DECIZIE Nr. 77 din 18 martie 2005
pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special,
necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale
ACT EMIS DE: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 261 din 29 martie 2005
Avand in vedere:
- art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii
asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru
anul 2005, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 52/2005;
- Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de
aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale
in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2005;
- Referatul Directiei generale relatii cu furnizorii nr. DGA/IV/109 din 21
februarie 2005,
in temeiul prevederilor art. 77 alin. (2) din Ordonanta de urgenta a
Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de
asigurari sociale de sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare,
presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emite urmatoarea
decizie:
Art. 1
(1) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele necesare raportarii activitatii medicilor din
asistenta medicala primara, in vederea decontarii de catre casele de asigurari
de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de furnizare de
servicii medicale, conform anexelor nr. 1a - 1i.
(2) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele necesare raportarii activitatii medicilor din
asistenta medicala ambulatorie de specialitate, in vederea decontarii de catre
casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului
de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a - 2n si anexei nr. 7
(Scrisoare medicala).
(3) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele necesare raportarii activitatii medicilor din
unitatile sanitare cu paturi, in vederea decontarii de catre casele de
asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de
furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a - 3g si anexei nr. 7
(Scrisoare medicala).
(4) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele necesare raportarii activitatii furnizorilor de
servicii medicale de urgenta si transport sanitar, in vederea decontarii lunare
si trimestriale de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii
realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform
anexelor nr. 4a - 4d si anexei nr. 7 (Scrisoare medicala).
(5) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele necesare raportarii activitatii furnizorilor de
servicii medicale de ingrijiri la domiciliu, in vederea decontarii de catre
casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului
de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a, 5b si anexei nr. 7
(Scrisoare medicala).
(6) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele necesare raportarii activitatii medicilor din
asistenta medicala de recuperare, in vederea decontarii de catre casele de
asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului de
furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a, 6b si anexei nr. 7
(Scrisoare medicala).
(7) Se utilizeaza formularele tipizate "Factura fiscala" fara
T.V.A. in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate.
Art. 2
(1) Anexele nr. 1 - 7*) fac parte integranta din prezenta decizie.
(2) Formularele cuprinse in prezenta decizie constituie modele-tip.
------------
*) Anexele nr. 1 - 7 sunt reproduse in facsimil.
Art. 3
Raportarile efectuate de furnizorii de servicii medicale in baza
contractelor de furnizare incheiate de acestia cu casele de asigurari de
sanatate judetene, a municipiului Bucuresti, Casa Asigurarilor de Sanatate a
Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului si Casa Asigurarilor
de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii
Judecatoresti in anul 2005, in vederea decontarii serviciilor medicale
prestate, se realizeaza potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie.
Art. 4
Decizia presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 51/2004
pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special,
necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale, publicata in
Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 76 si 76 bis din 29 ianuarie 2004,
cu modificarile si completarile ulterioare, isi inceteaza valabilitatea.
Art. 5
Casele de asigurari de sanatate judetene, a municipiului Bucuresti, Casa
Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si
Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului
Transporturilor, Constructiilor si Turismului vor duce la indeplinire
prevederile prezentei decizii.
Art. 6
Prezenta decizie va fi publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea
I.
Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
Cristian Vladescu
ANEXA 1a
Casa de asigurari de sanatate
..............................
Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ................... ...................................
Judet ........................ Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI
Grupa de varsta ...............*)
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
V - Varsta la 01.01.2005*)
C - Codul categoriei din care face parte asiguratul*)
______________________________________________________________________________
|N|Numele si |Cod |Adresa | V| C|Data |Data |Semnatura
|
|r|prenumele |numeric |asiguratului| | |inscrierii|iesirii|asiguratului
sau|
| |asiguratului|personal| | | |pe lista |de pe |dupa caz a
|
|c| | | | | | |lista |apartinatorului
|
|r| | | | | | | |legal sau a
|
|t| | | | | | |
|reprezentantului|
| | | | | | | | |legal al
|
| | | | | | | | |institutiei
|
| | | | | | | | |tutelare
|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|1| | | | | | | |
|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|2| | | | | | | |
|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|:| | | | | | | |
|
|N| | | | | | | | |
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Semnatura si parafa medicului de familie,
..............................................
NOTA:
*) Grupa de varsta se completeaza conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1
din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii
asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate
pentru anul 2005. Pentru asiguratii 0 - 1 an se va completa varsta in luni la
data inscrierii pe lista.
*) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1b.
1. Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa
de asigurari de sanatate, in vederea contractarii, de catre reprezentantul
legal al cabinetului medical si se actualizeaza la solicitarea casei de
asigurari de sanatate pe baza anexei 1c si/sau anexei 1d.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.
ANEXA 1b
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI
______________________________________________________________________________
| CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL | COD
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Copil in cadrul familiei | 01
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Copil incredintat sau dat in plasament unui serviciu public specializat|
|
| ori unui organism privat autorizat | 02*
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Salariat | 03
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Pensionar pentru limita de varsta | 04
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Pensionar de invaliditate | 05*
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Somer sau beneficiar alocatie de sprijin | 06
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Tineri cu varsta 18 - 26 ani care sunt elevi, studenti sau ucenici si |
|
| care nu realizeaza venituri din munca | 07
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane cu handicap cu varsta de peste 18 ani, care nu realizeaza |
|
| venituri | 08
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Sot, sotie, parinti fara venituri proprii, aflati in intretinerea unei |
|
| persoane asigurate | 09
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin |
|
| Decretul-lege nr. 118/1990, modificat prin |
|
| Ordonanta Guvernului nr. 105/1999, aprobata prin Legea nr. 189/2000 | 10
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 | 11
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane prevazute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 | 12
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Militari in termen | 13
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane cu varsta de peste 18 ani care fac parte din familii |
|
| beneficiare de ajutor social in baza Legii nr. 416/2001 | 14
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane ce executa o pedeapsa privativa de libertate sau arest |
|
| preventiv | 15
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Liber profesionisti | 16
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane care au dobandit calitatea de asigurat in baza contributiei la|
|
| asigurarile de sanatate stabilite in raport cu venitul agricol | 17
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane institutionalizate in centre de ingrijire si asistenta care nu|
|
| au medic incadrat | 18*
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 | 19
|
|________________________________________________________________________|_____|
| Alte (ex. magistrati-judecatori, procurori etc.) | 20
|
|________________________________________________________________________|_____|
* Pentru persoanele nou inscrise pe lista in aceste situatii se vor atasa
actele doveditoare.
ANEXA 1c
Casa de asigurari de sanatate
..............................
Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea .................. ...................................
Judet ........................ Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR INSCRISI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
IN LUNA ........... ANUL .....
A. Intrari/Iesiri in/din lista
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
V - Varsta la 01.01.2005*)
C - Codul categoriei din care face parte asiguratul*)
______________________________________________________________________________
|N|Numele si |Cod |Adresa | V| C|Data |Data |Semnatura
|
|r|prenumele |numeric |asiguratului| | |inscrierii|iesirii|asiguratului
sau|
| |asiguratului|personal| | | |pe lista |de pe |dupa caz a
|
|c| | | | | | |lista |apartinatorului
|
|r| | | | | | | |legal sau a
|
|t| | | | | | |
|reprezentantului|
| | | | | | | | |legal al
|
| | | | | | | | |institutiei
|
| | | | | | | | |tutelare
|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
|_|____________|________|____________|__|__|__________|_______|________________|
ANEXA 1c
(continuare)
B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie
IN LUNA .............. ANUL ...........
______________________________________________________________________________
| Grupa de varsta | Numar asigurati
|
|
|________________________________________|
| |Ramasi in |Intrari|Iesiri|Ramasi in
|
| |evidenta | | |evidenta
|
| |la sfarsitul| | |la
sfarsitul|
| |lunii | | |lunii in
|
| |precedente | | |curs
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| sub 1 an - total din care: | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| copii incredintati sau dati in | | | |
|
| plasament | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| 1 - 4 ani - total din care: | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| copii incredintati sau dati in | | | |
|
| plasament | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| 5 - 59 ani - total din care: | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| copii incredintati sau dati in | | | |
|
| plasament | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| pensionari de invaliditate (care nu | | | |
|
| au implinit varsta de pensionare si | | | |
|
| care au fost pensionati din motive | | | |
|
| de boala) | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| 60 ani si peste - total din care: | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| persoane institutionalizate in | | | |
|
| centre de ingrijire si asistenta | | | |
|
| fara medic incadrat | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
| TOTAL | | | |
|
|_____________________________________|____________|_______|______|____________|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Semnatura si parafa medicului de familie,
...............................................
NOTA:
Miscarea asiguratilor pe grupe de varsta se face anual, la data de 1
ianuarie, luand in considerare varsta implinita la acea data. Exceptie fac
asiguratii din grupa de varsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar,
pana la implinirea varstei de 1 an.
*) Pentru asiguratii sub 1 an se trece varsta (numar luni) la data
inscrierii pe lista.
*) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1b.
La grupa de varsta 5 - 59: totalul > nr. copiilor incredintati sau dati
in plasament + nr. pensionarilor de invaliditate.
1. Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa
de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical
in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.
ANEXA 1d
Casa de asigurari de sanatate
..............................
CONFIRMAREA ASIGURATILOR INSCRISI*
Catre Cabinet medical ..........................
Localitatea ..............................
Judet ....................................
STRUCTURA PE VARSTE NUMAR ASIGURATI
SUB 1 AN ...............
din care copii incredintati sau
dati in plasament ...............
1 - 4 ANI ...............
din care copii incredintati sau
dati in plasament ...............
5 - 59 ANI ...............
din care:
- copii incredintati sau
dati in plasament ...............
- pensionari de invaliditate (care nu
au implinit varsta de pensionare si
care au fost pensionati din motive de
boala) ...............
60 ANI SI PESTE ...............
din care:
- persoane institutionalizate in centre
de ingrijire si asistenta fara medic
incadrat ...............
TOTAL ...............
Casa de asigurari de sanatate Am luat la cunostinta
............................. .....................
Data: ....................... Data: ...............
------------
* Se completeaza pentru lunile in care se constata ca exista inscrisi care
si-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei in urma
verificarii formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" -
pe grupe de varsta si a anexei 1c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguratilor
inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea obligatorie a Codului
Numeric Personal) se completeaza in doua exemplare de catre compartimentul de
resort din cadrul casei de asigurari de sanatate din care unul se inainteaza
reprezentantului legal al cabinetului medical pana la data urmatoarei
raportari.
ANEXA 1e
Casa de asigurari de sanatate
..............................
Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea .................. ...................................
Judet ........................ Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATORUL
punctajului activitatii lunare a medicului de familie
LUNA ................ ANUL ...........
1. Numarul de puncte "per capita"
______________________________________________________________________________
| Grupa de varsta | Nr. puncte/pers./an | Nr. pers. la | Nr. puncte rezultat
|
| | | sfarsitul lunii| (col. 2 x col. 3)
|
| | | precedente |
|
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| 1 | 2 | 3 | 4
|
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| Sub 1 an | 14,5 | |
|
|
|_____________________|________________|_____________________|
| | 18,5 | |
|
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| 1 - 4 ani | 12 | |
|
|
|_____________________|________________|_____________________|
| | 16 | | |
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| 5 - 59 ani | 10 | |
|
| |_____________________|________________|_____________________|
| | 13 | |
|
|
|_____________________|________________|_____________________|
| | 12,5 | |
|
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| 60 ani si peste | 12,5 | |
|
|
|_____________________|________________|_____________________|
| | 14,5 | |
|
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
| TOTAL | X | |
|
|_________________|_____________________|________________|_____________________|
Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite
I.)
a) Daca total col. 4 mai mic de 23.000 --> Total col. 4 =
................
b) Daca total col. 4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col. 4 -
23.000) x 0,25 = ...............
II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, organizate
conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata cu modificarile
ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de munca:
a) Daca total col. 4 mai mic de 35.000 --> Total col. 4 =
.................
b) Daca total col. 4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col. 4 -
35.000) x 0,25 = ...............
III.) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate in conditiile
prevederilor art. 29 din Contractul-cadru si care beneficiaza in primele 3 luni
de la incheierea contractului:
- 80% din numarul total de puncte rezultat conform pct. I lit. a) sau b) =
..................
Numar puncte pe luna ....................... = pct. I lit. a)/12 luni; pct.
I lit. b)/12 luni; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni sau pct.
III/12 luni.
2. Corectia numarului de puncte "per capita" in raport cu gradul
profesional si cu conditiile in care se desfasoara activitatea:
a)
______________________________________________________________________________
|Numar puncte "per | Ajustarea numarului de puncte |Total
numar de |
|capita" pe luna | "per capita" pe luna
|puncte lunar |
|mentionat la pct. 1 |_________________________________________|(col. 1 +/-
|
|din Desfasuratorul |Majorarea/diminuarea |Conditii in care |col. 2 +
|
|punctajului |numarului de puncte |se desfasoara |col. 3)
|
|activitatii lunare |"per capita" in functie|activitatea
| |
|a medicului de |de gradul profesional |(col. 1 x procent|
|
|familie |(col. 1 x procent de |de majorare) |
|
| |majorare/diminuare) | |
|
|____________________|_______________________|_________________|_______________|
| 1 | 2 | 3 | 4
|
|____________________|_______________________|_________________|_______________|
| | | |
|
|____________________|_______________________|_________________|_______________|
| | | |
|
|____________________|_______________________|_________________|_______________|
b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, organizate
conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata cu modificarile
ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de munca
______________________________________________________________________________
|Numar puncte | Ajustarea numarului de puncte |Total numar de
|
|"per capita" pe | "per capita" pe
luna |puncte lunar |
|luna mentionat |___________________________________________|(col. 1 +/-
|
|la pct. 1 din |Majorarea/ |Majorarea/ |Conditii de munca|col. 2 +/-
|
|Desfasuratorul |diminuarea |diminuarea |(col. 1 x procent|col. 3 +
|
|punctajului |numarului de|numarului de|de majorare) |col. 4)
|
|activitatii |puncte "per |puncte "per |
| |
|lunare a medicului|capita" in |capita" in | |
|
|de familie |functie de |functie de | |
|
| |gradul |gradul | |
|
| |profesional |profesional | |
|
| |al medicului|al medicului| |
|
| |titular*) |angajat*) | | |
|__________________|____________|____________|_________________|_______________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5
|
|__________________|____________|____________|_________________|_______________|
| | | | |
|
|__________________|____________|____________|_________________|_______________|
| | | | |
|
|__________________|____________|____________|_________________|_______________|
*) corectia in raport cu gradul profesional al medicului titular se aplica
la un numar de puncte de pana la 23.000 inclusiv;
*) corectia in raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplica
pentru punctele rezultate prin diferenta intre punctele din col. 1 si cele la
care se aplica corectia in raport cu gradul profesional al medicului titular;
(23.000 puncte).
3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista in functie de
perioada de activitate
______________________________________________________________________________
|Numar de |Perioada de|Numar zile |Total puncte pe |Total puncte
"per |
|zile |intrerupere|lucratoare |luna |capita" luate
in |
|lucratoare|(zile |luate in calcul|pct. 2.a) col. 4 |calculul drepturilor
|
|ale lunii |lucratoare)|(col. 1 - |sau pct. 2.b) |
|
| | |col. 2) |col. 5 | col. 3
|
| | | | |col. 4 x ----------- |
| | | | | col. 1
|
|__________|___________|_______________|_________________|_____________________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5
|
|__________|___________|_______________|_________________|_____________________|
| | | | |
|
|__________|___________|_______________|_________________|_____________________|
| | | | |
|
|__________|___________|_______________|_________________|_____________________|
Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep sau
intrerup activitatea in cursul unei luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului de
servicii medicale de baza
______________________________________________________________________________
| Denumirea serviciului medical |Nr. puncte pe |Nr. persoane|Nr.
total|
| |serviciu sau pe|beneficiare/|de
puncte|
| |caz confirmat |luna sau nr.|
|
| | |de ore |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1 | 2 | 3 |4 = 2 x
3|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1. Imunizari conform programului | X | X | *)
|
| national de imunizari | | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 2. Examen de bilant copii: | | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la externarea de la maternitate | 15 | |
|
| la domiciliul copilului | | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 1 luna, la domiciliul copilului | 15 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 2 luni | 8 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 4 luni | 8 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 6 luni | 8 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 9 luni | 8 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 12 luni | 8 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 15 luni | 6 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - la 18 luni | 6 | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 3. Control medical anual al | 3 | |
|
| asiguratilor cu varsta cuprinsa intre | | |
|
| 2 - 18 ani | | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 4. Control medical anual al | 3 | |
|
| asiguratilor in varsta de peste 18 ani| | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 5. Luarea in evidenta a bolnavului TBC| 40/luna | |
|
| confirmat de medicul de specialitate, | | |
|
| urmarirea si aplicarea tratamentului | | |
|
| strict supravegheat, pana la scoaterea| | | |
| din evidenta | | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de| 20/caz | |
|
| medicul de familie, trimis si | confirmat | |
|
| confirmat de specialist | | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 7. Supravegherea gravidei si urmarirea| X | X | *) |
| lehuzei la iesirea din maternitate si | | |
|
| la 4 saptamani | | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 8. Servicii medicale acordate in | 10/ora | |
|
| cadrul centrelor de permanenta | | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 9. Servicii medicale acordate de | | |
|
| medicul de familie care domiciliaza in| | |
|
| localitatile rurale in care nu sunt | | |
|
| organizate centre de permanenta | | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - intre orele 20,00 - 8,00 | 20/solicitare | | |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| - pana la orele 20,00 | 15/solicitare | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| TOTAL PACHET BAZA | X | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
*) Se va trece totalul din anexa 1f cuprinzand desfasuratorul de activitate
pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale de baza.
*) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1f bis.
NOTA:
Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
conform precizarilor de la anexa 1f) raportarile pe cod numeric personal (CNP)
a serviciilor medicale efectuate.
5. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului minimal
de servicii medicale
______________________________________________________________________________
| Denumirea serviciului medical |Nr. puncte pe |Nr. persoane|Nr.
total|
| |serviciu sau pe|beneficiare/|de
puncte|
| |caz confirmat |luna |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1 | 2 | 3 |4 = 2 x
3|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1. Servicii medicale pentru situatiile| 6/solicitare | |
|
| de urgenta | | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 2. Depistare de boli cu potential | 10/caz | |
|
| endemo-epidemic | confirmat | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 3. Servicii de planificare familiala | 4/solicitare | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| TOTAL PACHET MINIMAL | X | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
NOTA:
1. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie pe persoana pentru
fiecare situatie de urgenta;
2. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru
fiecare boala infectocontagioasa suspicionata si confirmata;
3. Se deconteaza un singur serviciu medical (consiliere de planificare
familiala a femeii si indicarea unei metode contraceptive la persoanele fara
risc) la o perioada de minimum 3 luni.
NOTA:
Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical raportarile pe cod numeric personal (CNP) a
serviciilor medicale efectuate.
6. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului de
servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
______________________________________________________________________________
| Denumirea serviciului medical |Nr. puncte pe |Nr. persoane|Nr.
total|
| |serviciu sau pe|beneficiare/|de
puncte|
| |caz confirmat |luna |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1 | 2 | 3 |4 = 2 x
3|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 1. Servicii medicale pentru situatiile| 6/solicitare | |
|
| de urgenta | | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 2. Depistare de boli cu potential | 10/caz | |
|
| endemo-epidemic | confirmat | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 3. Supravegherea gravidei | X | X | *) |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| 4. Imunizari conform programului | | |
|
| national de imunizari | X | X | *) |
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| TOTAL PACHET SERVICII PENTRU | | |
|
| PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV | X | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
| TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU | X | |
|
|_______________________________________|_______________|____________|_________|
NOTA:
1. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru
fiecare boala infectocontagioasa suspicionata si confirmata;
2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
conform precizarilor de la anexa 1f) efectuat raportarile pe cod de
identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale.
*) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1f bis.
*) Se va trece totalul din anexa 1f cuprinzand desfasuratorul de activitate
pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale pentru
persoanele care se asigura facultativ.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
...............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa de
asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical in
primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 1f
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinet medical ............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate .................. ...................................
Judet ....................... Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI IN CADRUL PACHETULUI DE
SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE
CARE SE ASIGURA FACULTATIV
PENTRU LUNA .............................
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
L - lista proprie
S - scoli
______________________________________________________________________________
|Denumirea serviciului medical|Total |Total |Procent |Nr.
imunizari|
| |persoane |persoane |realizat de|egal cu 95%
|
| |catagrafiate|imunizate|imunizari*| |
| |din:* |din: | |
|
| |____________|_________|___________|_____________|
| | L | S | L | S | | L | S
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 |C6=(C4+C5)/|C7 = |C8 =
|
| | | | |
|(C2+C3)x100|95xC2/|95xC3/|
| | | | | | |100 |100
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
| 1. Imunizari | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antituberculoasa | | | | | | |
|
|vaccin BCG | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|revaccinare BCG, dupa caz, | | | | | | |
|
|dupa verificarea cicatricei | | | | | | |
|
|post primo vaccinare | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|testare PPD | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antihepatita B | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antipoliomielitica VPO | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|impotriva difteriei, | | | | | | |
|
|tetanosului si tusei | | | | | | |
|
|convulsive - DTP (sau DT la | | | | | | |
|
|cazurile la care vaccinarea | | | | | | |
|
|DTP este contraindicata) | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antirujeolic si | | | | | | |
|
|antirujeolica-antirubeolica- | | | | | | |
|
|antiurliana | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|impotriva difteriei, | | | | | | |
|
|tetanosului - | | | | | | |
|
|DT (revaccinare) | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|impotriva difteriei, | | | | | | |
|
|tetanosului - la adulti dT | | | | | | |
|
|(revaccinare) | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|impotriva tetanosului - dT | | | | | | |
|
|sau VTA | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|antitetanos la gravide pentru| | | | | | |
|
|profilaxia tetanosului la | | | | | | |
|
|nou-nascut | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
|alte vaccinari in caz de | | | | | | |
|
|necesitate, stabilite prin | | | | | | |
|
|ordin al ministrului | | | | | | |
|
|sanatatii | | | | | | |
|
|_____________________________|______|_____|____|____|___________|______|______|
| TOTAL
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|Denumirea serviciului medical|Nr. |Nr. puncte/|Nr. puncte/|Nr. total
|
| |imunizari |imunizare |imunizare |puncte pe
|
| |ce |aferent la |aferent la |luna
|
| |depasesc |95% din |peste 95% |
|
| |95% |imunizari |din |
|
| |___________| |imunizari |
|
| | L | S | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
| C1 |C9 = |C10 =| C11 | C12 |*) C13 = |
| |C4-C7|C5-C8| |
|(C7+C8)*C11+|
| | | | |
|(C9+C10)*C12|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
| I. Imunizari | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antituberculoasa | | | 4 | 8 |
|
|vaccin BCG | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|revaccinare BCG, dupa caz, | | | 4 | 8 |
|
|dupa verificarea cicatricei | | | | |
|
|post primo vaccinare | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|testare PPD | | | 4 | 8 |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antihepatita B | | | 4 | 8 |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antipoliomielitica VPO | | | 4 | 8 |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|impotriva difteriei, | | | 4 | 8 |
|
|tetanosului si tusei | | | | |
|
|convulsive - DTP (sau DT la | | | | |
|
|cazurile la care vaccinarea | | | | |
|
|DTP este contraindicata) | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antirujeolic si | | | 4 | 8 |
|
|antirujeolica-antirubeolica- | | | | |
|
|antiurliana | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|impotriva difteriei, | | | 4 | 8 |
|
|tetanosului - DT | | | | |
|
|(revaccinare) | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|impotriva difteriei, | | | 4 | 8 |
|
|tetanosului - la adulti dT | | | | |
|
|(revaccinare) | | | | | |
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|impotriva tetanosului - dT | | | 4 | 8 |
|
|sau VTA | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|antitetanos la gravide pentru| | | 4 | 8 |
|
|profilaxia tetanosului la | | | | |
|
|nou-nascut | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
|alte vaccinari in caz de | | | 4 | 8 |
|
|necesitate, stabilite prin | | | | |
|
|ordin al ministrului | | | | |
|
|sanatatii | | | | |
|
|_____________________________|_____|_____|___________|___________|____________|
| TOTAL |
|
|_________________________________________________________________|____________|
*) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + persoanele neinscrise pe
lista proprie dar repartizate de catre DSP medicului de familie pentru
efectuarea imunizarilor in scoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din anexa 2 la
Ordinul nr. 56/45/2005.
*) Daca procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7 - 10.
In acest caz numarul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11.
NOTA:
1. In cazul in care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe
tipuri de vaccin nominalizate mai sus si care necesita o singura inoculare,
acestea se raporteaza o singura data (inocularea respectiva) cu o nota
explicativa care sa cuprinda tipurile de vaccin administrate in inocularea
respectiva si cu confirmarea directiei de sanatate publica.
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii
medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet de servicii medicale
pentru persoanele care se asigura facultativ) care cuprinde imunizarile conform
programului national de imunizari.
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie
pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza
+ pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ),
din care unul se depune la CAS de catre reprezentantul legal al cabinetului in
primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod
numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Semnatura si parafa medicului de familie,
...............................................
ANEXA 1f bis
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinet medical ............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate .................. ...................................
Judet ....................... Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA ...........
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Total servicii pe luna
B - Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat
C - Nr. total puncte pe luna
______________________________________________________________________________
| Denumirea serviciului medical |A | B | C
|
|________________________________________________________________| | |
|
| 1 | | |
|
|________________________________________________________________| | |
|
| Numar servicii pe zi | | |
|
|________________________________________________________________| | |
|
| | | | | | | | | | |1|1|1|1|1|1|1|1|1| |2|2|2|2|2|2|2|2|2| |3| | |
|
|1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1| | |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| 2 |3 | 4 |5=
|
| | |
|3x4|
|________________________________________________________________|__|______|___|
| 2. Examen de bilant copii: | | |
|
|________________________________________________________________| | |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la externarea de la maternitate la domiciliul copilului | | |
|
|________________________________________________________________| | 15 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 1 luna, la domiciliul copilului | | |
|
|________________________________________________________________| | 15 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 2 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 8 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 4 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 8 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 6 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 8 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 9 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 8 | |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 12 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 8 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 15 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 6 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| la 18 luni | | |
|
|________________________________________________________________| | 6 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| 3. Control medical anual al asiguratilor cu varsta cuprinsa | | |
|
| intre 2 - 18 ani | | |
|
|________________________________________________________________| | 3 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| 4. Control medical anual al asiguratilor in varsta de peste | | |
|
| 18 ani | | |
|
|________________________________________________________________| | 3 |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| 5. Luarea in evidenta a bolnavului TBC, urmarirea si aplicarea| | |
|
| tratamentului strict supravegheat, pana la scoaterea din | | |
|
| evidenta | | 40/ |
|
|________________________________________________________________| | luna |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| 7. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie | | 20/ |
|
|________________________________________________________________| |caz* | |
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| 8. Servicii medicale acordate in cadrul centrelor de | | |
|
| permanenta | | 10/ |
|
|________________________________________________________________| | ora |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| 9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care | | |
|
| domiciliaza in localitatile rurale in care nu sunt | | |
|
| organizate centre de permanenta | | |
|
|________________________________________________________________| | |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| - intre orele 20,00 - 8,00 | |20/so-|
|
| | |lici- |
|
|________________________________________________________________| |tare |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
| - pana la orele 20,00 | |15/so-|
|
| | |lici- |
|
|________________________________________________________________| |tare |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|__|______|___|
ANEXA 1f bis
(continuare)
______________________________________________________________________________
| 6. Supravegherea gravidei|Total |Total |Nr. |Nr. total|Nr. total
|
| |gravide |gravide |puncte|puncte |puncte pe
|
| |asigurate |consultate | |pe luna -|luna - |
| |din lista |in cadrul | |pachet |pachet de
|
| |proprie |pachetului | |baza |servicii
|
| |consultate|de servicii| | |medicale
|
| | |medicale | | |pentru
|
| | |pentru | |
|persoanele|
| | |persoanele | | |care se
|
| | |care se | | |asigura
|
| | |asigura | |
|facultativ|
| | |facultativ | | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4=1x3 | 5=2x3
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| Luarea in evidenta in | | | | |
|
| primul trimestru | | | 10 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| Supravegherea: | | | | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 3-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 4-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 5-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 6-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 7-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 8-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| luna a 9-a | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| Urmarirea lehuzei: | | | | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| la iesirea din maternitate| | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| la 4 saptamani | | | 8 | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| Total pct. 6 | | | | | |
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
| TOTAL GENERAL | | | x | |
|
|___________________________|__________|___________|______|_________|__________|
* Se completeaza si se ataseaza la factura lunara prezentata casei de
asigurari de sanatate de catre fiecare medic de familie.
* Se acorda pe caz trimis la medicul specialist si confirmat de acesta.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Semnatura si parafa medicului de familie,
...............................................
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie, din
care unul se depune la CAS de catre reprezentantul legal al cabinetului in
primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.
ANEXA 1g
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate
Situatia punctajului in asistenta medicala primara trimestrul ..... pentru
stabilirea valorii definitive a punctului
__________________________________________________________________________
| Luna | Numar puncte*1) pe trimestru |
| |____________________________________________________|
| | Total puncte*1) "per | Puncte*1) pentru
|
| | capita" ajustate luate in | servicii medicale* |
| | calculul drepturilor* | |
|_____________________|___________________________|________________________|
| 1 | 2 | 3 |
|_____________________|___________________________|________________________|
| I. | | |
|_____________________|___________________________|________________________|
| II. | | |
|_____________________|___________________________|________________________|
| III. | | |
|_____________________|___________________________|________________________|
| TOTAL | | |
|_____________________|___________________________|________________________|
| Nr. puncte*1) | | |
| raportate in plus | | |
| sau in minus* | | |
|_____________________|___________________________|________________________|
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar daca
cifrele existente dupa virgula sunt 0.
* Col. 4, pct. 2 lit. a), col. 5, pct. 2 lit. b) sau col. 5, pct. 3, dupa
caz din anexa 1e.
* Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece cu
minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior
(defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de puncte raportata.
* Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la col. 4 punctul 6 din
anexa 1e.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Intocmit,
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare de catre casele de asigurari de
sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.
ANEXA 1h
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti intr-o
localitate si sumele aferente administrarii si functionarii acestor cabinete
____________________________________________________________
|Numar de |Numar |Venit |Suma pentru |Total sume luate |
|zile |zile |lunar* |cheltuieli de |in calculul |
|lucratoare|lucrate| |administrare si|drepturilor |
|ale lunii | | |functionare a |(col. 3 + col. 4) x|
| | | |cabinetului* |x col. 2 / col. 1 |
| | | |col. 3 x 1,5 | |
|__________|_______|_______|_______________|___________________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|__________|_______|_______|_______________|___________________|
| | | | | |
|__________|_______|_______|_______________|___________________|
Pentru intreaga luna lucrata col. 2 / col. 1 = 1
* Conform cap. II art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind conditiile
acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate
pentru anul 2005, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 52/2005.
* Conform art. 7 pct. 2 lit. b) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sanatate pentru anul 2005.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Intocmit,
Formularul se intocmeste de CAS intr-un singur exemplar pentru fiecare
medic de familie nou venit si sta la baza completarii anexei 1i.
ANEXA 1i
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate
Situatia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate, trimestrul
......
________________________________________________________________________
| Luna | Numar | Cheltuieli de | Sume pentru | Total sume |
| | medici | personal* | cheltuieli de | |
| | | | administrare si | |
| | | | functionare a | |
| | | | cabinetului* | |
|________________|________|_______________|_________________|____________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 = 3 + 4 |
|________________|________|_______________|_________________|____________|
|________________|________|_______________|_________________|____________|
|________________|________|_______________|_________________|____________|
|________________|________|_______________|_________________|____________|
| TOTAL | | | | |
|________________|________|_______________|_________________|____________|
| Sume raportate | | | | |
| in plus sau in | | | | |
| minus* | | | | |
|________________|________|_______________|_________________|____________|
* Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media intre
salariul maxim si cel minim prevazut in sistemul sanitar bugetar pentru gradul
profesional obtinut, la care se aplica ajustarile prevazute in conditiile
stabilite in norme.
* Conform art. 7 pct. 2 lit. b) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sanatate pentru anul 2005.
* Se vor trece cu plus sumele omise la raportare intr-un trimestru anterior
(defalcate pentru fiecare trimestru dupa caz); se vor trece cu minus sumele
raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare
trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de suma raportata.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Intocmit,
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare de catre casele de asigurari de
sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.
ANEXA 2a
Casa de asigurari de sanatate Medic de specialitate ...............
............................. (nume, prenume)
Cabinetul medical ...........
Localitatea ................. CNP medic de specialitate ...........
Judetul .....................
Desfasurator lunar al serviciilor medicale in ambulatoriul de specialitate
Consultatii medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale de baza, in
pachetul minimal de servicii medicale si in pachetul de servicii medicale
pentru persoanele care se asigura facultativ
LUNA ................. ANUL .........
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Total consultatii
B - Nr. puncte* pe tip de consultatie
C - Nr. total puncte
______________________________________________________________________________
|N | Specialitatea* ....................... |A|B | C
|
|r.|________________________________________________________________| | |
|
| | Consultatii | | |
|
|c |________________________________________________________________| | |
|
|r | 2 | | |
|
|t.|________________________________________________________________| | |
|
| | Numar consultatii pe zi | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
| | | | | | | | | | | |1|1|1|1|1|1|1|1|1| |2|2|2|2|2|2|2|2|2| |3| | |
|
| |1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1| | | |
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 1| 3 |4|5
|6=4x5|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
|A.| Pachetul de servicii medicale de baza | | |
|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
| 1| Consultatii initiale total, din care: | | |
|
| |________________________________________________________________| |x |
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - Copii cu varsta 0 - 1 an | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - Copii cu varsta 1 - 5 ani | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - Adulti si copii peste 5 ani | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2| Consultatii de control total, din care: | | |
|
| |________________________________________________________________| |x | |
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - Copii cu varsta 0 - 1 an | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - Copii cu varsta 1 - 5 ani | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - Adulti si copii peste 5 ani | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 3| Consultatii specifice, din care*: | | | |
| |________________________________________________________________| |x |
|
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - initiala | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | - de control | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | TOTAL | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|B.| Consultatii in cadrul pachetului minimal: | |x |
|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
| 1| - pentru constatarea situatiei de urgenta | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2| - pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic | | |
|
| | (caz confirmat) | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | TOTAL | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|C.| Consultatii in cadrul pachetului de servicii medicale pentru | | |
|
| | persoanele care se asigura facultativ: | |x |
|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
| 1| - pentru constatarea situatiei de urgenta | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2| - pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic | | |
|
| | (caz confirmat) | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | TOTAL | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| TOTAL GENERAL | | |
|
|___________________________________________________________________|_|__|_____|
* Specialitatile si punctajele aferente consultatiilor sunt cele conform
cap. I pct. 1 lit. A si B din anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005.
* Consultatiile si punctajele aferente sunt cele conform cap. I pct. 1 lit.
B din anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005. Se pot completa numai codurile
consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa
medicului de specialitate,
................................... ..........................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2a bis
Casa de asigurari de sanatate Medic de specialitate ...............
............................. (nume, prenume)
Cabinetul medical ...........
Localitatea ................. CNP medic de specialitate ...........
Judetul .....................
Desfasurator lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul
de specialitate
LUNA ................. ANUL .........
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Total servicii
B - Nr. puncte pe tip de serviciu
C - Nr. total puncte col. 4 x col. 5
______________________________________________________________________________
|N | Denumirea serviciului medical* |A|B | C
|
|r.|________________________________________________________________| | |
|
| | 2 | | |
|
|c |________________________________________________________________| | |
|
|r | Numar servicii si tratamente pe zi | | |
|
|t.|________________________________________________________________| | |
|
| | | | | | | | | | | |1|1|1|1|1|1|1|1|1| |2|2|2|2|2|2|2|2|2| |3| | |
|
| |1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 1| 3 |4|5 | 6
|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
|A.| Pachetul de baza | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 1| Servicii specifice specialitatii | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2| Servicii conexe | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | TOTAL | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
|B.| Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se | | |
|
| | asigura facultativ* | | | |
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 1| Servicii specifice specialitatii | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| 2| Servicii conexe | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | TOTAL | | |
|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| TOTAL GENERAL | | |
|
|___________________________________________________________________|_|__|_____|
* Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap. I pct. 1 lit. B din
anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, altele decat consultatiile specifice. Se pot
completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de
sanatate.
* Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 18
ani, conform cap. I pct. 3 lit. c) din anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa
medicului de specialitate,
................................... ..........................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2b
Casa de asigurari de sanatate Medic de specialitate ...............
............................. (nume, prenume)
Cabinetul medical ...........
Localitatea ................. Specialitate ........................
Judetul ..................... CNP medic de specialitate ...........
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE SI
TRATAMENTELOR IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA
...................
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
N - Numar registru consultatii
I - initiale
C - de control
S - Servicii medicale (codul)
P - Puncte aferente serviciilor medicale
______________________________________________________________________________
| | | | Pachetul de servicii medicale de baza*
|
| | |
|____________________________________________________________|
|Nr. |CNP | N |Consultatii|Consultatii|Puncte | S | P |Total puncte
|
|crt.|asigurat| | |specifice |aferente | | |
|
| | | | |(codul) |consultatiilor| | |
|
| | | |___________|___________| | | |
|
| | | | I | D | I | D | | | |
|
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
| C1 | C2 |C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 | C9|C10| C11=C8+C10
|
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
|____|________|___|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
| TOTAL | | | | | | | |
|
|_________________|_____|_____|_____|_____|______________|___|___|_____________|
* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele conform cap. I pct. 1 lit.
A si B din anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005. Se pot completa numai codurile
consultatiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de
sanatate.
Corespondente cu formularele din anexele 2a si 2a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din anexa 2a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din anexa 2a
Total col. C6 + total col. C7 = total col. 4, lit. A, randul 3 din anexa 2a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din anexa 2a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din anexa 2a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din anexa 2a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din anexa 2a bis + col. 6, lit. A
TOTAL din anexa 2a
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului de
cabinetului, specialitate,
....................... ................................
ANEXA 2b bis
Casa de asigurari de sanatate Medic de specialitate ...............
............................. (nume, prenume)
Cabinetul medical ...........
Localitatea ................. Specialitate ........................
Judetul ..................... CNP medic de specialitate ...........
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE SI
TRATAMENTELOR IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA
...................
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
N - Numar registru consultatii
C - Consultatii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta
D - Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential
endemo-epidemic
P - Puncte aferente consultatiilor
S - Servicii medicale (codul)
M - Puncte aferente serviciilor medicale
______________________________________________________________________________
|Nr. |CNP/ |N |Pachetul minimal|Pachetul de servicii medicale| Total
|
|crt.|cod de | |de servicii |pentru persoanele care se | puncte
|
| |identificare| |medicale* |asigura facultativ* |
|
| | | |________________|_____________________________|
|
| | | | C | D | P | C | D | P | S | M |
|
|____|____________|__|____|______|____|______|_____|_____|_____|____|__________|
| C1 | C2 |C3| C4 | C5 | C6 | C7 | C8 | C9 | C10 |
C11|C12=C9+C11|
|____|____________|__|____|______|____|______|_____|_____|_____|____|__________|
|____|____________|__|____|______|____|______|_____|_____|_____|____|__________|
|____|____________|__|____|______|____|______|_____|_____|_____|____|__________|
|____|____________|__|____|______|____|______|_____|_____|_____|____|__________|
| TOTAL | | | | | | | | |
|
|____________________|____|______|____|______|_____|_____|_____|____|__________|
* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele conform cap. I pct. 1 lit.
A si B din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005. Se pot completa numai
codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.
Corespondente cu formularele din anexele 2a si 2a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din anexa 2a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din anexa 2a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2a
Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din anexa 2a
Total col. C8 = col. 4, lit. C, randul 2 din anexa 2a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din anexa 2a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din anexa 2a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2a + col. 6, lit. C TOTAL din
anexa 2a + col. 6, lit. B TOTAL din anexa 2a bis
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului de
cabinetului, specialitate,
....................... ................................
ANEXA 2c
Casa de asigurari de sanatate Reprezentantul legal al cabinetului
............................. .....................................
Cabinet medical ............. Medic de specialitate ...............
Localitatea ................. (nume, prenume)
Judetul ..................... CNP medic de specialitate ...........
Numar total de puncte realizat de catre medicul de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, ajustat in functie de conditiile deosebite de
munca si de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) si alin. (2) pct. a) si
b) din anexa nr. 9 la Ordinul nr. 56/45/2005
______________________________________________________________________________
|Nr. total |Nr. total |Nr. total |Majorarea nr.|Majorarea nr. |Nr. total
|
|puncte/luna |puncte/luna|puncte/luna|de puncte in |de puncte in |puncte
|
|pentru |pentru | |functie de |functie de |realizate
|
|consultatii |servicii si| |conditiile |gradul |pe luna
|
|initiale, de |tratamente | |de munca |profesional |
|
|control si |medicale* | |(col. 3 x % |(col. 3 x 20%)| |
|specifice | | |de majorare) |* | |
|specialitatii*| | | | |
|
|______________|___________|___________|_____________|______________|__________|
| 1 | 2 | 3=1+2 | 4 | 5 | 6=3+4+5
|
|______________|___________|___________|_____________|______________|__________|
| | | | | |
|
|______________|___________|___________|_____________|______________|__________|
* Se trece totalul general din anexa 2a col. 6.
* Se trece totalul general din anexa 2a bis col. 6.
* Se majoreaza numarul total de puncte/luna in calculul carora nu se tine
seama si de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea
majorarea in raport cu gradul profesional nu se aplica medicilor care lucreaza
exclusiv in acupunctura, fitoterapie, homeopatie si planificare familiala.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului de
cabinetului, specialitate,
....................... ................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2d
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate
Situatia punctajului in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
trimestrul ........ pentru stabilirea valorii definitive a punctului
___________________________________________________________
| Luna | Total puncte*1) pe trimestru |
| | realizate in asistenta medicala |
| | ambulatorie de specialitate |
|_________________________|_________________________________|
| 1 | 2 |
|_________________________|_________________________________|
| I. | |
|_________________________|_________________________________|
| II. | |
|_________________________|_________________________________|
| III. | |
|_________________________|_________________________________|
| TOTAL | |
|_________________________|_________________________________|
|Nr. puncte*1) raportate | |
|in plus sau in minus* | |
|_________________________|_________________________________|
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar daca
cifrele existente dupa virgula sunt 0.
* Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece cu
minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior
(defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de puncte raportata.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Intocmit,
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari de
sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.
ANEXA 2e
Casa de asigurari de sanatate ............................
Unitate sanitara ambulatorie/Centru de diag. si tratament
(apartinand ministerelor cu retele sanitare proprii)
..........................................................
Localitatea ..............................................
Judetul ..................................................
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN
AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA/TRIM. ................
______________________________________________________________________________
|Denumire serviciu | Nr. servicii medicale |Tarif |Total suma |Total suma
|
|medical conform |_______________________|negociat*/|contractata*|realizata
|
|cap. I pct. 2 din | Contractat | Realizat |serviciu | |
|
|anexa nr. 17 la | | | | |
|
|Ordinul comun | | | | |
|
|nr. 56/45/2005 | | | | |
|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 = 1 x 3 | 5 = 2 x 3
|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
| TOTAL | | | X | |
|
|__________________|____________|__________|__________|____________|___________|
* In limita tarifului prezentat in cap. I pct. 2 din anexa nr. 17 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005.
2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE
IN AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA/TRIM. ................
______________________________________________________________________________
|Denumire serviciu medical| Nr./data | CNP asigurat| Total servicii medicale
|
|conform cap. I pct. 2 din| Fisa sau | beneficiar | spitalicesti/sedinte
|
|anexa nr. 17 la Ordinul | Registru de| | realizate
|
|comun nr. 56/45/2005 | consultatie| |
|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
| 0 | 1 | 2 | 3
|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
| TOTAL | X | X |
|
|_________________________|____________|_____________|_________________________|
Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularele se intocmesc in cate 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2f
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara* ................................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de specialitate la
recomandarea medicilor de familie
LUNA ............ ANUL ............
______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul | Total investigatii |Tarif negociat/| Sume (lei)
|
|crt.| investigatiei | paraclinice |investigatie |
|
| | paraclinice*/ | efectuate |paraclinica |
|
| | (codul) | |stabilit la |
|
| | | |contractare |
|
|____|_______________|____________________|_______________|____________________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 = C3 x C4
|
|____|_______________|____________________|_______________|____________________|
|____|_______________|____________________|_______________|____________________|
| TOTAL | | X |
|
|____________________|____________________|_______________|____________________|
* Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de specialitate la
recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA ............ ANUL ............
______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul | Total investigatii |Tarif negociat/| Sume (lei)
|
|crt.| investigatiei | paraclinice |investigatie |
|
| | paraclinice*/ | efectuate |paraclinica |
|
| | (codul) | |stabilit la |
|
| | | |contractare |
|
|____|_______________|____________________|_______________|____________________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 = C3 x C4
|
|____|_______________|____________________|_______________|____________________|
|____|_______________|____________________|_______________|____________________|
| TOTAL | | X |
|
|____________________|____________________|_______________|____________________|
* Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
*) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor
utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.
ANEXA 2g
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara* ................................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste
intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea
medicilor de familie
LUNA ............ ANUL ............
______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul | Total investigatii |Tarif negociat/| Sume (lei)
|
|crt.| investigatiei | paraclinice |investigatie |
|
| | paraclinice*/ | efectuate |paraclinica |
|
| | (codul) | |stabilit la |
|
| | | |contractare |
|
|____|_______________|____________________|_______________|____________________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 = C3 x C4
|
|____|_______________|____________________|_______________|____________________|
|____|_______________|____________________|_______________|____________________|
| TOTAL | | X | |
|____________________|____________________|_______________|____________________|
* Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste
intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea
medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA ............ ANUL ............
______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul | Total investigatii |Tarif negociat/| Sume (lei) |
|crt.| investigatiei | paraclinice |investigatie |
|
| | paraclinice*/ | efectuate |paraclinica |
|
| | (codul) | |stabilit la |
|
| | | |contractare |
|
|____|_______________|____________________|_______________|____________________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 = C3 x C4
|
|____|_______________|____________________|_______________|____________________|
|____|_______________|____________________|_______________|____________________|
| TOTAL | | X |
|
|____________________|____________________|_______________|____________________|
* Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
*) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor
utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.
ANEXA 2h
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara* ................................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din
pachetul de servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de
specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de
specialitate
LUNA ............ ANUL ............
______________________________________________________
|Nr. | CNP | Tipul | Tariful |
|crt.| | investigatiei | investigatiei |
| | | paraclinice | efectuate |
| | | efectuate*/ | (lei) |
| | | (codul) | |
|____|_________________|_______________|_______________|
| C1 | C2 | C3 | C4 |
|____|_________________|_______________|_______________|
|____|_________________|_______________|_______________|
|____|_________________|_______________|_______________|
|____|_________________|_______________|_______________|
| TOTAL | | |
|______________________|_______________|_______________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
Se vor atasa si documentele de solicitate pentru serviciile de inalta
performanta (RMN si CT).
Total col. C3 = (tot. col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2) din
anexa 2f
Total col. C4 = (tot. col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2) din
anexa 2f
2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din
pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de
specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de
specialitate
LUNA ............ ANUL ............
______________________________________________________
|Nr. | Cod de | Tipul | Tariful |
|crt.| identificare | investigatiei | investigatiei |
| | | paraclinice | efectuate |
| | | efectuate*/ | (lei) |
| | | (codul) | |
|____|_________________|_______________|_______________|
| C1 | C2 | C3 | C4 |
|____|_________________|_______________|_______________|
|____|_________________|_______________|_______________|
|____|_________________|_______________|_______________|
|____|_________________|_______________|_______________|
| TOTAL | | |
|______________________|_______________|_______________|
*) Se completeaza conform cap. II pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.
Se vor atasa si documentele de solicitate pentru serviciile de inalta
performanta (RMN si CT).
Total col. C3 = (tot. col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2) din
anexa 2g
Total col. C4 = (tot. col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2) din
anexa 2g
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
*) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor
utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.
ANEXA 2i
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara ..................................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
Fisa-tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale
prestate in centrele de referinta de diagnostic imagistic
1. Nume si prenumele asiguratului
.......................................................................
2. Domiciliul
.......................................................................
3. Codul numeric personal al asiguratului
.......................................................................
4. CAS la care este luat in evidenta asiguratul
.......................................................................
5. Numele medicului care a prescris investigatia/investigatiile
.......................................................................
6. Cod parafa medic
.......................................................................
7. Contract incheiat cu CAS
.......................................................................
8. Numar contract incheiat cu CAS
.......................................................................
_________________________________________________
|Nr. | Tipul investigatiei | Data efectuarii |
|crt.| paraclinice efectuate* | investigatiei |
| | | paraclinice |
|____|__________________________|_________________|
| 1 | 2 | 3 |
|____|__________________________|_________________|
|____|__________________________|_________________|
|____|__________________________|_________________|
|____|__________________________|_________________|
|____|__________________________|_________________|
* Se completeaza conform cap. II pct. 1 nota 5 din anexa nr. 8 la Ordinul
comun nr. 56/45/2005.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2j
Casa de asigurari de sanatate ......................
Unitatea sanitara ..................................
Localitatea ........................................
Judetul ............................................
Desfasuratorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii sumei
fixe negociate cu centrele de referinta de diagnostic imagistic
LUNA ............ ANUL ............
______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul | Numarul | Tarif negociat/ | Numarul
|
|crt.| investigatiei | investigatiilor | investigatie | investigatiilor
|
| | paraclinice* | paraclinice | paraclinica | paraclinice
|
| | | estimat ca necesar | stabilit la | efectuate
|
| | | | contractare | |
|____|________________|____________________|_________________|_________________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5
|
|____|________________|____________________|_________________|_________________|
|____|________________|____________________|_________________|_________________|
|____|________________|____________________|_________________|_________________|
|____|________________|____________________|_________________|_________________|
| TOTAL | | |
|
|_____________________|____________________|_________________|_________________|
| SUMA FIXA NEGOCIATA | | |
|
|_____________________|____________________|_________________|_________________|
* Se completeaza conform cap. II pct. 1 nota 5 din anexa nr. 8 la Ordinul
comun nr. 56/45/2005.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 2k
Judetul .............. Cabinet medical .............................
Localitatea .......... Reprezentant legal ..........................
Luna ...... anul ..... Medic de medicina dentara/dentist
.............................................
(nume, prenume)
Medic de medicina dentara/dentist
.............................................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
Grad profesional medic ......................
CNP medic/dentist ...........................
CNP medic/dentist ...........................
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE
SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII
MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU
GRUPA 0 - 18 ANI
______________________________________________________________________________
|Nr. | Nr. Fisa |CNP |Cod* |Total | Tarif/serviciu | Total |
|crt.| sau Registru|asigurat* |serviciu|servicii/luna| conform | lei
|
| | consultatii | | | | anexei nr. 8 |
|
| | | | | | cap. III pct. 1|
|
|____|_____________|__________|________|_____________|________________|________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6
|C7=C5xC6|
|____|_____________|__________|________|_____________|________________|________|
|____|_____________|__________|________|_____________|________________|________|
|____|_____________|__________|________|_____________|________________|________|
|____|_____________|__________|________|_____________|________________|________|
|____|_____________|__________|________|_____________|________________|________|
|____|_____________|__________|________|_____________|________________|________|
|____|_____________|__________|________|_____________|________________|________|
|____|_____________|__________|________|_____________|________________|________|
| TOTAL | X | | X |
|
|__________|________|_____________|________________|________|
* sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ.
* codul conform cap. III pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
56/45/2005.
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina
dentara preventive si tratamentele de medicina dentara in cadrul pachetului de
servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de medicina
dentara preventive si tratamentele de medicina dentara efectuate in cadrul
pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
ANEXA 2l
Judetul .............. Cabinet medical .............................
Localitatea .......... Reprezentant legal ..........................
Luna ...... anul ..... Medic de medicina dentara/dentist
.............................................
(nume, prenume)
Medic de medicina dentara/dentist
.............................................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
Grad profesional medic ......................
CNP medic/dentist ...........................
CNP medic/dentist ...........................
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE
SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII
MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU
GRUPA PESTE 18 ANI
______________________________________________________________________________
|Nr. |Nr. Fisa |CNP |Cod* |Total |Tarif/serviciu | % | Total
|
|crt.|sau Registru|asigurat|serviciu|servicii/|conform |decontat| lei
|
| |consultatii | | |luna |anexei nr. 8 |de CAS |
|
| | | | | |cap. III pct. 1| |
|
|____|____________|________|________|_________|_______________|________|_______|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 |C8=C5x
|
| | | | | | | |xC6xC7
|
|____|____________|________|________|_________|_______________|________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_______________|________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_______________|________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_______________|________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_______________|________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_______________|________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_______________|________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_______________|________|_______|
| TOTAL | X | | X | X |
|
|________|________|_________|_______________|________|_______|
* codul conform cap. III pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
56/45/2005.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
ANEXA 2m
Judetul .............. Cabinet medical .............................
Localitatea .......... Reprezentant legal ..........................
Luna ...... anul ..... Medic de medicina dentara/dentist
.............................................
(nume, prenume)
Medic de medicina dentara/dentist
.............................................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
Grad profesional medic ......................
CNP medic/dentist ...........................
CNP medic/dentist ...........................
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE
SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA ASIGURATILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
______________________________________________________________________________
|Nr. | Nr. Fisa | CNP |Cod* | Total | Tarif/serviciu | Total
|
|crt.| sau Registru| asigurat|serviciu| servicii/luna| conform | lei
|
| | consultatii | | | | anexei nr. 8 |
|
| | | | | | cap. III pct. 1|
|
|____|_____________|_________|________|______________|________________|________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6
|C7=C5xC6|
|____|_____________|_________|________|______________|________________|________|
|____|_____________|_________|________|______________|________________|________|
|____|_____________|_________|________|______________|________________|________|
|____|_____________|_________|________|______________|________________|________|
|____|_____________|_________|________|______________|________________|________|
|____|_____________|_________|________|______________|________________|________|
|____|_____________|_________|________|______________|________________|________|
|____|_____________|_________|________|______________|________________|________|
| TOTAL | X | | X |
|
|_________|________|______________|________________|________|
* codul conform cap. III pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
56/45/2005.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
ANEXA 2n
Judetul .............. Cabinet medical .............................
Localitatea .......... Reprezentant legal ..........................
Luna ...... anul ..... Medic de medicina dentara/dentist
.............................................
(nume, prenume)
Medic de medicina dentara/dentist
.............................................
(nume, prenume)
Grad profesional medic ......................
Grad profesional medic ......................
CNP medic/dentist ...........................
CNP medic/dentist ...........................
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA DENTARA
IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII
MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE
SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA
______________________________________________________________________________
|Nr. | Nr. Fisa | CNP* |Cod* |Total | Tarif/serviciu | Total |
|crt.| sau Registru| |serviciu|servicii/luna| conform | lei
|
| | consultatii | | | | anexei nr. 8 |
|
| | | | | | cap. III pct. 1 |
|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6
|C7=C5xC6|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
|____|_____________|_________|________|_____________|_________________|________|
| | TOTAL | X | | X |
|
|__________________|_________|________|_____________|_________________|________|
* sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ.
* codul conform cap. III pct. 1 din anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.
56/45/2005.
Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la
cap. III punctul 1 nota 3 din anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat.
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta de
medicina dentara efectuate in cadrul pachetului minimal de servicii medicale,
respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate
in cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la
casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
ANEXA 3a
Judetul ..........................
Localitatea ......................
Spitalul .........................
1.1. SITUATIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE SI RAPORTATE
PENTRU LUNA ............. 2005
________________________________________________________
| Sectia | Nr. cazuri externate raportate |
| | in aplicatia "DRG National" |
|_______________________|________________________________|
|_______________________|________________________________|
|_______________________|________________________________|
|_______________________|________________________________|
| TOTAL SPITAL | |
|_______________________|________________________________|
Datele au fost trimise prin e-mail in data de ................. de la
spital catre INCDS, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii si
familiei nr. 29/2003, cu modificarile si completarile ulterioare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se transmite
la INCDS.
ANEXA 3a
(continuare)
Judetul ..........................
Localitatea ......................
Spitalul .........................
1.2. SITUATIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE SI RAPORTATE*
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. 2005
* Include numai cazurile transmise spre revalidare si cele neraportate din
lunile anterioare.
_______________________________________________________________
| Anul | Luna | Nr. cazuri externate raportate |
| | | in aplicatia "DRG National" |
|_________________|____________|________________________________|
|_________________|____________|________________________________|
|_________________|____________|________________________________|
|_________________|____________|________________________________|
|_________________|____________|________________________________|
| TOTAL SPITAL | | |
|_________________|____________|________________________________|
Datele au fost trimise prin e-mail in data de .................. de la
spital catre INCDS, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii si
familiei nr. 29/2003, cu modificarile si completarile ulterioare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se transmite
la INCDS.
ANEXA 3a bis
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE
2.1. RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI
.....................................
LUNA .............. 2005
__________________________________________________________________________
| Sectia | Nr. cazuri | Nr. cazuri | Nr. cazuri | ICM |
| | externate | externate | externate | realizat|
| | raportate | raportate | raportate | |
| | in aplicatia | si validate | si nevalidate | |
| | "DRG National"| de INCDS |
| |
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
| TOTAL SPITAL | | | | |
|________________|_______________|_______________|_______________|_________|
Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si casele de
asigurari de sanatate.
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE
CERCETARE-DEZVOLTARE IN
SANATATE
Director general Director general
ANEXA 3a bis
(continuare)
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE
2.2. RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI
.....................................
TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... 2005
______________________________________________________________________________
| Sectia |Nr. cazuri externate | Nr. cazuri |ICM |
Coeficientul|
| |si raportate in | externate, |realizat| cazurilor
|
| |aplicatia "DRG National"| raportate | |
extreme - K |
| | | si validate | |
|
|________________|________________________|_____________|________|_____________|
|________________|________________________|_____________|________|_____________|
|________________|________________________|_____________|________|_____________|
|________________|________________________|_____________|________|_____________|
|________________|________________________|_____________|________|_____________|
|________________|________________________|_____________|________|_____________|
| TOTAL SPITAL | | | |
|
|________________|________________________|_____________|________|_____________|
Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si casele de
asigurari de sanatate.
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE
CERCETARE-DEZVOLTARE IN
SANATATE
Director general Director general
ANEXA 3b
Judetul ..........................
Localitatea ......................
Spitalul .........................
3.1. DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA ............. 2005
Semnificatia coloanei S din tabelul de mai jos este urmatoarea:
S - Suma ramasa de plata pentru luna curenta
______________________________________________________________________________
|Nr. cazuri|Nr. cazuri |ICM |Nr. |Tarif pe |Suma |Suma
|S|
|externate,|externate, |contractat|cazuri |caz |contractata|realizata|
|
|raportate |raportate | *3 |ponderate|ponderat*4| |* |
|
|luna |si | | | | | |
|
|curenta*1 |nevalidate | | | | | |
|
| |in luna | | | | | |
|
| |anterioara | | | | | |
|
| |*2 | | | | | |
|
|__________|___________|__________|_________|__________|___________|_________|_|
| 1 | 2 | 3 |4=(1-2)x3| 5 | 6 | 7=4x5
|8|
| | | | | | | |
|
|__________|___________|__________|_________|__________|___________|_________|_|
| | | | | | | |
|
|__________|___________|__________|_________|__________|___________|_________|_|
*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin.
(1) lit. a) pct. 1 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005.
Formularele se intocmesc lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
------------
*1 Conform anexei 3a formularul 1.1
*2 Conform anexei 3a bis formularul 2.1
*3 Conform anexei 18a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005
*4 Conform anexei 18a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005
ANEXA 3b bis
Judetul ..........................
Localitatea ......................
Spitalul .........................
3.2. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI PE
BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. 2005
______________________________________________________________________________
|Nr. cazuri|ICM |Nr. cazuri|Tarif pe |Coeficientul|Suma |Suma
|
|externate |realizat*2|ponderate |caz |cazurilor
|contractata|realizata|
|raportate | |validate |ponderat*3|extreme - | |* |
|si | | | |K*4 | |
|
|validate*1| | | | | |
|
|__________|__________|__________|__________|____________|___________|_________|
| 1 | 2 | 3 = 1 x 2| 4 | 5 | 6 | 7=3x4x5
|
|__________|__________|__________|__________|____________|___________|_________|
| | | | | | |
|
|__________|__________|__________|__________|____________|___________|_________|
* Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1)
lit. a) pct. 2 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005.
Formularele se intocmesc lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
------------
*1 Conform anexei 3a bis formularul 2.2
*2 Conform anexei 3a bis formularul 2.2
*3 Conform anexei 18a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005
*4 Conform anexei 3a bis formularul 2.2
ANEXA 3b bis
Judetul ..........................
Localitatea ......................
Spitalul .........................
3.3. DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1 - 15, LUNA .............
2005
______________________________________________________________________________
| Nr. cazuri | ICM contractat*1| Nr. cazuri | Tarif pe | Suma de plata*
|
| externate in | | ponderate | caz ponderat |
|
| perioada .....| | | |
|
|_______________|_________________|____________|______________|________________|
| 1 | 2 | 3 = 1 x 2 | 4 | 5 = 3 x 4
|
|_______________|_________________|____________|______________|________________|
| | | | |
|
|_______________|_________________|____________|______________|________________|
*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin.
(1) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005.
Formularele se intocmesc lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
------------
*1 Conform anexei 18a) la Ordinul nr. 56/45/2005
*2 Conform anexei 18a) la Ordinul nr. 56/45/2005
ANEXA 3c
Judetul ................................
Localitatea ............................
Spitalul ...............................
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE
IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI
COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE SI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE
SPITALE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Nr. cazuri externate contractate
B - Nr. cazuri externate realizate
______________________________________________________________________________
|Sectia/ | A| B|Total |Durata |Tarif pe |Total suma |Suma |
|compartiment*| | |zile |optima de |zi de
|contractata|realizata|
| | | |spitalizare|spitalizare|spitalizare | |* |
| | | |efectiv |* |pe sectie/ | | |
| | | |realizate*| |compartiment| | |
| | | | | |negociat | |
|
|_____________|__|__|___________|___________|____________|___________|_________|
| 0 | 1| 2| 3 | 4 | 5 | 6=1x4x5 |7=2x4x5
|
| | | | | | | |sau
7=3x5|
|_____________|__|__|___________|___________|____________|___________|_________|
|_____________|__|__|___________|___________|____________|___________|_________|
|_____________|__|__|___________|___________|____________|___________|_________|
| TOTAL | | | | | X | |
|
|_____________|__|__|___________|___________|____________|___________|_________|
* Compartimente de sine statatoare, aprobate prin ordin al ministrului
sanatatii in structura spitalelor.
* Se va completa lunar pentru sectiile/spitalele recuperare
pediatrica-distrofici, TBC pentru sectiile/spitalele de psihiatrie cronici cu
internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 si 114
din Codul penal si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecarii
sau urmaririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala
spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia in considerare durata de
spitalizare efectiv realizata in anul precedent pentru care serviciile medicale
spitalicesti se deconteaza lunar in functie de numarul de zile de spitalizare
efectiv realizate, cazuri in care suma realizata col. 7 = col. 3 x col. 5.
* Conform anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 56/45/2005. In cazul
sectiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru
bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 si 114 din Codul penal si cele
dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale,
precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de
lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata
in anul precedent.
* Lunar si trimestrial se deconteaza suma realizata cu respectarea
prevederilor art. 7 alin. (1) lit. b din anexa nr. 18 la Ordinul nr.
56/45/2005.
2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............
______________________________________________________________________________
|Sectia/ |Nr. foaie | CNP* - persoana externata realizata |
|compartiment* |de |____________________________________________________|
| |observatie|total|beneficiare|beneficiare|beneficiare|CAS la
|
| | |din |a |a |a |care este
|
| | |care |pachetului |pachetului |pachetului |luat in
|
| | | |de servicii|minimal de |de servicii|evidenta
|
| | | |medicale |servicii |medicale
|asiguratul|
| | | |de baza |medicale |pentru |* |
| | | | | |persoanele |
|
| | | | | |care se |
|
| | | | | |asigura |
|
| | | | | |facultativ |
|
|______________|__________|_____|___________|___________|___________|__________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
|
|______________|__________|_____|___________|___________|___________|__________|
|______________|__________|_____|___________|___________|___________|__________|
|______________|__________|_____|___________|___________|___________|__________|
| TOTAL | X | | | | |
|
|______________|__________|_____|___________|___________|___________|__________|
* compartimente de sine statatoare, aprobate prin ordin al ministrului
sanatatii in structura spitalelor.
* sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ.
* se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza.
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau dupa caz cu total
col. 1 din tab. 1
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
..............................................
NOTA:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
ANEXA 3d
Judetul ................................
Localitatea ............................
Spitalul ...............................
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE
PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 18a) LA
ORDINUL nr. 56/45/2005, PRECUM SI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI
ACORDATE IN SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE ACUTI IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............
______________________________________________________________________________
|Sectia/ |Nr. cazuri |Nr. cazuri|Tarif mediu pe|Total suma |Suma
|
|compartiment* |externate |externate |caz rezolvat |contractata|realizata* |
| |contractate|rezolvate |contractat | |
|
|______________|___________|__________|______________|___________|_____________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 = 1 x 3 | 5 = 2 x 3
|
|______________|___________|__________|______________|___________|_____________|
|______________|___________|__________|______________|___________|_____________|
|______________|___________|__________|______________|___________|_____________|
| TOTAL | | | X | |
|
|______________|___________|__________|______________|___________|_____________|
* compartimentele de acuti de sine statatoare, aprobate prin ordin al
ministrului sanatatii in structura spitalelor.
* Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1) lit. c pct. 1 din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005, iar
trimestrial in conformitate cu prevederile art. 7 alin. (1) lit. c pct. 2 din
anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior.
2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............
______________________________________________________________________________
|Sectia/ |Nr. foaie | CNP* - persoana externata realizata |
|compartiment* |de
|____________________________________________________|
| |observatie|total|beneficiare|beneficiare|beneficiare|CAS la
|
| | |din |a |a |a |care este
|
| | |care |pachetului |pachetului |pachetului |luat in
|
| | | |de servicii|minimal de |de servicii|evidenta
|
| | | |medicale |servicii |medicale
|asiguratul|
| | | |de baza |medicale |pentru |* |
| | | | | |persoanele |
|
| | | | | |care se |
|
| | | | | |asigura |
|
| | | | | |facultativ |
|
|______________|__________|_____|___________|___________|___________|__________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
|
|______________|__________|_____|___________|___________|___________|__________|
|______________|__________|_____|___________|___________|___________|__________|
|______________|__________|_____|___________|___________|___________|__________|
| TOTAL | X | | | | |
|
|______________|__________|_____|___________|___________|___________|__________|
* compartimentele de acuti de sine statatoare, aprobate prin ordin al
ministrului sanatatii in structura spitalelor.
* sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ.
* se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza.
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau dupa caz cu total
col. 1 din tab. 1
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
NOTA:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre
reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul
de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
ANEXA 3e
Judetul ................................
Localitatea ............................
Spitalul ...............................
1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ............
______________________________________________________________________________
|Denumire tip |Nr. servicii medicale |Tarif*/ |Total suma |Total suma |
|serviciu medical|_______________________|tipuri de |contractata|realizata
|
|spitalicesc* |Contractat|Realizat* |servicii | |* |
| | | |medicale | |
|
| | | |spitalicesti| |
|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 5 = 1 x 3 | 6 = 2 x 3
|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
| TOTAL | | | X | |
|
|________________|__________|____________|____________|___________|____________|
* tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute in Ordinul ministrului
sanatatii nr. 440/2003 privind inregistrarea si raportarea statistica a
pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi.
* Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se negociaza in conformitate
cu prevederile art. 5 lit. j) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005.
* Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art.
7 alin. 1) lit. j) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005.
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. (1) lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din anexa nr. 18 la Ordinul
nr. 56/45/2005.
2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICESTI
EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ............
______________________________________________________________________________
|Denumire tip | Numar inregistrare | CNP | CAS la care |Total
servicii|
|serviciu medical | fisa pentru | asigurat | este luat |medicale
|
|spitalicesc* | spitalizare de zi | | in evidenta |spitalicesti
|
| | | | asiguratul |realizate
|
|_________________|____________________|__________|_____________|______________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4
|
|_________________|____________________|__________|_____________|______________|
|_________________|____________________|__________|_____________|______________|
|_________________|____________________|__________|_____________|______________|
| TOTAL | X | X | |
|
|_________________|____________________|__________|_____________|______________|
* tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute in Ordinul ministrului
sanatatii nr. 440/2003 privind inregistrarea si raportarea statistica a
pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi.
Total col. 3 = total col. 2 din tabelul 1
3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. ............
______________________________________________________________________________
| Nr. Bolnavi | Nr. Sedinte |Tarif |Suma |Suma
|
|_____________________|_______________________|negociat|contractata|realizata*|
|Cazuri |Cazuri |Contractate|Realizate*|* | | |
|contractate|realizate| | | | |
|
|___________|_________|___________|___________|________|___________|___________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6=1x3x5 | 7=2x4x5
|
|___________|_________|___________|___________|________|___________|___________|
|___________|_________|___________|___________|________|___________|___________|
* nu poate fi mai mare decat tariful prevazut in anexa nr. 17 la Ordinul
nr. 56/45/2005.
* Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art.
7 alin. 1) lit. j) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005.
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. (1) lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din anexa nr. 18 la Ordinul
nr. 56/45/2005.
NOTA:
Casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe
saptamana pe bolnav.
4. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA
RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. ............
_______________________________________________________________________
| CNP | Numar inregistrare | CAS la care | Numar sedinte
|
| beneficiar | fisa pentru | este luat in | realizate
|
| | spitalizare de zi | evidenta asiguratul |
|
|____________|____________________|_____________________|_______________|
| 1 | 2 | 3 | 4
|
|____________|____________________|_____________________|_______________|
|____________|____________________|_____________________|_______________|
______|____________|____________________|_____________________|_______________|
|TOTAL | | X | |
|
|______|____________|____________________|_____________________|_______________|
Total col. 1 din tab. 4 = total col. 2 din tab. 3
Total col. 4 din tab. 4 = total col. 4 din tab. 3
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
..............................................
NOTA:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
ANEXA 3f
Judetul ................................
Localitatea ............................
Spitalul ...............................
1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in dispensare TBC,
laboratoare de sanatate mintala - stationar de zi, cabinete de planificare
familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru
asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice
Cheltuieli de personal
Semnificatia coloanei E din tabelul de mai jos este urmatoarea:
E - Efectiv
________________________________________________________________________
| Nr. | Cheltuieli cu | Contributii asupra| Total
|
| salariati | salariile | salariilor | cheltuieli
|
| | | suportate de | de personal
|
| | | unitate |
|
|____________|___________________|___________________|___________________|
|Contractat|E|Contractat|Realizat|Contractat|Realizat|Contractat|Realizat|
| *| | *| | *| | *|
|
_____|__________|_|__________|________|__________|________|__________|________|
|Total| | | | | | | |
|
|_____|__________|_|__________|________|__________|________|__________|________|
Cheltuieli de intretinere si functionare, inclusiv medicamente si materiale
sanitare pentru trusa de urgenta
________________________________________________
| Cheltuieli intretinere si functionare aferente |
| activitatii (inclusiv medicamente si materiale |
| pentru trusa de urgenta), contractate |
|________________________________________________|
| |
|________________________________________________|
* Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele
medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si
boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de
specialitate pentru specialitatile clinice*
* Conform Actului aditional II la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
NOTA:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de
decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru
specialitatile clinice.
ANEXA 3f
(continuare)
3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in structuri de
primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente,
modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de
urgenta, din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca
Cheltuieli de personal
Semnificatia coloanei E din tabelul de mai jos este urmatoarea:
E - Efectiv
________________________________________________________________________
| Nr. | Cheltuieli cu | Contributii asupra| Total
|
| salariati | salariile | salariilor | cheltuieli
|
| | | suportate de | de personal
|
| | | unitate |
|
|____________|___________________|___________________|___________________|
|Contractat|E|Contractat|Realizat|Contractat|Realizat|Contractat|Realizat|
| *| | *| | *| | *|
|
_____|__________|_|__________|________|__________|________|__________|________|
|Total| | | | | | | |
|
|_____|__________|_|__________|________|__________|________|__________|________|
Cheltuieli de intretinere si functionare, inclusiv medicamente si materiale
sanitare pentru trusa de urgenta
________________________________________________
| Cheltuieli intretinere si functionare aferente |
| activitatii (inclusiv medicamente si materiale |
| pentru trusa de urgenta), contractate |
|________________________________________________|
| |
|________________________________________________|
* Conform Actului aditional III la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim
ambulatoriu, din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru
serviciile medicale paraclinice*
* Conform Actului aditional IV la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
NOTA:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de
decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru
serviciile paraclinice.
5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii,
farmacistii si medicii dentisti rezidenti din anii 3 - 7, sume acordate pentru
plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmacistilor
stagiari, precum si sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul
din activitatea de cercetare, care au incheiat contracte individuale de munca
cu spitalele, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala
spitaliceasca
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat*)
E - Efectiv
______________________________________________________________________________
|An rezidential/ |Numar total | Profil | Cheltuieli de
|
|personal de | |________________________________| personal
|
|cercetare | |Medic |Medic dentist |Farmacist |
|
|
|____________|______|______________|__________|_______________|
| | C | E | C| E | C | E | C | E | C | E
|
|________________|______|_____|__|___|_______|______|_____|____|_______|_______|
| III | | | | | | | | | |
|
|________________|______|_____|__|___|_______|______|_____|____|_______|_______|
| IV | | | | | | | | | |
|
|________________|______|_____|__|___|_______|______|_____|____|_______|_______|
| V | | | | | | | | | |
|
|________________|______|_____|__|___|_______|______|_____|____|_______|_______|
| VI | | | | | | | | | |
|
|________________|______|_____|__|___|_______|______|_____|____|_______|_______|
| VII | | | | | | | | | |
|
|________________|______|_____|__|___|_______|______|_____|____|_______|_______|
| Personal de | | | | | | | | | |
|
| cercetare | | | X| X | X | X | X | X | |
|
|________________|______|_____|__|___|_______|______|_____|____|_______|_______|
| Total | | | | | | | | | |
|
|________________|______|_____|__|___|_______|______|_____|____|_______|_______|
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat*)
R - Realizat
_______________________________________________________________________
|Nr. |Profil |Cheltuieli|Din care |Contributia|Suma suportata
|
|stagiari| |cu |suma |asupra |de casa de
|
| | |salariile |suportata |fondului de|asigurari de
|
| | | |din fondul|salarii |sanatate
|
| | | |de somaj | |
|
| |
|__________|__________|___________|_________________|
| | | C | R | C | R | C | R | C | R
|
|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |9=3-5+7|10=4-6+8
|
|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
| |Medic | | | | | | | |
|
|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
| |Farmacist | | | | | | | |
|
|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
| |Medic | | | | | | | |
|
| |dentist | | | | | | | |
|
______|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
| Total| | X | | | | | | | |
|
|______|________|__________|____|_____|____|_____|_____|_____|_______|_________|
* Conform Actului aditional V la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
ANEXA 3f
(continuare)
6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor
si celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare in
unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii
distrofici, de recuperare si reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii
bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotararea
Guvernului nr. 261/2000, incadrat la spitalul judetean sau la alt spital public
cel mai apropiat, in cazul unitatilor sanitare transferate integral la
serviciile publice specializate, finantata din fondul alocat pentru asistenta
medicala spitaliceasca
Cheltuieli de personal
Semnificatia coloanei E din tabelul de mai jos este urmatoarea:
E - Efectiv
________________________________________________________________________
| Nr. | Cheltuieli cu | Contributii asupra| Total
|
| salariati | salariile | salariilor | cheltuieli
|
| | | suportate de | de personal
|
| | | unitate |
|
|____________|___________________|___________________|___________________|
|Contractat|E|Contractat|Realizat|Contractat|Realizat|Contractat|Realizat|
| *| | *| | *| | *|
|
_____|__________|_|__________|________|__________|________|__________|________|
|Total| | | | | | | |
|
|_____|__________|_|__________|________|__________|________|__________|________|
* Conform Actului aditional VI la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
7. Sume acordate pentru reabilitarea si modernizarea aparatelor radiologice
tip ELTEX 400 si a instalatiilor de sterilizare tip ISM, dupa caz, finantate
din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca
_____________________________________
| Sume pentru reabilitarea si |
| modernizarea aparatelor radiologice |
| tip ELTEX 400 si a instalatiilor de |
| sterilizare tip ISM |
|_____________________________________|
| |
|_____________________________________|
*) Conform Actului aditional VII la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
..............................................
NOTA:
Formularele de la punctele 1 - 7 se intocmesc bilunar (corespunzator
ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare,
dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa
de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare,
pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale
spitalicesti.
ANEXA 3g
Judetul ................................
Localitatea ............................
Unitate medico-sociala .................
Luna .................. anul ...........
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI
INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE
A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici si asistenti
medicali din unitatile medico-sociale
Semnificatia coloanei E din tabelul de mai jos este urmatoarea:
E - Efectiv
________________________________________________________________________
| Nr. | Cheltuieli cu | Contributii asupra| Total
|
| persoane | salariile | salariilor | cheltuieli
|
| | | suportate de | de personal
|
| | | unitate |
|
|____________|___________________|___________________|___________________|
|Contractat|E|Contractat|Realizat|Contractat|Realizat|Contractat|Realizat|
| *| | *| | *| | *|
|
_____|__________|_|__________|________|__________|________|__________|________|
|Total| | | | | | | |
|
|_____|__________|_|__________|________|__________|________|__________|________|
* Conform contractului de furnizare de servicii medicale
B. Sume aferente consumului de medicamente si de materiale sanitare
____________________________
| Total sume |
|____________________________|
| | |
| Contractat* | Realizat* |
_______|______________|_____________|
| Total | | |
|_______|______________|_____________|
* Conform contractului de furnizare de servicii medicale
* Conform art. 20 lit. B) din anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
................................
NOTA:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt
se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale spitalicesti.
ANEXA 4a
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ....................
............................. Localitatea ..........................
Judetul ..............................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII
MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim ..................
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractati
E - Efectiv parcursi
T - Tarif pe km negociat*
A - % acordat*
______________________________________________________________________________
|Tip |Total km |Total km |T| Total suma |A|Suma
|
|autovehicul|echivalenti|efectiv | | | |decontata* |
| |in mediul |realizati| | | |
|
| |urban |in mediul| | | |
|
| | |rural | | | |
|
| |___________|_________| |_________________________| |
|
| | C | E | C | E | |Contractata|Realizata* | | |
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6| 5=2x6+4x6 | 6=3x6+5x6 |7| 8=(5 sau
6)x7|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
| TOTAL | | | | |X| | | |
|
|___________|_____|_____|____|____|_|___________|_____________|_|______________|
* Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 din anexa
nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005
* Diferenta dintre 100% si procentul de diminuare corespunzator gradului de
realizare a promptitudinii
Numar de solicitari incadrate
in promptitudine
Grad de realizare a promptitudinii = ----------------------------- x 100 = ..%
Numar total de solicitari
Procent de diminuare a sumei decontate = ....%
* Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005
Unitatile specializate autorizate si acreditate in efectuarea unor servicii
de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fara a completa coloana 7,
situatie in care suma decontata de la col. 8 = (5 sau 6)
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
...............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare din care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
ANEXA 4b
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ....................
............................. Localitatea ..........................
Judetul ..............................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICIILE MEDICALE
SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim ................ ANUL ..............
______________________________________________________________________________
| Tip ambarcatiune | Total mile | Tarif pe mila| Total suma
|
| |____________________| negociat la
|_______________________|
| |Contractate|Efectiv | contractare |Contractata|Realizata*
|
| | |parcurse| | |
|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5=2x4 | 6=3x4
|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
| TOTAL | | | X | |
|
|__________________|___________|________|______________|___________|___________|
* Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
...............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare din care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale de urgenta si transport sanitar
ANEXA 4c
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ....................
............................. Localitatea ..........................
Judetul ..............................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE
SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim ................ ANUL ..............
___________________________________________________________________________
| Tip aeronava | Total ore zbor | Tarif pe ora | Total suma |
| |_____________________| de zbor |_______________________|
| |Contractate|Efectiv | negociat la |Contractata|Realizata* |
| | |realizate| contractare | | |
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5=2x4 | 6=3x4 |
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
| TOTAL | | | X | | |
|______________|___________|_________|______________|___________|___________|
* Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
...............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare din care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
ANEXA 4d
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara .................
............................. Localitatea .......................
Judetul ...........................
1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA SI TRANSPORT SANITAR
Luna/Trim ............. ANUL ..................
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
C - Contractat
R - Realizat
______________________________________________________________________________
|Nr. |Tipul de solicitare | Nr. |Tarif pe | Total |Suma
|
|crt. |conform cap. I | solicitari|solicitare| |decontata* |
| |pct. A si B din anexa 23|___________|negociat |___________|
|
| |la Ordinul comun | C | R | | C | R* | |
| |nr. 56/45/2005 | | | | | |
|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6=3x5|7=4x5|8=(6 sau
7)x|
| | | | | | | |% acordat*
|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
|TOTAL| X | | | X | | |
|
|_____|________________________|_____|_____|__________|_____|_____|____________|
* Suma diminuata daca este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform
anexei nr. 4-a
* Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005
2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta
Luna/Trim ............... ANUL ..............
______________________________________________________________________________
|Nr. |Tipul de solicitare | CNP*
|
|crt. |conform cap. I |___________________________________________________|
| |pct. A si B din |beneficiare a |beneficiare a |beneficiare a
|
| |anexa 23 la Ordinul |pachetului de |pachetului |pachetului de
|
| |comun nr. 56/45/2005|servicii medicale |minimal de |servicii medicale|
| | |de baza |servicii |pentru pers.
care|
| | | |medicale |se asigura
|
| | | | |facultativ
|
|_____|____________________|__________________|______________|_________________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5
|
|_____|____________________|__________________|______________|_________________|
|_____|____________________|__________________|______________|_________________|
|_____|____________________|__________________|______________|_________________|
|Total| X | | |
|
|_____|____________________|__________________|______________|_________________|
* sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ;
Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se
va completa cu 0000000.
Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din
tab. 1 sau dupa caz cu total col. 4 din tab. 1
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
...............................................
NOTA:
1. Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de
decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare din care un
exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul
legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare
de servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu
autovehicule, transport aerian si pe apa;
ANEXA 5a
Casa de asigurari de sanatate Unitate/furnizor de ingrijiri
............................. la domiciliu ........................
Localitatea .........................
Judetul .............................
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI MEDICALE LA
DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
LUNA .............. ANUL ..............
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Total servicii realizate
B - Tarif*/serviciu
C - Suma decontata de CAS
______________________________________________________________________________
|N | Denumirea serviciului de ingrijiri medicale la domiciliu* |A|B |C
|
|r.|________________________________________________________________| | |
|
| | 1 | | |
|
|c |________________________________________________________________| | |
|
|r | Numar servicii pe zi | | |
|
|t.|________________________________________________________________| | |
|
| | | | | | | | | | | |1|1|1|1|1|1|1|1|1| |2|2|2|2|2|2|2|2|2| |3| | |
|
| |1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| | 2 |3|4 |5=3x4|
|__|________________________________________________________________|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| |________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
| TOTAL | |X |
|
| ________________________________________________________________| | |
|
|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|__|_____|
* Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru
ingrijiri medicale la domiciliu, anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 56/45/2005
Casa de asigurari de sanatate Reprezentantul legal unitate/furnizor
............................. .....................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale
la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 5b
Casa de asigurari de sanatate Unitate/furnizor de ingrijiri
.............................. la domiciliu ........................
Localitatea .........................
Judetul .............................
LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA
RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
LUNA ................ ANUL ...............
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
M - Medicul de specialitate din spital/ambulatoriul de specialitate care a
facut recomandarea
D - Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de ingrijiri medicale
la domiciliu
______________________________________________________________________________
|Nr. |Cod | M |Cod | D |Data |Data |Nr. zile |Total
nr.|
|crt.|numeric | |parafa | |inceperii |sfarsitului |ingrijire |servicii
|
| |personal | |medic | |ingrijirii |ingrijirii |medicala |de
|
| | | | | |medicale |medicale la |la
|ingrijire|
| | | | | |la |domiciliu |domiciliu
|acordate,|
| | | | | |domiciliu | | |pe
tipuri|
|____|_________|___|_________|___|___________|____________|__________|_________|
| C1 | C2 |C3 | C4 |C5 | C6 | C7 | C8 | C9
|
|____|_________|___|_________|___|___________|____________|__________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|_________|___|_________|___|___________|____________|__________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|_________|___|_________|___|___________|____________|__________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|_________|___|_________|___|___________|____________|__________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|_________|___|_________|___|___________|____________|__________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|_________|___|_________|___|___________|____________|__________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|_________|___|_________|___|___________|____________|__________|_________|
total col. C9 = total col. 3 din anexa 5a
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal
................................................
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale
la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
ANEXA 6a
Casa de asigurari de sanatate ..............................
Unitate sanitara ambulatorie de recuperare .................
Judetul ....................................................
A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate in
unitati sanitare ambulatorii de recuperare
Luna ................ Anul .........
_____________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul serviciului | Total servicii medicale |Tarif/ | Total lei
|
|crt.| medical de | de recuperare efectuate |serviciu |
|
| | recuperare* | in cabinete medicale |medical de |
|
| | | |recuperare |
|
| | | | * | |
|____|_______________________|_________________________|___________|___________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5=C3xC4
|
|____|_______________________|_________________________|___________|___________|
| | I. Servicii medicale | X | X | X
|
| | efectuate in cabinete | | |
|
| | medicale: | | |
|
|____|_______________________|_________________________|___________|___________|
|____|_______________________|_________________________|___________|___________|
|____|_______________________|_________________________|___________|___________|
|____|_______________________|_________________________|___________|___________|
| | Subtotal I | | X |
|
|____|_______________________|_________________________|___________|___________|
| | II. Servicii medicale | X | X | X
|
| | efectuate in bazele | | |
|
| | de tratament*: | | | |
|____|_______________________|_________________________|___________|___________|
|____|_______________________|_________________________|___________|___________|
|____|_______________________|_________________________|___________|___________|
|____|_______________________|_________________________|___________|___________|
| | Subtotal II | | X |
|
|____|_______________________|_________________________|___________|___________|
| | TOTAL GENERAL | | X |
|
|____|_______________________|_________________________|___________|___________|
* Se completeaza conform lit. A din anexa nr. 36 la Ordinul comun nr.
56/45/2005.
* Conform lit. A din anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 56/45/2005. Se
diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare functionarii si administrarii
unitatii sanitare, in conditiile prevazute la art. 6 alin. (4) din anexa nr. 37
la Ordinul nr. 56/45/2005.
* Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din anexa nr. 37 la Ordinul
nr. 56/45/2005.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului de specialitate
.................... .............................................
ANEXA 6a
(continuare)
B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de recuperare
efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare
__________________________________________________________________
|Nr. | C.N.P. | Tipuri de servicii medicale | Numar servicii |
|crt.| | de recuperare, efectuate* | medicale de |
| | | | recuperare |
| | | | efectuate |
|____|______________|_____________________________|________________|
| C1 | C2 | C3 | C4 |
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
|____|______________|_____________________________|________________|
| TOTAL | |
|_________________________________________________|________________|
* Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din anexa nr. 37 la Ordinul
nr. 56/45/2005.
Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de catre medicii de
familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din
spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de
recuperare.
Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A din anexa nr. 6a
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului de specialitate
.................... .............................................
NOTA:
Formularul se intocmeste lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la medicul
specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre
reprezentantul legal al cabinetului medical, pana la data prevazuta in
contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.
ANEXA 6b
Casa de asigurari de sanatate ..............................
Unitatea sanitara ..........................................
Localitatea ................................................
Judetul ....................................................
1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sanatatii
acordate in sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii
Luna ................ Anul .........
______________________________________________________________________________
|Nr. | Sectia |Nr. zile |Nr. zile |Tarif/zi |Suma |Total suma
|
|crt.| |spitalizare|spitalizare|spitalizare|contractata* |realizata* |
| | |contractate|efectiv |negociat* | |
|
| | | |realizate | | |
|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6=C3xC5 | C7=C4xC5
|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
| | TOTAL | | | X | |
|
|____|________|___________|___________|___________|______________|_____________|
* Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr.
37 la Ordinul comun nr. 56/45/2005.
* In cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata
corespunzator cu contributia personala a asiguratilor.
* Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in
conformitate cu prevederile art. 2 din anexa nr. 37 la Ordinul nr. 56/45/2005.
Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati,
conform art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 37 la Ordinul nr. 56/45/2005.
2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a
sanatatii acordate in sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii
Luna ................ Anul .........
_______________________________
|Nr. | C.N.P. | Nr. zile |
|crt.| | spitalizare |
| | | realizate |
|____|____________|_____________|
| C1 | C2 | C3 |
|____|____________|_____________|
|____|____________|_____________|
|____|____________|_____________|
| | TOTAL | |
|____|____________|_____________|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unitatii sanitare
................................................
NOTA:
Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
in 2 exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de
servicii medicale de recuperare.
ANEXA 7
Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ..................
Medic ....................................................................
Specialitatea ............................................................
Contract incheiat cu CAS ............... Nr. contract ....................
SCRISOARE MEDICALA
Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) ________________________
__________________________________________________________________________
Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra
________________ nascut la data _____________, CNP ____________________, a fost
consultat in serviciul nostru la data de ________________
Diagnosticul:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Anamneza: - motivul prezentarii
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- factori de risc
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Examen clinic:
- general
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- local
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Examene de laborator:
- cu valori normale
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- cu valori patologice
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Examene paraclinice:
EKG ______________________________________________________________________
ECO ______________________________________________________________________
Rx _______________________________________________________________________
Alte _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tratament recomandat:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Data:
Semnatura si parafa medicului:
Calea de transmitere: prin asigurat
prin posta ..............