Anunţă-mă când se modifică Fişă act Comentarii (0) Trimite unui prieten Tipareste act

ORDIN Nr

ORDIN   Nr. 1764 din 22 decembrie 2006

privind aprobarea criteriilor de clasificare a spitalelor de urgenta locale, judetene si regionale din punctul de vedere al competentelor, resurselor materiale si umane si al capacitatii lor de a asigura asistenta medicala de urgenta si ingrijirile medicale definitive pacientilor aflati in stare critica

ACT EMIS DE: MINISTERUL SANATATII

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 63 din 26 ianuarie 2007



Având în vedere prevederile art. 100 alin. (2) din titlul IV „Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,

în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale politici, strategii şi managementul calităţii în sănătate nr. E.N. 8.324/2006,

ministrul sănătăţii publice emite următorul ordin:

Art. 1. - In înţelesul prezentului ordin, termenii şi noţiunile folosite au următoarele semnificaţii:

1.  spital regional de urgenţă cu nivel de competenţă I A  - spitalul clinic (universitar) care asigură primirea, investigarea şi tratamentul definitiv tuturor categoriilor de urgenţe critice traumatice, chirurgicale, cardiovasculare, neurologice şi neonatologice, inclusiv în cazul arsurilor. Pe lângă asigurarea asistenţei de urgenţă la nivel regional, acest tip de spital are rolul unui spital clinic judeţean de urgenţă în judeţul în care se află, iar în municipiul Bucureşti un astfel de spital are rolul unui spital municipal de urgenţă. Spitalele din această categorie sunt de regulă spitale primitoare de pacienţi aflaţi în stare critică, în mod excepţional fiind necesar transferul unor pacienţi către o altă unitate sanitară pentru efectuarea tratamentului definitiv;

2.  spital regional de urgenţă cu nivel de competenţă I B - spitalul clinic, institutul/centrul sau spitalul clinic de specialitate care asigură primirea, investigarea şi tratamentul definitiv uneia ori mai multor categorii de urgenţe critice, neputând acoperi integral toate categoriile, fiind de regulă necesar transferul unor pacienţi la alte spitale regionale sau nefiind posibilă primirea unor categorii de urgenţe din cauza lipsei de resurse umane ori materiale necesare. Pe lângă asigurarea asistenţei de urgenţă la nivel regional, un astfel de spital clinic, institut sau centru poate îndeplini rolul unui spital clinic judeţean de urgenţă ori al unei secţii clinice de urgenţă, în domeniul său de competenţă, în judeţul în care se află. In municipiul Bucureşti, un astfel de spital clinic, institut sau centru poate avea rolul unui spital municipal de urgenţă sau al unei secţii clinice de urgenţă în domeniul său de competenţă;

3.  spital de urgenţă cu nivel de competenţă II A - spitalul judeţean sau municipal care poate asigura primirea, investigarea şi tratamentul definitiv pentru majoritatea cazurilor critice de urgenţă. In cazul acestor spitale este necesar transferul de urgenţă al unor categorii de cazuri spitalelor cu nivel de competenţă superior, de regulă după acordarea asistenţei de urgenţă sau, după caz, în urma investigării adecvate fără întârziere şi a stabilirii, în limita posibilităţilor, a unui diagnostic în regim de urgenţă. Acest transfer este necesar din cauza lipsei unor resurse materiale sau a unor resurse umane cu nivel adecvat de experienţă în îngrijirea definitivă a pacienţilor respectivi;

4.   spital de specialitate de urgenţă cu nivel de competenţă II B - spitalul judeţean sau municipal de specialitate care poate asigura primirea, investigarea şi tratamentul definitiv al unor categorii de cazuri critice, altele decât trauma, în funcţie de specialitate. Anumite cazuri din aceste categorii pot necesita transferul de urgenţă la spitale clinice regionale, de regulă după acordarea asistenţei de urgenţă sau, după caz, în urma investigării adecvate fără întârziere şi a stabilirii, în limita posibilităţilor, a unui diagnostic în regim de urgenţă. Acest transfer este necesar din cauza lipsei unor resurse materiale sau a unor resurse umane cu nivel adecvat de experienţă în îngrijirea definitivă a pacienţilor respectivi;

5.   spital de urgenţă cu nivel de competenţă III - spitalul de nivel judeţean, municipal sau orăşenesc care poate asigura primirea, investigarea şi tratamentul definitiv unor categorii limitate de cazuri critice de urgenţă. In cazul acestor spitale este necesar transferul majorităţii categoriilor de cazuri critice la spitale regionale de urgenţă cu nivel de competenţă I sau II, de regulă după acordarea asistenţei de urgenţă, cu sau fără investigarea şi stabilirea unui diagnostic în regim de urgenţă. Acest transfer este necesar din cauza lipsei unor resurse materiale sau a unor resurse umane cu nivel adecvat de experienţă în îngrijirea definitivă a pacienţilor respectivi;

6.   spital de urgenţă cu nivel de competenţă IV - spitalul de nivel municipal sau orăşenesc care poate asigura asistenţă de urgenţă, stabilizând cazurile critice în vederea transferului. In cazul acestor spitale este obligatoriu transferul cazurilor critice la un spital cu nivel de competenţă superior, de regulă regional sau cel puţin cu nivel de competenţă II;

7.   specialitate de bază - specialitatea fără existenţa căreia o anumită unitate sanitară nu poate fi clasificată la un anumit nivel de competenţă. O astfel de specialitate trebuie să fie reprezentată în unitatea sanitară respectivă 24 de ore din 24, 7 zile din 7, pe tot parcursul anului, asigurând asistenţa de urgenţă în domeniul respectiv, în cel mai scurt timp posibil, având la dispoziţie toate resursele umane şi materiale necesare tratamentului unui pacient în conformitate cu nivelul de competenţă al instituţiei în care funcţionează. Prin aceasta se asigură tratamentul definitiv sau cel puţin investigaţiile şi tratamentul de urgenţă până la transferul pacientului la o altă unitate sanitară de nivel de competenţă superior.

8.   specialitate de sprijin - specialitatea fără existenţa căreia o anumită unitate sanitară nu poate fi clasificată la un anumit nivel de competenţă, astfel de specialitate trebuie să fie reprezentată în unitatea sanitară respectivă cel puţin printr-un sistem de gardă la domiciliu 24 de ore din 24, 7 zile din 7, asigurând asistenţa de urgenţă în domeniul respectiv în cel mai scurt timp posibil, nedepăşind 30 de minute de la chemare, având la dispoziţie toate resursele umane şi materiale necesare tratamentului unui pacient în conformitate cu nivelul instituţiei în care funcţionează, asigurând astfel tratamentul definitiv sau cel puţin investigaţiile şi tratamentul de urgenţă până la transferul pacientului la o altă unitate sanitară cu nivel de competenţă superior;

9.   specialitate consultativă - specialitatea care nu trebuie în mod obligatoriu să fie reprezentată în structura de gardă a unităţii respective în vederea clasificării la un anumit nivel de competenţă, dar care trebuie să fie abordabil, la nevoie, de către specialităţile aflate de gardă. Reprezentanţii specialităţilor consultative vor asigura consultaţiile în timpul programului normal de lucru sau, dacă situaţia impune, vor asigura consultanţă telefonic, prin sistem telemedical, sau consultaţii fizice, după caz;

10.   centru regional - centrul universitar de învăţământ medical unde funcţionează un spital de urgenţă regional cu nivel de competenţă I A şi/sau unităţi sanitare regionale de urgenţă cu nivel de competenţă I B;

11.  spital local - în înţelesul prezentului ordin, această noţiune cuprinde spitalul municipal şi orăşenesc.

Art. 2. - Din punctul de vedere al acordării asistenţei medicale de urgenţă şi al îngrijirii pacientului aflat în stare critică, unităţile sanitare publice cu paturi care asigură asistenţă medicală de urgenţă populaţiei sunt clasificate după cum urmează:

1.  spital regional de urgenţă cu nivel de competenţă I A;

2.  spital regional de urgenţă cu nivel de competenţă I B;

3.  spital de urgenţă cu nivel de competenţă II A;

4.   spital de specialitate de urgenţă cu nivel de competenţă II B;

5.  spital de urgenţă cu nivel de competenţă III;

6.  spital de urgenţă cu nivel de competenţă IV.

Art. 3. - Criteriile care stau la baza clasificării unităţilor sanitare menţionate la art. 2 sunt următoarele:

1.   resursele umane disponibile în general la nivelul spitalului;

2.   resursele umane disponibile în permanenţă în spital;

3.   resursele umane disponibile în permanenţă prin chemare de la domiciliu în cel mult 30 de minute;

4.   resursele tehnologice şi materiale aflate în dotarea spitalului;

5.   accesibilitatea la resursele tehnologice şi materiale aflate în dotarea spitalului 24 de ore din 24, 7 zile din 7;

6.   structura organizatorică a unităţii sanitare respective şi prezenţa sau absenţa unor secţii de specialitate ori a unor domenii de specialitate accesibile permanent sau, după caz, la un interval scurt de la chemare;

7.  capacitatea de primire şi îngrijire a diferitelor categorii de cazuri critice:

(i)   traumă;

(ii)   arşi;

(iii)   cardiologie, chirurgie cardiovasculară şi chirurgie vasculară periferică;

(iv)   neurologie/neurochirurgie;

(v)   ginecologie-obstetrică;

(vi)   neonatologie;

(vii)   toxicologie;

(viii)   alte  cazuri  care  necesită terapie  intensivă complexă şi intervenţie de urgenţă.

Art. 4. - Specialităţile necesare într-o anumită categorie de spitale sunt împărţite în următoarele 3 grupe, care diferă de la o categorie de spital la alta:

1.  specialităţi de bază;

2.  specialităţi de sprijin;

3.  specialităţi consultative.

Art. 5. - In vederea asigurării integrale a asistenţei medicale de urgenţă şi pentru a obţine clasificarea respectivă, spitalele regionale de urgenţă cu nivel de competenţă I A vor colabora şi cu alte unităţi sanitare cu nivel de competenţă I B aflate în aceeaşi localitate.

Art. 6. - Conducerile unităţilor sanitare cu nivel de competenţă I B au obligaţia să asigure toate cerinţele necesare rezolvării cazurilor de urgenţă aflate în unităţile de primiri urgenţe, în program continuu, fără condiţionare financiară sau de altă natură, inclusiv internarea după specificul acestora.

Art. 7. - Unităţile sanitare locale, judeţene şi regionale de urgenţă vor asigura pacienţilor aflaţi în stare critică, fie în urma unui traumatism, fie în urma unei îmbolnăviri acute, o egalitate de şanse din punctul de vedere al investigării, stabilirii diagnosticului şi efectuării tratamentului definitiv, aplicând protocoale şi conduite bazate pe dovezi ştiinţifice acceptate la nivel naţional sau internaţional. In vederea realizării acestui deziderat, vor fi aplicate următoarele măsuri:

1. orice pacient cu infarct miocardic acut are dreptul la un tratament definitiv în conformitate cu protocoalele şi liniile directoare aplicate pe plan internaţional. Spitalele care nu pot asigura tratamentul definitiv prin tromboliză sau cateterism/angioplastie de urgenţă au obligaţia de a organiza transferul acestor pacienţi în cel mai scurt timp posibil la un spital cu un nivel de competenţă superior, care deţine capacitatea aplicării tratamentului definitiv. Astfel de pacienţi nu pot fi consideraţi netransportabili, avându-se în vedere consecinţele grave ce pot apărea în lipsa tratamentului definitiv;

2.   spitalele de nivel de competenţă IA, IIA, precum şi cele de nivel de competenţă IB şi IIB cu profil de cardiologie au obligaţia de a asigura în permanenţă medicaţia trombolitică la nivelul unităţii de primire a urgenţelor/compartimentului de primire a urgenţelor, precum şi la nivelul secţiilor de cardiologie din unităţile sanitare respective. In acest sens, două sau mai multe unităţi sanitare care funcţionează în aceeaşi clădire se pot asocia în vederea acordării asistenţei medicale de urgenţă pacientului aflat în stare critică. In sensul prezentului ordin, acestea îşi pot completa reciproc competenţa, accesibilitatea la diferite specialităţi şi investigaţii, disponibilităţile de resurse şi posibilităţile în vederea clasificării într-un nivel de competenţă superior, pe baza unui protocol de colaborare;

3.  spitalele judeţene clasificate ca spitale de urgenţă de nivel de competenţă III au obligaţia să asigure medicaţia trombolitică la nivelul compartimentului de primire a urgenţelor, precum şi la nivelul secţiei de medicină internă, în lipsa unei secţii de cardiologie;

4.  spitalele prevăzute la art. 14 pct. 2 şi 3 au obligaţia să asigure în permanenţă mijloacele de diagnostic necesare identificării precoce a infarctului miocardic acut la nivelul structurilor de primire a urgenţelor, cel puţin EKG 12 derivaţii, teste enzimatice, troponina;

5.   unităţile sanitare de nivel de competenţă IA şi IB care deţin angiografe şi personal instruit în cateterism/angioplastie au obligaţia să asigure gardă permanentă la spital sau cel puţin la domiciliu, în lipsa unui număr suficient de medici formaţi în domeniu, astfel încât să asigure intervenţia de urgenţă la cazurile de infarct miocardic, cu indicaţii în acest sens. Conducerile acestor unităţi sanitare, în cazul în care nu deţin numărul adecvat de medici necesari unei linii de gardă continuă în spital, au obligaţia să soluţioneze problema în cel mai scurt timp posibil prin angajarea de medici care au pregătirea necesară în domeniul respectiv sau prin instruirea intensivă a unui număr adecvat de medici din rândul personalului medical angajat în secţie;

6.   secţiile clinice de chirurgie cardiovasculară vor asigura în permanenţă garda în vederea intervenţiei de urgenţă, dacă se impune;

7.  în cazul în care există contraindicaţii ale trombolizei, pacientul va fi transferat în cel mai scurt timp posibil la un spital cu posibilităţi de cardiologie intervenţională;

8.  în aplicarea tratamentului trombolitic nu se va depăşi intervalul de timp de 30 de minute de la sosirea pacientului la spital, indiferent de secţia/compartimentul în care se află pacientul la momentul respectiv;

9.  în cazul aplicării măsurilor terapeutice intervenţionale, timpul de la prezentarea pacientului şi până la începerea intervenţiei nu va depăşi 75 de minute sau în conformitate cu ghidurile şi protocoalele din domeniu, dacă acestea se modifică;

10.   la nivelul fiecărui spital, medicii cardiologi şi cei de urgenţă vor stabili conduitele şi modalităţile prin care se vor aplica prevederile prezentului ordin, intervalele putând fi modificate doar în cazul în care conduitele recomandate pe plan internaţional se modifică;

11.   pacienţii care au suferit un accident vascular cerebral sau cu suspiciunea de a fi suferit un accident vascular cerebral vor fi evaluaţi inclusiv prin explorare computer tomografică, chiar dacă pentru efectuarea acestei investigaţii este necesar transferul acestora la alte centre sau spitale, mai ales în cazul în care nu există un diagnostic cert al afecţiunii, sau dacă se consideră că pacientul poate beneficia de intervenţie neurochirurgicală. Astfel de cazuri se transferă cu acordul spitalului sau al secţiei clinice regionale ori judeţene de nivel de competenţă II în urma prezentării telefonic a cazului şi a unui eventual consult telemedical de către un neurolog sau neurochirurg din centrul regional;

12.  îngrijirea pacienţilor traumatizaţi aflaţi în stare critică sau a celor politraumatizaţi trebuie să fie asigurată de spitalele clinice regionale de nivel de competenţă IA într-un mod integrat, într-un spital care deţine specialităţile, facilităţile şi posibilităţile de investigaţii şi tratament într-un singur loc, fără a fi necesară mutarea pacientului la alte secţii clinice sau spitale pentru consult, stabilizare, investigaţii ori tratament;

13.  un spital care deţine specialităţile, resursele umane, materiale, precum şi experienţa necesare pentru a deveni un spital clinic regional de nivel de competenţă IA nu poate fi clasificat ca atare dacă funcţionează într-un sistem pavilionar, fiind necesar transferul pacienţilor aflaţi în stare critică între componentele spitalului în vederea obţinerii unor consulturi, investigaţii sau în vederea aplicării tratamentului definitiv de urgenţă şi ducând la întârzieri ce pun viaţa pacientului aflat în stare critică în pericol;

14.  spitalele pavilionare de urgenţă vor asigura primirea pacienţilor traumatizaţi aflaţi în stare critică, investigarea şi tratamentul definitiv al acestora într-un punct unic, acolo unde funcţionează o unitate de primire a urgenţelor. Unitatea de primire a urgenţelor va fi localizată în cadrul spitalului astfel încât să asigure accesul cel mai rapid la computer tomograf şi la o sală de operaţii dotată în conformitate cu necesarul specialităţilor chirurgicale, inclusiv neurochirurgia;

15.   spitalele clinice (universitare) cu caracter regional, care funcţionează actualmente în sistem pavilionar, respectiv Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj şi Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sfântul Spiridon" Iaşi împreună cu restul spitalelor şi al secţiilor clinice cu caracter de urgenţă din municipiile Cluj şi laşi, precum şi spitalele cu structuri similare din alte centre universitare au obligaţia să asigure în cel mult 60 de zile de la intrarea în vigoare a prezentului ordin, până la finalizarea unor noi construcţii adecvate, un mod de abordare integrat a pacientului aflat în stare critică, în mod special a celui traumatizat sau politraumatizat, evitând transferul acestuia între diferite componente pavilionare aflate la distanţă, în vederea asigurării asistenţei de urgenţă, a investigaţiilor şi a tratamentului definitiv de urgenţă. Astfel de spitale vor asigura cel puţin o sală de operaţii comună pentru intervenţie de urgenţă în echipă, iar medicii aflaţi de gardă în diferite pavilioane vor asigura, la chemare, consultul la unitatea de primire a urgenţelor şi, după caz, intervenţia în echipă, fără întârziere, în sala de operaţii comună;

16.  în cazul pacienţilor traumatizaţi aflaţi în stare critică sau al celor politraumatizati, spitalele care funcţionează în sistem pavilionar vor organiza gărzile în secţiile pavilionare implicate în tratamentul acestora astfel încât medicul şef de gardă sau un medic specialist din cadrul echipei de gardă să poată părăsi secţia în vederea consultării sau efectuării unor intervenţii de urgenţă în punctul unic stabilit pentru primirea, investigarea şi tratamentul de urgenţă. Acest lucru se va realiza prin dublarea medicului de gardă cu un medic rezident sau prin crearea unei linii separate de gardă la spitalul sau pavilionul unde este stabilit punctul de primire şi investigare şi unde se află sala de operaţii comună;

17.  în cadrul unităţilor de primire a urgenţelor (UPU) şi al compartimentelor de primire a urgenţelor (CPU), pacienţii aduşi în stare critică vor fi asistaţi în cel mult un minut de la sosirea acestora de către un medic de gardă din cadrul UPU sau CPU. Medicul şef de gardă are obligaţia să coordoneze evaluarea, stabilizarea, investigarea şi colaborarea dintre diferite specialităţi până la stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice definitive. Conducerea unităţii sanitare are obligaţia de a asigura numărul adecvat de personal de specialitate care să permită aplicarea acestei prevederi;

18.   medicii de gardă din diferite secţii au obligaţia să se prezinte la UPU/CPU în cel mult 10 minute de la chemarea acestora de către personalul UPU sau al CPU care, după caz, poate să cheme medici specialişti înaintea sosirii pacientului, pe baza informaţiilor obţinute de la echipele din teren. Excepţia poate fi doar în cazul în care medicul chemat este implicat în acordarea asistenţei de urgenţă unui pacient aflat în stare critică de pe secţie, situaţie în care medicul din cadrul unităţii sau compartimentului de primire a urgenţelor îl va informa periodic de progresul cazului din unitatea sau compartimentul respectiv în vederea luării unei decizii asupra necesităţii intervenţiei chirurgicale sau neurochirurgicale de urgenţă;

19.   personalul medical din cadrul unităţilor sanitare regionale va planifica concediile de odihnă şi zilele libere astfel încât să rămână în permanenţă persoane care pot asigura liniile de gardă pe spital sau garda la domiciliu, după caz.

Art. 8. - (1) Conducerile spitalelor de urgenţă de nivel de competenţă IA şi IIA vor asigura, din veniturile proprii ale unităţilor respective sau din fonduri alocate din programe, în cel mult 90 de zile de la intrarea în vigoare a prezentului ordin, un sistem de chemare operativ care să permită chemarea medicilor de gardă din spital în timp util, spre exemplu printr-un sistem de paging intern sau printr-un sistem de adresare publică la nivelul spitalului. Medicii din unităţile sanitare respective au obligaţia să implementeze soluţiile identificate de conducerea spitalului în acest sens fără excepţie.

(2) Pentru toate solicitările de la domiciliu, în vederea asigurării asistenţei medicale de urgenţă, unitatea sanitară solicitantă are obligaţia de a stabili modalităţile de decontare a cheltuielilor de deplasare sau posibilităţi de asigurare a deplasării.

Art. 9. - Clasificarea unităţilor sanitare prevăzute în prezentul ordin dintr-un judeţ se va face, în baza prevederilor acestuia, de către autorităţile de sănătate publică şi se propune spre aprobare ministerului sănătăţii publice. Autorităţile de sănătate publică au obligaţia să monitorizeze periodic, cel puţin semestrial, inclusiv prin controale inopinate, respectarea prevederilor prezentului ordin în vederea includerii într-o anumită categorie.

Art. 10. - Desemnarea spitalelor clinice regionale de urgenţă se face prin ordin al ministrului sănătăţii publice, luându-se în considerare criteriile de clasificare din prezentul ordin, precum şi alte date, dar fără a se limita la: numărul cazurilor critice din regiunea respectivă, expunerea personalului la diferite tipuri de cazuri critice în vederea păstrării unui nivel adecvat de experienţă.

Art. 11. - Clasificarea unei unităţi sanitare la un nivel de competenţă superior nivelului real al unităţii atrage aplicarea unor măsuri administrative persoanei sau persoanelor responsabile pentru această clasificare, care poate ajunge până la desfacerea contractului de muncă. In cazul în care viaţa unui pacient este pusă în pericol ca rezultat al clasificării eronate, persoana sau persoanele responsabile pentru această clasificare răspund administrativ, civil şi/sau penal, după caz.

Art. 12. - Schimbarea gradului de clasificare al unei unităţi sanitare de nivel de competenţă II, III sau IV se face pe baza unei cereri adresate autorităţii de sănătate publică din judeţul în care funcţionează unitatea respectivă. Modificarea se face cu avizul autorităţii de sănătate publică din judeţul respectiv şi cu aprobarea Ministerului Sănătăţii Publice.

Art. 13. - Autorităţile de sănătate publică din judeţele în care funcţionează unităţi sanitare regionale au obligaţia de a efectua controale periodice, cel puţin o dată la 3 luni, privind respectarea prevederilor prezentului ordin. Rezultatele fiecărui control vor fi în mod obligatoriu raportate Ministerului Sănătăţii Publice, în maximum o lună după efectuarea acestuia. Concomitent, rezultatele acestui control, precum şi măsurile propuse, inclusiv termenele de rezolvare, vor fi aduse la cunoştinţă unităţii respective.

Art. 14. - Conducerile unităţilor sanitare regionale vor raporta orice modificare care afectează funcţionarea unităţii ca unitate regională, în mod temporar sau permanent, autorităţii de sănătate publică din judeţul respectiv, care are obligaţia să raporteze situaţia Ministerului Sănătăţii Publice, precum şi autorităţilor de sănătate publică din judeţele arondate unităţii regionale respective. In cazurile în care anumite aparate sau echipamente nu funcţionează ori în cazurile în care lipsesc anumite materiale sau medicamente dintr-o unitate regională, care pot afecta funcţionalitatea acesteia ca unitate regională pentru anumite categorii de cazuri, conducerea unităţii are obligaţia să informeze telefonic imediat şi în scris în următoarele 24 de ore unităţile menţionate mai jos:

1.   autoritatea de sănătate publică şi spitalele din întreaga regiune;

2.   structurile de salvare şi transport aerian care operează în regiune;

3. serviciile de urgenţă prespitaliceşti din judeţul respectiv.

Conducerea unităţii are obligaţia să remedieze problemele în cel mai scurt timp posibil şi să informeze telefonic imediat ce problema a fost remediată, precum şi în scris în următoarele 24 de ore structurile menţionate la pct. 1-3.

Organizarea unui sistem optim de notificare în aceste cazuri se face sub coordonarea autorităţii de sănătate publică din judeţul unde există unitatea regională, cu suportul autorităţilor de sănătate publică din judeţele arondate.

Art. 15. - In următoarele centre universitare funcţionează unităţi sanitare regionale de urgenţă, acestea urmând a fi clasificate în conformitate cu prevederile prezentului ordin:

1.  Centrul universitar Bucureşti, prin spitalele de urgenţă de adulţi şi de copii şi spitalele, institutele şi centrele medicale cu nivel de competenţă IB;

2.   Centrul universitar Cluj-Napoca, prin Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca şi Institutul Inimii „Prof. N. Stăncioiu" Cluj-Napoca, în colaborare cu restul structurilor sanitare din centrul respectiv;

3.   Centrul universitar Craiova, prin Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova şi Centrul de Cardiologie Craiova, în colaborare cu restul structurilor sanitare din centrul respectiv;

4.   Centrul universitar Constanţa, prin Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa, în colaborare cu restul structurilor sanitare din centrul respectiv;

5.   Centrul universitar Iaşi, prin Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon şi Centrul de Cardiologie laşi, în colaborare cu restul structurilor sanitare din centrul respectiv;

6.   Centrul universitar Târgu Mureş, prin Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş şi Institutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Târgu Mureş, în colaborare cu restul structurilor sanitare din centrul respectiv;

7.   Centrul universitar Timişoara, prin Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara şi Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, în colaborare cu restul structurilor sanitare din centrul respectiv.

Art. 16. - Desemnarea unor spitale şi unităţi sanitare din centrele universitare menţionate la art. 15 ca unităţi sanitare regionale de urgenţă are caracter temporar, în vederea asigurării asistenţei medicale de urgenţă la un nivel cât mai apropiat de cerinţele prezentului ordin corespunzătoare nivelului de competenţă, până la construirea unor spitale noi care să permită funcţionarea optimă a unităţilor sanitare regionale de urgenţă.

Art. 17. - Autorităţile de sănătate publică din centrele universitare şi conducerile unităţilor sanitare menţionate la art. 15 au obligaţia să raporteze către Ministerul Sănătăţii Publice, în cel mult 30 de zile de la intrarea în vigoare a prezentului ordin, următoarele date:

1.   evaluarea unităţilor respective în baza prevederilor anexelor nr. I, II, III şi IV;

2.  structura de personal specializat pe fiecare domeniu dintre cele menţionate în anexele la prezentul ordin;

3.   structura liniilor de gardă pentru fiecare specialitate;

4.   nivelul de dotare cu aparatură de anestezie şi de terapie intensivă la nivelul unităţii;

5.    problemele legate de dotarea cu materiale, instrumente şi medicamente în vederea funcţionării ca unitate regională, însoţite de propunerile de soluţii şi fundamentarea necesarului de resurse financiare anuale destinate acestui scop;

6.   modul în care urmează să rezolve problemele organizatorice în vederea respectării prevederilor prezentului ordin;

7.   nevoile de personal specializat şi mediu în vederea respectării prevederilor prezentului ordin.

Art. 18. - Direcţia generală organizare, resurse umane, dezvoltare profesională şi salarizare centralizează datele comunicate de autorităţile de sănătate publică, publică şi actualizează permanent clasificarea unităţilor sanitare, conform prezentului ordin, pe pagina de internet a Ministerului Sănătăţii Publice.

Art. 19. - Criteriile de clasificare a spitalelor regionale de urgenţă, respectiv criteriile minime obligatorii pentru includerea în categoria respectivă, sunt prevăzute în anexa nr. I la prezentul ordin.

Art. 20. - Criteriile de clasificare a spitalelor judeţene şi locale de urgenţă, respectiv criteriile minime obligatorii pentru includerea în categoria respectivă, sunt prevăzute în anexa nr. II la prezentul ordin.

Art. 21. - Condiţiile obligatorii care trebuie să fie îndeplinite de unităţile sanitare regionale şi judeţene cu nivel de competenţă I şi II în vederea asigurării asistenţei medicale de urgenţă pacienţilor traumatizaţi aflaţi în stare critică şi celor politraumatizaţi sunt prevăzute în anexele nr. III şi IV la prezentul ordin.

Art. 22. - Anexele nr. I -IV*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 23. - Direcţiile de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii Publice, autorităţile de sănătate publică, conducerile spitalelor şi angajaţii acestora vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 24. - Nerespectarea prevederilor prezentului ordin atrage aplicarea unor sancţiuni administrative ce pot duce până la desfacerea contractului de muncă, în conformitate cu prevederile Legii nr. 53/2003 - Codul muncii. In cazul în care din cauza neaplicării prevederilor prezentului ordin viaţa unui pacient este pusă în pericol, persoana sau persoanele responsabile răspund administrativ, civil şi/sau penal, după caz.

Ministrul sănătăţii publice,

Gheorghe Eugen Nicolăescu

*) Anexele nr. I-IV sunt reproduse în facsimil.

ANEXA Nr. I

Descriere

Spitalele regionale de urgenţă sunt unităţi sanitare în care se desfăşoară şi activităţi de invăţământ medical superior şi cercetare ştiinţifică medicală.

Spital regional de competenţă I A

Spital regional de competenţă IB Profil Cardiologie

şi Chirurgie Cardiovasculară

Spital regional

de competenţă

I B

Profil

Neurologie/neuro

chirugie

Spital regional

de competenţă

IB

Profil

pediatrie

Spital regional

de competenţă

I B

Profil Arşi

Spital regional de competenţă IB Profil  ginecologie-

obstetrică Neonatologie

A. Organizarea spitalului include

- Secţiile medicale şi chirurgicale necesare rezolvării     imediate a urgenţelorcritice    după cum urmează:

Pentru toate tipurile de cazuri critice, inclusiv pentru cazurile de traumă si politraumă. Astfel de spital deţine toate specialităţile, capacităţile şi resursele umane şi materiale necesare ingrijirii definitive a cazurilor critice complexe.

Pentru cazurile critice cardiace şi de chirurgie cardiacă izolate care necesită intervenţii şi tratament de specialitate cu implicare minimă a altor specialităţi care pot fi solicitate pentru consult de specialitate.

Pentru cazurile critice neurologice

si

neurochirurgicale altele decât pacienţii traumatizaţi, cu excepţia transferului interclinic, care necesită intervenţii şi tratament de specialitate cu implicare minimă a altor specialităţi care pot fi solicitate pentru consult de specialitate.

Spitalele de pediatrie specializate care deţin specialităţile necesare îngrijirii unui caz critic de pediatrie.

In cazul

traumatismelor pediatrice, un astfel de spital trebuie să deţină toate specialităţile necesare unui spital regional de nivel de competenţă I A.

Domeniile semnalate cu semnul (+/-) sunt necesare in vederea obţinerii clasificării de spital regional de pediatrie de nivel de competenţă I A

Pentru cazurile de arşi izolate care necesită intervenţii şi tratament de specialitate cu implicarea minimă a altor specialităţi, care poate fi obţinută în condiţii de consult. Cazurile de arsuri rezultate din explozii sau cazurile complicate cu alte traumatisme vor fi, cel puţin în faza iniţială, investigaţi şi stabilizaţi într-un spital regional de urgenţă de nivel de competenţă I A.

Pentru cazurile

critice de

ginecologie-

obstetrica şi

neonatologie

altele decât

pacienţii

traumatizaţi, cu

excepţia

transferului

interclinic, care

necesită

intervenţii şi

tratament de

specialitate cu

implicare minimă

a altor specialităţi

care pot fi

solicitate pentru

consult de

specialitate .

- Chirurgie generală

+

-

-

-

-

-

- Chirurgie pediatrică

+

-

-

+

-

-

- Chirurgie cardio-vasculară

+

+

-

+/-

-

-

- Chirurgie vasculară periferică

+

+

-

-

-

-

- Chirurgie toracică

+

-

-

+/-

-

-

- Chirurgie plastică,  reparatorie şi arşi

+

-

-

+/-

+

-

- Chirurgie Oromaxilofacială

+

-

-

+/-

-

-

-ORL

+

-

-

+/-

-

-

- Neurochirurgie

+

-

+

+/-

-

-

- Obstetrică - Ginecologie

+

-

-

-

-

+

- Ortopedie

+

-

-

+/-

-

-

- Urologie

+

-

-

+/-

-

-

- Oftalmologie

+

-

-

+/-

-

-

- UPU cu toate componentele şi resursele    umane    şi    materiale necesare   îngrijirii   si   stabilizării pacienţilor critici cu acces imediat la investigaţii clinice şi paraclinice inclusiv ecografie, CT, angiografie cardiacă,     cerebrală    şi    pentru cazurile      de     traumă,      RMN, endoscopie...etc.

+

-

-

+

-

-

- SMURD în colaborare cu ISU din   Judeţul   respectiv   sau   din Municipiul   Bucureşti   iar,   după caz,    cu   Unitatea    Specială   de Aviaţie a MAI în cazul în care există un elicopter în dotare.

+ (Numai în cazul în care spitalul deţine resursele umane adecvate infiinţării

unui echipaj de terapie intensivă mobilă şi, eventual,

operării unui

elicopter de salvare

aeriană)

-

-

-

-

-

- Unitate specializată de transport neonatal

+/-

(in structura

SMURD)

-

-

+/-

-

+/-

- Camera de reanimare în zona de urgenţă    pentru    minimum    un pacient cu dotarea aferentă urmând să fie deservită de personalul de gardă în spitalul sau secţia clinică respectivă

-

+

+

-

+

-

- Anestezie

+

+

+

+

+

+

-Terapie intensivă generală  adulţi / copii,   acoperind   specialităţile   din spitalul    respectiv    cu    capacitate corespunzătoare de monitorizare şi ventilaţie.

+

-

-

+

-

-

-Punct de transfuzie sanguină în spital

+

+

+

+

+

+

-Unitate de supraveghere coronariană

+

+

-

-

-

-

Terapie    intensivă    specifică profilului,     cu     capacitate     de monitorizare şi ventilaţie.

La anumite specialităţi cum ar fi chirurgie cardiacă, dar nu numai.

+

+

+

+

+

- Compartiment/unitate de terapie intermediară    cu    capacitate    de monitorizare  fără ventilaţie.  

(La secţiile medicale şi chirurgicale în vederea  îngrijirii  pacienţilor externaţi de la secţiile de terapie intensivă şi care    necesită   în continuare monitorizare,  însă nu ventilaţie).

+

+

+

+

-

+/-

- Medicina internă cu specialişti şi /sau compartimente sau secţii de profil                  gastroenterologie, endocrinologie,   boli   infecţioase, nefrologie,     boli     de     nutriţie, hematologie, dermatologie ...etc.

+

-

-

Se înlocuieşte cu pediatrie cu profilurile necesare terapiei complexe a cazurilor critice

-

-

- Cardiologie

+

+

-

-

-

-

- Cardiologie interventională

+

+

-

-

-

-

- Cardiologie pediatrică

+

+

(în cazul în care se

tratează şi cazuri

pediatrice în

centru)

-

+

-

-

B. Accesibilitatea la diferite specialităţi şi investigaţii

1.    Specialităţi de bază (+) accesibile în spital 24/ 24 ore 7/7 zile, pe tot parcursul anului.

2.    Cele de sprijin cu (+*) pot fi accesate in regim de gardă la domiciliu cu condiţia prezentării la spital în cel mult 30 minute de la chemare indiferent de oră. In cazul în care nu este posibilă respectarea timpului maxim de 30 minute, opţiunea +* devine +.

3.   Cele consultative cu semnul (+**) pot fi accesate în regim de colaborare şi consult la nevoie telefonic, prin telemedicina sau fizic în timpul cel mai scurt posibil după necesităţile cazului respectiv.

- Chirurgie generală

+

-

-

-

-

-

- Chirurgie pediatrică

+

-

-

+

-

-

- Chirurgie cardio-vasculară

+

+

-

+/-

-

-

- Chirurgie toracică

+*

-

-

+/-*

-

-

- Chirurgie plastică şi reparatorie

+*

-

-

+/-*

+

-

- Chirurgie Oromaxilofacială

+

-

-

+/-

-

-

-ORL

+

-

-

+/-*

-

-

- Neurochirurgie

+

-

+

+/-

-

-

- Neurologie

+

-

+

+/-

-

-

- Obstetrică - Ginecologie

+

-

-

-

-

+

- Ortopedie

+

-

-

+/-

-

-

- Urologie

+*

-

-

+/-*

-

-

- Oftalmologie

+*

-

-

+/-*

-

-

- Nefrologie

+*

-

-

-

-

-

- Hematologie

+**

-

-

-

-

-

- Medicină de urgenţă

+

-

-

+

-

-

- Anestezie Terapie Intensivă

+

+

+

+

+

+

- Medicină internă

+

-

-

-

-

-

- Cardiologie

+

+

-

-

-

-

- Cardiologie pediatrică

+*

+/-

-

+

-

-

- Cardiologie interventională

+

+

-

-

-

-

- Gastroenterologie

+

-

-

-

-

-

- Boli de nutriţie şi diabet

+**

-

-

-

-

-

- Endocinologie

+**

-

-

-

-

-

- Dermatologie

+**

-

-

-

-

-

- Radiologie / imagistică

+

+

+

+

+*

+

- Laborator clinic (medic)

+*

+*

+*

+*

+*

+*

C. Disponibilităţi de resurse, posibilităţi

1. Imagistică / teste

- Radiologie in UPU / camera de reanimare

+

-

-

-

-

-

-    Radiologie    in   UPU   pentru cazurile     necritice     (sau     uşor accesibil de la UPU)

+

-

-

+

-

-

- Radiologie accesibilă la parterul secţiei

-

+

+

-

+

+

- CT accesibil la parterul spitalului

+

(Este preferabil ca

in UPU să existe un CT propriu, în caz contrar accesul la CT trebuie să fie

reglementat astfel

incât să nu existe

intârziere în

efectuarea

examinărilor în

cazul pacienţilor

aflaţi în stare

critică)

+/-

+

+

-

-

- Angiograf pentru uz cardiac

+

+

-

-

-

-

- Angiograf pentru uz neurologic, traumă şi alte investigaţii.

+

-

+

+

(In cazul în

care se primesc

cazuri de

traumă)

-

-

-RMN

+

-

Acces la RMN

cel puţin la nivelul oraşului

Acces la RMN

cel puţin la nivelul oraşului

-

-

-Ecografie

+

+

+

+

-

+

-Doppler

+

+

+

+

-

+

-Măsurarea       /       monitorizarea tensiunii intracraniene in secţia de TI generală şi în cele de profil neurologic sau neurochirurgical.

+

-

+

+

In cazul in care

se primesc

cazuri de

traumă

craniocerebrală

-

-

-Alte    teste    şi    modalităţi    de investigaţii necesare stabilirii unui diagnostic   şi/sau   unei   conduite terapeutice eficiente.

+

+

Pentru cazurile de

profil cardiac

+

Pentru cazurile

de profil

neurologic /

neurochirurgi cal

+

Pentru cazuri

de profil

pediatric

-

+

2. Laborator : Care să asigure examinarea sângelui, urinei şi altor fluide organice şi produse biologice

- Hematologie

+

+

+

+

+

+

- Biochimie

+

+

+

+

+

+

- Gaze arteriale

+

+

+

+

+

+

- Co-oximetrie

+

+

+

+

+

+

- Microbiologie

+

+

+

+

+

+

- Toxicologie

+

-

-

+

-

-

-Grupa   sanguină   şi   alte   probe necesare      anterior      transfuziei sanguine

+

+

+

+

+

+

-Teste de coagulare

+

+

+

+

+

+

-Bancă de  sânge  cu un depozit cuprinzător sau acces  24/24  ore 7/7 zile la  o bancă   de   sânge centrală, cu cantităţi corespunzătoare de sânge

+

+

+

+

+

+

Teste  specifice  pentru  afecţiunile cardiace   (Troponina, CK-MB, D-Dimer...etc)

+

+

-

-

+

(enzime de

citoliză)

-

Explorări funcţionale    respiratorii, spirometrie, ... ETC.

+

+/-

-

+

-

-

- Laborator anatomie patologică

+

+

+

+

+

+

Alte     investigaţii     necesare stabilirii unui diagnostic şi/sau   a unei conduite terapeutice eficiente în  cazurile  de  urgenţă,  conform protocoalelor     în     vigoare     la momentul evaluării.

+

+

+

+

+

+

3. BLOC OPERATOR (B.O.)

Sală    de    operaţii    cu   suficient personal   pentru   a   interveni   de urgenţă, disponibil în spital 24 de ore din 24, 7 zile din 7, pe tot parcursul anului.

-

+

(Personalul sălii

poate fi chemat de

la domiciliu cu

condiţia să ajungă

în cel mult 30 de

minute)

+

+

+

(Personalul sălii poate fi chemat de la domiciliu cu condiţia să ajungă în cel mult 30 minute)

+

Săli de operaţii suficiente pentru specialităţile      chirurgicale      cu personal adecvat prezent în spital 24 din 24 ore ,7 zile din 7 , pe tot parcusul anului.

+

-

-

-

-

-

Două săli de operaţii de urgenţă care   să   permită   intervenţia   în echipa la pacienţii politraumatizaţi precum  si  la  alţi   pacienţi   care necesită    echipe    complexe    de intervenţie, cu personal adecvat.

+

-

-

-

-

-

Echipamentul din sălile de operaţii pentru pacienţii de toate vârstele trebuie să includă minim următoarele la nivelul spitalului respectiv (unele echipamente trebuie sa existe doar la nivel de bloc operator /spital, iar altele in fiecare sală; cele necesare doar la nivel de bloc operator sunt semnalate cu *):

1. Bypass  cardio-pulmonar disponibil

+*

+*

-

-

-

-

2. Microscop chirurgical

+*

+*

+*

-

-

-

3.    Echipament    pentru    control termic

+

+

+

+

+

-

- Pentru pacienţi

+

+

+

+

+

+

- Pentru sânge şi infuzii

+

+

+

+

+/-

+

4. Echipamente pentru transfuzie rapidă de sânge .

+

+

+/-

+

+/-

+

5.    Aparat    Roentgen,    inclusiv amplificare de imagine  disponibil 24 de ore / 7 zile

+*

+*

-

+*

-

-

6. Endoscoape

+*

-

-

+*

-

-

7. Instrumente pentru craniotomie (truse)

+

-

+

+

-

-

8.  Echipament  de  fixare  pentru fracturile de oase lungi şi pelvis

+

-

-

+

-

-

9.   Echipanent   de   măsurare   şi monitorizare a  tensiunii intracraniene.

+

-

+

+

(în cazul în care spitalul are şi secţie de neurochirurgie)

-

-

10. Echipamente de monitorizare EKG, pulsoximetrie, capnometrie, TA     invazivă     şi     ne-invazivă, temperatura centrală ...etc.

+

+

+

+

+

+

11. Aparate de anestezie

+

+

+

+

+

+

12.      Defibrilator      manual      / stimulator cardiac

+

+

+

+

+

+

13.   Seringi   automate   şi  pompe volumetrice

+

+

+

+

+

+

14.   Sisteme  de aspiraţie fixe  şi portabile

+

+

+

+

+

+

15.    Alte   echipamente    aferente sălilor de operaţii în general sau în mod specific unor tipuri de urgenţe fără   care   nu   pot fi efectuate intervenţiile în mod corect si sigur.

+

+

+

+

+

+

4. FACILITĂŢI PENTRU HEMODIALIZĂ ACUTĂ ŞI HEMOFILTRARE

Hemodializa / hemofiltrare

+

+

-

+

+

-

5. ÎNGRIJIRE ORGANIZATĂ A ARSURILOR

-  Departament   de   arşi   cu personal format special şi echipament corespunzător pentru pacienţii cu arsuri grave sau (vezi paragraful următor)

+

(este recomandat ca spitalul regional de urgenţă de acest

nivel să conţină în

structura o secţie

adecvată dotată

pentru arşi)

-

-

+/-

+

-

- Acord prealabil şi Protocol de        Transfer pentru tratamentul pacienţilor cu arsuri          în          Centre specializate pentru Arsuri până la realizarea unor noi clădiri   pentru      spitalele regionale   de  urgenţă  de nivel de compentenţă IA

+

(în cazul în care

spitalul respectiv nu dispune de personal si tehnică

specializată pentru

aceste cazuri)

-

-

+

-

-

6. RECUPERARE

-  Departament   de recuperare (reabilitare) cu personal special, format în acestdomeniu, şi echipament corespunzător, disponibil pentru îngrijirea acută    a   pacienţilor    cu traume critice

+

-

+

+

(In cazul în

care se tratează

şi cazuri de

traumă)

-

-

- Departament pentru recuperare  completă,   sau protocol   de   transfer al pacienţilor către asemenea facilităţi            specilizate, stabilite pentru cazuri de recuperare de lungă durată

+

+

+

+

+

+/-

D. ÎMBUNĂTĂŢIREA CONTINUĂ A CALITĂŢII

1.       Program       special       pentru îmbunătăţirea continuă a calităţii cu personal dedicat

+

+

+

+

+

++

2. Registru de traumatologie şi arsuri

+

+/-

+

+

+

-

3.  Registru de  accidente vasculare cerebrale

+

-

+

-

-

-

4. Registru de toxicologie

+

-

-

+

-

-

5.  Registru de infarcte miocardice acute

+

+

-

-

-

-

6.   Analiza   periodică   a   deceselor determinate de traume si arsuri

+

+/-

+

+

+

-

7.   Analiza   periodică   a   deceselor cauzate    de    cazurile    neurologice, altele decât trauma.

+

-

+

-

-

-

8. Analiza periodică   a   deceselor cauzate  de boli  cardiovasculare  cu excepţia celor neurologice şi a celor post-traumatice

+

+

-

-

-

-

9. Analize periodice ale mortalităţii şi morbidităţii

+

+

+

+

+

+

10.    Conferinţe    săptămânale    sau lunare, multidisciplinare,  pe probleme de traumatologie şi arsuri.

+

-/+

+

+/-

+

-

11.   Analiza  periodică   a  asistenţei medicale,   precum   şi   a   activităţii generale

+

+

+

+

+

+

12.   Analiza  periodică  a  activităţii prespitaliceşti

+

-

-

+

(unde există

unitate de

transport

neonatologic)

-

+

(unde există

unitate de

transport

neonatologic)

13.  Comisia de declarare  a morţii cerebrale

+

+

+

+

+

+

E. FORMARE SI EDUCAŢIE MEDICALA CONTINUA

PROGRAME OFICIALE DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ DESTINATE PERSONALULUI DIN SPITAL PRECUM SI UNELE CATEGORII DE PERSONAL DIN AFARA SPITALULUI, PENTRU:

-     Medici

+

+

+

+

+

+

Asistenţi medicali

+

+

+

+

+

+

Alte   categorii   de   personal implicat      (ex.:      pompieri, paramedici, etc.)

+

-

-

-

-

-

Medici de familie

+

+

+

+

-

+

F. PROCEDURI PENTRU RECOLTARE SI TRANSPLANT DE ORGANE UMANE CONFORM LEGISLAŢIEI ÎN VIGOARE.

1. Ca instituţie trimitătoare

+/-

+

+

+

+

-

2. Ca instituţie primitoare

+

+

+

+

+

-

ANEXA Nr.II

Descriere

Spitale judeţene sau locale care au obligaţia să asigure asistenţa de urgenţă la diferite nivele de competenţă în conformitate cu prezentul ordin.

Spital Judeţean de Urgenţă

nivel de competenţă

 II A

Spital / unitate sanitară judeţeană sau locală de specialitate de urgenţă nivel de competenţă IIB

Spital / unitate sanitară Judeţeană sau locală de urgenţă nivel de competenţă III

Spital / unitate sanitară locală de urgenţă nivel de competenţă IV

Cardiologie

Neurologie

Pediatrie

Arşi

Ginecologie -Obstetrică

A. Organizarea spitalului include

-    Secţiile medicale şi chirurgicale necesare rezolvării imediate a urgenţeleor critice după cum urmează:

- Chirurgie generală

+

-

-

-

-

-

+

+/-

- Chirurgie pediatrică

+/-

-

-

+/-

(obligatoriu în clinicile de chirurgie

pediatrică şi în spitalele de pediatrie cu secţie de

chirurgie)

-

-

-

-

- Chirurgie cardio-vasculară

-

-

-

-

-

-

-

-

- Chirurgie vasculară periferică

+/-

-

-

-

-

-

-

-

- Chirurgie toracică

+/-

-

-

-

-

-

-

-

- Chirurgie plastică,   reparatorie şi arşi.

-

-

-

-

+

-

-

-

- Chirurgie oromaxilofacială

-

-

-

-

-

-

-

-

-ORL

+

-

-

-

-

-

+/-

-

- Neurochirurgie

+

-

-

+/-

(obligatoriu

in clinicile de chirurgie

pediatrică şi

in spitalele de pediatrie cu secţie de chirurgie care primesc cazuri de traumă)

-

-

+/-

-

-Neurologie

+

-

+

+/-

-

-

+/-

-

- Obstetrică - Ginecologie

+

-

-

-

-

+

+

+/-

- Ortopedie

+

-

-

-

-

-

+/-

-

- Oftalmologie

+

-

-

-

-

-

-

-

- UPU cu toate componentele şi resursele   umane   şi   materiale necesare îngrijirii si stabilizării pacienţilor    critici    cu    acces imediat la investigaţii clinice şi paraclinice, inclusiv ecografie şi CT.

+

-

-

-

-

-

-

-

-SMURD în colaborare cu ISU din  Judeţul  respectiv  sau  din Municipiul Bucureşti.

+

(Numai în cazul

în care spitalul

deţine resursele

umane adecvate

infiinţării unui

echipaj de terapie

intensivă mobilă)

-

-

-

-

-

-

-

- Camera reanimare în zona de urgenţă   pentru  minimum un pacient cu    dotarea  aferentă urmând   să   fie   deservită   de personalul de gardă în spitalul sau clinica respectivă

-

+

+

+

+

+

-

+

-    Compartiment    de    primire urgenţe cu acces la investigaţiile de  urgenţă,  inclusiv  CT  dacă există.

-

-

-

+/-(dacă există mai multe specialităţi în spital şi dacă se primesc cazuri de traumă)

-

-

+

-

- Anestezie

+

-

-

+/-(dacă există

secţii chirurgicale)

+

+

+

+/-

-   Terapie   intensivă   generală adulţi  /  copii      acoperind specialităţile       din spitalul respectiv cu         capacitate corespunzătoare de monitorizare şi ventilaţie.

+

-

-

+/-

-

-

+/-

-

-Punct   transfuzie   sanguină  în spital

+

+

+

+

+

+

+

+/-

-Unitate de  supraveghere coronariană

+

+

-

-

-

-

+/-

-

-   Terapie   Intensiva   specifică profilului     cu    capacitate    de monitorizare si ventilaţie.

-

-

+/-

-

+/-

+/-

-

-

-Compartiment/unitate de terapie intermediară   cu   capacitate   de monitorizare fără ventilaţie.

(La secţiile medicale şi chirurgicale în vederea îngrijirii pacienţilor externaţi de la secţiile de terapie intensivă   si   care   necesită   in continuare monitorizare, insă nu ventilaţie).

+

+

+

+

+/-

+

+

+

- Medicina internă cu specialişti şi /sau compartimente sau secţii de     profil     gastroenterologie, endocrinologie, boli infecţi oase, boli   de   nutriţie,   dermatologie ...etc.

+

-

-

-

-

-

+

(Medicina internă

fără compartimente

diferenţiate este

suficient)

+

(Medicina internă

fără

compertimente

diferenţiate este

suficient)

Cardiologie

+

+

-

-

-

-

+/-

-

Cardiologie pediatrică

-

+/-

-

+/-

-

-

-

-

B. Accesibilitatea la diferite specialităţi şi investigaţii

1. Specialităţi de bază accesibile în spital 24/ 24 ore 7/7 zile pe tot parcusul anului. 2. Cele de sprijin cu (+*) pot fi accesate in regim de gardă la domiciliu cu condiţia prezentării la spital in cel mult 30 minute de la chemare indiferent de oră. 3. Cele consultative cu semnul (+**) pot fi accesate în regim de colaborare şi consult la nevoie telefonic, prin telemedicină sau fizic in timpul cel mai scurt posibil după necesităţile cazului respectiv.

- Chirurgie generală

+

-

-

-

-

-

+

+/-

- Chirurgie pediatrică

+/-

-

-

+/-

-

-

-

-

- Chirurgie cardio-vasculară

-

-

-

-

-

-

-

-

- Chirurgie toracică

-

-

-

-

-

-

-

-

- Chirurgie plastică şi reparatorie

-

-

-

-

+*

-

-

-

- Chirurgie Oromaxilofacială

-

-

-

-

-

-

-

-

-ORL

+/-*

-

-

+/-*

-

-

-

-

- Neurochirurgie

+

-

-

+/-

(In cazul în care se asistă cazuri

de traumă, este

obligatorie

prezenţa în

spital/clinică la

acest nivel)

-

-

+/-*

-

- Neurologie

+

-

+

-

-

-

+/-

-

- Obstetrică - Ginecologie

+

-

-

-

-

+

+

+/-

- Ortopedie

+

-

-

-

-

-

-

+/-

- Oftalmologie

+/-*

-

-

+/-*

-

-

+/-*

-

- Urologie

+

-

-

-

-

-

+/-

-

- Nefrologie

+

-

-

-

-

-

+/-

-

- Medicină de urgenţă

+

-

-

+/-

(In cazul în care spitalul are mai

multe

specialităţi şi primeşte cazuri

de traumă)

-

-

+

+/-

(Dacă este un

spital orăşenesc/

municipal cu mai multe specialităţi

asigurând asistenţa

de urgenţă în

oraşul / municipiul

respectiv)

- Anestezie Terapie Intensivă

+

-

+/-*

+/-(In cazul în care spitalul are mai multe

specialităţi şi primeşte cazuri

de traumă)

+/-*

+

+

+/-*

- Medicină internă

+

-

-

-

-

-

+

+

- Cardiologie

+

+

-

-

-

-

+/-*

+/-*

- Cardiologie pediatrică

-

-

-

+/-*

-

-

-

-

- Hematologie

+/-

-

-

-

-

-

-

-

- Gastroenterologie

-

-

-

-

-

-

-

-

- Boli de nutriţie şi diabet

-

-

-

-

-

-

-

-

- Endocinologie

-

-

-

-

-

-

-

-

- Dermatologie

-

-

-

-

-

-

-

-

- Radiologie / imagistică

+

-

-

+

-

+/-*

+

+/-

- Laborator clinic (medic)

+*

+/-*

+/-*

+*

+/-*

+/-*

+*

+/-*

C. Disponibilităţi de resurse, posibilităţi

1. Imagistica / teste

- Radiologie în UPU / camera de reanimare

+/-

(recomandabil cel puţin un aparat

Rx portabil)

-

-

-

-

-

-

-

-   Radiologie   in  UPU  pentru cazurile    necritice    (sau   uşor accesibil de la UPU / CPU)

+

-

-

+

-

-

+/-

+/-

- Radiologie accesibil la parterul clădirii

-

+

+

+

-

-

+

+

-    CT  accesibil la   parterul spitalului

+

(Accesul la CT

trebuie să fie

reglementat astfel incât să nu existe

intârziere în

efectuarea

examinărilor în

cazul pacienţilor

aflaţi în stare

critică)

-

+

+/-

(Obligatoriu

dacă se primesc

cazuri de

traumă)

-

-

+/-

-

- Angiograf pentru uz cardiac

-

+/-

-

-

-

-

-

-

Angiograf pentru uz neurologic, traumă şi alte investigaţii.

-RMN

-

-

-

-

-

-

-

-

-Ecografie

+

+

-

+

-

+

+

+/-

-Doppler

+/-

+

-

-

-

+

-

-

-Măsurarea     /     monitorizarea tensiunii intracraniene în secţia de TI.

+/-

-

-

-

-

-

+/-

-

2. Laborator : Care să asigure examinarea sângelui, urinei şi a altor fluide organice şi produse biologice

- Hematologie

+

+

+

+

+

+

+

+

- Biochimie

+

+

+

+

+

+

+

+

- Gaze arteriale

+

+

+

+

+

+

+/-

-

- Co-oximetrie

+

-

-

+/-

+/-

+/-

-

-

- Microbiologie

+

-

+/-

+

+

+

+

+/-

- Toxicologie

+/-

-

-

+/-

-

-

-

-

-Grupa sanguină şi  alte probe necesare     anterior    transfuziei sanguine

+

-

+/-

+/-

(obligatoriu

dacă există

activitate

chirurgicală)

-

+

+

-

-Teste de coagulare

+

+

+

+

-

+

+

+/-

-Bancă de sânge cu un depozit cuprinzător sau acces 24/24 ore 7/7 zile, pe tot parcursul anului la o bancă de sânge centrală, cu cantităţi corespunzătoarede sânge

+

+/-

-

+

+

+

+

+/-

Teste      specifice      pentru afecţiunile cardiace (Troponina, CK-MB, D-Dimer...etc)

+

+

-

-

-

-

+

+/-

Explorări         funcţionale respiratorii, spriometrie, ... ETC.

+

+/-

-

+

-

-

+/-

-

3.   BLOC OPERATOR (B.O.)

Sală   de   operaţii   cu   suficient personal pentru a intervenţii de urgenţă, disponibil în spital 24 de ore din 24,   7 zile din 7, pe tot parcursul anului.

+

-

-

+/-

(In cazul în care

se primesc

urgenţe chirurgicale)

+/-(depinde de structura si numărul

urgenţelor.

Garda poate fi asigurată la domiciliu cu prezentare in maximum 30 minute)

+

+

+/-

Săli de operaţii suficiente pentru specialităţile     chirurgicale     cu personal adecvat prezent în spital 24 din 24 ore, 7 din 7 zile, pe tot parcusul anului.

-

-

-

-

-

-

-

-

Două săli de operaţii de urgenţă care  să permită intervenţia în echipă            la   pacienţii politraumatizaţi precum şi la alţi pacienţi   care   necesită   echipe complexe de intervenţie.

+ (la acest nivel o sală este considerată

suficientă în vederea

includerii în această

categorie)

-

-

-

-

-

-

-

Echipamentul din sălile de operatii pentru pacienţii de toate vârstele trebuie să includă minim următoarele la nivelul spitalului respectiv dacă se practică activitate chirurgicală (unele echipamente trebuie să existe doar la nivel de bloc operator / spital iar altele in fiecare sală, cele necesare doar la nivel de bloc operator sint semnalate cu *):

1. Bypass cardio-pulmonar disponibil

-

-

-

-

-

-

-

-

2. Microscop chirurgical

-

-

-

-

-

-

-

-

3. Echipament pentru control termic

- Pentru pacienţi

+

-

+

+

+

+

+/-

-

- Pentru sânge şi infuzii

+

-

+

+

+

+

+

+/-

4. Echipamente pentru transfuzie rapidă de sânge .

+

-

-

+/-

-

+

-

-

5.   Aparat   Roentgen,   inclusiv amplificare         de        imagine disponibil 24 de ore din 24, 7 zile din 7 pe tot parcusul anului

+/-

-

-

-/+

-

-

-

-

6. Endoscoape

-

-

-

-

-

-

-

-

7.  Instrumente  pentru craniotomie (truse)

+

-

-

+/-

(In cazul in

care există

neurochirurg

în structură)

-

-

+/-

(In cazul in care

există neurochirurg

in structură)

-

8. Echipament de fixare pentru fracturile de oase lungi şi pelvis

+

-

-

+/-

-

-

+/-

+/-

9.  Echipament de măsurare şi monitorizare a        tensiunii intracraniene.

-

-

-

-

-

-

-

-

10. Echipamente de monitorizare EKG,                    pulsoximetrie, capnometrie, TA invazivă si ne-invazivă,   temperatura   centrală ...etc.

+

-

-

-

-

-

-

-

11. Echipamente de monitorizare EKG,       pulsoximetrie,        TA invazivă                  ne-invazivă, temperatura centrală ...etc.

-

-

+

+

+

+

+

+

12. Aparat anestezie

+

-

-

+

+

+

+

+/-

13.   Defibrilator      manual   cu stimulator cardiac extern

+

-

-

+

+

+

+

+/-

14.   Seringi   automate/   pompe volumetrice

+

-

-

-

+

+

+

+/-

15.  Alte  echipamente  aferente sălilor de operaţii în general sau în mod specific unor tipuri de urgenţe   fără   care   nu   pot   fi efectuate   intervenţiile   în  mod corect si sigur la acest nivel.

+

+

+

+

+

+

+/-

4.   FACILITĂŢI PENTRU HEMODIALIZĂ ACUTĂ ŞI HEMOFILTRARE

+

-

-

+/-

+/-

-

+/-

+/-

5. ÎNGRIJIREA ORGANIZATĂ A ARSURILOR

-  Departament de arşi cu personal format special şi                  echipament corespunzător       pentru pacienţii cu arsuri grave SAU   (vezi    paragraful următor)

-

-

-

-

+

-

-

-

- Acord      prealabil      şi Protocol    de    Transfer pentru tratamentul pacienţilor cu arsuri în Centre specializate pentru Arsuri

+

-

-

+

-

-

+

+

6. RECUPERARE

- Departament    de    recuperare (Reabilitare)      cu     personal special,     format în acest domeniu, şi echipament corespunzător,          disponibil pentru    îngrijirea    acută  a pacienţilor cu traume critice

+

-

+

+/-

+/-

-

+/-

-

- Departament pentru recuperare completă,    sau   protocol    de transfer   al   pacienţilor   către asemenea facilităţi specilizate, stabilite    pentru    cazuri    de recuperare de lungă durată

+

+

+

+

+

-

+

+

D. ÎMBUNĂTĂŢIREA CONTINUĂ A CALITĂŢII

1.     Program     special     pentru îmbunătăţirea continuă a calităţii cu personal dedicat

+

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+

2. Registru de traumatologie şi arsuri

+

-

-

+

(In cazul în care

se primesc

cazuri de

traumă)

+

-

+

+

3.     Registru     de     accidente vasculare cerebrale

+

-

+

-

-

-

+

+

4. Registru de toxicologie

+

-

-

+

-

-

+

+

5.      Registru      de      infarcte miocardice acute

+

+

-

-

-

-

+

+

6. Analiza periodică a deceselor cauzate de traume si arsuri

+

-

+

+

+

-

+

+

7. Analiza periodică a deceselor la      pacienţi      cu      afecţiuni neurologice altele decât trauma.

+

-

+

-

-

-

+

+

8. Analiza periodică a deceselor cauzate de boli cardiovasculare cu excepţia celor neurologice şi a celor post-traumatice

+

+

-

-

-

-

+

+

9.       Analiza      periodică      a mortalităţii şi morbidităţii

+

+

+

+

+

+

+

+

10. Conferinţe săptămânale sau lunare, multidisciplinare,  pe probleme   de   traumatologie   şi arsuri.

+

-

-

+

+

-

+

+

11. Analiza asistenţei medicale, precum şi a activităţii generale

+

+

+

+

+

+

+

+

12. Analiza periodică a activităţii pre-spitaliceşti

+/-

-

-

+/-

-

-

-

-

E. FORMARE ŞI EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ

PROGRAME OFICIALE DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ DESTINATE PERSONALULUI DIN SPITAL PRECUM ŞI UNOR CATEGORII DE PERSONAL DIN AFARA SPITALULUI, PENTRU:

-     Medici

+

+

+

+

+

+

+

+

Asistenţi medicali

+

+

+

+

+

+

+

+

Alte       categorii       de personal   implicat   (ex.: pompieri,      paramedici, etc.)

+

+

+

+

+

+

+

+

Medici de familie

+

+

+

+

+

+

+/-

+/-

F. PROCEDURI PENTRU RECOLTARE SI TRANSPLANT DE ORGANE UMANE CONFORM LEGISLAŢIEI ÎN VIGOARE

+

+

+

+

+

+

+

+

G. PROTOCOALE DE TRANSFER

1. Ca instituţie trimitătoare

+

+

+

+

+

+

+

+

2. Ca instituţie primitoare

+

+/-

+/-

+/-

+/-

-

-

-

ANEXA Nr. III

LISTA DE EVALUARE / AUTOEVALUARE PENTRU SPITALELE REGIONALE DE NIVEL DE COMPETENŢĂ I A DIN PUNCTUL DE VEDERE AL PRIMIRII ŞI ÎNGRIJIRII PACIENŢILOR TRAUMATIZAŢI ŞI POLITRAUMATIZAŢI

Pentru fiecare capitol din listă se va trece la rubrica „evaluarea" nivelul de competenţă asigurat după cum urmează:

-     NA = Nu se aplică la nivelul respectiv;

-     0 = Absent (dar ar trebui să existe);

-     1 = Inadecvat (Există insă utilizat în mod greşit sau nu este utilizat);

-     2 = Parţial adecvat ( există, dar nu tot timpul; există, dar nu este accesibil permanent la nevoie in timp util);

-     3 = Adecvat (există şi utilizat corect)

Prescurtările de mai jos au următoarea semnificaţie:

-     UPU = Unitate de Primire a Urgenţelor

-     BO - Bloc operator

-     TI = Terapie intensivă

-     SC = Secţie clinică de profil (chirurgie, neurochirurgie, ortopedie ...etc. după caz)

-     +   = Criteriu obligatoriu pentru obţinerea / păstrarea clasificării

-     +/- = Criteriu recomandat dar nu obligatoriu pentru obţinerea / păstrarea clasificării

I. Managementul căilor respiratorii

Necesitatea la nivelul   de competenţă respectiv

Evaluarea

Descrierea deficienţei sesizate

UPU

BO

TI

SC

UPU

BO

TI

SC

Căile respiratorii: cunoştinţe şi îndemânări a e personalului spitalului la diferite nivele (UPU, Terapie Intensivă, bloc operator, secţiile chirurgicale...etc.)

Personalul medical    superior şi mediu format teoretic şi practic pentru managementul de bază al căilor respiratorii inclusiv:

+

+

+

+

-

-

-

-

-

1.    Manevre manuale (ridicarea bărbiei, subluxaţia mandibulei, poziţia de siguranţă, etc.)

2.    Introducerea de căi oro- si / sau nazofaringiene.

3.    Utilizarea aspiratorului de secreţii

4.    Asistarea ventilaţiei utilizând balonul şi masca

Personalul  medical  superior  şi  mediu  format  teoretic  şi  practic  pentru managementul avansat al căilor respiratorii inclusiv:

1.    Intubaţia endo-traheală

2.    Cricotrioidotomia (cu sau fără traheostomie)

+

+

+

+/-

Echipamente şi materiale în UPU şi diferite servicii care îngrijesc pacienţii respectivi (Terapie intensivă, sala de operaţii ...etc.)

Căi respiratorii oro- si / sau nazofaringiene

+

+

+

+

Tuburi endotraheale adulţi

+

+

+

+/-

Tuburi endotraheale copii

+

+

+

+/-

Laringoscop cu lame de diferite mărimi adulţi si copii

+

+

+

+/-

Mandrene de intubatie de diferite mărimi

+

+

+

+/-

Aspirator de secreţii

+

+

+

+

Sonda de aspiraţie rigidă Yankauer

+

+

+

+

Sonde de aspiraţie flexibile de diferite mărimi

+

+

+

+

Masca laringeană de diferite mărimi

+

+

+/-

-

Truse de traheostomie si cricotirotomie

+

+

+

+

Ventilaţia Cunoştinţe si îndemânări (UPU, Terapie Intensivă, bloc operator)

Personal  format  in recunoaşterea  si  evaluarea detresei respiratorii  şi  a ventilaţiei

+

+

+

+

Personal format în tratamentul pneumotoracelui utilizând drenajul toracic (inclusiv decomprimarea preliminară cu ac şi îngrijirea pneumotoracelui deschis)

+

+

+

+

Utilizarea ventilatoarelor de terapie intensivă şi de transport

+

+

+

-

Echipamente şi materiale pentru ventilaţie (UPU, Terapie Intensivă şi bloc operator)

Oxigen (inclusiv oxigen portabil pentru transport intraspitalicesc)

+

+

+

+

Măşti de oxigen, sonde nazale, tubulatură asociată...etc.

+

+

+

+

Drenaje toracice de diferite mărimi cu valve Heimlich şi vase colectoare sub apă.

+

+

+

+/-

Baloane de ventilaţie cu rezervor de oxigen de diferite mărimi (adult, copil şi nou-născut)

+

+

+

+

Ventilator mecanic de transport

+

+

+

-

Ventilator mecanic de terapie intensivă cu diferite modalităţi de ventilaţie inclusiv non-invazivă

+

-

+

-

Pulsoximetrie

+

+

+

+

Capnometrie

+

+

+

-

Gaze arteriale (aparat prezent la locul respectiv)

+

+

+

-

Co-oximetrie

+

-

+

-

II. Circulaţia si şocul

Cunoştinţe si îndemânări

Personal  format în  evaluarea  şi recunoaşterea  stării  de  şoc;   controlul hemoragiei prin presiune externă (inclusiv imobilizarea fracturilor pentru controlul hemoragiei; imobilizarea bazinului; alte metode de hemostază până la aplicarea garoului în cazurile extreme)

+

+

+

+

Personal format în reumplerea lichidiană şi îndemânări în accesul intravenos (inclusiv accesul percutan; denundarea de venă; accesul intravenos central şi accesul intraosos)

+

+

+

+/-

Personal care cunoaşte şi aplică indicaţiile de transfuzie sanguină şi de administrare a sângelui 0 negativ sau pozitiv.

+

+

+

+

Personal format în recunoaşterea hipotermiei şi cunoaşterea modalităţilor de reîncălzire externă şi centrală şi indicaţiile acesteia.

+

+

+

+/-

Echipamente şi materiale

Stetoscoape / sfigmomanometre ...etc.

+

+

+

+

Soluţii de reumplere cristaloide

+

+

+

+

Soluţii de reumplere coloide

+

+

+

+/-

Sânge 0 negativ

+

+

+

-

Capacitatea de transfuzie sanguină

+

+

+

+

Sonda Blackmoore

+

-

+

+

Truse şi materiale de acces intravenos periferic de diferite mărimi (adulţi, copii, nou-nascuti)

+

+

+

+

Materiale de acces intravenos central subclavicular, jugular,  femural şi ombilical in cazul nou-născutilor.

+

+

+

-

Materiale de acces intra-osos

+

+/-

+

-

Materiale de acces intra-arterial pentru monitorizarea invazivă a tensiunii arteriale

+

+

+

-

Materiale pentru autotransfuzie de urgenţă

+

+

+

-

Sonde urinare şi pungi de colectare

+

+

+

+

Truse de cistostomie

+

+

+

+

Acces   laborator   pentru  hematocrit;   hemoglobina;   teste   de   coagulare; determinarea grupei sanguine si a Rh-ului; biochimie; electroliti; lactat ...etc.

+

+

+

+

Monitorizare   cardiacă;    TA   neinvazivă;    TA   invazivă;    Capnometne; temperatura centrală...etc.

+

+

+

-

Monitorizarea presiunii venoase centrale

+

+

+

-

Materiale de cateterizare a atriului drept

+

+

+

-

Sonde nazogastrice de diferite mărimi

+

+

+

+

Seringi automate / pompe volumetrice

+

+

+

+/-

Aparatură de asigurare a transfuziei incalzite sub presiune

+

+

+

-

Cântar pentru copii

+

-

+

-

Medicatie vasopresoare

+

+

+

+/-

III. Aspecte specifice traumatismelor cerebrale

Personal format în recunoaşterea alterării stării de cunoştinţă; a semnelor de lateralizare (semne de focar); pupilele (evaluarea lor şi monitorizarea)

+

+

+

+

Personal   format   şi   echipamente   /   materiale   în   vederea   menţinerii normotensiunii şi oxigenării adecvate pentru prevenirea leziunilor cerebrale secundare (oxigen, lichide, medicatie.....etc.)

+

+

+

+

Personal format în vederea evitării supraîncărcării cu lichide in prezenţa unei hipertensiuni intracraniene (cu TA normală)

+

+

+

+

Aplicarea liniilor directoare ale societăţilor internaţionale şi naţionale de profil pentru traumă craniană.

+

+

+

+

Monitorizarea şi tratamentul hipertensiunii intracraniene

+/-

+

+

-

Acces imediat la CT în maximum 15 minute

+

-

+

+

Acces la RMN in maximum 60 minute

+

-

+

+

Posibilitate de efectuare a procedurilor neurochirurgicale de bază (evacuare hematom; tratament fracturi craniene înfundate.....etc.)

-

+

-

+

Posibilitatea de efectuare de proceduri neurochirurgicale avansate

-

+

-

+

Menţinerea aportului proteic şi caloric pentru pacienţii în comă şi care necesită terapie intesnivă prelungită si ventilaţie...etc.

+/-

-

+

+/-

IV. Traumatismele gâtului

Personal  format  in recunoaşterea plăgilor penetrante  ale  gâtului   şi în asigurarea hemostazei prin compresiune externă

+

+

+

+

Radiografii cu substanţe de contrast la nevoie

+

-

-

-

Endoscopie (toate secţiile vor avea acces la endoscopie indiferent de locul amplasării echipamentelor)

+

+

+

+

Angiografie (toate secţiile vor avea acces la angiografie indiferent de locul amplasării echipamentului).

+

+

+

+

Capacitate  de  a efectua explorarea  operatorie  a gâtului  şi  de  asigura tratamentul chirurgical definitiv

-

+

-

+

Acces CT in maxim 15 minute

+

+/-

+/-

+/-

Acces RMN in maximum 60 minute

+

+/-

+

+/-

V. Traumatismele toracice

Autotransfuzie din tuburile de drenaj toracic

+

+

+

-

Asigurarea controlului adecvat al durerii pentru leziunile toracice / fracturile costale

+

-

+

+

Terapie respiratorie pentru leziunile toracice / fracturile costale

-

-

+

+

Bloc intercostal sau bloc intrapleural

+

-

+

+

Analgezia epidurală

+/-

-

+

+

îndemânările şi echipamentele necesare pentru toracotomie intermediară

+/-

+

+/-

+

îndemânările şi echipamentele pentru toracotomie avansată

-

+

-

+

îndemânările şi echipamentele pentru drenaj toracic

+

+

+

+

Acces la CT în cel mult 15 minute

+

-

+

+/-

Acces la endoscopie / bronhoscopie

+/-

+

+

+

Modalităţi avansate de ventilaţie asistată

+/-

-

+

-

VI. Traumatismele abdominale

Ecografie şi personal format cel puţin în tehnica FAST

+

-

+/-

+/-

Truse de lavaj peritoneal în scop diagnostic şi personal format în utilizarea lor

+

-

+/-

+/-

CT în maximum 15 minute

+

-

+

+/-

Indemânarea şi echipamentele necesare unei laparoscopii de urgenţă

-

+

-

+

Indemânarea şi echipamentele necesare unei laparotomii de urgenţă

-

+

-

+

VII. Traumatismele membrelor

Cunoştinţele şi indemânările necesare recunoaştem afectării neuro-vasculare la nivelul membrelor; a leziunilor cu potenţial de invaliditate şi asigurării managementului adecvat al pacienţilor imobilizaţi în vederea prevenirii comnlicatiilor

+

+

+

+

Cunoştinţele şi echipamente necesare pentru următoarele

Reducerea fracturilor închise (atele simple şi de tracţiune a femurului)

+

+

-

+

Tracţiunea coloanei

+/-

-

+

+

Managementul plăgilor

+

+

+/-

+/-

Fixarea externă a fracturilor oaselor lungi

-

+

-

-

Fixarea externă a bazinului

-

+

-

-

Fixarea internă a fracturilor

-

+

-

-

Repararea tendoanelor

-

+

-

-

Traumatismele mâinii (evaluare si îngrijiri de bază)

+

+

-

+

Traumatismele mâinii (debridare, intervenţii avansate)

-

+

-

-

Măsurarea presiunilor compartimentale

+/-

+

-

+

Recunoaşterea sindromului de compartiment

+

+

+

+

Fasciotomia pentru sindromul de compartiment

-

+

-

-

Amputare

-

+

-

-

Re-implantare cu şi fără microscop chirurgical

-

+

-

-

Radiografii

+

-

-

-

Aparat radiografii portabil

+

+

+

-

Intensificator de imagine

+/-

+

-

-

VIII. Traumatismele coloanei vertebrale

Personal format în: recunoaşterea prezenţei sau a riscului prezenţei unei leziuni    a    coloanei    vertebrale;    monitorizarea    funcţiilor   neurologice; menţinerea normotensiunii şi a oxigenării în vederea prevenirii leziunilor neurologice secundare; abordarea globală în vederea prevenirii complicaţiilor în mod deosebit pentru prevenirea apariţiei escarelor de decubit, a retenţiei urinare / infecţiei urinare...etc.

+

+

+

+

Imobilizare: guler cervical, placă rigidă de coloană, saltea vacuum ...etc.

+

+

+

+

Evaluarea utilizând sistemul internaţional de clasificare

+

+

+

+

Aplicarea integrală a liniilor directoare ale societăţilor internaţionale în domeniu

+

+

+

+

CT in maximum 15 minute

+

-

+/-

+/-

RMN in maximum 60 minute

+

-

-

+/-

Managementul nechirurgical al leziunilor coloanei vertebrale

+

-

+

+

Managementul chirurgical al leziunilor coloanei vertebrale

-

+

-

+

Managementul chirurgical în cazul deteriorării stării neurologice în prezenţa unei compresiuni asupra maduvei.

-

+

-

+

IX. Arsurile şi plăgile

Personal format în evaluarea arsurilor ca grad şi extindere; personal format în evaluarea plăgilor pentru risc de mortalitate sau invaliditate

+

+

+/-

+

Pansamente şi fese sterile disponibile

+

+

+

+

Pansamente pentru arsuri de diferite mărimi

+

+

+

+

Posibilităţi de debridare si intervenţii chirurgicale

-

+

-

+/-

Escarotomie

-

+

-

-

Posibilitate de aplicare de grefa de piele

-

+

-

-

Excizare şi grefare precoce

-

+

-

-

Fizioterapie / atele în vederea prevenirii contracturilor în cazul arsurilor

+

+

+

+

Chirurgie plastică reconstructivă

-

+

-

+

Profilaxie anti-tetanus (toxoid, antiser)

+

+

+

+

X. Reabilitarea

Fizioterapie în faza acută în timpul internării

-

-

+

+

Acces la consult de specialitate pentru fizioterapie, terapie ocupaţionala, consiliere psihologică, consult meuropsihologic.....etc.

-

-

-/+

+

Nursing specializat de reabilitare

-

-

-/+

+

Electromiografie

-

-

-

+

Planificare la externare si trimitere la terapie în vederea reabilitării

-

-

-

+

XI. Medicaţia

Adrenalina

+

+

+

+

Analgezice majore (opioide)

+

+

+

+

Anestezice intravenoase

+

+

+

-

Anestezice inhalatorii

-

+

-

-

Anestetice locale

+

+

+

+

Antiaereeante

+

-

+

+

....

Antiaritmice injectabile (Xilina; propafenona; diltiazem...etc.)

+

+

+

+/-

Antibiotice ( o gamă care acoperă toate posibilele infecţii aerobe şi anaerobe)

+

+

+

+

Anticonvulsivante

+

+

+

+

Antidoturi (care să cuprindă toată gama intoxicaţiilor frecvente şi a celor mai rare,  inclusiv intoxicaţia  cu  digitalice,  antidepresive,  opiacee  /  droguri

+

Antihipertensive injectabile, inclusiv nitroprusiat de sodiu

+

+

+

-

Antiseptice

+

+

+

+

Atropina

+

+

+

+

Bronhodilatatoare, inclusiv pentru nebulizare

+

-

+

+

Cărbune activat

+

-

-

+

Coloide

+

+

+

+/-

Cristaloide

+

+

+

+

Derivate din sânge inclusiv factor VIII si factor IX

+/-

+

+

+/-

Dezinfectante

+

+

+

+

Diuretice

+

+

+

+

Dobutamina

+

+

+

+/-

Dopamina

+

+

+

+/-

Glucagon

+

-

+

-

Glucoza 33%

+

+

+

+

Heparina

+

+

+

+

Hipnotice IV

+

+

+

-

Insulina

+

+

+

+

Manitol

+

+

+

-

Noradrenalina

+

+

+

-

Nitroglicerina spray

+

-

+

+

Nitroglicerina IV

+

+

+

+/-

Paralizante musculare inclusiv de lungă durată

+

+

+

-

Sânge 0 negativ

+

+

+

-

Sedative IV

+

+

+

+

Steroizi

+

+

+

+

Sulfat de magneziu

+

+

+

+/-

Trombolitice

+

-

+

+

Warfarina

+/-

-

+

+

Alte medicamente şi substanţe necesare îngrijirii pacienţilor traumatizaţi cu sau fără complicaţii.

+

+

+

+

XII. Siguranţa şi protecţia personalului

Formare în măsurile universale de protecţie

+

+

+

+

Manuşi de examinare

+

+

+

+

Ochelari de protecţie

+

+

+

+/-

Cutii speciale de colectare a acelor şi altor materiale ascuţite / infectate

+

+

+

+

Şorturi şi halate de protecţie

+

+

+

+/-

Profilaxie de expunere la HIV accesibilă la nevoie

+

+

+

+

XIII. Sisteme informationale

Sistem informatic pentru baze de date şi evidenţa pacienţilor

+

+

+

+

Acces internet

+

-

+

+

ANEXA Nr. IV

LISTA DE EVALUARE / AUTOEVALUARE PENTRU SPITALELE REGIONALE DE NIVEL DE COMPETENŢĂ II A DIN PUNCTUL DE VEDERE AL PRIMIRII ŞI ÎNGRIJIRII PACIENŢILOR TRAUMATIZAŢI ŞI POLITRAUMATIZAŢI

Pentru fiecare capitol din listă se va trece la rubrica „evaluarea" nivelul de competenţă asigurat după cum urmează:

-     NA = Nu se aplică la nivelul respectiv;

-     0 = Absent (dar ar trebui să existe);

-     1 = Inadecvat (Există, insă este utilizat în mod greşit sau nu este utilizat);

-     2 = Parţial adecvat ( există, dar nu tot timpul; există, dar nu este accesibil permanent la nevoie în timp util);

-     3 = Adecvat (există şi este utilizat corect)

Prescurtările de mai jos au următoarele semnificaţii:

-     UPU = Unitate de Primire a Urgentelor

-     BO = Bloc operator

-     TI = Terapie intensivă

-     SC = Secţie clinică de profil (chirurgie, neurochirurgie, ortopedie ...etc. după caz)

-     +   = Criteriu obligatoriu pentru obţinerea / păstrarea clasificării

-     +/- = Criteriu recomandat dar nu obligatoriu pentru obţinerea / păstrarea clasificării

I. Managementul căilor respiratorii

Necesitatea     la     nivelul respectiv

Evaluarea

Descrierea deficienţei sesizate

UPU

BO

TI

SC

UPU

BO

TI

SC

Căile respiratorii: cunoştinţe şi îndemânări ale personalului spitalului la diferite nivele (UPU, Terapie Intensivă, bloc operator, secţiile chirurgicale etc.)

Personalul  medical  superior  şi  mediu  format  teoretic  şi  practic  pentru managementul de bază al căilor respiratorii inclusiv:

1.   Manevre manuale (ridicarea bărbiei, subluxaţia mandibulei, poziţia de siguranţă, etc.)

2.    Introducerea de căi oro- şi / sau nazofaringiene.

3.    Utilizarea aspiratorului de secreţii

4.    Asistarea ventilaţiei utilizând balonul şi masca

+

+

+

+

Personalul medical superior şi mediu format teoretic şi practic pentru managementul avansat al căilor respiratorii inclusiv:

1.    Intubaţia endo-traheală

2.    Cricotrioidotomia (cu sau fără traheostomia)

+

+

+

+/-

Echipamente si materiale in UPU si diferite servicii care ingrijesc pacienţii respectivi (Terapie intensiva, sala de operaţii ...etc.)

Căi respiratorii oro- şi / sau nazofaringiene

+

+

+

+

Tuburi endotraheale adulţi

+

+

+

+/-

Tuburi endotraheale copii

+

+

+

+/-

Laringoscop cu lame de diferite mărimi adulţi şi copii

+

+

+

+/-

Mandrene de intubatie de diferite mărimi

+

+

+

+/-

Aspirator de secreţii

+

+

+

+

Sonda de aspiraţie rigidă Yankauer

+

+

+

+

Sonde de aspiraţie flexibile de diferite mărimi

+

+

+

+

Masca laringeană de diferite mărimi

+

+

+/-

-

Truse de traheostomie şi cricotirotomie

+

+

+

+

Ventilaţia Cunoştinţe şi îndemânări (UPU, Terapie Intensivă, bloc operator)

Personal  format în recunoaşterea şi evaluarea detresei respiratorii  şi a ventilaţiei

+

+

+

+

Personal format în tratamentul pneumotoracelui utilizând drenajul toracic (inclusiv decomprimarea preliminară cu ac şi îngrijirea pneumotoracelui deschis)

+

+

+

+

Utilizarea ventilatoarelor de terapie intensivă şi de transport

+

+

+

-

Echipamente şi materiale pentru ventilaţie (UPU, Terapie Intensivă şi bloc operator)

Oxigen (inclusiv oxigen portabil pentru transport intraspitalicesc)

+

+

+

+

Măşti de oxigen, sonde nazale, tubulatura asociata...etc.

+

+

+

+

Drenaje toracice de diferite mărimi cu valve Heimlich şi vase colectoare sub apă.

+

+

+

+/-

Baloane de ventilaţie cu rezervor de oxigen de diferite mărimi (adult, copil şi nou-născut)

+

+

+

+

Ventilator mecanic de transport

+

+

+

-

Ventilator mecanic de terapie intensivă cu diferite modalităţi de ventilaţie

-

-

+

-

Ventilaţie non -invazivă

+/-

+/-

+/-

Pulsoximetrie

+

+

+

+

Capnometrie

+

+

+

-

Gaze arteriale (aparat prezent la locul respectiv)

+

+

+

-

Co-oximetrie

-

-

-

-

II. Circulaţia şi şocul

Cunoştinţe şi îndemânări

Personal  format în  evaluarea  şi recunoaşterea  stării  de  şoc;  controlul hemoragiei prin presiune externă (inclusiv imobilizarea fracturilor pentru controlul hemoragiei; imobilizarea bazinului; alte metode de hemostază până la aplicarea garoului în cazurile extreme)

+

+

+

+

Personal format in reumplerea lichidiană şi îndemânări în accesul intravenos (inclusiv accesul percutan; denundarea de venă; accesul intravenos central şi accesul intraosos)

+

+

+

+/-

Personal care cunoaşte şi aplică indicaţiile de transfuzie sanguină şi de administrare a sângelui 0 negativ sau pozitiv.

+

+

+

+

Personal format în recunoaşterea hipotermiei şi cunoaşterea modalităţilor de reîncălzire externă şi centrală şi indicaţiile.

+

+

+

+/-

Echipamente şi materiale

Stetoscoape / sfigmomanometre ...etc.

+

+

+

+

Soluţii de reumplere cristaloide

+

+

+

+

Soluţii de reumplere coloide

+

+

+

+/-

Sânge 0 negativ

+

+

+

-

Capacitate de transfuzie sanguină

+

+

+

+

Sonda Blackmoore

+

-

+

+

Truse şi materiale de acces intravenos periferic de diferite mărimi (adulţi, copii, nou-nascuti)

+

+

+

+

Materiale de acces intravenos central subclavicular, jugular, femural şi ombilical în cazul nou-născutilor.

+

+

+

-

Materiale de acces intra-osos

+

+/-

+

-

Materiale de acces intra-arterial pentru monitorizarea invazivă a tensiunii arteriale

+/-

+/-

+/-

-

Materiale pentru autotransfuzie de urgenţă

+

+

+

-

Sonde urinare şi pungi de colectare

+

+

+

+

Truse de cistostomie

+

+

+

+

Acces   laborator   pentru   hematocrit;   hemoglobina;   teste   de   coagulare; determainarea grupei sanguine şi a Rh-ului; biochimie, electroliţi; lactat ...etc.

+

+

+

+

Monitorizare cardiacă; TA neinvazivă; temperatura centrală...etc.

+

+

+

-

Monitorizarea presiunii venoase centrale

+/-

+

+

-

Materiale de cateterizare vena centrală, inclusiv de stimulare intracavitară

+/-

+

+

-

Sonde nazogastrice de diferite mărimi

+

+

+

+

Seringi automate de injecţie / pompe volumetrice

+

+

+

+/-

Aparatură de asigurare a trasnfuziei încălzite sub presiune

+/-

+

+/-

-

Cântar pentru copii

+

-

+

-

Medicaţie vasopresoare

+

+

+

+/-

III. Aspecte specifice traumatismelor cerebrale

Personal format în recunoaşterea alterării stării de cunoştinţă; a semnelor de lateralizare (semne de focar); pupilele (evaluarea lor şi monitorizarea)

+

+

+

+

Personal   format   şi   echipamente   /   materiale   în   vederea   menţinerii normotensiunii şi oxigenării adecvate pentru prevenirea leziunilor cerbrale secundare (oxigen, lichide, medicaţie.....etc.)

+

+

+

+

Personal format în vederea evitării supra-încărcării cu lichide în prezenţa unei hipertensiuni intracraniene (cu TA normală)

+

+

+

+

Aplicarea liniilor directoare ale societăţilor internaţionale şi naţionale de profil pentru trauma craniană.

+/-

+

+

+

Monitorizarea şi tratamentul hipertensiunii intracraniene

+/-

+/-

+/-

-

Acces imediat la CT în maximum 15 minute

+

-

+

+/-

Acces la RMN in maximum 60 de minute

-

-

-

-

Posibilitate de efectuare a procedurilor neurochirurgicale de bază (evacuare hematom; tratament fracturi craniene înfundate.....etc.)

-

+

-

+

Posibilitatea de efectuare de proceduri neurochirurgicale avansate

-

+/-

-

+/-

Menţinerea aportului proteic şi caloric pentru pacienţii în comă şi care necesită terapie intensivă prelungită şi ventilaţie...etc.

-

-

+

-

IV. Traumatismele gâtului

Personal  format în recunoaşterea plăgilor penetrante  ale  gâtului  şi  in asigurarea hemostazei prin compresiune externă

+

+

+

+

Radiografie cu substanţă de contrast la nevoie

+

-

-

-

Endoscopie (toate secţiile vor avea acces la endoscopie indiferent de locul amplasării echipamentelor)

-

-

-

-

Angiografie (toate secţiile vor avea acces la angiografie indiferent de locul amplasării echipamentului).

-

-

-

-

Capacitate de a efectua explorare operatorie a gâtului şi de a asigura tratamentul chirurgical definitiv sau temporar până la transfer

-

+

-

+

Acces CT in maximum 15 minute

+

-

+/-

-

Acces RMN in maximum 60 de minute

-

-

-

-

V. Traumatismele toracice

Autotransfuzie din tuburile de drenaj toracic

+/-

+

+/-

-

Asigurarea controlului adecvat al durerii pentru leziunile toracice / fracturile costale

+

-

+

+

Terapie respiratorie pentru leziunile toracice / fracturile costale

-

-

+

+

Bloc intrercostal sau bloc intrapleural

+

-

+

+

Analgezia epidurală

+/-

-

+

-

îndemânările şi echipamentele necesare pentru toracotomie intermediară

-

+/-

-

+/-

îndemânările şi echipamentele pentru toracotomie avansată

-

-

-

îndemânările şi echipamentele pentru drenaj toracic

+

+

+

+

Acces la CT în cel mult 15 minute

+

-

+/-

Acces la endoscopie / bronhoscopie

-

-

-

-

Modalităţi avansate de ventilaţie asistată

-

-

+

-

VI. Traumatismele abdominale

Ecografie şi personal format cel puţin în tehnica FAST

+

-

+/-

+/-

Truse de lavaj peritoneal diagnostic şi personal format în utilizarea lor

+

-

+/-

+/-

CT in maximum 15 minute

+

-

+/-

-

Indemânarea şi echipamentele necesare unei laparoscopii de urgenţă

-

+/-

-

+/-

Indemânarea şi echipamentele necesare unei laparotomii de urgenţă

-

+

-

+

VII. Traumatismele membrelor

Cunoştinţele şi îndemânările necesare recunoaşterii afectării neuro-vasculare la nivelul membrelor; a leziunilor cu potenţial de invaliditate şi asigurării managementului adecvat al pacienţilor imobilizaţi în vederea prevenirii complicaţiilor.

+

+

+

+

Cunoştinţele şi echipamente necesare pentru următoarele

Reducerea fracturilor închise

+

+

-

+

Tracţiunea coloanei

+/-

-

+/-

+/-

Managementul plăgilor

+

+

+/-

+/-

Fixarea externă a fracturilor oaselor lungi

-

+/-

-

-

Fixarea externă a bazinului

-

+/-

-

-

Fixarea internă a fracturilor

-

+

-

-

Repararea tendoanelor

-

+/-

-

-

Traumatismele mâinii (evaluare şi îngrijiri de bază)

+

+

-

+

Trumatismele mâinii (debridare, intervenţii avansate)

-

+/-

-

-

Măsurarea presiunilor compartimentale

+/-

+/-

-

+/-

Recunoaşterea sindromului de compartiment

+

+

+

+

Fasciotomia pentru sindrom de compartiment

-

+

-

-

Amputare

-

+

-

-

Re-implantare cu şi fără microscop chirurgical

-

-

-

-

Radiografie

+

-

-

-

Aparat pentru radiografii portabil

+/-

+/-

+/-

-

Intensificator de imagine

+/-

+/-

-

-

VIII. Traumatismele coloanei vertabrale

Personal format în: recunoaşterea prezenţei sau a riscului prezenţei unei leziuni    a   coloanei    vertebrale;    monitorizarea    funcţiilor   neurologice; menţinerea normotensiunii şi a oxigenării în vederea prevenirii leziunilor neurologice    secundare;    abordarea    golobală    în    vederea    prevenirii complicaţiilor în mod deosebit pentru prevenirea apariţiei escarelor de decubit, a retenţiei urinare / infecţiei urinare...etc.

+

+

+

+

Imobilizare: guler cervical, bord de coloană, saltea vacuum.....etc.

+

+

+

+

Evaluarea utilizând sistemul internaţional de clasificare

+

+

+

+

Aplicarea integrală a liniilor directoare ale societăţilor internaţionale în domeniu

+

+

+

+

CT in maximum 15 minute

+

-

+/-

-

RMN in maximum 60 de minute

-

-

-

-

Managementul nechirurgical al leziunilor coloanei vertebrale

+

-

+

+

Managementul chirurgical al leziunilor coloanelor vertebrale

-

-

-

-

Managementul chirurgical în cazul deteriorării stării neurologice în prezenţa unei compresiuni asupra măduvei.

-

-

-

-

IX. Arsurile şi plăgile

Personal format în evaluarea arsurilor ca grad şi extindere; personal format în evaluarea plăgilor pentru risc de mortalitate sau invaliditate

+

+

+/-

+

Antidoturi (care să cuprindă toată gama intoxicaţiilor frecvente şi a celor mai rare,   inclusiv  intoxicaţia  cu  digitalice,   antidepresive,   opiacee  /  droguri precum şi ser antiviperin.....etc.)

Antihipertensive injectabile, inclusiv nitroprusiat de sodiu

+

+

+

-

Antiseptice

+

+

+

+

Atropina

+

+

+

+

Bronhodilatatoare , inclusiv cu sistem de nebulizare

+

-

+

+

Cărbune activat

+

-

-

+

Coloide

+

+

+

+/-

Cristaloide

+

+

+

+

Derivate din sânge, inclusiv factor VIII si factor IX

+/-

+

+

+/-

Dezinfectante

+

+

+

+

Diuretice

+

+

+

+

Dobutamina

+

+

+

+/-

Dopamina

+

+

+

+/-

Glucagon

+

-

+

-

Glucoza 33%

+

+

+

+

Heparina

+

+

+

+

Hipnotice IV

+

+

+

-

Insulina

+

+

+

+

Manitol

+

+

+

-

Noradrenalina

+

+

+

-

Nitroglicerina spray

+

-

+

+

Nitroglicerina IV

+

+

+

+/-

Paralizante musculare, inclusiv de lungă durată

+

+

+

-

Sânge 0 neg.

+

+

+

-

Sedative IV

+

+

+

+

Steroizi

+

+

+

+

Sulfat de magneziu

+

+

+

+/-

Trombolitice

+

-

+

+

Warfarina

+/-

-

+

+

Alte medicamente şi substanţe necesare îngrijirii pacienţilor traumatizaţi cu sau fără complicaţii.

+

+

+

+

XII. Siguranţa şi protecţia personalului

Formare în măsurile universale de protecţie

+

+

+

+

Manuşi de examinare

+

+

+

+

Ochelari de protecţie

+

+

+

+/-

Cutii speciale de colectare a acelor şi altor materiale ascuţite / infectate

+

+

+

+

Şorţuri şi halate de protecţie

+

+

+

+/-

Profilaxie de expunere la HIV accesibilă la nevoie

+

+

+

+

XIII. Sisteme informaţionale

Sistem informatic pentru baze de date şi evidenţa pacienţilor

+

+/-

+

+

Acces internet

+/-

-

+/-

+/-


SmartCity5

COMENTARII la Ordinul 1764/2006
Momentan nu exista niciun comentariu la Ordinul 1764 din 2006
Comentarii la alte acte
ANONIM a comentat Decretul 770 1966
    Bună ziua, Știți că există o modalitate prin care puteți câștiga bani fără contact de stres (THOMAS FREDDIE) pentru un [CARD ATM] gol astăzi și să fiți printre norocoșii care beneficiază de aceste carduri. Acest card ATM gol PROGRAMAT este capabil să pirateze orice bancomat de oriunde în lume. Mi-am luat cardul de master de la un Hacker bun de pe internet, cu acest card ATM pot colecta 50.000,00 EUR în fiecare zi prin contacte: thomasunlimitedhackers@gmail.com
ANONIM a comentat Decretul 770 1966
    Bună ziua, Știți că există o modalitate prin care puteți câștiga bani fără contact de stres (THOMAS FREDDIE) pentru un [CARD ATM] gol astăzi și să fiți printre norocoșii care beneficiază de aceste carduri. Acest card ATM gol PROGRAMAT este capabil să pirateze orice bancomat de oriunde în lume. Mi-am luat cardul de master de la un Hacker bun de pe internet, cu acest card ATM pot colecta 50.000,00 EUR în fiecare zi prin contacte: thomasunlimitedhackers@gmail.com
ANONIM a comentat Raport 1937 2021
    Bună ziua, Știți că există o modalitate prin care puteți câștiga bani fără contact de stres (THOMAS FREDDIE) pentru un [CARD ATM] gol astăzi și să fiți printre norocoșii care beneficiază de aceste carduri. Acest card ATM gol PROGRAMAT este capabil să pirateze orice bancomat de oriunde în lume. Mi-am luat cardul de master de la un Hacker bun de pe internet, cu acest card ATM pot colecta 50.000,00 EUR în fiecare zi prin contacte: thomasunlimitedhackers@gmail.com Am fost foarte sărac, dar acest card m-a făcut bogat și fericit. Dacă doriți să beneficiați de această oportunitate de a deveni bogat și de a vă stabili afacerea, atunci aplicați pentru acest card Master, sunt atât de fericit pentru că l-am primit săptămâna trecută și am l-au folosit pentru a obține 277.000,00 EURO de la THOMAS FREDDIE UNLIMITED Hackers oferă cardul doar pentru a-i ajuta pe cei săraci și nevoiași și OFERĂ ȘI ASISTENȚĂ FINANCIARĂ. obține-l pe al tău de la THOMAS FREDDIE UNLIMITED HACKERS astăzi. Vă rugăm să-i contactați prin e-mail thomasunlimitedhackers@gmail.com
ANONIM a comentat Decretul 441 2020
    Do you need Finance? Are you looking for Finance? Are you looking for finance to enlarge your business? We help individuals and companies to obtain finance for business expanding and to setup a new business ranging any amount. Get finance at affordable interest rate of 3%, Do you need this finance for business and to clear your bills? Then send us an email now for more information contact us now via (financialserviceoffer876@gmail.com) whats-App +918929509036 Dr James Eric Finance Pvt Ltd Thanks
ANONIM a comentat Decretul 441 2020
    Do you need Finance? Are you looking for Finance? Are you looking for finance to enlarge your business? We help individuals and companies to obtain finance for business expanding and to setup a new business ranging any amount. Get finance at affordable interest rate of 3%, Do you need this finance for business and to clear your bills? Then send us an email now for more information contact us now via (financialserviceoffer876@gmail.com) whats-App +918929509036 Dr James Eric Finance Pvt Ltd Thanks
ANONIM a comentat Decretul 226 2006
    Aveți nevoie de un împrumut de urgență pentru a plăti datoria sau de un împrumut pentru locuință pentru a vă îmbunătăți afacerea? Ai fost refuzat de bănci și alte agenții financiare? Ai nevoie de împrumut sau consolidare ipotecară? Nu mai căuta, pentru că suntem aici pentru a pune în urmă toate problemele tale financiare. Contactați-ne prin e-mail: {novotnyradex@gmail.com Oferim împrumuturi părților interesate la o rată rezonabilă a dobânzii de 3%. Intervalul este de la 5.000,00 EUR la 100.000.000,00 EUR
ANONIM a comentat Decretul 226 2006
    Un împrumut financiar rapid și convenabil pe care îl poți folosi pentru orice. Rata scăzută a dobânzii este stabilă pe toată perioada de rambursare a creditului. Datorită gamei largi de împrumuturi financiare oferite, oferim tuturor împrumuturi financiare favorabile de la 50.000 la 100.000.000 CZK, aproape fiecare solicitant din Republica Cehă putând obține acest împrumut. Contract clar și ușor de înțeles, termeni clari ai serviciilor. Puteți folosi banii pentru orice aveți nevoie. Această ofertă este valabilă pentru toată Republica Cehă. Nu ezitați să contactați. E-mail: novotnyradex@gmail.com
ANONIM a comentat Decretul 226 2006
    Un împrumut financiar rapid și convenabil pe care îl poți folosi pentru orice. Rata scăzută a dobânzii este stabilă pe toată perioada de rambursare a creditului. Datorită gamei largi de împrumuturi financiare oferite, oferim tuturor împrumuturi financiare favorabile de la 50.000 la 100.000.000 CZK, aproape fiecare solicitant din Republica Cehă putând obține acest împrumut. Contract clar și ușor de înțeles, termeni clari ai serviciilor. Puteți folosi banii pentru orice aveți nevoie. Această ofertă este valabilă pentru toată Republica Cehă. Nu ezitați să contactați. E-mail: novotnyradex@gmail.com
ANONIM a comentat Hotărârea 1475 2004
    Hledali jste možnosti financování nákupu nového domu, výstavby, úvěru na nemovitost, refinancování, konsolidace dluhu, osobního nebo obchodního účelu? Vítejte v budoucnosti! Financování je s námi snadné. Kontaktujte nás, protože nabízíme naši finanční službu za nízkou a dostupnou úrokovou sazbu 3% na dlouhou a krátkou dobu úvěru, se 100% zárukou úvěru, zájemce by nás měl kontaktovat ohledně dalších postupů získávání úvěru prostřednictvím: joshuabenloancompany@aol.com
ANONIM a comentat Decretul 139 2005
    Ați căutat opțiuni de finanțare pentru achiziția unei noi case, construcție, împrumut imobiliar, refinanțare, consolidare a datoriilor, scop personal sau de afaceri? Bun venit în viitor! Finanțarea este ușoară cu noi. Contactați-ne, deoarece oferim serviciile noastre financiare la o rată a dobânzii scăzută și accesibilă de 3% pentru împrumuturi pe termen lung și scurt, cu împrumut garantat 100%. Solicitantul interesat ar trebui să ne contacteze pentru proceduri suplimentare de achiziție de împrumut prin: joshuabenloancompany@aol.com
Alte acte pe aceeaşi temă cu Ordin 1764/2006
Coduri postale Prefixe si Coduri postale din Romania Magazin si service calculatoare Sibiu