din anexa nr. 37 la
ordinul mentionat anterior.
***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din anexa nr. 37 la Ordinul
nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului de specialitate
.................... .............................................
B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de recuperare
efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare
______________________________________________________________________________
|Nr. crt.| C.N.P. |Tipuri de servicii |Numar servicii medicale de
|
| | |medicale de recuperare,|recuperare efectuate
|
| | |efectuate*) |
|
|________|_________________|_______________________|___________________________|
| C1 | C2 | C3 | C4
|
|________|_________________|_______________________|___________________________|
|________|_________________|_______________________|___________________________|
|________|_________________|_______________________|___________________________|
|________|_________________|_______________________|___________________________|
|________|_________________|_______________________|___________________________|
|________|_________________|_______________________|___________________________|
|________|_________________|_______________________|___________________________|
| TOTAL |
|
|__________________________________________________|___________________________|
Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de catre medicii de
familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din
spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de
recuperare.
Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A din anexa nr. 6-a
*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din anexa nr. 37 la Ordinul
nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului de specialitate
.................... .............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
medicul specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal al cabinetului medical, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.
ANEXA 6-b
Casa de asigurari de sanatate ..................
Unitate sanitara ...............................
Localitatea ....................................
Judetul ........................................
1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sanatatii
acordate in sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii
Luna ............ Anul ........
______________________________________________________________________________
|Nr. | Sectia |Nr. zile |Nr. zile |Tarif/zi |Suma |Total suma
|
|crt.|
|spitalizare|spitalizare|spitalizare|contractata**)|realizata***)|
| | |contractate|efectiv |negociat*) | |
|
| | | |realizate | | |
|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6=C3xC5 | C7=C4xC5
|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
| |TOTAL | | | X | |
|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa
nr. 37 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare
**) In cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata
corespunzator cu contributia personala a asiguratilor
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in
conformitate cu prevederile art. 2 din anexa nr. 37 la Ordinul nr. 56/45/2005,
cu modificarile si completarile ulterioare; Pentru sanatoriile balneare coloana
C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2) lit. b)
din anexa nr. 37 la ordin.
2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a
sanatatii acordate in sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii
Luna ........... Anul .........
_________________________________
|Nr. | C.N.P. | Nr. zile |
|crt.| | spitalizare |
| | | realizate |
|____|______________|_____________|
| C1 | C2 | C3 |
|____|______________|_____________|
|____|______________|_____________|
|____|______________|_____________|
| | TOTAL | |
|____|______________|_____________|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
..............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
in 2 exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii
sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii
medicale de recuperare.
ANEXA 7
Cabinet medical din ambulatoriul de
specialitate/spital .........................
Medic .......................................
Specialitatea ...............................
Contract incheiat cu CAS ....................
Nr. contract ................................
SCRISOARE MEDICALA
Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical)
_________________________________________________________________________
Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra
_______________________________________________ nascut la data ______________,
CNP __________________________, a fost consultat in serviciul nostru la data de
____________________
Diagnosticul:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Anamneza:
- motivul prezentarii
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- factori de risc
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Examen clinic:
- general
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- local
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Examene de laborator:
- cu valori normale
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- cu valori patologice
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Examene paraclinice:
EKG
_________________________________________________________________________
ECO
_________________________________________________________________________
Rx
_________________________________________________________________________
Alte
_________________________________________________________________________
Tratament recomandat:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Data:
Semnatura si parafa medicului:
Calea de transmitere:
- prin asigurat
- prin posta ..................