Ordinul Nr.1240 din 09.08.2019pentru aprobarea Ghidului privind evaluarea şi terapia deficitului de vitamină D la gravidă, nou-născut şi copil şi a Ghidului privind evaluarea statusului vitaminei D la adulţi ACT EMIS DE: Ministerul Sanatatii ACT PUBLICAT ÎN MONITORUL OFICIAL NR. 773 din 24 septembrie 2019
Văzând Referatul de aprobare nr. S.P. 10.347 din 9 august 2019 al Direcţiei generale de asistenţă medicală şi sănătate publică, având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,în temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, ministrul sănătăţii emite următorul ordin: Articolul 1Se aprobă Ghidul privind evaluarea şi terapia deficitului de vitamină D la gravidă, nou-născut şi copil şi Ghidul privind evaluarea statusului vitaminei D la adulţi, prevăzute în anexele nr. 1 şi 2, care fac parte integrantă din prezentul ordin. Articolul 2Anexele nr. 1 şi 2 se pot accesa pe site-ul Ministerului Sănătăţii, la adresa www.ms.ro, accesând succesiv următoarele rubrici: „Minister", „Legislaţie", „Specialişti", „Ghiduri medicale", „Ghiduri clinice". Articolul 3Direcţiile de specialitate din Ministerul Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică şi furnizorii de servicii medicale vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Articolul 4Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. p. Ministrul sănătăţii, Tiberius-Marius Brădăţan, secretar de stat ANEXA Nr. 1GHID privind evaluarea şi terapia deficitului de vitamină D la gravidă, nou-născut şi copil Vitamina D este un nutrient esenţial care joacă un rol important în homeostazia calciului şi sănătatea osoasă. Deficitul sever al vitaminei D cauzează rahitismul şi/sau hipocalcemia la sugari şi copii şi osteomalacia la adulţi sau adolescenţi după închiderea cartilajelor de creştere. Rahitismul reprezintă o afecţiune a cartilajului de creştere caracterizată prin scăderea osificării encondrale la nivelul cartilajului de creştere şi apoptoza condrocitelor, având drept consecinţe: deformarea cartilajelor de creştere, închiderea tardivă a fontanelelor, erupţie dentară întârziată, hipoplazia smalţului dentar, hipertrofia articulaţiilor costocondrale (mătănii costale), evazarea rebordului costal (şanţ Harrison), deformarea diafizelor oaselor lungi, deformarea în cupă a metafizei radiusului („brăţări rahitice"). Deficitul sever al vitaminei D poate fi, de asemenea, asociat cu hipocalcemia, care poate provoca tetanie sau convulsii. Osteomalacia reprezintă mineralizarea osoasă anormală a osului deja format şi, deşi coexistă în cazul rahitismului, termenul este utilizat de obicei pentru perioada de vârstă în care creşterea osului s-a încheiat. Există consecinţe clinice şi ale deficitului uşor (insuficienţei) de vitamina D - nivelurile cronic scăzute de vitamina D fiind asociate cu densitate minerală osoasă scăzută şi modificări ale markerilor ce reflectă calitatea osului, chiar şi în absenţa rahitismului. Diagnosticul se pune pe istoric, examen fizic, evaluare biochimică şi examen radiologic. Vitamina D (calciferolul) se găseşte sub formă de ergocalciferol (vitamina D2) - sintetizat predominant în plante sub acţiunea luminii ultraviolete (UV) şi colecalciferol (vitamina D3) - sintetizat la nivelul pielii (în stratul profund al epidermei şi în derm). Sursele de vitamina D din hrană sunt: peştele gras, uleiul de ficat de peşte (cod), dar în cantităţi mari există riscul intoxicării cu vitamina A, ciupercile, gălbenuşul de ou şi ficatul (conţin în mod natural vitamina D), dar şi produsele îmbogăţite artificial cu vitamina D (cerealele pentru mic dejun, sucul de portocale, laptele formulă etc.). Sursa principală de vitamina D este însă pielea, sinteza vitaminei D la nivelul tegumentelor fiind dependentă de o serie de factori geografici (latitudine, anotimp, gradul de însorire şi de poluare) şi personali (timpul petrecut în aer liber, vârstă, compoziţie corporală, gradul de pigmentare a pielii, factori genetici). Pentru sinteza adecvată a vitaminei D în lunile de vară, copiii cu pielea închisă la culoare necesită 30 de minute de expunere la soare/săptămână (doar în scutec), fără creme de protecţie solară, sau 2 ore/săptămână îmbrăcaţi, dar cu capul descoperit. Vârsta cea mai expusă pentru apariţia rahitismului este 3-18 luni, iar factorii de risc sunt reprezentaţi de: alăptare (laptele de mamă conţine doar 20-60 UI vitamina D/litru), pielea închisă la culoare, poluarea, gradul redus de însorire, utilizarea cremelor de protecţie solară, terapia cronică cu anticonvulsivante; formulele de lapte conţin 400 UI vitamina D/litru lapte, astfel încât sugarii vor primi din alimentaţie 200 UI/zi (a se vedea „Profilaxia rahitismului carenţial la copil"). Epidemiologia În România un studiu recent relevă o prevalenţă a deficitului de vitamină D [valori ale 25 (OH)D < 25 nmol/l] la 1,92% din grupa 0-1 an; 0,66% din grupa 1-3 ani; 1,96% din grupa 4-8 ani; 4,3% din grupa 8-13 ani şi 8,9% din grupa 14-18 ani (1). S-a înregistrat nivel toxic de vitamina D [valori > de 100 ng/ml (> 250 nmol/l)] la 11,5% dintre copiii de 0-1 an şi 4,98% dintre copiii de 1-3 ani ( N - 0-3 ani = 655 copii) (1). Alt studiu românesc relevă prevalenţa deficitului de vitamină D [valori 25 (OH) D < 25 nmol/l] de 1,2% în populaţia 0-10 ani şi de 3,2% în populaţia 10-20 ani; niveluri potenţial nocive şi toxice ale concentraţiei de 25 (OH) D s-au înregistrat la 3,8% cazuri din prima grupă şi 0,2% cazuri din a 2-a grupă (2). Prevalenţa sechelelor de rahitism în populaţia preşcolară şi şcolară românească a fost 1,8% în mediul urban şi 0,7% în mediul rural (3). I. Evaluarea statusului vitaminei D Concentraţia serică de 25 (OH) D - principalul metabolit măsurabil al vitaminei D - indică statusul vitaminei D. Concentraţia totală de 25 (OH) D reflectă furnizarea de vitamină D din ambele surse cutanate şi orale şi este exprimată în nanograme pe mililitru sau nanomoli per litru (1 ng/ml = 2,5 nmol/l). Nivelurile serice 25 (OH) D nu indică cantitatea de vitamină D stocată în ţesuturile corpului. Spre deosebire de 25 (OH) D, 1,25 (OH)2 D circulant nu este, în general, un bun indicator al stării vitaminei D deoarece are un timp de înjumătăţire scurt, de 15 ore, şi concentraţiile serice sunt strict reglate de hormonul paratiroidian şi fosfat (4). Nivelurile de 1,25 (OH)2 D nu scad, de obicei, până când deficitul de vitamină D nu este sever (5, 6). La copil pragurile pentru suficienţa, insuficienţa şi deficienţa vitaminei D la copiii sănătoşi se bazează pe asociaţiile între nivelurile de 25 (OH) D şi evidenţa clinică a rahitismului şi a creşterii valorilor fosfatazei alcaline şi a altor markeri ai turnoverului osos. Utilizăm următoarele standarde pentru a defini statusul de vitamină D la copiii şi adolescenţii sănătoşi; acestea sunt în concordanţă cu recomandările din 2016 privind Consensul Global (7), care sunt similare cu cele susţinute de Societatea Endocrină Pediatrică 2011 (8) şi se bazează pe concentraţiile serice de 25 (OH) D: – niveluri suficiente de vitamină D: 20 până la 100 ng/ml (50 până la 250 nmol/l); – insuficienţa vitaminei D: între 12 şi 20 ng/ml (30 până la 50 nmol/l); – deficit de vitamină D: < 12 ng/ml (< 30 nmol/l); – niveluri toxice de vitamină D - valoare > 100 ng/ml (250 nmol/l).În acest moment se recomandă menţinerea nivelurilor de cel puţin 20 ng/ml (50 nmol/l), având în vedere că unele studii au raportat creşteri ale valorilor fosfatazei alcaline şi ale altor markeri ai turnoverului osos şi ale rahitismului clinic atunci când nivelurile de 25 (OH) D sunt în intervalul de la 12 la 20 ng/ml (7)(9-14). Măsurarea concentraţiilor serice de 25 (OH) vitamina D Metodele analitice recente sunt, în general, aplicate de platforme complet automatizate utilizate în laboratoarele de chimie clinică de rutină. Pentru testarea de rutină/clinică a concentraţiei serice de 25 (OH) D se recomandă metode care măsoară atât 25 (OH) D2 cât şi 25 (OH) D3, dând un total al concentraţiei serice de 25 (OH) D. Coeficientul de variaţie intra-assay trebuie să fie mai mic de 5% şi coeficientul de variaţie inter-assay să fie mai mic de 10%. (15) II. Recomandările privind dozarea 25 OH vitaminei D În cazul persoanelor sănătoase, dozarea de rutină a 25 OHD nu este recomandată (16); în consecinţă, nu există consens privind valoarea 25 OHD care ar trebui atinsă în timpul eventualei terapii profilactice cu vitamină D. Totuşi, dozarea 25 OHD şi terapia cu vitamină D în doze modulate în funcţie de valorile serice ale 25 OHD este indicat a se realiza la anumite grupe populaţionale aflate la risc de deficit. II.1. Indicaţii de dozare a 25 OH vitamina D la gravidă - dozarea se va face la sfârşitul trimestrului II de sarcină, preferabil între săptămânile 24-28 de sarcină: – gravida sub 18 ani; – gravida peste 35 de ani; – marile multipare (peste 3 sarcini); – gravida cu diabet zaharat; – gravida obeză (IMC peste 30 kg/mp); – gravida cu cel puţin unul din factorii de risc de deficit de vitamină D menţionaţi la „Grupele de risc la care se recomandă măsurarea 25 HO vit. D serice" din anexa nr. 2 la ordin.II.2. Indicaţii de dozare a 25 OH vitaminei D la femeia care alăptează – cele care au avut deficit sever (sub 12 ng/ml) la evaluarea din timpul sarcinii - dozare în primele 3 zile postpartum; – fostele gravide cu indicaţiile de la punctul I care nu au beneficiat de testarea din timpul sarcinii.II.3. Indicaţii de dozare 25 OHD la nou-născut – prematur sub 32 de săptămâni:• G sub 1.000 g cu alimentaţie parenterală totală 2 săptămâni (concomitent cu dozare calcemie, fosfatemie); • G la naştere = 1.000-1.500 g, la 4 săptămâni de la iniţierea profilaxiei cu vitamină D, câte 800 UI/zi; – nou-născut cu risc (tabelul 1).II.4. Indicaţii de dozare 25 OH D la copil, adolescent Toate categoriile de patologii cuprinse în tabelul 1 Tabelul 1 - Grupele de risc de deficit de vitamina D la care este indicată măsurarea concentraţiei serice de 25 (OH) vitamina D la nou-născut, copii
|
Nou-născut |
Sugar şi copil |
1. Afecţiuni ale aparatului locomotor |
|
Deformităţi osoase Rahitism Osteomalacie Osteonecroză aseptică Fracturi de fragilitate Osteogenesis imperfectă etc. |
2. IMC modificat |
|
Obezitate (IMC peste percentila 97) Malnutriţie severă etc. |
3. Afecţiuni hepatice |
Insuficienţă hepatică Colestază Enterita necrozantă |
Insuficienţă hepatică Colestază Status posttransplant Boala cronică de ficat nonalcoolică (NIHS) etc. |
|
Nou-născut |
Sugar şi copil |
4. Afecţiuni renale |
Insuficienţa renală |
Boala cronică de rinichi stadiul 3-5 Status posttransplant Nefrocalcinoză Nefrolitiază etc. |
5. Afecţiuni cu sindrom de malabsorbţie |
|
Fibroza chistică Boala celiacă Boală inflamatorie intestinală Boală Crohn Chirurgie bariatrică Sindrom de intestin scurt Enterita postradioterapie etc. |
6. Afecţiuni endocrine |
|
Hipo/Hiperparatiroidism Deficit de hormon de creştere Anorexia nervoasă Distiroidii autoimune Poliendocrinopatii autoimune etc. |
7. Tulburări metabolism fosfocalcic |
|
Hipo/Hipercalcemie Hipofosfatemie Modificări ale valorilor fosfatazei alcaline etc. |
8. Terapii cronice |
Corticoterapia Terapia cu antimicotic Metilxantine Antiretrovirale (oricare cu durata peste două săptămâni) Terapia anticonvulsivantă |
Tratament cu anticonvulsivante Glucocorticoizi Medicaţie pentru SIDA Antifungice Izoniazidă Rifampicină etc. |
9. Diabet zaharat şi tulburări metabolice |
|
Diabet zaharat etc. |
10. Boli autoimune |
|
LES Artrita reumatoidă AIJ Dermatomiozită Scleroza multiplă etc. |
11. Afecţiuni pulmonare |
Bronhodisplazia pulmonară |
Astm bronşic necontrolat Afecţiuni inflamatorii cronice etc. |
12. Afecţiuni neuro-musculare |
|
Paralizia cerebrală Imobilizarea cronică TSA Scleroza multiplă Crizele paroxistice de etiologie necunoscută Miopatia şi distrofiile musculare etc. |
13. Terapii oncologice |
|
Radioterapia/Chimioterapia etc. |
14. Tulburări nutriţionale |
Alimentaţie parenterală cu durata peste două săptămâni |
Pacienţi cu diete de cruţare de lungă durată pentru gestionarea alergiilor la laptele de vacă Intoleranţă la lactoză/hipolactazie Nutriţie totală parenterală Tulburări de alimentaţie etc. |
15. Altele |
|
Boli cu patogenie imună şi/sau inflamatorie cu evoluţie cronică/recurentă |
Suportul indicaţiilor prevăzute în tabelul 1 este prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ghid. III. Momentul dozării concentraţiei 25 (OH) vitaminei D serice: – depinde de factorul de risc adiacent; respectiv se practică dozarea 25 (OH) vitaminei D serice la momentul identificării factorului de risc, în special dacă nu era făcută profilaxia conform recomandărilor generale; – dacă rezultatul iniţial este normal, redozarea nu mai este necesară, cu excepţia cazului în care există noi factori de risc; terapia în acest caz se va face conform recomandărilor de profilaxie (a se vedea protocolul de profilaxie a rahitismului la copii).IV. Tratament În deficitul sau insuficienţa vitaminei D - terapia de substituţie cu vitamina D este necesară pentru copiii care prezintă valori scăzute ale vitaminei D [25 (OH) D serice < 20 ng/ml (50 nmol/l] sau rahitism. Se pot utiliza fie vitamina D2 (ergocalciferol), fie vitamina D3 (colecalciferol). Doze de terapie cu colecalciferol la grupele populaţionale descrise la punctul II IV. 1. Tratamentul gravidei ghidat de valorile 25 OH vitaminei D: – valoarea 25 OH vitaminei D sub 10 ng/ml: 2.000 UI/zi; – valoarea 25 OH vitaminei D între 10 şi 20 ng/ml: 1.500 UI/zi; – valoarea 25 OH vitaminei D peste 20 şi sub 30 ng/ml: 1.000 UI/zi; – valoarea 25 OH vitaminei D peste 30 ng/ml, doza de profilaxie: 400 UI/800 UI în funcţie de anotimp şi de regimul alimentar.IV.2. Tratamentul femeii care alăptează ghidat de valorile 25 OH vitaminei D este similar cu al femeii gravide (pct. IV.1) IV.3. Tratamentul nou-născutului ghidat de valorile 25 OH vitaminei D Nou-născutul prematur sub 32 de săptămâni, cu greutatea la naştere sub 1.000 g şi cu alimentaţie parenterală totală 2 săptămâni, respectiv nou-născutul la risc de deficit de vitamina D (tabelul 1): – valoarea 25 OH vitaminei D < 12 ng/ml: 1.500 UI/zi, cu monitorizare la 3 luni; – valoarea 25 OH vitaminei D între 12 şi 20 ng/ml: 1.000 UI cu monitorizare la 3 luni; – valoarea 25 OH vitaminei D între 20 şi 30 ng/ml: 800 UI timp de o lună, ulterior se dau doze profilactice.IV.4. Tratamentul copilului, adolescentului ghidat de valorile 25 OH vitaminei D La copilul şi adolescentul cu rahitism cu manifestări clinice sau având valoarea 25 OHD sub 12 ng/ml dozele de terapie (7, 17) cu vitamina D sunt redate în tabelul 2. Tabelul 2 - Dozele terapeutice de vitamina D la copii şi adolescenţi
Vârsta |
Doza zilnică (UI) timp de 90 zile |
Doză unică (UI) |
Doză zilnică de întreţinere (UI) |
< 3 luni 3-12 luni 12 luni-12 ani > 12 ani |
2.000 (1.500 la nou-născut) 2.000 3.000-6.000 6.000 |
Nu se indică. 50.000 150.000 300.000 |
400 400 600 600 |
La copilul şi adolescentul cu insuficienţă de vitamină D (nivelul 25 OH vitaminei D între 12 şi 20 ng/ml) dozele de terapie sunt 800-1.200 UI, indiferent de vârstă, timp de 3 luni. Considerente generale de tratament În toate cazurile cu valori ale 25 OH vitaminei D sub 20 ng/ml sau cu manifestări clinice de rahitism se recomandă monitorizarea nivelurilor serice de 25 OH vitamină D la interval de 3 luni, cu ajustarea ulterioară a terapiei. Este necesar a se asigura un aport zilnic de calciu de cel puţin 500 mg. Toţi copiii şi acei indivizi care primesc mai mult de 2.000 UI/zi de vitamină D ar trebui monitorizaţi pentru nivelurile de calciu seric şi urinar (raport calciu/creatinină urinară) după una sau două luni de terapie pentru a exclude hipercalcemia şi/sau hipercalciuria (a se vedea protocolul pentru profilaxia rahitismului la copil). Considerente speciale de tratament La copiii care primesc medicaţie cronică cu antiepilepticele menţionate în tabelul 1, precum şi la copiii cu obezitate severă se dozează 25 OH vitamina D la începutul terapiei şi ulterior anual dacă valoarea iniţială a 25 OH vitaminei D a fost > 20 ng/ml; dacă este diagnosticat cu deficit de vitamina D, se iniţiază terapie cu recomandarea de doze standard de tratament şi se monitorizează 25 OH vitamina D la 3 luni; la marii obezi cu deficit de vitamina D, dozele de tratament sunt cele de la limita de sus a range-ului terapeutic. Recomandările pentru suplimentarea cu vitamină D la copiii cu insuficienţă renală cronică stadiile 2-4 (18) sunt redate în tabelul 3. Tabelul 3 - Dozele terapeutice de vitamina D la copiii cu insuficienţă renală cronică stadiile 2-4
25 (OH) vitamina D (ng/ml) |
Doza de vitamina D2 iniţială |
Doza de întreţinere |
< 5 |
8.000 UI/zi pe cale orală sau 50.000 UI/săptămână oral x 4 săptămâni |
4.000 UI/zi pe cale orală sau 50.000 UI de două ori pe lună x 2 luni |
5-15 |
4.000 UI/zi pe cale orală sau 50.000 UI o dată la două săptămâni oral x 3 luni |
|
16-30 |
2.000 UI/zi oral sau 50.000 UI la fiecare 4 săptămâni oral x 3 luni |
|
NOTĂ Ghidurile preferă vitamina D2 ca supliment/tratament faţă de vitamina D3 din cauza rezultatelor studiilor de siguranţă pe animalele de laborator (18). Concentraţiile de 25 OH vitamină D trebuie măsurate la 3 luni de terapie, pentru a evalua necesitatea unui tratament ulterior, şi anual, odată ce concentraţiile sunt adecvate (18). Recomandări privind administrarea şi tratamentul cu vitamină D pentru copiii cu fibroză chistică Ghidurile de practică clinică în vigoare recomandă ca toţi pacienţii cu fibroză chistică să primească suplimente de vitamina D în funcţie de vârstă: 400-500 UI zilnic pentru pacienţii cu vârsta mai mică de un an şi 800-1.000 UI zilnic pentru cei de la 1 la 10 ani. Pentru cei în vârstă de 10 ani şi peste, doza zilnică recomandată este de 800 UI până la 2.000 UI/zi. Dozele recomandate sunt prezentate în tabelul 4. Monitorizarea - statusul de vitamina D trebuie evaluat anual la toţi pacienţii cu fibroză chistică prin măsurarea 25 OH vitaminei D, de preferinţă la sfârşitul iernii şi la 3 luni după schimbarea unei doze de vitamina D (19-20). Nivelurile dorite sunt de 30 până la 60 ng/ml (75 până la 150 nmol/l). Dacă nivelurile scad sub 30 ng/ml, se va asigura complianţa la dozele recomandate anterior şi suplimentarea cu vitamină D3 (colecalciferol) conform tabelului 4. Tabelul 4 - Abordarea pas cu pas a suplimentării cu vitamina D, conform recomandărilor Fundaţiei pentru Fibroza Chistică (21)
|
Administrarea de rutină* a vitaminei D3 (UI) |
Pasul 1 - creşterea dozei (UI) |
Pasul 2 - doza maximă (UI) |
0-12 luni |
400-500 |
800-1.000 |
2.000 |
1-10 ani |
800-1.000 |
1.600-3.000 |
4.000 |
11-18 ani |
800-2.000 |
1.600-6.000 |
10.000 |
*Administrarea de rutină a vitaminei D3 (colecalciferol) se realizează prin utilizarea multivitaminelor specifice fibrozei chistice. Pasul 1: dacă concentraţia 25 OH vitaminei D este mai mică de 30 ng/ml (sau < 75 nmol/l) şi există o bună aderenţă la suplimente, se va creşte administrarea la doza de la pasul 1. Pasul 2: dacă concentraţia 25 OH vitaminei D este de 10 până la 20 ng/ml (sau 25 până la 50 nmol/l), cu o bună aderenţă la medicaţie, sau dacă nu se atinge un nivel seric al 25 OH vitaminei D de cel puţin 30 ng/ml după tratamentul cu dozele din pasul 1, se va creşte doza treptat în funcţie de răspuns până la doza maximă indicată. ANEXĂ la ghid Dovezi ştiinţifice ale utilităţii cunoaşterii statusului vitaminei D în afecţiunile cuprinse în tabelul 1 Prevenţia şi tratamentul copiilor şi adolescenţilor cu risc mare de sau cu rahitism sau osteomalacie instalate sunt mai sigure prin ghidarea pe baza concentraţiilor serice ale 25 OH vitaminei D. Patologii osoase ca: osteogenesis imperfecta, artrita juvenilă idiopatică, osteoporoza secundară corticoterapiei, tulburărilor inflamatorii, imobilizării şi altor tulburări metabolice osoase necesită corectarea unui eventual deficit de vitamină D înainte de iniţierea tratamentului specific (17). Obezitatea - excesul de ţesut adipos conduce la creşterea clearance-ului metabolic al vitaminei D şi al metaboliţilor săi prin absorbţie sporită, la scăderea biodisponibilităţii vitaminei D prin depunere în adipocite şi/sau la crearea unei diluţii volumetrice a vitaminei D datorită unei mase corporale mai mari. Necesarul de vitamină D este mai mare la obezi comparativ cu semenii lor de greutate normală (22-24). De aceea, la obezii peste percentila 97 dozele de prevenţie/terapie a deficitului de vitamină D ar trebui să fie ghidate pe baza valorilor 25 OH vitaminei D sau, dacă nu este posibil, ei trebuie să primească dublul dozelor de profilaxie din grupa lor de vârstă, atât timp cât păstrează excesul mare ponderal. Insuficienţa hepatică - determină scăderea 25 hidroxilării hepatice a vitaminei D; colestaza duce la scăderea absorbţiei vitaminelor liposolubile, ca rezultat al reducerii concentraţiei intestinale a acizilor biliari conjugaţi (25, 26). Insuficienţa renală cronică - studiile epidemiologice sugerează că pacienţii cu insuficienţă renală cronică au risc crescut pentru deficit de vitamina D datorită expunerii reduse la soare, scăderii consumului de alimente bogate în vitamina D şi conţinutului mai crescut de melanină al pielii; de asemenea au deficit de 1 alfa hidroxilază (27-32); este necesară suplimentarea cu vitamină D, ghidat de valorile concentraţiilor serice de 25 OH vitamină D, în vederea prevenirii sau reducerii gradului de hiperparatiroidism apărut ca parte a osteodistrofiei renale. Afecţiuni cu sindroame de malabsorbţie - afecţiunile care diminuează absorbţia de grăsimi sunt asociate cu absorbţia inadecvată a vitaminei D din intestin, deoarece acest proces este dependent de chilomicroni. Prin urmare, rahitismul poate apărea la copiii cu boală celiacă (33), boală inflamatorie intestinală, insuficienţă pancreatică exocrină (ca în fibroza chistică) (19-20), rezecţia intestinală sau chirurgia bariatrică etc. Este importantă suplimentarea cu vitamină D, ghidată după concentraţiile 25 OH vitaminei D, întrucât aceşti copii pot fi policarenţaţi. Hipoparatiroidism - măsurarea concentraţiei 25 OH vitaminei D este necesară pentru a exclude deficitul de vitamină D drept cauză a hipocalcemiei (31). Hiperparatiroidismul primar (normocalcemic) - necesită măsurarea concentraţiei 25 OH vitaminei D în vederea excluderii hiperparatiroidismului secundar unui deficit de vitamină D; cele mai recente ghiduri privind managementul hiperparatiroidismului primar asimptomatic recomandă menţinerea concentraţiilor serice de 25 OHD la niveluri > 20 ng/ml (35). Copiii cu nanism hipofizar prin deficit de hormon de creştere (GHD) - 35-40% dintre copiii cu GHD au avut concentraţii serice de 25 OH vitamină D la nivel de insuficienţă şi 40-44% la nivel de deficit. Documentarea concentraţiilor 25 OH vitaminei D este utilă în depistarea şi corectarea hipovitaminozei D, ceea ce are ca rezultat scăderea dozelor de tratament cu rhGH (36-38). Medicamente: necesarul de vitamină D este mai mare la copiii care primesc terapie cu: – anumite anticonvulsivante (fenitoină, carbamazepină, oxcarbazepină, fenobarbital şi primidone) (39-40), precum şi medicamentele antiretrovirale utilizate pentru tratamentul infecţiei HIV - pot precipita deficitul de vitamină D prin creşterea catabolismului de 25 (OH) D şi 1,25 (OH) 2 D (41-42); – corticoterapie - inhibă absorbţia intestinală dependentă de vitamina D a calciului (43-44); – ketoconazol şi alţi agenţi antifungici - cresc necesarul de vitamină D pentru că blochează 1-hidroxilarea (45).Diabet zaharat (DZ) - s-a dovedit prevalenţa înaltă a deficitului de 25 OH D la pacienţii cu DZ tip 1, ceea ce sugerează implicarea în patogeneza DZ tip 1. Suplimentarea cu vitamină D atât în timpul sarcinii, cât şi în mica copilărie reduce riscul instalării DZ tip 1, iar după debut poate contribui la ameliorarea echilibrului metabolic (46-48). La ora actuală există dovezi multiple care sugerează rolul important pe care îl are homeostazia alterată a vitaminei D şi calciului în instalarea DZ tip 2. Calciul şi vitamina D au efecte benefice asupra sindromului de insulinorezistenţă, prin stimularea expresiei receptorului insulinic (49-50). S-a raportat că metabolitul activ al vitaminei D - calcitriolul participă la numeroase procese fiziologice incluzând: creşterea proliferării şi diferenţierii celulelor imune, modularea activităţii limfocitelor, având acţiune puternică imunomodulatoare, stimularea sintezei factorilor neurotrofici (51-57). Prematuritatea - nivelurile de vitamină D sunt deosebit de scăzute la sugarii prematuri, care au mai puţin timp să acumuleze vitamina D de la mamă prin transfer transplacentar (58). Deficitul de vitamină D al mamei poate provoca deficienţă de vitamină D fetală, iar în cazuri grave, rahitism fetal. Bibliografie
1 |
Ene MC.et al, Vitamin D status in adult and Pediatric Romanian Population, Romanian Archives of Microbiology and Immunology, vol. 77, Issue 3, pp. 198-212, July-September, 2018 |
2 |
Chirita-Emandi A. et al. Vitamin D Status: A Different Story in the Very Young versus the Very Old Romanian Patients. PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0128010 May 29, 2015 1/14 |
3 |
Raportul naţional de sănătate a copiilor şi tinerilor din România 2017 - Institutul Naţional de Sănătate Publică - Centrul Naţional de Evaluare şi Promovare a Stării de Sănătate |
4 |
Saintonge S, Bang H, Gerber LM. Implications of a new definition of vitamin D deficiency in a multiracial US adolescent population: the National Health and Nutrition Examination Survey III. Pediatrics 2009; 123:797 |
5 |
Mylott BM, Kump T, Bolton ML, Greenbaum LA. Rickets in the Dairy State. WMJ 2004; 103:84 |
6 |
Gordon CM, Feldman HA, Sinclair L et al. Prevalence of vitamin D deficiency among healthy infants and toddlers. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2008; 162:505 |
7 |
Munns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:394 |
8 |
Misra M, Pacaud D, Petryk A, et al. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008; 122:398 |
9 |
Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:1911 |
10 |
Kreiter SR, Schwartz RP, Kirkman HN Jr, et al. Nutritional rickets in African American breast-fed infants. J Pediatr 2000; 137:153 |
11 |
Spence JT, Serwint JR. Secondary prevention of vitamin D-deficiency rickets. Pediatrics 2004; 113:e70 |
12 |
Outila TA, Kärkkäinen MU, Lamberg-Allardt CJ. Vitamin D status affects serum parathyroid hormone concentrations during winter in female adolescents: associations with forearm bone mineral density. Am J Clin Nutr 2001; 74:206 |
13 |
Jones G, Blizzard C, Riley MD, et al. Vitamin D levels in prepubertal children in Southern Tasmania: prevalence and determinants. Eur J Clin Nutr 1999; 53:824 |
14 |
Jones G, Dwyer T, Hynes KL, et al. Vitamin D insufficiency in adolescent males in Southern Tasmania: prevalence, determinants, and relationship to bone turnover markers. Osteoporos Int 2005; 16:636 |
15 |
F. Granado-Lorencio et al. 25-OH-Vitamin D assay variation and subject management in clinical practice. Clinical Biochemistry 2010;43: 531-533. |
16 |
Deschasaux M, Souberbielle JC, Partula V, Lécuyer L, Gonzalez R, Srour B, et al. What do people know and believe about vitamin D? Nutrients (2016) 8(11):E718. doi:10.3390/nu8110718 |
17 |
W CCG Medicines Management Team. Vitamin D Deficiency: Prevention and Treatment in Children and Young People, June 2017 |
18 |
National Kidney Foundation, Inc. Guideline 8. Prevention and treatment of vitamin D insufficiency and vitamin D deficiency in CKD patients. KDOQI clinical practic guidelines for bone metabolism and disease in children with chronic kidney disease.2005. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_pedbone/guide8.htm. Accessed August 30, 2013 |
19 |
Aris RM, et al. Guide to bone health and disease in cystic fibrosis. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(3):1888-1896 |
20 |
West NE, et al. Appropriate goal level for 25-hydroxyvitamin D in cystic fibrosis. Chest. 2011;140(2):469-474 |
21 |
Tangpricha V, Kelly A, Stephenson K, et al. An update on the screening, diagnosis, management, and treatment of vitamin D deficiency in individuals with cystic fibrosis: Evidence-based recommendations from the Cystic Fibrosis Foundation. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:1082. Copyright © 2012 The Endocrine Society |
22 |
Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, et al. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr 2000; 72:690 |
23 |
Harel Z, Flanagan P, Forcier M, Harel D. Low vitamin D status among obese adolescents: prevalence and response to treatment. J Adolesc Health 2011; 48:448 |
24 |
Moore CE, Liu Y. Low serum 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with total adiposity of children in the United States: National Health and Examination Survey 2005 to 2006. Nutr Res 2016; 36:72 |
25 |
W.S. Lee et al. Vitamin D non-sufficiency is prevalent in children with chronic liver disease in a tropical country. Pediatrics & Neonatology, 60, (1), 2019: 12-18 |
26 |
Paternostro R. et al. Low 25-OH-vitamin D levels reflect hepatic dysfunction and are associated with mortality in patients with liver cirrhosis. Wien Klin Wochenschr (2017), 129:8-15 DOI 10.1007/s00508-016-1127-1 |
27 |
Clemens TL, Adams JS, Henderson SL, et al. Increased skin pigment reduces the capacity of skin to synthesise vitamin D3. Lancet. 1982;1(8263):74 -76 |
28 |
Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med. 1998;338(12):777 -783 |
29 |
Holick MF. Vitamin D and the kidney. KidneyInt. 1987;32(6):912 -929 |
30 |
Koenig KG, Lindberg JS, Zerwekh JE, et al. Free and total 1,25-dihydroxyvitamin D levels in subjects with renal disease. KidneyInt. 1992;41(1):161 -165 |
31 |
Saha H. Calcium and vitamin D homeostasis in patients with heavy proteinuria. Clin Nephrol. 1994;41(5):290 -296 |
32 |
Shimada T, Hasegawa H, Yamazaki Y, et al. FGF-23 is a potent regulator of vitamin D metabolism and phosphate homeostasis. J Bone Miner Res. 2004;19(3):429 -435 |
33 |
Pazianas M, Butcher GP, Subhani JM, et al. Calcium absorption and bone mineral density in celiacs after long term treatment with gluten-free diet and adequate calcium intake. Osteoporos Int 2005; 16:56 |
34 |
Brandi ML, et al. Management of Hypoparathyroidism: Summary Statement and Guidelines J Clin Endocrinol Metab, June 2016, 101(6):2273 -2283 |
35 |
R. Eastell, M.L. Brandi, A.G. Costa, P. D’Amour, D.M. Shoback, R.V. Thakker, Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the fourth international workshop. J. Clin. Endocrinol. Metab. 99, 3570-3579 (2014) |
36 |
Hamza RT, et al. Vitamin D status in prepubertal children with isolated idiopathic growth hormone deficiency: effect of growth hormone therapy, J Investig Med 2018,0:1-8. doi:10.1136/jim-2017-000618 |
37 |
Ciresi A, Ciccio F, Giordano C. High prevalence of hypovitaminosis D in Sicilian children affected by growth hormone deficiency and its improvement after 12 months of replacement treatment. J Endocrinol Invest 2014,37:631-8 |
38 |
A.M. Boot, M.A. Engels, G.J. Boerma, E.P. Krenning, S.M. De Muinck Keizer-Schrama, Changes in bone mineral density, body composition, and lipid metabolism during growth hormone (GH) treatment in children with GH deficiency, J. Clin. Endocrinol.Metab.1997, 82 (8) 2423-2428 |
39 |
Drezner MK. Treatment of anticonvulsant drug-induced bone disease. Epilepsy Behav. 2004;5(suppl 2):S41-S47 |
40 |
Verrotti A, Coppola G, Parisi P, et al. Bone and calcium metabolism and antiepileptic drugs. Clin Neurol Neurosurg. 2010;112(1):1-10 |
41 |
Rutstein R, Downes A, Zemel B, et al. Vitamin D status in children and young adults with perinatally acquired HIV infection. Clinical Nutrition. 2011;30(5):624--628 |
42 |
Panel on Antiretroviral Therapy and Medication Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. 2011 http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf |
43 |
Weldon D. The effects of corticosteroids on bone growth and bone density. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103(1):3-11; quiz 11-13, 50 |
44 |
Pettifor JM. Nutritional and drug-induced rickets and osteomalacia. In: Primer on the Metabolic and Bone Diseases and Disorders of Bone Metabolism, 6th ed, Favus MJ (Ed), American Society for Bone and Mineral Research, Washington, DC 2006. p. 399 |
45 |
Lehmann B, Rudolph T, Pietzsch J, Meurer M. Conversion of vitamin D3 to 1alpha,25-dihydroxyvitamin D3 in human skin equivalents. Exp Dermatol 2000; 9:97 |
46 |
Giulietti, A et al. Vitamin D deficiency in early life accelerates type 1 diabetes in non-obese diabetic mice. Diabetologia (2004) 47: 451–462 |
47 |
Kayaniyil S. et al .„Prospective Associations of Vitamin D with β-Cell Function and Glycemia- The PROspective Metabolism and Islet cell Evaluation (PROMISE) Cohort Study", Diabetes (2011) 60:2947-2953 |
48 |
Kaur H. et al. Vitamin D Deficiency is Associated with Retinopathy in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes, Diabetes Care 2011, 34:1400-1402 |
49 |
Jung Re Yu. Et al. Serum Vitamin D Status and its Relationship to Metabolic Parameters in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus, Chonnam Med J 2013;48:108-115 |
50 |
Flores M. et al. A role of vitamin D in low-intensity chronic inflammation and insulin resistance in type 2 diabetes mellitus? Nutr. Res. Rev. 2005,18, 175-182 |
51 |
Chantal M. Vitamin D and the immune system: Getting it right. IBMS BoneKEy (2011) 8, 178-186 (2011) doi:10.1138/20110505, published online, April 2011 |
52 |
Borges MC. et al. Current perspectives on vitamin D, immune system, and chronic diseases, Nutrition 2011,27, 399-404 |
53 |
Cantorna MT. Vitamin D and its role in immunology: multiple sclerosis, and inflammatory bowel disease. Prog Biophys Mol Biol 2006;92:60-4 |
54 |
Kamen DL. et al. Vitamin D deficiency in systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2006;5:114-7 |
55 |
O’Regan S, Chesney RW, Hamstra A, Eisman JA, O’Gorman AM, DeLuca HF. Reduced serum 1,25-(OH)2 vitamin D3 levels in prednisone-treated adolescents with systemic lupus erythematosus. Acta Paediatr Scand 1979;68:109-11 |
56 |
Xystrakis E. et al. Reversing the defective induction of IL-10-secreting regulatory T cells in glucocorticoid- resistant asthma patients. J Clin Invest. 2006;116(1):146-155 |
57 |
Zhang Y. et al. Vitamin D enhances glucocorticoid-induced mitogen-activated protein kinase phosphatase- 1 (MKP-1) expression and their anti-proliferative effect in peripheral blood mononuclear cells. J Allergy Clin Immunol. 2009;123(2):S121 |
58 |
Greer FR. Fat-soluble vitamin supplements for enterally fed preterm infants. Neonatal Netw 2001; 20:7 |
ANEXA Nr. 2GHID pentru evaluarea statusului vitaminei D la adulţi Introducere Vitamina D este o vitamină liposolubilă care este prezentă în mod natural în foarte puţine alimente, adăugată altora şi disponibilă ca supliment alimentar. Este de asemenea produs endogen la nivelul tegumentului sub efectul razelor ultraviolete (UV). Sursele de vitamină D din hrană sunt: peştele gras, uleiul de ficat de peşte (cod), dar în cantităţi mari există riscul intoxicării cu vitamina A, ciupercile, gălbenuşul de ou şi ficatul (conţin în mod natural vitamina D), dar şi produsele îmbogăţite artificial cu vitamina D (cerealele pentru mic dejun, sucul de portocale, laptele formulă etc.). Sursa principală de vitamina D este însă pielea, sinteza vitaminei D la nivelul tegumentelor fiind dependentă de o serie de factori geografici (latitudine, anotimp, gradul de însorire şi de poluare) şi personali (timpul petrecut în aer liber, vârstă, compoziţie corporală, gradul de pigmentare a pielii, factori genetici). În funcţie de sursă, vitamina D (calciferolul) se găseşte sub formă de ergocalciferol (vitamina D2) - sintetizat predominant în plante sub acţiunea luminii UV şi colecalciferol (vitamina D3) - sintetizat la nivelul pielii (în stratul profund al epidermei şi în derm). Vitamina D obţinută din expunerea la soare, alimente şi suplimente este ulterior supusă la două reacţii de hidroxilare în organism pentru activare. Prima are loc în ficat şi transformă vitamina D în 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D], cunoscută şi sub denumirea de calcidiol. A doua apare în primul rând în rinichi şi formează 1,25-dihidroxivitamina D [1,25 (OH) 2D] activă biologic, cunoscută şi sub denumirea de calcitriol [1]. Rolul vitaminei D în organism. Vitamina D activă promovează absorbţia calciului din intestin şi menţine concentraţii serice adecvate de calciu şi fosfat pentru a permite mineralizarea normală a osului şi pentru a preveni tetanica hipocalcemică. Este, de asemenea, necesară pentru creşterea şi remodelarea oaselor. În absenţa unor niveluri adecvate de vitamina D apar deformări osoase cu alterarea creşterii şi dezvoltării scheletale la copii (rahitismul carenţial) sau scăderea gradului de mineralizare osoasă cu dureri şi fragilitatea acestora la adulţi (osteomalacie). Prin creşterea reactivă a parathormonului endogen, deficitul de vitamină D duce la hiperparatiroidism secundar cu creşterea resorbţiei osoase care contribuie la osteoporoză. În afara efectelor osoase, vitamina D are şi alte roluri în organism, incluzând modularea creşterii celulare, funcţia neuromusculară, modularea imunităţii şi reducerea inflamaţiei (1,3,4). Multe gene care codifică proteinele care reglează proliferarea, diferenţierea şi apoptoza celulelor sunt modulate în parte de vitamina D [1]. Multe celule au receptori ai vitaminei D, iar unele convertesc 25 (OH) D la 1,25 (OH) 2D. Evaluarea statusului vitaminei D. Concentraţia serică de 25 (OH) D este cel mai bun indicator al statusului vitaminei D. Aceasta reflectă rezerva de vitamina D ce le include atât pe cea produsă pe cale cutanată, cât şi pe cea obţinută din alimente şi suplimente [1] şi are un timp de înjumătăţire plasmatică de circa 15 zile [5]. 25 (OH) D serică funcţionează ca un marker al rezervei de vitamina D şi, într-o măsură semnificativă serveşte şi ca biomarker al efectului (adică în ceea ce priveşte starea de sănătate sau rezultatele) [1]. Nivelurile serice 25 (OH) D nu indică cantitatea de vitamină D stocată în ţesuturile corpului. Spre deosebire de 25 (OH) D, 1,25 (OH) 2D circulant nu este, în general, un bun indicator al stării vitaminei D deoarece are un timp de înjumătăţire scurt de 15 ore şi concentraţiile serice sunt strict reglementate de hormonul paratiroidian şi fosfat [5]. Nivelurile de 1,25 (OH) 2D nu scad, de obicei, până când deficitul de vitamina D nu este sever [2,6]. Valorile anormale ale 25 (HO) D serice nu sunt unanim recunoscute, dar sunt luate ca referinţă valorile care sunt asociate cu absenţa stimulării resorbţiei osoase sub efectul creşterii PTH. Pe baza analizei datelor privind necesarul de vitamina D, un comitet al Institutului de Medicină al SUA a concluzionat că persoanele prezintă risc de deficit de vitamină D la concentraţii serice de 25 (OH) D < 30 nmol/l (< 12 ng/ml). Unele sunt potenţial expuse riscului de inadecvare la niveluri cuprinse între 30-50 nmol/l (12-20 ng/ml). Practic, toate persoanele au suficientă vitamină D la niveluri ≥ 50 nmol/l (≥ 20 ng/ml) ale concentraţiei de 25 (OH) D; comisia a declarat că 50 nmol/l este nivelul serului 25 (OH) D care acoperă necesităţile a 97,5% din populaţie. Concentraţiile plasmatice > 125 nmol/l (> 50 ng/ml) sunt asociate cu efecte adverse potenţiale. Ghidul Societăţii Endocrine din SUA face referire la limita de 30 ng/ml a 25 HO vitaminei D serice peste care niciun subiect nu are semne clinice de osteomalacie. Rezumând, nivelul de 20 ng/ml este sugerat de ambele ghiduri ca fiind un nivel peste care majoritatea covârşitoare (99% conform Institutului de Medicină al SUA, respectiv 92% conform Societăţii Endocrine din SUA) are nivel suficient de vitamina D. Nivelul sub 10 ng/ml corespunde unui deficit sever cu probabilitate mare de afectare semnificativă a absorbţiei calciului, dar şi unei asocieri cu mortalitate crescută de orice cauză. Consecinţele deficitului de vitamină D Osteomalacia reprezintă mineralizarea osoasă anormală a osului deja format şi, deşi coexistă în cazul rahitismului, termenul este utilizat de obicei pentru perioada de vârstă în care creşterea osului s-a încheiat. Diagnosticul se pune pe baza istoricului, examenului fizic, evaluării biochimice, examenului radiologic şi biopsiei osoase cu marcaj cu tetraciclină. Deficitul de vitamina D este un sindrom clinic care asociază osteomalacie, osteopenie sau osteoporoză, deficit de forţă musculară, risc crescut de căderi şi fracturi de fragilitate. În plus, deşi legătura cauzală este încă dezbătută, deficitul de vitamina D se poate asocia cu o rată crescută a mortalităţii din orice cauză, cu risc mai mare de boli ca diabet zaharat, neoplazii, boli autoimune. Prevalenţa deficitului de vitamină D la adulţi Datele disponibile pentru populaţia din România sugerează o prevalenţă între 40 şi 75% la copii, adulţi cu osteoporoză, persoane vârstnice (peste 60-70 de ani), cu variaţii mari intersezoniere la subiecţi cu factori de risc sau care asociază alte comorbidităţi. Factorii de risc pentru deficitul de vitamină D sunt următorii:
Expunere inadecvată la soare |
Lipsa activităţilor în aer liber Acoperire extensivă a pielii cu îmbrăcăminte Folosire extensivă a protecţiei cutanate anti UV Poluare Expunere prin geam |
Nivel ambiental scăzut de radiaţii UV |
Latitudine nordică Anotimpul rece Fereastra de expunere redusă la mijlocul zilei |
Aport scăzut de vitamină D |
Absenţa suplimentelor cu vitamină D Absenţa alimentelor fortificate Intoleranţa la lactoză Status socioeconomic |
Medicamente care afectează metabolismul vitaminei D |
Anticonvulsivante Rifampicina Glucocorticoizi Medicaţie antiretrovirală |
Factori biologici |
Piele închisă la culoare Sindroame malabsorbtive Insuficienţa renală cronică Obezitate Sarcină/Alăptare Hrănire exclusiv la sân Vârsta înaintată |
Profilaxia deficitului de vitamină D se face prin: – expunerea la soare (conţinutul UVB al luminii solare depinde de latitudine şi sezon); – suplimentarea cu vitamină D; – fortificarea strategică a alimentelor obişnuite; – aport normal de calciu.Necesitatea profilaxiei deficitului de vitamină D în populaţia românească este dată de: – poziţionarea geografică în zona paralelei 45, cu fereastra de expunere la radiaţiile UV restrânsă la câteva ore în mijlocul zilei în sezonul rece, cu variaţii sezoniere documentate ale nivelurilor serice de vitamină D în populaţia generală. Astfel, prevalenţa deficitului de vitamină D creşte de la 40% vara la 70% iarna; – nu există program naţional de fortifiere a unor alimente strategice cu vitamină D.În conformitate cu ghidurile actuale, se recomandă ca în populaţia adultă suplimentarea cu vitamină D să se facă: – la persoanele cu risc crescut individualizat, pe baza unei strategii de evaluare; – pe durata anotimpului rece la persoanele sănătoase, cu expunere normală la soare.Screeningul pentru depistarea deficitului de vitamină D Nu este recomandat screeningul deficitului de vitamină D în populaţia generală, de adulţi asimptomatici, dar majoritatea societăţilor de profil şi ghidurilor naţionale recomandă evaluarea statusului vitaminei D la grupe cu risc crescut. În principiu, se propune măsurarea 25 OHD în cazul bolilor în care un nivel-ţintă al concentraţiilor de 25 OHD este asociat cu un nivel suficient de dovezi cu rezultate mai bune şi când această concentraţie-ţintă este dificil de atins fără măsurarea anterioară (sau poate fi depăşită în cazul în care sunt furnizate doze mari). Grupele de risc la care se recomandă măsurarea 25 HO a vitaminei D serice sunt următoarele:
Grupa de risc |
|
Expunere scăzută la UV |
Piele închisă la culoare Fotosensibilitate Folosire creme-ecran sau îmbrăcăminte extinsă |
Afecţiuni ale aparatului locomotor |
Fracturi de fragilitate Osteomalacie Osteoporoză Căderi frecvente prin afectarea forţei musculare |
Tulburări metabolism fosfocalcic |
Hipocalcemie/Hipercalcemie Hipercalciurie Hipo/Hiperfosfatemie Fosfaturie Hipo/Hiperfosfatazie |
Terapiile cronice |
Terapia corticosteroidă cronică Tratamentul cu ketoconazol Antiretrovirale Antiepileptice |
Maldigestia şi malabsorbţia |
Sindroame de malabsorbţie şi maldigestie Fibroza chistică Boala inflamatorie cronică intestinală Intervenţii de chirurgie metabolică |
Grupa de risc |
|
Afecţiuni hepatice |
Insuficienţa hepatică, colestaza, posttransplant |
Afecţiuni renale |
Insuficienţa renală, status posttransplant, nefrocalcinoză |
Afecţiuni endocrine |
Hipo/Hiperparatiroidism Hiper/Hipotiroidism Diabet zaharat Deficitul de hormon de creştere Anorexia nervoasă Poliendocrinopatii autoimune |
Alterarea statusului nutriţional |
Obezitate Caşexie |
Alergiile |
Astmul Dermatitele atopice |
Autoimunopatii |
Bolile de colagen Artrita reumatoidă Afecţiuni auotimune ale tegumentelor Diabet zaharat tip I Tiroidita Hashimoto Alte boli autoimune |
Neoplazii |
Neoplazii sanguine Malignitatea sistemului limfatic şi a altor organe Tumori şi status postterapie oncologică (chimio/radioterapie) |
Afecţiuni cardiovasculare |
Boala cardiacă ischemică Hipertensiunea arterială |
Tulburări metabolice |
Diabet zaharat tip II Sindrom metabolic Insulinorezistenţa |
Determinarea concentraţiei serice a 25 (OH) D Concentraţia serică de 25 (OH) D - forma principală măsurabilă a metabolitului vitaminei D - indică statusul vitaminei D. Concentraţia totală de 25 OH vitamina D reflectă provenienţa vitaminei D din ambele surse: cutanate şi orale. Concentraţia serică a 25 (OH) D este exprimată în nanograme pe mililitru sau nanomoli per litru (1 ng/ml = 2,5 nmol/l). Metode analitice recente sunt, în general, aplicate de platforme complet automatizate utilizate în laboratoarele clinice de rutină. Pentru testarea de rutină/clinică a 25 (OH) D se recomandă metode care măsoară atât 25 (OH) D2 şi 25 (OH) D3, dând o concentraţie totală serică a 25 (OH) D cu un coeficient de variaţie intra-assey mai mic de 5% şi un coeficient de variaţie inter-assay mai mic de 10%. Statusul vitaminei D este exprimat în funcţie de nivelurile serice ale 25 (OH) vitaminei D (1) (factorul de conversie este 1 ng/ml = 2,5 nmol/l): – deficienţă = 25-50 nmol/l = 10-20 ng/ml; – deficienţă severă < 25 nmol/l = 10 ng/ml; – toxic - niveluri serice de 25 OH vitamină D > 250 nmol/l = 100 ng/ml, cu hipercalcemie, hipercalciurie, valori supresate ale parathormonului.Suplimentarea cu vitamină D La persoanele adulte, asimptomatice, care nu se încadrează în grupele de risc menţionate mai sus, se recomandă suplimentarea cu 600-1000 UI vitamină D în sezonul rece, fără a fi necesară măsurarea nivelurilor serice. La categoriile de risc de deficit de vitamina D - la care s-a menţionat efectuarea determinării concentraţiei serice a 25 (OH) D - suplimentarea cu vitamina D trebuie iniţiată şi monitorizată în funcţie de valoarea concentraţiei 25 OHD, astfel încât nivelurile serice să se menţină peste 30-50 ng/ml. Managementul în funcţie de statusul vitaminei D (2) este următorul:
Nivelurile serice de 25 OH vitamină D |
Statusul vitaminei D şi management |
< 25 nmol/l (10 ng/ml) |
Deficit sever |
Trebuie prescris tratament (vezi mai jos) şi doze de menţinere ulterior. |
25-50 nmol/l (10-20 ng/ml) |
Deficit uşor |
1. Oferiţi sfaturi privind expunerea la soare şi dieta. 2. Pentru pacienţii simptomatici sau cu un risc deosebit de mare de a dezvolta manifestări clinice se va prescrie tratament ca şi pentru deficitul sever. 3. Pentru toţi ceilalţi pacienţi se recomandă suplimentare cu vitamina D 600-1.000 UI/zi continuă. Acest lucru trebuie continuat dacă se menţine factorul de risc. 4. Asiguraţi-vă că aportul de calciu din dietă este adecvat. Retestarea nu este necesară în mod normal dacă persoana este asimptomatică şi este compliantă la terapia cu vitamină D. |
> 50 nmol/l (> 20 ng/ml) |
Suficient |
Reasigurare şi consiliere privind expunerea în condiţii de siguranţă la soare şi suplimentare în sezonul rece 600-1.000 UI/zi |
Tratamentul deficitului sever se face cu doze zilnice de vitamină D adaptate în funcţie de nivelul seric, astfel încât să se atingă un nivel minim de 20 ng/ml în aproximativ 3 luni. În general, pentru fiecare 100 UI (2,5 mcg) vitamină D administraţi, valorile de 25 (OH) vitamină D cresc cu 1 ng/ml, dar cu o mare variaţie individuală care depinde de mai mulţi factori: – concentraţia iniţială de 25 (OH) vitamină D; – greutatea pacientului; – adaptarea dozei în funcţie de complianţă; – tipul de vitamină D administrată (D2 sau D3); – funcţia renală; – factori genetici; – evaluarea incorectă a valorii de 25 (OH) vitaminei D.Calea de administrare: studiile au arătat că valorile optime ale 25 OHD serice se obţin mai repede în cazul administrării orale comparativ cu cea intramusculară (i.m.) (1); dozele stoss (depozit) sunt mai frecvent asociate cu risc de hipercalcemie (1); dozele intramusculare se preferă în sindroamele de malabsorbţie. Exemplificare practică a suplimentării unui deficit sever de vitamină D până la atingerea concentraţiei-prag de 20 ng/ml: vitamină D 2.000-10.000 UI/zi 4-6 săptămâni sau 50.000 UI/ săptămână, 8 săptămâni, sau o singură administrare orală/i.m. de minimum 150.000 UI cu asociere de calciu elementar în doze variabile în caz de hipocalcemie. Reevaluarea 25 (OH) D în cazul deficitului sever se va face după 3-4 luni, apoi monitorizare anuală dacă se menţin factorii de risc. După documentarea unui nivel seric de minimum 20 ng/ml se va trece pe doze de menţinere de 600-1.000 UI/zi cronic. Bibliografie
1. |
Gaksch M, Jorde R, Grimnes G, Joakimsen R, Schirmer H, Wilsgaard T, et al. (2017) Vitamin D and mortality: Individual participant data meta-analysis of standardized 25-hydroxyvitamin D in 26916 individuals from a European consortium. PLoS ONE 12(2): e0170791. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0170791 |
2. |
Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, Michigami T, Tiosano D, Mughal MZ, Mäkitie O, Ramos-Abad L, Ward L, DiMeglio LA, Atapattu N, Cassinelli H, Braegger C, Pettifor JM, Seth A, Idris HW, Bhatia V, Fu J, Goldberg G, Sävendahl L, Khadgawat R, Pludowski P, Maddock J, Hyppönen E, Oduwole A, Frew E, Aguiar M, Tulchinsky T, Butler G, Högler W. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Horm Red Paediatr 2016;85:83-106 |
3. |
Corby Clinical Commissioning Group, Kettering, General Hospital NHS Trust, Nene Clinical Commissioning Group, Northampton General Hospital NHS Trust, Northamptonshire Healthcare Foundation Trust- Guidelines for the Treatment and Prophylaxis of vitamin D deficiency in children and adolescents |
4. |
Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency - Paweł Płudowski et al. Endokrynologia Polska DOI: 10.5603/EP.2013.0012 Tom/Volume 64; Numer/Number 4/2013 ISSN 0423–104X |
5. |
Rusinska A et al. Vitamin D Supplementation Guidelines for General Population and Groups at Risk of Vitamin D Deficiency in Poland - Recommendations of the Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and the Expert Panel with Participation of National Specialist Consultants and Representatives of Scientific Societies-2018 Update. Front Endocrinol (Lausanne). 2018 May 31;9:246 |
6. |
Holick M.F et al, Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline - 2011 J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):0000-0000 |
7. |
Michael F. Holick The vitamin D deficiency pandemic: Approaches for diagnosis, treatment and prevention, Rev Endocr Metab Disord published online may 2017 |
8. |
Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2010;96(1):53-8 |
9. |
D Grigorie, A Sucaliuc, M Ivan, E Neacsu, O Popa...- Acta Endocrinologică (buc), 2008 High prevalence of vitamin D deficiency in 1048 Romanian women with postmenopausal osteoporosis |
10. |
Chirita-Emandi A, Socolov D, Haivas C, Calapiş A, Gheorghiu C, Puiu M (2015) Vitamin D Status: A Different Story in the Very Young versus the Very Old Romanian Patients. PLoS ONE 10(5): e0128010. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0128010 |
11. |
Marin Cristian Ene, Oana Terţiu, Ovidiu Vrâncianu, Mariana Carmen Chifiriuc*. Vitamin D status in pediatric and adult Romanian population. Romanian Archives of Microbiology and Immunology, Vol. 77, Issue 3, pp. 198-212, July-September, 2018 |
12. |
Niculescu, D.A., Capatina, C.A.M., Dusceac, R. et al. Arch Osteoporos (2017) 12: 113. https://doi.org/10.1007/s11657-017-0407-3 |
|