Hotărârea Nr.303 din 23.03.2011

În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, şi al art. 198¹ din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,Guvernul României adoptă prezenta hotărâre. Articolul 1Se aprobă Strategia naţională de raţionalizare a spitalelor, denumită în continuare Strategie, prevăzută în anexa nr. 1, precum şi Planul de acţiuni şi instituţii responsabile pentru implementarea Strategiei, prevăzut în anexa nr. 2. Articolul 2Se desemnează Ministerul Sănătăţii ca instituţie responsabilă pentru coordonarea implementării strategiei prevăzute la art. 1. Articolul 3Anexele nr. 1 şi 2 fac parte integrantă din prezenta hotărâre. PRIM-MINISTRU EMIL BOC Contrasemnează: Ministrul sănătăţii, Cseke Attila Ministrul administraţiei şi internelor, Constantin-Traian Igaş Ministrul finanţelor publice, Gheorghe Ialomiţianu ANEXA Nr. 1STRATEGIA NAŢIONALĂ de raţionalizare a spitalelor 1. Introducere Încercări de reformă a sistemului spitalicesc au mai existat şi în anii anteriori, dar, din păcate, niciunul dintre proiectele demarate nu a fost finalizat. Astfel, trecând în revistă doar proiectele din ultimii ani, menţionăm că în anul 2003 a fost finalizată lucrarea de sinteză „Strategia naţională de raţionalizare a serviciilor spitaliceşti“, realizată în cadrul unui proiect al Băncii Mondiale şi coordonată de un expert recunoscut: Ray Blight. Tratând în mod detaliat atât problemele sistemului spitalicesc românesc, cât şi măsurile care ar fi trebuit luate, proiectul respectiv nu a fost niciodată adoptat oficial şi nici nu a fost pus sistematic în practică. Un proiect mai amplu, realizat în colaborare cu firma de consultanţă GVG, s-a finalizat în anul 2004 cu un set de documente reunite în 4 volume, care au fost grupate sub denumirea generică „Proiectul GVG de planificare şi reglementare a sistemului de servicii de sănătate“ şi care, după o amplă analiză desfăşurată la nivelul întregii ţări în perioada martie 2003-mai 2004, au propus obiective şi măsuri pentru modernizarea sistemului de sănătate şi pentru introducerea unui sistem de planificare sistematică a dezvoltării acestuia. Pornind de la recomandările lui Ray Blight şi de la proiectul GVG s-a încercat sintetizarea lor în „Strategia naţională de raţionalizare a serviciilor de sănătate a Ministerului Sănătăţii“, singurul document referitor la această problemă care a fost adoptat oficial, prin Hotărârea Guvernului nr. 1.088/2004 pentru aprobarea Strategiei naţionale privind serviciile de sănătate şi a Planului de acţiune pentru reforma sectorului de sănătate. Deşi este un document mult mai sumar şi mai puţin aplicat decât strategia originală redactată de Ray Blight sau decât amplul proiect GVG, acesta conţinea totuşi principalele direcţii de acţiune şi obiective care ar fi trebuit aplicate. Din păcate, schimbările politice şi anii de creştere economică au exclus din focusul preocupărilor de management al sistemului medical noţiunile şi măsurile de raţionalizare a cheltuielilor. Factorii de decizie nu au mai considerat aceste măsuri ca fiind necesare şi astfel acestea nu s-au implementat decât într-o foarte mică măsură. Cu toate acestea, analize critice ale sistemului spitalicesc românesc sunt elaborate în continuare, dar fără efecte evidente. Astfel, în iunie 2007 se finalizează un proiect finanţat prin programul PHARE sub titlul „Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitaliceşti în România“, care propune un set de 19 recomandări pentru optimizarea reţelei de spitale, iar în anul 2008, la iniţiativa Preşedinţiei, o comisie coordonată de prof. dr. Cristian Vlădescu elaborează un raport intitulat „Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăţeanului“, în care sunt reluate şi adaptate o mare parte dintre propunerile documentelor citate anterior. În anul 2009, în cadrul pachetului financiar agreat cu Fondul Monetar Internaţional şi cu Uniunea Europeană, Banca Mondială s-a angajat să ofere asistenţă financiară sub forma împrumuturilor pentru politici de dezvoltare (Development Policy Loans). În categoria reformelor privind cheltuielile sectoriale a fost inclusă ca prioritate restructurarea şi raţionalizarea spitalelor, iar elaborarea şi implementarea unor măsuri în cadrul unei strategii naţionale de raţionalizare a spitalelor reprezintă o condiţionalitate în acordul de împrumut cu Banca Mondială şi constituie baza de plecare pentru pregătirea unui nou împrumut de la Banca Mondială, bazat pe rezultate - RBF (Result-Based Financing). Prin raţionalizarea spitalelor, Ministerul Sănătăţii urmăreşte creşterea eficienţei în furnizarea serviciilor medicale, cu păstrarea accesibilităţii şi calităţii acestora, prin reducerea costurilor la nivelul unităţilor spitaliceşti, ceea ce va permite o redistribuire a resurselor către alte segmente de asistenţă medicală (medicină primară, asistenţa ambulatorie, asistenţa de zi, îngrijiri la domiciliu etc.) care pot asigura tratamentul unui număr mai mare de pacienţi, cu cheltuieli mai reduse faţă de cele din spitale. Pe parcursul anului 2009, experţii Băncii Mondiale (BM) au elaborat şi înaintat Ministerului Sănătăţii mai multe rapoarte şi analize referitoare la dificultăţile şi provocările cu care se confruntă sistemul de sănătate din România, avansând şi o serie de propuneri referitoare la măsurile care ar trebui adoptate pentru depăşirea acestor deficienţe. Prezenta strategie este elaborată de Ministerul Sănătăţii, pornind de la raportul „România - asistenţă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitaliceşti“, întocmit pentru Guvernul României de către experţi ai Băncii Mondiale în august 2009, şi preia informaţii, propuneri şi analize cuprinse în lucrările de sinteză menţionate mai sus, referitoare la reformarea sistemul spitalicesc. O parte dintre activităţi au început să se implementeze încă din anul 2010, iar Strategia naţională de raţionalizare a spitalelor urmează a fi finalizată la sfârşitul anului 2012, conform planului de acţiuni prevăzut în anexa nr. 2 la hotărâre. 2. Situaţia actuală - informaţii generale relevante A. Aspecte geografice România are o suprafaţă de 238.391 km², relieful fiind unul echilibrat, cu repartiţia aproximativ egală a principalelor unităţi de relief (35% munţi, 35% dealuri şi podişuri şi 30% câmpii). Munţii sunt situaţi în centrul ţării, ca o centură în jurul Podişului Transilvaniei. O particularitate a României este aceea că munţii sunt constituiţi din lanţuri paralele, cu numeroase depresiuni şi văi (zone locuibile). Transporturile şi comunicaţiile se pot face cu dificultate în timpul iernii (sezonul rece) şi primăverii (inundaţii şi alunecări de teren). În partea sud-estică a ţării curge fluviul Dunărea. 5 căi de acces traversează acest fluviu de la est la vest, unind Dobrogea de restul ţării, dar numai două pe pod; legăturile nordice (Galaţi, Brăila) se realizează cu bacul, cu toate dezavantajele pe care le implică. Trecerea Dunării pe timp de zi durează nu mai mult de 20 de minute, iar noaptea, intervalul de circulaţie a bacului este de 2-3 ore. Traversarea poate deveni problematică în timpul iernii, când fluviul poate îngheţa. Aceste aspecte geografice pot juca un rol important în planificarea reţelei spitaliceşti. În anul 2006, în cursul procesului de integrare în Uniunea Europeană, au fost desemnate 8 regiuni de dezvoltare (fig. 1). Fig. 1. Regiunile de dezvoltare din România*) Scopul regiunilor de dezvoltare este de a servi drept structură în procesul de alocare a fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltarea regională, precum şi pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entităţi teritorial-administrative şi nu au personalitate juridică, acestea fiind rezultatul unui acord între consiliile judeţene şi cele locale. Fiecare regiune se compune din 4-7 judeţe şi are între 1,9 milioane şi 3,7 milioane de locuitori (cu excepţia regiunii Bucureşti, care are trăsături specifice). *) Figura 1 este reprodusă în facsimil. Detalii privind populaţia şi distanţele dintre regiuni sunt prezentate în fig. 2.

Fig. 2. Caracteristici ale celor 8 regiuni de dezvoltare din România Sursa: 2009, Banca Mondială, „România - asistenţă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitaliceşti“ Din analiza datelor din tabel corelate cu împărţirea judeţelor în euroregiuni, având în vedere barierele geografice şi infrastructura slabă de transporturi, rezultă că delimitarea celor 8 regiuni nu rezolvă şi, în unele cazuri, poate chiar agrava problemele legate de transport. Un exemplu este judeţul Buzău sau judeţul Vrancea, mai apropiate de alte centre (Bucureşti, Iaşi) decât de propriul centru regional (Constanţa). În unele cazuri, un pacient trebuie să traverseze câteva cursuri de apă (la vest de judeţul Suceava spre Iaşi), un efort dificil în timpul iernii, pentru a ajunge la centrul regional. Ca atare, o planificare a sistemului de sănătate va trebui să ia în considerare atât aspectele regionale, cât şi pe cele privitoare la acces, pentru a estima posibilitatea de a utiliza euroregiunile de dezvoltare ca unităţi pentru planificarea reţelelor medicale. B. Aspecte demografice şi de morbiditate Din punctul de vedere al stării de sănătate, populaţia României prezintă unii dintre cei mai defavorabili indicatori din întreaga zonă europeană, nu doar de la nivelul Uniunii Europene. Datele de morbiditate şi mortalitate prezintă un amestec de indicatori specifici ţărilor dezvoltate, mortalitate ridicată prin boli cardiovasculare, creşterea bolilor neoplazice, cu indicatori specifici mai ales în ţările în curs de dezvoltare, precum recrudescenţa bolilor infecţioase, de la tuberculoză la cele cu transmitere sexuală. Astfel, deşi prezintă o uşoară îmbunătăţire, speranţa medie de viaţă de 71,7 ani continuă să fie printre cele mai scăzute din regiune. Indicatorii de mortalitate infantilă şi mortalitate maternă, care au o puternică asociere cu nivelul socio-economic, plasează în continuare România pe unul dintre ultimele locuri în Uniunea Europeană. Principalele cauze de deces în România sunt reprezentate de bolile aparatului cardiovascular, urmate de tumori, boli digestive, leziuni traumatice, otrăviri şi boli ale aparatului respirator. De remarcat că, spre deosebire de tendinţa de reducere a mortalităţii cauzate de bolile cardiovasculare din vestul Uniunii Europene, în România se înregistrează o puternică tendinţă de creştere a acesteia. În ceea ce priveşte decesele prin afecţiuni maligne, chiar dacă frecvenţa acestora este sub media Uniunii Europene, se remarcă decesele evitabile precum cele în cazul cancerului de col, aspect ce reprezintă un indicator direct al inadecvării sistemului sanitar la nevoile reale ale populaţiei. Se poate astfel constata că în România modelele de morbiditate şi mortalitate au suferit modificări importante în ultimele decenii, în sensul creşterii prevalenţei bolilor cronice şi a mortalităţii din aceste cauze, în contextul creşterii ponderii populaţiei vârstnice, asociată cu acţiunea multiplă a factorilor de risc biologici, de mediu, comportamentali şi cu influenţa condiţiilor socio-economice şi de asistenţă medicală. Analizele Uniunii Europene referitoare la decesele evitabile datorate sistemului sanitar arată că România ocupă primul loc în Uniunea Europeană atât la mortalitatea la femei, cât şi la bărbaţi; mai mult, dacă tendinţa în acest domeniu este de scădere semnificativă în toate celelalte ţări ale Uniunii Europene, în România aceasta este fie redusă (la femei), fie staţionară (la bărbaţi). În acelaşi timp, afecţiuni care în multe state ale Uniunii Europene sunt aproape eradicate continuă să afecteze un număr mult prea mare de români, mai ales dintre acelea care pot fi prevenite şi controlate printr-un sistem sanitar public eficient şi aici se află atât multe dintre bolile transmisibile, cât şi multe alte afecţiuni. Spre exemplu: incidenţa hepatitei B este dublă faţă de media Uniunii Europene, România are cea mai mare incidenţă a tuberculozei din Uniunea Europeană, iar femeile din România au cea mai mare rată a decesului prin cancerul de col uterin, riscul de deces prin această afecţiune fiind de peste 10 ori mai mare în România decât în ţări precum Franţa sau Finlanda şi de 3-4 ori mai mari decât în Slovacia sau Cehia, deşi această formă de cancer este actualmente uşor de prevenit şi de vindecat prin depistarea precoce. Referindu-ne la mortalitatea evitabilă, adică la acele afecţiuni care pot fi tratate de către un sistem de sănătate funcţional, datele statistice plasează România într-o situaţie şi mai dificilă: aproape jumătate din decesele la bărbaţi şi peste o treime din cele la femei puteau fi evitate (Health Status and Living Conditions Network, European Comission, „Employment, Social Affairs and Equal Opportunities“, 2006). În perioada 1990-2009 populaţia României a urmat un trend constant de scădere, de la 23.206.720 la 21.469.959 în 2009 (1 iulie), în bună parte din cauza emigrării după revoluţie, dar şi scăderii natalităţii, în contextul menţinerii mortalităţii generale la un nivel ridicat, chiar a creşterii ei în unii ani. În consecinţă, sporul natural s-a negativat începând cu anul 1992 (–0,2‰). Ca urmare a scăzut în mod accentuat populaţia tânără, de 0-14 ani (de la 23,6% în 1990 la 15,1% în 2009), şi a crescut cea în vârstă de 65 de ani şi peste (de la 10,3% în 1990 la 14,9% în 2009), determinând aşa zisa „îmbătrânire demografică a populaţiei“ (fig. 3). Deşi la grupa de vârstă 0-14 ani în toate regiunile urbane valoarea este în scădere, cea mai mare înregistrare o întâlnim în regiunea Nord-Est, iar minima în Bucureşti, în timp ce la grupa de vârstă 15-64 de ani situaţia se prezintă invers. Cea mai îmbătrânită populaţie se înregistrează în regiunile de Sud şi Sud-Vest, cu valori minime în Centru şi Nord-Vest (fig. 4). Fig. 3. Populaţia României pe grupe mari de vârstă în anii 1990-2009*) (Sursa: MS - CNOASIIDS)

Fig. 4. Structura populaţiei României pe regiuni în perioada 2004-2009 Sursa: MS - CNOASIIDS Natalitatea Rata natalităţii scade de la 13,6 la 1.000 de locuitori în anul 1990, la 10,5‰ în 2000, la 9,8‰ în 2001, la 9,7‰ în 2002, în 2003 revine la nivelul anului 2001, în 2004 creşte la 10,0‰, în 2005 creşte la 10,2 ‰, în 2006 se menţine la nivelul anului 2005, în 2007 coboară la nivelul anului 2004 (10,0‰), în 2008 creşte la 10,3‰, iar în 2009 creşte la 10,4‰ (fig. 5 şi 6).

Fig. 5. Natalitatea pe regiuni în perioada 2000-2009 Sursa: MS - CNOASIIDS *) Figura 3 este reprodusă în facsimil. Fig. 6. Rata natalităţii (la 1.000 de locuitori) în unele ţări europene - 2007*) (Sursa HFA 2009) Mortalitatea generală Rata mortalităţii generale a crescut în perioada 1990-1996 de la 10,6‰ la 12,7‰ locuitori, apoi urmând o scădere accentuată până în anul 2000 (11,4‰), după care a avut o evoluţie oscilantă cu creşteri şi scăderi de la 11,6‰ în 2001, 12,3‰ în 2003, 11,9 ‰ în 2004, 12,1‰ în 2005, 12,0‰ în 2006, 11,7‰ în 2007, 11,8‰ în 2008 şi 12,0‰ în 2009, conform datelor de la Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional în Domeniul Sănătăţii (CNOASIIDS), situând România printre ţările cu cele mai mari niveluri pe plan european, alături de Ungaria şi Bulgaria (fig. 7). Valori mai mari se constată în judeţele Teleorman (16,8‰), Giurgiu (15,7‰), Olt (14,1‰), Mehedinţi (14,0‰), Dolj (13,8‰), Călăraşi (13,7‰) etc., iar cele mai mici rate în judeţele Iaşi (9,9‰), Braşov (10,0‰), Maramureş (10,3‰), Bistriţa-Năsăud (10,3‰), Constanţa (10,4‰), Gorj (10,5‰) (fig. 8). *) Figura 6 este reprodusă în facsimil. Sursa: (Ultimul an disponibil din HFA august 2009) Fig. 7. Rata mortalităţii generale standardizate (la 100.000 de locuitori) în unele ţări europene*) (Sursa HFA 2009) *) Figura 7 este reprodusă în facsimil. MORTALITATEA GENERALĂ ÎN ROMÂNIA ÎN 2008 Fig. 8. Mortalitatea generală în România în 2008*). Sursa MS - CNOASIIDS Mortalitatea generală pe regiuni are o tendinţă de creştere în perioada 2000-2009, exceptând anul 2004 când scade uşor pe total şi toate regiunile, în 2005 cresc uşor, în 2009 pentru toate regiunile valorile sunt egale sau mai mari decât cele din 2008 (fig. 9)

Fig. 9. Evoluţia mortalităţii generale pe regiuni în perioada 2000-2009. Sursa MS - CNOASIIDS Mortalitatea pe cauze de deces Deşi, în prezent, are loc o trecere epidemiologică spre profilul modern „occidental“, profilul mortalităţii în România păstrează încă multe caracteristice ale unei ţări mai puţin dezvoltate în comparaţie cu statele membre ale Uniunii Europene, mortalitatea cauzată de boli infecţioase şi mortalitatea infantilă rămânând la valori ridicate, ceea ce poate fi explicat prin „insulele“ de subdezvoltare socială existente mai ales în zonele rurale. Aici, numai 13% (cel mai redus indice din Uniunea Europeană) dintre locuinţe sunt racordate la o reţea centrală de alimentare cu apă şi 10% (media Uniunii Europene este de 54%) la un sistem de canalizare („România - dosare politice pentru Guvernul României“, Banca Mondială, 2009). Mortalitatea pe cauze de deces pe perioada 1990-2008 păstrează aceeaşi evoluţie multianuală, primul loc fiind ocupat de decese prin boli ale aparatului circulator, urmate de tumori, aparatul respirator, digestiv şi decese prin accidente (fig. 10). *) Figura 8 este reprodusă în facsimil.

Fig. 10. Rate brute de mortalitate (la 100.000 de locuitori). Sursa MS - CNOASIIDS Pe plan european, bolile aparatului circulator şi respirator prezintă cele mai mari rate de mortalitate în ţara noastră, deşi ultimele două au scăzut în mod accentuat faţă de anul 1990. Mortalitatea prin tumori este în creştere, dar încă sub nivelul ratelor înscrise în celelalte ţări europene. Creşte rata mortalităţii prin bolile aparatului digestiv faţă de anul 1990. Leziunile traumatice sunt în scădere sensibilă faţă de anul 1990. Iată, spre exemplu, o comparaţie din anul 2005 a două afecţiuni (fig. 11):

Fig. 11. Boli ischemice ale miocardului la populaţia de 25-64 de ani la început de secol XXI (la 100.000 de locuitori ECE). Sursa MS - CNOASIIDS

Boli cerebro-vasculare la populaţia de 25-64 de ani la început de secol XXI ( la 100.000 de locuitori ECE) Sporul natural al populaţiei Ca urmare a dinamicii negative a natalităţii şi mortalităţii generale, rata sporului natural în România (fig. 12) a scăzut la valori negative, de la 3,0‰ locuitori în anul 1990, la –2,5‰ în anul 2003, la –1,9‰ în anul 2004 şi 2005, la –1,8‰ în 2006, la –1,7‰ în 2007, la –1,5‰ în 2008 şi la –1,6‰ în 2009. Fig. 12. Sporul natural pe regiuni în România în perioada 2000-2009*). Sursa MS- CNOASIIDS Mortalitatea infantilă Deşi în scădere semnificativă (26,9 la 1.000 născuţi vii în anul 1990, 18,6‰ în 2000, la 18,4‰ în 2001, 17,3‰ în 2002, la 16,7‰ în 2003,16,8‰ în 2004, la 15,0‰ în 2005, 13,9‰ în 2006, 12,0‰ în 2007 şi 11,0‰ în 2008, rata mortalităţii infantile este cea mai mare pe plan european (fig. 13). Fig. 13. Rata mortalităţii infantile la 1.000 născuţi vii în unele ţări europene*). Sursa HFA 2009 *) Figurile 12 şi 13 sunt reproduse în facsimil. În cadrul mortalităţii infantile, mortalitatea 0-6 zile - neonatală precoce şi din prima lună - neonatală scade uşor. Mortalitatea infantilă după prima lună - mortalitatea infantilă postneonatală -, deşi în scădere, este încă foarte ridicată: 45,9% aproape jumătate din decesele sub 1 an care se înregistrează după prima lună de viaţă, ceea ce înseamnă mari deficienţe în educaţia sanitară a mamelor respective şi, bineînţeles, supravegheri insuficiente din partea personalului sanitar (fig. 14). Fig. 14. Evoluţia mortalităţii infantile pe vârste 1990, 2008 (la 1.000 născuţi vii)*). Sursa MS - CNOASIIDS Speranţa de viaţă la naştere Un indicator important al stării de sănătate (inclusiv al celui educativ-cultural) este speranţa de viaţă la naştere şi la diverse vârste. Pe regiuni de dezvoltare, speranţa de viaţă la naştere a fost între 72,39 ani în regiunea Nord-Vest şi 74,46 ani în regiunea Bucureşti-Ilfov (fig. 15).

Fig. 15. Speranţa de viaţă la naştere, pe macroregiuni, regiuni de dezvoltare şi sexe în anul 2008. Sursa MS - CNOASIIDS Acest indicator nu s-a mai îmbunătăţit începând cu anii ’60, în timp ce în celelalte ţări occidentale, nordice şi sudice prezintă ameliorări accentuate deceniu după deceniu. Ţara noastră, alături de alte ţări est-europene, prezintă un indicator relativ scăzut al speranţei de viaţă la naştere (de 73,27 ani în 2007), ceea ce indică o stare de sănătate nesatisfăcătoare, ca urmare în primul rând a unei situaţii social-economice grele (fig. 16). *) Figura 14 este reprodusă în facsimil. Fig. 16. Speranţa de viaţă la naştere în unele ţări europene*). (HFA 2007) DINAMICA MORBIDITĂŢII Bolile infecţioase şi parazitare În dinamică, în anii 1990-2006 se constată: – dispariţia cazurilor de difterie (ultimele 5 cazuri noi s-au înregistrat în anul 1989), iar începând cu 1999 şi a cazurilor de bruceloză, febră Q şi rabie, precum şi a poliomielitei la care s-au constatat numai cazuri de poliomielită acută flască asociate vaccinărilor; – scăderea accentuată a morbidităţii prin hepatita virală de tip A (deşi aflată încă la valori mari) şi B, precum şi prin tuse convulsivă; – menţinerea la nivele mici a morbidităţii prin: botulism, febră tifoidă, tetanos şi tuse convulsivă; – creşterea accentuată a morbidităţii prin tuberculoză până în anul 2002, când a fost atins un maxim de 116,2 cazuri noi/100.000 locuitori (fig. 17), sifilis în prezent în scădere (fig. 18), parotidita epidemică şi trichineloză. – menţinerea la nivele crescute a morbidităţii prin angina cu streptococi, boli diareice, dizenterie, gripă, hepatită virală, deşi în scădere, cum s-a menţionat anterior (fig. 19), rubeola, rujeola, toxiinfecţii alimentare, salmoneloze. Fig. 17. Incidenţa prin tuberculoză în România în anii 1990, 1995-2008*). Sursa MS - CNOASIIDS *) Figurile 16 şi 17 sunt reproduse în facsimil. Fig. 18. Incidenţa prin sifilis în România în anii 1990, 1995-2008*) Sursa MS - CNOASIIDS Fig. 19. Incidenţa prin hepatită virală în România în anii 1990, 1995-2008*) Sursa MS - CNOASIIDS Diabetul zaharat Din raportările centrelor de diabet zaharat rezultă că în anul 2008 au rămas în evidenţă 643.410 bolnavi de diabet zaharat (3,0% locuitori), iar incidenţa (cazuri noi depistate) a fost în acelaşi an de 94.002 bolnavi (437,1 la 100.000 de locuitori). Ratele sunt mici, ceea ce înseamnă că un număr important de bolnavi rămân nedepistaţi. Bolile psihice Datele de incidenţă şi prevalenţa bolnavilor psihici sunt mult subevaluate în rapoartele periodice. Incidenţa (cazuri noi la 100.000 de locuitori) în anul 2008 a fost de 251,7, iar prevalenţa (bolnavi în evidenţă la 100 de locuitori) a fost de 1,9. Evidenţa copiilor (0-2 ani) cu malnutriţie proteino-calorică Rata copiilor cu malnutriţie proteino-calorică în evidenţă este de 1,6 la 100 de copii în vârstă de 0-2 ani (anul 2008), cu valori foarte ridicate în judeţele Mehedinţi (8,3%), Olt (5,3%), Călăraşi (5,0%), Teleorman (4,0%), Argeş (3,9%), Brăila (3,6%), Dâmboviţa (3,4%) şi Iaşi (2,9%). *) Figurile 18 şi 19 sunt reproduse în facsimil. Rate mai mici se înregistrează în judeţele Bistriţa-Năsăud (0,2%), Timiş (0,4%), Tulcea (0,4%), Vâlcea (0,4%), Arad (0,5%) şi în municipiul Bucureşti (0,5%). Morbiditatea generală (cazuri noi de boli înregistrate de cabinetele medicilor de familie) Cei mai mari indici de incidenţă a cazurilor noi înregistrate la nivelul cabinetelor medicale (1990, 1995, 2002, 2004, 2005, 2006, 2007) s-au constatat la următoarele clase de boli (fig. 20 şi 21).

* Fără bolile de dinţi şi ale cavităţii bucale Fig. 20. Morbiditatea pe clase de boli Sursa MS - CNOASIIDS Fig. 21. Morbiditatea pe clase de boli (indici de incidenţă)*) Sursa MS - CNOASIIDS C. Organizarea administrativă a sistemului de sănătate România a moştenit după 1990 un sistem de sănătate publică finanţat de stat, de tip Semashko, în care procesul decizional era complet centralizat, fără nicio separare între beneficiar şi prestator. În ciuda numeroaselor eforturi de reformă, evoluţiile au fost lente. În interiorul sistemului de sănătate, autoritatea centrală, Ministerul Sănătăţii (MS), are multe atribuţii în ceea ce priveşte deciziile locale, în detrimentul aprofundării unor zone esenţiale pentru funcţionarea eficientă a sistemului de sănătate. Se apreciază că realizarea cea mai clară a reformei a fost implementarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la finele anilor ’90, care avea ca scop înfiinţarea, clarificarea şi întărirea responsabilităţii Casei Naţionale pentru Asigurări de Sănătate (CNAS), prin alegerea directă la nivel local a structurilor de conducere, aşa cum a fost prevăzut în proiectul legislativ iniţial; pe această bază structurile locale ar fi avut şi legitimitate, şi responsabilitate directă în faţa populaţiei, beneficiind şi de o largă autonomie în colectarea şi gestionarea fondurilor de asigurări de sănătate. Acest model nu a fost însă acceptat politic şi, ulterior aprobării în Parlament, legea a fost modificată semnificativ. În prezent, în conformitate cu Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, CNAS este o instituţie publică, autonomă, care administrează şi gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate şi are o conducere tripartită reprezentată de sindicate, patronate şi autorităţi ale statului. *) Figura 21 este reprodusă în facsimil. În 2008, în România existau 457 de spitale (unităţi cu posibilităţi de internare), dintre care 427 erau spitale publice, 897 de unităţi ambulatorii, centre medicale specializate, centre medicale de înaltă performanţă, cuprinzând 9.038 de cabinete medicale specializate. Pe lângă acestea, existau 2.555 de laboratoare şi unităţi medicale de imagistică (inclusiv cele din spitale), 11.279 de cabinete de medicină de familie şi alte 1.033 de cabinete de medicină generală, care asigurau, în principal, servicii de medicină a muncii, precum şi 11.025 de cabinete stomatologice şi 6.127 de farmacii (din date ale MS - CNOASIIDS). Sistemul de sănătate românesc continuă să se bazeze pe asistenţa spitalicească ca principală metodă de intervenţie, România înregistrând în continuare una dintre cele mai mari rate de spitalizare din Uniunea Europeană: 215,13 internări la 1.000 de locuitori, în anul 2007 (fig. 22). Fig. 22. Internări la 100.000 de locuitori (Eurostat)*) În perioada (1990-2008) numărul de paturi în spitale, sanatorii tbc, preventorii şi creşe a avut următoarea dinamică (fig. 23):

Fig. 23. Dinamica numărului de paturi în spitale, sanatorii tbc, preventorii şi creşe (Sursa MS - CNOASIIDS) *) Figura 22 este reprodusă în facsimil. Numărul de paturi în spitale raportat la populaţie era, de asemenea, peste media din Uniunea Europeană (fig. 24): Fig. 24. Număr de paturi în spitale la 100.000 de locuitori (Eurostat)*) *) Figura 24 este reprodusă în facsimil. În perioada februarie-august 2010 s-a desfăşurat o amplă analiză de evaluare a spitalelor, în urma căreia s-au luat măsurile necesare pentru micşorarea capacităţii excedentare de internare a spitalelor din România, prin reducerea unui număr de aproximativ 9.200 de paturi la nivel naţional, astfel încât numărul de paturi raportat la numărul locuitorilor s-a apropiat de media europeană. În interiorul ţării există discrepanţe între judeţe în ceea ce priveşte atât repartiţia tipurilor de spitale (fig. 25), cât şi numărul de paturi raportat la populaţie, aşa cum rezultă din fig. 26. Fig. 25. Repartiţia spitalelor pe judeţe*) (Antunes, Mordelet, De Groote - „Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitaliceşti în România“) *) Figura 25 este reprodusă în facsimil. Fig. 26. Numărul de paturi totale şi paturi pentru afecţiuni acute pe judeţ*) (Antunes, Mordelet, De Groote „Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitaliceşti în România“) *) Figura 26 este reprodusă în facsimil. Spitalele sunt organizate conform unui capitol din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, ca fiind „instituţii de asistenţă medicală, dotate cu paturi, de utilitate publică, persoane juridice, care prestează servicii de asistenţă medicală“. Până la adoptarea, în luna iunie 2010, a pachetului legislativ referitor la descentralizarea managerială, organizarea spitalelor era supusă unor reglementări rigide şi centraliste. Astfel, spitalele publice erau înfiinţate şi desfiinţate prin hotărâre a Guvernului - în urma propunerii MS (sau ministerului care administrează sistemul sanitar în care este inclus spitalul). MS aproba structura şi modificările aduse acesteia, organizarea şi numărul de paturi, precum şi denumirea şi adresa spitalului. Consiliul local putea doar să furnizeze o opinie în privinţa acestor aspecte. Aceeaşi reglementare se aplica spitalelor private. Comitetul consultativ era, până în iunie 2010, principalul organism de administrare al unui spital. Membrii comitetului erau prevăzuţi prin lege: 2 reprezentanţi ai MS, 2 reprezentanţi ai autorităţilor locale dintre care unul este expert financiar şi unul director de spital, 2 reprezentanţi ai Universităţii pentru spitalele universitare, 2 reprezentanţi ai comunităţii de afaceri desemnaţi de sindicatele naţionale din branşă. Un lider de sindicat putea fi prezent la şedinţe. Toţi membrii erau confirmaţi de MS. Membrii comitetului consultativ nu trebuiau să se afle în conflict de interese, iar declaraţia de interese era elaborată de MS. Legea prevedea faptul că acest comitet trebuie să ia decizii strategice şi poate face doar recomandări directorilor, dar nu are putere legală, având deci competenţe limitate. Dacă cea mai mare parte a prestatorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi secundară (ambulatorie) au fost privatizaţi, spitalele s-au aflat o bună perioadă de timp în proprietatea statului şi în administrarea directă centrală a MS sau a structurilor descentralizate ale acestuia - direcţiile de sănătate publică. Rolul extrem de redus atribuit autorităţilor locale în administrarea spitalelor explică şi aportul financiar, limitat pe care acestea îl acordă la rândul lor, fondurile locale contribuind într-o măsură nesemnificativă la bugetul total al spitalelor. Descentralizarea administrativă a spitalelor a demarat destul de târziu, în 2002, când unele imobile (compuse din construcţii şi terenurile aferente în care îşi desfăşoară activitatea unităţile sanitare respective) au trecut din domeniul privat al statului şi din administrarea MS în domeniul public al judeţelor, municipiilor, oraşelor şi comunelor şi în administrarea consiliilor judeţene sau consiliilor locale, după caz, conform Hotărârii Guvernului nr. 866/2002 privind trecerea unor imobile din domeniul privat al statului şi din administrarea Ministerului Sănătăţii în domeniul public al municipiilor, oraşelor şi comunelor şi în administrarea consiliilor locale respective, cu modificările ulterioare, Hotărârii Guvernului nr. 867/2002 privind trecerea unor imobile din domeniul privat al statului şi din administrarea Ministerului Sănătăţii în domeniul public al judeţelor şi în administrarea consiliilor judeţene respective, cu modificările şi completările ulterioare, Hotărârii Guvernului nr. 1.096/2002 privind trecerea imobilelor în care îşi desfăşoară activitatea unele unităţi sanitare de interes local din domeniul privat al statului şi din administrarea Ministerului Sănătăţii în domeniul public al municipiului Bucureşti şi în administrarea consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti şi Ordonanţei Guvernului nr. 70/2002 privind administrarea unităţilor sanitare publice de interes judeţean şi local, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 99/2004, cu modificările şi completările ulterioare. Acest ultim act normativ stabileşte competenţele MS, ale direcţiilor de sănătate publică şi ale consiliilor judeţene/locale, în ceea ce priveşte asigurarea resurselor financiare pentru cheltuielile de întreţinere şi gospodărire, reparaţii, consolidare, extindere şi modernizare a unităţilor sanitare publice, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinaţie în bugetele locale. În baza acestui act normativ au fost înfiinţate unităţile medico-sociale, unităţi în subordinea consiliilor locale sau judeţene. Procesul de descentralizare a fost continuat prin Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 162/2008 privind transferul ansamblului de atribuţii şi competenţe exercitate de MS către autorităţile administraţiei publice locale, cu modificările şi completările ulterioare, şi a fost impulsionat prin Hotărârea Guvernului nr. 562/2009 pentru aprobarea Strategiei de descentralizare în sistemul de sănătate, care are ca obiective specifice: – crearea cadrului operaţional pentru realizarea descentralizării; – transferul competenţelor privind administrarea unităţilor sanitare cu paturi şi managementul asistenţei medicale către autorităţile administraţiei publice locale sau judeţene; – redefinirea rolului MS în elaborarea, implementarea şi monitorizarea politicilor de sănătate publică şi a reglementărilor necesare funcţionării sistemului de sănătate.În perspectiva descentralizării manageriale, MS a derulat două proiecte-pilot prin care administrarea a 18 dintre cele 42 de spitale publice din capitală şi a 4 spitale din Oradea este transferată către Consiliul Municipiului Bucureşti şi, respectiv, către Consiliul Municipal Oradea. Evaluarea rezultatelor acestor proiecte a arătat că autorităţile administraţiei publice locale, care au făcut parte din faza pilot, au demonstrat că posedă capacitatea administrativă pentru a putea realiza managementul asistenţei medicale. În consecinţă, MS a trecut la o etapă superioară a procesului de descentralizare, promovând, începând cu luna iunie 2010, un pachet normativ care conturează cadrul juridic necesar pentru descentralizarea a 370 de spitale publice dintr-un număr total de 435, aflate în subordinea MS. Astfel, în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 384 din 10 iunie 2010, a fost publicată Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010 pentru modificarea şi completarea unor acte normative din domeniul sănătăţii în vederea descentralizării, în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 385 din 10 iunie 2010, a fost publicată Hotărârea Guvernului nr. 529/2010 pentru aprobarea menţinerii managementului asistenţei medicale la autorităţile administraţiei publice locale care au desfăşurat faze-pilot, precum şi a Listei unităţilor sanitare publice cu paturi pentru care se menţine managementul asistenţei medicale la autorităţile administraţiei publice locale şi la Primăria Municipiului Bucureşti şi a Listei unităţilor sanitare publice cu paturi pentru care se transferă managementul asistenţei medicale către autorităţile administraţiei publice locale şi către Primăria Municipiului Bucureşti, cu modificările ulterioare, iar în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 389 din 11 iunie 2010, a fost publicat Ordinul ministrului sănătăţii nr. 910/2010 pentru aprobarea modelului Protocolului de predare-preluare între direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti şi autorităţile administraţiei publice locale şi Primăria Municipiului Bucureşti în vederea transferului managementului asistenţei medicale al unităţilor sanitare publice. Aceste acte normative vor fi completate cu un set de reglementări secundare care să asigure buna funcţionare a instituţiilor sanitare descentralizate. D. Finanţare Cheltuielile din sectorul sanitar au fost în România în mod tradiţional scăzute, în comparaţie cu media europeană şi chiar a fostelor ţări socialiste. Cu toate acestea, în ultimii ani bugetele sanitare au crescut în cifre absolute, de la circa 90 euro/locuitor la peste 200 euro/locuitor în ultimii ani. În ciuda acestei creşteri, România continuă să fie pe unul dintre ultimele locuri din Uniunea Europeană în ceea ce priveşte resursele alocate sănătăţii (fig. 27). Fig. 27. Resurse alocate sănătăţii - euro/locuitor (Eurostat)*) Sectorul spitalicesc din România consumă în mod constant aproximativ 50% din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS) (51,47% în 2006 - vezi fig. 28, 49,8% în 2007, 48,1% în 2008, 51,2% în 2009 - din datele MS), la care se adaugă fondurile de la MS pentru investiţii în infrastructură, dotări cu echipamente medicale, programe naţionale de sănătate, precum şi fonduri alocate de către autorităţile publice locale. *) Figura 27 este reprodusă în facsimil. Sursa: Raport Casa Naţională de Asigurări Sănătate pentru anul 2006 Fig. 28. Ponderea asistenţei medicale pe domenii în totalul cheltuielilor pentru servicii medicale şi medicamente*) Toate aceste fonduri duc la un procent cu mult peste media de 40% alocată pentru spitale în Uniunea Europeană, în pofida faptului că suntem mult sub media europeană la suma alocată pe pat de internare continuă. Pentru marea majoritate a spitalelor, FNUASS continuă să reprezinte o sursă unică sau preponderentă de finanţare, deşi încă din anul 2002 s-a creat baza legală prin care autorităţile publice locale puteau contribui la susţinerea unor cheltuieli administrative. Din datele recente centralizate de MS, ponderea cheltuielilor provenite de la bugetele locale a reprezentat doar 1,2% din totalul cheltuielilor pentru sănătate (236,3 milioane lei din 19.702 milioane lei total cheltuieli pentru sănătate). Majoritatea spitalelor sunt finanţate pentru serviciile prestate în primul rând prin fonduri primite din partea CNAS, precum şi prin alocări bugetare directe de la autorităţile guvernamentale centrale şi locale, care finanţează activităţi specifice, precum asistenţa de urgenţă, serviciile de asistenţă aferente unor afecţiuni specifice (prin programele naţionale de sănătate) şi, în cazul unor anumite spitale, activităţi de training şi cercetare. Investiţiile de capital sunt finanţate dintr-un buget separat al MS. În plus, spitalele au dreptul să îşi păstreze propriile încasări generate prin servicii prestate în favoarea persoanelor şi întreprinderilor din sectorul privat. Sistemul de finanţare al spitalelor afirmativ ţine cont de principiul „banii urmează pacientul“, în realitate însă acest principiu se aplică doar parţial la nivelul caselor judeţene de asigurări de sănătate, iar în cazul CNAS, transferurile către casele judeţene nu se realizează pe baza unor criterii bine definite. Veniturile de la CNAS pentru serviciile prestate în beneficiul pacienţilor reprezintă peste 70% din veniturile totale. Aceste venituri sunt canalizate prin plăţi prospective bazate pe Grupuri de Diagnostic (DRG). Sistemul DRG, prin care se finanţează majoritar spitalele, repartizează pacienţii similari în grupuri de diagnostic omogene din punct de vedere al afecţiunii clinice şi al resurselor consumate în cadrul tratamentului, iar spitalului îi este plătit un tarif pe caz ponderat (TCP), care reprezintă un cost mediu, antecalculat şi ponderat, pentru grupul de diagnostic respectiv. Pentru clasificarea cazurilor se utiliza o versiune a sistemului DRG australian (AR-DRG versiunea 5.1). Valoarea efectivă a plăţii pentru fiecare DRG se baza deci pe informaţiile culese din sistemul australian. Teoretic, spitalul ar trebui să fie stimulat pentru a se încadra cu costurile cât mai jos sub TCP. Practic, datorită faptului că se utilizau pentru ponderarea acestor tarife nişte date specifice sistemului de sănătate australian şi nu celui românesc, apăreau situaţii în care tariful plătit de către CNAS nu acoperea costurile totale ale spitalului pentru anumite cazuri, în special acelea mai complicate. Câteva exemple de neconcordanţe generate de actualul sistem DRG: – sumele plătite de CNAS pentru operaţiile de adenomectomie de prostată (rezecţia tumorii benigne de prostată - o operaţie care se realizează curent în serviciile obişnuite de urologie şi care necesită un nivel mediu de competenţă şi dotare) sunt mai mari decât pentru prostatectomia totală, o operaţie mult mai amplă, care se realizează pentru tumorile maligne de prostată, doar în clinici specializate şi dotate corespunzător; – cazurile care necesită proceduri de terapie intensivă respiratorie prin ventilaţie mecanică doar o perioadă mică, de 3 zile, sunt decontate de către CNAS la fel ca cele care necesită ventilaţie mecanică 30 de zile;*) Figura 28 este reprodusă în facsimil. – există şi situaţii inverse, în care sumele plătite de CNAS sunt mult mai mari decât costurile reale din România: de exemplu, cazurile neurologice de pacienţi cu accident vascular cerebral sunt foarte bine plătite, deoarece în sistemul australian investigaţiile care se efectuează unui astfel de pacient sunt cu mult mai amănunţite şi mai numeroase, iar metodele de tratament mai costisitoare (de exemplu, se efectuează în mod curent tratament trombolitic) decât ceea ce se efectuează în mod curent în spitalele din România.Astfel de situaţii stimulează spitalele să crească (formal sau chiar fictiv) numărul internărilor pentru cazurile mai simple. Întrucât nu sunt folosite mecanisme pentru controlul internărilor, acestea se fac cu precădere prin internarea pacienţilor care ar putea fi trataţi în ambulatoriu. Aceşti pacienţi necesită cheltuieli mici şi reprezintă o bună sursă de venit, însă conduc la o ineficienţă generală a sistemului. Analiza rapoartelor DRG arată că în mod constant un procent important din totalul internărilor îl constituie afecţiuni care pot fi şi sunt tratate în alte ţări la nivele inferioare de asistenţă medicală (primare sau ambulatorie). Deoarece nu există o clasificare coerentă a tipurilor de îngrijiri ce se pot realiza şi deconta din bani publici la nivelul diferitelor spitale, se ajunge frecvent în situaţia ca spitale terţiare, înalt performante şi costisitoare, să efectueze operaţii banale ce se pot efectua fără riscuri la nivelul unor unităţi spitaliceşti cu dotări şi competenţe de bază, fapt ce duce la utilizarea ineficientă a unor resurse şi aşa reduse. În plus, majoritatea internărilor din spitalele înalt specializate au loc sub forma internărilor de urgenţă, fiind vorba în multe cazuri de procente de peste 80% din numărul total al internărilor anuale. Toate aceste aspecte, moştenite practic din perioada comunistă, când spitalul era singurul loc unde se puteau accesa medicamentele gratuite sau serviciile medicale dorite, duc la creşterea cheltuielilor spitaliceşti, cu diminuarea resurselor pentru celelalte segmente ale asistenţei medicale. În ceea ce priveşte cheltuielile, reguli rigide leagă numărul de personal de caracteristicile structurii spitalului, mai mult decât de activitatea medicală în sine. Costurile cu personalul (salariile) sunt fixe (cu excepţia bonusurilor, care sunt variabile), sunt stabilite prin lege şi reprezintă, în majoritatea spitalelor, peste 70% din costurile totale. Acest aspect conferă directorilor un nivel redus de control asupra bugetului. În realitate, prima prioritate este plata salariilor. Fondurile rămase sunt alocate utilităţilor, medicamentelor, materialelor medicale şi altor cheltuieli (hrană, spălătorie, pază). Spitalul este autorizat să păstreze surplusul creat la finele anului fiscal. Din surplus, 20% se adaugă la fondul de dezvoltare al spitalului, împreună cu amortizarea, active casate vândute, sponsorizări şi chirii (conform legii). Fondul de dezvoltare poate fi utilizat pentru achiziţia de echipamente. Datoriile sunt evidenţiate distinct în situaţia financiară raportată de spital. Spitalul este supus auditului financiar al MS şi Curţii de Conturi. E. Managementul spitalelor Administrarea unui spital este asigurată de un manager (persoană fizică sau juridică). Contractul de management este semnat pe o perioadă de 3 ani, incluzând indicatori de performanţă, care sunt evaluaţi în fiecare an. Administrarea spitalelor, înainte de adoptarea Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010, era grevată de acelaşi centralism şi de aceeaşi rigiditate. Astfel, managerul era numit de MS după promovarea unui concurs sau examen. Managerul aplica reglementările privind personalul şi putea propune modificări ale organizării spitalului, însă acestea trebuiau aprobate de MS. Deciziile manageriale erau discutate cu un comitet director ale cărui atribuţii erau stabilite tot de MS. Comitetul director, conform reglementărilor anterioare, era format din manager, directorul medical, directorul responsabil cu personalul auxiliar şi directorul financiar, ca şi directorul responsabil cu cercetarea în spitalele universitare, numiţi de directorul spitalului după promovarea unui concurs sau examen, după caz. Şefii de secţii erau numiţi de managerul spitalului după promovarea unui concurs sau examen, aprobat de MS. În secţiile, laboratoarele sau serviciile medicale clinice funcţia de şef de secţie, şef de laborator sau şef de serviciu medical se ocupa de cadrul didactic cu gradul cel mai mare de predare, la recomandarea senatului instituţiei de învăţământ medical superior în cauză, cu avizul managerului spitalului şi cu aprobarea MS. Toate aceste prevederi indică un sistem care este apreciat de către experţii independenţi ca fiind „centralizat, birocratic şi rigid, în care aproape toate deciziile de management şi guvernanţă trebuie aprobate la nivel central de Ministerul Sănătăţii. Managerii de spital nu au autoritatea necesară pentru a organiza şi conduce în mod eficace resursele de personal, în conformitate cu schimbările cerute de nevoile de sănătate ale populaţiei. Managerii nu pot efectua transferuri de personal între spitale, reduceri ale personalului conform strategiei, redirecţionarea personalului către alte programe de îngrijire, impunerea reorientării profesionale a acestuia în vederea adaptării la noile roluri şi aşa mai departe. Un astfel de mediu nu conduce la management eficient şi adecvat şi nu conferă conducerii unui spital puterea de a reacţiona la solicitările populaţiei sau la condiţiile pieţei, aflate în rapidă schimbare“ („România - asistenţă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitaliceşti“ - J. Pikani, D.I. Sava, august 2009). Un alt aspect subliniat de către experţii citaţi este acela că, în ciuda existenţei criteriilor pe care managerii trebuie să le îndeplinească pentru a fi angajaţi şi a sistemelor de măsurare a performanţelor, „schimbări ale conducerii spitalelor au loc deseori după alegeri şi după modificări ale alianţelor în balanţa politică locală şi/sau naţională, indicând faptul că politicul joacă un rol în alegerea directorilor de spitale“. În ceea ce priveşte reforma în sănătate şi managementul spitalicesc, BM prezintă 3 tipuri de schimbări organizaţionale: autonomizare, corporatizare şi privatizare. Cele 3 tipuri de reforme implică reducerea controlului guvernamental direct exercitat asupra spitalelor publice şi expunerea lor mai pronunţată la piaţă sau la cvasipiaţă (Preker, A., Harding, A., „Innovations in Health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals“. The World Bank. 2003). Definiţia termenului de „corporatizare“ intervine în cadrul unui proces global, care are scopul de a transforma progresiv modul de conducere a spitalelor, prin intermediul a 3 paşi succesivi: • Pasul 1: sporirea autonomiei de management a spitalelor publice, în comparaţie cu alte administraţii publice • Pasul 2: corporatizarea (aplicarea regulilor conducerii corporative) • Pasul 3: transfer progresiv şi complet al instituţiei sanitare din sectorul public către un management privat. Analiza sistemului din România arată că regulile de conducere a spitalelor erau, până în iunie 2010, încă în faza Pasului 1, fiind necesară o creştere a autonomiei spitalului public. Într-adevăr, regulile de angajare şi competenţele consiliului consultativ şi ale managerului de spital nu erau în conformitate cu regulile conducerii corporative, în conformitate cu standardele BM, aşa cum se arată în fig. 29:

Fig. 29. Reguli de management corporativ ale Băncii Mondiale, în comparaţie cu reforma sistemului sanitar din România (Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare) (Antunes, Mordelet, De Groote - „Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitaliceşti în România“) Referitor la aceste aspecte, în raportul „România - asistenţă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitaliceşti“, elaborat de specialişti ai Băncii Mondiale în august 2009, se subliniază următoarele: În contextul României, există multe exemple de situaţii în care lipsa autonomiei şi clarităţii în ce priveşte responsabilitatea limitează performanţa sistemului. Un exemplu este decizia Guvernului din 2008 de a mări salariile personalului sanitar cu 40% înainte de ultimele alegeri generale. Decizia nu a fost echilibrată cu alocări bugetare mărite pentru spitale şi astfel conducerile spitalelor nu au putut ajusta costurile crescute cu salariile. Rezultatul este un vârtej de datorii în continuă creştere ale spitalelor care, în cele din urmă, pot destabiliza întregul sistem. Această situaţie nefericită ar fi putut fi evitată într-un sistem autonom de spitale. Un alt exemplu este acela al spitalelor universitare. Mulţi medici (inclusiv directori şi şefi de secţii) au contractul principal cu universitatea şi, aşadar, sunt loiali acesteia. Un al doilea contract (de importanţă inferioară) reprezintă relaţia acestora cu spitalul, pentru tratarea pacienţilor şi/sau prestarea de servicii de management. În acest tip de aranjament, membrii-cheie ai personalului spitalicesc sunt, în primul rând, responsabili în faţa instituţiei academice externe. Aceştia nu au motive sau stimuli obiectivi de a acorda atenţia adecvată prestaţiei lor în spital în ce priveşte eficienţa şi eficacitatea. În aceste condiţii, concluzia experţilor din raportul citat este fermă şi neechivocă: „situaţia existentă în România nu respectă regulile de management performant, corporatist“, iar soluţiile propuse sunt creşterea autonomiei spitalelor, cu introducerea modelului de management corporatist şi planificarea spitalicească sistematică. O parte dintre prevederile criticate mai sus au fost deja modificate, odată cu adoptarea pachetului legislativ referitor la descentralizare. Astfel, conform noilor prevederi, managerul din unităţile descentralizate va încheia contractul de management cu conducerea administraţiei locale, şi nu cu ministrul sănătăţii, cum se întâmpla până atunci. De asemenea, consiliul consultativ al spitalelor se înlocuieşte cu consiliul de administraţie, organism de conducere cu atribuţii şi competenţe efective în coordonarea managementului unităţii. Conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010, consiliul de administraţie are ca atribuţii avizarea bugetului de venituri şi cheltuieli al spitalului, a situaţiilor financiare, organizarea concursului pentru ocuparea funcţiei de manager, aprobarea măsurilor pentru dezvoltarea activităţii spitalului în concordanţă cu nevoile de servicii medicale ale populaţiei, avizarea programului anual al achiziţiilor, analizarea modului de îndeplinire a obligaţiilor de către membrii comitetului director şi a activităţii managerului şi chiar propunerea de revocare din funcţie a managerului şi a celorlalţi membri ai comitetului director în caz de incompatibilitate, culpă gravă sau nerealizarea indicatorilor de performanţă. În acelaşi timp se stabileşte în mod diferit componenţa consiliului de administraţie al spitalului pentru unităţile sanitare aflate în subordinea autorităţilor administraţiei publice locale şi pentru celelalte unităţi sanitare, astfel încât autoritatea ierarhică superioară spitalului să poată avea majoritatea necesară pentru adoptarea deciziilor în consiliul de administraţie. F. Resurse umane Managementul resurselor umane din sectorul sanitar trebuie îmbunătăţit, în condiţiile în care, comparativ cu ţările europene, nivelul asigurării populaţiei din România cu medici şi cadre medii sanitare este inferior mediilor europene. În afară de distribuţia teritorială neuniformă a personalului medical, se mai remarcă şi insuficienţa personalului de specialitate (fig. 30), mai ales pentru sectoarele preventive, medico-sociale, de sănătate publică şi management al îngrijirilor de sănătate, ponderea inadecvată a personalului auxiliar, concentrarea personalului medical în zonele urbane şi în spitale.

NOTĂ: Începând cu anul 1997 sunt cuprinşi farmaciştii, stomatologii, medicii, personalul mediu sanitar din sectorul public, particular şi mixt. Fig. 30. Numărul şi rata densităţii categoriilor de personal sanitar Sursa: MS - CNOASIIDS Alte probleme se referă la lipsa stimulentelor pentru alegerea carierei medicale şi a susţinerii specialiştilor tineri, nivelul scăzut al salariilor şi lipsa de legătură între performanţa medicală şi veniturile realizate oficial etc. Toate aceste aspecte relevă anumite disfuncţii la nivelul procesului de planificare şi formare a personalului medical, aspecte ce ţin de mai multe instituţii care nu au politici coordonate coerente în domeniu. Concomitent, modelul educaţional din sănătate are o performanţă redusă, niciuna dintre instituţiile medicale româneşti neaflându-se în primele 500 din lume, în niciunul dintre clasamentele importante existente. Personalul medical spitalicesc din România reprezintă unul dintre cele mai reduse procente comparativ cu media Uniunii Europene şi chiar cu cea a noilor state membre din 2004, integrarea în Uniunea Europeană sporind şansele ca acest aspect să se deterioreze şi mai mult, prin emigrarea în special a medicilor tineri. Această insuficienţă maschează şi alte dezechilibre importante în repartiţia personalului medical, în special a medicilor şi a asistentelor specializate, fiind frecvent întâlnite cazurile când la nivelul unor spitale există un singur medic specialist pe o secţie, care în principiu trebuie să asigure continuitatea îngrijirii pentru toţi bolnavii internaţi, 24 de ore, 7 zile pe săptămână. Una dintre cauzele frecvent invocate pentru această penurie de personal medical este modalitatea de salarizare, neatractivă atât din perspectiva veniturilor obţinute, cât şi datorită faptului că nu stimulează personalul performant. În Raportul Comisiei prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România, intitulat „Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăţeanului“, se arată că analiza densităţii medicilor în ţările din regiunea europeană a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii arată că România se află pe locul 31 din 33 de ţări, cu o densitate de 1,9 medici la 1.000 de locuitori, doar Albania şi Bosnia-Herţegovina înregistrând densităţi mai mici decât ţara noastră. România ocupă ultimele locuri, înregistrând o situaţie la fel de critică şi pentru asistentele medicale (3,89 asistente medicale la 1.000 locuitori), dentişti (cu 0,22 dentişti la 1.000 de locuitori) şi farmacişti (0,06 farmacişti la 1.000 de locuitori). Aceleaşi comentarii se pot face şi pentru moaşe, în toate aceste situaţii România având un număr cu cel puţin o treime mai mic decât media europeană, în condiţii de mortalitate şi morbiditate mult superioare mediei Uniunii Europene, iar la nivelul anumitor specialităţi medicale deficitul de personal este şi mai mare. Trebuie menţionat că această situaţie reprezintă o continuitate a sistemului sanitar din România ultimelor 4 decenii, resursele umane sanitare din România fiind în permanenţă mult reduse faţă de media europeană. Astfel, chiar dacă în anumite domenii după 1990 a avut loc o dezvoltare importantă, spre exemplu numărul absolvenţilor facultăţilor de farmacie crescând de aproape 4 ori în această perioadă, aceste creşteri au avut loc fără existenţa unui program coerent pe termen lung, nereuşind astfel să recupereze deficitele existente deja. În acelaşi timp, în afara numărului redus de personal medical la nivel naţional, există şi importante dezechilibre geografice, prin concentrarea resursei umane în mediul urban în detrimentul celui rural, precum şi prin evitarea regiunilor sărace sau a celor populate cu grupuri specifice şi care sunt cele mai expuse la risc (minorităţi, săraci etc.). Astfel sistemul nu poate răspunde adecvat la nevoile specifice acelor grupuri sau regiuni. În acelaşi raport al Comisiei prezidenţiale se subliniază că, din punctul de vedere al distribuţiei geografice, cele mai defavorizate regiuni sunt Sud şi Sud-Est (773, respectiv 655 locuitori/1 medic). Regiunea de Nord-Est este cel mai slab acoperită cu medici în mediul rural (2.778 locuitori/1 medic). În mediul rural există 98 de localităţi fără medic. Şi pe specialităţi acoperirea judeţelor cu medici este disproporţionată. În mai mult de o treime din judeţele ţării, o treime dintre specialităţi nu sunt acoperite. Printre specialităţile lipsă în unele judeţe se numără şi specialităţi clinice extrem de importante pentru asigurarea accesului la servicii, care se adresează unor patologii frecvente: de exemplu, în chirurgie pediatrică, urologie, cardiologie, endocrinologie. Ca şi la medici, există un dezechilibru geografic şi la nivelul asistenţilor medicali, în judeţe precum Giurgiu, Harghita, Vrancea sau Suceava cu o densitate de sub 3 asistenţi la 1.000 de locuitori, faţă de 4,5 la 1.000 de locuitori (media pe ţară) şi 7 la 1.000 de locuitori (media în Uniunea Europeană). O situaţie asemănătoare se întâlneşte şi la farmacişti şi dentişti, concentrarea făcându-se şi în aceste cazuri în zonele urbane puternic dezvoltate economic şi, cu prioritate, în centrele universitare. Situaţia este pe cale de a se înrăutăţi ca urmare a posibilităţii personalului medical din România de a lucra în ţările Uniunii Europene, fapt ce va duce la o diminuare a personalului în domeniul medical, mai ales în rândul tinerilor şi al celor înalt specializaţi. Este de aşteptat ca structura pe vârste a medicilor de familie şi mobilitatea crescândă a forţei de muncă (odată cu integrarea în Uniunea Europeană) să supună sistemul de sănătate la presiuni considerabile. Ca urmare a acestor aspecte, analiza comparativă a ţărilor din Uniunea Europeană, coroborată cu faptul că România are printre cei mai slabi indicatori ai stării de sănătate - ceea ce ar necesita un număr crescut de personal medical -, conduce la aserţiunea că există un important deficit de personal medical la nivel naţional. Fig. 31. Repartiţia pe judeţe a medicilor şi asistentelor din spitale*) (Antunes, Mordelet, De Groote - „Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitaliceşti în România“) *) Figura 31 este reprodusă în facsimil. Din punctul de vedere al capacităţii personalului sanitar de a răspunde nevoilor de sănătate ale populaţiei, acest lucru depinde primordial de procesul formării personalului medical. Deşi se poate aprecia că, cel puţin formal, programele din România corespund criteriilor Uniunii Europene, cel puţin din punctul de vedere al specialităţilor şi duratei de pregătire, în mod practic există serioase probleme legate de conţinutul acestei formări. În cursul procesului de formare, personalul sanitar - cu precădere medicii - primeşte informaţii sumare despre aspecte cu impact major asupra pacienţilor, precum cele legate de calitatea serviciilor de sănătate sau de implicaţiile economice ale deciziilor medicale. Sistemul actual de învăţământ medical se concentrează primordial pe capacitatea de memorare, reducând capacitatea de dezvoltare a unor deprinderi de analiză critică ce ar putea duce la formarea unor deprinderi de practică medicală bazată pe evidenţe (Evidence Based Medicine). Sistemul de formare actual mai degrabă inhibă lucrul în echipă şi cooperarea interdisciplinară, cu efect direct în gama limitată de servicii oferite pacienţilor şi populaţiei. Începând cu anul 1978 formarea profesională a moaşelor a încetat să existe. Aceasta a fost reluată abia odată cu procesul de aderare la Uniunea Europeană, prin înfiinţarea colegiilor universitare de moaşe. Se poate considera că lipsa moaşelor a contribuit şi ea la mortalitatea maternă şi infantilă încă mare în România. În multe cazuri sistemul de învăţământ ţine cont mai mult de normarea cadrelor didactice şi mai puţin de nevoile de sănătate ale populaţiei. Acest sistem de formare, cuplat cu atributul de autoreglementare profesională, duce în multe circumstanţe la lipsa de responsivitate faţă de nevoile şi cerinţele populaţiei. Un alt factor ce afectează performanţa resurselor umane din sănătate este cel legat de prezenţa unui sistem insuficient de motivare. Acesta se referă atât la veniturile obţinute de personalul medical, cât şi la aspecte precum condiţiile nesatisfăcătoare de muncă şi posibilitatea redusă de promovare profesională pe baza unor criterii obiective. Din punctul de vedere al câştigurilor, la nivel internaţional se consideră că un venit decent mediu al unui medic ar trebui să fie de circa 3 ori câştigul mediu la nivel naţional („Who is paying for health care in Eastern Europe and Central Asia?“ Lewis Maureen, The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, 2000). La nivelul anului 2008 în România acest raport este pentru medicii specialişti de circa 1,5-2 faţă de câştigul mediu salarial pe economie. În acelaşi mod se acceptă ca venitul mediu al asistenţilor să fie de circa 1/3-1/2 din venitul medicului. În cadrul fiecărei profesii există însă diferenţe semnificative, de exemplu la medicii rezidenţi, unde venitul este de regulă cam 1/3 din venitul unui medic specialist, la care se pot adăuga diferite facilităţi nesalariale, specifice statutului de personal aflat în proces de învăţământ. La nivelul lunii iunie 2010, câştigul salarial mediu brut în sectorul de sănătate (tot personalul din sistem este inclus) a fost de doar 1.779 lei, reprezentând doar 91,18% din media naţională a salariului brut (1.951 lei), conform datelor Institutului Naţional de Statistică, cele mai mici venituri înregistrându-se la nivelul personalului nonmedical din sistemul de sănătate. Elementele de planificare se bazau până de curând pe capacitatea de educaţie a instituţiilor de învăţământ şi mai puţin pe nevoile de sănătate la care personalul din sănătate ar trebui să răspundă. Astfel, pentru a da exemplul medicilor, România se confrunta până în anul 2005 cu un paradox: deşi avea un număr mic de medici, specializa doar un procent redus din numărul absolvenţilor facultăţilor de medicină. Începând cu anul 2005, odată cu adoptarea legislaţiei europene conform căreia dreptul de liberă practică medicală este condiţionat de obţinerea titlului de medic specialist, numărul de locuri scoase la concurs pentru intrarea în specialitate acoperă practic integral cifra de absolvenţi ai facultăţilor de medicină. Sintetizând, se poate aprecia că principalele probleme de resurse umane de la nivelul sistemului de sănătate sunt următoarele: • necesitatea unei îmbunătăţiri a coordonării funcţionale între instituţiile cu atribuţii în domeniu (în principal MS şi Ministerul Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului) prin dezvoltarea şi armonizarea capacităţii comune de planificare în domeniul resurselor umane din sănătate; • existenţa unor importante deficite în ceea ce priveşte numărul total al profesioniştilor din sănătate; • existenţa unor dezechilibre în ceea ce priveşte repartiţia teritorială a personalului sanitar necesar, dar şi în ceea ce priveşte repartiţia între diferite profesii şi specializări; • inexistenţa unui sistem adecvat de motivare a personalului din sănătate, fapt ce duce, pe de o parte, la scăderea atractivităţii pentru intrarea în sistem şi, pe de altă parte, la creşterea numărului celor ce părăsesc sistemul; • insuficienţa unor oportunităţi pentru dezvoltarea carierei profesionale, cu existenţa, în unele cazuri, a unor criterii de promovare subiective. G. Plăţile informale, corupţia şi malpraxisul Plăţile informale Plăţile informale sunt omniprezente în sectorul spitalicesc. Ele limitează şi îngreunează accesul la diferite servicii spitaliceşti, această practică acţionând în multe cazuri ca o metodă de raţionalizare de facto a serviciilor medicale oferite. Un studiu al BM („Raport privind plăţile informale în sectorul sanitar din România“, prezentat de LEGICON şi CURS pentru MS, în cadrul unui proiect al BM, 2005) estima că totalul plăţilor informale din România anului 2004 era peste 300 milioane euro şi că reprezintă o mare parte din plăţile totale de numerar (41%). Acestea sunt mai frecvente în cazul serviciilor prestate pacienţilor internaţi şi, într-adevăr, în 2008, conform studiului privind bugetul familial, peste 60% dintre pacienţii internaţi au raportat că au plătit neoficial sume (3% pentru toate tipurile de asistenţă). Principala motivaţie pentru cei care oferă plăţi neoficiale personalului din sectorul sanitar este primirea de îngrijiri adecvate sau prompte (45%); alte motivaţii menţionate sunt tradiţia (21%) sau recunoştinţa (11%). Opinia generală este că majoritatea personalului sanitar dă impresia, mai mult sau mai puţin explicit, că aşteaptă plata unei sume suplimentare pentru prestarea serviciilor medicale. În multe cazuri, această „aşteptare“ este arătată treptat, începând cu vaga sugestie şi ajungând chiar la refuzul de a presta serviciul în cauză. Aceasta poate să fie una dintre explicaţiile pentru care unii pacienţi din secţiile de chirurgie pot rămâne în spital pentru un episod complet de internare, dar fără a fi operaţi. Medicilor care nu practică asemenea metode nu le vine să creadă existenţa acestui fenomen şi neagă cu vehemenţă existenţa lui. Experienţa internaţională arată că, în problema plăţilor informale din sistemul sanitar, creşterea salariilor personalului este doar o condiţie necesară, dar nu şi suficientă, pentru eradicarea sau reducerea semnificativă a fenomenului fiind necesare şi alte măsuri, precum: • impunerea de sancţiuni clare împotriva celor ce acceptă plăţi informale; • introducerea de mecanisme pentru formalizarea unora dintre plăţile neoficiale (cu măsuri de protecţie a accesibilităţii grupurilor defavorizate economic); • stimularea dezvoltării unui sector sanitar privat atât de asigurări medicale private, cât şi de furnizare de servicii sanitare comprehensive; • modificarea sistemelor de plată a serviciilor, care să încurajeze serviciile eficiente şi performanţa profesională. Existenţa neîncrederii la nivelul tuturor palierelor societăţii româneşti, asimetria informaţională majoră dintre bolnav şi prestatorul de servicii medicale, necunoaşterea drepturilor pacientului se dovedesc a fi cauze importante care contribuie la menţinerea acestor practici. Corupţia Un studiu la scară largă al BM din anul 2000 („Studii diagnostice ale corupţiei din România“, BM) a relevat faptul că 47% din totalul familiilor din România cred că toţi sau cea mai mare parte a oficialilor din sectorul sanitar sunt corupţi. Aceeaşi viziune este împărtăşită şi de 41% din numărul oficialilor publici şi de 54% dintre instituţii. Corupţia din sectorul sanitar poate avea multe forme: mită (dare şi luare), furt (însuşirea de bunuri, fonduri publice pentru servicii private, furt la scară largă al fondurilor publice), corupţia birocratică şi politică, dezinformarea în scopul câştigului privat (abuzul din relaţia element principal - agent, frauda secretă, frauda legată de reţete, cereri false de asigurări). Cea mai vizibilă formă de corupţie la nivelul sectorului sanitar sunt plăţile neoficiale sau informale pentru internarea în spital sau cadourile în alte structuri medicale. Aceste plăţi din propriul buzunar sunt o cultură înrădăcinată şi au devenit parte integrantă a sistemului de îngrijiri medicale, care duce mare lipsă de fonduri (mai ales în ceea ce priveşte salariile profesioniştilor din domeniu). Un alt aspect care poate fi încadrat, la limită, în corupţie este generat de stimularea cererii „autoinduse“ de servicii spitaliceşti prestate de aceiaşi medici. Un număr important dintre medicii care profesează în spitale au şi cabinete private, pe lângă locul de muncă din sectorul public. Practic, toate aceste cabinete private au contracte cu CAS, care le dă dreptul de a emite trimiteri pentru tratamente în spital acoperite de CAS. Puţinele cabinete private care nu au contracte cu CAS pot trimite pacienţii înapoi la medicul de familie ca să primească trimiterea pentru internarea în spital. Se generează astfel o cerere nejustificată întotdeauna de servicii spitaliceşti, mult mai costisitoare pentru sistem. În acelaşi timp, astfel de situaţii trebuie analizate din perspectiva unui potenţial conflict de interese între calitatea simultană a unui cadru medical de angajat în sistemul privat şi în cel public, cu atât mai mult cu cât acesta are şi o funcţie de conducere. Sunt cunoscute în acest sens, de exemplu, situaţii în care echipamentele unor secţii de imagistică medicală sunt defecte şi nereparate, în timp ce unitatea privată de imagistică la care lucrează în paralel şeful secţiei publice funcţionează din plin. Mai mult, sunt informaţii că această activitate paralelă a personalului medico-sanitar, atât în instituţiile publice, cât şi în cele private, permite apariţia situaţiilor în care un serviciu este plătit încă o dată de către pacient, la cabinetul privat, deşi el este efectuat în spital. Potenţial ridicat de apariţie a practicilor de corupţie există şi în domeniul contractării sau achiziţiilor. Se cunoaşte că societăţile farmaceutice au bugete mari de marketing şi că spitalele, mai ales liderii de opinie (şefii de departamente, profesorii de specialitate etc.), devin „ţinte“ în vederea creşterii vânzărilor. Un studiu recent al BM privind sectorul farmaceutic a arătat că mita este un fenomen obişnuit al acestui sector (BM, 2007, Andreas Seiter - „Romania: Pharmaceutical Sector Analysis“). Această practică are un efect negativ asupra eficienţei spitalului, deoarece medicamentele nu sunt achiziţionate în cadrul unei liste de medicamente şi pe baza eficienţei lor clinice, ci pe baza consideraţiilor (sau convingerii) personale. Tipuri similare de practici pot şi par să afecteze majoritatea achiziţiilor din sectorul spitalicesc, incluzând, pe lângă medicamente, şi materialele sanitare, reactivii şi consumabilele de laborator, alimentele, lucrările de modernizare sau de întreţinere, diferitele prestări de servicii (întreţinerea echipamentelor, curăţenia, paza etc.). Obligarea spitalelor, ca instituţii publice, de a realiza aceste achiziţii în principal prin sistemul electronic de licitaţii nu a eradicat aceste practici, ci lea conferit noi valenţe, mai elaborate: mass-media citează cazuri de specificaţii tehnice elaborate de către comisiile tehnice de licitaţii „cu dedicaţie“ pentru anumite firme, realizarea de achiziţii directe de la anumiţi furnizori sub pretextul unor situaţii de aşa-zisă urgenţă, descalificarea pe criterii subiective a ofertanţilor cu oferte mici în favoarea celor „agreaţi“, cu preţuri mai mari etc. Malpraxisul medical Modul în care acest domeniu al malpraxisului este reglementat poate avea consecinţe directe, pozitive sau negative, asupra resurselor umane din sănătate, în special asupra medicilor. Situaţia din România a dus practic la un singur câştigător în acest domeniu - companiile de asigurări - şi la 2 perdanţi: personalul medical şi, mai ales, pacienţii. Actuala legislaţie a dus la situaţia în care despăgubirile de malpraxis sunt extrem de anevoioase şi rare, pacienţii fiind supuşi la eforturi uriaşe, de timp şi bani, concomitent cu implicarea în acelaşi procedeu şi a personalului medical care a plătit asigurarea de malpraxis, tocmai pentru a fi scutit de asemenea experienţe. Un pas înainte în acest domeniu a fost realizat prin adoptarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.016/2010 privind completarea Regulamentului de organizare şi funcţionare a comisiei de monitorizare şi competenţă profesională pentru malpraxis, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 1.343/2006, implementând suplimentar un sistem centralizat de raportare lunară obligatorie a cazurilor de malpraxis şi a modului de soluţionare a acestora, pe baza unui formular standardizat. O abordare eficientă şi în acord cu practica modernă în acest domeniu ar presupune schimbarea modelului din România care percepe eroarea medicală ca faptă penală, concomitent cu realizarea unor reglementări care să ducă la utilizarea asigurării de malpraxis pentru scopul său, i.e. despăgubirea rapidă a pacienţilor ce au avut de suferit. H. Asigurarea calităţii Asigurarea calităţii se află într-un stadiu incipient de evoluţie în sistemul spitalicesc, ca de altfel în întreg sistemul de sănătate din România. Normele şi standardele de calitate sunt în faze incipiente de dezvoltare, dar chiar şi aşa respectarea normelor şi condiţiilor minime nu este pusă în aplicare. Laboratoarele sunt o excepţie de la această regulă: controlul de calitate este asigurat prin certificate ISO 9001/2008, precum şi prin standarde specifice care începând cu anul 2010 au devenit criterii obligatorii pentru intrarea în relaţie contractuală cu casele de asigurări sociale de sănătate. Protocoalele clinice terapeutice, instrumente de susţinere a calităţii absolut necesare, sunt în curs de elaborare; în anii 2009 şi 2010 au fost aprobate 21 de ordine ale ministrului sănătăţii care cuprind un număr de 206 ghiduri de practică medicală, iar activitatea de elaborare a acestora de către comisiile de specialitate ale MS va continua într-un ritm accelerat. Experienţa altor state a dovedit că stimularea procedurilor de creştere a calităţii serviciilor medicale este posibilă prin măsuri complexe şi bine gândite. În acest sens, în raportul „România - mecanisme de plată a furnizorilor - aspecte şi opţiuni pentru reformă“, redactat în septembrie 2009 de Robert Dredge, consultant al BM, se arată: „Pentru a încuraja atât calitatea, cât şi potenţialele câştiguri economice, câteva state au dezvoltat alţi indicatori încorporaţi în sistemul de plată DRG. Pentru a descuraja externarea prematură a pacienţilor, câteva state au introdus un proces în care furnizorul este responsabil pentru costurile generate de reinternarea pacientului în aceeaşi stare într-un interval de timp prestabilit de la externare. Drept urmare, plătitorul nu plăteşte de două ori. În S.U.A. au fost stabilite proceduri mai complexe de îmbunătăţire a calităţii, care sunt implementate în prezent şi în state precum Anglia. Printre acestea se numără modelul Premier care conţine în jur de 32 de indicatori de calitate care pot fi cumulaţi şi cuantificaţi astfel încât să se obţină plăţi suplimentare în cazul realizării unui anumit punctaj. Rolul preţurilor de bază ale DRG se reduce la finanţarea elementului calitativ. Astfel toate spitalele sunt imediat stimulate să reacţioneze la aceste măsuri care vizează calitatea.“ Un alt aspect criticat de experţii BM este cel legat de neclarităţile în înţelegerea şi în definirea procedurilor de evaluare a calităţii în România: „Distincţia dintre autorizare şi acreditare nu este clară în România şi niciuna dintre proceduri nu este implementată adecvat. Deşi există o procedură de autorizare pentru spitale, multe spitale nu îndeplinesc standardele impuse, dar continuă să funcţioneze în baza unei licenţe temporare, pe termen nedefinit. Conform experienţei internaţionale, procesul de autorizare trebuie să stabilească standarde şi să prevadă resursele minime necesare pentru derularea unei activităţi date, permiţând astfel clasificarea spitalelor conform nivelurilor de asistenţă asigurată. În Legea pentru reforma în domeniul sănătăţii se sugerează faptul că alocarea nivelurilor de asistenţă este o componentă intrinsecă a acreditării“, subliniază raportul „România - asistenţă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitaliceşti“, redactat de J. Pikani, D.I. Sava în august 2009. În ceea ce priveşte acreditarea spitalelor, în anul 2009 a început să funcţioneze Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor, care cuprinde reprezentanţi ai Preşedinţiei, ai Guvernului, ai Academiei Române, ai Colegiului Medicilor din România, ai Ordinului Asistenţilor Medicali din România. În general acreditarea se referă mai ales la standarde uniforme privind calitatea pe care spitalele ar trebui să se străduiască să le îndeplinească - cumva independent de nivelul de asistenţă pe care îl acordă - şi la procese interne şi externe implementate pentru a se asigura că se verifică în mod curent măsurarea performanţelor în comparaţie cu standardele menţionate şi îmbunătăţirea acestora. Metodologiile şi legislaţia secundară referitoare la acreditare au fost de-abia recent finalizate. Astfel, MS, la propunerea Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor, a aprobat procedurile, standardele şi metodologia de acreditare a spitalelor prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 972/2010. Tot în luna iunie 2010, Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010 a introdus prevederi imperative referitoare la termenul în care spitalele trebuie să solicite acreditarea. Astfel, în acest act normativ se prevede că, dacă în termen de un an de la aprobarea procedurilor, standardelor şi metodologiei de acreditare spitalele nu solicită acreditarea în condiţiile legii, acestea pierd dreptul de a mai fi finanţate din fonduri publice. De asemenea, dacă spitalele acreditate nu solicită reacreditarea, în condiţiile legii, cu cel puţin 6 luni înainte de încetarea valabilităţii acreditării, acestea pierd dreptul de a mai fi finanţate din fonduri publice. Se apreciază că procesul de acreditare propriu-zis al spitalelor va demara în cursul anului 2011, după simularea procesului de evaluare la nivelul a 4 spitale-pilot, şi va constitui unul dintre elementele de bază pentru creşterea calităţii serviciilor de sănătate acordate asiguraţilor. 3. Priorităţi, politici şi cadru juridic existente Prin Programul naţional de dezvoltare (PND) pe perioada 2007-2013 România şi-a definit priorităţile şi direcţiile de dezvoltare pe termen mediu. Strategia PND 2007-2013 este structurată pe 6 priorităţi naţionale de dezvoltare, respectiv: ▪ creşterea competitivităţii economice şi dezvoltarea economiei bazate pe cunoaştere; ▪ dezvoltarea şi modernizarea infrastructurii de transport; ▪ protejarea şi îmbunătăţirea calităţii mediului; ▪ dezvoltarea resurselor umane, promovarea ocupării şi a incluziunii sociale şi întărirea capacităţii administrative; ▪ dezvoltarea economiei rurale şi creşterea productivităţii în sectorul agricol; ▪ diminuarea disparităţilor de dezvoltare între regiunile ţării. În interiorul acestor priorităţi sunt abordate numeroase domenii/sectoare de intervenţie specifice, între care sănătatea ocupă un loc important, prin: – creşterea accesibilităţii populaţiei la serviciile de sănătate; – îmbunătăţirea calităţii şi siguranţei actului medical; – transparenţa decizională în scopul creşterii eficienţei în utilizarea resurselor alocate şi în eliminarea pagubelor şi a actelor de corupţie; – dezvoltarea şi modernizarea infrastructurii sistemului de sănătate; – asigurarea resurselor umane profesionalizate; – armonizarea legislativă şi administrativă cu sistemele de sănătate din statele Uniunii Europene.Aceste obiective se suprapun cu prevederile Programului de guvernare. De asemenea, prin Hotărârea Guvernului nr. 1.088/2004 pentru aprobarea Strategiei naţionale privind serviciile de sănătate sunt stabilite următoarele obiective strategice: 1. Crearea unui sector al serviciilor spitaliceşti performant, care să furnizeze îngrijiri mai eficiente şi mai eficace, cum ar fi îngrijirile ambulatorii integrate cu cele spitaliceşti, spitalizarea de zi, spitalizarea de o zi, precum şi îmbunătăţirea serviciilor de diagnostic şi tratament 2. Extinderea serviciilor de asistenţă primară, în special a îngrijirilor la domiciliu, eliberării medicamentelor în regim ambulatoriu, crearea unor centre de sănătate multifuncţionale atât în mediul urban, cât şi în cel rural şi integrarea asistenţei primare cu serviciile ambulatorii de specialitate şi serviciile spitaliceşti, în conformitate cu programele naţionale de sănătate 3. Asigurarea unei finanţări adecvate şi sustenabile, în vederea stimulării performanţei spitalelor, în concordanţă cu politicile sanitare şi cu ţinta de planificare naţională pe termen lung a numărului de paturi de spital, care să conţină elemente stimulative pentru furnizarea eficientă a serviciilor spitaliceşti 4. Închiderea, transformarea sau restructurarea unităţilor spitaliceşti care nu sunt necesare sau care sunt subutilizate, în vederea reducerii pierderilor financiare, şi utilizarea resurselor economisite pentru dezvoltarea noilor priorităţi în sistemul de sănătate, bazate pe reducerea numărului internărilor şi a duratei medii de spitalizare, concomitent cu creşterea ratei de ocupare a paturilor şi îmbunătăţirea rezultatelor activităţii 5. Îmbunătăţirea sistemelor de conducere şi management operaţional şi furnizarea unei capacităţi adecvate de a conduce şi monitoriza reformele strategice în sistemul de sănătate 6. Revizuirea cadrului de reglementare de la nivel central pentru a permite implementarea rapidă a reformei în sistemul de sănătate şi descentralizarea ulterioară a managementului operaţional şi financiar, în vederea găsirii celor mai bune soluţii pentru acoperirea nevoilor locale, inclusiv servicii pentru populaţia defavorizată sau vulnerabilă 7. Dezvoltarea unui sistem modern de acreditare a serviciilor de sănătate şi a unor sisteme adecvate de monitorizare a managementului calităţii 8. Creşterea participării sectorului privat în finanţarea serviciilor de sănătate prin îmbunătăţirea reglementării sistemului privat de asigurări de sănătate în urma aprobării Legii asigurărilor private de sănătate, care să permită competiţia pentru fonduri suplimentare a furnizorilor de servicii medicale publici sau privaţi, altele decât cele colectate prin contribuţia obligatorie la Fondul naţional unic de asigurări de sănătate 9. Transferul îngrijirilor furnizate în spitale pentru cazurile sociale şi pentru vârstnici către unităţi/organizaţii ale autorităţilor locale şi/sau către unităţi private, astfel încât spitalele să se poată concentra pe furnizarea îngrijirilor de tip acut Cadrul legislativ referitor la descentralizarea unor competenţe ale MS este reprezentat de următoarele acte normative: Legi: ▪ Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare; ▪ Legea-cadru a descentralizării nr. 195/2006; ▪ Legea administraţiei publice locale nr. 215/2001, republicată, cu modificările şi completările ulterioare; ▪ Legea nr. 273/2006 privind finanţele publice locale, cu modificările şi completările ulterioare. Ordonanţe de urgenţă/Ordonanţe ale Guvernului ▪ Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010 pentru modificarea şi completarea unor acte normative din domeniul sănătăţii în vederea descentralizării; ▪ Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 162/2008 privind transferul ansamblului de atribuţii şi competenţe exercitate de Ministerul Sănătăţii către autorităţile administraţiei publice locale, cu modificările şi completările ulterioare; ▪ Ordonanţa Guvernului nr. 70/2002 privind administrarea unităţilor sanitare publice de interes judeţean şi local, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 99/2004, cu modificările şi completările ulterioare. Hotărâri ale Guvernului: ▪ Hotărârea Guvernului nr. 529/2010 pentru aprobarea menţinerii managementului asistenţei medicale la autorităţile administraţiei publice locale care au desfăşurat faze-pilot, precum şi a Listei unităţilor sanitare publice cu paturi pentru care se menţine managementul asistenţei medicale la autorităţile administraţiei publice locale şi la Primăria Municipiului Bucureşti şi a Listei unităţilor sanitare publice cu paturi pentru care se transferă managementul asistenţei medicale către autorităţile administraţiei publice locale şi către Primăria Municipiului Bucureşti, cu modificările ulterioare; ▪ Hotărârea Guvernului nr. 562/2009 pentru aprobarea Strategiei de descentralizare în sistemul de sănătate; ▪ Hotărârea Guvernului nr. 56/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 162/2008 privind transferul ansamblului de atribuţii şi competenţe exercitate de Ministerul Sănătăţii către autorităţile administraţiei publice locale, cu modificările ulterioare; ▪ Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare; ▪ Hotărârea Guvernului nr. 139/2008 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Legii-cadru a descentralizării nr. 195/2006; ▪ Hotărârea Guvernului nr. 866/2002 privind trecerea unor imobile din domeniul privat al statului şi din administrarea Ministerului Sănătăţii în domeniul public al municipiilor, oraşelor şi comunelor şi în administrarea consiliilor locale respective, cu modificările ulterioare; ▪ Hotărârea Guvernului nr. 867/2002 privind trecerea unor imobile din domeniul privat al statului şi din administrarea Ministerului Sănătăţii în domeniul public al judeţelor şi în administrarea consiliilor judeţene respective, cu modificările şi completările ulterioare; ▪ Hotărârea Guvernului nr. 1.096/2002 privind trecerea imobilelor în care îşi desfăşoară activitatea unele unităţi sanitare de interes local din domeniul privat al statului şi din administrarea Ministerului Sănătăţii în domeniul public al municipiului Bucureşti şi în administrarea consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti; ▪ Hotărârea Guvernului nr. 1.106/2002 pentru declararea unor unităţi sanitare de interes public naţional, aflate în domeniul public al statului şi în administrarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările ulterioare. 4. Definirea problemei În urma analizelor efectuate de către specialiştii din cadrul MS, a consultării reprezentanţilor diferitelor instituţii implicate şi a studierii raportului „România - asistenţă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitaliceşti“, au fost identificate următoarele seturi de probleme: – centralizarea instituţională excesivă şi lipsa autonomiei manageriale reale a spitalelor care reduc capacitatea acestora de a răspunde activ şi rapid la condiţiile sociale şi de piaţă în continuă schimbare; – lipsa unui plan naţional şi a unor planuri regionale pe termen lung referitoare la serviciile medicale în general, inclusiv a celor spitaliceşti; – un sistem de finanţare a activităţii spitaliceşti care nu stimulează utilizarea cu eficienţă a fondurilor alocate şi nici creşterea calităţii serviciilor medicale; – instabilitatea cadrului legislativ şi multiplele schimbări de direcţie în ceea ce priveşte structura şi rolul sistemului sanitar; – lipsa de criterii clare pentru aprecierea performanţei şi lipsa unei politici coerente de personal pe termen mediu şi lung;5. Principii generale Prin punerea în aplicare a Strategiei naţionale de raţionalizare a spitalelor se urmăreşte asigurarea respectării principiilor echităţii, calităţii, responsabilităţii şi centrării pe pacienţi/cetăţeni în sistemul serviciilor de sănătate, aşa cum au fost descrise în Raportul comisiei prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România, intitulat „Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăţeanului“ şi redactat sub coordonarea prof. dr. Cristian Vlădescu. Toate aceste principii au fost, în diferite grade, asumate şi acceptate de către toate guvernările post 1990, ele fiind în acelaşi timp în concordanţă cu toate acordurile şi documentele internaţionale la care România este parte semnatară. A. Echitatea Echitatea presupune corectarea inegalităţilor din sănătate astfel încât oamenii să fie trataţi corect, în funcţie de nevoi. Cetăţenii care fac parte din grupurile cu nivel socio-economic mai scăzut suferă o povară disproporţională a îmbolnăvirilor. Principiul echităţii recunoaşte că factorii sociali, de mediu şi cei economici, inclusiv lipsurile, educaţia, condiţiile de trai şi nutriţia afectează atât starea de sănătate a individului, cât şi abilitatea acestuia de a accesa serviciile. Accesul la îngrijiri de sănătate trebuie să fie astfel construit încât sistemul să răspundă la nevoile oamenilor mai curând decât să asigure doar simplul acces în funcţie de localizarea geografică, apartenenţa culturală sau abilitatea de a plăti. Asigurarea accesului echitabil la informaţii privind serviciile medicale şi la modalităţile prin care le pot efectiv obţine va conduce în final la îmbunătăţirea stării de sănătate a cetăţenilor. Echitatea va trebui să stea în centrul dezvoltării tuturor politicilor publice pentru a reduce diferenţele în starea de sănătate, diferenţe care se regăsesc de-a lungul întregului spectru social al României. B. Centrarea sistemului pe cetăţean Un sistem de sănătate centrat pe cetăţean trebuie să fie un sistem cu structuri dinamice şi integrate care se vor putea adapta diverselor şi schimbătoarelor nevoi de sănătate ale societăţii în general şi ale indivizilor în particular. Modul în care serviciile de sănătate sunt furnizate în cadrul sistemului trebuie personalizat. Acest lucru înseamnă că: ▪ serviciile trebuie organizate, localizate şi accesate în aşa fel încât să se ţină cont de nevoile şi preferinţele comunităţilor pe care le deservesc; ▪ sistemele sociale şi de sănătate trebuie să fie capabile să asimileze diferenţele preferinţelor pacienţilor şi să încurajeze procesul de luare în comun a deciziilor; ▪ consumatorului să i se dea un control mai mare, dar şi o responsabilitate mai mare pentru propria sănătate; ▪ consumatorii trebuie să aibă acces la informaţii de mare calitate în ceea ce priveşte sănătatea pentru a beneficia total de sistemul social şi de sănătate şi pentru a putea participa la deciziile legate de propria lor sănătate. Informaţiile de calitate disponibile stimulează alegerea informată şi sporesc şansele de menţinere sau de recăpătare a stării de sănătate; ▪ o implicare sporită a consumatorului ca partener în planificare şi evaluare reprezintă o componentă importantă în promovarea transparenţei şi responsabilizării în sistemul de sănătate. C. Calitatea Conceptul de calitate în serviciile de sănătate presupune stabilirea de standarde bazate pe dovezi în parteneriat cu consumatorii şi care sunt validate extern, în paralel cu recunoaşterea şi acceptarea îmbunătăţirii continue, fiind ca o valoare a sistemului de sănătate. Îmbunătăţirea calităţii în sistemul de sănătate necesită implementarea ghidurilor internaţional recunoscute bazate pe evidenţe, educaţie continuă şi angajamentul instituţiilor medicale şi al profesiilor medicale în acest demers. Garantarea calităţii presupune ca deficienţele sistemului să fie identificate, corectate şi progresul în acest domeniu să fie monitorizat. Nu este suficientă doar stabilirea şi atingerea standardelor. Doar dezvoltarea unei culturi a calităţii în tot sistemul de sănătate poate asigura furnizarea unor servicii omogene, de înaltă calitate şi integrate atât la nivel local, regional, cât şi naţional. Acest lucru implică o abordare interdisciplinară şi o evaluare continuă a sistemului folosind tehnici precum auditurile clinice. De asemenea, calitatea înseamnă că sistemul informaţional trebuie să aibă capacitatea de a asigura feedback profesioniştilor, precum şi consumatorilor în ceea ce priveşte calitatea serviciului prestat şi primit. Calitatea este unul dintre principiile de bază care stau la fundamentul strategiei de sănătate. D. Responsabilizarea Responsabilizarea include responsabilităţi financiare, organizaţionale şi profesionale. Responsabilizarea este cu atât mai eficientă cu cât se realizează mai aproape de locul în care oamenii beneficiază sau nu de deciziile luate. De aceea, un corolar al responsabilităţii este descentralizarea organizaţională şi decizională ori de câte ori este posibil. Modele de planificare şi evaluare mai bune trebuie să demonstreze că resursele existente sunt utilizate în mod cât mai eficient posibil. Întărirea şi clarificarea responsabilităţilor, precum şi mecanismele de măsurare vor necesita acţiuni pe mai multe fronturi. Ghidurile bazate pe dovezi, standarde profesionale mai înalte, cerinţe tot mai mari ale organizaţiilor din sistemul de sănătate, precum şi aşteptările şi drepturile pacienţilor sunt doar câteva din cerinţele la care profesioniştii din domeniul sanitar ar trebui să răspundă într-un sistem de sănătate modern, acesta fiind un alt aspect al responsabilizării care trebuie sprijinit şi întărit. 6. Obiectivele strategiei Procesul de cristalizare a obiectivelor prezentei strategii a început încă de la sfârşitul anului 2009, pornind de la rapoartele experţilor BM şi dezvoltată pe baza unor consultări, colaborări şi dezbateri intense şi repetate, în care au fost implicaţi atât specialiştii din MS, cât şi din Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, CNAS şi de la Catedra de sănătate publică a Universităţii de Medicină şi Farmacie Bucureşti. În contextul în care obiectivele şi măsurile propuse au fost rapid însuşite de conducerea MS, unele dintre ele au început deja să fie puse în practică şi chiar finalizate în cursul anului 2010, deci înainte de intrarea prezentei strategii în dezbaterea publică propriu-zisă. Acesta este cazul obiectivelor specifice privitoare la reorganizarea şi eficientizarea spitalelor, precum şi la descentralizarea managementului spitalelor. Într-o fază ulterioară şi-au adus o contribuţie lucidă, obiectivă şi critică şi experţii BM, care au analizat textul propus în lumina experienţelor internaţionale în domeniul reformelor sistemelor de sănătate şi au înaintat observaţii şi comentarii care au permis cizelarea şi nuanţarea unor aspecte importante ale strategiei. Astfel, în recenzia „Strategia naţională privind raţionalizarea spitalelor, Comentarii provizorii ale Echipei Băncii Mondiale“, redactată sub coordonarea expertului Antonio Duran, se menţionează: „Pentru elaborarea acestui document s-au depus eforturi considerabile şi s-a acordat atenţie deosebită, ceea ce reprezintă o îmbunătăţire a proiectului de strategie din noiembrie 2009. Diagnosticul este obiectiv şi detaliat, iar strategia nu se limitează la aspectele «arhitecturale», limitate, ale planificării spitaliceşti, ci abordează problema finanţării, guvernanţei şi asigurării calităţii etc. Abordează, de asemenea, şi raţionalizarea spitalelor în contextul larg al reformelor care trebuie impuse pentru a îmbunătăţi eficienţa şi echitatea accesului la sistemul de sănătate. De fapt, această strategie se extinde peste sectorul spitalicesc şi poate fi considerată aproape o strategie provizorie a sistemului de sănătate.[...] Fără a pierde din vedere faptul că reformele ce trebuie aplicate pentru a îmbunătăţi echitatea, eficienţa şi calitatea sectorului spitalicesc sunt multidimensionale, ar fi utilă concentrarea prezentului document pe reforma spitalelor. Un scurt document strategic ar putea fi întocmit în paralel prin care să se reflecte priorităţile-cheie ale guvernului prezentate în acest document (şi coordonarea acestora cu strategia privind spitalele).“ Pe baza observaţiilor de mai sus, obiectivele generale şi specifice ale Strategiei naţionale de raţionalizare a spitalelor au fost regrupate în două mari capitole: Raţionalizarea spitalelor şi Priorităţi strategice complementare, astfel: I. Raţionalizarea spitalelor: 1. Obiectivul general: „Crearea unui sector al serviciilor spitaliceşti performant prin reorganizarea, descentralizarea şi informatizarea spitalelor“ Obiective specifice: 1.1. Reorganizarea şi eficientizarea spitalelor 1.2. Descentralizarea spitalelor şi a managementului acestora 1.3. Adoptarea unui sistem clar de clasificare, elaborarea Planului naţional general privind spitalele şi acreditarea spitalelor în funcţie de clasificare 1.4. Informatizarea sistemului 2. Obiectivul general: „Asigurarea unei finanţări sustenabile şi eficient utilizate prin remodelarea finanţării spitalelor“ Obiectiv specific: 2.1. Modificarea finanţării spitalelor prin sistemul asigurărilor de sănătate II. Priorităţi strategice complementare: 3. Obiectivul general: „Remodelarea cererii de servicii medicale“ Obiective specifice: 3.1. Raţionalizarea cererii de servicii spitaliceşti 3.2. Dezvoltarea şi îmbunătăţirea calitativă a asistenţei medicale primare şi ambulatorii 4. Obiectivul general: „Eficientizarea organizatorică şi funcţională a sistemului de asigurări de sănătate“ Obiectiv specific: 4.1. Atragerea finanţărilor private în asigurările de sănătate 5. Obiectivul general: „Elaborarea şi implementarea unei strategii coordonate de resurse umane în domeniul medical“ Obiectiv specific: 5.1. Introducerea planificării moderne a resurselor umane din domeniul sanitar şi a practicilor moderne de management al resurselor umane 7. Activităţi operaţionale I. Raţionalizarea spitalelor 1. Obiectivul general „Crearea unui sector al serviciilor spitaliceşti performant prin reorganizarea, descentralizarea şi informatizarea spitalelor“ 1.1. Activităţi operaţionale aferente obiectivului specific „Reorganizarea şi eficientizarea spitalelor“: 1.1.1. Reducerea capacităţii excedentare de internare Conform rapoartelor prezentate de către experţii BM, rata de internare era ridicată - 215,13/1000 de locuitori, precum şi numărul de paturi - 6,4/1000 de locuitori, comparativ cu o medie a ţărilor din Uniunea Europeană de circa 5,86/1000 de locuitori. Câteva studii sugerează că aproximativ 40% din cazurile internate ar fi putut fi tratate în asistenţă de zi sau ambulatoriu. Rata intervenţiilor chirurgicale este deosebit de ridicată, iar costul medicamentelor şi produselor farmaceutice rămâne ridicat şi creşte în fiecare an. Rămân şi problemele privind echitatea accesului la servicii medicale pentru persoanele care locuiesc în zonele rurale izolate. Abordarea acestor obstacole va necesita o strategie multidirecţională, care include raţionalizarea infrastructurii spitaliceşti şi măsuri pentru consolidarea sistemului de asistenţă ambulatorie. În acest sens, un rol fundamental în această strategie revine reorganizării spitalelor, realizate în paralel cu descentralizarea acestora, pe baza criteriilor de eficienţă, cu menţinerea accesibilităţii serviciilor spitaliceşti. Prin ordin al ministrului sănătăţii, încă din luna februarie 2010 a fost dispusă demararea unei ample analize a activităţii şi a structurii spitalelor româneşti, scop în care 3 comisii conduse de secretarii de stat şi de subsecretarul de stat s-au deplasat în teritoriu şi au realizat o evaluare complexă a sistemului spitalicesc. În cursul evaluării şi al analizelor efectuate ulterior au avut loc consultări extinse cu conducerile unităţilor sanitare, ale direcţiilor de sănătate publică şi cu reprezentanţii administraţiilor locale. Toate propunerile înaintate au avut la bază evaluarea comparativă a indicatorilor de activitate de la nivelul fiecărei secţii din spitalele respective şi au respectat principiul potrivit căruia aceste modificări nu trebuie să afecteze calitatea asistenţei medicale acordate pacienţilor. Pe baza rapoartelor celor 3 comisii s-au luat măsurile necesare pentru micşorarea capacităţii excedentare de internare a spitalelor din România, prin reducerea unui număr de aproximativ 9.200 de paturi la nivel naţional. Această măsură nu afectează acordarea de asistenţă medicală către pacienţi deoarece ea vizează, cu prioritate, reducerea numărului de paturi fie din secţiile la care valorile indicatorilor permit o menţinere a numărului de servicii medicale chiar şi după reducerea propusă, fie din secţiile care pot furniza serviciile medicale şi în regim ambulatoriu, ca de exemplu secţiile de dermatologie, oftalmologie, boli interne, diabet etc. Aceste măsuri au fost deja implementate înainte de descentralizarea spitalelor, astfel încât autorităţile locale să preia nişte unităţi sanitare restructurate, mai eficiente. În conformitate cu art. 169 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, MS a elaborat şi va implementa Planul naţional de paturi, astfel încât România să se apropie de media europeană, prin reducerea numărului de paturi aprobate pentru contractare cu casele de asigurări de sănătate, atât pentru segmentul spitalelor publice, cât şi private, la 125.639 de paturi în anul 2012. 1.1.2. Reducerea cheltuielilor de personal în structurile spitaliceşti În pofida faptului că în România se resimte din ce în ce mai acut o criză a personalului medical de specialitate, atât cu studii superioare, cât şi cu studii medii, din datele existente la MS, cheltuielile cu salariile reprezintă 76% din totalul cheltuielilor spitalelor. Analizele efectuate au arătat că principala cauză este determinată de numărul exagerat, în foarte multe cazuri, al personalului de conducere, administrativ, tehnic, necalificat etc. În aceste condiţii, MS a luat deja măsuri pentru reducerea acestor cheltuieli ridicate, cu atât mai mult cu cât criza economico-financiară a determinat Guvernul să impună reduceri semnificative ale cheltuielilor bugetare. Astfel, încă din luna martie 2010, MS a decis reducerea numărului de funcţii de conducere la nivelul spitalelor, prin scăderea numărului membrilor comitetului director al spitalelor şi renunţarea la unele categorii de funcţii de directori. O primă măsură în acest sens a fost luată chiar la acel moment, prin încetarea numirilor în astfel de funcţii pentru directorii care erau interimari, care, coroborată cu neîncadrarea pe posturile vacante şi cu neprelungirea contractelor care au expirat, au reprezentat, în luna martie, o reducere totală de 183 de posturi de directori, dintre care 134 de posturi de directori administrativi, 37 de directori de resurse umane şi 12 alte funcţii de directori. Această primă măsură, care a putut să fie adoptată imediat pentru funcţiile de directori care erau ocupate cu delegaţie sau vacante, a fost continuată prin modificarea cadrului legislativ care să permită extinderea acestei prevederi la nivelul întregului sistem spitalicesc. Astfel, Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010, prin care se modifică prevederile Legii nr. 95/1996, cu modificările şi completările ulterioare, prevede că numărul membrilor comitetului director este de maximum 3 (inclusiv managerul) pentru spitalele cu mai puţin de 400 de paturi şi de maximum 4 pentru spitalele cu peste 400 de paturi. Aceasta creează posibilitatea ca, pe măsura aplicării acestor prevederi, numărul funcţiilor de conducere la nivelul spitalelor să se reducă, în continuare, ajungându-se în final la o cifră totală de peste 500 de posturi de conducere reduse. Abordarea reducerilor pentru alte categorii de personal la nivelul spitalelor se va realiza pe baza concluziilor amplei acţiuni de evaluare realizate în lunile februarie şi martie 2010 în vederea eficientizării şi descentralizării unităţilor sanitare cu paturi. Pe baza acestor analize, la nivelul MS s-a elaborat un nou proiect pentru normativul de personal, care să adapteze structurile lor funcţionale la noile condiţii create de recent adoptatele măsuri privind descentralizarea în sănătate. Prin acest act normativ se permite păstrarea numărului personalului implicat direct în asistenţa medicală, care oricum este deficitar la nivel naţional, în condiţiile recentelor măsuri de redimensionare a capacităţii de internare a spitalelor prin care numărul de paturi la nivel naţional s-a redus cu circa 9.200. Pe de altă parte noul normativ va permite o reducere semnificativă a personalului TESA şi a muncitorilor angajaţi în spitale, astfel încât să fie posibilă încadrarea acestor unităţi sanitare în prevederile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010 conform cărora proporţia cheltuielilor cu salariile din totalul cheltuielilor spitalelor nu trebuie să depăşească 70%. MS, împreună cu CNAS şi autorităţile administraţiei locale vor face o analiză a situaţiilor financiare ale unităţilor sanitare pentru evitarea situaţiilor în care procentul foarte ridicat al cheltuielilor de personal să fie generat în realitate de nefinanţarea corespunzătoare a unităţii respective din punctul de vedere al cheltuielilor de capital şi pentru bunuri şi servicii. Estimările arată că această reducere a cheltuielilor de personal va atrage o reducere a numărului de persoane angajate în sectorul spitalicesc cu aproximativ 5.000. De asemenea, această scădere a cheltuielilor de personal va permite, în anul 2011, creşterea cheltuielilor pentru medicamentele şi materialele sanitare din bugetul total al spitalelor cu circa 33% (de la 1.904.870 mii lei la 2.542.321 mii lei, calculate pe baza bugetelor din 2009 ale spitalelor, presupunând că acestea rămân nemodificate) şi o îmbunătăţire, în acest fel, a calităţii asistenţei medicale acordate populaţiei. 1.1.3. Reorganizarea reţelei spitaliceşti În urma analizei activităţii şi structurii spitalelor vor fi stabilite măsuri de reorganizare a unităţilor sanitare cu paturi care nu pot asigura continuitatea asistenţei medicale sau a căror activitate este redundantă sau ineficientă. Astfel, unităţile sanitare cu paturi vor fi propuse pentru reorganizare (de exemplu, în ambulatorii de specialitate sau centre de permanenţă) şi comasare prin fuziune cu un alt spital în vederea creşterii eficienţei, cu stabilirea spitalului învecinat care va prelua sarcina deservirii populaţiei din zonă. Această activitate se va derula în parteneriat cu autorităţile administraţiei locale. MS şi CNAS vor susţine prin mecanisme decizionale aceste reorganizări, iar contractele cu casele de asigurări de sănătate ale spitalelor care preiau atribuţiile unui alt serviciu reorganizat vor fi suplimentate corespunzător. O altă modalitate de reorganizare va fi reprezentată de desfiinţarea unor unităţi sanitare şi transformarea în cămine pentru persoane vârstnice. Împreună cu Ministerul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale va fi implementat un program guvernamental - Programul de interes naţional „Dezvoltarea reţelei de cămine pentru persoane vârstnice“, pentru asigurarea necesarului financiar de funcţionare a căminelor pentru persoane vârstnice rezultate prin reprofilarea unor unităţi sanitare cu paturi. În ceea ce priveşte cheltuielile pentru investiţii necesare reprofilării, acestea vor fi evaluate pentru fiecare caz în parte de către specialiştii autorităţilor publice locale şi Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale, existând posibilitatea accesării de fonduri europene structurale pentru acest scop. Unităţile sanitare care vor fi incluse în Programul de interes naţional „Dezvoltarea reţelei de cămine pentru persoane vârstnice“ vor fi finanţate de către Ministerul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale. Totodată, prin transferul asistenţei pentru cazurile sociale şi pentru cele care implică persoane vârstnice către unităţi de îngrijire sau medico-sociale se vor elibera paturile de spital care sunt în prezent ocupate de aceste tipuri de pacienţi, nu doar în spitalele de boli cronice, dar şi în cele de boli acute, din cauza lipsei alternativelor pentru o asistenţă adecvată. 1.2. Activităţi operaţionale aferente obiectivului specific „Descentralizarea spitalelor şi al managementului acestora“: 1.2.1. Descentralizarea unităţilor spitaliceşti către structurile administraţiei locale O trăsătură a sistemelor de sănătate moderne o constituie existenţa unui grad înalt de flexibilitate al serviciilor faţă de nevoile în schimbare ale populaţiei. Acesta este cel mai bine realizabil în condiţiile în care deciziile operaţionale sunt luate la un nivel cât mai apropiat de cel al furnizării serviciilor. Mai mult, amploarea deciziilor care apar ca fiind necesare în privinţa unor aspecte cum ar fi restructurarea bunurilor şi serviciilor, implementarea programelor de îngrijire, încadrarea cu personal conform noilor modalităţi de îngrijire etc. va face imposibilă avansarea strategiei în condiţiile existenţei în continuare a unui sistem centralizat de decizie operaţional. Descentralizarea reprezintă în acest moment, pentru România, una dintre soluţiile de eficientizare, dar şi de asigurare a transparenţei decizionale. Descentralizarea a fost pusă în practică după consultarea sindicatelor, a asociaţiei oraşelor şi municipiilor, a asociaţilor de pacienţi şi a tuturor categoriilor afectate şi interesate de acest subiect. Prin descentralizare MS a consolidat rolul său firesc, acela de strateg şi formator de politici publice, şi, conform principiului subsidiarităţii, a cedat rolul de administrator comunităţilor care cunosc şi sunt mai aproape de nevoile cetăţenilor pe care îi reprezintă. Un alt obiectiv urmărit prin descentralizare este facilitarea atragerii în sistem a fondurilor externe suplimentare, fiindcă autorităţile locale sunt instituţiile care pot susţine proiectele pentru atragerea de fonduri europene pentru dezvoltarea infrastructurii, creşterea calităţii serviciilor medicale, proiecte de care sistemul medical românesc are urgentă nevoie astăzi. Prin Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010 pentru descentralizarea sistemului sanitar s-a realizat transferul unui număr semnificativ de spitale (370 din totalul de 435) în administrarea consiliilor locale şi judeţene. De asemenea, un alt aspect important pentru descentralizare îl reprezintă prevederea din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010 conform căreia managerul unităţii va încheia contractul de management cu conducerea administraţiei locale şi nu cu ministrul sănătăţii, cum se întâmpla înainte de acest act normativ. După descentralizare spitalele vor fi finanţate în continuare de la FNUAS, de la bugetele locale şi de la bugetul de stat, prin bugetul MS în cazul programelor naţionale de sănătate, achiziţiilor de echipamente performante, unităţilor de urgenţă şi activităţilor de cercetare. MS va continua să administreze institute naţionale de cercetare, institute clinice şi o reţea de spitalele clinice judeţene şi spitale clinice municipale, cu scopul de a putea asigura permanenţa la urgenţă de înaltă calificare, intervenţii de înaltă calificare şi forţa majoră. În cadrul procesului de descentralizare MS va urmări prezervarea capacităţii de acţiune integrată a componentelor judeţene ale sistemului naţional de asistenţă medicală de urgenţă. În acest sens unităţile şi compartimentele de primiri urgenţe din cadrul spitalelor au rămas în continuare finanţate de la bugetul de stat, vor fi supuse controlului şi monitorizării MS şi al direcţiilor de sănătate publică, iar structura lor organizatorică şi de personal nu va putea fi modificată decât cu aprobarea sau la iniţiativa MS. 1.2.2. Modificarea structurii şi competenţelor managementului spitalelor şi creşterea autonomiei acestora Una dintre cele mai insistente critici care sunt aduse de către experţii independenţi sistemului de sănătate românesc este supracentralizarea deciziilor manageriale şi lipsa autonomiei directorilor de spitale. Astfel, în raportul „România - asistenţă tehnică pentru sprijinirea actualizării strategiei spitaliceşti“, elaborat de Jaanus Pikani şi Dan Ioan Sava în august 2009, se arată: „Există dovezi solide că sistemul actual de guvernanţă spitalicească, rigid şi centralizat, influenţează în mod negativ performanţele spitalelor şi nu îndeplineşte obiectivul de utilizare eficientă a fondurilor publice. Sistemul extrem de birocratic şi complicat de control conduce, de asemenea, la management formal şi pasiv. Deşi directorii au criterii de performanţă prevăzute în contractele încheiate, aceştia nu pot face mare lucru pentru a influenţa îndeplinirea acestora. În practică, criteriile pot fi utilizate pentru înlocuirea directorilor cu uşurinţă, pe baza afilierii lor politice, şi nu a prestaţiei lor reale de management. O structură transparentă şi explicită de management care deleagă luarea de decizii la nivelul adecvat, de exemplu aspecte privind guvernanţa delegate la nivel regional/judeţean/municipal şi decizii manageriale luate la nivel de spital, vor elibera o enormă putere internă care poate fi direcţionată pentru a atinge obiectivele legate de optimizare.“ Raportându-ne la propunerile BM pentru modernizarea sistemului de management al spitalelor, apreciem că România este în stadiul în care trebuie să finalizeze prima etapă, adică cea de sporire a autonomiei de management al spitalelor publice, în comparaţie cu alte administraţii publice. În acest sens MS a iniţiat procesele de delegare către managementul spitalului a competenţelor privind modificarea structurii, a personalului şi deciziile privind realocarea internă a resurselor bugetare, oferind în acest sens flexibilitatea necesară implementării schimbărilor impuse de strategie. Astfel, Ordonanţă de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010 prevede că managerul este cel care înaintează propunerea privind structura organizatorică, reorganizarea, restructurarea, schimbarea sediului şi a denumirii unităţii, iar aprobarea acesteia este de competenţa conducătorului instituţiei superioare ierarhic (primarul sau preşedintele consiliului judeţean, în cazul spitalelor descentralizate), cu avizul MS. De asemenea, prin prevederea amintită s-a modificat şi structura de conducere a spitalelor, prin apariţia consiliilor de administraţie, organisme care au atribuţii şi competenţe efective în coordonarea managementului unităţii sanitare. Conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010, consiliul de administraţie are ca atribuţii avizarea bugetului de venituri şi cheltuieli al spitalului, a situaţiilor financiare, organizarea concursului pentru ocuparea funcţiei de manager, aprobarea măsurilor pentru dezvoltarea activităţii spitalului în concordanţă cu nevoile de servicii medicale ale populaţiei, avizarea programului anual al achiziţiilor, analizarea modului de îndeplinire a obligaţiilor de către membrii comitetului director şi a activităţii managerului şi chiar propunerea de revocare din funcţie a managerului şi a celorlalţi membri ai comitetului director în caz de incompatibilitate, culpă gravă sau nerealizarea indicatorilor de performanţă. În acelaşi timp se stabileşte, în mod diferit, componenţa consiliului de administraţie al spitalului pentru unităţile sanitare aflate în subordinea autorităţilor administraţiei publice locale şi pentru celelalte unităţi sanitare, astfel încât autoritatea ierarhică superioară spitalului să poată avea majoritatea necesară pentru adoptarea deciziilor în consiliul de administraţie. Astfel, pentru spitalele al căror management a fost descentralizat, 2 dintre cei 5 membri ai consiliului de administraţie vor fi numiţi de consiliul judeţean sau local, iar un reprezentant va fi numit de primar sau de preşedintele consiliului judeţean, după caz. 1.3. Activităţi operaţionale aferente obiectivului specific „Adoptarea unui sistem clar de clasificare, elaborarea Planului naţional general privind spitalele şi acreditarea spitalelor în funcţie de clasificare“: 1.3.1. Elaborarea criteriilor de clasificare a spitalelor În momentul de faţă în România se operează cu o multitudine de clasificări ale spitalelor. Numai în Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, sunt enumerate o serie de clasificări în funcţie de criteriul regional (regionale, judeţene, locale), de specificul patologiei (generale, de urgenţă, de specialitate, pentru afecţiuni cronice), de regimul proprietăţii (publice, private, publice cu secţii private) sau din punctul de vedere al învăţământului medical şi al cercetării (spitale clinice, institute). În multe cazuri aceste clasificări se întrepătrund, se suprapun sau se amestecă (unele spitale judeţene pot fi considerate şi regionale, sunt şi clinice şi de urgenţă şi pot fi şi instituţii publice cu secţii private). Nu există o clasificare simplă care să permită o reprezentare coerentă a reţelei spitaliceşti. Urmând recomandările BM, spitalele vor fi clasificate în 5 categorii: – spitale de categoria V: nivel de competenţă limitat - spitale care asigură, după caz, următoarele servicii medicale: servicii medicale pentru îngrijirea bolnavilor cronici, servicii medicale într-o singură specialitate sau servicii paleative; – spitale de categoria IV: nivel de competenţă bazal - spitale care deservesc populaţia pe o rază administrativ-teritorială limitată, pentru afecţiuni cu grad mic de complexitate; – spitale de categoria III: nivel de competenţă mediu - spitale care deservesc populaţia judeţului din aria administrativ-teritorială unde îşi au sediul şi, doar prin excepţie, din judeţele limitrofe, pentru afecţiuni cu grad mediu de complexitate; – spitale de categoria II: nivel de competenţă înalt - spitale care deservesc populaţia judeţului din aria lor administrativ-teritorială, precum şi din judeţele limitrofe, cu nivel înalt de dotare şi încadrare resurse umane şi care asigură furnizarea serviciilor medicale cu grad mare de complexitate; – spitale de categoria I: nivel de competenţă foarte înalt - spitale care asigură asistenţa medicală la nivel regional, deservind populaţia judeţului din aria lor administrativ-teritorială, precum şi alte judeţe, cu cel mai înalt nivel de dotare şi încadrare cu resurse umane şi care asigură furnizarea serviciilor medicale cu grad de complexitate foarte înalt.Pentru păstrarea funcţionalităţii sistemului naţional de urgenţă, inclusiv din punctul de vedere al finanţării, care este asigurată cu surse de finanţare distincte din bugetul MS, se va utiliza în continuare clasificarea spitalelor de urgenţă prevăzută prin Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 1.764/2006 privind aprobarea criteriilor de clasificare a spitalelor de urgenţă locale, judeţene şi regionale din punctul de vedere al competenţelor, resurselor materiale şi umane şi al capacităţii lor de a asigura asistenţa medicală de urgenţă şi îngrijirile medicale definitive pacienţilor aflaţi în stare critică. Avantajele adoptării acestei clasificări simple sunt: – completarea finanţării existente cu ajustarea finanţării pe unele domenii, pe nivele de competenţă şi de performanţă (de exemplu: bolnavul transferat/internat direct în secţia ATI), păstrând însă metodologia unică naţională de finanţare (TCP unic la nivel naţional); – scăderea costurilor de tratament prin evitarea internării la nivele inferioare de asistenţă spitalicească a pacienţilor cu patologii complexe, care nu pot fi rezolvaţi la acel nivel; – creşterea eficienţei funcţionării spitalelor prin evitarea suprapunerilor şi paralelismelor cu alte unităţi spitaliceşti; – asigurarea accesului echitabil al cetăţenilor la serviciile medicale în continuare; – clarificarea opţiunilor MS referitoare la investiţii şi la dotarea cu echipamente medicale, precum şi a finanţării instituţiilor spitaliceşti în relaţia cu CNAS; – crearea premisei unui sistem de atribuire transparentă a fondurilor de dezvoltare existente, prin cerere de finanţare tipizată, la care pot fi invitate diferite categorii de spitale conform posibilităţilor şi necesităţilor de dezvoltare la nivel naţional; – identificarea serviciile neclasificabile, nefinanţabile din fondurile CNAS.Pornind de la clasificarea de mai sus se pot stabili pentru fiecare nivel care sunt competenţele şi criteriile de acceptare în finanţare pentru tratamentul diferitelor patologii. 1.3.2. Elaborarea Planului naţional privind spitalele şi a planurilor regionale şi locale privind spitalele Clasificarea va permite elaborarea de standarde minime de dotare cu echipamente medicale, planificarea achiziţiilor viitoare de aparatură medicală şi se va realiza în paralel cu elaborarea Planului naţional privind spitalele, care este absolut necesar pentru păstrarea coerenţei funcţionale a sistemului în contextul descentralizării unităţilor spitaliceşti. Acest „masterplan naţional“ va prevedea etapele de dezvoltare a asistenţei medicale şi modelarea acesteia în funcţie de necesităţile de servicii spitaliceşti, care se află în permanentă schimbare. Acesta va avea în vedere ca şi principii: a)accesul echitabil la servicii specializate pentru afecţiuni acute, în maximum o oră în condiţii meteorologice normale; b)o distribuţie optimă a echipamentelor de diagnostic şi tratament; c)dimensiunea şi structura zonei de acoperire trebuie să fie optime, iar spitalele pentru afecţiuni acute să fie situate în centrul natural al regiunii,Acest „masterplan“ de dezvoltare a spitalelor va trebuie să asigure corelarea între cererea de servicii medicale a populaţiei şi serviciile clinice care trebuie implementate, într-o abordare pe criterii geografic-teritoriale şi de ierarhizare a trimiterilor pentru diferite patologii. Pentru a putea corecta diferenţele geografice existente, Planul naţional privind spitalele va propune diferitele specializări medicale care trebuie implementate, pentru fiecare dintre cele 3 nivele de organizare a îngrijirilor medicale spitaliceşti (local, judeţean şi regional). În principiu, la nivel judeţean vor exista specializări medicale şi chirurgicale de bază, inclusiv urgenţe, terapie intensivă şi transport medical de urgenţă. La nivel regional planul va defini specializările medicale şi chirurgicale bazate pe tehnologie performantă, inclusiv cele referitoare la pacienţii arşi, chirurgia pe cord şi transplanturi, care trebuie introduse sau dezvoltate pe baza studiilor epidemiologice care prezintă nevoile reale de îngrijiri medicale ale populaţiei. Nevoile de îngrijiri medicale pot fi diferite de la o regiune la alta, acest lucru însemnând că pot exista diferenţe în ceea ce priveşte numărul sau anvergura serviciilor medicale care trebuie implementate. Planul naţional privind spitalele va reprezenta instrumentul-cheie de management pentru facilităţile de acordare a îngrijirilor medicale spitaliceşti, în funcţie de care se vor dezvolta diferitele proiecte spitaliceşti, inclusiv restructurarea, închiderea unor spitale sau construirea altora noi. Clasificarea spitalelor şi elaborarea Planului naţional privind spitalele (fig. 32) vor permite stabilirea protocoalelor de transfer interspitalicesc şi se vor putea elabora planurile regionale de dezvoltare a reţelei spitaliceşti, care să individualizeze pentru fiecare spital aria deservită (dar fără să fie afectat dreptul fiecărui pacient la libera alegere a furnizorului de servicii medicale), ierarhizarea, modul de trimitere şi să planifice din timp investiţiile spitaliceşti noi sau de modernizare, în funcţie de necesităţile reale, având la bază studii de fezabilitate bine fundamentate. Ulterior sau chiar simultan cu întocmirea Planului naţional privind spitalele se vor elabora planuri regionale şi locale, precum şi studii complete de fezabilitate pentru eventualele spitale necesare. Aceste planuri, după evaluarea necesarului de servicii şi a potenţialului de acoperire a acestora de către structurile de asistenţă medicală, trebuie să stabilească regulile de interacţiune atât la nivel interspitaliceasc, cât şi cu reţeaua de asistenţă primară şi ambulatorie, precum şi o proiecţie viitoare în perspectiva imediată şi medie a capacităţilor de asistenţă medicală specializată şi a celor de ambulanţă şi transport medical. Pe baza acestor previziuni planurile vor include şi o componentă de finanţare. O altă componentă a procesului de planificare a reţelei spitaliceşti, şi anume stabilirea Planului naţional de paturi pe o perioadă de 3 ani, a fost realizată pentru prima dată de MS, care a propus un proiect de act normativ care asigură, în perspectiva anului 2013, apropierea numărului de paturi raportat la populaţie de media acestui indicator înregistrată în Uniunea Europeană. Clasificarea neechivocă şi planificarea detaliată a reţelei spitaliceşti vor permite identificarea celor mai adecvate soluţii de reorganizare a unităţilor spitaliceşti, ţinându-se cont atât de necesitatea eficientizării cheltuielilor, cât şi de menţinerea echităţii accesului la serviciile medicale pentru toţi cetăţenii. Se vor lua în discuţie măsuri de reorganizare a unităţilor cu paturi cu performanţe financiare şi profesionale necorespunzătoare, prin transformarea lor în secţii exterioare, în unităţi de îngrijire sau medico-sociale. De asemenea, o altă măsură pentru creşterea eficienţei funcţionale a spitalelor ar putea să fie promovarea conceptului de consorţiu spitalicesc, prin asocierea în participaţiune a două sau mai multe unităţi spitaliceşti. Fig. 32. Harta Planului naţional privind categoriile I şi II de clasificare a spitalelor*) *) Figura 32 este reprodusă în facsimil. În ampla analiză „Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitaliceşti în România“, proiect finanţat prin fonduri PHARE şi redactat de o echipă internaţională de experţi compusă din Elisabeth Antunes (Portugalia), Patrick Mordelet (Franţa) şi Tony De Groote (Belgia) se subliniază următoarele: „Cu o reorganizare raţională şi atentă a sectorului spitalicesc, mai multe unităţi spitaliceşti vor deveni redundante în următorii ani şi acestea par să fie candidaţii ideali pentru convertirea în unităţi pentru asistenţă socială şi pentru vârstnici. Asistenţa acordată în asemenea cazuri, în structuri cu un nivel tehnic scăzut, se concretizează prin reducerea costului per caz şi reprezintă astfel o economie considerabilă pentru sectorul sanitar.“ Referitor la aceste măsuri, în recenzia „Strategia naţională privind raţionalizarea spitalelor, Comentarii ale echipei Băncii Mondiale“, redactată sub coordonarea expertului Antonio Duran, se menţionează: Obiectivele strategiei de restructurare a sectorului spitalicesc în funcţie de nevoile populaţiei prin (i) stabilirea nivelurilor clare de responsabilitate şi clasificarea pe tipuri de spitale şi (ii) închiderea sau convertirea unităţilor «ineficiente» sunt oportune. Iniţial trebuie efectuat exerciţiul privind «master planul naţional» şi «clasificarea spitalelor» în corelaţie unul cu celălalt. În acest scop, master planul naţional trebuie să evidenţieze criteriile care se vor utiliza în toate regiunile pentru evaluarea nevoii de servicii spitaliceşti, inclusiv proiecţii demografice şi epidemiologice, şi trebuie să definească criteriile de acces clar la diverse servicii (timp şi distanţă). Trebuie să definească şi dimensiunea categoriilor de populaţii necesare pentru a sprijini volumul minim de servicii pentru calitate şi eficienţă (inclusiv dezvoltarea tehnologiei medicale). Cu alte cuvinte, master planul va defini nivelul de servicii la care orice cetăţean trebuie să aibă acces într-un anumit timp/pe o anumită distanţă ce trebuie corelat cu tipul de servicii pe care spitalele de la nivel local/secundar/terţiar le asigură şi astfel «clasificarea spitalelor». În a doua etapă, «master planurile regionale» vor decide exact cum se vor reorganiza infrastructura şi serviciile spitaliceşti existente, având în vedere geografia locală şi nevoile populaţiei pentru a atinge obiectivele stabilite în planul naţional. Deciziile de închidere sau convertire a spitalelor, precum şi stabilirea nivelului de competenţă pentru fiecare unitate sunt exact tipul de decizii ce trebuie evidenţiate în fiecare master plan regional. 1.3.3. Acreditarea spitalelor Comisia naţională de acreditare a spitalelor a început să funcţioneze în anul 2009, ca o instituţie în subordinea Guvernului. Metodologiile şi legislaţia secundară referitoare la acreditare au fost abia recent finalizate. Astfel, MS, la propunerea Comisiei naţionale de acreditare a spitalelor, a aprobat procedurile, standardele şi metodologia de acreditare a spitalelor prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 972/2010. De asemenea, Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010 a introdus prevederi imperative referitoare la termenul în care spitalele trebuie să solicite acreditarea. Astfel, în acest act normativ se prevede că, dacă în termen de un an de la aprobarea procedurilor, standardelor şi metodologiei de acreditare spitalele nu solicită acreditarea în condiţiile legii, acestea pierd dreptul de a mai fi finanţate din fonduri publice. De asemenea, dacă spitalele acreditate nu solicită reacreditarea, în condiţiile legii, cu cel puţin 6 luni înainte de încetarea valabilităţii acreditării, acestea pierd dreptul de a mai fi finanţate din fonduri publice. Se apreciază că procesul de acreditare propriu-zis a spitalelor va demara în cursul anului 2011, după simularea procesului de evaluare la nivelul a 4 spitale-pilot, şi va constitui unul dintre elementele de bază pentru creşterea calităţii serviciilor de sănătate acordate asiguraţilor. Se intenţionează modularea nivelelor de finanţare pentru serviciile spitaliceşti în funcţie de intervalul de timp în care unitatea obţine acreditarea. De exemplu, dacă un spital nu reuşeşte să obţină acreditarea într-o perioadă de timp predeterminată, nivelul finanţării pentru serviciile sale ar trebui redus cu un procent fix. Aceasta ar crea un contrastimulent financiar puternic pentru spitale faţă de ignorarea standardelor corespunzătoare de calitate valabile pentru serviciile lor. 1.4. Activităţi operaţionale aferente obiectivului specific „Informatizarea sistemului“: 1.4.1. Finalizarea implementării Sistemului informatic unic integrat (SIUI) Tehnologia modernă a informaţiei şi comunicării are potenţialul să îmbunătăţească în mod radical gama şi tipul de servicii, precum şi metoda de furnizare a acestora, atât pentru profesionişti, cât şi pentru publicul larg. Tehnologia informaţiei şi comunicării poate asigura accesul rapid la evidenţe clinice şi administrative, furnizând totodată o gamă variată de informaţii în sprijinul procesului decizional. Instituţiile şi organizaţiile sanitare individuale au dezvoltat deja, într-o măsură mai mare sau mai mică, reţele de comunicaţii la scară locală sau regională, dar care nu comunică şi nu sunt integrate în niciun fel, făcând de multe ori ca informaţiile necesare să nu fie colectate, iar informaţiile disponibile să nu fie utilizate. În urma eforturilor considerabile făcute de CNAS în vederea implementării întregului portofoliu de instrumente informatice necesare generării unui control proactiv al modalităţilor de cheltuire a fondului s-a reuşit atragerea de resurse financiare prin accesarea Programului operaţional sectorial POS CCE, care vor conduce la posibilitatea practică de completare a acestui portofoliu. Prin aceste programe operaţionale se va reuşi integrarea sistemelor informatice locale de la nivelul furnizorilor de servicii medicale şi dispozitive cu aceste sisteme aflate în prima etapă a construcţiei lor pentru ca prin eficientizarea acestora să se poată produce un nivel de calitate şi eficienţă a serviciilor acordate, atât la nivelul acestora, cât şi la nivelul instituţiilor coordonatoare. Fiind profund implicată în procesul de informatizare, datorat înţelegerii beneficiilor oferite de aceste sisteme, CNAS a asimilat cerinţele expuse în strategia e-România şi e-Sănătate care trasează viziunea de informatizare a spaţiului instituţional de România. Aşa cum s-a stabilit în şedinţa Guvernului din data de 28 iulie 2010, ca obiectiv politic de reformă, ca până la sfârşitul anului 2010 să fie finalizată implementarea la nivelul întregii ţări a SIUI, acesta a fost definitivat şi pus în funcţiune la termenul stabilit, concretizându-se prin lansarea la 15 decembrie 2010 a variantei retehnologizate şi centralizate. 1.4.2. Introducerea cardului naţional de sănătate Reuşind introducerea SIUI, ultraperformant prin capacităţile de infrastructură deosebite, procesare, stocare, transport securizat al informaţiei şi accesul la sistemul bazat pe certificat digital, s-a deschis şi posibilitatea introducerii cardului naţional de asigurat, dar şi a evidenţelor electronice pentru pacienţi, cunoscute sub denumirea de dosarul medical electronic, precum şi a prescripţiei electronice, ceea ce va duce la o evidenţă amănunţită a serviciilor furnizate în vederea decontării, dar şi de evaluare a stării de sănătate, relevându-se în timp real la nivel de detaliu informaţii despre costuri şi calitatea actului medical. Totodată, introducerea acestor tehnologii va veni în sprijinul procesului clinic şi va oferi un potenţial extraordinar de îmbunătăţire a calităţii şi siguranţei asistenţei, inclusiv prin facilitarea continuităţii în îngrijirea pacientului. Implementarea propriu-zisă a cardului naţional de sănătate se va realiza din punctul de vedere al proiectului în partea a doua a anului 2011, urmând ca operarea să se închidă efectiv odată cu activarea tuturor cardurilor din sistem. 1.4.3. Dezvoltarea de baze de date electronice centralizate O infrastructură robustă care să fie reprezentarea informatică a regulilor de aplicare a normelor-cadru, precum şi a altor reglementări juridice reprezintă atât o necesitate absolută pentru utilizarea eficientă a informaţiilor Sistemului informatic, cât şi garanţia execuţiei corecte şi în timp util a deciziilor de management al fondului şi permite evaluarea şi decontarea corectă a serviciilor medicale şi a programelor de sănătate, bazate astfel pe informaţii de calitate obţinute dintr-o sursă sigură şi alocată în timp real. 2. Obiectivul general: „Asigurarea unei finanţări sustenabile şi eficient utilizate prin remodelarea finanţării spitalelor“ 2.1. Activităţi operaţionale aferente obiectivului specific „Modificarea finanţării spitalelor prin sistemul asigurărilor de sănătate“: 2.1.1. Egalizarea tarifului pe caz ponderat (TCP) şi revizuirea finanţării pe paturi de bolnavi cronici Fiind o finanţare progresivă, introducerea finanţării serviciilor spitaliceşti pe bază de DRG în România a crescut sensibilitatea financiară spitalicească, a schimbat viziunea directorului despre managementul spitalicesc şi cost-eficienţă. De la introducerea finanţării acestor servicii prin sistemul grupurilor de diagnostic, când TCP au fost calculate iniţial pe baza finanţării istorice, aproape în fiecare an s-a încercat egalizarea şi apropierea tarifelor plătite de costurile reale. Astfel, în 2004 cel mai mare tarif era de 4 ori mai mare decât ultimul, iar la nivelul anului 2010, raportul dintre TCP minim şi maxim a ajuns la aproximativ 1,7. Din punct de vedere financiar descentralizarea a avut în prim plan cele mai importante două principii ale unei politici de sănătate, şi anume: echitatea şi sustenabilitatea finanţării serviciilor medicale. Pentru respectarea principiilor invocate mai sus la descentralizarea unităţilor medicale cu paturi, MS a iniţiat egalizarea TCP, scopul fiind plată egală pentru toate unităţile la cazurile similare de complexitate medicală. Această egalizare a TCP s-a implementat prin prevederile contractului-cadru pe anul 2010, pe baza următoarelor principii: – utilizarea ca punct de pornire în calcularea TCP pentru anul 2010 a TCP 2009 din normele contractului-cadru din anul 2009 ale fiecărui spital; – pentru realizarea obiectivului de egalizare a tarifelor pe caz ponderat în anul 2010 s-a optat pentru compararea TCP al fiecărui spital cu TCP naţional şi folosirea principiului intervalului de risc utilizat şi în anii anteriori; – în vederea utilizării unui tarif unic naţional s-a decis ca toate spitalele cu un tarif mai mic decât cel naţional să beneficieze de o creştere şi egalizare a TCP la nivelul TCP mediu naţional; – pentru a face sustenabilă utilizarea unui TCP naţional cu funcţionarea spitalelor care au avut istoric un TCP mai mare sa decis ca aceste spitale să nu aibă scăderi de tarife până la nivelul TCP naţional, ci să beneficieze de aplicarea intervalului de risc prin care să aibă o reducere de maximum 5% a TCP.Acest prim pas în direcţia unei finanţări pe baze echitabile va fi continuat în contractele-cadru viitoare, având la bază aceleaşi principii enunţate mai sus. De asemenea, pentru diminuarea unei alte surse de inechitate de finanţare se va avea în vedere şi dezvoltarea unei strategii privind îngrijirile spitaliceşti de tip cronic, care să prevadă şi o regândire a modalităţii de finanţare pentru aceste tipuri de îngrijiri. 2.1.2. Revizuirea finanţării spitalelor prin sistemul DRG Sistemul DRG, prin care se finanţează majoritar spitalele, repartizează pacienţii similari în grupuri de diagnostic omogene din punctul de vedere al afecţiunii clinice şi al resurselor consumate în cadrul tratamentului, exprimat prin valoarea relativă (VR) a grupului, iar plata serviciului realizat de spital se realizează prin înmulţirea VR cu TCP, care reprezintă un cost mediu, antecalculat pentru toate grupurile de diagnostic. Spitalul este stimulat pentru a se încadra cu costul mediu cât mai jos sub TCP. Datorită faptului că nu există valori relative naţionale care se bazează pe costurile reale relative, se utilizează valori preluate şi corelate parţial, care sunt specifice mai mult sistemului de sănătate australian şi nu celui românesc. Una dintre explicaţiile inechităţilor de finanţare între specialităţi, implicit spitale, şi creşterea arieratelor spitalelor clinice în decursul anilor se datorează atât valorilor relative preluate, cât şi tarifului plătit de către CNAS, care nu acoperă costurile medii ale spitalului, în special la cazurile mai complicate, cu durată lungă de spitalizare. Mecanismele enumerate stimulează spitalele să crească (formal sau chiar fictiv) numărul internărilor pentru cazurile mai simple. Au fost sau vor fi implementate următoarele seturi de măsuri pentru sistemul DRG: a)redefinirea fundamentelor financiare ale procesului DRG prin dezvoltarea ponderilor de costuri şi a valorilor relative româneşti. Este un proces de complexitate mare, care presupune colectarea şi procesarea unei cantităţi mari de informaţii financiare, precum şi implicarea activă a personalului medical, însă există o bogată experienţă internaţională de care se poate beneficia. Impulsionarea demarării acestui proces de către MS prin alocarea de fonduri, stabilirea strategiei aplicabile împreună cu CNAS şi cu Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar poate crea condiţiile de aplicare a noilor valori relative româneşti, TCP corelate cu posibilităţile financiare, program de grupare RO 1.0 chiar începând cu anul 2011. În acest sens, în anul 2010 prin ordin al ministrului sănătăţii a fost constituit grupul de lucru pentru elaborarea propunerii privind sistemul românesc DRG, care, pornind de la clasificare DRG australiană, a elaborat o variantă intermediară privind sistemul românesc de clasificare DRG – RO.vi.DRG. Această variantă a fost aprobată prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.027/2010 privind introducerea şi utilizarea clasificării RO.vi.DRG, cu modificările ulterioare. Grupul de lucru va elabora clasificarea specific românească DRG. RO. 01, care va fi aplicată începând cu anul 2011. În cursul anului 2011 se vor relua activităţile de măsurare a costurilor reale româneşti prin revizuirea metodologiei, prin stabilirea unor termene-limită, cu scopul evitării eşecului din anii precedenţi. b)ghidurile de practică reprezintă instrumente recunoscute de îmbunătăţire a calităţii îngrijirilor, în special a celor mai complexe, trebuind introduse stimulente pentru aplicarea acestora. De exemplu, odată ce MS declară că un ghid de practică se aplică pentru o anumită specialitate, spitalul va primi rambursarea integrală a serviciilor furnizate numai dacă poate dovedi că foloseşte în mod curent ghidurile aprobate.Introducerea acestei măsuri va impune o anumită disciplină în modul de abordare a tratamentului, cunoscută fiind oferta destul de largă a produselor farmaceutice, în sensul aplicării celui mai eficient tratament cu costurile cele mai scăzute. În anii 2009 şi 2010 au fost aprobate 21 de ordine ale ministrului sănătăţii care cuprind un număr de 206 ghiduri de practică medicală, iar activitatea de elaborare a acestora de către comisiile de specialitate ale MS va continua într-un ritm accelerat. Aceste ghiduri vor sta la baza elaborării protocoalelor terapeutice, a protocoalelor de transfer al pacienţilor şi a protocoalelor de internare cuprinzătoare pentru fiecare tip de îngrijiri, ţinându-se cont de datele care sugerează probleme serioase la nivelul internărilor (una dintre cele mai mari rate de internări în urgenţe din Uniunea Europeană, indici de operabilitate scăzuţi sub 30% în unele secţii de chirurgie, faţă de limita acceptată la nivel internaţional de minimum 70% etc.). c)dezvoltarea şi implementarea unui set de indicatori de calitate, corelaţi cu stimulente financiare pentru atingerea lor, în asistenţa spitalicească. „Sistemele de plată tip DRG sunt criticate deoarece ele nu ţin cont de calitatea serviciilor sau de rezultatele clinice, ci se concentrează doar asupra activităţilor şi volumelor. Însă, în România, nu creşterea volumului serviciilor spitaliceşti este necesară, ci o îmbunătăţire a eficienţei şi a calităţii acestora“, se subliniază în raportul „România - mecanismele de plată a furnizorilor - aspecte şi opţiuni pentru reformă“, redactat în septembrie 2009 de Robert Dredge, consultant al BM. Acelaşi raport menţionează că „definirea şi determinarea calităţii sunt dificile. Totuşi există indicatori recunoscuţi şi indicatori dedicaţi care au fost dezvoltaţi şi utilizaţi în scopul încurajării şi stimulării calităţii în detrimentul cantităţii în sistemele de asistenţă medicală. În multe state a fost introdus, în spitale, sistemul Plată pentru Performanţă (P4P), care a fost analizat şi raportat în lucrări academice. Astfel de stimulente cresc sau reduc plăţile efectuate către spitale pe baza măsurătorilor efectuate în funcţie de un set predeterminat şi măsurabil de indicatori.“ Pe baza modelelor deja existente în SUA sau în Marea Britanie se va adopta un număr redus dar semnificativ de indicatori măsurabili de calitate, care vor modula plăţile efectuate către spitale. Experienţa arată că prin acest sistem spitalele sunt stimulate să îşi crească nivelul calitativ al serviciilor furnizate pacienţilor. d)introducerea de stimulente pentru asistenţa de zi este o altă măsură care poate fi luată rapid. Referitor la acest aspect, Robert Dredge, în raportul menţionat mai sus, arată că „în prezent în spitale există prea puţin stimulente pentru tratarea pacienţilor în asistenţă de zi. Echilibrul financiar este încă înclinat foarte puternic spre internarea pacienţilor. Acest fapt este consolidat de valoarea relativă a tarifelor respective şi de asemenea de cerinţa impusă spitalelor de a avea un număr fix de paturi şi o rată minimă de ocupare. Impactul combinat al acestor considerente este acela că spitalele sunt prea mari şi au prea multe paturi. Există pacienţi care aprobă această practică, în special cei foarte săraci sau cei cu un domiciliu de o calitate redusă. Există dovezi anecdotice care ilustrează că aceşti pacienţi preferă să rămână în spital pentru lungi perioade de timp, în special în timpul iernii, şi drept urmare ei s-ar putea opune unor servicii mai eficiente din acest punct de vedere“.Pe baza experienţei internaţionale se va întocmi o listă pozitivă cu tipurile de DRG care permit tratamente de zi, iar plăţile se vor face pe bază de procedură, nu de servicii. Astfel, spitalele ar putea primi aceeaşi sumă pentru DRG respectiv indiferent dacă rezolvă cazul prin asistenţa de zi sau prin internare. Se va stimula în acest fel rezolvarea cazurilor respective prin procedura de zi, care este mult mai puţin costisitoare pentru spital. 2.1.3. Crearea unui Fond naţional unic de reechilibrare a bugetelor spitalelor (FNURBS) În prezent există o inechitate majoră la repartizarea fondurilor pe judeţe, astfel casele judeţene de asigurări de sănătate primesc bugete de la CNAS la începutul anului pentru furnizorii de servicii spitaliceşti din judeţ şi încearcă să împartă în mod echitabil prin contract „negociabil“ între prestatorii de servicii medicale spitaliceşti. Acest mecanism devine şi mai evident la începutul trimestrului 4, când, datorită depăşirii numărului de internări contractate şi a ICM contractat la o valoare mai mică decât cel realizat de obicei (din cauza lipsei metodologiei de întreţinere a inflaţiei ICM la nivel naţional), spitalele rămân fără bani. Casele judeţene de asigurări de sănătate reiau la rândul lor negocierile cu CNAS şi pot obţine o finanţare suplimentară, care se împarte după o altă negociere cu spitalele din judeţ. Fondurile astfel negociate şi împărţite nu asigură o predictibilitate necesară proiectelor de dezvoltare a spitalelor. La nivelul CNAS, în vederea respectării principiului „banii urmează pacientul“ este nevoie de realizarea unei finanţări bazate pe un „real proces de selecţie şi achiziţie de servicii medicale spitaliceşti“, care să permită dezvoltarea unei pieţe relativ libere, care să ţină cont de dreptul pacientului de a alege liber furnizorul de servicii medicale. FNURBS se va realiza din fondul de redistribuire al CNAS. Reechilibrarea bugetelor spitalelor se va realiza prin două metode: 1. suplimentarea fondurilor necesare pentru finanţarea spitalelor la nivelul caselor judeţene conform contractelor dintre casele judeţene de asigurări de sănătate şi spitale; 2. contractarea complementară a serviciilor la nivel naţional, pe criterii unice, transparente, pe principiul „banii urmează pacientul“, direct de către CNAS. Modul actual de finanţare a serviciilor spitaliceşti în regim de internare continuă, precum şi metodologia raportării, validării, plăţii şi regularizării serviciilor realizate ar permite şi în prezent crearea unui fond naţional unic de finanţare, administrare şi o metodologie unică de finanţare a spitalelor la nivel naţional, însă CNAS nu este pregătită să contracteze la nivel naţional toate serviciile spitaliceşti. Modificarea sistemului de plată după principiul „banii urmează pacientul“ va necesita, desigur, şi o modificare a normativelor în vigoare, pe care MS o va iniţia împreună cu CNAS. Comentând această măsură, în analiza „Strategia naţională privind raţionalizarea spitalelor, Comentarii ale echipei Băncii Mondiale“, Antonio Duran remarcă următoarele: „În ansamblu, intenţia de a crea un «fond de finanţare a spitalelor» (secţiunea 2.1.3) este excelentă însă detaliile privind cheltuielile acoperite de «fond» trebuie stabilite şi, în opinia noastră, extinse.“ MS propune şi invită toţi decidenţii la analiza propunerii şi la acceptarea acesteia, fiind convins că transparenţa decizională şi eliminarea paşilor suplimentari ar crea posibilitatea aplicării de noi reglementări financiare mai echitabile şi cu sustenabilitate sporită. MS, în colaborare cu CNAS, va elabora o metodologie unică la nivel naţional pentru repartizarea fondurilor destinate spitalelor, care va stabili criterii unice, echitabile şi transparente, care să respecte principul „banii urmează pacientul“. Aplicarea acestei măsuri ar constitui şi un prim pas în cost-eficientizarea funcţionării caselor judeţene de asigurări de sănătate. 2.1.4. Stabilirea criteriilor unitare de finanţare din fonduri publice a serviciilor oferite de sectorul privat în unităţi spitaliceşti şi ambulatorii MS va acţiona pentru facilitarea dezvoltării ofertelor de servicii de sănătate complementare prin menţinerea neutralităţii sectoriale public-privat, prin creşterea transparenţei metodelor de finanţare, dar fără să fie lezat principiul solidarităţii, principiu fundamental caracteristic al sectorului public. Dezvoltarea sistemului medical privat din ultimul timp a înregistrat o evoluţie semnificativă prin apariţia de unităţi private cu profil spitalicesc. Din datele existente la nivelul MS, în anul 2009 peste 40 de unităţi private spitaliceşti erau în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, în 2010 numărul lor ajungând la 52, iar actualul sistem de finanţare permite decontarea aceluiaşi caz la valori chiar mai mari pentru sectorul privat decât pentru cel public. În contextul crizei financiare care acutizează subfinanţarea cronică a sectorului medical, apariţia unor noi actori privaţi care concurează cu spitalele publice în accesarea fondurilor sistemului de asigurări de sănătate aduce în discuţie aspecte noi cu privire la stabilirea unor norme echitabile de finanţare, care să nu permită debalansarea sistemului. Spre exemplu, unităţile private pot să refuze acordarea de servicii medicale pacienţilor la care riscul de complicaţii potenţiale ridicat poate previziona o depăşire a unui plafon prestabilit al cheltuielilor. Acelaşi lucru nu poate fi luat în considerare în cazul unităţilor publice, care trebuie să acorde asistenţă de specialitate tuturor solicitanţilor, fără să ia în considerare aspectele legate de costurile potenţiale ulterioare. CNAS a realizat paşi importanţi în direcţia stabilirii unor criterii unitare de finanţare a serviciilor publice şi private, dar trebuie prevăzute norme clare care să limiteze fenomenele de selecţie a riscurilor. Un alt aspect negativ constatat este că desfăşurarea în paralel a activităţii personalului medico-sanitar atât în instituţiile publice, cât şi în cele private permite apariţia situaţiilor în care un serviciu este plătit încă o dată de către pacient la cabinetul privat, deşi el este efectuat practic în unitatea publică. În acest sens, MS intenţionează să propună şi măsuri ferme pentru reglementarea strictă a condiţiilor în care personalul medical îşi poate desfăşura activitatea în sectorul privat şi în cel public, pentru a evita competiţia inechitabilă şi conflictul de interese potenţial al angajaţilor din cele două sisteme, care se desfăşoară de cele mai multe ori în detrimentul sistemului public. II. Priorităţi strategice complementare 3. Obiectivul general: Remodelarea cererii de servicii medicale 3.1. Activităţi operaţionale aferente obiectivului specific „Raţionalizarea cererii de servicii medicale“: 3.1.1. Introducerea coplăţii modice direct la furnizorul de servicii medicale, diferenţiată pe servicii şi tipuri de asistenţă, cu mecanisme compensatorii pentru grupurile defavorizate Coplăţile există în multe sisteme de sănătate din ţările dezvoltate (Franţa, Germania etc.) şi au fost introduse în ultimii ani în tot mai multe dintre statele în tranziţie din Europa de Est: Estonia (din 2002), Croaţia (din 2005), Cehia (din 2008). MS, în colaborare cu CNAS, a elaborat un proiect de lege pentru introducerea sistemului de coplată, care a parcurs toate etapele de consultare publică şi de avizare de către instituţiile interesate. Proiectul de lege a fost aprobat de Guvern şi va fi transmis spre dezbatere şi aprobare Parlamentului, astfel încât prevederile legii să intre în vigoare şi să poată fi puse în aplicare în cursul anului 2011. Potrivit acestui proiect coplata se va aplica în medicina primară, la medicul de familie, la medicul specialist şi în spitale. Pacientul va plăti contribuţia personală a serviciului medical, sub forma tichetului moderator pentru sănătate, prin care se face dovada realizării actului medical şi a plăţii acestuia. Coplata va avea valori accesibile, iar categoriile defavorizate vor fi protejate, fiind scutite de la plata tichetelor. Următoarele categorii de asiguraţi, reprezentând aproximativ 37% din populaţia ţării, sunt scutite de la coplată: a)copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii între 18 şi 26 de ani, dacă sunt elevi, absolvenţi de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenicii sau studenţii, dacă nu realizează venituri din muncă; b)bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de MS, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse; c)pensionarii cu venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună.Se va introduce un plafon maxim aferent coplăţii, de 600 lei per pacient/an, cu scopul protecţiei faţă de un episod major de boală care survine pe parcursul unui singur an şi care ar necesita plata unei sume peste această valoare. După atingerea plafonului de 600 lei pe pacient, nu se mai plăteşte contribuţie personală la serviciile cu coplată. Experienţa internaţională sugerează că beneficiile care pot fi aşteptate nu sunt reprezentate în primul rând de suplimentarea resurselor financiare (deşi se estimează că veniturile suplimentare vor fi destul de consistente, de aproximativ 420 milioane lei în 2011) şi nici nu se va obţine o eradicare completă a plăţilor informale (neoficiale), datorită cuantumului modic al coplăţilor. Mai degrabă beneficiile vor fi legate de reducerea cererilor nejustificate pentru serviciile medicale şi de o reechilibrare a solicitărilor între diversele paliere de asistenţă: un pacient va prefera o consultaţie la medicul de familie, unde va plăti doar 5 lei, sau la specialistul din ambulatoriu (10 lei) decât să se interneze şi să plătească 50 de lei. Astfel, vor scădea cererile pentru internările din spitale (mai costisitoare pentru pacient şi pentru sistemul sanitar) şi vor creşte solicitările pentru consultaţiile în ambulatoriu şi mai ales pentru cele ale medicilor de familie, ceea ce constituie unul dintre obiectivele care trebuie atinse de procesul de reformă din sănătate, în interesul comun al tuturor cetăţenilor asiguraţi. 3.1.2. Stabilirea pachetului de servicii de bază pentru asiguraţi Încă din anul 2000, într-o analiză a BM intitulată „Cine plăteşte pentru sistemul de îngrijiri medicale din Europa de Est şi Asia Centrală“, expertul M. Lewis sublinia următoarele: „Serviciile gratuite comprehensive nu pot persista într-un mediu limitat de buget. Limitarea gamei de servicii gratuite şi introducerea coplăţilor pentru utilizatori poate spori realismul din cadrul sistemului de îngrijiri de sănătate.“ Mai recent, în studiul „Reforma sistemului de sănătate - Analize şi recomandări“, elaborat în 2009 pentru MS de experţii internaţionali R. Taylor (IFC), D. Burduja (IFC), S.N. Nguyen (BM), A. Couffinhal (BM), se apreciază că: „redefinirea pachetului de beneficii implică o combinaţie de măsuri, care includ: (i) revizuirea listei de servicii asigurate, (ii) introducerea coplăţilor formale cu asigurarea unor mecanisme de protecţie financiară pentru populaţia defavorizată (prin «cupoane» sau mecanisme de scutire) şi (iii) implementarea unor mecanisme transparente şi bazate pe dovezi pentru includerea noilor tehnologii şi medicamente în pachetele de servicii de care beneficiază asiguraţii.“ MS a promovat proiectul de lege referitor la introducerea coplăţilor, a analizat şi a stabilit etapele de urmat pentru implementarea unor mecanisme noi şi mai eficiente care să coreleze includerea noilor tehnologii şi medicamente cu capacitatea reală de susţinere financiară din partea sistemului de asigurări. De asemenea, va finaliza, împreună cu CNAS, revizuirea pachetului de servicii asigurat de sistemul public de asigurări de sănătate. Pachetul de servicii generale va stabili în mod clar care sunt serviciile plătite de CNAS şi la care fiecare asigurat are dreptul pe baza contribuţiilor sale la fondul asigurărilor de sănătate. Configurarea pachetului de servicii de bază se va realiza pe baza ghidurilor şi protocoalelor terapeutice, care vor permite controlul costurilor şi al practicilor medicale, în funcţie de nevoile specifice, pe patologii. O altă cale concomitentă de pornire va constitui enumerarea şi completarea anuală a serviciilor şi tratamentelor costisitoare mai nou apărute, care nu vor fi acoperite de asigurarea obligatorie de sănătate, dar care se pot acoperi prin contractarea unei asigurări private de sănătate. Aceste măsuri vor fi impulsuri importante pentru dezvoltarea asigurărilor private de sănătate, identificând foarte clar pachetele de servicii pentru care la rândul lor ei pot estima riscul apariţiei şi riscul financiar. În acest fel se va facilita dezvoltarea şi consolidarea unui sistem de asigurări private care va putea completa, la standarde ridicate, asigurările sociale publice, obligatorii de sănătate, bazate pe principiul solidarităţii şi echităţii orizontale şi verticale. 3.2. Activităţi operaţionale aferente obiectivului specific „Dezvoltarea şi îmbunătăţirea calitativă a asistenţei medicale primare şi ambulatorii“ 3.2.1. Implementarea unei strategii de dezvoltare a asistenţei medicale primare şi specializate în ambulatoriu Un sistem de asistenţă medicală primară care să funcţioneze bine este esenţial pentru atingerea unei performanţe optime a sistemului sanitar privit ca un întreg, dar şi pentru sănătatea populaţiei. Calitatea, performanţa şi eficienţa sectorului spitalicesc depind direct de calitatea şi eficienţa medicinei primare. Mai multe studii internaţionale arată că soliditatea sistemului de îngrijiri medicale primare este asociată cu o scădere a mortalităţii generale, a mortalităţii premature generale şi a mortalităţii premature cu o cauză specifică, în urma unor boli respiratorii şi cardiovasculare grave. Mai mult, o disponibilitate sporită a asistenţei medicale primare are ca rezultat un mai bun acces, o echitate sporită şi o satisfacţie mai ridicată resimţită de pacient. Cheltuielile globale cu asistenţa medicală se vor reduce fără a se înregistra efecte adverse asupra calităţii asistenţei sau asupra pacientului (Atun R - What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services?, WHO Europe, Health Evidence Network report, 2004). Pentru a-şi îndeplini complet misiunea, sistemul asistenţei medicale primare, cel ambulatoriu şi sistemul spitalicesc trebuie să colaboreze în mod armonios. Relaţia dintre aceste 3 tipuri de asistenţă medicală a suferit o mutaţie, de la un răspuns reactiv către un parteneriat proactiv cu asistenţa medicală primară. Strategii ca dezvoltarea asistenţei la domiciliu, asistenţa în regim ambulatoriu a bolilor cronice şi chiar căminele pentru vârstnici (nursing homes), care sunt folosite pentru a reduce numărul de internări în spital, implică transferul unei părţi a răspunderii şi un rol de coordonare faţă de medicii de familie. În România încă există o marjă importantă de creştere a performanţei medicilor de familie şi de întărire a rolului lor de „străjeri“ (gate-keeper) în colaborarea cu spitalul, aşa cum este demonstrat de procentul ridicat al internărilor în spital în regim de urgenţă (peste 50%, conform Raportului anual pentru 2006, CNAS). În lumea întreagă, între 80% şi 90% din problemele de sănătate prezentate pot fi soluţionate în cadrul structurilor de asistenţă medicală primară sau ambulatorie, dar aceasta doar cu îndeplinirea anumitor condiţii: bun acces şi acceptabilitate, permanenţă, ofertă de asistenţă integrată etc. Anumite probleme-cheie vor fi rezolvate în viitorul apropiat pentru dezvoltarea unui sistem al asistenţei medicale primare care să aibă o bună funcţionare. Multe dintre problemele întâlnite sunt legate de sistemul de finanţare. Una dintre propunerile concrete în acest sens este modificarea raportului dintre sumele primite de către medicii de familie pentru numărul de pacienţi înscrişi pe liste (capitaţie) şi sumele primite ca taxe pentru serviciile prestate de la un raport de 70%/30%, existent în prezent, la egalizarea şi inversarea acestui raport pentru implicarea mai activă a medicilor de familie în nevoile pacienţilor. Deşi există o valoare minim garantată a punctului per serviciu, se intenţionează reanalizarea mecanismului de calcul al valorii punctului per capita, astfel încât să nu mai existe o variaţie semnificativă a valorii acestuia şi, ca urmare, să fie asigurată o mai bună predictibilitate financiară şi o stabilitate a activităţii medicale, în vederea dezvoltării unor servicii medicale şi creşterii calităţii actului medical. Un alt aspect care va fi avut în vedere este găsirea unor formule viabile pentru asigurarea permanenţei asistenţei medicale primare (centre de permanenţă, asocieri ale medicilor de familie în grupuri de practică, permanenţa la domiciliu, call-centre de urgenţe etc.), care, împreună cu o atentă direcţionare a politicilor de resurse umane pentru atragerea medicilor în mediul rural, vor creşte accesibilitatea populaţiei la serviciile medicilor de familie. Asistenţa medicală ambulatorie s-a dovedit, prin progresele înregistrate în ultimii ani, a fi o alternativă la internarea în spital, fără diminuarea calităţii îngrijirilor acordate pentru problemele de sănătate în cauză. Din acest motiv, măsurile de reducere a numărului de paturi, fără a priva însă populaţia de tratamentul necesar, au fost însoţite, în multe ţări, de o creştere concomitentă a numărului de pacienţi trataţi în regim ambulatoriu. Un alt avantaj al asistenţei medicale ambulatorii este acela că pentru unele intervenţii sau tratamente asistenţa nu este în mod necesar legată de clădirea spitalului, iar asistenţa poate fi acordată mai aproape de populaţie prin intermediul echipelor ambulatorii. Prin definiţie, asistenţa ambulatorie şi în policlinică nu este permanentă şi din acest motiv necesită o structură administrativă robustă pentru organizare. Ea necesită totodată o schimbare în mentalitatea populaţiei, care trebuie să accepte faptul că tratamentul ei va fi asigurat prin programare, şi nu la simpla cerere. O componentă importantă a asistenţei medicale ambulatorii este reprezentată de îngrijirea medicală la domiciliu. Aceasta reprezintă un sistem de măsuri complexe integrate, cuprinzând servicii de bază, servicii de suport, servicii de îngrijiri medicale, de recuperare şi reabilitare, servicii conexe domeniului medical şi social, precum şi servicii de reabilitare şi adaptare a ambientului acordate la domiciliul persoanelor care necesită asistenţă. Această alternativă complementară la spitalizare poate asigura atât reducerea costurilor generate de spitalizarea prelungită sau inutilă, cât şi umanizarea actului medical. Păstrarea pacientului în mediul său, în casa lui, în anturajul său social şi aducerea actului medical la patul bolnavului s-au dovedit benefice în multe cazuri atât pentru pacient, cât şi pentru familia lui. De asemenea, una dintre cauzele numărului mare de internări în sistem de urgenţă este reprezentată de subfinanţarea îngrijirilor la domiciliu, în lipsa cărora un pacient care necesită un tratament zilnic sau monitorizare chiar de 2-3 ori pe zi se adresează direct spitalului. Aceste servicii sunt incluse în prezent în contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, dar numai serviciile de îngrijire la domiciliu postspitalizare. De aceea este nevoie de dezvoltarea sistemului de îngrijiri la domiciliu pentru mai multe categorii de beneficiari, în vederea asigurării îngrijirilor postspitalizare, îngrijirilor de evitare a spitalizării (care permit rămânerea la domiciliul propriu), respectiv îngrijirilor asiguratorii (pentru asigurarea condiţiilor pentru tratamentul medical ambulatoriu şi rezultatele acestuia). Creşterea cererii acestui tip de asistenţă este evidentă, avându-se în vedere că asigurarea sustenabilă a unei îngrijirii corespunzătoare a persoanelor vârstnice şi/sau bolnave este provocarea cu care în decadele următoare ţările Uniunii Europene se vor confrunta din ce în ce mai mult, în contextul fenomenului de îmbătrânire demografică. Având în vedere considerentele şi argumentele de mai sus, MS va elabora şi va implementa o strategie de dezvoltare a activităţilor de asistenţă medicală primară şi ambulatorie pe baza şi pe măsura eliberării de resurse financiare de la nivelul asistenţei medicale spitaliceşti, obţinute ca rezultat al aplicării măsurile de raţionalizare a spitalelor. 4. Obiectivul general: „Eficientizarea organizatorică şi funcţională a sistemului de asigurări de sănătate“ 4.1. Activităţi operaţionale aferente obiectivului specific „Atragerea finanţărilor private în asigurările de sănătate“ 4.1.1. Încurajarea prin mecanisme financiare a participării asiguratorilor privaţi în sistemul asigurărilor de sănătate Participarea asiguratorilor privaţi în sistemul asigurărilor de sănătate poate fi concepută într-o plajă largă de modele, pornind de la sistemul actual existent în România, unde implicarea companiilor private, deşi posibilă legal, este minimă, datorită atractivităţii scăzute a sistemului, până la modelul olandez în care asiguratorii privaţi intră în competiţie pentru fondurile sistemului public de asigurări de sănătate. Referitor la acest aspect, în sinteza „Reforma sistemului de sănătate - Analize şi recomandări“, elaborată în anul 2009 pentru MS de un grup internaţional de experţi (R. Taylor - IFC, D. Burduja - IFC, S.N. Nguyen - BM, A. Couffinhal - BM), printre cauzele menţinerii la un nivel scăzut a asigurărilor private de sănătate în România se menţionează următoarele: – cererea scăzută (românii sunt obişnuiţi cu ideea că sănătatea ar trebui să fie gratuită şi nu sunt dispuşi să plătească sume suplimentare faţă de contribuţiile obligatorii); – deductibilitatea fiscală la un nivel prea scăzut (doar circa 250 euro) a sumelor pentru asigurări private; – scopul limitat: în condiţiile în care virtual toate serviciile medicale sunt suportate de către CNAS, asigurarea privată nu poate să vină suplimentar decât eventual cu o calitate superioară a serviciilor; – inexistenţa coplăţilor care ar putea eventual să fie acoperite printr-o asigurare privată.Acelaşi document, analizând opţiunea de implementare a unui sistem de includere a asiguratorilor privaţi în competiţia pentru fondurile asigurărilor de sănătate, subliniază: „Există două beneficii potenţiale pentru această abordare: (i) asiguratorii privaţi pot impulsiona furnizorii, probabil mai mult decât CNAS, să îmbunătăţească calitatea serviciilor prin stimulente, monitorizare agresivă şi modificări în regimul de plăţi/penalităţi; (ii) riscul şi responsabilitatea controlului costurilor vor fi transferate de la sistemul public de asigurare la asiguratorii privaţi. În funcţie de cum sunt structurate contractele acestora cu furnizorii, asiguratorii pot suporta riscul majorării de preţuri sau al costurilor neprevăzute pentru pacienţi.“ În această direcţie, acţionând pe termen mediu, MS intenţionează să introducă mecanisme financiare şi pachete stimulative pentru atragerea în circuitul de finanţare a sistemului de asigurări publice de sănătate a companiilor private, ceea ce va genera resurse suplimentare de finanţare şi va contribui semnificativ la creşterea calităţii serviciilor medicale prestate. 5. Obiectivul general: „Elaborarea şi implementarea unei strategii coordonate de resurse umane în domeniul medical“ 5.1. Activităţi operaţionale aferente obiectivului specific „Introducerea planificării moderne a resurselor umane din domeniul sanitar şi a practicilor moderne de management al resurselor umane“ 5.1.1. Elaborarea Planului naţional de resurse umane în sistemul serviciilor de sănătate publică din România Experienţa românească prezintă dezechilibre în distribuirea personalului din asistenţa medicală atât din punct de vedere geografic, cât şi privitor la repartiţia pe sectoare de activitate şi specialităţi medicale, dar cauzele şi modalităţile prin care pot să fie soluţionate variază de la o regiune la alta, conform factorilor istorici, economici, administrativi şi culturali. În acest context devine evident că planificarea resurselor umane reprezintă un proces, nu un model dat, şi va avea succes numai dacă acest proces se desfăşoară coordonat şi dacă toate părţile interesate se implică. Ţările care au reuşit să îşi adapteze forţa de muncă nevoilor de asistenţă medicală ale populaţiei au realizat acest lucru în cursul unui proces dificil de planificare şi negocieri permanente cu furnizorii, formatorii şi managerii din sistemul de asistenţă medicală, cum este cazul în ţările vest-europene. Planul naţional de resurse umane în sistemul serviciilor de sănătate publică va cuprinde două componente, una care va aborda planificarea resurselor umane din domeniul asistenţei primare şi ambulatorii, care va fi completată de componenta de planificare a resurselor umane din domeniul asistenţei spitaliceşti. Prin elaborarea acestora, MS urmăreşte obiectivele: dezvoltarea şi planificarea resurselor umane din domeniul sănătăţii, îmbunătăţirea serviciilor de sănătate şi a managementului resurselor umane, dar şi a procesului de recrutare a personalului calificat din sectorul sanitar, precum şi rezolvarea disparităţilor dintre rural/urban şi din zonele izolate. De asemenea, acest plan va contribui la îmbunătăţirea managementului strategic la nivelul MS şi a politicilor publice din domeniu. 8. Rezultatele aşteptate ale strategiei În urma acestor intervenţii sistemul de sănătate din România va trebui să îndeplinească următoarele caracteristici minimale: ▪ să furnizeze permanent servicii de sănătate integrate, bazate pe relaţii de îngrijire continuă, în care pacientul să primească serviciile medicale de care are nevoie şi în forme variate, la toate nivelurile de asistenţă; ▪ pacienţii/cetăţenii vor deveni parteneri în luarea deciziilor, primind informaţiile necesare şi având oportunitatea de a-şi exercita controlul - în măsura dorită - asupra deciziilor de îngrijiri medicale care îi afectează direct, înlocuind modelul existent cu unul de parteneriat pentru sănătate; ▪ noua organizare a sistemului va facilita accesul sporit la informaţii relevante al tuturor actorilor din sistemul de sănătate, toate acestea urmând a fi facilitate conform strategiei de informaţii din sănătate; ▪ sistemul sanitar va trebui să îşi crească transparenţa, să pună la dispoziţia pacienţilor şi a familiilor acestora informaţii care să le permită să ia decizii informate atunci când aleg un furnizor de servicii de sănătate, un spital sau dintre alternativele de tratament. Acestea ar trebui să includă informaţii privind performanţa sistemului în ceea ce priveşte siguranţa, practica bazată pe dovezi şi satisfacţia pacientului; ▪ toate deciziile luate în sistem, de la cele de alocare a resurselor la nivel naţional până la cele legate de metodele de diagnostic şi tratament, vor trebui să fie bazate pe cele mai bune cunoştinţe ştiinţifice, disponibile la acel moment; ▪ asigurarea calităţii serviciilor medicale va deveni un element fundamental al sistemului, noile structuri propuse urmând să aibă ca obiect exclusiv de activitate acest domeniu; ▪ siguranţa va fi o caracteristică de bază a sistemului. Reducerea riscului şi asigurarea siguranţei pacientului vor fi sprijinite prin sistemele şi procedurile informaţionale propuse şi prin sistemul de monitorizare a calităţii, care vor ajuta la recunoaşterea, prevenirea şi diminuarea erorilor; ▪ cooperarea dintre discipline şi profesii va fi încurajată atât între diferitele nivele de asistenţă, cât şi între specialiştii de la acelaşi nivel. Dezvoltarea de echipe multidisciplinare ca bază a furnizării serviciilor va necesita, în afara schimbărilor ce ţin de sistemul de sănătate, şi modificări la nivelul sistemului de învăţământ medical de toate gradele; ▪ organizarea sistemului va fi astfel făcută încât să faciliteze cooperarea intersectorială, esenţială pentru abordarea determinanţilor sănătăţii cu impact crescut asupra sănătăţii. 9. Indicatori În analiza „Strategia naţională privind raţionalizarea spitalelor, Comentarii ale echipei Băncii Mondiale“, recenzorul Antonio Duran formulează o serie de critici ascuţite referitoare la indicatorii de monitorizare propuşi: Când este vorba despre ce ar putea îndeplini strategia privind spitalele în diversele ei dimensiuni, indicatorii de succes trebuie să includă rezultate intermediare mai tangibile, cum ar fi în următorul exemplu (strict teoretic şi în scop demonstrativ): unul dintre indicatori ar putea să fie o concordanţă sporită între indicele de complexitate a cazurilor din spital şi nivelul acestora de clasificare. Comentariu: la momentul actual, multe dintre spitalele terţiare şi/sau monoprofil au indici de complexitate a cazurilor foarte scăzuţi. Acest lucru poate fi explicat de diverse probleme: nu sunt echipate sau nu au personalul necesar pentru a furniza servicii terţiare (problemă de finanţare şi de management), sunt trimişi la unităţi terţiare de îngrijire pacienţii care trebuiau trataţi la un nivel inferior (nu există un sistem de referinţă), mai există o altă unitate terţiară în apropiere care asigură servicii complexe iar unitatea în discuţie nu trebuie să fie la «nivel terţiar» (problemă de planificare/consolidare), finanţarea este de aşa natură încât unităţile terţiare trebuie să asigure servicii de nivel inferior pentru a-şi acoperi costurile (finanţare şi management) etc. Dacă diferitele etape considerate în strategie sunt parcurse, atunci eventual indicele de complexitate a cazurilor va creşte. Făcând un pas înapoi în acest lanţ al rezultatelor, va trebui să se decidă - printre altele - cum să măsoare dacă un sistem de referinţă este funcţional (care este procentul de pacienţi cu cazuri simple care vin de la o distanţă mai mare de o oră cu maşina? Dacă pacienţii au avut acces la altă unitate apropiată care furnizează aceste servicii şi dacă aceştia s-au dus iniţial la această unitate etc.). Făcând încă un pas înapoi, existenţa unui «document legal care stabileşte metodologia pentru transferurile intraspitaliceşti» poate fi doar primul pas necesar pentru crearea unui sistem de referinţă, însă acest indicator nu va fi util în a evalua dacă un sistem este implementat, dacă referinţele au loc în mod corespunzător astfel încât spitalele de nivel superior tratează cazuri mai complexe şi, prin urmare, dacă strategia şi-a atins obiectivele. Ca urmare, au fost realizate o serie de consultări cu toţi specialiştii în domeniu, iar în urma propunerilor formulate în acest sens, indicatorii de monitorizare au fost redefiniţi pentru a corespunde mai exact cu scopurile urmărite prin implementarea activităţilor prevăzute în strategie. 1.1.1. Reducerea capacităţii excedentare de internare Indicatori de evaluare: Unităţi sanitare evaluate: 100% Paturi reduse: 7%. Termen de realizare: 31 decembrie 2012 1.1.2. Reducerea cheltuielilor de personal în structurile spitaliceşti Indicator de evaluare: Cheltuielile de personal să reprezinte maximum 70% din bugetul total al spitalelor Termen de realizare: 31 martie 2011 1.1.3. Reorganizarea reţelei spitaliceşti Indicator de evaluare: Reducerea numărului de spitale publice cu 15% Termen de realizare: 31 martie 2011 1.2.1. Descentralizarea unităţilor spitaliceşti către structurile administraţiei publice locale Indicator de evaluare: Unităţi spitaliceşti descentralizate: 85% Termen de realizare: realizat 1.2.2. Modificarea structurii şi competenţelor managementului spitalelor şi creşterea autonomiei acestora Indicatori de evaluare: Cadru legislativ privind atribuţiile manageriale la nivel spitalicesc Termen de realizare: realizat 1.3.1. Elaborarea criteriilor de clasificare a spitalelor Indicatori de evaluare: Act normativ pentru definirea criteriilor de clasificare a spitalelor Termen de realizare: realizat 1.3.2. Elaborarea Planului naţional privind spitalele şi a planurilor regionale şi locale privind spitalele Indicatori de evaluare: Plan naţional elaborat 8 planuri regionale elaborate Reducerea cu 10% a numărului de internări Termen de realizare: 31 decembrie 2011 Spitalele evaluate şi clasificate/reclasificate în funcţie de ordinul de clasificare a spitalelor şi Planul naţional privind spitalele Termen de realizare: 50% în 30 iunie 2011, 100% în 31 decembrie 2011 1.3.3. Acreditarea spitalelor Indicator de evaluare: Spitale supuse procesului de acreditare Termene de realizare: 20% din spitale supuse procesului de acreditare în 2011, 40% în 2012. 1.4.1. Finalizarea implementării Sistemului informatic unic integrat (SIUI) Indicator de evaluare: 100% din furnizorii de servicii de sănătate aflaţi în contract cu CNAS utilizează Sistemul informatic unic integrat Termene de realizare: 31 martie 2011 1.4.2. Introducerea cardului de sănătate Indicatori de evaluare: Populaţia asigurată cu card de sănătate Termene de realizare: 15% în 30 iunie 2011, 75% în 31 decembrie 2011 1.4.3. Dezvoltarea de baze de date electronice centralizate Indicator de evaluare: Spitale care transmit informaţii către baza de date centralizată - 50%. Termen de realizare: 31 decembrie 2012 2.1.1. Egalizarea (TCP) şi revizuirea finanţării pe paturi de bolnavi cronici Indicator de evaluare: 85% din spitalele finanţate prin sistemul DRG au TCP la valoarea medie naţională Termen de realizare: 31 martie 2011 2.1.2. Revizuirea finanţării prin DRG Indicatori de evaluare: Implementarea sistemului de clasificare DRG intermediar Termen de realizare: realizat Implementarea sistemului de clasificare DRG specific românesc Modificarea corespunzătoare a contractului-cadru Creşterea cu 10% a ponderii internărilor de zi din total internări Termen de realizare: 31 decembrie 2011 2.1.3. Crearea unui Fond naţional unic de reechilibrare a bugetelor spitalelor Indicator de evaluare: Elaborarea cadrului legislativ şi modificarea corespunzătoare a contractului-cadru Scăderea cu 10% a fondurilor alocate spitalelor din FNUASS Termen de realizare: 31 martie 2012 2.1.4. Stabilirea criteriilor unitare de finanţare din fonduri publice a serviciilor oferite de sectorul privat în unităţi spitaliceşti şi ambulatorii Indicator de evaluare: Elaborarea cadrului legislativ şi modificarea corespunzătoare a contractului-cadru Termen de realizare: 31 decembrie 2012 3.1.1. Introducerea coplăţii modice direct la furnizorul de servicii medicale, diferenţiate pe servicii şi tipuri de asistenţa, cu mecanisme compensatorii pentru grupurile defavorizate Indicatori de evaluare: Adoptarea proiectului de lege privind coplata Termen de realizare: 31 septembrie 2011 Scăderea ratei de internări în unităţile de asistenţă medicală acută pe cap de locuitor: 5% Scăderea cheltuielilor cu serviciile medicale în unităţile sanitare cu paturi: 10% Creşterea veniturilor din sănătate datorită introducerii coplăţii: 1% Termen de realizare: 31 decembrie 2012 3.1.2. Stabilirea pachetului de servicii de bază pentru asiguraţi Indicatori de evaluare: Modificarea corespunzătoare a contractului-cadru Termen de realizare: 31 martie 2012 3.2.1. Implementarea unei strategii de dezvoltare a asistenţei medicale primare şi specializate în ambulatoriu şi introducerea unui sistem de stimulare a asistenţei medicale spitaliceşti de zi Indicatori de evaluare: Strategie elaborată Scăderea cu 10% a numărului de trimiteri pentru internări în spitale Creşterea cu 10% a numărului de consultaţii în asistenţa medicală primară şi specializată în ambulatoriu Echipe de asistenţă medicală pentru gestionarea bolilor cronice configurate în fiecare ambulatoriu de specialitate Termen de realizare: 31 martie 2012 4.1.1. Încurajarea prin mecanisme financiare a participării asiguratorilor privaţi în sistemul asigurărilor de sănătate Indicatori de evaluare: Act normativ pentru implementarea mecanismelor financiare stimulative pentru asiguratorii privaţi 15% din asigurările totale de sănătate reprezentate de asigurări de sănătate private 5% din FNUASS către asiguratori privaţi Termen de realizare: 31 decembrie 2012 5.1.1. Elaborarea Planului naţional de resurse umane în sistemul serviciilor de sănătate publică din România Indicatori de evaluare: Plan naţional de resurse umane elaborat Creşterea cu 10% a proporţiei personalului medical calificat din numărul total de angajaţi din sistemul serviciilor de sănătate Creşterea cu 10% a proporţiei personalului medical cu studii superioare din numărul total de angajaţi din sistemul serviciilor de sănătate Termen de realizare: 31 martie 2012 10. Implicaţii pentru buget Implicaţiile bugetare vor fi semnificative, unul dintre obiectivele strategiei de raţionalizare fiind creşterea eficienţei şi reducerea costurilor la nivelul unităţilor spitaliceşti, ceea ce va permite o redistribuire a resurselor către alte segmente de asistenţă medicală (medicină primară, asistenţa ambulatorie, asistenţa de zi, îngrijiri la domiciliu etc.) care pot asigura tratamentul unei game largi de pacienţi cu cheltuieli mult mai mici decât spitalele. Cu toate acestea, amploarea şi profunzimea schimbărilor (şi deci şi a implicaţiilor bugetare) sunt încă dificil de estimat, deoarece multe dintre măsurile propuse se intercondiţionează şi se influenţează reciproc. O estimare simplistă a implicaţiilor financiare se poate face analizând numărul şi cheltuielile efectuate pentru cazurile internate în spitale, comparativ cu numărul şi cheltuielile efectuate pentru consultaţiile în asistenţa medicală primară şi asistenţa de specialitate ambulatorie:

În cazul în care în urma măsurilor de raţionalizare a spitalelor doar 500.000 din cele 5.118.416 cazuri care în anul 2008 erau internate (deci sub 10% din totalul de pacienţi internaţi) ar putea să fie rezolvate în ambulatoriu sau de către medicul de familie, ar rezulta, păstrând nemodificate numărul total de servicii şi costul mediu/serviciu, o reducere a costurilor de la 9.369.600.000 lei la 8.652.986.430 lei, adică de 716.613.570 lei (aproape 5% din bugetul fondului de asigurări de sănătate, care a fost în anul 2008 de 15.576.700.000 lei):

11. Implicaţii juridice În vederea realizării obiectivelor propuse a început deja procesul de adaptare a legislaţiei existente, precum şi accelerarea procesului de finalizare a proiectelor aflate deja în curs. Astfel, este vorba în primul rând de modificarea şi completarea Legii nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, care s-a realizat prin Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 48/2010, care a fost însoţită de Hotărârea Guvernului nr. 529/2010, cu modificările ulterioare. De asemenea, a fost emis sau este în stadiu avansat de elaborare un pachet de acte normative care constituie legislaţia secundară pentru descentralizare (ordine ale ministrului referitoare la modul de organizare a concursului de manager, la atribuţiile managerului şi ale consiliului de administraţie etc.). Totodată, o parte dintre măsurile şi obiectivele propuse se regăsesc în Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012. Astfel, MS pledează pentru elaborarea prospectivă a contractelor-cadru viitoare, prin promovarea contractelor-cadru multianuale (2-4 ani), care să permită predictibilitatea condiţiilor de acordare a asistenţei medicale şi planificarea dezvoltării sistemului. 12. Proceduri de monitorizare şi evaluare MS, ca structură centrală responsabilă cu implementarea strategiei, redactează semestrial un raport de monitorizare pe baza informaţiilor primite de la structurile din teritoriu. Obiectivul monitorizării este acela de a analiza rezultatele activităţilor operaţionale şi de a decide, dacă este cazul, ajustarea, completarea, modificarea sau actualizarea strategiei. Monitorizarea se va desfăşura pe baza Planului de acţiuni prevăzut în anexa nr. 2 la hotărâre, care va fi completat cu descrierea paşilor concreţi de atingere a obiectivelor şi de implementare a măsurilor propuse, conform recomandărilor experţilor BM. MS va realiza şi evaluarea finală a strategiei, pe care o va prezenta Guvernului până la data de 1 decembrie 2012. Scopul evaluării este de a compara rezultatele de ansamblu ale strategiei cu cele iniţial planificate, precum şi de a identifica problemele care trebuie soluţionate în continuare şi direcţiile de acţiune de perspectivă după implementarea completă a strategiei. ANEXA Nr. 2 Planul de acţiuni şi instituţiile responsabile pentru implementarea Strategiei naţionale de raţionalizare a spitalelor